COLECISTITA ACUTA - 2012

ŞCOALA POSTLICEALĂ ,,VASILE ALECSANDRI” CALIFICAREA: ASISTENT MEDICAL GENERALIST FORMA DE INVATAMANT : ZI

LUCRARE DE DIPLOMĂ

COORDONATOR: Dr.: .......................... As. Matei Maria

ABSOLVENT: Baicus Rares

2012

ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU COLECISTITA ACUTĂ

2012

ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU COLECISTITA ACUTĂ

PLANUL LUCRARII : • •

Motto Motivatia 

•

COLECISTITA ACUTA

Definitie Anatomia vezicei biliare Vascularizatia si inervatia Incidenta bolii Etiologie Anatomia patologica Forme clinice Simptomatologie Examenul clinic Examene paraclinice Diagnostic pozitiv Diagnostic diferential Evolutie Prognostic Complicatii Principii de tratament  PLANURI DE INGRIJIRE=3 CAZURI Culegerea datelor  Analiza si interpretarea datelor  Plapificarea interventiilor  Aplicarea interventiilor  Evaluarea •

• • • • • • • • • • • • • •

• • • • •

   



EVALUAREA GLOBALA CONCLUZII PRIVIND CELE 3 CAZURI TEHNICI APLICATE TEHNICA PANSAMENTULUI BIBLIOGRAFIA

 MOTTO „Cel care ştie a se dovedi omenos cu oamenii, arată în ce măsură iubeşte arta sa. În boli, să urmărim două fapte: să fim omenoşi sau să nu vătămăm.”

Hipocrate

 MOTIVAŢIE  Nu eu am ales afecţiunea, ci ea m-a ales pe mine, având astfel deosebita şansă de a îngriji pacienţi cu o afecţiune care  în ultimul deceniu îşi face simţită prezenţa cu o incidenţă crescută: 7/1, în special reprezentantelor sexului frumos. Întotdeauna am considerat „chirurgia” acea parte a medicinii care oferă un spectacol de magie, dar în care nu există trucaje, ci doar se oferă muncă asiduă, ştiinţă, respect,  încredere şi dragoste faţă de cel aflat în suferinţă. Cuvintele de mulţumire sau expresiile feţelor celor care au suferit o intervenţie chirurgicală m-au impresionat, deoarece ele motivează orele de muncă, minutele în care viaţa se întrepătrunde cu moartea, bucuria că actul medical nu este altceva decât o întâlnire între încredere şi conştiinţă.

 „Un om mare îşi demonstrează măreţia în felul de a-i trata  pe oamenii mici.”  Carlyle

COLECISTITA ACUTĂ



DEFINIŢIE :

Este o afecţiune a vezicei biliare caracterizată din punct de vedere morfopatologic  prin inflamaţia pereţilor vezicei biliare, iar din punct de vedere clinic printr-un sindrom dureros acut însoţit de febră şi modificări locale. 

ANATOMIA VEZICEI BILIARE :

Vezica biliară numită şi colecist este un rezervor anexat căilor de excreţie a bilei în care aceasta se acumulează în intervalul dintre prânzuri. Bila produsul de secreţie exocrină a ficatului este condusă de la nivelul hematocitelor pînă în duoden printr-un sistem fast de canale care constituie căile biliare. Acestea au o porţiune în interiorul ficatului - căi biliare intrahepatice şi o porţiune în afara - căilor biliare extrahepatice (din care face parte şi vezica biliară). Căile biliare intrahepatice încep cu canaliculele biliare, după care urmează o succesiune de canalicule, care până la urmă se adună în cele două ducte hepatice, drept şi stâng, pentru lobul drept şi lobul stâng hepatic, iar acestea la rândul lor părăsesc ficatul  prin hil, după care se unesc şi formează ductul hepatic comun. Căile biliare extrahepatice cuprind un canal principal şi un aparat diverticular care este constituit din vezica biliară şi duetul cistic. Calea biliară principală este formată din ductul hepatic comun continuat de ductul coledoc, ele sunt adesea reunite sub numele de duetul sau canalul hepatocoledoc. Căile biliare extrahepatice sunt situate sub ficat în etajul supramezocolic al abdomenului. Ele corespund hipocondrului drept. Colecistul şi ductul cistic sunt situate la dreapta liniei mediane şi sunt mai superficiale, hepatocoledocul este median dar mai profund. Ductul cistic leagă calea biliară principală cu vizica biliară. Are un traiect oblic în  jos, la stânga şi înapoi. El este flexibil şi prezintă porţiuni dilatate alternând cu altele

înguste. Porţiunile cele mai strâmte se găsesc la mijlocul duetului sau în apropierea vezicei; aici se opresc de obicei calculii veniţi din vezică. În prima parte a sa, ductul cistic  prezintă o plică spirală, care o continuă pe cea de la nivelul colului vezicei biliare. Vezica biliară este situată în fosa vezicei biliare de pe faţa viscerală a ficatului, iar  direcţia ei fiind puţin oblică de jos în sus, dinainte înapoi, de la dreapta la strângă. Această oblicitate spre stânga este mult mai accentuată la copil. Ea are lungime de aproximativ 10 cm şi o lăţime de 4 cm. Capacitatea este de 50-60 cml. Clasic, colecistul este comparat cu o pară. I se descriu trei porţiuni: fundul, corpul şi colul. Intre aceste porţiuni nu sunt limite separatoare nete din punct de vedere anatomic. Fundul vezicei biliare constituie extremitatea ei anterioară, este rotunjit în formă de fund de sac. Fundul răspunde incizurii cistice de pe marginea inferioară a ficatului. Corpul vezicei biliare este partea ei aderentă la faţa fiscerală a ficatului. Corpul se îngustează treptat spre col, el vine în raport superior cu ficatul (fosa vezicei biliare), iar în interior cu colonul transvers şi duodenul. Colul formează extremitatea profundă şi ascuţită a vezicei biliare, este situată în stânga corpului vezicei, are o formă conică şi descrie două inflexiuni. La început face un unghi ascuţit cu corpul, îndepărtându-se în sus şi spre stânga, apoi se curbează brusc şi merge spre a se continua fără o limită precisă cu duetul cistic.

 Straturile vezicei biliare: - la exterior este acoperită pe o întindere variabilă de peritoneu, care constituie stratul seros; sub aceasta se găseşte un strat subseros bine dezvoltat, de natură conjunctivă laxă; urmează stratul muscular care este alcătuit din ţesut muscular neted, fibre de colagen şi fibre elastice; - la interior vezica este căptuşită de stratul mucos. 

VASCULAR1ZAŢIA ŞI INERVAŢIA :

Arterele căilor biliare extrahepatice provin din artera hepatică proprie pentru ductul hepato-coledoc şi din artera cistică pentru colecist şi ductul cistic. Venele urmează traiectul invers arterelor. Ele se varsă în vena portă. Există un număr de venule care

 pleacă din colecist, pătrund în ficat şi se ramifică aici.  Nervii provin din plexul celiac. Cuprind fibre parasimpatice (de origine vagală) care determină contracţia musculaturii vezicii biliare şi relaxarea sfincterului Oddi şi fibre simpatice care ar avea o acţiune inversă. În colecist bila este de 10 ori mai concentrată prin resorbţia de apă şi concentrarea  biliară de săruri faţă de bila secretată de hepatocite biliare. În perioadele interdigestive, musculatura vezicii biliare este relaxată şi prezintă doar contracţii slabe, care nu au ca efect evacuarea ei. La pătrunderea conţinutului gastric în duoden, sub influenţa unor reflexe nervoase şi pe cale umorală sfincterul Oddi se relaxează, contracţiile colecistului devin puternice şi conţinutul biliar se elimină prin canalul cistic şi canalul coledoc în intestin. Creşterea cantităţii de bilă secretată de ficat se numeşte colereză, iar substanţele care produc colereză se numesc substanţe coleretice. Efect coleretic au: umplerea stomacului cu alimente, săruri biliare, gălbenuşul de ou protidele, apele minerale sulfatate şi alcaline. Substanţele care favorizează contracţia colecistului se numesc colagoge sau colecistokinetice; acestea sunt: grăsimile, gălbenuşul de ou, carnea, o serie de droguri. 

INCIDENŢA BOLII :

Colecistita acută este întâlnită de regulă la pacienţii cu litiază biliară şi are o  pondere de 10 - 20 % din totalitatea intervenţiilor chirurgicale pentru suferinţe biliare. Poate surveni la orice vârstă, dar cunoaşte o frecvenţă şi o gravitate crescută după vârsta de 60 de ani. În România are o prevalenţă de 8,4% la femei şi 5% la bărbaţi. 

ETIOLOGIE:

Colecistita acută este cea mai frecventă complicaţie a litiazei vezicale: cca. 90% din cazuri). În majoritatea cazurilor ea este consecinţa unei complicaţii mecanice; obstrucţia cisticului a infudibulului, mai rar a coledocului, printr-un calcul. Ulterior factorului mecanic i se adaugă factorul septic şi factorul chimic ce constă în inflamarea vezicei biliare prin refularea sucului pancreatic.

Agenţii patogeni pot pătrunde în cavitatea vezicei pe cale hematogenă (direct din circulaţia generală sau pornind din intestin pe calea venei porte), mai rar pe cale endocanaliculară ascendentă (duoden, canal coledoc, vezica biliară). Germenii obişnuiţi sunt: Escherichia coli, bacilul perfingens, stafilococul auriu, salmonelele, streptococul. Foarte rar a fost observată colecistita acută nelitiazică.

 Staza biliară acută şi hiperconcentrarea bilei  Stagnarea bilei în vezica biliară condiţionează resorbţia apei şi concentrarea constituenţilor biliari (pigmenţi, colesterol, acizi şi săruri biliare). Amestecul de substanţe concentrate provoacă iritaţia chimică şi inflamaţia acută a mucoasei vezicei biliare. Experimental s-au obţinut leziuni de colecistită acută prin injectarea intraveziculară de săruri biliare concentrate.

 Hipertensiunea intravezicala Stagnarea bilei şi mucusul secretat de glandele mucoasei biliare cat şi exudatul inflamator de cauză chimică determină creşterea presiunii intravezicale, element patogenic esenţial în colecistita acută. Ea are drept consecinţă comprimarea vaselor sanguine şi limfatice, cu stagnarea circulaţiei nutritive şi de întoarcere în pereţii vezicei. La bolnavii vârstnici, aterosclerotici sau diabetici, dereglarea circulaţiei în artera cistică şi ramurile acesteia este mai accentuată, favorizând inflamaţia acută, necroza ischemică şi perforaţia pereţilor vezicei biliare. Se consideră că blocajul microcirculaţiei intraparietale urmat de ischemie şi necroză tisulară consecutivă, este prezent ca factor patogenic în toate formele de colecistita acută.

 Infecţia primară şi secundară Colecistitele primitive infecţioase sunt foarte rare şi se întâlnesc deseori la copii. De cele mai multe ori infecţia este secundară modificărilor pe care le suferă conţinutul şi pereţii vezicei biliare după obstrucţie. Infecţia se agravează cu uşurinţă datorită rezistenţei scăzute a pereţilor ischemiaţi, aflaţi sub presiunea cinţinutului vezical. Dintre germenii care invadează secundar bila, cel mai frecvent întâlniţi sunt cei care provin din intestin şi îndeosebi bacilul Coli. Mai rar infecţia este provocată de  bacilul clostridmm enterococ, salmonella, pneumococ, stafilococ.

Infecţia se produce, fie pe calea circulaţiei porte, fie pe cale limfatică, fie pe calea arterei cistice, alteori microbii pătrund în căile biliare prin canalul coledoc. Când infecţia este provocată de germenii anacrobi, ea determină o inflamaţie  particulară a pereţilor veziculei biliare şi anume colecistita enfizematoasă (stadiul gangrenos). 

ANATOMIE PATOLOGICĂ :

Din punct de vedere anatomo-patologic, colecistita acută îmbracă patru forme:

 În formă catarală a colecistitei acute după aproximativ 24 - 72 ore de la obstrucţia defileului infundibulocistic se produc hidropsul vezical acut şi îngroşarea pereţilor  vezicei prin edem şi infiltrat inflamator cu celule polimorfonucleare. Inflamaţia acută a pereţilor vezicei biliare se reduce treptat. În a doua săptămână de evoluţie, edemul inflamator cedează şi începe proliferarea ţesutului conjunctiv reparator, astfel încât în zilele a 9-a, a 10-a apar modificări cu caracter de inflamaţie cronică. Ulterior, infiltratul inflamator este transformat în ţesut fibros. Inflamaţia acută dispare total abia după patru săptămâni de evoluţie, iar reacţia inflamatoare organizată fibrocitar persistă încă o lună, cedând complet după 2 până la 4 luni.

 În forma flegmonoasă infiltratul inflamator polimorfo-nuclear care îngroaşă  peretele vezicei biliare, evoluează către constituirea unui flegmon al acestuia care se combină adesea cu o necroză a regiunii fundului vezicei. În această etapă se pot asocia germeni microbieni în peretele vezicei şi apar   primele semne clinice de iritaţie peritoneală.

 În forma gangrenoasă, necroza ischemică a peretelui vezicei amplificată de infecţia secundară a acestuia este în primele 3-4 zile parcelară, iar în a doua săptămână de evoluţie ea devine cvasitotală, precipitând perforaţia. Adeseori, vezica gangrenoasă, parcelată sau cvasitotală, este înconjurată de  plastron subhepatic, iar conţinutul vezicei este purulent (piocolecistul gangrenos).

 În forma purulentă infecţia secundară a peretelui şi a conţinutului vezicei biliare este prezentă în aproape toate cazurile de colescistită acută. Vezica biliară se transformă într-o pungă cu puroi septic, de unde şi denumirea de  piocolecist dată acestei forme de colecistită acută.

În cazul evoluţiei colecistitei acute în spaţiul perivezical leziunile inflamatorii se extind prin continuitate cuprinzând în mod gradat următoarele regiuni şi formaţiuni anatomice: peritoneul ventral al hipocondrului drept al abdomenului şi peritoneul cu polei deiafragmatice drepte, parenchimul hepatic, sfincterul Oddi şi duodenal, capul  pancreasului, mezocolonul transvers. Extinderea procesului inflamator acut în spaţiul perivezical se explică clinic prin apariţia plastronului subhepatic, care constă dintr-un proces de peritonită adezivă, asemănătoare cu plastronul apendicular. Plastronul colecistic este format din aderarea organelor din vecinătatea vezicei biliare (colonul transvers, canalul piloric şi duodenal). Când procesul de peritonită nu a blocat extensia, inflamaţia se poate constitui într-o  peritonită supurată localizată (abcesul pericolicistic) sau generaliza în întreaga cavitate  peritoneală (peritonită generalizată). 

FORME CLINICE :

În funcţie de tabloul clinic se disting următoarele forme de colecistită acută: subacută, acută şi supraacută.

a) Forma subacută - se caracterizează prin manifestări clinice atenuate, dar  întretăiate de puseuri de acutizare, care retrocedează incomplet şi trecător la tratamentul medical cu antibiotice, iar evoluţia este de lungă durată. În această categorie sunt încadrate pericolecistitele scleroretractile cu sau fără abcese perivezicale sau intrahepatice ca şi pericolecistitele fistulizate în exterior, în căile  biliare sau diferite porţiuni ale tubului digestiv. Obiectiv, se palpează o împăstare dureroasă, greu delimitabilă, localizată în hipocondrul drept.

b) Forma acută - se caracterizează prin durere abdominală severă, apărare musculară, perceperea colecistitului la palpare (hidropsvezicular acut) şi semne generale  provocate de inflamaţia catarală, flegmonoasă a peretelui vezicei. În această categorie sunt încadrate colecistita acută sau hidropsică, colecistita  purulentă, septică sau aseptică şi colecistita flegmonoasă sau cangrenoasă.

c) Forma supraacută se caracterizează prin manifestări clinice grave şi alterarea importantă a stării generale provocate de cangrenarea vezicala masivă sau de perforaţia

colecistică cu coleperitoneu localizat sau generalizat. Bolnavul prezintă simptome şi semne de peritonită acută toxicoseptică. 

SIMPTOMATOLOGIE :

 Durerea - semnul major al colecistitei acute diferenţiată în raport cu forma clinică de colică biliară simplă, care în general retrocedează spontan, la administrarea de spasmolitice. Sediul durerii este variabil în raport cu forma anatomo-clinică şi evolutivă. Iniţial durerea se resimte în hipocondrul drept, ori de câte ori leziunile vezicei sunt de la început masive şi există o participare de tip inflamator a pediculului hepatic, sau în epigastru. Durerea iradiază în umărul drept în aproximativ 5% din cazurile necomplicate. Ea poate iradia şi în ambii umeri sau în alte zone: hipocondrul stâng, regiunea interscapulară şi subscapulară dreaptă. Când colecistita se asociază cu pancreatita, durerea se asociază în bară, la etajul superior abdominal sau lombar superior predominant în stânga. Când procesul inflamator determină perforarea vezicei biliare, intensitatea durerii în hipocondrul drept scade (prin dispariţia distensiei vezicei) senzaţia generalizându-se în tot abdomenul datorită peritonitei biliare. În general durerea abdominală din colecistita acută nu cedează decât parţial sau temporar la antispastice şi analgetice.

Greţurile şi vărsăturile - sunt frecvent întâlnite (în peste 90% din cazuri) şi sunt legate îndeosebi de inclavarea unui calcul în mucoasa canalului cistic sau coledoc. În colecistopancreatita acută, intoleranţa gastrică este totală şi rezistentă la tratamentul medical obişnuit.

Frisonul  - apare îndeosebi în formele cu evoluţie distructivă, intensitatea şi mai ales repetarea lui în primele 24 de ore marcând pe lângă leziunile gangrenoase ale colecistului coexistenţa unei angiocolite severe. La bătrâni episodul iniţial dureros trece  pe planul al doilea faţă de intensitatea frisonului şi instalarea colapsului cardio-circulator.

Febra - constituie un semn constant al colecistitei acute corelat cu gradul inflamaţiei şi difuzarea procesului septic. Febra se menţine în platou retrocedând treptat după 2-5 zile de tratament medical, atât timp cât leziunile inflamatorii sunt cantonate la  peretele colecistic fără tendinţă distructivă.

O curbă febrilă cu oscilaţii marcante şi acompaniată de frison şi icter semnalează existenţa angiocolitei sau a unei complicaţii locale (abces, fistulă biliară internă), aspect care obligă explorarea coledocului. La bătrâni, febra nu este concordantă cu substratul anatomo-patologic (colecistitele acute gangrenoase pot evolua cu febră de 37,5°C). Dar în aceste cazuri frapează febra şi tahicardia progresivă.

