POLICITEMIA VERA Los síndromes mieloproliferativos crónicos (SMPC) son un grupo heterogéneo de enfermedades caracterizadas caracterizadas por la proliferación clonal de una o varias v arias series hematopoyéticas debido a la mutación de la célula madre pluripotencial. Las entidades reconocidas reconocidas dentro de d e este grupo son: ‐ ‐ ‐ ‐
Policitemia vera (PV). Predomina la proliferación de la serie roja. Leucemia mieloide crónica (LMC). Predomina Predomina la serie blanca. blanca. La más frecuente. Trombocitemia esencial (TE). Predomina la serie megacariocítica. Mielofibrosis con metaplasia mieloide o idiopática. Predomina la formación de tejido fibroso.
En general, se producen en edades medias de la vida, sin causa conocida y el único tratamiento curativo es el trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH).
CONCEPTO La policitemia vera (enfermedad de Vázquez-Osler) es un SMPC resultado de la proliferación anómala de una célula madre pluripotencial que da lugar a: Hemopoyesis clonal de hematíes, leucocitos y plaquetas, predominando ‐ Hemopoyesis con mucho la hiperplasia eritroide. Aumento de la masa eritocitaria, de la hemoglobina (Hb) y del hematocrito. ‐ Disminución secundaria de la eritropoyetina (lo que permite diferenciarla de las poliglobulias secundarias).
EPIDEMIOLOGÍA La policitemia policitemia vera es el más frecuente de los trastornos mieloprofilerativos crónicos. incidenc ia es de 1,9/100.000 1,9/100. 000 y aumenta con la edad. Se estima que la incidencia vera puede ser ligeramente más más frecuente en los varones de de La policitemia vera edad media. El promedio de edad en el momento del diagnóstico es de alrededor de 60 años. policitemia vera es muy muy rara en los los niños. La policitemia Hay transmisión familiar, pero es infrecuente, y los casos esporádicos predominan en mujeres.
ETIOLOGIA Las causas de la transformación maligna se desconocen. La descripción en 2005 de una mutación adquirida (V617F) del gen JAK 2 en más del 90% de pacientes con policitemia vera ha permitido conocer mejor la patogenia de la enfermedad. La JAK2 es miembro de una familia de tirosinas cinasas que carecen de receptor, con conservación evolutiva intensa, y que funge como la tirosina cinasa relacionada para los receptores de eritropoyetina y trombopoyetina. También se desempeña como chaperona obligada de estos receptores en el Aparato de Golgi y se encarga de su expresión en la superficie celular. El cambio de conformación que inducen la eritropoyetina y la trombopoyetina al unirse con sus receptores específicos desencadena la autofosforilación de la JAK2, la fosforilación del receptor y la fosforilacion de las proteínas que participan en la proliferación, diferenciación y resistencia de la célula a la apoptosis. La activación constitutiva de la JAK2 puede explicar la formación de colonias eritroides sin dependencia a la eritropoyetina, así como la hipersensibilidad de las células progenitoras eritroides a la eritropoyetina y otros factores de crecimiento hematopoyéticos en la PV, su resistencia in vitro a la apoptosis en ausencia de eritropoyetina, su diferenciación terminal rápida y su expresión intensa de Bcl-XL todas las cuales son características de la PV. Es importante mencionar que el gen JAK2 se ubica en el brazo corto del cromosoma 9 y que la pérdida de heterocigosis del 9p, por efecto de recombinación mitótica es la anomalía citogenética más frecuente en la PV. El segmento de 9p afectado contiene el locus de JAK2; la pérdida de la heterocigosis de esta región conduce a la homocigosis del gen JAK2 V617F mutante. Más del 90% de los pacientes con PV expresa esta mutación, así como cerca del 50% de quienes padecen de PMF y ET. El estado homocigótico para la mutación se detecta en alrededor del 30% de los pacientes con PV y en 60% de aquellos con PMF; es rara la