POMR (Problem Oriented Medical Record)
Nama Ayah Ayah Umur Pekerjaan
: Tn. S : 25 Tahun : Swasta
Summary of data base
Nama : An. ED, Laki-laki Umur Umur : !ula !ulan n "# "# har harii !! : $,5 k% P! : $& 'm Alamat : Sum(er Suk) *T *T 2& 2& *+ $ Tajinan, alan% !"!M"ESIS #elu$an utama % Panas RPS% - Panas mulai hari hari jumat yan% yan% kemarin hari yll/ - Setelah minum )(at 0anas 0anas turun, lalu naik la%i - Panas terus-terusan - en%%i%il ti1ak a1a - !intik-(intik merah, merah, mimisan, 1an %usi (er1arah ti1ak a1a - Diare mulai hari sa(tu sa(tu kemarin 2 hari yll/ - Diare se(anyak se(anyak -# sehari - Diare 'air, a1a am0as - Diare (erwarna (erwarna kunin% kehijauan, len1ir ti1ak a1a, 1arah ti1ak a1a - ual 1an muntah muntah ti1ak a1a - inumnya inumnya (anyak - !atuk su1ah " min%%u min%%u yll - !atuknya %r)k-%r)k - !atuknya kayak mau men%eluarkan riak ta0i %ak (isa keluar - Sesak 3/ - !A4 (erwarna kekunin%an (enin% RPD% RP#% 4eluar%a ti1ak a1a yan% 0anas atau0un (atuk-(atuk
Clue and cue
Problem list
!r)nki)litis
- e(ris e(ris
". !r)nki)litis
- e(ris e(ris T.a T.a & 6
-!atuk
- Umur Umur 7 2 tahun tahun
- Dys0neu Dys0neu
2. !r)nk)0neum)nia 1erajat rin%an
- Ptekie, Ptekie, e0istaksi e0istaksis, s, - Dehi1rasi Dehi1rasi %um (lee1in% -/ rin%an-se1an% - !atu !atuk k - Dys0ne Dys0neaa 3/
. Dehi1rasi rin%an-se1an% e'. Diare akut
- *h)nki *h)nki 3/ - +hee8i +hee8in% n% 3/ - Ti1ak Ti1ak a1a riwaya riwayatt keluar%a asma - 9i0eraeras 9i0eraerasii 0aru 0aru !r)nk)0neum)nia - e(ris e(ris T.a T.a & 6 - Ptekie, Ptekie, e0istaksi e0istaksis, s, %um (lee1in% -/ - !atuk s0utum s0utum ti1ak mau keluar - Dys0ne Dys0neaa 3/ - *h)nki *h)nki 3/ - +hee8i +hee8in% n% 3/ - 9i0eraeras 9i0eraerasii 0aru 0aru - Leuk)s Leuk)sit) it)sis sis - LED LED ;;; ;;; Dehi1rasi rin%anse1an% e'. 1iare akut - Diare -#
Planning
Initial diagnosis
DD : - !r)nkitis !r)nkitis akut
-
-
Diagnosis Elektr Elektr)li )litt Uji (iak (iakan an 1arah U ji ji immun)=l)resein P6*
Terapi
- *S - Tira Tirah h (ari (arin% n% - Para'e Para'etam tam)l )l siru0 siru0 "2>m%<5ml, ">"5m%
m%m% hari, 0ul - *L i main mainten tenan' an'ee $,5">>ml @ $5>ml e(ris & 6 @ naik " 6, 3 "> $5ml/ $5>3$5 @ "5ml<2#jam 1i(ulatkan ">>>ml, 2 (a% *L F5>>ml ">>>ml<2jam@",& tetes makr)/ - Dea Deame meth thas as)n )nee >,5m%m%<">>ml, "m%
Monitoring - Gital tal si%n si%n - Satu Satura rasi si B2 - De ra raj at at 1ehi1rasi tia0 jam - 4e lu lu ha han 0asien 1emam, sesak na=as/
Eduasi - Tin1 Tin1ak akan an me1 me1is is yan% akan 1ilakukan - Hn=) Hn=)rm rmas asii ke0a1 ke0a1aa keluar%a tentan% 0enyakit yan% 1i1erita - 4)m0 4)m0li lika kasi si - P r) r)% n) n) si sis - inu inumk mkan an )ra )rali litt se1ikit-se1ikit ta0i serin%, jika muntah hentikan ">menit lalu 1ilanjutkan la%i - ASH 1i(eri 1i(erikan kan setia0 setia0 anak in%in minum 1an PASH teta0 1ilanjutkan - Anti Anti(i (i)t )tik ik ti1a ti1ak k ()leh telat 1iminumkan
se(elumnya RPSos : Ri&ayat #e$amilan% - Selama hamil rutin 'ek ke (i1an 1ekat rumah Ri&ayat #ela$iran% - Anak ke-", usia (ulan, 0era%inam, 2,&5k%, 5"'m, hi1u0, aterm, lahir 1i (i1an Ri&ayat Tumbu$ #embang% - N)rmal (atas atas, usia (ulan !! $,5 k% - Ten%kura0 su1ah (isa - eran%kak (elum (isa Ri&ayat "utrisi% ' Selama $ (ulan =ull ASH eksklusi=, 1an usia ;$ (ulan 1i(eri ASH ju%a su1ah mulai 1i(eri PASH (u(ur (eras merah 'erela'/ Status ii% I s')re ;-SD sam0ai 7-2SD Ji8i kuran% Pm*+ #linis GS : -T :- N :"2>
4e0ala - ata : Ti1ak ')w)n% - Sklera : 0utih - 4)njun%tia : merah - 9i1un% : na=as 'u0in% hi1un%-/
- Diare 'air 1an am0as 3/, len1ir -/, 1arah -/ - ual 1an muntah -/ - Tur%)r kulit (aik - 6*T 2s - A%itasi - inumnya (anyak haus/
- Sal(utam)l >,"m%/ - Am0isilin 5>">>m%>m%, ">>m% "<5 ial/ 1i(a%i # 1)sis F 25m% ial<# sehari
- Li1ah : (er'ak 0utih -/ - ulut : sian)sis -/ Th)ra - Pulm) : *h)nki 3/ a0e 0aru sinistra 1etra, whee8in% 3/ a0e 0aru sinistra 1etra • Jerak na=as simetris • *etraksi ti1ak a1a - 6)r : A(1)men : !isin% usus 3/, tur%)r (aik Etrimitas : Akral han%at, 6*T 2s •
Pm*+ Penun,ang - *)nt%en th)ra AP : • 6)r ti1ak a1a kelainan Pulm) aerasi menin%kat, • askularisasi menurun -/ Dia=ra%ma 1an sinus • ')st)=reni'us (aik Tulan%-tulan% ')stae (aik •
- 9emat)l)%i : • 9( : "",? %r<1l Leuk)sit : 2".2?>>><'m2 • 9emat)krit : #, LED : &> mm < > < > < 5& < 2 < "> e)<(a