 Icterul  - când este prezent sugerează existenţa unui obstacol prin calcul coledocian. Apare la 1/4 din cazurile de colecistita acută, se constată apariţia unei coloraţii icterice de intensitate moderată. 

EXAMENUL CLINIC :

La examenul obiectiv se observă o limitare a mişcărilor a respiraţiei abdominale. Mişcările respiratorii sunt scurte şi sacadate, deoarece respiraţiile ample şi profunde intensifică durerea prin efectul de creştere a presiunii intraveziculare în timpul coborârii diafragmului. La palpare se poate decela apărarea musculară limitată în hipocondrul drept sau mai rar o contractură localizată a musculaturii din cadranul superior drept sau jumătatea dreaptă a abdomenului; manevra Murphi devine pozitivă (vezica biliară palpabilă în hipocondrul drept, în inspir profund, intens dureroasă). La palpare, poate fi evidenţiată hiperestezia cutanată abdominală. La percuţia grilajului costal drept atât în regiunea teriorară cât şi în cea posterioară se intensifică durerea abdominală (în hipocondrul drept). În 25-30% din cazuri se palpează la 24 - 48 de ore de la debut, un colecist destis (hidrops), dar adesea intensitate a crescută a durerilor şi apăsarea musculară, respiraţia superficială, adipozitatea abdominală sau scleroza colecistului, printr-un proces inflamator cronic, anterior, limitează examinarea. Uneori se constată o tumefacţie pseudotumorală mai intensă, dură, imprecis delimitată, numită plastron colecistic. 

EXAMENE PARACLINICE :

Investigaţiile de laborator sunt efectuate produselor biologice şi patologice care

completează simptomatologia bolii cu elemente obiective, exprimând modificările apărute în morfologia, fiziologia şi biochimica organismului, reflectă evoluţia bolii şi eficacitatea tratamentului, confirmă vindecarea sau semnalizează apariţia unor  complicaţii. Cele mai semnificative examene de laborator în colecistita acută sunt:

a) Examenul hemoleucogramei : indică de regulă o creştere moderată a leucocitelor (peste 10.000/mm2) sau mai mare în formele gangrenoase şi cu abcese (hiperleucocitoză 16.000-18.000/mm2);

b) Examenul bilirubinei : bilirubinemia peste 5mg% cu predominanţă  bilirubinemiei directe se întâlnesc numai în cazuri în care există o calculază coledociană sau când procesul inflamator cuprinde şi canalul coledoc.

c) Testele funcţionale hepatice: nu se modifică decât în cazuri rare, când procesul inflamator invadează patul vezicei biliare şi când parenchimul hepatic al acestei zone este invadat de procesul necrotic pericolecistic. În aceste cazuri, transami-naza hexalacetică, fosfataza alcalină sunt crescute, corelându-se cu hiperbilirubinemia.

d) Examenul amilazelor : indică hiperamilazemia şi hiperamilazuria prezente întrun număr important de cazuri şi îndeosebi în cele care evoluează concomitent cu o  pancreatită acută. Hiperamilazemia şi hiperamilazuria cu valori moderat crescute rm implică neapărat coexistenţa leziunilor de pancreatită acută. Examenul testelor de inflamare nespecifică - indică valori crescute ale VSH-ului şi fibrinogenului.

 Examene radiologice: A. Examene uzuale 

1. Radiografia abdominală pe gol - poate fi de mare valoare diagnostică în situaţia în care aceasta pune în evidenţă calculii biliari radioopaci, calcifierea peretelui vezicei  biliare, prezenţa de calculi în intestin, sau de gaze în căile biliare (semn indirect de fistulă  biliodigestivă).

2. Ecografia abdominală - are cea mai largă aplicabilitate la bolnavii cu colecistită acută, deoarece fiind o metodă neinvazivă este uşor de suportat chiar de bolnavii cu stare generală proastă (febră, icter). Metoda permite depistarea calculilor care au diametrul mai mare de 3- 5mm şi vizualizează modificările de formă, de volum şi de poziţia vezicei

 biliare, ca şi modificările structurale ale pereţilor acesteia. Ea pune în evidenţă îngroşarea peretelui prin edem când acesta depăşeşte 3mm. Această metodă se foloseşte şi în crizele de colecistită acută.

3. Colangio-colecistografia interavenoasă - ajută la diagnosticul diferenţial al colecistitei acute cu pancreatita acută. Aceasta arată o vezica biliară exclusă radiologic şi  poate oferi informaţii asupra stării căii biliare principale.

4. Colecistografia - per oral este contraindicată şi inoperantă datorită vărsăturilor  în prezenţa icterului sau alterarea stării generale a pacientului contraindică atât colecistografia provocată cât şi colangio-colecitografia intravenoasă.

B. Examene moderne

Tomografia computerizată sau rezonanţa magnetică nucleară nu sunt explorări de rutină, eventual pot fi utilizate de excepţie şi ecografia la ghidarea unei  puncţii aspirative percutane tranhepatice a colecistului (în scop diagnostic - bilicultura sau terapeutic-drenaj).

C. Examene nespecifice

 Electrocardiograma (EKG) este necesară pentru precizarea stării cardiace a  bolnavului, deseori la vârstnici şi pentru eliminarea diagnosticului de infarct miocardic. 

DIAGNOSTIC POZITIV :

Diagnosticul de colecistita acută se stabileşte pe baza anamnezei şi a examenului clinic obiectiv şi examenele paraclinice. Elementele diagnosticului pozitiv sunt: durerea abdominală intensă, teristică bolii  biliare cu semne de iritaţie sau inflamaţie peritoneală în hipocondrul drept; prezenţa hidropsului vezical acut cu sau fără plastron vezical subhepatic; febra şi frisonul; leucocitoza marcată; neopacifierea vezicei biliare la colangiografia intravenoasă (vezica exclusă radiologic). Examenul clinic obiectiv locoregional este de o mare valoare diagnostică. În  primele 24 de ore pune în evidenţă durerea provocată sau accentuată prin manevra Murphy, durere accentuată şi la decompresia bruscă a palpării profunde (semnul resortului). După 24 de ore apar semne de hidrops vezical acut, vezica biliară devenind

 palpabilă în 1/3 din cazuri. Ea se percepe ca o formaţiune piriformă, netedă (formă de  pară), intens dureroasă ce urmează ficatul în mişcările respiratorii şi care poate dispărea  brusc (când calculul obstruant s-a dezangajat efileul infundibulocistic, unde produce obstrucţia). Este de reţinut că o vezică biliară mult modificată parietal, cu pereţii groşi scleroatrofici, printr-un proces de colecistită cronică litiazică preexistentă nu oferă semne de hidrops vezical acut, deoarece ea nu se destinde şi poate fi palpată. Un alt semn clinic tot atât de valoros ca şi hidropsul vezical acut este prezenţa  platronului subhepatic, formaţiune tumorală cu consistenţa păstoasă, determinată de reacţia inflamatorie peri colecistită. Plastronul colecistitei acute are conturul confuz delimitat şi se poate extinde în epigastru şi flancul drept ajungând uneori în fosa iliacă dreaptă sau în regiunea ombilicală, în prezenţa plastronului subhepatic, vezica biliară nu mai poate fi palpată deşi este destinsă. 

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL :

Colecistită acută trebuie diferenţiată de toate afecţiuni le abdominale şi toracale, care evoluează cu durere violentă proiectată în epigastru şi hipocondrul drept. Diagnosticul diferenţial, în cazul colecistitei acute, se face cu:

 Pancreatita acută - se întâlneşte prioritar la bărbaţii de vârstă medie, consumatori de alcool, sau la persoane cu istoric biliar, iar durerile „în bară” cu iradiere spre hipocondrul stâng, hipotensiune arterială, vărsăturile abundente şi distensia abdominală o diferenţiază de cele mai multe ori de colecistita acută. În plus, hiperamilazemia şi creşterea amilazuriei sunt argumente semnificative pentru o pancreatită acută, iar  evidenţierea ecografică a calculilor permite diferenţierea celor două afecţiuni. Uneori pancreatita acută edematoasă generată de pasajul unui calcul prin coledoc şi ampula Vater se asociază cu o colecistita acută (colecistopan-creatita acută).

 Apendicita acută - în condiţiile unui apendice situat în poziţie ascendentă sau subhepatic, poate simula o colecistita acută. Apendicita acută este caracterizată, însă, de localizarea durerii la debut, în fosa iliacă dreaptă şi creşterea continuă a intensităţii acesteia, relativ caracteristice sunt febra, apărarea musculară localizată în fosa iliacă dreaptă sau mai sus, absenţa icterului şi prezenţa leucocitozei. Ecografia poate aduce

 probe suplimentare, aproape decisive, privind starea colecistului şi apendicelui.

Colica biliară - care apare în afecţiuni neinflamatorii ale tractului biliar  (diskineziile biliare) se deosebeşte de colecistita acută prin lipsa elementelor infecţioase (febra) şi prin faptul că cedează la administrarea de antispastice. Acelaşi lucru se petrece şi dacă durerea este generată de o calculoză biliară necomplicată.

Ulcerul duodenal în pusen evolutiv - în ulcerul duodenal există o sistematizare mai pregnantă a sindromului dispeptic, chimismul gastric arată o secreţie continuă de acid clorhidric, pe când în colecistita există o tendinţă de repaus secretor interdigestiv şi la reducerea secreţiei.

 Infarctul miocardic acut  - în special cu localizare posteroinferioară poate crea confuzii cu o colecistita acută, dar datele oferite de istoric, examenul obiectiv cardiac şi modificările EKG şi enzimele caracteristice (CPK-MB, aminotransferaze) facilitează diferenţierea.

 Afecţiunile renale - colica renală cu tulburările care o însoţesc poate da naştere la confuzii. Iradierea durerii şi examenul urinei aduc ele-mente utile pentru diagnostic, anamneză şi examenul fizic. Pielonefrita şi hidronefroza intră în cadrul afecţiunilor renale ca diagnostic diferenţial. 

EVOLUŢIE :

Colecistita acută simplă sub tratament medical adecvat se vindecă în 65-75% din cazuri, primele semne de ameliorare înregistrându-se după prima zi de tratament, dar  vindecarea clinică devine completă după 7-10 zile de la debut. În restul cazurilor, evoluţia este „ad initio” şi rapid către complicaţii cu dureri intense, febră, frisoane, alterare profundă a stării generale, ceea ce impune intervenţia chirurgicală de necesitate. Formele care au răspuns la tratament medical conservator rămân grevate de riscul unei recidive a bolii de până la 60% din cazuri în următorii 6 ani. După forma anatomo-clinică, evoluţia colecistitelor acute este: - în forma catarală, evoluţia este în general favorabilă; - în forma gangrenoasă, evoluţia este către supuraţie vezicală şi perforaţii cu  peritonită secundară;

- în colecistita supurată, evoluţia bolii depinde de terapia aplicată, de răspunsul organismului la tratament în funcţie de teren, fie retrocedare cu tendinţă de vindecare, fie trenarea fenomenelor şi apariţia unei pericolecistite, fie agravarea bolii şi perforaţia vezicală, cu peritonită localizată sau generalizată. 

PROGNOSTIC :

Acesta este grevat în colecistita acută de o mortalitate ridicată (1-5% din cazuri), care se amplifică la vârstnici (ajungând la 15% la persoanele de peste 70 de ani), datorită complicaţiilor septice, pulmonare sau cardio-vasculare. Persoanele cu diabet zaharat au un risc înalt de evoluţie nefavorabilă. Prezenţa complicaţiilor proprii (piocolecist, gangrena, peritonită etc.) creşte riscul de letalitate, mai ales la persoanele în vârstă, în colecistita acută nelitiazică mortalitatea ajunge la 10-15% din cazuri. 

COMPLICAŢII :

 Hidropsul vezicular  este urmarea persistenţei obstrucţiei canalului cistic(obstacol litiazic sau inflamator).  Piocolecistul (empiemul) - este consecinţa suprainfectării bilei vezicale în condiţiile persistenţei obstrucţiei canalului cistic. Bila retenţionată se transformă purulent, concomitent cu alterarea stării generale, accentuarea stării febrile şi a durerilor în hipocondrul drept. Tabloul de stare septică se însoţeşte de leucocitoză şi eventual de modificări biologice specifice. Ecografia poate arăta un aspect pseudo-parenchimos (hepatizarea bilei), în absenţa intervenţiei chirurgicale de urgenţă există riscul perforaţiei  peritonitei şi septicemiei.

 Perforaţia colecistului  - apare la circa 10% din cazurile de colecistită acută obişnuită ca urmare a necrozei şi gangrenei peretelui vezical.

Fistulele biliare - sunt urmarea creării unei comunicări între vezica biliară şi organele vecine (fistula internă) sau, foarte rar, la peretele abdominal (fistula externă). Fistula internă poate fi biliobiliară sau biliodigestivă.

 Ileusul biliar de tip mecanic apare la persoanele cu litiază, cu fistulă colecistoenterică (obişnuit la nivelul duodenului) prin care un calcul de peste 2,5 cm

diametru trece prin intestin. 

PRINCIPII DE TRATAMENT :

Tratamentul profilactic al colecistitei acute constă în tratarea atentă a colecistopatiilor cronice şi litiazice (prevenirea stazei), precum şi în urmărirea atentă şi în tratarea promptă a bolilor infecţioase, a stărilor septicemice, a tulburărilor gastrointestinale şi în asanarea focarelor de infecţie.

Tratamentul igieno-dietetic constă în repaus absolut la pat, pungă cu gheaţă pusă în regiunea hipocondrului drept, în caz de vărsături repetate se instituie aspiraţie nazogastrică. Aportul caloric şi hidroelectrolitic se asigură preoperator şi postoperator   printr-o dietă care pune în repaos funcţia coleretică, colecistokinetică. În formele medii şi grave aportul hidroelectrolitic caloric şi vitaminic se face în  primele 3-5 zile parenteral prin perfuzii cu soluţii glucozate 5 - 10 % tamponate cu insulină. La aceste soluţii se adaugă vitamine din grupul B; vitamina C, soluţii de electroliţi (Na+; K +; Ca+t) în raport cu datele ionogramei serice. Hidratarea şi alimentaţia parentală sunt treptat înlocuite cu hidratarea şi alimentaţia orală numai în cazurile cu evoluţie favorabilă, în care procesul inflamator se remite treptat. În prima zi după cedarea fenomenelor dureroase se administrează un regim hidrozaharat compus din ceaiuri slabe de muşeţel sau sunătoare, iar în a doua şi a treia zi se adaugă pâine prăjită, supe mucilaginoase de orez şi sucuri de fructe. După 2-3 zile regimul de cruţare digestivă, fără proteine şi grăsimi, este treptat îmbogăţit prin adaos de alimente care conţin proteine şi lipide uşor digerabile, neiritante, cu valoare calorică ridicată: supe de zarzavat cu fidea; creme de legume; cartofi copţi; miere de albine; carne de vită preparată sub forme de prişoare sau rasol; compoturi.

Tratamentul medicamentos se aplică atât preoperator, cât şi post-operator. Principalele obiective ale tratamentului conservator medical sunt: calmarea durerii; îndepărtarea spasmului căilor biliare; suprimarea secreţiei gastrice; asigurarea aportului caloric şi hidroelectrolitic; prevenirea infecţiei secundare; monitorizarea medicochirurgicală; revulsia locală.

- Calmarea durerii şi îndepărtarea spasmului căilor biliare Obstacolul mecanic de la nivelul defileului infundibulocistic se însoţeşte întotdeauna de spasmul musculaturii nete al căilor biliare, care accentuează obstrucţia şi hipertensiunea intraveziculară, generatoare de durere. în practică se administrează: ATROPINĂ i.m. l-2mg/zi; PAPAVER1NĂ i.m. 6-8 fiole/zi; SCOBUT1L SIMPLU 2-3 fiole/zi sau SCOBUTIL COMPUS 2-3 fiole/zi; ALGOCALMIN 3-4 fiole/zi;. De regulă, medicamentele antispastice enumerate se asociază, iar dozele se stabilesc de la caz la caz şi de la un moment evolutiv la altul. Când antispasticele majore şi analgezicele nemorfmice nu sunt eficace, se instituie o perfuzie endovenoasă cu XILINĂ în doză minimă de 500 mg/zi, vehiculată de soluţii izotonice de glucoză şi ser  fiziologic. Când durerea este foarte severă se poate administra şi FORTRALUL, pot fi asociate medicaţiei antispastice majore.

 Suprimarea secreţiei gastrice - secreţia gastrică ce se acumulează în stomac are mai multe efecte nefavorabile. Trecerea sucului gastric din stomac în duoden declanşează secreţia de secretină şi colecistokinină, hormoni care cresc secreţia pancreatică, fluxul  biliar şi kinetica căilor biliare. Acumularea de suc gastric în exces produce distensie gastrică cu efecte asemănătoare asupra funcţiei biliare şi pancreatice, privitor la fluxul şi kinetica biliopancreatită. Staza şi distensia gastrică mai produc şi vărsături. Suprimarea secreţiei şi a distensiei gastrice se realizează prin aspirase gastrică prin sondă mezogastrică plasată în regiune antropilorică, suprimarea alimentaţiei orale, inclusiv a hidrării orale (în cazurile de stază gastrică importantă); administrarea medicaţiei anticolinergice, care se adresează şi îndepărtării spasmului musculaturii netede (SULFAT DE ATROPINĂ şi SCOBUTIL).

- Calmarea vărsăturilor  - când bolnavul varsă, deci nu se pot administra medicamente per os, se administrează: EMETIRAL supozitoare; TORECAN Bole; PLEGOMAZ1N fiole; METOCLOPRAMID fiole.

- Prevenirea şi tratamentul infecţiei secundare - cel puţin în faza iniţială • colecistitei acute calculoase sau necalculoase, dar obstructive, infecţia lipseşte şi antibioterapia nu este necesară. Pe măsură ce procesul inflamator evoluează, vezicula  biliară se poate infecta de cele mai multe ori cu bacili, coli şi enterococ. Antibioticul de

elecţie este AMPICILINA i.m. 6-8 g/zi, care are avantajul de a se elimina prin bilă realizând concentraţii considerabile în căile biliare. Dacă Ampicilina se dovedeşte a fi ineficace se adaugă OXACILINĂ 4-6 g/zi şi GENTAMICINĂ 160-240 mg/zi (2-3 fiole) sau KANAMICINĂ 1-2 g/zi. Această asociaţie de antibiotice acoperă aproape în întregime spectrul bacteriologic al infecţiei secundare. Alte asociaţii care mai pot fi folosite sunt: PENICILINA G în doze de 8-12 milioane U.I./zi + OXACILINĂ 6-8 g/zi + COLISTIN 6-10 milioane U.I./zi sau COTR1MOXAZOL 2 tablete/zi.

