PETA DOKUMEN BAB IX Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
1. PEDOMAN YANG DIPERSYARATKAN NO PEDOMAN 1 Panduan Manajemen risiko klinis NO 1 2 3 4
DOKUMEN EKSTERNAL EKSTERNAL Pedoman Keselamatan Pasien (Rumah Sakit) Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan ( self self evaluation, evaluation, peer review) review) mutu klinis Acuan yang digunakan untuk menyusun standar dan SOP layanan klinis Dokumen/Panduan sebagai acuan berupa: (1) Pedoman pemeriksaan fisik diagnostik, (2) Pedoman pemeriksaan penunjang medik, (3) Pedoman Pedoman pengobatan dasar, (4) Pedoman Pengobatan Pengobatan rasional, (5) Pedoman PI/UP
2. KEBIJAKAN YANG DIPERSYARATKAN NO KEBIJAKAN 1 SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien. 2 Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di Puskesmas menurut kriteria Puskesmas berdasarkan ketersediaan sumber daya yang tersedia dan standar pencapaian 3 SK penanganan KTD, KTC, KPC, KNC. 4 SK tentang penerapan manajemen risiko klinis 5 SK tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis dan penilaiannya 6 SK tentang standar dan SOP layanan klinis 7 SK tentang indikator mutu layanan klinis 8 SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien 9 Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan pasien 10 SK semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien, dengan uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi masing-masing dalam tim 11 SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim dan program kerja tim 12 SK tentang petugas yang bertanggung jawab untuk pelaksanaan kegiatan yang direncanakan 13 SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan 1
KETERANGAN 9.1.1.EP8 KETERANGAN 9.1.1.EP1 9.1.2.EP1 9.2.2.EP2,3 9.3.1.EP3
KETERANGAN 9.1.1.EP1 9.1.1.EP2
9.1.1.EP6 9.1.1.EP8 9.1.2.EP3 9.2.2.EP1 9.3.1.EP1 9.3.1.EP2 9.3.2.EP1 9.4.1.EP1
9.4.1.EP2,3
9.4.2.EP6 9.4.2.EP7
14
pemantauan pelaksanaan kegiatan SK penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
3. RENCANA YANG DIPERSYARATKAN NO RENCANA 1 Perencanaan Program keselamatan pasien 2 Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya 3 Perencanaan Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien 4 Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien 5 Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas 6 Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 7 Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
9.4.4.EP1
KETERANGAN 9.1.1.EP10 9.1.3.EP1
9.1.3.EP2 9.1.3.EP3 9.2.1.EP5,6 9.4.1.EP4 9.4.2.EP4,5,6
4. KERANGKA ACUAN KEGIATAN (KAK) YANG DIPERSYARATKAN NO KERANGKA ACUAN KEGIATAN KETERANGAN 1 Kerangka acuan Program keselamatan pasien 9.1.1.EP10 2 Kerangka acuan Program peningkatan mutu klinis dan 9.1.3.EP2 keselamatan pasien 5. SOP YANG DIPERSYARATKAN NO SPO 1 SOP tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis dan penilaiannya 2 SOP layanan klinis 3 SOP-SOP pelayanan klinis yang menunjukkan adanya acuan referensi yang jelas 4 SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis 5 SOP penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
KETERANGAN 9.1.2.EP3 9.2.2.EP1 9.2.2.EP2 9.2.2.EP4 9.4.4.EP1
6. BUKTI, ARSIP, DAN REKAMAN YANG DIPERSYARATKAN NO BUKTI, ARSIP, DAN REKAMAN KETERANGAN 1 Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan 9.1.1.EP3 berkala indikator mutu klinis 2 Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti 9.1.1.EP4 tindak lanjut 3 Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus 9.1.1.EP5 KTD, KTC, KPC, KNC 4 Bukti analisis dan tindak lanjut KTD,KTC,KPC, KNC 9.1.1.EP7 5 Bukti identifikasi risiko klinis, analisis, dan tindak 9.1.1.EP8 lanjut risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus) 2
6 7 8 9
10
11 12
13
14 15 16 17 18 19 20
21
22 23
24 25 26
Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko Bukti Pelaksanaan Program keselamatan pasien, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis, dan tindak lanjut Bukti Pelaksanaan Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut Bukti pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien, bukti monitoing, bukti evaluasi dan tindak lanjut Bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria pemilihan yang jelas. Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik Bukti keterlibatan kepala Puskesmas dan tenaga klinis dalam menetapkan prioritas pelayanan yang akan diperbaiki Bukti keterlibatan dalam penyusun rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas Bukti monitoring perbaikan pelayanan klinis yang prioritas dalam pelaksanaan Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan Bukti monitoring pelaksanaan standar dan SOP layanan klinis, hasil monitoring dan tindak lanjut SOP=SOP pelayanan klinis yang menunjukkan adanya acuan referensi yang jelas Dokumen SOP layanan klinis di Puskesmas Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian pasien, pela yanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis Adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional di Puskesmas berdasarkan berbagai pertimbangan Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yang prioritas akan diperbaiki Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 3
9.1.1.EP9 9.1.1.EP10 9.1.2.EP1 9.1.3.EP2
9.1.3.EP3
9.2.1.EP1 9.2.1.EP2
9.2.1.EP4
9.2.1.EP5 9.2.1.EP6 9.2.1.EP7 9.2.2.EP1 9.2.2.EP2 9.2.2.EP5 9.3.1.EP3
9.3.1.EP4
9.3.2.EP2 9.3.2.EP3
9.3.3.EP1 9.3.3.EP2 9.3.3.EP3
27
28 29
30
31 32 33 34 35
36 37
Bukti pelaksanaan program kerja tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, monitoring, dan evaluasi Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun secara periodik Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien Hasil evaluasi kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien dan tindak lanjut Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
4
9.4.1.EP4
9.4.2.EP1 9.4.2.EP2
9.4.2.EP8
9.4.3.EP1 9.4.3.EP2 9.4.3.EP3 9.4.3.EP4 9.4.4.EP2
9.4.4.EP3 9.4.4.EP4