homocigosis en la ET. Al pasar el tiempo, una proporción de las personas con PV con heterocigosis JAK2 V617F adquiere homocigosis por recombinación mitótica, pero por lo general no después de 10 años de evolución. Los pacientes con PV que no expresan JAK2 V617F no muestran diferencias clínicas de quienes si la expresan, ni los heterocigotos para JAK2 V617F difieren desde la perspectiva clínica de los homocigotos. Es interesante que al parecer la predisposición a adquirir mutaciones del JAK2 guarda relación con un haplotipo JAK2 específico, GGCC. JAK2 V617F constituye la base de muchas de las características fenotípicas y bioquímicas de la PV, como el incremento de la actividad de la fosfatasa alcalina leucocitaria; sin embargo no puede explicar en su totalidad el fenotipo completo de la PV y quizá no sea la lesión desencadenante en tres MPD. 2
En primer lugar algunos pacientes con PV con el mismo fenotipo y enfermedad clonal documentada carecen de mutación. En segundo lugar, los pacientes con ET y PMF cuentan con la misma mutación, pero tienen fenotipo clínico distinto. En tercer lugar, la PV familiar puede desarrollarse sin la mutación, incluso cuando otros miembros de la misma familia la expresan. Debe mencionarse en cuarto lugar que no todas las células de la clona maligna expresan JAK2 V617F. Un quinto aspecto es que se ha observado JAK2 V617F en pacientes con eritrocitosis idiopática de larga duración. Sexto, al parecer en algunos pacientes el JAK2 V617F se adquiere después de otra mutación. Por último, en algunos pacientes con PV o ET positiva a JAK2 V617F, puede generarse leucemia aguda a partir de una célula progenitora que no cuenta con la mutación. Sin embargo, si bien JAK2 V617F sola podría no ser suficiente para desencadenar la PV, resulta esencial para la transformación de la ET en PV, aunque no lo es para su transformación en PMF. Predomina ligeramente en varones, la máxima incidencia se da entre los 50 y los 70 años y es rara antes de los 40 años.
CUADRO CLINICO I. FASE PRODRÓMICA O PREPOLICITÉMICA Los pacientes pueden estar asintomáticos o presentar síntomas clínicos de policitemia con niveles de hemoglobina o volumen de células rojas no suficientemente elevado para establecer el diagnostico. II. FASE POLICITÉMICA Se caracteriza por signos y síntomas tales como: ‐ Insuficiencia vascular periférica: Enrojecimiento, rubicundez cutánea o mucosa, cianosis, eritromelalgia (sensación de quemazón, dolor intenso y enrojecimiento de los dedos o de la planta del pie que mejora con el frio), dolor de reposo en piernas y pies que empeora por la noche. ‐ Trastornos neurológicos: Derivados de la dificultad de la circulación sanguínea en el cerebro, hiperviscosidad; cefalea, acúfenos, mareos, parestesias, vértigo. ‐ Trombosis, hemorragia (por alteración de la función plaquetaria por hiperviscosidad). ‐ Hipersensibilidad ósea. ‐ Hipertensión arterial por el aumento de la viscosidad de la sangre. ‐ Síntomas inespecíficos: Prurito (por el incremento de la secreción de histamina al incrementarse la cantidad de basófilos), síntomas de 3
hipermetabolismo tales como disminución de peso y sudoración nocturna. Como características propias de todos los síndromes mieloproliferativos, la policitemia vera suele cursar con esplenomegalia en el 75% de los casos y hepatomegalia, hasta en la tercera parte. III. FASE GASTADA O FIBROSIS POSPOLICITÉMICA Se produce una disminución progresiva de proliferación clonal, lo que se traduce en una disminución progresiva del hematocrito, hasta incluso ocasionarse anemia, y una tendencia progresiva a la fibrosis medular. La transformación puede ocurrir de varios meses a varios años después del diagnóstico de policitemia vera.
EVOLUCIÓN La principal causa de muerte es la trombosis sobre todo venosa y también las hemorragias. FASES EVOLUTIVAS DE LA POLICITEMIA VERA.