 Monitorizarea bolnavului  - Pentru stabilirea eficacităţii tratamentului medical conservator şi pentru alegerea momentului operator, bolnavul trebuie urmărit continuu  prin examene clinice, de laborator şi examene radiologice repetate. Temperatura, pulsul şi frecvenţa respiraţiilor trebuie notate din 2 în 2 ore. Dacă în  primele 24 - 36 ore, temperatura, frecvenţa pulsului, semnele locale, leucocitoza şi alte  probe de laborator arată semne de evoluţie nefavorabilă, bolnavul trebuie operat fără întârziere.

 Dezavantajul tratamentului medical  1. Vindecarea episodului acut în colecistita acută fără leziuni distructive nu scuteşte bolnavul de o nouă acutizare, dată fiind persistenţa litiazei. 2. În formele cu leziuni gangrenoase ameliorarea clinică maschează evoluţia  procesului necrotic a peretelui vezicar, precum şi a eventualelor complicaţii pertoneale generate de acesta.

Tratamentul chirurgical  - reprezintă conduita de selecţie în colecistita acută. Alegerea momentului optim de aplicare a lui este dependentă de parametrii care ţin de tipul clinic al bolii, gradul de severitate al evoluţiei şi factorii de prognostic nefavorabil. Se face intervenţia chirurgicală de urgenţă în formele care în momentul internării au o evoluţie evidentă sau se însoţesc de complicaţii majore (colecistita emfizematoasă, gangrenoasă, perforaţie, ileus biliar). Pentru extirparea vezicii biliare se folosesc mai multe metode: 1. Intervenţia indicată în colecistita acută este COLECISTECTOMIA care reprezintă extirparea vezicei biliare cu tot cu calculi, astfel suprimându-se sediul

inflamaţiei. Există trei metode de colecistectomii: a. Colecistectomia precoce - se practică după un interval de 72 de ore de la internare, la cei care diagnosticul nu a fost cert sau tratamentul nu a avut rezultate favorabile. În acest interval se completează investigaţiile specifice şi cele generale, concomitent cu pregătirea preoperatorie.  b. Colecistectomia întârziată - se efectuează la 4 - 8 săptămâni de la rezolvarea conservatoare a puseului acut, situaţia întâlnită în cazurile necomplicate, la persoanele în vârstă cu afecţiuni concomitente severe, care refuză iniţial actul chirurgical. c. Colecistectomia deschisă sau celiuoscopică este metoda chirurgicală de elecţie, rezolvă 90% din cazuri de colecistita acută. Ea implică şi rezolvarea pre- şi intraoperatorie a căii biliare principale prin decalarea şi rezolvarea eventualilor calculi migraţi sau fistulelor biliare. 2. COLECISTECTOMIA „de necesitate” se practică în cazurile cu risc chirurgical major (persoane în vârstă, boli grave coexistente) sub tratament antibiotic. Eventual sub ghidaj ecografic se evacuează conţinutul vezicular şi se realizează o colecistostomă cu tub de dren. Calculii restanţi sau migraţi în coledoc pot fi trataţi prin dizolvare cu acizi  biliari sau extracţie endoscopică prin sfincterotomie. Ulterior, când condiţiile tehnice şi starea generală permit, se poate face colecistectomie secundară, pentru că în 4% din cazuri colecistita acută recidivează. 3. COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICĂ, metodă introdusă în practica medicală în 1988, deşi necesită un timp operator mai lung decât o colecistectomie deschisă, are avantajul ca durata spitalizării se reduce la 24-48 ore. De asemenea, durerile generate de intervenţii sunt mai mici şi dispar mai repede, iar reluarea activităţii curente de către pacient se face după 1-2 săptămâni, faţă de 4-6 săptămâni cât sunt necesare după o colecistectomie deschisă. Contraindicaţiile acestei intervenţii sunt în: infarct miocardic în cele trei luni anterioare;ciroza hepatică;hipertensiunea arterială severă sau malignă;concomitenta unui neoplasm;vârsta înaintată;obezitatea excesivă. Indicaţiile colecistectomiei laparoscopicc sunt: litiaza biliară, colecistita acută, explorarea preoperatorie a căilor biliare principale. În cazul bolnavilor cu diabet zaharat, se recomandă intervenţia chirurgicală cu scop profilactic, având în vedere frecvenţa mai mare a complicaţiilor septice favorizate de diabet.

Complicaţiile postoperatorii precoce : 1. Hemoragia este un risc important al intervenţiilor chirurgicale în general, dar în 

chirurgia căilor biliare se relevă printr-o frecvenţă mai mare, având cauze variate; - desfacerea legăturii arterei cistice sau ramurilor anormale ale arterei hepatice drepte; - sângerare în patul vezicei biliare; - neglijarea vaselor căii biliare principale, interceptate în timpul manevrelor  operatorii; -hipoprotrombinemie necorectat preoperator. 2. Peritonita biliară este vărsarea bilei în cavitatea peritoneală în urma intervenţiei chirurgicale pentru căile biliare sau suprainfectarea foarte rapidă a coleperitoneului. Cauze: - coledocotomia, practicată fără a se fi respectat indicaţiile foarte limitate ale acesteia (icter). - scurgerea de bilă pe lângă tubul Kehr, care n-a fost fixat etanş la coledoc; - rupturi hepatice şi decapsulări, neobservate sau trecute cu vederea; - scăparea legăturii de pe cistic, datorită unui obstacol litiazic subiacent sau unei deficienţe tehnice a ligaturii. 3. Fistula postcolecistectomie - spre deosebire de fistula după colecistectomie, care cel mai adesea se vindecă spontan, iar cele care nu se vindecă spontan presupun o intervenţie relativ simplă, fistula după colecistectomie (ca operaţie primară) este mult mai redutabilă şi reintervenţia este laborioasă şi grevată de riscuri. 4. Icterul postoperator precoce - este una din complicaţiile serioase ale intervenţiilor chirurgicale pe căile biliare, care poate să îmbrace intensităţi variabile, de la tenta subicteriană până la icterul pământiu şi care poate să apară la intervale de timp variabile (din seara zilei când s-a făcut intervenţia şi până în a 20-a zi). Este un sindrom care face bolnavul să devină „fragil” sub toate aspectele, care poate să precipite apariţia altor tare organice. 

Complicaţiile postoperatorii tardive



Complicaţii nespecifice: Ocluzia postoperatorie tardivă prin bride,

anastomoze digestive stenozate, eventraţii postoperatorii, granuloame de fir. 

Complicaţii specifice: în raport cu afecţiunea pentru care s-a intervenit

chirurgical şi timpul intervenţiei. După intervenţia pe căile biliare: stenoze ale căilor   biliare, litiază restantă a căilor biliare principale.

EDUCAŢIE PENTRU SĂNĂTATE

1. Profilaxia primară - vizează reducerea numărului de cazuri noi de îmbolnăvire. Profilaxia colecistitelor acute constă în: - tratarea corectă a colecistopatiilor cronice şi a celor litiazice (prevenirea stazei),  precum şi urmărirea atentă şi tratarea promptă a bolilor infecţioase, a stărilor septice, a tulburărilor gastrointestinale si asanarea focarelor de infecţie. - dispensarizarea persoanelor cu simptome nespecifice şi a celor cu teren favorabil apariţiei bolii. - alimentaţie echilibrată calitativ şi cantitativ (pregătirea alimentelor fără excese de condimente, evitarea alimentelor iritante), orarul meselor (mese regulate), igienă  psihogenă (servirea mesei în condiţii de relaxare nervoasă). - educarea populaţiei în vederea abandonării obiceiurilor dăunătoare (alcoolism, fumat). 2.  Profilaxia secundară urmăreşte prin măsurile luate ca în evoluţia bolilor  digestive deja existente să nu apară complicaţii grave. 3.  Profilaxia terţiară se realizează prin acţiuni destinate incapacităţilor cronice şi de reeducare a invalidităţilor funcţionale ale bolnavilor cu colecistectomie.

PREZENTAREA CAZURILOR 

CAZUL I

PLAN DE ÎNGRIJIRE I. CULEGEREA DATELOR  

SURSA DE INFORMAŢIE:

• pacientă • foaie de observaţie • echipa de îngrijire • familie 

DATE RELATIV STABILE:

• NUME: A. • PRENUME: A. • SEX: FEMININ • VÂRSTA: 55 ani • STARE CIVILĂ: căsătorită • OCUPAŢIE: casnică • RELIGIE: ortodoxă • ALERGIE: nu este sensibilă la alergii din mediu sau la cei medicamentoşi • PROTEZE: nu prezintă • ASPECTUL CAVITĂŢII BUCALE : - mucoasa bucală umedă şi roz - buze normal colorate - limba cu aspect normal, fără depozite - dentiţie fără lipsuri

• ASPECTUL FACIESULUI : facies simetric, normal colorat • ACUITATE VIZUALĂ : VOS=-2, VOD=-1,5 • ACUITATE AUDITIVĂ : în limite fiziologice; aude bine fără semnificaţie  patologică

• ACUITATE OLFACTIVĂ : percepe gustul şi mirosul foarte bine • ACUITATE TACTILĂ : sensibilitate tactilă integră

• SENSIBILITATE DUREROASĂ: dureri intense în hipocondrul drept şi epigastru cu iradieri la baza hemitoracelui drept

• SEMNE PARTICULARE : cezariană 1975, 1978 • MOBILITATE ARTICULARĂ : articulaţii mobile • SISTEM OSOS: integritate păstrată • ROT: păstrate, normale • DATE ANTROPOMETRICE : greutate - 70 kg înălţime - 160cm

• ELEMENTE FIZICE şi RELAŢIONALE : grupa sanguină - A(II) Rh(+) 

DATE VARIABILE :

• DOMICILIUL:Stadionului,Bl 11 A/26, Buzău • CONDIŢII DE LOCUIT : locuieşte în condiţii salubre, la bloc • CONDIŢII PSIHOSOCIALE: - stare de disconfort -

comunicare nealterată

- lipsa cunoştinţelor despre starea actuală a sănătăţii şi a prognosticului bolii - frica de intervenţia chirurgicală şi de anestezie - grad de autonomie prezent

• RELAŢIE DE SUSŢINERE : pacienta este susţinută soţ şi copii care o vizitează zilnic şi îi inspiră încredere în actul operator şi în procesul de vindecare.

• DATA INTERNĂRII : 03.02.2012 ora 21.00 • DATA EXTERNĂRII : 14.02.2012 ora 11.00 

ANAMNEZA ASISTENŢEI MEDICALE:

-ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE : neagă bolile infectocontagioase şi dermatovenerice

- ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE: - menarha la 14 ani, ciclu regulat, flux normal fără dureri, doar o uşoară jenă fiziologică; - ultima menstruaţie: 09.10.2002

- ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE : bolile copilăriei

- ANTECEDENTE PERSONALE OBSTETRICALE : doi copii născuţi la termen prin cezariană în 1975 şi 1978 

MOTIVELE INTERNĂRII :

- dureri intense colicative în hipocondrul drept şi epigastru - balonări postprandiale - greţuri, vărsături bilioase aproximativ 50 ml - febră moderată T-38,6°C - transpiraţii reci abundente, aproximativ 200 ml - insomnie, astenie fizică, teamă, nelinişte, agitaţie 

ISTORICUL BOLII :

Pacienta în vârstă de 55 de ani acuză apariţia durerii în urmă cu 3 luni însoţită de greţuri şi vărsături ocazionale, alimentare şi bilioase. La momentul respectiv, din proprie iniţiativă urmează tratament cu analgezice şi antivomitive, ceaiuri, fapt pentru care  pacienta nu s-a mai prezentat la medic, durerile diminuându-se progresiv, însă, în urmă cu 2 zile, durerile au reapărut mai intense şi de lungă durată, nemaicedând uşor la analgezice, însoţite de balonări postprandiale, greţuri, vărsături bilioase 50 ml, febră moderată 38,6°C, transpiraţii reci abundente, insomnie, anxietate moderată. Astfel  pacienta se prezintă la Spitalul judeţean Buzău, unde în urma investigaţiilor medicul de gardă hotărăşte internarea în Secţia de chirurgie pentru investigaţii de specialitate. 

EXAMEN CLINIC GENERAL:

• TEGUMENTE Şl MUCOASE: normal colorate • ŢESUT CELULAR SUBCUTANAT : normal reprezentat • SISTEM MUSCULO-ADIPOS: în limite normale, bine reprezentat • SISTEM GANGLIONAR LIMFATIC : nepalpabil • SISTEM OSTEO-ARTICULAR: integru, mobil, nedureros • APARATUL RESPIRATOR : - torace normal conformat - murmur vezical prezent bilateral

- respiraţie de tip costal superior: ritmică, fără raluri, frecvenţa = 16r/min, amplă, liberă pe nas.

• APARAT CARDIO-VASCULAR: - Şoc apexian în spaţiul V intercostal stâng  pe linia medioclaviculară stângă - Matitate cardiacă în limite normale - Bătăi cardiace ritmice - TA- 130/70 mmHg - P - 80/min

• APARAT DIGESTIV: - abdomen mobil cu respiraţia, sensibil, dureros spontan şi la palpare în hipocondrul drept, în aria de proiecţie a colecistului - ficat, splină în limite normale - dureri colicative în hipocondrul drept şi epigastru cu iradieri la baza hemitoracelui drept - vărsături bilioase, aproximativ 50 ml/24ore - tranzit intestinal prezent

• APARAT UROGENITAL: - loji renale libere, nedureroase - micţiuni fiziologice

• SISTEM NERVOS CENTRAL: - echilibrată psihic - orientată temporo-spaţial 

OBIŞNUINŢE DE VIAŢĂ :

Alimentare: Pacienta este consumatoare de produse alimentare pe bază de carne de pasăre, de porc, afumată, conservată în grăsime, murături, varză, fasole. Se alimentează regulat cu trei mese pe zi. Ocazional bea câte un pahar de vin la masă. Respectă programul orelor de masă şi somn. În prezent pacienta este inapetentă din cauza durerilor din hipocondrul drept şi epigastru. Lichide ingerate aproximativ 1500 ml/24 ore (ceaiuri de tei, de mentă, de sunătoare, sucuri de fructe).

Igienice: Pacienta este independentă în satisfacerea nevoilor igienice zilnice; efectuează baia parţială zilnic, iar baia generală o dată pe săptămână.

Activităţi de recreere: Pacienta îşi petrece timpul liber cu familia, citeşte reviste şi cărţi diverse, ascultă muzică, vizionează emisiunile TV, împleteşte la andrele. 

ELIMINĂRI :

• URINA - cantitate 1600ml/24ore - frecvenţa micţiunilor: 6-7/zi - ritm 2/3 din numărul micţiunilor ziua şi 1/3 noaptea - culoarea urinei: galben deschis - mirosul urinei: amoniacal - aspectul urinei: clar, transparent

• SCAUN: - frecvenţa: l/zi - orarul ritmic: nu are o oră anume a zilei - cantitate zilnic 150g materii fecale - consistenţa păstoasă, omogenă - forma: cilindrică, lungime variabilă - culoare: brună, dată de stercobilină - miros: fecaloid

• DIAFOREZA: - transpiraţii reci, abundente - cantitate: aproximativ 200 ml/zi - miros: caracteristic în funcţie de deprinderile igienice ale bolnavei

• VĂRSĂTURI : - conţinut bilios - cantitatea aproximativ 50 ml - culoarea: galben-verzuie - miros: acru

• EXPECTORAŢIE : - nu prezintă 

NEVOI PERTURBATE :

1. Nevoia de a evita pericolele 2. Nevoia de a elimina 3. Nevoia de se alimenta şi hidrata 4. Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limite normale

5. Nevoia de a dormi şi de a se odihni 6. Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri şi valori, de a practica religia 7. Nevoia de a învăţa cum sa-şi păstreze sănătatea. 

DIAGNOSTIC MEDICAL :

Colecistită acută macro-litiazică gangrenoasă II. ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR : Probleme actuale: - dureri intense colicative în hipocondrul şi epigastru drept - balonări postprandiale - greţuri, vărsături bilioase, aproximativ 50 ml/zi - febră moderată T=38,60C - transpiraţii reci, abundente, aproximativ 200ml/zi - insomnie, astenie fizică - nelinişte, teamă, agitaţie

Probleme potenţiale: - risc de complicaţii - abcesul pericolecistic - perforaţia cu peritonită generalizată - gangrena veziculară - pancreatita acută 

DIAGNOSTIC NURSING LA INTERNARE :

1. Nevoia de a evita pericolele - Disconfort abdominal  având drept cauză procesul inflamator al vezicei biliare, -

manifestat prin dureri în hipocondrul drept şi epigastru

- Anxietate moderată

-

având drept cauză necunoaşterea prognosticului bolii,

manifestată prin nelinişte, agitaţie, teamă.

2. Nevoia de a elimina

- Deficit de volum lichidian cauzat de procesul inflamator al vezicei biliare, manifestat prin greţuri, vărsături bilioase, aproximativ 50 ml, balonări postprandiale,

- Diaforeză din cauza durerilor în hipocondrul drept şi epigastru, manifestată prin transpiraţii reci abundente, aproximativ 200 ml/zL

3. Nevoia de a se alimenta şi hidrata

- Alimentaţie inadecvată în deficit  din cauza greţurilor, vărsăturilor bilioase, manifestată prin astenie fizică, paloarea tegumentelor.

4. Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limite normale -  Hipertermie cauzată de procesul inflamator al vezicei biliare, manifestată prin subfebrilitate 38,6°C.

5. Nevoia de a dormi şi de a se odihni - Insomnia cauzată de durerile din hipocondrul drept şi epigastru manifestată prin orc insuficiente de somn calitativ şi cantitativ.

6. Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri şi valori, de a practica religia -  Dificultatea de a participa la activităţi religioase, având drept cauză starea de  boală, manifestată prin incapacitatea de a-şi practica religia.

7. Nevoia de a învăţa cum să-şi păstreze sănătatea -  Lipsa de cunoştinţe, având drept cauză necunoaşterea prognosticului bolii, a măsurilor curative, a regimului de viaţă, manifestat prin cunoştinţe insuficiente despre  boala sa, despre măsurile curative şi preventive, despre procedurile preoperatorii,  procedura chirurgicală, procedurile şi urmările postoperatorii.

