SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: ELLA MIRANTI
Umur
:
Pekerjaan
:
Alamat
: Jl.Cipinang Jaya Gg.Nomor 39, Rt.002, Rw.00, Kelurahan Cipinang Besar Selatan, Kecamatan Jatinegara, Jakarta Timur.
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa tanah dan bangunan yang saya miliki berdasarkan Sertipikat Hak Milik Nomor : 01095/Cipinang terletak di Kelurahan Cipinang, Kecamatan Pulo Gadung, Jakarta Timur, yang memuat : - SHM Nomor - Luas Tanah
: 01095/Cipinang : 314 M2 (tiga ratus empat belas meter persegi)
- Surat Ukur Tgl : 27 September 2004, Nomor : 00020/2004 - Nomor Identifikasi Identifikasi Bidang (NIB) (NIB) : 09.04.06.07.00764 - Letak Tanah
: Jl.Cipinang Kebembem No. 22A, Rt.007/013, Kel.Cipinang, Kec.Pulo Gadung, Jakarta Timur.
Adalah benar – benar merupakan harta asal yang saya peroleh sebelum menikah dan bukan merupakan harta gono – gini gini .
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar maka saya sanggup dituntut sesuai ketentuan yang berlaku.
Jakarta, Yang
Yang Menyatakan,
ELLA MIRANTI
SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: ELLA MIRANTI
Tempat dan tgl lahir
: Jakarta, 18-09-1984
NIK
: 3175035809840003
Alamat
: Jl.Cipinang Kebembem I Nomor 27, Rt.007, Rw.013, Kelurahan
Cipinang, Kecamatan Pulo Gadung, Jakarta
Timur. - Terlebih dahulu saya menerangkan bahwa ; 1. Sebidang tanah Hak Milik Nomor ; 01095 / Cipinang, seluas seluas 314 M2 (tiga ratus empat belas meter persegi), terdaftar atas nama ELLA MIRANTI. Yang terletak di : Provinsi : Daerah Khusus Ibukota Jakarta. Kotamadya : Jakarta Timur. Kecamatan : Pulo Gadung. Kelurahan / Desa : Cipinang. Jalan : Cipinang Kebembem No. 22A, Rt.007/013. 2. Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang Pajak Bumi dan Bangunan ( PBB), dengan Nilai Objek Pajak (NOP) 31.72.050.002.016-0331.0, terletak di Jl. Cipinang Kebembem No. 22A, Rt.007, Rw. 013, Kelurahan Cipinang, Kecamatan Pulo Gadung, Rawamangun, Jakarta Timur, tertanggal enam belas Januari dua ribu tujuh belas (16-01-2017). - Untuk selanjutnya disebut sebagai Tanah dan Bangunan. - Dengan ini saya menyatakan : 1. Bahwa Tanah dan bangunan tersebut, tidak dalam sengketa, sitaan, maupun jaminan. 2. Bahwa Tanah dan bangunan tersebut, tidak dalam suatu harta bersama perkawinan. 3. Bahwa Tanah dan bangunan tersebut, bukan pemberian hibah, waris atau wasiat sepeninggalan orang tua. Adalah BENAR bahwa asal harta tersebut saya peroleh sebelum menikah dan bukan merupakan bagian atau seluruhnya harta gono – gini gini maupun harta peninggalan orang tua .
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan menjamin keaslian identitas, keterangan serta pernyataan ini apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak dengan sebenarnya maka dengan ini saya bersedia sanggup menanggung segala resiko yang mungkin akan terjadi dikemudian hari sesuai dengan ketentuan undang-undang yang berlaku.
Jakarta, 15 Februari 2018 Yang
Yang Menyatakan,
ELLA MIRANTI
No
Nama
1.
ELLA MIRANTI
SIDIK JARI Jempol Kiri Tanda Tangan
No. KTP