FASES
CARACTERÍSTICAS
ASINTOMATICA
Esplenomegalia, eritrosis aislada, trombosis aislada.
SINTOMÁTICA
Manifestaciones clínicas.
INACTIVA
Menor necesidad de sangrías o quimioterapia.
AGOTAMIENTO
El 10-20% de pacientes a los meses o años del
(METAPLASIA
diagnóstico presentan disminución de la masa
MIELOIDE POST-
eritrocitaria por fibrosis medular progresiva.
POLICITÉMICA
Supervivencia mediana de 3 años.
LMA*
El 50% sin fase de agotamiento previa.
*Excepcionalmente evoluciona a una leucemia aguda linfoblastica. Es más frecuente si ha llevado tratamiento con citostáticos (busulfán, clorambucil).
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DIAGNÓSTICO CRITERIOS DIAGNOSTICOS: CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA PV WHO 2008
Diagnóstico PV: 2 criterios mayores + 1 criterio menor o 1 criterio mayor + 2 menores MANIFESTACIONES CLÍNICAS
a. Síntomas y signos generales: facies pletórica (eritrosis), cefalea, quemosis conjuntival, prurito acuagénico (suele aparecer o exacerbarse con el baño o la ducha, y puede producirse hasta en un 40 % de los pacientes), fatiga, gota, esplenomegalia palpable (70%), litiasis renal, hipertensión pulmonar e intolerancia al calor. b. Trombosis arteriales y venosas: son las complicaciones más frecuentes y principal causa de muerte. Un tercio se produce antes del diagnóstico. Dos tercios de las trombosis son arteriales (cerebrales, cardíacas, mesentéricas, etc.) y dentro de las trombosis venosas más frecuentes la TVP-TEP, el 25 % involucra vasos cerebrales y abdominales. c. Hemorragias: pueden presentarse entre un 15-30 % (causa de mortalidad en un 3%)
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COMPLICACIONES TROMBO-HEMORRÁGICAS DE PV Y TE.
ESTUDIOS HABITUALES Y DE VALOR DIAGNÓSTICO PARA PV
HEMOGRAMA COMPLETO CON ÍNDICES HEMATIMÉTRICOS: SP: hipocromía, leucocitosis, trombocitosis, eosinoflia y basofilia, microcitosis luego de flebotomías. MASA ERITROCITARIA (ME) La técnica de medición con eritrocitos marcados con radioisótopos (Cr51) y de albúmina marcada (I125), para evaluar volumen total y volumen plasmático se expresan en referencia a la masa corporal (Kg peso), pero se aconseja, por ser más exacto, expresarlo en relación al área de superficie corporal (m2 de superficie). Su valor es puesto en duda, actualmente, por la falta de estandarización de la técnica, complejidad metodológica, sensibilidad sub óptima (76%) y baja especificidad (79%). Además, cuando el Hto es > 60% en el hombre y >56% en la mujer la ME está aumentada en el 100% de los casos y cuando el Hto es 6
50-52%, el aumento de ME ocurre sólo en un 18% de los casos. Se estima, también, que es un error conceptual darle tanto peso a la ME ya que se consideraría a la PV más como una entidad medible que como un proceso mieloproliferativo clonal único, con distintas características biológicas y atributos histológicos particulares en la MO
SATURACIÓN ARTERIAL DE O2 Saturación arterial de O2: ≥92% descarta PS. Sin embargo, puede tener valores normales en algunos casos; envenenamiento por CO2 (monóxidoHb,carboxi-Hb: normal hasta 5%); Hb de alta afinidad por O2 (medir P50); apnea del sueño (sospecharla en pacientes con somnolencia o sobrepeso >30Kg). NIVELES DE EPO SÉRICA Un nivel elevado de EPO hace poco probable el diagnóstico de PV. Niveles bajos son altamente sugestivos de PV (sensibilidad y especificidad 90-95%) y excluyen PS. Niveles normales de EPO no excluye PV y si se acompaña de FAL elevada, es conveniente efectuar BMO MEDICIÓN DEL BAZO La esplenomegalia palpable o >12 cm por ecografía está presente en el 70% de pacientes con PV, y es consecuencia de hemopoyesis extramedular.