GRILA LUI NORTON

Legendă: Independenţe Dependenţe 1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie 2. Nevoia de a se alimenta şi hidrata 3. Nevoia de a elimina 4. Nevoia de a se mişca şi de a avea o bună postură 5. Nevoia de a dormi şi a se odihni 6. Nevoia de a se îmbrăca - dezbrăca 7. Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limite normale 8. Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele şi mucoasele 9. Nevoia de a evita pericole 10. Nevoia de a comunica 11. Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri şi valori, de a practica religia 12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării 13. Nevoia de a recrea 14. Nevoia de a învăţa cum să-şi păstreze sănătatea

PLAN DE ÎNGRIJIRE PREOPERATOR  DIAGNOSTIC NURSING 1. DISCONFORT ABDOMINAL Cauza:  procesul inflamator  al vezicei biliare Manifestări: - dureri în hipocondrul drept şi epigastru -

2. DEFICIT DE VOLUM LICHIDIAN

INTERVENŢIILE ASISTENTEI MEDICALE EVALUARE CU ROL PROPRIU ŞI DELEGAT Pacienta să nu - asigur pacientei repaus absolut la pat fizic şi psihic în 03.02.2012 ora 21.00 mai prezinte  perioada dureroasă în poziţia antalgică ghemuit Pacienta acuză dureri dureri în decurs - evaluez caracteristicile durerii, localizare, intensitate, intense colicative în de 3 - 6 ore durată, frecvenţă, factorii care cresc sau scad intensitatea hipocondrul drept şi Pacienta să durerii epigastru  prezinte o stare - îi explic modul de manifestare a bolii şi că durerile vor  Ora 24.00 de confort înceta definitiv după efectuarea actului chirurgical Durerile au diminuat în abdominal pe - învăţ pacienta să aplice pungă cu gheaţă în regiunea intensitate la adminisîntreaga hipocondrului drept pentru a reduce inflamaţia trarea medicaţiei simpto perioadă a - fixez atenţia pacientei pe alte probleme matice  Rol delegat: spitalizării 04.02.2012 ora07.00 Diminuarea La indicaţia medicului; Durerile reapar şi îi durerilor până la - pregătesc materialele necesare şi pacienta pentru a recolta administrez delegat antiintervenţia sânge pentru examene de laborator hematologice şi spastice şi analgezice chirurgicală  biochimice: ora 18.00 - recoltez urină pentru examenul sumar de urină Durerile se resimt dar cu - după trecerea episodului dureros, pregătesc pacienta şi o o intensitate mai mică însoţesc la examenele paraclinice: ecografie abdominală, 05.02.2012 EKG, MRF Pacienta nu mai prezintă - administrez la indicaţia medicului: Papaverină 3 f (lf= l dureri în hipocondrul ml) Scobutil 3f (lf = l ml) Algocalmin 3 f (If – 2 ml drept şi epigastru.Prezintă - observ efectul medicaţiei asupra organismului o stare de bine, de confort - menţin intervenţiile cu rol propriu şi delegat şi în zilele abdominal următoare Pacienta să nu - protejez lenjeria de pat cu muşama şi aleza, iar lenjeria de 03.02.2012 ora 21.00 mai prezinte corp cu un prosop în jurul gâtului Pacienta prezintă încă de vărsături în - aşez pacienta în poziţie de decubit dorsal cu capul întors la internare greţuri urmate OBIECTIVE

Cauza: decurs de l -2 - procesul inflamator  ore al vezicei biliare Manifestări: - greţuri, - vărsături bilioase aproximativ 50 ml - balonări  postprandiale

într-o parte, aproape de marginea patului de vărsături cu aspect - ajut pacienta în timpul vărsăturii susţinându-i capul şi  bilios aproximativ 50  păstrez produsul eliminat într-o tăviţă renală pentru a fi ml/24 ore arătat medicului 04.02.2012 - îi ofer un pahar cu apă să-şi clătească gura după vărsătură Pacienta prezintă o uşoară - apreciez macroscopic aspectul şi cantitatea vărsăturilor  diminuare în intensitate a - pentru a atenua greaţa sfătuiesc pacienta să inspire adânc greţurilor şi vărsăturilor, - notez vărsăturile în foaia de temperatură datorită medicaţiei  Rol delegat: antiemetice de aproximaLa indicaţia medicului administrez: tiv 30 ml/24ore Metoclopramid 3f (If  2 ml) i.m. 05.02.2012 Pacienta nu mai prezintă 3. ALIMENTAŢIE Pacienta să-şi - după încetarea vărsăturilor rehidratez pacienta treptat cu INADECVATĂ ÎN recapete apetitul cantităţi mici de lichide, acidifiate cu lămâie, într-o variaţie vărsături şi După trecerea episodului dureros, a DEFICIT şi să fie cât mai mare, oferite cu linguriţa greţurilor şi vărsăturilor, Cauza: echilibrată - ajut pacienta să adopte o poziţie comodă în pat cu partea  pacienta şi-a recăpătat - greţuri; hidroelectrolitic cefalică a patului ridicată apetitul şi este echilibrată - vărsături bilioase în două zile - înlocuiesc alimentele în funcţie de preferinţele pacientei nutriţional Manifestări: în cadrul limitelor prescripţiilor medicului - astenie fizică - asigur necesarul caloric între 2500-3000 cal/zi prin - paloarea administrarea de alimente semisolide şi solide, dar după tegumentelor  revenirea apetitului  Rol delegat: Administrez:ser glugozat 5% si sre fiziologic 0,9% 4. HIPERTERMIE Pacienta - asigur un climat corespunzător cu temperatură optimă 1803.02.2012 ora 21.00 Cauza: să-şi menţină 20°C Pacienta prezintă febră - procesul inflamator  temperatura - asigur repausul pacientei la pat pe toată perioada febrilă, moderată T=38,6°C al vezicei biliare corpului într-un salon curat, aerisit Ora 23.00 Manifestări: în limite - monitorizez funcţiile vitale şi vegetative şi le notez în T=38°C - febră moderată normale foaia de temperatură 04.02.2012 ora 07.00 T-38,6°C 36 - 37oC - combat febra prin metode fizice folosind împachetări reci Pacienta prezintă sub=

Cauza: decurs de l -2 - procesul inflamator  ore al vezicei biliare Manifestări: - greţuri, - vărsături bilioase aproximativ 50 ml - balonări  postprandiale

într-o parte, aproape de marginea patului de vărsături cu aspect - ajut pacienta în timpul vărsăturii susţinându-i capul şi  bilios aproximativ 50  păstrez produsul eliminat într-o tăviţă renală pentru a fi ml/24 ore arătat medicului 04.02.2012 - îi ofer un pahar cu apă să-şi clătească gura după vărsătură Pacienta prezintă o uşoară - apreciez macroscopic aspectul şi cantitatea vărsăturilor  diminuare în intensitate a - pentru a atenua greaţa sfătuiesc pacienta să inspire adânc greţurilor şi vărsăturilor, - notez vărsăturile în foaia de temperatură datorită medicaţiei  Rol delegat: antiemetice de aproximaLa indicaţia medicului administrez: tiv 30 ml/24ore Metoclopramid 3f (If  2 ml) i.m. 05.02.2012 Pacienta nu mai prezintă 3. ALIMENTAŢIE Pacienta să-şi - după încetarea vărsăturilor rehidratez pacienta treptat cu INADECVATĂ ÎN recapete apetitul cantităţi mici de lichide, acidifiate cu lămâie, într-o variaţie vărsături şi După trecerea episodului dureros, a DEFICIT şi să fie cât mai mare, oferite cu linguriţa greţurilor şi vărsăturilor, Cauza: echilibrată - ajut pacienta să adopte o poziţie comodă în pat cu partea  pacienta şi-a recăpătat - greţuri; hidroelectrolitic cefalică a patului ridicată apetitul şi este echilibrată - vărsături bilioase în două zile - înlocuiesc alimentele în funcţie de preferinţele pacientei nutriţional Manifestări: în cadrul limitelor prescripţiilor medicului - astenie fizică - asigur necesarul caloric între 2500-3000 cal/zi prin - paloarea administrarea de alimente semisolide şi solide, dar după tegumentelor  revenirea apetitului  Rol delegat: Administrez:ser glugozat 5% si sre fiziologic 0,9% 4. HIPERTERMIE Pacienta - asigur un climat corespunzător cu temperatură optimă 1803.02.2012 ora 21.00 Cauza: să-şi menţină 20°C Pacienta prezintă febră - procesul inflamator  temperatura - asigur repausul pacientei la pat pe toată perioada febrilă, moderată T=38,6°C al vezicei biliare corpului într-un salon curat, aerisit Ora 23.00 Manifestări: în limite - monitorizez funcţiile vitale şi vegetative şi le notez în T=38°C - febră moderată normale foaia de temperatură 04.02.2012 ora 07.00 T-38,6°C 36 - 37oC - combat febra prin metode fizice folosind împachetări reci Pacienta prezintă sub=

în termen de 24 ore.

5.DIAFOREZA Pacienta să Cauză:  prezinte - dureri în tegumente şi hipocondrul drept şi mucoase curate, epigastru uscate Evaluare Manifestări: la două zile - transpiraţii reci, abundente de aproximativ 200ml/24 ore Pacienta să 6. INSOMNIA Cauza:  prezinte ore - dureri intense suficiente de colicative în somn cantitativ hipocondrul drept şi şi calitativ de 7 epigastru 8 ore/noapte în Manifestări: 1-2 zile - ore insuficiente de Evaluare zilnică somn cantitativ şi calitativ

şi umede, aplicarea de comprese reci pe frunte sau pungă febrilitate T=37,8°C de gheaţă ora 18.00 T=37°C  Rol delegat: 05.02.2012 La indicaţia medicului administrez: ora 07.00 T=37,1°C Ampicilina 4g/zi - lg/6 ore (If = 500 mg) ora 18.00 T=36,8ºC - explorez obiceiurile pacientei în legătură cu cunoaşterea În urma administrării de şi respectarea normelor de igienă antibiotice, analgezice, - asigur lenjerie de corp şi de pat curate şi o schimb ori de  pacienta prezintă transpicâte ori este nevoie raţii în limite fiziologice - asigur îmbrăcăminte uşoară şi comodă, învăţ pacienta să cu menţinerea umidităţii  poarte şosete de bumbac absorbante şi să le schimbe des  pliurilor  - educ pacienta să-şi menţină o igienă riguroasă a pielii şi a spaţiilor interdigitale - conştientizez pacienta în legătură cu importanţa menţinerii curate a tegumentelor, pentru prevenirea îmbolnăvirilor  - apreciez gradul de adaptare al pacientei la mediul 03.02.2012 spitalicesc, deoarece activitatea din mediul spitalicesc Pacienta are im somn  poate avea ca efect modificări obiective de somn şi de agitat cu treziri frecvente odihnă a pacientei nocturne, de 2-3 ore - reduc zgomotul în secţie, în salon, prin închiderea uşilor, 04.02.2012 evit discuţiile cu voce tare Pacienta are un somn de - diminuez sursele de iritaţie fizică şi atenuez durerea 4-5 ore nocturn - reduc intervenţiile de îngrijire în perioada somnului 05.02.2012 - aerisesc salonul înainte de culcarea pacientei cu 10 Pacienta beneficiază de minute un somn medicamentos - stabilesc un orar de somn şi odihnă cu pacienta de 7-8 ore nocturn  Rol delegat: La indicaţia medicului administrez: Fenobarbital If ora 20.00 (l f - 2ml)

în termen de 24 ore.

5.DIAFOREZA Pacienta să Cauză:  prezinte - dureri în tegumente şi hipocondrul drept şi mucoase curate, epigastru uscate Evaluare Manifestări: la două zile - transpiraţii reci, abundente de aproximativ 200ml/24 ore Pacienta să 6. INSOMNIA Cauza:  prezinte ore - dureri intense suficiente de colicative în somn cantitativ hipocondrul drept şi şi calitativ de 7 epigastru 8 ore/noapte în Manifestări: 1-2 zile - ore insuficiente de Evaluare zilnică somn cantitativ şi calitativ

şi umede, aplicarea de comprese reci pe frunte sau pungă febrilitate T=37,8°C de gheaţă ora 18.00 T=37°C  Rol delegat: 05.02.2012 La indicaţia medicului administrez: ora 07.00 T=37,1°C Ampicilina 4g/zi - lg/6 ore (If = 500 mg) ora 18.00 T=36,8ºC - explorez obiceiurile pacientei în legătură cu cunoaşterea În urma administrării de şi respectarea normelor de igienă antibiotice, analgezice, - asigur lenjerie de corp şi de pat curate şi o schimb ori de  pacienta prezintă transpicâte ori este nevoie raţii în limite fiziologice - asigur îmbrăcăminte uşoară şi comodă, învăţ pacienta să cu menţinerea umidităţii  poarte şosete de bumbac absorbante şi să le schimbe des  pliurilor  - educ pacienta să-şi menţină o igienă riguroasă a pielii şi a spaţiilor interdigitale - conştientizez pacienta în legătură cu importanţa menţinerii curate a tegumentelor, pentru prevenirea îmbolnăvirilor  - apreciez gradul de adaptare al pacientei la mediul 03.02.2012 spitalicesc, deoarece activitatea din mediul spitalicesc Pacienta are im somn  poate avea ca efect modificări obiective de somn şi de agitat cu treziri frecvente odihnă a pacientei nocturne, de 2-3 ore - reduc zgomotul în secţie, în salon, prin închiderea uşilor, 04.02.2012 evit discuţiile cu voce tare Pacienta are un somn de - diminuez sursele de iritaţie fizică şi atenuez durerea 4-5 ore nocturn - reduc intervenţiile de îngrijire în perioada somnului 05.02.2012 - aerisesc salonul înainte de culcarea pacientei cu 10 Pacienta beneficiază de minute un somn medicamentos - stabilesc un orar de somn şi odihnă cu pacienta de 7-8 ore nocturn  Rol delegat: La indicaţia medicului administrez: Fenobarbital If ora 20.00 (l f - 2ml)

7.DIFICULTATEA DE A PARTICIPA LA ACTIVITĂŢI RELIGIOASE Cauza: - starea de boală Manifestări: - incapacitatea de aşi practica religia

Pacienta sa-şi  poată practica religia şi pe  perioada spitalizării cât mai curând  posibil

8. ANXIETATEA MODERATĂ Cauza: - intervenţia chirurgicală Manifestări: - nelinişte - agitaţie - teamă

Pacienta să-şi exprime sentimentele de nelinişte în legătură cu intervenţia chirurgicală Pacienta să cunoască în ce constă boala sa şi măsurile de  prevenire a complicaţiilor  Pacientei să i se diminueze anxietatea în decurs de 2-3 zile  Pregătirea psihica a pacientei: Pacienta să acumuleze asigur pacientei confort fizic şi psihic cunoştinţe în - am obligaţia ca prin comportament şi atitudine să înlătur  legătură cu boala starea de anxietate în care se află pacienta înaintea

9. LIPSA DE CUNOŞTINŢE Cauză: - necunoaşterea

- apreciez importanţa credinţei în funcţie de capacitatea intelectuală a pacientei - clarific împreună cu pacienta importanţa credinţei religioase asupra îngrijirilor de sănătate - facilitez satisfacerea nevoilor spirituale ale pacientei,  procurându-i acesteia la cerere cărţi religioase pentru a le citi - după diminuarea episodului dureros, informez pacienta asupra posibilităţii de participare la serviciul religios din cadrul Capelei - favorizez adaptarea pacientei la mediul spitalicesc - ajut pacienta să-şi recunoască anxietatea - încurajez relaţia pacientei cu familia, permiţând acesteia să fie cât mai mult posibil alături de pacientă chiar şi după intervenţia chirurgicală - conştientizez pacienta asupra propriei responsabilităţi  privind sănătatea - furnizez explicaţii clare, precise, asupra îngrijirilor   programate - furnizez la cererea pacientei informaţiile de care aceasta are nevoie - încurajez pacienta la activităţi care să-i distragă gândirea negativă în privinţa bolii pentru a-i înlătura anxietatea - încurajez pacienta să comunice cu cei din jur, să-şi exprime emoţiile, nevoile, frica, opiniile

-

Pacienta participa la activităţile religioase după trecerea episodului dureros mergând la Capela spitalului. Pacienta şi-a recăpătat încrederea în sine şi în spiritualitate.

03.02.2012 ora 21.00 Pacienta îşi exprimă neliniştea şi teama; prezintă anxietate moderată 04.02.2012 Pacienta a luat cunoştinţă în ce constă boala sa, care au fost factorii declanşatori, astfel anxietatea pacientei s-a diminuat 05.02.2012 Pacienta acceptă intervenţia chirurgicală Pacienta a acumulat suficiente cunoştinţe despre boala sa şi despre intervenţia chirurgicală ce

7.DIFICULTATEA DE A PARTICIPA LA ACTIVITĂŢI RELIGIOASE Cauza: - starea de boală Manifestări: - incapacitatea de aşi practica religia

Pacienta sa-şi  poată practica religia şi pe  perioada spitalizării cât mai curând  posibil

8. ANXIETATEA MODERATĂ Cauza: - intervenţia chirurgicală Manifestări: - nelinişte - agitaţie - teamă

Pacienta să-şi exprime sentimentele de nelinişte în legătură cu intervenţia chirurgicală Pacienta să cunoască în ce constă boala sa şi măsurile de  prevenire a complicaţiilor  Pacientei să i se diminueze anxietatea în decurs de 2-3 zile  Pregătirea psihica a pacientei: Pacienta să acumuleze asigur pacientei confort fizic şi psihic cunoştinţe în - am obligaţia ca prin comportament şi atitudine să înlătur  legătură cu boala starea de anxietate în care se află pacienta înaintea

9. LIPSA DE CUNOŞTINŢE Cauză: - necunoaşterea

 prognosticului bolii, a măsurilor curative, a regimului de viaţă Manifestări: - cunoştinţe insuficiente despre  boala sa, despre măsurile curative şi  preventive, despre  procedurile  preoperatorii,  procedura chirurgicală,  procedurile şi urmările  postoperatorii

- apreciez importanţa credinţei în funcţie de capacitatea intelectuală a pacientei - clarific împreună cu pacienta importanţa credinţei religioase asupra îngrijirilor de sănătate - facilitez satisfacerea nevoilor spirituale ale pacientei,  procurându-i acesteia la cerere cărţi religioase pentru a le citi - după diminuarea episodului dureros, informez pacienta asupra posibilităţii de participare la serviciul religios din cadrul Capelei - favorizez adaptarea pacientei la mediul spitalicesc - ajut pacienta să-şi recunoască anxietatea - încurajez relaţia pacientei cu familia, permiţând acesteia să fie cât mai mult posibil alături de pacientă chiar şi după intervenţia chirurgicală - conştientizez pacienta asupra propriei responsabilităţi  privind sănătatea - furnizez explicaţii clare, precise, asupra îngrijirilor   programate - furnizez la cererea pacientei informaţiile de care aceasta are nevoie - încurajez pacienta la activităţi care să-i distragă gândirea negativă în privinţa bolii pentru a-i înlătura anxietatea - încurajez pacienta să comunice cu cei din jur, să-şi exprime emoţiile, nevoile, frica, opiniile

-

sa Pacienta să cunoască şi să înţeleagă: - procedurile  preoperatorii - procedura intervenţiei chirurgicale - procedurile şi urmările postoperatorii

intervenţiei chirurgicale şi să furnizez informaţii legate de  pregătirea preoperatorie - explic atât pacientei cât şi familiei acesteia necesitatea intervenţiei chirurgicale şi efectul benefic al acesteia asupra sănătăţii - informez pacienta despre urmările fireşti postoperatorii - îi insuflu încredere în echipa operatorie (chirurgi, anestezist, asistentele medicale), o asigur că vor face totul  pentru ca intervenţia chirurgicală să se desfăşoare în condiţii favorabile - asigur pacienta că o voi însoţi şi o voi ajuta pe toată  perioada spitalizării - susţin moralul pacientei şi îi prezint cazuri operate cu evoluţie favorabila  Pregătirea generală: a) Bilanţul clinic general: - observ şi consemnez aspectul general al pacientei; înălţime, greutate, vârsta aparentă şi reală, aspectul pielii, faciesul pentru a cunoaşte starea de hidratare sau deshidratare a organismului, mersul, starea psihică - toate datele privind starea generală a pacientei şi evoluţia  bolii le notez permanent în foaia de observaţie, pentru a obţine un tablou clinic exact - urmăresc funcţiile vitale şi vegetative măsurând şi notând în foaia de observaţie şi foaia de temperatură a pacientei: TA, puls, respiraţie, temperatura, diureză, scaun b) Bilanţul paraclinic: - la indicaţia medicului recoltez sânge pentru examene curente: examene hematologice, examene biochimice - recoltez urină pentru examenul sumar de urină - pregătesc pacienta şi o însoţesc la examenele paraclinice

Pacienta participa la activităţile religioase după trecerea episodului dureros mergând la Capela spitalului. Pacienta şi-a recăpătat încrederea în sine şi în spiritualitate.

