Terapi Farmakologi Management of Benign Prostatic Hyperplasia (BPH) menurut American Urological Association Guideline (2010), terapi medis pada penanganan alternatif pasien BPH tingkat sedang sampai parah adalah sebagai berikut : 1. Alpha-Blockers
Alfuzosin Alfuzosin,
generasi
kedua
α1-adrenoreseptor
antagonis,
diindikasikan
untuk
manajemen gejala BPH sedang hingga parah. Alfuzosin disetujui untuk pengobatan gejala kencing mengganggu dikaitkan dengan BPH serta retensi urin akut. Obat ini tersedia di beberapa negara selain Amerika Serikat sebagai immediate-release (dua sampai tiga dosis harian) dan long-acting formulasi (dosis sekali sehari).
Doxazosin Doxazosin
juga
merupakan
generasi
kedua
α1-adrenoreseptor
antagonis,
diindikasikan untuk manajemen gejala BPH sedang hingga parah. Sebagai agen longacting, juga dosis sekali sehari. Doxazosin tidak hanya memunculkan respon tergantung dosis tetapi profil efek samping yang juga telah terbukti tergantung dosis. Dalam rangka untuk mengurangi frekuensi efek samping (yaitu, hipotensi postural dan syncope), doxazosin biasanya dimulai dengan dosis 1 mg sekali sehari. Dosis dapat ditingkatkan sampai 8 mg / hari, tergantung pada respon dan tolerabilitas.
Tamsulosin Tamsulosin adalah generasi ketiga alpha-blocker dengan spesifisitas yang lebih besar untuk α1a-adrenoreceptor dalam kaitannya dengan α1b-adrenoreseptor α1b-adrenoreseptor dengan keunggulan diduga dalam mengurangi kebutuhan untuk titrasi (yaitu, 0,4 mg, 0,8 mg) dan efek samping yang kurang hipotensi. Studi klinis juga menunjukkan bahwa tamsulosin dapat menjadi co-administered dengan obat antihipertensi seperti nifedipine, enalapril dan atenolol tanpa peningkatan risiko hipotensi atau episode syncopal.
Terazosin Terazosin adalah antagonis α1-selektif dengan waktu paruh relatif panjang yang memungkinkan untuk dosis sekali sehari. Terazosin adalah pengobatan medis yang efektif untuk mengurangi LUTS dan penurunan nilai kualitas hidup karena gejala kencing yang disebabkan oleh BPH. Telah terbukti bahwa respon terhadap terazosin adalah tergantung dosis. Tidak mengherankan, profil efek samping juga telah terbukti tergantung dosis. Dalam rangka meminimalkan frekuensi efek samping (yaitu,
hipotensi postural dan sinkop) terazosin biasanya dimulai dengan dosis 1 mg sekali sehari. Tergantung pada respon terhadap terapi dan tolerabilitas, dosis dapat ditingkatkan sampai 10 mg / hari.
Silodosin Silodosin telah disetujui oleh FDA tetapi tidak ada artikel yang dipublikasikan dalam peer-review literatur sebelum tanggal cut-off untuk pencarian literatur.
2.
3.
5- Alpha-reductase inhibitors (5-ARIs)
Dutasteride
Finasteride
Combination Therapy
Alpha blocker and 5-alpha-reductase inhibitor
Alpha blocker and anticholinergics
4. Anticholinergic Agents
1. α– blocker Prostat manusia dan kandung kemih mengandung α1-adrenoseptor, dan prostat akan menunjukkan respon kontraktil untuk agonis tersebut. Sifat kontraktil prostat dan leher kandung kemih tampaknya dimediasi terutama oleh α1a-reseptor. α-bloker telah terbukti menghasilkan derajat obyektif maupun subyektif dari perbaikan dalam gejala dan tanda benign prostatic hyperplasia pada beberapa pasien (McPhee, 2011). Klasifikasi α-blocker menurut selektivitas reseptor dan waktu paruh (McPhee, 2011; Tanagho, 2008). Agent
Action
Dose
Phenoxybenzamine
α1-and α2-Block (non selektif)
5 – 10 mg 2xsehari
Prazosin
α1-Block (short acting)
1 – 5 mg 2xsehari
Terazosin Doxazosin
α1-Block (long acting) α1-Block (long acting)
1 – 10 mg 1xsehari 1 – 8 mg 1xsehari
Tamsulosin
α1a-Block (selektif)
0.4 or 0.8 mg 1xsehari
Alfuzosin
α1a-Block (selektif)
10 mg/hari