FERRITINA Disminuida.
FOSFATASA ALCALINA LEUCOCITARIA (FAL) Aumentada, con un score >100.
LDH Su aumento se halla asociado en la mayoría de los casos a progresión a MF.
FORMACIÓN IN VITRO DE COLONIAS ERITROIDES ENDÓGENAS (CEE) Alta sensibilidad y ayuda al diagnóstico diferencial con la PS
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DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO
Fase policitémica: constituyen alteraciones diagnósticas de esta fase: Celularidad: 35-100% (media 80%), usualmente hipercelular para la o edad del paciente, con frecuente obliteración de los espacios paratrabeculares. o Panmielosis: Incremento de las tres series, habitualmente con predominio de serie roja y megacariocítica. Eritropoyesis normoblástica con tendencia a la confluencia de nidos o eritroides (aumentados en su tamaño). Se sugieren técnicas para destacar la diferencia entre serie mieloide y eritroide. La coloración con Giemsa es indispensable y si es necesario, inmunohistoquímica para la detección de mieloperoxidasa (MPO) y glicoforina A. Granulopoyesis con morfología normal y habitualmente con o desviación a izquierda. MK aumentados en número, de aspecto pleomórfico (tamaño variado) o e hiperlobulación, con disposición aislada o en pequeños agregados. o Hierro de depósito en siderófagos disminuido. Fibrosis de inicio (habitualmente perisinusoidal) aproximadamente en o un 10- 20% de los casos. Diagnósticos diferencial con PS: Espacios paratrabeculares o habitualmente no obliterados, nidos eritroblásticos habitualmente no confluentes, MK de aspecto normal, ausencia de fibrosis.
Fase gastada: metaplasia mieloide postpolicitémica, los signos histológicos que pueden indicar la entrada en esta fase: o Reducción del volumen y número de nidos eritroides. Desviación acentuada a la izquierda en granulocitos. o o MK anómalos en pequeños agregados. Fibrosis reticulínica perisinusoidal inicial que luego se extiende al o resto de la MO. Finalmente fibrosis colágena y reducción de la celularidad (hallazgos similares a MFP) y evolución a mieloesclerosis. Presencia de hemosiderina. o
COMPLICACIONES Muchas de las complicaciones clínicas de la PV guardan relación directa con el aumento de la viscosidad sanguínea que se asocia al incremento de la masa eritrocitica y de manera indirecta con la intensificación del recambio de eritrocitos, leucocitos y plaquetas aunado al incremento secundario de la producción de ácido úrico y citosinas. Esto último parece explicar los síntomas generales, en tanto la enfermedad ulcerosa péptica puede deberse a helicobacter pylori, el prurito que se relaciona con el trastorno puede ser consecuencia de la activación de los basófilos por efecto de la mutación JAK2V617F. La esplenomegalia súbita puede asociarse al infarto esplénico. 8
La mielofibrosis parece ser parte de la evolución natural de la enfermedad, no obstante es un proceso reactivo reversible que en sí mismo no impide la hematopoyesis y carece de importancia pronostica. Sin embargo, en algunos pacientes la mielofibrosis se acompaña de hematopoyesis extramedular importante, hepatoesplecnomegalia y anemia dependiente de transfusión, que son manifestaciones de la insuficiencia de células madre. La eritomelalgia es un síndrome de etiología desconocida que se asocia a trombocitocis, que afecta en particular a las extremidades inferiores y suele manifestarse por eritema, calor y dolor en la extremidad afectada Si no se controla, la eritrocitosis puede desencadenar trombosis que afecte órganos vitales como hígado, corazón, encéfalo o pulmones.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES Características que diferencian la policitemia verdadera de la eritrocitos absoluta y relativa. Policitemia Característica Vera Secundaria Falsa Masa de eritrocitos ↑ ↑ N circulantes Número de No↑ N N leucocitos