03.02.2012 ora 21.00 Pacienta îşi exprimă neliniştea şi teama; prezintă anxietate moderată 04.02.2012 Pacienta a luat cunoştinţă în ce constă boala sa, care au fost factorii declanşatori, astfel anxietatea pacientei s-a diminuat 05.02.2012 Pacienta acceptă intervenţia chirurgicală Pacienta a acumulat suficiente cunoştinţe despre boala sa şi despre intervenţia chirurgicală ce

urmează a i se efectua, despre procedurile şi urmările postoperatorii

 prognosticului bolii, a măsurilor curative, a regimului de viaţă Manifestări: - cunoştinţe insuficiente despre  boala sa, despre măsurile curative şi  preventive, despre  procedurile  preoperatorii,  procedura chirurgicală,  procedurile şi urmările  postoperatorii

sa Pacienta să cunoască şi să înţeleagă: - procedurile  preoperatorii - procedura intervenţiei chirurgicale - procedurile şi urmările postoperatorii

intervenţiei chirurgicale şi să furnizez informaţii legate de  pregătirea preoperatorie - explic atât pacientei cât şi familiei acesteia necesitatea intervenţiei chirurgicale şi efectul benefic al acesteia asupra sănătăţii - informez pacienta despre urmările fireşti postoperatorii - îi insuflu încredere în echipa operatorie (chirurgi, anestezist, asistentele medicale), o asigur că vor face totul  pentru ca intervenţia chirurgicală să se desfăşoare în condiţii favorabile - asigur pacienta că o voi însoţi şi o voi ajuta pe toată  perioada spitalizării - susţin moralul pacientei şi îi prezint cazuri operate cu evoluţie favorabila  Pregătirea generală: a) Bilanţul clinic general: - observ şi consemnez aspectul general al pacientei; înălţime, greutate, vârsta aparentă şi reală, aspectul pielii, faciesul pentru a cunoaşte starea de hidratare sau deshidratare a organismului, mersul, starea psihică - toate datele privind starea generală a pacientei şi evoluţia  bolii le notez permanent în foaia de observaţie, pentru a obţine un tablou clinic exact - urmăresc funcţiile vitale şi vegetative măsurând şi notând în foaia de observaţie şi foaia de temperatură a pacientei: TA, puls, respiraţie, temperatura, diureză, scaun b) Bilanţul paraclinic: - la indicaţia medicului recoltez sânge pentru examene curente: examene hematologice, examene biochimice - recoltez urină pentru examenul sumar de urină - pregătesc pacienta şi o însoţesc la examenele paraclinice

- observ eventualele schimbări în starea pacientei care trebuiesc semnalate medicului cum ar fi: apariţia febrei, apariţia menstrei  Pregătirea pentru operaţie 1. În ziua precedentă: - asigur pacientei repaus la pat - asigur pacientei un regim hidric - administrez la indicaţia medicului antibiotice cu 48 ore înaintea operaţiei pentru prevenirea infecţiei postoperatorii 2. În seara zilei precedente: - îndepărtez pilozitatea pubiană cu aparatul de ras propriu - efectuez o clisma evacuatoare - cântăresc pacienta pentru a se putea stabili doza de anestezic administrată 3. În ziua intervenţiei - monitorizez funcţiile vitale şi vegetative: tensiunea arterială, puls, respiraţie temperatură, diureză scaun - cu două ore înaintea intervenţiei chirurgicale îi fac testarea pacientei la Xilină pe faţa anterioară a antebraţului, inoculând intradermic 0,1 ml Xilină 1% şi citesc testul după 30 minute - îndepărtez bijuteriile, lacul de pe unghii, rujul de pe buze, explicându-i pacientei că astfel pot fi urmărite mai bine funcţiile circulatorii şi respiratorii, a căror tulburare intraoperatorie se evidenţiază prin cianoză a buzelor şi a unghiilor  - pregătesc documentele: foaie de observaţie, analize care vor însoţi pacienta în sala de operaţie - însoţesc pacienta la sala de operaţie

urmează a i se efectua, despre procedurile şi urmările postoperatorii

Test la Xilină negativ

- observ eventualele schimbări în starea pacientei care trebuiesc semnalate medicului cum ar fi: apariţia febrei, apariţia menstrei  Pregătirea pentru operaţie 1. În ziua precedentă: - asigur pacientei repaus la pat - asigur pacientei un regim hidric - administrez la indicaţia medicului antibiotice cu 48 ore înaintea operaţiei pentru prevenirea infecţiei postoperatorii 2. În seara zilei precedente: - îndepărtez pilozitatea pubiană cu aparatul de ras propriu - efectuez o clisma evacuatoare - cântăresc pacienta pentru a se putea stabili doza de anestezic administrată 3. În ziua intervenţiei - monitorizez funcţiile vitale şi vegetative: tensiunea arterială, puls, respiraţie temperatură, diureză scaun - cu două ore înaintea intervenţiei chirurgicale îi fac testarea pacientei la Xilină pe faţa anterioară a antebraţului, inoculând intradermic 0,1 ml Xilină 1% şi citesc testul după 30 minute - îndepărtez bijuteriile, lacul de pe unghii, rujul de pe buze, explicându-i pacientei că astfel pot fi urmărite mai bine funcţiile circulatorii şi respiratorii, a căror tulburare intraoperatorie se evidenţiază prin cianoză a buzelor şi a unghiilor  - pregătesc documentele: foaie de observaţie, analize care vor însoţi pacienta în sala de operaţie - însoţesc pacienta la sala de operaţie

Test la Xilină negativ

 În sala de operaţii: - monitorizez funcţiile vitale: puls, TA, respiraţie - pregătesc câmpul operator  - badijonez cu alcool pentru degresarea şi curăţirea pielii - badijonez cu tinctură de iod începând de la linia de incizie, de la centru către periferie şi se termină cu zonele septice - ajut la instalarea câmpului steril

INTERVENŢIE CHIRURGICALĂ - COLECTSTECTOMIE – 06.02.2012 ora 10.30

 Medicaţie anestezică

ANESTEZIE GENERALĂ

Atropină 0,5 mg Listenon 100 mg Miostin l f  Arduan 4 mg  Nesdonal 300 mg Fentanyl 2 ml  Nalorfină 0,5 mg Oxigen ser fiziologic 0,9 % 500 ml ser glucozat 5 % 500 ml

 În sala de operaţii: - monitorizez funcţiile vitale: puls, TA, respiraţie - pregătesc câmpul operator  - badijonez cu alcool pentru degresarea şi curăţirea pielii - badijonez cu tinctură de iod începând de la linia de incizie, de la centru către periferie şi se termină cu zonele septice - ajut la instalarea câmpului steril

INTERVENŢIE CHIRURGICALĂ - COLECTSTECTOMIE – 06.02.2012 ora 10.30

 Medicaţie anestezică

ANESTEZIE GENERALĂ

Atropină 0,5 mg Listenon 100 mg Miostin l f  Arduan 4 mg  Nesdonal 300 mg Fentanyl 2 ml  Nalorfină 0,5 mg Oxigen ser fiziologic 0,9 % 500 ml ser glucozat 5 % 500 ml

PLAN DE ÎNGRIJIRE POSTOPERATOR  DIAGNOSTIC NURSING 1. SENSIBILITATE ŞI REFLEXE DIMINUATE Cauza: - anestezia generală

INTERVENŢIILE ASISTENTEI MEDICALE EVALUARE CU ROL PROPRIU ŞI DELEGAT Revenirea - însoţesc pacienta de la blocul operator la salonul de 06.02.2012 ora 11.30 sensibilităţii şi terapie intensivă supraveghind-o continuu Pacientei i-a revenit sena reflexelor: - supraveghez coloraţia tegumentului care este normală, sibilitatea şi reflexele în cornean, roz, coloraţia unghiilor pentru a observa apariţia cianozei, 35 de minute de la interfaringian, de starea extremităţilor dacă sunt palide sau reci (nas. urechi, venţia chirurgicală deglutiţie, în mâini, picioare), starea mucoaselor (indică starea de Tegumentele şi timp de 30 hidratare a pacientei, limba saburală), starea de calm sau mucoasele sunt normal 45 minute agitaţie (după trezire prezintă agitaţie redusă) colorate - supraveghez pansamentul plăgii operatorii pentru a nu fi ora 14.30 îmbibat cu sânge sau serozitate Pacienta s-a trezit, este  Rol delegat: liniştită, colaborează cu La indicaţia medicului administrez: asistentele înţelegând - Ser glucozat 5% 1000 ml necesitatea poziţiei adec- Ser fiziologic 0,9% 500 ml vate. Nu au apărut - observ efectul medicaţiei asupra organismului modificări ale - menţin intervenţiile anterioare şi în zilele următoare  pansamentului şi a tubului de dren 2. POSIBILE Pacienta să-şi - urmăresc parametrii fiziologici, puls, TA, respiraţie, 06.02.2012 ora 11.30 MODIFICĂRI ALE  păstreze temperatură R=14/min P=60/min PARAMETRILOR  funcţia cardio- - pulsul se măsoară la 10-15 minute dacă este nevoie, FUNCŢIILOR  circulatorie la  pulsul este bine bătut, puţin puţin accelerat, rărindu-se TA=100/40mmHg VITALE ŞI nivel  progresiv ora 12.00 APARIŢIA corespunzător. - respiraţia - notez frecvenţa, amplitudinea, ritmicitatea; R-14/min EVENTUALELOR  Pacienta să respiraţia este amplă profundă, ritmică, liniştita P=62/min COMPLICAŢII -supraveghez respiratia din primele ore de la trezire si in TA=105/60mmHg aibă o Cauza: urmatoarele 24 ore 07.02.2012 respiraţie - intervenţia - temperatura - supraveghez T măsurând-o de 2 ori pe zi, R=18/min normală, OBIECTIVE

PLAN DE ÎNGRIJIRE POSTOPERATOR  DIAGNOSTIC NURSING 1. SENSIBILITATE ŞI REFLEXE DIMINUATE Cauza: - anestezia generală

INTERVENŢIILE ASISTENTEI MEDICALE EVALUARE CU ROL PROPRIU ŞI DELEGAT Revenirea - însoţesc pacienta de la blocul operator la salonul de 06.02.2012 ora 11.30 sensibilităţii şi terapie intensivă supraveghind-o continuu Pacientei i-a revenit sena reflexelor: - supraveghez coloraţia tegumentului care este normală, sibilitatea şi reflexele în cornean, roz, coloraţia unghiilor pentru a observa apariţia cianozei, 35 de minute de la interfaringian, de starea extremităţilor dacă sunt palide sau reci (nas. urechi, venţia chirurgicală deglutiţie, în mâini, picioare), starea mucoaselor (indică starea de Tegumentele şi timp de 30 hidratare a pacientei, limba saburală), starea de calm sau mucoasele sunt normal 45 minute agitaţie (după trezire prezintă agitaţie redusă) colorate - supraveghez pansamentul plăgii operatorii pentru a nu fi ora 14.30 îmbibat cu sânge sau serozitate Pacienta s-a trezit, este  Rol delegat: liniştită, colaborează cu La indicaţia medicului administrez: asistentele înţelegând - Ser glucozat 5% 1000 ml necesitatea poziţiei adec- Ser fiziologic 0,9% 500 ml vate. Nu au apărut - observ efectul medicaţiei asupra organismului modificări ale - menţin intervenţiile anterioare şi în zilele următoare  pansamentului şi a tubului de dren 2. POSIBILE Pacienta să-şi - urmăresc parametrii fiziologici, puls, TA, respiraţie, 06.02.2012 ora 11.30 MODIFICĂRI ALE  păstreze temperatură R=14/min P=60/min PARAMETRILOR  funcţia cardio- - pulsul se măsoară la 10-15 minute dacă este nevoie, FUNCŢIILOR  circulatorie la  pulsul este bine bătut, puţin puţin accelerat, rărindu-se TA=100/40mmHg VITALE ŞI nivel  progresiv ora 12.00 APARIŢIA corespunzător. - respiraţia - notez frecvenţa, amplitudinea, ritmicitatea; R-14/min EVENTUALELOR  Pacienta să respiraţia este amplă profundă, ritmică, liniştita P=62/min COMPLICAŢII -supraveghez respiratia din primele ore de la trezire si in TA=105/60mmHg aibă o Cauza: urmatoarele 24 ore 07.02.2012 respiraţie - intervenţia - temperatura - supraveghez T măsurând-o de 2 ori pe zi, R=18/min normală, OBIECTIVE

chirurgicală să i se se asigur asiguree dimine dimineaţa aţa şi şi seara seara şi ori de de câte câte ori ori este este nevoie nevoie - durere - tegumentele sunt calde uşor palide o ventilaţie - anxietate adecvată - agitaţie  pentru Manifestări:  prevenirea - variaţii ale tensiunii complicaţiilor  arteriale, puls,  pulmonare respiraţie, temperatură, diureză

3. ALTERAREA CONFORTULUI Cauza: - intervenţia chirurgicală Manifestări: - dureri la nivelul  plăgii operatorii

Pacientei să i se diminueze din intensitate durerile în decurs de 1-2 zile Pacienta să  prezinte o stare de bine şi confort fizic şi  psihic

P=64/min TA=130/90mmHg 08.02.2012 R-18/min P=68/min TA-125/50mmHg

- informez pacienta asupra modului de producere a 06.02.2012 ora 11.30 durerii Pacienta prezintă dureri - observ caracterul durerii, intensitate, durată, semne şi intense la nivelul plăgii simptome care însoţesc durerea, modul de iradiere al operatorii durerii ora 18.00 - notez şi anunţ medicul la nevoie despre caracteristicile Durerile se ameliorează la durerii administrarea de - mobilizarea pasivă la pat, apoi activă a doua zi după analgezice intervenţia chirurgicală pentru prevenirea trompozelor  07.02.2012 ora 07.00 - lupta împotriva stazei venoase postoperatorii se va Durerile prezente la efectua cu mişcări active şi contracţii musculare statice nivelul plăgii operatorii ale membrelor inferioare, alternate cu perioade de repaos au diminuat ca urmare a aproximativ 10 min, repetate de mai multe ori pe zi administrării - încurajez pacienta să se mişte singură în pat, să se de analgezice întoarcă de pe o parte pe alta să-şi mişte mâinile, ora 18.00  picioarele pentru a pregăti sculatul din pat, precoce Diminuarea durerii după - a doua zi după intervenţie, pacienta este ridicată la administrarea analgezicumarginea patului lui are eficientă 3 ore - învăţ pacienta să-şi comprime cu palma plaga operatorie 08.02.2012 atunci când tuşeşte, strănută sau îşi schimbă poziţia Durerile au diminuat

chirurgicală să i se se asigur asiguree dimine dimineaţa aţa şi şi seara seara şi ori de de câte câte ori ori este este nevoie nevoie - durere - tegumentele sunt calde uşor palide o ventilaţie - anxietate adecvată - agitaţie  pentru Manifestări:  prevenirea - variaţii ale tensiunii complicaţiilor  arteriale, puls,  pulmonare respiraţie, temperatură, diureză

3. ALTERAREA CONFORTULUI Cauza: - intervenţia chirurgicală Manifestări: - dureri la nivelul  plăgii operatorii

Pacientei să i se diminueze din intensitate durerile în decurs de 1-2 zile Pacienta să  prezinte o stare de bine şi confort fizic şi  psihic

- informez pacienta asupra modului de producere a 06.02.2012 ora 11.30 durerii Pacienta prezintă dureri - observ caracterul durerii, intensitate, durată, semne şi intense la nivelul plăgii simptome care însoţesc durerea, modul de iradiere al operatorii durerii ora 18.00 - notez şi anunţ medicul la nevoie despre caracteristicile Durerile se ameliorează la durerii administrarea de - mobilizarea pasivă la pat, apoi activă a doua zi după analgezice intervenţia chirurgicală pentru prevenirea trompozelor  07.02.2012 ora 07.00 - lupta împotriva stazei venoase postoperatorii se va Durerile prezente la efectua cu mişcări active şi contracţii musculare statice nivelul plăgii operatorii ale membrelor inferioare, alternate cu perioade de repaos au diminuat ca urmare a aproximativ 10 min, repetate de mai multe ori pe zi administrării - încurajez pacienta să se mişte singură în pat, să se de analgezice întoarcă de pe o parte pe alta să-şi mişte mâinile, ora 18.00  picioarele pentru a pregăti sculatul din pat, precoce Diminuarea durerii după - a doua zi după intervenţie, pacienta este ridicată la administrarea analgezicumarginea patului lui are eficientă 3 ore - învăţ pacienta să-şi comprime cu palma plaga operatorie 08.02.2012 atunci când tuşeşte, strănută sau îşi schimbă poziţia Durerile au diminuat

