FORMATO DE INSCRIPCIÓN DE ACOMPAÑANTES ACOMPAÑANTES AUTORIZADOS PARA MOTOCICLISTAS
No. 48187 1. IDENTIFICACIÓN DEL MOTOCICLISTA APELLIDOS: PEREIRA PEREIRA SENIOR NOMBRES: RUTH R UTH MARIA DOCUMENTO DE IDENTIDAD: T.I T.I [ [] C.C [X]
Nro: 22577824
PLACA DE LA MOTO (de su propiedad): GWB42C
Tipo: Tenedor
DIRECCIÓN: C RA 74 NO 86B-114
MUNICIPIO: Barranquilla
BARRIO: V ILLA CAROLINA
TELÉFONO: 3570372
EMAIL:
[email protected]
[email protected]
ACOMPAÑANTES AUTORIZADOS 2. GRUPO FAMILIAR TIPO (T.I ó C.C)
NRO.
APELLIDOS
NOMBRES
PARENTESCO (Esposa(o) y/o Compañera(o) permanete e hijos)
CC
12617168
CC
1129583839
Mozo Gallardo
Alvaro
CONYUGE
Mozo Pereira
Faquema de la Caridad
HIJO
CC
1129564932
Mozo Pereira
David Jose
HIJO
3. OTROS ACOMPAÑANTES TIPO (T.I ó C.C)
NRO.
APELLIDOS
NOMBRES
CC
1129575230
Arzuza Pereira
Victor Manuel
CC
77096773
Castilla Daza
Arturo
CC
1129565275
Rengifo Barrios
Ronald
CC
1129495164
De Moya Mugno
Angel Ernesto
FIRMA
No. No. DOCU DOCUME MENT NTO: O:
2257 225778 7824 24
NOMBRE
RUTH MARIAPEREIRA SENIOR
FIRMA
FECHA DE INSCRIPCIÓN: : 23/07/2011 11:34:57
FORMULARIO DILIGENCIADO POR INTERNET