Número de plaquetas
No↑
N
N
Mielograma
Hiperplasia de 3 líneas celulares
Hiperplasia de la línea eritropoyética
N
Esplenomegalia
En un 80 % de los enfermos
–
–
Prurito
+/ –
–
–
SaO2
N
No↓
N
No↑
N
N
↑
N
N
Concentración de eritropoyetina sérica
↓ o N
↑ o Na
N
Crecimiento espontáneo de colonias eritroides
+
–
–
Concentración de vit. B12 sérica FAG
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POLICITEMIAS: Eritrocitosis hipóxica: En las grandes alturas, además de haber una menor concentración del oxígeno inspirado, la presión atmosférica es muy baja y se hace más difícil el paso de oxígeno a los tejidos. La hipoxia celular provoca una mayor liberación de eritropoyetina, que a su vez incrementa la producción de glóbulos rojos y favorece la capacidad de transporte del oxígeno por la sangre. El aumento de los glóbulos rojos eleva el volumen sanguíneo con dilatación y apertura de nuevos vasos, lo que mejora la perfusión de los tejidos. Los niveles de eritropoyetina, tanto en el plasma como en la orina, se elevan. La apnea obstructiva del sueño: es un problema que ocurre cuando la respiración se detiene mientras usted está dormido. Esto ocurre porque las vías respiratorias se han estrechado o bloqueado parcialmente La hipoxia al estimular los quimiorreceptores durante la apnea, además produce bradicardia, extrasístoles y taquiarritmias al cesar la apnea. La hipoxemia estimula también la eritropoyesis que provoca policitemia originando aumento del hematocrito Síndrome de Bartter: Se sabe que hay 5 defectos genéticos asociados con el síndrome de Bartter. La afección está presente al nacer (congénita).La afección es causada por un defecto en la capacidad del riñón para reabsorber el potasio. Las personas afectadas por el síndrome de Bartter pierden demasiado sodio a través de la orina. Esto causa un aumento en el nivel de la hormona aldosterona y lleva a que los riñones eliminen demasiado potasio del cuerpo, lo cual se conoce como pérdida de potasio.La afección también ocasiona un equilibrio ácido anormal en la sangre, llamado alcalosis hipocaliémica, que provoca demasiado calcio en la orina. Síndrome Hepatopulmonar: La hipoxemia vista en este grupo de pacientes frecuentemente condiciona la aparición de eritrocitosis que, ocasionalmente, puede ser confundida con policitemia vera. La frecuencia de este hallazgo es desconocida; sin embargo, pacientes con síndrome hepatopulmonar usualmente tienen niveles de hematócrito superiores a los de sujetos con cirrosis sin síndrome hepatopulmonar con grado comparable de enfermedad. Quiste renal: Un quiste renal simple es, en la mayoría de los casos, inofensivo. Con la evolución de la enfermedad, los quistespueden crecer. Si un quiste se hace muy grande, se pueden dar complicaciones como dolor de espalda o dolor abdominal. Además, se produce un incremento patológico de glóbulos rojos (policitemia) o conduce a unapresión arterial alta (hipertensión). En muy pocos casos, el quiste puede convertirse en un quiste renal complejo. En esos casos podrían aparecer tumores renales. Cortocircuitos de Izquierda y Derecha: son defectos anatómicos que permiten una interconexión entre los dos circuitos sanguíneos, originándose un paso de sangre a favor de gradiente desde el de mayor presión al de presión más baja (en condiciones normales desde el circuito sistèmico al sistema vascular pulmonar).Podemos diferenciar diversos niveles de 10
cortocircuito: aquél que conecta la aorta con la arteria pulmonar (el más frecuente es la persistencia del conducto arterioso de Botal), el que que conecta ambas aurículas entre sí (comunicación interauricular) y el que conecta ambos ventrículos (comunicación interventricular ). Produciendo por esta falla un incremente de glóbulos rojos y posteriormente una policitemia.
