Fonoaudiología CONAPRAN - USS
INFORME FONOAUDIOLÓGICO I.
Antecedentes de identificación. Nombre: David Vera Acevedo Fecha de nacimiento: 04/07/1935 Lateralidad: diestra
Edad: 75 años Fecha de evaluación: 8 y 9 de enero de 2014 Escolaridad: educación superior técnica completa Fecha de ingreso al hogar: agosto del 2010 Ocupación previa: mecánico FACH Motivo de consulta: evaluación fonoaudiológica de control Evaluador: Silvana Duhalde
II.
Antecedentes anamnésicos relevantes El usuario presenta antecedentes de Hipertensión Arterial (HTA) compensada, dislipidemia tratada y trastorno del sueño. En el año 2003 se refiere el inicio de los síntomas de alteraciones cognitivas, con posterior diagnóstico de probable enfermedad de Alzheimer en el 2005. Aunque en el mes de Junio del 2010 es diagnosticado con deterioro cognitivo, mediante la aplicación El motivo por el cual el usuario ingresa a CONAPRAN es porque su cuidador refiere riesgo de integridad física y estrés debido al difícil manejo en su domicilio. En la evaluación inicial, en cuanto a la situación funcional, el usuario deambula y mantiene bipedestación sin ayuda; utiliza audífonos y anteojos, los cuales fueron extraviados durante la estancia del usuario en el hogar. Tras la aplicación de Índice de Barthel al ingreso, se consigna como dependiente moderado, consignación que se repite en Marzo del 2013. Al aplicar escala de Pfeiffer al ingreso, indica deterioro intelectual severo, clasificación que se mantiene al aplicar la prueba entre los meses de junio del 2012 y marzo del 2013. Al ingreso obtuvo Índice de Katz letra D, siendo independiente para todas las actividades evaluadas excepto bañarse, vestirse y otra función adicional. Entre junio y diciembre del 2012, todos los meses se consignó Índice de Katz letra C, siendo independiente para todas las actividades evaluadas excepto bañarse y otra función adicional. Fármacos que consume: Memantina, Enalapril, Risperidona, Citalopran y Quetiapina.
III. Descripción del paciente
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El usuario se encuentra vigil, atento, con buen ánimo y cooperador durante la evaluación, realizando todas las tareas solicitadas y apreciando una adecuada interacción con la evaluadora, no así con sus pares, evidenciando escasa intención comunicativa con éstos. Durante la evaluación se observa al usuario con dificultades con la comprensión de instrucciones, por lo que entrega apoyo externo con repetición de instrucciones. Presenta simetría facial, además de marcha estable sin uso de ayuda técnica, no se evidencian dificultades sensoriales de audición o visión. IV. Contextualización La evaluación se realizó en el comedor de usuarios del hogar “El Bosque”, perteneciente al Consejo Nacional de Protección a la Ancianidad (CONAPRAN), en 2 sesiones de una hora aproximadamente, participando el usuario David Vera y la interna Silvana Duhalde. En la evaluación se utilizó un protocolo de evaluación informal de habilidades comunicativas y lingüísticas, además de láminas de objetos reales para la realización del ítem de memoria verbal secuencial. V.
P rocedimientos e Instrumentos de evaluación aplicados
V.
Revisión de ficha clínica. Observación clínica (usuario y contexto). Entrevista inicial. Aplicación de instrumentos de evaluación: o Protocolo de Evaluación Cognitiva- Lingüística (Contreras, 2010). o Protocolo de Necesidades Comunicativas de Nivel Superior (Rafael González, 2011).