 Rol delegat  La indicaţia medicului administrez: Piafen3f (lf-5 ml) Algocalminlf(lf=2ml) - observ efectul rnedicaţiei asupra organismului menţin intervenţiile anterioare şi în zilele următoare

foarte mult în intensitate, se prezintă ca o uşoară  jenă dureroasă; confortul fizic al pacientei este satisfăcător  09.02.2012 Pacienta nu mai acuză dureri Pacienta să fie - efectuez zilnic bilanţul de lichide ingerate şi cele 06.02.2012 echilibrată eliminate, deoarece necesităţile de apă ale organismului Se menţine echilibrul volemic şi sunt în medie de 2000 - 2500 ml/zi, această cantitate va fi hidroelectrolitic şi nutriţional în l administrată prin perfuzii parenterale, apoi cantităţi nutriţional al decurs de 4-5 moderate de lichide pe cale orală organismului prin - în primele 2 zile pacienta nu va ingera absolut nimic; alimentaţie parenterală administrez parenteral soluţii electrolitice şi cu proteine 07-08.02.2012 - în zilele următoare în funcţie de reluarea tranzitului Pacienta este alimentată intestinal se vor administra pacientei, ceai, sucuri de  parenteral fructe, supă de zarzavat strecurată, iaurt Pacienta este echilibrată  Rol delegat: nutriţional; nu prezintă La indicaţia medicului administrez parenteral perfuzie semne de deshidratare metabolică (soluţii electrolitice şi proteine) necesare organismului prin aportul de apă, electroliţi şi calorii pe care le furnizează: Ser fiziologic 0,9% 500 ml Ser glucozat 5% 1000 ml Arginină sorbitol Ifl Aspartofort 4 f  Multiglutin 4f  - menţin intervenţiile anterioare cu rol propriu şi delegat şi în următoarele zile. -

4. DEFICIT DE VOLUM LICHIDIAN Cauza: - intervenţia chirurgicală Manifestări; - ameţeli şi vărsături  postenestezice

P=64/min TA=130/90mmHg 08.02.2012 R-18/min P=68/min TA-125/50mmHg

 Rol delegat  La indicaţia medicului administrez: Piafen3f (lf-5 ml) Algocalminlf(lf=2ml) - observ efectul rnedicaţiei asupra organismului menţin intervenţiile anterioare şi în zilele următoare

foarte mult în intensitate, se prezintă ca o uşoară  jenă dureroasă; confortul fizic al pacientei este satisfăcător  09.02.2012 Pacienta nu mai acuză dureri Pacienta să fie - efectuez zilnic bilanţul de lichide ingerate şi cele 06.02.2012 echilibrată eliminate, deoarece necesităţile de apă ale organismului Se menţine echilibrul volemic şi sunt în medie de 2000 - 2500 ml/zi, această cantitate va fi hidroelectrolitic şi nutriţional în l administrată prin perfuzii parenterale, apoi cantităţi nutriţional al decurs de 4-5 moderate de lichide pe cale orală organismului prin - în primele 2 zile pacienta nu va ingera absolut nimic; alimentaţie parenterală administrez parenteral soluţii electrolitice şi cu proteine 07-08.02.2012 - în zilele următoare în funcţie de reluarea tranzitului Pacienta este alimentată intestinal se vor administra pacientei, ceai, sucuri de  parenteral fructe, supă de zarzavat strecurată, iaurt Pacienta este echilibrată  Rol delegat: nutriţional; nu prezintă La indicaţia medicului administrez parenteral perfuzie semne de deshidratare metabolică (soluţii electrolitice şi proteine) necesare organismului prin aportul de apă, electroliţi şi calorii pe care le furnizează: Ser fiziologic 0,9% 500 ml Ser glucozat 5% 1000 ml Arginină sorbitol Ifl Aspartofort 4 f  Multiglutin 4f  - menţin intervenţiile anterioare cu rol propriu şi delegat şi în următoarele zile. -

4. DEFICIT DE VOLUM LICHIDIAN Cauza: - intervenţia chirurgicală Manifestări; - ameţeli şi vărsături  postenestezice

5. RISC DE ALTERARE A ELIMINĂRILOR  Cauza: - intervenţia chirurgicală - anestezia generală

- postoperator, la indicaţia medicului, instalez o sondă 06.02.2012 urinară Foley în condiţii de sepsie perfectă D-1200 ml/24 ore - explic pacientei scopul instalării sondei pentru a preveni 07.02.2012 infectarea plăgii şi a monitoriza corect excreţia D=1500ml/24ore - punga colectoare va fi fixată la marginea patului şi Pacienta îşi recapătă supravegheată permanent umplerea ei frecventa micţiunilor  - urmăresc diureza pacientei, instalarea ei, cantitatea 08.02.2012 aspectul şi culoarea D=1800ml/24ore - după 2 zile de la intervenţia chirurgicala, la indicaţia  Nu apar semne de infectie medicului, scot sonda Foley urinara, se suprima sonda - observ dacă apar semne de infecţie urinară (febră, urină urinara Folei. Pacienta tulbure, hematurie, anorexie, stare de rău) şi anunţ emite gaze, semn al medicul reluării tranzitului - combat balonarea prin mobilizare precoce pentru intestinal stimularea peristaltismului intestinal 09.02.2012 - reluarea tranzitului este un obiectiv important care Pacienta are scaun normal trebuie urmărit cu atenţie - după ce perioada de pareză intestinală postoperatorie trece, pacienta începe să emită gaze, semn că  peristaltismul s-a restabilit - în mod normal după 48-72 ore de la intervenţia chirurgicală apare primul scaun 6. HIPERTERMIE Pacienta să - aerisesc încăperea ferind pacienta de curenţi de aer  06.02.2012 ora 14.00 Cauză:  prezinte - măsor temperatura dimineaţa şi seara şi o notez în foaia SubfebrilitateT-37,8°C - lezarea terminaţiilor  temperatura de temperatura ora 18.00 nervoase de la nivelul corpului în - asigur îmbrăcăminte lejeră pacientei SubfebrilitateT=37,2°C inciziei limite normale - aplic comprese reci pe fruntea pacientei; cu ajutorul 07.02.2012 Manifestări: 36-37°C în unei comprese îmbibate cu apă, umezesc buzele pacientei T=36,8°C - subfebrilitatc 37,8°C termen de 24 - schimb lenjeria de pat şi de corp ori de câte ori este T=36,5ºC (febră de resorbţie) de ore nevoie 08.02.2012 Pacienta să  prezinte diureza în limite fiziologice în decurs de 6 ore Pacienta să-şi reia tranzitul intestinal  pentru gaze şi materii fecale în decurs de 48 - 72 ore

5. RISC DE ALTERARE A ELIMINĂRILOR  Cauza: - intervenţia chirurgicală - anestezia generală

- postoperator, la indicaţia medicului, instalez o sondă 06.02.2012 urinară Foley în condiţii de sepsie perfectă D-1200 ml/24 ore - explic pacientei scopul instalării sondei pentru a preveni 07.02.2012 infectarea plăgii şi a monitoriza corect excreţia D=1500ml/24ore - punga colectoare va fi fixată la marginea patului şi Pacienta îşi recapătă supravegheată permanent umplerea ei frecventa micţiunilor  - urmăresc diureza pacientei, instalarea ei, cantitatea 08.02.2012 aspectul şi culoarea D=1800ml/24ore - după 2 zile de la intervenţia chirurgicala, la indicaţia  Nu apar semne de infectie medicului, scot sonda Foley urinara, se suprima sonda - observ dacă apar semne de infecţie urinară (febră, urină urinara Folei. Pacienta tulbure, hematurie, anorexie, stare de rău) şi anunţ emite gaze, semn al medicul reluării tranzitului - combat balonarea prin mobilizare precoce pentru intestinal stimularea peristaltismului intestinal 09.02.2012 - reluarea tranzitului este un obiectiv important care Pacienta are scaun normal trebuie urmărit cu atenţie - după ce perioada de pareză intestinală postoperatorie trece, pacienta începe să emită gaze, semn că  peristaltismul s-a restabilit - în mod normal după 48-72 ore de la intervenţia chirurgicală apare primul scaun 6. HIPERTERMIE Pacienta să - aerisesc încăperea ferind pacienta de curenţi de aer  06.02.2012 ora 14.00 Cauză:  prezinte - măsor temperatura dimineaţa şi seara şi o notez în foaia SubfebrilitateT-37,8°C - lezarea terminaţiilor  temperatura de temperatura ora 18.00 nervoase de la nivelul corpului în - asigur îmbrăcăminte lejeră pacientei SubfebrilitateT=37,2°C inciziei limite normale - aplic comprese reci pe fruntea pacientei; cu ajutorul 07.02.2012 Manifestări: 36-37°C în unei comprese îmbibate cu apă, umezesc buzele pacientei T=36,8°C - subfebrilitatc 37,8°C termen de 24 - schimb lenjeria de pat şi de corp ori de câte ori este T=36,5ºC (febră de resorbţie) de ore nevoie 08.02.2012 Pacienta să  prezinte diureza în limite fiziologice în decurs de 6 ore Pacienta să-şi reia tranzitul intestinal  pentru gaze şi materii fecale în decurs de 48 - 72 ore

 Rol delegat: T=37°C La indicaţia medicului administrez: T=36,3ºC Fraxiparina seringi preumplute 0,4 ml s.c. 09.02.2012 Gentamicină 3f/zi - lf/8 ore (lf=80mg) Algocalrnin3 T=36,8°C f(If=2ml) T=36,1°C 7. LIPSA Plaga - imediat după intervenţia chirurgicală urmăresc 06.02.2012 TNTEGRITĂŢII operatorie să  pansamentul pentru ca acesta să nu fie îmbibat cu sânge, Pansamentul este îmbibat TEGUMENTELOR  evolueze să fie curat şi uscat cu secreţii sanguinolente Cauză: favorabil spre - urmăresc pansamentul care acoperă tubul de dren, Pe tubul de dren se - intervenţia cicatrizare în observ dacă acesta se îmbibă cu secreţii, culoarea observă o secreţie chirurgicală termen de 7-8 secreţiei, cantitatea ce se elimină prin tubul de dren şi le sanguinolentă de Manifestări: zile fără notez în foaia de temperatură aproximativ 60ml/24ore - prezenţa plăgii complicaţii - zilnic schimb pansamentul plăgii operatorii 08.02.2012 operatorii - dezinfectez cu mare atenţie regiunea din vecinătatea Se scurtează tubul de dren tubului de dren şi observ cantitatea, aspectul secreţiei cu 2 cm. Plagă cu scurse pe pansament evoluţie bună spre - la indicaţia medicului, după doua zile de la intervenţia cicatrizare chirurgicală scurtez tubul de dren cu 2 cm, iar după 3 zile 09.02.2012 suprim tubul de dren după o uşoară mobilizare Pe tubul de dren se - zilnic observ aspectul plăgii operatorii, evoluţia ei spre observă o secreţie seroasă cicatrizare cu ocazia efectuării pansamentului de aproximativ 10 ml/24 - menţin intervenţiile anterioare şi în zilele următoare ore. Plagă operatorie cu evoluţie bună. Medicul hotărăşte scoaterea tubului de dren. 12.02.2012 Se răsese firele de sutură,  plaga operatorie are o evoluţie bună 13.02.2012

 Rol delegat: T=37°C La indicaţia medicului administrez: T=36,3ºC Fraxiparina seringi preumplute 0,4 ml s.c. 09.02.2012 Gentamicină 3f/zi - lf/8 ore (lf=80mg) Algocalrnin3 T=36,8°C f(If=2ml) T=36,1°C 7. LIPSA Plaga - imediat după intervenţia chirurgicală urmăresc 06.02.2012 TNTEGRITĂŢII operatorie să  pansamentul pentru ca acesta să nu fie îmbibat cu sânge, Pansamentul este îmbibat TEGUMENTELOR  evolueze să fie curat şi uscat cu secreţii sanguinolente Cauză: favorabil spre - urmăresc pansamentul care acoperă tubul de dren, Pe tubul de dren se - intervenţia cicatrizare în observ dacă acesta se îmbibă cu secreţii, culoarea observă o secreţie chirurgicală termen de 7-8 secreţiei, cantitatea ce se elimină prin tubul de dren şi le sanguinolentă de Manifestări: zile fără notez în foaia de temperatură aproximativ 60ml/24ore - prezenţa plăgii complicaţii - zilnic schimb pansamentul plăgii operatorii 08.02.2012 operatorii - dezinfectez cu mare atenţie regiunea din vecinătatea Se scurtează tubul de dren tubului de dren şi observ cantitatea, aspectul secreţiei cu 2 cm. Plagă cu scurse pe pansament evoluţie bună spre - la indicaţia medicului, după doua zile de la intervenţia cicatrizare chirurgicală scurtez tubul de dren cu 2 cm, iar după 3 zile 09.02.2012 suprim tubul de dren după o uşoară mobilizare Pe tubul de dren se - zilnic observ aspectul plăgii operatorii, evoluţia ei spre observă o secreţie seroasă cicatrizare cu ocazia efectuării pansamentului de aproximativ 10 ml/24 - menţin intervenţiile anterioare şi în zilele următoare ore. Plagă operatorie cu evoluţie bună. Medicul hotărăşte scoaterea tubului de dren. 12.02.2012 Se răsese firele de sutură,  plaga operatorie are o evoluţie bună 13.02.2012

La indicaţia medicului se scot firele de sutură rămase 8. INSOMNIE Pacienta să - am asigurat condiţii optime de somn, cu semiobscuritate 06.02.2012 ora 13.00 Cauză:  beneficieze de în cameră, cu linişte perfectă şi temperatură Pacienta are un somn - dureri la nivelul un somn corespunzătoare agitat, se trezeşte succesiv  plăgii odihnitor, - urmăresc funcţiile vitale fără a deranja pacienta din ora 18.00 operatorii liniştit, de 8-9 somn După administrarea sedaManifestări: ore/noapte în urmăresc pansamentul şi tubul de dren fără a deranja tivului pacienta a avut un - uşoară agitaţie decurs de 1-2  pacienta somn liniştit, s-a trezit şi - perioade somn zile - limitez tehnicile de îngrijire pe perioada somnului  pune întrebări despre întrerupt cu perioade Pacienta să se  pacientei, excepţie făcând orele de administrare a reuşita operaţiei Pacienta de nelinişte, treziri simtă odihnită antibioticelor  a înţeles că este necesar  repetate şi să-şi - diminuez sursele de iritaţie fizică şi atenuez durerea să se odihnească pentru a- epuizare recapete - sfătuiesc pacienta să adopte o poziţie comodă, şi recăpăta forţa forţele după confortabilă 07.02.2012 intervenţia - întocmesc un program de somn corespunzător vârstei Pacienta are un somn uşor  chirurgicală  pacientei agitat de 5-6 ore nocturn Evaluare - explic pacientei rolul somnului şi al odihnei pentru 08.02.2012 zilnică refacerea organismului Pacienta prezintă un somn (primele 3 zile  Rol delegat  medicamentos de 8-9 ore  postoperator) La indicaţia medicului administrez: nocturn pe toată perioada Fenobarbital If (lf=2 ml) ora 20.00  postoperatorie 9. DIFICULTATE Pacienta să se - imediat după trezirea încurajez pacienta să facă mişcări Mobilizarea a fost făcută ÎN DEPLASARE ŞI mobilizeze  pasive în pat, să-şi schimbe poziţia  progresiv, evitându-se ÎN EFECTUAREA  postoperator în - înainte de ridicarea pacientei la marginea patului: verific astfel complicaţiile MIŞCĂRILOR   primele 12-24 dacă nu prezintă edeme ale membrelor inferioare; măsor   postoperatorii Cauză: ore de la inter- TA, pulsul, respiraţia; urmăresc expresia feţei, coloraţia Obiectiv realizat - plaga operatorie venţia tegumentelor  - durerea chirurgicală şi - mobilizarea se face treptat: mai întâi ridicarea la

La indicaţia medicului se scot firele de sutură rămase 8. INSOMNIE Pacienta să - am asigurat condiţii optime de somn, cu semiobscuritate 06.02.2012 ora 13.00 Cauză:  beneficieze de în cameră, cu linişte perfectă şi temperatură Pacienta are un somn - dureri la nivelul un somn corespunzătoare agitat, se trezeşte succesiv  plăgii odihnitor, - urmăresc funcţiile vitale fără a deranja pacienta din ora 18.00 operatorii liniştit, de 8-9 somn După administrarea sedaManifestări: ore/noapte în urmăresc pansamentul şi tubul de dren fără a deranja tivului pacienta a avut un - uşoară agitaţie decurs de 1-2  pacienta somn liniştit, s-a trezit şi - perioade somn zile - limitez tehnicile de îngrijire pe perioada somnului  pune întrebări despre întrerupt cu perioade Pacienta să se  pacientei, excepţie făcând orele de administrare a reuşita operaţiei Pacienta de nelinişte, treziri simtă odihnită antibioticelor  a înţeles că este necesar  repetate şi să-şi - diminuez sursele de iritaţie fizică şi atenuez durerea să se odihnească pentru a- epuizare recapete - sfătuiesc pacienta să adopte o poziţie comodă, şi recăpăta forţa forţele după confortabilă 07.02.2012 intervenţia - întocmesc un program de somn corespunzător vârstei Pacienta are un somn uşor  chirurgicală  pacientei agitat de 5-6 ore nocturn Evaluare - explic pacientei rolul somnului şi al odihnei pentru 08.02.2012 zilnică refacerea organismului Pacienta prezintă un somn (primele 3 zile  Rol delegat  medicamentos de 8-9 ore  postoperator) La indicaţia medicului administrez: nocturn pe toată perioada Fenobarbital If (lf=2 ml) ora 20.00  postoperatorie 9. DIFICULTATE Pacienta să se - imediat după trezirea încurajez pacienta să facă mişcări Mobilizarea a fost făcută ÎN DEPLASARE ŞI mobilizeze  pasive în pat, să-şi schimbe poziţia  progresiv, evitându-se ÎN EFECTUAREA  postoperator în - înainte de ridicarea pacientei la marginea patului: verific astfel complicaţiile MIŞCĂRILOR   primele 12-24 dacă nu prezintă edeme ale membrelor inferioare; măsor   postoperatorii Cauză: ore de la inter- TA, pulsul, respiraţia; urmăresc expresia feţei, coloraţia Obiectiv realizat - plaga operatorie venţia tegumentelor  - durerea chirurgicală şi - mobilizarea se face treptat: mai întâi ridicarea la

 postoperatorie Manifestări: - limitarea mişcărilor 

sa nu prezinte marginea patului, apoi câţiva paşi susţinută complicaţii - liniştesc pacienta explicându-i că tubul de dren, sonda trombourinara sau perfuzia nu trebuie să împiedice reluarea embolice mişcărilor  10. ANXIETATE Pacientei să i - am încurajat pacienta să discute cu alţi pacienţi care au MODERATĂ se diminueze avut aceeaşi intervenţie chirurgicală cu evoluţie bună Cauza: anxietatea  postoperatorie - intervenţia în decurs de - solicit pacienta să-şi exprime preocuparea şi să pună chirurgicală 1-2 întrebările care o frământă Manifestări: zile - furnizez pacientei informaţii privind următoarele - agitaţie îngrijiri care i se vor acorda pe perioada postoperatorie - nelinişte - am permis unui membru al familiei să stea lângă  pacientă 11. DEFICIT DE Pacienta - am evaluat nivelul de cunoştinţe al pacientei despre CUNOŞTINŢE să acumuleze restricţiile impuse de starea sa de sănătate DESPRE suficiente - contactul sexual este permis după 8 săptămâni - învăţ pacienta să limiteze efortul psihic şi fizic, să evite AUTOÎNGRIJIREA cunoştinţe DUPĂ despre munca grea care presupune un efort deosebit, să nu ridice EXTERNARE  perioada obiecte grele, cel puţin 4 săptămâni Cauza:  postoperatorie - pacienta va bea zilnic 2000 ml lichide - insuficiente şi îngrijirile - să respecte cu stricteţe regimul alimentar, să respecte cunoştinţe despre  postoperatorii, orarul meselor   perioada dietă controlul - să aibă o alimentaţie echilibrată cantitativ şi calitativ  postoperatorie, durerii, - să poarte îmbrăcăminte adecvată îngrijirile limitarea - să-şi efectueze toaleta pe regiuni în primele zece zile de  postoperatorii, dietă activităţii la externare, apoi baia generală sexuale - să respecte orele necesare pentru odihnă