PRONOSTICO El pronóstico de estos pacientes depende de: La naturaleza y severidad de las complicaciones. La duración de la fase eritremica, que precede a la evolución a la mielofibrosis postpolicitémica, mielodisplasia o leucemia aguda. El tratamiento instituido oportunamente para controlar la enfermedad y prevenir las complicaciones. Los recursos terapéuticos deben utilizarse tempranamente, antes que se presenten las complicaciones que ensombrecen el pronóstico de estos pacientes. La conducta, como siempre, debe tener en cuenta los antecedentes, el cuadro clínico y los exámenes complementarios. Por lo general, la policitemia vera se asocia con un acortamiento de la expectativa de vida. La mediana de la supervivencia de los pacientes es de alrededor de 8 a 15 años, aunque muchos viven mucho más. La trombosis es la causa de muerte más frecuente, seguida de complicaciones de la mielofibrosis y aparición de leucemia. Además de trombosis y hemorragia, la evolución a mfpp, mielodisplasia y leucemia aguda son complicaciones que comprometen la sobrevida de los pacientes. La edad (> 60 años), los antecedentes trombóticos, la leucocitosis (>11x106 /µl), la trombocitosis, la fibrosis medular, y la anemia, son factores de riesgo para la sobrevida. El 10% de los pacientes, aproximadamente, puede evolucionar a MFPP. Este cuadro tiene pronóstico severo, con corta sobrevida. La mielodisplasia suele preceder a la leucemia aguda, y ambas tienen un pronóstico grave con mala respuesta al tratamiento. En pacientes con PV se ha demostrado que, la incidencia de leucemia aguda y tumores sólidos está influenciada por el tratamiento instituido.
TRATAMIENTO Estrategia general de tratamiento: PV suele ser un trastorno poco activo cuyo curso clínico es de décadas, y su manejo debe corresponder a ese ritmo, debe individualizarse según la edad y las manifestaciones clínicas actuales o previas. Las recomendaciones terapéuticas actuales en las que existe mayor consenso son las siguientes:
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En pacientes con bajo riesgo la flebotomía es la base del tratamiento con el fin de alcnazar un hematocrito menor de 45% en hombres y en mujeres menor de 42%.
S ang rí as (flebotomía). Son necesarias en todos los pacientes, independientemente de su edad. El hematocrito debería situarse por debajo de 450 ml cada 3-4 días. Su objetivo es reducir de forma rápida el riesgo trombótico causado por el aumento de la masa globular. En pacientes de edad avanzada o con problemas cardiovasculares es aconsejable no reducir el hematocrito tan rápidamente y realizar sangrías de 200-300 mL una o dos veces por semana. Una vez normalizado el hematocrito, los controles cada 10- 12 semanas establecerán la frecuencia de futuras sangrías. En pacientes con alto riesgo deben recibir tratamiento mielosupresor asociado con flebotomía; la hidrosiurea es el tratamiento de elección actual entre los citostáticos. 1. Antiagreg antes (Á ci do acetils alicílico). A dosis bajas (100 mg/día) se recomienda en todos los pacientes sin historia de hemorragia, intolerancia gástrica o trombocitosis extrema (cifra de plaquetas superior a 1500 × 109/L). Las dosis habituales AAS están contraindicadas en la PV por provocar un aumento en la incidencia de hemorragia gastrointestinal. Por el contrario, las dosis bajas de AAS (100 mg/día) redujeron el riesgo de complicaciones trombóticas no mortales (infarto de miocardio, infarto cerebral, T EP o muerte por causa cardiovascular), aunque no la mortalidad global o de causa cardiovascular. 2. Tratamiento citorreductor. Se halla indicado en las siguientes circunstancias: edad superior a 60 años, historia de trombosis, escasa tolerancia a las sangrías o requerimiento frecuente de las mismas, actividad mieloproliferativa (esplenomegalia, leucocitosis y trombocitosis intensas, prurito) o cifras de plaquetas superiores a 1500 × 109/L. 3. Hidroxiurea. Es el tratamiento citorreductor de elección. En pacientes jóvenes (menos de 40 años) el IFN es una alternativa a considerar, mientras que en pacientes de edad avanzada (más de 75 años) el fósforo radiactivo es una opción válida. 4. Otros: Quimioterapia:
Hidroxiurea es el agente más utilizado y constituye el tratamiento citorreductor de primera línea. Se administra por vía oral y a la dosis de 15 mg/kg de peso y día consigue un control adecuado de la enfermedad en el 70% de los pacientes. 12
Busulfano: dosis bajas (2 mg/día) puede lograr una mielodepresión prolongada. Su principal indicación es en pacientes de edad avanzada (más de 75 años). Su mayor inconveniente reside en su potente acción alquilante (riesgo de aplasia medular si no se controla de cerca y t ambién de leucemia aguda) y en los efectos tóxicos extrahematológicos, como la fibrosis pulmonar.
