Moch. Fahmi/20131040101103 Fahmi/201310401011032 2 POMR (Problem Oriented Medical Record) Clerkshi R!"# $omban%
Nama Umur MRS
: Ny. M : 68 Tahun : 06-01-2014
!&mmar' o data base
Nama : Ny. M Usia : 68 tahun Alamat : Ngrandu, !ra", #$m%ang !"!r&aan : Tida" %!"!r&a ,el&han &tama- Tida" %isa 'A' RP! • Tida" %isa 'A' s!&a" ( hari SMRS. Tida" %isa "!ntut s!&a" ( hari SMRS. !rut m!m%!sar dan t!rasa • "!m%ung, ny!ri )!rut "adang-"adang mun*ul, ny!ri s!)!rti ditusu" )ada da!rah )!rut "iri %a+ah • Mual muntah 1/ *air +arna "uning %au -, nasu ma"an %!r"urang. 'adan t!rasa l!mah, )using • "!)ala s!)!rti %!r)utar RP#'A' darah s!gar 2 %ulan s!%!lum MRS *$l$n$s*$)y: h!m$rh$id int!rna massa 10 *m )r$"simal anus, %i$)si *$l$n: inasi! ad!n$*ar*in$ma, m$d!rat!ly di!r!ntiat!d. Ri+ayat radi$t!ra)i -, "!m$t!ra)i -, i)!rt!nsi -, 3M -.
RP,- Adi" m!nd!rita an"!r rahim m!ninggal tahun 2011. RP!os!%iasaan ma"an sayur s!ring, s!ring m!ngguna"an MS? dalam masa"an. ,eadaan "m&m=!mah Primar' s&re' - Air+ay : *l!ar - 'r!athing : s)$ntan, RR: 24 /@m!nit - 9ir*ulati$n: Sta%il, T3100@80mmg, Nadi 84 /@m!nit, 9RT B 2 d!ti" - 3isa%ility: ?9S 4(6 **T: 100@80 mmg N: 84/@m!nit RR: 24 /@m!nit t: <6,8$9 !econdar' s&re'!)ala: A@;@9@3 @-@-@• =!h!r: s!ri*al s)in! d%n Th$ra": sim!tris, r!tra"si -@-, • naas !si"ul!r, rh -@-, +h -@-, s1 s2 tunggal murmur -. A%d$m!n : • ;: 3ist!nd!d, darm "$ntur A: 'ising usus m!ning"at, m!thali* s$und . : Undulasi -, Ny!ri t!"an : i)!rtim)ani, shiting dulln!ss - • >"str!mitas: AM >d!ma •
Cl&e and c&e
-
-
-
-
anita anita,, 68 tahu tahun n 5%st 5%sti) i)as asii lat latus us - - M!t! M!t!$r $ris ismu muss A%d$mi A%d$minal nal )ain )ain Naus Nauss! s!aa 7$mi 7$miti ting ng An$r An$r!" !"si siaa Mala Malais is!! R3 h!mat h!mat$*h $*h!i !iaa 9$l$n$ 9$l$n$s*$ s*$)y )y h!m$rh$id int!rna massa r!*ti. 'i$)si 'i$)si ina inasi si!! ad!n$*ar*in$ma m$d!rat!ly di!r!ntiat!d R R 9a A n! n!m is is A%d$ A%d$m! m!n n dist!nd!d 3arm 3arm "$n "$ntu tur r 'U m!ning m!ning"at "at Ny!ri Ny!ri t!"a t!"an n i)!rt i)!rtim) im)ani ani RT mass massaa ra)uh ra)uh %!rdung"uldung"ul arah &am 6 '5: '5: gam% gam%ara aran n *$il s)ring, h!aring %$n!
Problem list
1. ;l!u ;l!uss 5%stru"ti 2. 9a r!*t r!*tii <. !m$ !m$rh rh$i $id d int!rna 4. An!m An!mia ia
nitial dia%nosis
1.
2.
<.