Pacienta nu mai este agitată şi neliniştită

Pacienta a înţeles informaţiile transmise şi este convină că trebuie să-1 respecte pentru a avea o stare de sănătate satisfăcătoare

 postoperatorie Manifestări: - limitarea mişcărilor 

sa nu prezinte marginea patului, apoi câţiva paşi susţinută complicaţii - liniştesc pacienta explicându-i că tubul de dren, sonda trombourinara sau perfuzia nu trebuie să împiedice reluarea embolice mişcărilor  10. ANXIETATE Pacientei să i - am încurajat pacienta să discute cu alţi pacienţi care au MODERATĂ se diminueze avut aceeaşi intervenţie chirurgicală cu evoluţie bună Cauza: anxietatea  postoperatorie - intervenţia în decurs de - solicit pacienta să-şi exprime preocuparea şi să pună chirurgicală 1-2 întrebările care o frământă Manifestări: zile - furnizez pacientei informaţii privind următoarele - agitaţie îngrijiri care i se vor acorda pe perioada postoperatorie - nelinişte - am permis unui membru al familiei să stea lângă  pacientă 11. DEFICIT DE Pacienta - am evaluat nivelul de cunoştinţe al pacientei despre CUNOŞTINŢE să acumuleze restricţiile impuse de starea sa de sănătate DESPRE suficiente - contactul sexual este permis după 8 săptămâni - învăţ pacienta să limiteze efortul psihic şi fizic, să evite AUTOÎNGRIJIREA cunoştinţe DUPĂ despre munca grea care presupune un efort deosebit, să nu ridice EXTERNARE  perioada obiecte grele, cel puţin 4 săptămâni Cauza:  postoperatorie - pacienta va bea zilnic 2000 ml lichide - insuficiente şi îngrijirile - să respecte cu stricteţe regimul alimentar, să respecte cunoştinţe despre  postoperatorii, orarul meselor   perioada dietă controlul - să aibă o alimentaţie echilibrată cantitativ şi calitativ  postoperatorie, durerii, - să poarte îmbrăcăminte adecvată îngrijirile limitarea - să-şi efectueze toaleta pe regiuni în primele zece zile de  postoperatorii, dietă activităţii la externare, apoi baia generală sexuale - să respecte orele necesare pentru odihnă

Pacienta nu mai este agitată şi neliniştită

Pacienta a înţeles informaţiile transmise şi este convină că trebuie să-1 respecte pentru a avea o stare de sănătate satisfăcătoare

INTERVENŢII CONSTANTE EVALUARE Am asigurat condiţiile de microclimat şi temperatură în salon, prin aerisire Intervenţiile propuse au fost zilnică, temperatură optimă 18 - 22°C, luminozitate, umiditate, curăţenie, pregătirea realizate, fiind satisfăcute toate  patului, schimbarea lenjeriei de pat şi aranjarea acesteia astfel încât sa nu producă nevoile fundamentale ale disconfort pacientei  pacientei Am asigurat dezinfecţia salonului Am asigurat pacientei în permanenţă lenjeria de corp curată şi am schimbat-o ori de câte ori a fost nevoie Am asigurat poziţia pacientei în decubit dorsal cu capul întors într-o parte în caz de vărsătură şi am susţinut pacienta în timpul vărsăturilor  Am recoltat sânge pentru examene de laborator hematologice şi biochimice la indicaţia medicului Am explicat pacientei cum să recolteze urina pentru examenul sumar de urină Am pregătit şi însoţit pacienta la examenele  paraclinice indicate de medic La indicaţia medicului am administrat medicaţia necesară Am urmărit efectul medicaţiei asupra organismului pacientei pe tot timpul spitalizării Am monitorizat funcţiile vitale şi vegetative: TA, puls, respiraţie, temperatură, diureză scaun şi le-am notat în foaia de temperatură şi foaia de observaţie a pacientei Am supravegheat faciesul pacientei, aspectul tegumentelor, starea psihică Am pregătit psihic pacienta pentru intervenţia chirurgicală Am pregătit fizic şi am însoţit pacienta la blocul operator  Am explicat pacientei importanţa actului operator asupra sănătăţii Am supravegheat pacienta postoperator, până la dispariţia stării de narcoză Am condus pacienta la salon după trezire Am montat sonda Foley, am urmărit permeabilitatea ei Am menţinut echilibrul hidroelectrolitic prin perfuzie metabolică la indicaţia medicului •

• •

•

•

•

• • • • • • • •

INTERVENŢII CONSTANTE EVALUARE Am asigurat condiţiile de microclimat şi temperatură în salon, prin aerisire Intervenţiile propuse au fost zilnică, temperatură optimă 18 - 22°C, luminozitate, umiditate, curăţenie, pregătirea realizate, fiind satisfăcute toate  patului, schimbarea lenjeriei de pat şi aranjarea acesteia astfel încât sa nu producă nevoile fundamentale ale disconfort pacientei  pacientei Am asigurat dezinfecţia salonului Am asigurat pacientei în permanenţă lenjeria de corp curată şi am schimbat-o ori de câte ori a fost nevoie Am asigurat poziţia pacientei în decubit dorsal cu capul întors într-o parte în caz de vărsătură şi am susţinut pacienta în timpul vărsăturilor  Am recoltat sânge pentru examene de laborator hematologice şi biochimice la indicaţia medicului Am explicat pacientei cum să recolteze urina pentru examenul sumar de urină Am pregătit şi însoţit pacienta la examenele  paraclinice indicate de medic La indicaţia medicului am administrat medicaţia necesară Am urmărit efectul medicaţiei asupra organismului pacientei pe tot timpul spitalizării Am monitorizat funcţiile vitale şi vegetative: TA, puls, respiraţie, temperatură, diureză scaun şi le-am notat în foaia de temperatură şi foaia de observaţie a pacientei Am supravegheat faciesul pacientei, aspectul tegumentelor, starea psihică Am pregătit psihic pacienta pentru intervenţia chirurgicală Am pregătit fizic şi am însoţit pacienta la blocul operator  Am explicat pacientei importanţa actului operator asupra sănătăţii Am supravegheat pacienta postoperator, până la dispariţia stării de narcoză Am condus pacienta la salon după trezire Am montat sonda Foley, am urmărit permeabilitatea ei Am menţinut echilibrul hidroelectrolitic prin perfuzie metabolică la indicaţia medicului •

• •

•

•

•

• • • • • • • •

Am ajutat pacienta în efectuarea unor activităţi care necesitau ajutor  Am ajutat şi învăţat pacienta să se mobilizeze precoce, explicându-i totodată şi importanţa acesteia în evoluţia sa postoperatorie Am schimbat zilnic pansamentul, respectând principiile fundamentale şi timpii unui pansament corect, în cele mai riguroase reguli de asepsie Am urmărit respectarea regimului alimentar de către pacientă La indicaţia medicului când a hotărât externarea pacientei, am înştiinţat  pacienta şi familia acesteia, explicând recomandările medicului Am făcut educaţie pentru sănătatea pacientei - să respecte cu stricteţe regimul igienico-dietetic indicat evitând alimentele grase, afumăturile, prăjelile, rămasurile, tocaturile - să evite consumul de alcool, cafea, tutun - să evite efortul psihic şi fizic - să se prezinte ia control peste 10 zile - să respecte orele necesare pentru odihnă - să se prezinte la control imediat ce apar simptome adverse. • •

•

• •

•

Am ajutat pacienta în efectuarea unor activităţi care necesitau ajutor  Am ajutat şi învăţat pacienta să se mobilizeze precoce, explicându-i totodată şi importanţa acesteia în evoluţia sa postoperatorie Am schimbat zilnic pansamentul, respectând principiile fundamentale şi timpii unui pansament corect, în cele mai riguroase reguli de asepsie Am urmărit respectarea regimului alimentar de către pacientă La indicaţia medicului când a hotărât externarea pacientei, am înştiinţat  pacienta şi familia acesteia, explicând recomandările medicului Am făcut educaţie pentru sănătatea pacientei - să respecte cu stricteţe regimul igienico-dietetic indicat evitând alimentele grase, afumăturile, prăjelile, rămasurile, tocaturile - să evite consumul de alcool, cafea, tutun - să evite efortul psihic şi fizic - să se prezinte ia control peste 10 zile - să respecte orele necesare pentru odihnă - să se prezinte la control imediat ce apar simptome adverse. • •

•

• •

•

TABEL CU ANALIZE DE LABORATOR  FELUL FELUL MOD DE RECOLTARE EXAMENULUI ANALIZEI Examene Hemoglobin Se recoltează 2 ml de sânge prin puncţie hematologice a Hematocrit venoasă pe Heparină sau EDTA, dimineaţa Leucocite  pe nemâncate Se recoltează 1,6 ml sânge pe 03.02.2012 VSH 0,4 ml citrat de sodiu 3,8 prin puncţie venoasă, dimineaţa pe nemâncate Examene Uree Se recoltează 5- 10 ml sânge prin puncţie  biochimice sanguină venoasă fără substanţă anticoagulantă, dimineaţa pe nemâncate Glicemie Se recoltează 5-10 ml sânge prin puncţie venoasă fără substanţă anticoagulantă, dimineaţa pe nemâncate 03.02.2012 Creatinina Se recoltează 5-10 ml sânge prin puncţie venoasă fără substanţă anticoagulantă, dimineaţa pe nemâncate TGP Se recoltează 5-10 ml sânge prin puncţie venoasă fără substanţă anticoagulantă, TGO dimineaţa pe nemâncate Bilirubinemi Se recoltează 5-10 ml sânge prin puncţie a venoasă fără substanţă anticoagulantă, dimineaţa pe nemâncate Examene Ionogramă Se recoltează 5-10 ml sânge prin puncţie  biochimice sanguină venoasă fără substanţă anticoagulantă, dimineaţa pe nemâncate

VALORI OBŢINUTE 12g% 37% 12400/mm3

27 mg%

VALORI NORMALE 14,7g% 40% 40007000/mm 3 7-15 mra/h 10-20mm/2h 20-40 mg%

137mg%

80-120mg%

0,51 mg%

0,6-1,3 mg%

29 ui 26 ui

2-16 ui 2-20 ui

30 mm/h

BT=0,74 mg% BD=0,1 mg%

BT=0,6-1 mg% BD=0,l-0,4mg %  Na=136,6mEg/  Na=135l K=4,7 mEg/1 150mEgA Cl=97,6 mEg/1 K>3,55,5mEg/l Cl95-110mEg/l

TABEL CU ANALIZE DE LABORATOR  FELUL FELUL MOD DE RECOLTARE EXAMENULUI ANALIZEI Examene Hemoglobin Se recoltează 2 ml de sânge prin puncţie hematologice a Hematocrit venoasă pe Heparină sau EDTA, dimineaţa Leucocite  pe nemâncate Se recoltează 1,6 ml sânge pe 03.02.2012 VSH 0,4 ml citrat de sodiu 3,8 prin puncţie venoasă, dimineaţa pe nemâncate Examene Uree Se recoltează 5- 10 ml sânge prin puncţie  biochimice sanguină venoasă fără substanţă anticoagulantă, dimineaţa pe nemâncate Glicemie Se recoltează 5-10 ml sânge prin puncţie venoasă fără substanţă anticoagulantă, dimineaţa pe nemâncate 03.02.2012 Creatinina Se recoltează 5-10 ml sânge prin puncţie venoasă fără substanţă anticoagulantă, dimineaţa pe nemâncate TGP Se recoltează 5-10 ml sânge prin puncţie venoasă fără substanţă anticoagulantă, TGO dimineaţa pe nemâncate Bilirubinemi Se recoltează 5-10 ml sânge prin puncţie a venoasă fără substanţă anticoagulantă, dimineaţa pe nemâncate Examene Ionogramă Se recoltează 5-10 ml sânge prin puncţie  biochimice sanguină venoasă fără substanţă anticoagulantă, dimineaţa pe nemâncate

FELUL FELUL MOD DE RECOLTARE EXAMENULUI ANALIZEI Fosfatază Se recoltează 5-10 ml sânge prin puncţie 03.02.2012 alcalină venoasă fără substanţă anticoagulantă, dimineaţa pe nemâncate Examen de urină Sumar de Se face toaleta organelor genitale externe, urină apoi se recoltează 100-150 ml urină din mijlocul 03.02.2012  jetului urinar într-o sticlă perfect curată. Aceasta se etichetează şi se trimite la laborator 

VALORI OBŢINUTE 12g% 37% 12400/mm3

27 mg%

VALORI NORMALE 14,7g% 40% 40007000/mm 3 7-15 mra/h 10-20mm/2h 20-40 mg%

137mg%

80-120mg%

0,51 mg%

0,6-1,3 mg%

29 ui 26 ui

2-16 ui 2-20 ui

30 mm/h

BT=0,74 mg% BD=0,1 mg%

BT=0,6-1 mg% BD=0,l-0,4mg %  Na=136,6mEg/  Na=135l K=4,7 mEg/1 150mEgA Cl=97,6 mEg/1 K>3,55,5mEg/l Cl95-110mEg/l

VALORI OBŢINUTE 2,5uB

VALORI NORMALE 2-4uB

Albumină, glucoza,  pigmenţi  biliari, corpi cetonici, urobilinogenabsenţi. Sediment urinar: rare leucocite, hematii atipice, frecvente epitelii  plate

Albumină, glucoza.  pigmenţi  biliari, corpi cetonici, urobilinogenabsenţi. Sediment urinar: epitelii foarte rare, rare leucocite. hematii şi cilindri granuloşi absenţi

FELUL FELUL MOD DE RECOLTARE EXAMENULUI ANALIZEI Fosfatază Se recoltează 5-10 ml sânge prin puncţie 03.02.2012 alcalină venoasă fără substanţă anticoagulantă, dimineaţa pe nemâncate Examen de urină Sumar de Se face toaleta organelor genitale externe, urină apoi se recoltează 100-150 ml urină din mijlocul 03.02.2012  jetului urinar într-o sticlă perfect curată. Aceasta se etichetează şi se trimite la laborator 

VALORI OBŢINUTE 2,5uB

VALORI NORMALE 2-4uB

Albumină, glucoza,  pigmenţi  biliari, corpi cetonici, urobilinogenabsenţi. Sediment urinar: rare leucocite, hematii atipice, frecvente epitelii  plate

Albumină, glucoza.  pigmenţi  biliari, corpi cetonici, urobilinogenabsenţi. Sediment urinar: epitelii foarte rare, rare leucocite. hematii şi cilindri granuloşi absenţi

EXAMENE PARACLINICE EXAMENUL PREGĂTIREA PACIENTULUI REZULTAT CERUT Electrocardiograma - pregătesc pacienta din punct de vedere psihic pentru a înlătura factorii emoţionali - transport pacienta la sala de explorări funcţionale cu căruciorului cu 10-15 minute înainte de înregistrare - aşez bolnava comod pe patul de consultaţie rugând-o să-şi 04.02.2012 relaxeze musculatura  Nu prezintă - montez cei 10 electrozi pe bolnava 4 pentru membre şi 6 modificări cardiace  precordial - înregistrez derivaţiile unipolare şi precordiale - după terminarea înregistrării îndepărtez electrozii de pe  pacientă - ajut pacienta să se îmbrace şi o conduc la salon - notez pe electrocardiogramă numele şi prenumele pacientei, vârsta şi ora înregistrării, semnătura celui care a efectuat-o Ecografie - anunţ pacienta şi îi explic importanţa tehnicii pentru stabilirea Fără lichid în diagnosticului cavitatea abdominală - explic pacientei tehnica investigaţiei şi regimul alimentar   peritoneală necesar pentru reuşita acesteia ficat cu - cu 2-3 zile înaintea examinării administrez pacientei un regim ecostructură, eco04.02.2012 fără alimente care conţin celuloză şi dau reziduuri multe genitate şi diametre (fructe, legume şi zarzavaturi, paste făinoase, pâine) şi ape normale gazoase şi administrez cărbune animal şi Triferment câte 2 Sistem port cu tablete de 3 ori pe zi aspect normal - în ziua precedentă examenului, îi dau pacientei un regim CBIH şi CPB hidric compus din supe, limonade, ceai, apă negazoasă nedilatate Colecist - în seara precedentă îi ofer pacientei o cană cu ceai şi pâine cu pereţii moderat