Fósforo radiactivo: Su principal indicación es en pacientes de edad avanzada
que no puedan seguir controles con la regularidad adecuada. Se administra a razón de 2,7 mCi/m2, por vía intravenosa, en una dosis (máximo 5 mCi). Su efecto se observa a los 2-3 meses. Si a los 3 meses no se han normalizado los parámetros hematológicos, puede administrarse otra dosis, un 25% superior a la previa, sin sobrepasar una dosis total anual de 15 mCi. Interferón alfa o pegilado (de administración semanal): constituye una
alternativa de citorreducción no quimioterápica en los pacientes jóvenes. En general, se precisan de 6 a 18 meses de tratamiento para conseguir una respuesta hematológica. Durante el primer año pueden necesitarse sangrías para controlar el hematocrito. Se ha descrito que el IFN es capaz de reducir de forma valorable la cantidad de alelos mutados V617F JAK2 en pacientes con PV pero el significado clínico a largo plazo de este efecto se desconoce. Un tercio de los pacientes abandonan el tratamiento por los efectos secundarios a corto o largo plazo. Alopurinol: Trata la hiperuricemia 300 mg/día. Si el prurito no remite con el
tratamiento de la PV, puede administrarse ciproheptadina (4-16 mg/día), pizotifeno (1,5 mg/día) o colestiramina (4 g/día). Otras medidas que pueden considerarse son el PUVA, los antidepresivos como la paroxetina e incluso el IFN-a. Intervención quirúrgica electiva: se pospondrá hasta que se haya controlado
la enfermedad durante al menos 2 meses. En ningún caso debe administrarse hierro para no estimular rápidamente la eritropoyesis y aumentar el riesgo trombótico. Debe interrumpirse el AAS 7- 10 días antes y realizar anticoagulación con heparina de bajo peso molecular en las pri meras semanas del período postoperatorio.
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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Kasper D., Fauci a. et.al HARRISON. PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA. McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES.18ed. Mexico. 2012 Farreras- Rozman MEDICINA INTERNA. Elsevier. 17 ed. España 2012 pág. 1565- 1568 MANUAL CTO DE MEDICINA Y CIRUGIA 9ed. Hematología. 2015 pág. 32-34 MANUAL AMIR. 8 ed. Hematología pág. 528- 530 Leukemia y lymphoma society. INFORMACION DE POLICITEMIA VERA[Revista en internet] [citado el 10 de octubre del 2016] Disponible en : https://www.lls.org/sites/default/files/file_assets/sp_polycythemiavera.pdf GUIA DIAGNOSTICA Sociedad Argentina de HEMATOLOGIA TERAPEUTICA Terapéutica [Revista en internet] [citado el 10 de octubre del 2016] Disponible en: http://sah.org.ar/docs/GuiaPV-vf.pdf Revista Cubana de Hematología Inmunología y Hemoterapia [Articulo en internet] 2011:27(1)77-90 [citado el 10 de octubre del 2016] Disponible en: http://scielo.sld.cu/pdf/hih/v27n1/hih07111.pdf
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