Formulario de PERMISO

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FORMULARIO DE PERMISO

Lugar y Fecha del Formulario:

Cubulco !a"a #erapaz

$$ de enero de

Solicitante: 4ependencia2 Bnidad:

(o. de )arca"e:

4irección o tel7ono en donde se le pueda localizar:

*&+,+-+-

MARQUE EL MOTIVO DEL PERMISO &. Cita al GSS -. 45a del 6ro7esional 8

$. Cumplea/os ?. )atrimonio @? d5as hábilesA

*. Citación 0dministr '. Cita Centro 9studia

=. Fallecimiento8

+. nter1ención Euir>rgica 8

,. (acimiento de un

@cónyuge hi"os padre2 madre ? d5asD hermanos * d5as abuelos o suegros & d5aA

&%. 45as adicionales por )aternidad @' d5as calendarioA

@padres cónyuge o hi"os hasta $ d5as hábilesA

hábiles en caso de los padr

&&. tros 8

9speci;que lo marcado con 8requiere especi;cación: 0d"untar la Siguiente documentación para "usti;car la acción seleccionada: &< Constancia de la #isita al GSS

=< 0cta de de7unción del 7allecido

$< (20

+< 4ocumento de respaldo

*< Citación del 3uzgado

,< Constancia de (acimiento

-< Seg>n lo establecido en ley

&%<

?< 0cta de )atrominio '< 4ocumento de respaldo

(o requiere requiere de documento de de respaldo respaldo se present present de presentar la suspensión del GSS.

&&< 4ocumento de respaldo

EFECTIVIDAD DEL PERMISO Y AUTORIZACIÓN 45as Completos 4el:

0l:

@7A

9n caso de horas indicar 7echas Fecha: 4e:

0:

@7A Firma del Solicitante

(ombre y Firma del 3e7e nmedi

@7A (ombre y ;rma del 4irector de la 4ependencia

Sello

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