Khasiat dari fenoksibenzamin dan prazosin sebanding sehubungan dengan bantuan gejala, namun, profil efek samping yang lebih tinggi fenoksibenzamin, akibat kurangnya spesifisitas α-reseptor, menghalangi penggunaannya pada pasien dengan benign prostatic hyperplasia. Dosis titrasi diperlukan dengan prazosin, dengan terapi yang khas mulai dari 1 mg oral sebelum tidur selama tiga malam, kemudian meningkat menjadi 1 mg secara oral dua kali sehari, dan kemudian titrasi hingga 2 mg secara oral dua kali sehari jika perlu. Tambahan
perbaikan gejala sedikit diamati pada dosis yang lebih tinggi, dan efek samping meningkat. Efek samping yang umum termasuk hipotensi ortostatik, pusing, kelelahan, ejakulasi retrograde, rhinitis, dan sakit kepala (McPhee, 2011). Long-acting α-blocker memungkinkan pemverian dosis sekali sehari, tetapi dosis titrasi masih diperlukan. Terazosin dimulai dengan dosis 1 mg oral setiap hari selama 3 hari, meningkat menjadi 2 mg secara oral setiap hari selama 11 hari, kemudian 5 mg oral setiap hari. Tambahan eskalasi dosis sampai 10 mg secara oral setiap hari dapat dilakukan jika diperlukan. Doxazosin dimulai dengan dosis 1 mg oral sehari selama 7 hari, meningkat menjadi 2 mg secara oral setiap hari selama 7 hari, kemudian 4 mg secara oral setiap hari. Tambahan eskalasi dosis sampai 8 mg secara oral setiap hari dapat dilakukan jika diperlukan. Efek samping mirip dengan yang dijelaskan di atas untuk prazosin. Terazosin meningkatkan gejala dan dalam berbagai studi lebih unggul dengan plasebo atau finasteride (McPhee, 2011). Kemajuan terbaru dalam terapi α-blocker telah identifikasi subtipe reseptor α1. α1a-reseptor dilokalisasi pada prostat dan leher kandung kemih, dan hasil blokade selektif dalam sedikit efek samping sistemik (hipotensi ortostatik, pusing, kelelahan, rhinitis, dan sakit kepala), sehingga menghindarkan kebutuhan untuk dosis titrasi. Tamsulosin dimulai dengan dosis 0,4 mg per oral setiap hari dan dapat ditingkatkan menjadi 0,8 mg oral setiap hari jika diperlukan. Alfuzosin dapat diberikan dalam formulasi segera dibebaskan, dan mulai pada 2,5 mg dua atau tiga kali per hari, atau dengan persiapan rilis diperpanjang pada 5 mg satu atau dua kali per hari (McPhee, 2011). Jenis obat yang beredar di Indonesia adalah alfuzosin (generik), dengan merk dagang Xatral XL® dan doxazosin, dengan merk dagang Cardura®. Terazosin, dengan merek dagang Hytrin® atau Hytroz® dan Tamsulosin dengan merk dagang Harnal D® dan Harnal OCAS®. Doxazosin dan Terazosin paling sering memberikan efek samping pusing dan rasa lemas, ini diakibatkan dari hipotensi akibat efek vasodilatasi atau pelebaran pembuluh darah dari obat tersebut. Efek samping lain yang dapat disebabkan oleh golongan obat ini adalah gangguan ejakulasi (Ronald Tanggo, 2011). 2. Inhibitor 5α– reduktase Finasteride adalah inhibitor 5α-reduktase yang menghambat konversi testosteron menjadi dihidrotestosteron. Obat ini berdampak pada komponen epitel prostat, menghasilkan pengurangan ukuran kelenjar dan perbaikan gejala. Enam bulan terapi diperlukan untuk efek maksimum pada ukuran prostat (reduksi 20 %) dan perbaikan gejala. Beberapa uji coba random, double-blind, terkontrol plasebo telah dilakukan membandingkan finasteride dengan plasebo. Efikasi, keamanan, dan daya tahan yang stabil. Namun, perbaikan gejala terlihat hanya pada pria dengan pembesaran prostat (> 40 mL). Efek samping termasuk penurunan libido, penurunan volume ejakulasi, dan impotensi. Serum PSA berkurang sekitar 50 % pada pasien yang menerima terapi finasteride. Namun, nilai-nilai individu dapat bervariasi, sehingga menyulitkan deteksi kanker (McPhee, 2011).