Descripción de los resultados de la evaluación Funciones y estructuras: El usuario se encuentra desorientado en tiempo, espacio, condición y persona; lo único que recuerda es su nombre completo (primer nombre y apellidos) y presenta dificultades para acceder a información acerca de su ocupación previa, no así el lugar donde trabajaba que suele señalar con facilidad. En el discurso oral, posee una adecuada longitud de la frase, expresando de 5 a 8 elementos, pero en sus oraciones se evidencias dificultades para acceder a algunos conceptos; presenta pérdida de agilidad articulatoria, evidenciándose constantes titubeos y repeticiones de sonidos y silabas. La forma gramatical es adecuada en cuanto al orden de los elementos dentro del enunciado y no se evidencian dificultades en el uso de morfemas gramaticales; posee una alteración línea melódica en sus enunciados, pudiéndose observar un tipo de difluencia. En el discurso se evidencian constantemente parafasias
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verbales, perseveraciones y dificultad en la mantención del tópico. El lenguaje automático se encuentra preservado, pudiendo contar números del 1 al 20, nombrar días de la semana y los meses del año sin cometer errores. En cuanto a repetición, no comete errores en repetición de palabras, pero sí en repetición de oraciones cuando éstas son más complejas con presencia de clausulas y más largas en metria (más de 4 palabras por oración), omitiendo elementos, observando inseguridad en las respuestas y produciendo algunas parafasias semánticas. En lenguaje espontáneo comete mayor cantidad de errores y difluencias, y su agilidad articulatoria se observa más afectada. En denominación de palabras, logra denominar con facilidad algunos elementos frecuentes, sin embargo, posee algunas dificultades para nombrar algunos conceptos, lo que se debe a una dificultad de acceso al léxico, sin embargo, logra acceder a algunos con claves fonológicas; en ocasiones no logra acceder cuando se le entregan claves semánticas. Logra parcialmente la tarea de denominación de acciones a las cuales accede mediante claves fonológicas. En ambas tareas de denominación se evidencian parafasias semánticas, y parafasias verbales y elige correctamente el nombre del elemento cuando se le señalan opciones. En reconocimiento de objetos y sus características, se evidencian dificultades en la organización fonológica de los conceptos con presencia de parafasias fonológica en escritura no se observan dificultades motoras, ni paragrafias, solo se evidencian perseveraciones. Necesita ayuda en tareas de escritura, debiéndose repetir las instrucciones, por lo que se determinan dificultades en la comprensión, además de poseer dificultades en la planificación de la tarea (funciones ejecutivas). No se observan dificultades en escritura de palabras a la copia. Se evidencian dificultades para ver la hora en su propio reloj de mano, pero logra realizar la tarea con ayuda. Presenta dificultades en memoria secuencial de corto plazo, pudiéndose observar un spam de 4 dígitos. Cuando se le entrega ayuda visual y sólo debe completar algunos números lo realiza adecuadamente, pero necesita ser ayudado y supervisado constantemente. Logra tareas de escritura automática (nombre y números) con un poco de dificultad y necesitando monitoreo constante (cambia su segundo apellido y omite un número), de igual forma comete errores. Tanto en la copia, como en el dictado de palabras y frases se evidencian parafasias fonológicas. En tareas de cálculo sólo logra realizar con ayuda la suma y la resta de menor complejidad, realiza otras sumas necesitando mucha ayuda para realizarlas, la multiplicación de menor complejidad la realiza con ayuda del evaluador, quien le da la secuencia de la tabla de multiplicar y le señala el resultado, teniendo únicamente el usuario, que traspasar el resultado a la hoja, no realiza ningún ejercicio de división. En la tarea de copia de figura (cubo), intenta dibujar la figura tridimensional pero no lo logra, su dibujo es más bien bidimensional e incompleto. Actividad: Se evidencian limitaciones en actividades que involucren orientación (desconoce su condición, no maneja información de la fecha ni del lugar donde se encuentra), memoria
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(no recuerda nombre de gente que ve a diario, ni las actividades rutinarias recientes, no maneja demasiada información autobiográfica). Participación: Presenta restricciones en el rol de usuario del Hogar CONAPRAN ya que desconoce este rol. Presenta restricciones en el rol de comunicador activo, debido a que no posee motivación por comunicar al resto de los usuarios. VI. Diagnóstico Fonoaudiológico Hipótesis Diagnóstica: Trastorno Cognitivo Comunicativo de grado severo debido a las limitaciones en la actividad y restricciones en la participación. VII. Pronóstico Pronóstico desfavorable, ya que a pesar de la buena disposición en la intervención fonoaudiológica, buen temperamento y personalidad de fácil control; existen factores limitantes, principalmente presencia de trastorno de base, degenerativo y progresivo, las habilidades descendidas, carencia de instancias comunicativas en el ambiente, número reducido de sesiones de terapia semanales, ausencia de manejo de aspectos que favorezcan la comunicación, por parte de los cuidadores. VIII. Indicaciones o sugerencias. - Se sugiere que participe en actividades de talleres grupales para favorecer su comunicación. - Se sugiere terapia fonoaudiológica para mantener sus habilidades cognitivocomunicativas.
Silvana Duhalde Alumno 5° año Fonoaudiología
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X.
Plan de intervención (objetivos de terapia). Objetivo General
1.- Mantener el mayor tiempo posible habilidades cognitivo-lingüísticas en el usuario en tareas funcionales. 2.- Potenciar habilidades comunicativas eficientes conservadas en el usuario en contextos cotidianos del usuario
Objetivos específicos 1.1. Lograr que el usuario se oriente en persona, tiempo y espacio. 1.2. Potenciar habilidades de memoria de corto plazo verbal y no verbal en tareas funcionales. 1.3. Reforzar denominación de objetos reales de alta frecuencia de uso en tareas funcionales. 1.4. Potenciar habilidades de memoria de trabajo en tareas funcionales. 2.1. Incentivar en el usuario intercambios comunicativos frecuentes y eficientes en los contextos cotidianos con usuarios y/o funcionarios. 2.2. Que la funcionaria a cargo del usuario anticipe e informe a esta antes de llevar a cabo rutinas diarias de asistencia para generar intercambios comunicativos. 2.3. Establecer situaciones comunicativas eficientes en contextos cotidianos.