;l!us 5%stru"ti t$tal l!ta" r!ndah ;nasi! ad!n$*ar*in$m a m$d!rat!ly di!r!ntiat!d !m !m $r $r h$ h$ id id int!rna
#ia%nosis 3= %, %, >rit >ritr$ r$si sit, t, =!u"$sit, Tr$m%$sit, =>3, *t >l!" >l!"tr tr$l $lit it dara darah h Na, Na, , 9l US? A% A%d$m!n Th$ra" A
Plannin% *erai Monitorin% - MRS - 7ita 7itall sign sign - Tirah Tirah %aring %aring - 'a la lan *! *! - uasa *airan - ;nu ;nuss R= : 3( 3( - ! lu lu ha han - asa asang ng N?T N?T su%&!"ti - asa asang ng )asi!n 9ath!t!r n$ 16 - asil - !t$r$ !t$r$la* la* i < )!m!ri"saan / <0 mg la%$rat$rium - Raniti Ranitidin din!! i 2 dan / 1 (0 mg )!nun&ang am) - 5nda*! 5nda*!ntr ntr$n $n i i < / 1 am) - 9!tri 9!tria/$ a/$n! n! i i 2 / 1 gr - $nsul $nsul %!dah %!dah umum untu" tinda"an "!m$t!ra)i, radi$t!ra)i, $)!rati.
+d&kasi - M!n&!l M!n&!las" as"an an "!)ada )asi!n dan "!luarga )asi!n t!ntang "$ndisi )asi!n. - M!n&!l M!n&!las" as"an an "!)ada )asi!n untu" istirahat dan di)uasa"an. - M!n&!l M!n&!las" as"an an "!)ada )asi!n dan "!luarga t!ntang )!m!ri"saan )!nun&ang yang a"an dila"u"an s!rta tinda"an t!ra)i yang di%!ri"an. - M!n&!l M!n&!las" as"an an "$m)li"asi yang mung"in t!r&adi )ada )asi!n
RP,- Adi" m!nd!rita an"!r rahim m!ninggal tahun 2011. RP!os!%iasaan ma"an sayur s!ring, s!ring m!ngguna"an MS? dalam masa"an. ,eadaan "m&m=!mah Primar' s&re' - Air+ay : *l!ar - 'r!athing : s)$ntan, RR: 24 /@m!nit - 9ir*ulati$n: Sta%il, T3100@80mmg, Nadi 84 /@m!nit, 9RT B 2 d!ti" - 3isa%ility: ?9S 4(6 **T: 100@80 mmg N: 84/@m!nit RR: 24 /@m!nit t: <6,8$9 !econdar' s&re'!)ala: A@;@9@3 @-@-@• =!h!r: s!ri*al s)in! d%n Th$ra": sim!tris, r!tra"si -@-, • naas !si"ul!r, rh -@-, +h -@-, s1 s2 tunggal murmur -. A%d$m!n : • ;: 3ist!nd!d, darm "$ntur A: 'ising usus m!ning"at, m!thali* s$und . : Undulasi -, Ny!ri t!"an : i)!rtim)ani, shiting dulln!ss - • >"str!mitas: AM >d!ma •
-
-
R*T$nus s)hin*t!r ani l!mah, am)ula r!*ti tida" "$la)s, mu"$sa "asar, t!ra%a massa %!rdung"ul-dung"ul )ada u&ung &ari arah &am 6 "$nsist!nsi ra)uh, !s!s -, l!ndir -, darah . ab (114) %: 1<,2 g@dl =!u"$sit: 11.<00 *t: ritr$sit: (.040.000 Tr$m%$sit: <66.000 OF (114) ?am%aran "$l$n m!l!%ar, *$il s)ring a))!aran*! , h!aring %$n! a))!aran*! .
-
-
R*T$nus s)hin*t!r ani l!mah, am)ula r!*ti tida" "$la)s, mu"$sa "asar, t!ra%a massa %!rdung"ul-dung"ul )ada u&ung &ari arah &am 6 "$nsist!nsi ra)uh, !s!s -, l!ndir -, darah . ab (114) %: 1<,2 g@dl =!u"$sit: 11.<00 *t: ritr$sit: (.040.000 Tr$m%$sit: <66.000 OF (114) ?am%aran "$l$n m!l!%ar, *$il s)ring a))!aran*! , h!aring %$n! a))!aran*! .