Sebuah laporan terbaru menunjukkan bahwa terapi finasteride dapat menurunkan kejadian retensi urin dan kebutuhan untuk perawatan operatif pada pria dengan pembesaran prostat dan gejala sedang sampai berat. Namun, identifikasi optimal pasien yang tepat untuk terapi profilaksis masih harus ditentukan. Dutasteride adalah toleransi baru 5α-reduktase inhibitor (McPhee, 2011). Jenis obat dari golongan ini adalah Dutasteride, dengan merk dagang Avodart® dan Finasteride, dengan merk dagang Proscar®. Golongan obat ini bekerja dengan menghambat enzim 5 alfa reduktase, yaitu enzim yang mengubah testorteron menjadi 5-dehidrotestosteron (5DHT). 5DHT berperan utama dalam proses hiperplasia (pertambahan jumlah sel) prostat. Obat ini pada akhirnya akan mengurangi ukuran prostat 15-25% setelah terapi 6-12 bulan. Efek samping utama dari obat golongan 5ARI ini adalah penurunan libido, disfungsi ereksi, gangguan ejakulasi dan pembesaran payudara pada pria (ginekomastia) ( Ronald Tanggo, 2011). 3. Terapi kombinasi Uji acak, double-blind, placebo terkontrol yang pertama menyelidiki terapi kombinasi dari α blocker dan inhibitor 5α-reduktase baru-baru ini dilaporkan. Ini adalah fourarm Veterans Administration Cooperative Trial membandingkan plasebo, finasteride saja, terazosin saja, dan kombinasi finasteride dan terazosin. Lebih dari 1200 pasien berpartisipasi, dan penurunan signifikan dalam skor gejala dan peningkatan laju aliran urin yang terlihat hanya mengandung terazosin. Namun, pembesaran prostat tidak masuk kriteria, dan bahkan ukuran prostat dalam penelitian ini jauh lebih kecil daripada di uji coba terkontrol sebelumnya yang menggunakan finasteride (32 vs 52 mL). Kombinasi percobaan terapi tambahan sedang berlangsung (McPhee, 2011). Kombinasi dari alpha-blocker dan 5-ARIS (terapi kombinasi) adalah treatmen yang tepat dan efektif untuk pasien dengan LUTS terkait dengan pembesaran prostat dibuktikan berdasarkan pengukuran volume, tingkat PSA sebagai proxy untuk volume, dan / atau pembesaran pada DRE. Penelitian terapi kombinasi utama kedua pada tahun keempat, membandingkan tamsulosin, dutasteride dan kombinasi keduanya, saat ini hanya data dua tahun yang tersedia dan dipublikasikan. Berbeda dengan studi sebelumnya, laki-laki yang memenuhi syarat memiliki volume prostat > 30 mL dengan TRUS dan tingkat serum PSA > 1,5 ng/mL. Kombinasi terapi menghasilkan peningkatan signifikan lebih besar pada gejala dibandingkan dengan dutasteride dari bulan tiga dan tamsulosin dari bulan sembilan, dan status kesehatan terkait BPH dari bulan tiga dan 12. Sebuah perbaikan secara signifikan lebih besar dari awal di aliran urin puncak untuk terapi kombinasi vs dutasteride dan tamsulosin monoterapi dari bulan enam itu juga mencatat. Ada peningkatan yang signifikan dalam efek samping obatterkait dengan terapi kombinasi vs monoterapi (McVary, 2010). 4. Antikolinergik Antikolinergik (antimuskarinik) merupakan agen yang memblokir neurotransmitter asetilkolin di pusat dan sistem saraf perifer. Obat kelas ini mengurangi efek yang dimediasi
oleh asetilkolin pada reseptor di neuron kandung kemih melalui penghambatan kompetitif (McVary, 2010). Agen antikolinergik mengganggu interaksi antara asetilkolin dan kolinergik (muskarinik) reseptor (M1, M2, M3, M4 dan M5). Dalam kandung kemih manusia, subtipe M2 dan M3 yang paling dominan. Sementara ada sebagian besar reseptor M2 di kandung kemih, reseptor M3 terutama bertanggung jawab untuk kontraksi kandung kemih. Blokade hasil interaksi ini dalam penurunan tonus otot polos dan secara teoritis merupakan perbaikan dari penyakit yang berhubungan dengan kontraksi berlebihan otot-otot ini. Tolterodine adalah antagonis reseptor muskarinik kompetitif. Ini bekerja pada reseptor muscarinic M1, M2, M3, M4, dan M5 dan diindikasikan untuk pengobatan kandung kemih terlalu aktif dengan gejala dorongan inkontinensia urin, urgensi, dan frekuensi. Tolterodine generik tersedia dalam 1 mg dan 2 mg dosis untuk digunakan 2 kali sehari, dan long-acting (LA) atau extended-release (ER) formulasi tolterodine tersedia dalam 2 mg dan 4 mg dosis untuk digunakan sekali sehari (). Merek dagang untuk obat ini adalah Detrusitol® (Ronald Tanggo, 2011). Golongan Antimuskarinik ini diberikan pada pria LUTS yang mempunyai gejala storage yang dominan (frekuensi berkemih yang meningkat dari biasa, sulit menahan keinginan berkemih, dan sering terbangun dimalam hari untuk berkemih) dan diberikan secara hati -hati dengan evaluasi ketat, mengingat secara teori golongan obat ini dapat memperberat gejala LUTS. Efek samping yang ditimbulkan berupa gejala tidak bisa berkemih (retensio urine) (Ronald Tanggo, 2011).
McPhee SJ, Papadakis MA. 2011. Current Medicinal Diagnosis and Treatment: Urologic Disorder. United States of America.p.923-5 Tanagho EA, Mcanich JW. 2008. Smith’s General Urology: Neoplasms of The Prostat Gland. United States of America: The McGraw-Hill Companies.p.352-3 Ronald Tanggo, 2011. Terapi pembesaran prostat jinak dengan menggunakan obat-obatan http://www.uroblog.info/2011/05/terapi-pembesaran-prostat-jinak-dengan.html, diakses tanggal 27 November 2013
.
McVary, Kevin T. MD, Claus G. Roehrborn, MD. 2010. American Urological Association Guideline: Management of Benign Prostatic Hyperplasia (BPH) Revised, 2010. American Urological Association Education and Research