EXAMENE PARACLINICE EXAMENUL PREGĂTIREA PACIENTULUI REZULTAT CERUT Electrocardiograma - pregătesc pacienta din punct de vedere psihic pentru a înlătura factorii emoţionali - transport pacienta la sala de explorări funcţionale cu căruciorului cu 10-15 minute înainte de înregistrare - aşez bolnava comod pe patul de consultaţie rugând-o să-şi 04.02.2012 relaxeze musculatura  Nu prezintă - montez cei 10 electrozi pe bolnava 4 pentru membre şi 6 modificări cardiace  precordial - înregistrez derivaţiile unipolare şi precordiale - după terminarea înregistrării îndepărtez electrozii de pe  pacientă - ajut pacienta să se îmbrace şi o conduc la salon - notez pe electrocardiogramă numele şi prenumele pacientei, vârsta şi ora înregistrării, semnătura celui care a efectuat-o Ecografie - anunţ pacienta şi îi explic importanţa tehnicii pentru stabilirea Fără lichid în diagnosticului cavitatea abdominală - explic pacientei tehnica investigaţiei şi regimul alimentar   peritoneală necesar pentru reuşita acesteia ficat cu - cu 2-3 zile înaintea examinării administrez pacientei un regim ecostructură, eco04.02.2012 fără alimente care conţin celuloză şi dau reziduuri multe genitate şi diametre (fructe, legume şi zarzavaturi, paste făinoase, pâine) şi ape normale gazoase şi administrez cărbune animal şi Triferment câte 2 Sistem port cu tablete de 3 ori pe zi aspect normal - în ziua precedentă examenului, îi dau pacientei un regim CBIH şi CPB hidric compus din supe, limonade, ceai, apă negazoasă nedilatate Colecist - în seara precedentă îi ofer pacientei o cană cu ceai şi pâine cu pereţii moderat

 prăjită şi 2 linguri cu ulei de ricin - în ziua examenului, înainte de efectuarea acestuia îi interzic  pacientei să consume alimente sau lichide - conduc pacienta la serviciul de radiologie, o ajut să se dezbrace şi să se aşeze în decubit dorsal pe masa radiologică - după efectuarea examinării ajut pacienta să se îmbrace şi o conduc în salon unde o instalez comod în pat

MRF

04.02.2012

îngroşaţi, mulat pe conţinutul hiperecogen, cu con mare de umbră  posterior  Pancreas, rinichi, splină cu aspect normal - efectuez psihoterapie pacientei: îi explic importanţa  Nu prezintă leziuni examinării, necesitatea ei, totodată şi inofensivitatea examinării  pleuropulmonare - conduc pacienta la serviciul de radiologie - explic pacientei că trebuie să asculte instrucţiunile în timpul efectuării radiografiei - ajut pacienta să se dezbrace şi să ia poziţia indicată - radiografia se va executa în apnee după o inspiraţie profundă - ajut pacienta să se îmbrace şi o conduc la salon în pat

 prăjită şi 2 linguri cu ulei de ricin - în ziua examenului, înainte de efectuarea acestuia îi interzic  pacientei să consume alimente sau lichide - conduc pacienta la serviciul de radiologie, o ajut să se dezbrace şi să se aşeze în decubit dorsal pe masa radiologică - după efectuarea examinării ajut pacienta să se îmbrace şi o conduc în salon unde o instalez comod în pat

MRF

04.02.2012

îngroşaţi, mulat pe conţinutul hiperecogen, cu con mare de umbră  posterior  Pancreas, rinichi, splină cu aspect normal - efectuez psihoterapie pacientei: îi explic importanţa  Nu prezintă leziuni examinării, necesitatea ei, totodată şi inofensivitatea examinării  pleuropulmonare - conduc pacienta la serviciul de radiologie - explic pacientei că trebuie să asculte instrucţiunile în timpul efectuării radiografiei - ajut pacienta să se dezbrace şi să ia poziţia indicată - radiografia se va executa în apnee după o inspiraţie profundă - ajut pacienta să se îmbrace şi o conduc la salon în pat

TABEL CU MEDICAMENTE Denumirea medicamentului

Mod de Calea de prezentare administrare

Doza

Acţiune

Unică

Totală

AMPICILINA

f1=500 mg

i.v.

1 g/6 ore

4g

GENTAMICINA SCOBUTIL PAPAVERINA ALGOCALMIN SER FIZIOLOGIC 0,9%

fl=80 mg f=1ml f=1ml f=2ml

i.v. perfuzie perfuzie perfuzie

lf/8 ore 1f/orele 1 f/orele 1f/orele

3f 3f 3f 3f

fl-500 ml

perfuzie

fl=500 ml

perfuzie

SER GLUCOZAT 5%

FENOBARBITAL f=2ml METOCLOPRAMID f=2ml MIALGIN f=2ml ZINACEF fl=750 mg

i.m. i.v. i.v. i.v.

ARGININA SORBITOL

fl=250 mg

i.v.

ASPATOFORT

f=10ml

i.v.

MULTIGLUTIN

f=10ml

i.v.

Antibiotic

Reacţii adverse Alergie; rar şoc anafilactic; ocazional tulburări digestive Alergie; rar şoc anafilactic Scăderea secreţiilor bronşice Somnolenţă; cefalee Reacţii alergice

Antibiotic Antispastic Antispastic Analgezic Substituent 500 ml 500 ml Hipernatremie; hipercloremie hidroeletrolitic Substituent 100 ml 1000 ml hidroeletrolitic; Perfuzare rapidă-diureză osmotică remineralizare 1f ora 20 1f Sedativ Somnolenţă; ameţeli 1f 3f Antiemetic Diaree; constipaţie 1f 1f Analgezic opiaceu Rar şoc anafilactic lfl/8ore 3f Cefalosporină Greaţă, vărsături, creşterea Substrat energetic 1fl 1fl diurezei, dezechilibrări celular hepatic hidroelectrolitice 4f 4f Trofic hepatic Detoxifiant prin 4f 4f   Salivaţie, congestie fixarea amoniacului

TABEL CU MEDICAMENTE Denumirea medicamentului

Mod de Calea de prezentare administrare

Doza

Acţiune

Unică

Totală

AMPICILINA

f1=500 mg

i.v.

1 g/6 ore

4g

GENTAMICINA SCOBUTIL PAPAVERINA ALGOCALMIN SER FIZIOLOGIC 0,9%

fl=80 mg f=1ml f=1ml f=2ml

i.v. perfuzie perfuzie perfuzie

lf/8 ore 1f/orele 1 f/orele 1f/orele

3f 3f 3f 3f

fl-500 ml

perfuzie

fl=500 ml

perfuzie

SER GLUCOZAT 5%

FENOBARBITAL f=2ml METOCLOPRAMID f=2ml MIALGIN f=2ml ZINACEF fl=750 mg

i.m. i.v. i.v. i.v.

ARGININA SORBITOL

fl=250 mg

i.v.

ASPATOFORT

f=10ml

i.v.

MULTIGLUTIN

f=10ml

i.v.

Antibiotic

Reacţii adverse Alergie; rar şoc anafilactic; ocazional tulburări digestive Alergie; rar şoc anafilactic Scăderea secreţiilor bronşice Somnolenţă; cefalee Reacţii alergice

Antibiotic Antispastic Antispastic Analgezic Substituent 500 ml 500 ml Hipernatremie; hipercloremie hidroeletrolitic Substituent 100 ml 1000 ml hidroeletrolitic; Perfuzare rapidă-diureză osmotică remineralizare 1f ora 20 1f Sedativ Somnolenţă; ameţeli 1f 3f Antiemetic Diaree; constipaţie 1f 1f Analgezic opiaceu Rar şoc anafilactic lfl/8ore 3f Cefalosporină Greaţă, vărsături, creşterea Substrat energetic 1fl 1fl diurezei, dezechilibrări celular hepatic hidroelectrolitice 4f 4f Trofic hepatic Detoxifiant prin 4f 4f   Salivaţie, congestie fixarea amoniacului

EVALUARE FINALĂ Data internării: 03.02.2012 Data externării: 14.02.2012 Starea pacientei la externare: vindecată chirurgical Diagnostic medical: Colecistită acută macrolitiazică gangrenoasa 

Bilanţ de autonomie:

Bolnava ANDRONE ALEXANDRA în vârstă de 55 de ani se internează cu următoarele manifestări de dependenţă: dureri intense colicative în hipocondrul drept şi epigastru, balonări postprandiale, greţuri, vărsături bilioase aproximativ 50ml, febră moderată T=38,6°C, transpiraţii reci abundente aproximativ 200 ml/24 ore, insomnie, astenie fizică, teamă, nelinişte, agitaţie. Clinic şi paraclinic se precizează diagnosticul de colecistită acută macrolitiazică gangrenoasa. 

Intervenţii:

EVALUARE FINALĂ Data internării: 03.02.2012 Data externării: 14.02.2012 Starea pacientei la externare: vindecată chirurgical Diagnostic medical: Colecistită acută macrolitiazică gangrenoasa 

Bilanţ de autonomie:

Bolnava ANDRONE ALEXANDRA în vârstă de 55 de ani se internează cu următoarele manifestări de dependenţă: dureri intense colicative în hipocondrul drept şi epigastru, balonări postprandiale, greţuri, vărsături bilioase aproximativ 50ml, febră moderată T=38,6°C, transpiraţii reci abundente aproximativ 200 ml/24 ore, insomnie, astenie fizică, teamă, nelinişte, agitaţie. Clinic şi paraclinic se precizează diagnosticul de colecistită acută macrolitiazică gangrenoasa. 

Intervenţii:

S-au efectuat examene de laborator pentru sânge şi urină:

• examene hematologice: HB=12% HT-37% Leucocite=12400/mm3

• examene biochimice: Uree sanguină=27mg% Glicemie=137mg% Creatinină 0,515mg% TGP=29 u.i. TGO=26 u.i. Bilirubinemia: BT=0,74 mg% BD-0,19 mg% Ionogramă sanguină: Na= 13 6,6mEg/l ; K=4,70mEg/l ; Cl=97,6mEg/l Fosfatază aicalină=2,5uB

• examen sumar de urină: Albumină, glucoza, pigmenţi biliari, corpi cetonici, urinobilinogenabsenţi. Sediment urinar, epitelii plate frecvente, rare leucocite. S-au efectuat explorări paraclinice la indicaţia medicului: ecografia abdominală; EKG şi MRF. Pe perioada spitalizării s-a instituit tratament cu antispastice, antiemetice, antibiotice, de echilibrare hidroelectrolitică. Explic pacientei normele igieno-dietetice pe care trebuie să le respecte  postoperator. Se schimbă pansamentul plăgii operatorii zilnic în cele mai riguroase reguli de asepsie cu respectarea principiilor fundamentale şi timpii unui pansament corect. Efectuarea îngrijirilor nursing, administrarea tratamentului medicamentos şi intervenţia chirurgicală au dus ca pacienta să prezinte o stare generală bună. Pacienta se externează fără acuze hepato-biliare, cu apetit prezent, cu toleranţă mai crescută la efort, somn odihnitor, funcţiile vitale şi vegetative în limite fiziologice normale, parametrii biologici şi hepatici în regresie. 

Problemele pacientei la externare:

• recuperare activă • revine la control peste 10 zile . • reintegrare familială şi socială • reluarea capacităţii de muncă 

Obiective:

• pacienta să cunoască şi să respecte normele de igienă • pacienta să evite complicaţiile şi factorii de risc • pacienta să aibe o recuperare postoperatorie bună şi rapidă • pacienta să-şi reia activitatea în cele mai bune condiţii • pacienta să cunoască necesitatea prezentării la control 

Educaţie pentru sănătate :

• să evite efortul fizic şi psihic, să evite munca grea care presupune un efort deosebit, să nu ridice obiecte grele cel puţin 4 săptămâni • să se prezinte Ia control imediat ce apar simptome adverse • să respecte orele necesare pentru odihnă

• evitarea stărilor conflictuale, a stresului psihic • să evite consumul de alcool, cafea, tutun • să se prezinte la control peste î O zile • aduc la cunoştinţă pacientei şi familiei acesteia care sunt alimentele permise şi alimentele interzise, conform recomandărilor medicului 

Alimente permise:

• carne - de vită, pasăre, peşte - proaspătă şi slabă • lapte dulce, bătut sau iaurt, brânză de vaci proaspătă, caş, urdă, brânzeturi dietetice • ouăle proaspete preparate fierte moi, ochiuri româneşti (4-5 pe săptămână) • grăsimi foarte proaspete: margarina şi uleiuri vegetale, în cantităţile recomandate (20g), smântână • pâine albă sau intermediară, veche de o zi • făinoase rafinate: gris, orez, fidea, macaroane, tăiţei • legume proaspete cu conţinut celulozic redus, pregătite ca salate crude sau în mâncăruri de legume ca: budinci, pireuri, soteuri, sufleuri • fructele sunt în general permise toate proaspete, ca sucuri de fructe compoturi, salată de fructe • deserturile se vor pregăti din fructe, brânză de vaci, lapte şi făinoase • sodiu: până la 2,4 g/zi • condimente: vanilie, coajă de lămâie • supe de legume acrite cu lămâie, supe de făinoase, supe de cartofi, supe de roşii Mesele vor fi de volum moderat şi mai des, 5-6/zi, servite la ore regulate, într-o ambianţa cât mai bună asigurării unei digestii optime. 

Alimente interzise :

• carnea de oaie, porc, gâscă, raţa şi în general toate sorturile de carne grasă, vânatul, viscerele, peştele gras, conservele de carne şi de peşte, afumăturile, mezelurile, cărnurile prăjite (şniţele, paneuri), tocătură • brânzeturile foarte sărate sau foarte grase (caşcaval, brânză topită, brânză de  bruduf)

• ouăle prăjite • grăsimile prăjite de orice fel: untură, slănină, seul • alimente pregătite cu grăsime: sosuri, rântaşuri, ceapă prăjită, cartofi prăjiţi,  pâinea prea proaspătă, făinoasele nerafinate • legumele cu celuloză dură • fructele oleaginoase (măsline, nuci, alune, migdale) • deserturile preparate cu multă grăsime sau mult ou, ciocolata, cacao şi toate derivatele lor  • băuturile excitante (cafea, cacao, ceai), băuturile alcoolice de orice fel, băuturile carbogazoase (Cola, Pepsi) • condimente iritante, iuţi ca: boia, ardei, piper, muştar, hrean, usturoi Se vor evita în general mesele excesive, preparatele laborios realizate, cele condimentate excesiv şi cu condimentele interzise, mesele unice de volum mare, mesele la ore neregulate, cele abundente servite seara înainte de culcare. Se va evita consumarea de lichide în timpul mesei fapt care face dificilă digestia alimentelor prin diluarea sucurilor digestive.

CAZUL II

PLAN DE ÎNGRIJIRI I. CULEGEREA DATELOR  

SURSA DE INFORMAŢIE:

• pacient • foaie de observaţie • echipa de îngrijire • familie 

DATE RELATIV STABILE:

• NUME: M. • PRENUME: I. • SEX: MASCULIN • VÂRSTA: 71 ani • STARE CIVILĂ: căsătorit • OCUPAŢIE: pensionar  • RELIGIE: ortodoxă • ALERGIE: nu este sensibil la alergii din mediu sau la cei medicamentoşi • PROTEZE: nu prezintă • ASPECTUL CAVITĂŢII BUCALE : - buze uscate - limba fără depozite - dentiţie cu lipsuri

• ASPECTUL FACIESULUI : facies isteric • ACUITATE VIZUALĂ : VOS=+2, VOD=+1 • ACUITATE AUDITIVĂ: în limite fiziologice; aude bine fără semnificaţie  patologică

• ACUITATE OLFACTIVĂ : percepe gustul şi mirosul foarte bine • ACUITATE TACTILĂ : sensibilitate tactilă integră • SENSIBILITATE DUREROASĂ : dureri în hipocondrul drept

• SEMNE PARTICULARE : nu prezintă • MOBILITATE ARTICULARĂ : articulaţii mobile • SISTEM OSOS: integritate păstrată • ROT: păstrate • DATE ANTROPOMETRICE: greutate - 72 kg înălţime - 170 cm

• ELEMENTE FIZICE şi RELAŢIONALE : grupa sanguină - 0(1) Rh(+) 

DATE VARIABILE :

• DOMICILIUL: ComunaCiorasti, Jud. Buzău • CONDIŢII DE LOCUIT : locuieşte în condiţii salubre, casă cu 4 camere din cărămidă, încălzire sobă lemne, iluminat electric, locuită de doi membri de familie

• CONDIŢII PSIHOSOCIALE: - stare de disconfort - comunicare nealterată - lipsa cunoştinţelor despre starea actuală a sănătăţii şi a prognosticului bolii - frica de intervenţia chirurgicală şi de anestezie - grad de autonomie prezent

• RELAŢIE DE SUSŢINERE : pacientul este susţinut de soţie, cei doi copii şi nepoţii care îl vizitează zilnic şi îi inspiră încredere în actul operator şi în procesul de vindecare.

• DATA INTERNĂRII : 30.05.2008 • DATA EXTERNĂRII : 04.06.2008 

ANAMNEZĂ ASISTENTEI MEDICALE:

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE: - neagă bolile infectocontagioase şi dermatovenerice

- ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE : - hepatită cronică din 1997 - ANTECEDENTE PERSONALE CHIRURGICALE: nu prezintă



MOTIVELE INTERNĂRII :

- dureri hipocondrul drept - inapetenţă, greţuri, vărsături bilioase aproximativ 400 ml - subfebrilitale T=38°C - icter al tegumentelor şi mucoaselor  - transpiraţii reci, insomnie, anxietate moderată 

ISTORICUL BOLII :

Pacientul în vârstă de 71 de ani, diagnosticat cu hepatită cronică din 1997, fumător  (10 ţigări/zi), datorită alimentaţiei nedietetice, nerespectării bolii cronice, de aproximativ două săptămâni prezintă dureri în hipocondrul drept care s-au accentuat progresiv, greţuri, vărsături bilioase, axietate moderată, transpiraţii reci, motiv pentru care se prezintă de urgenţă la camera de gardă de unde se recomandă internarea în serviciul de chirurgie  pentru investigaţii de specialitate, stabilirea diagnosticului şi tratament chirurgical. 

EXAMEN CLINIC GENERAL:

• TEGUMENTE ŞI MUCOASE : icterice şi umede • ŢESUT CELULAR SUBCUTANAT : normal reprezentat • SISTEM MUSCULO-ADTPOS: în limite normale, bine reprezentat • SISTEM GANGUONAR LIMFATIC : nepalpabil • SISTEM OSTEO-ARTICULAR : integru, mobil, nedureros • ARATUL RESPIRATOR : - torace normal conformat - murmur vezicular prezent bilateral - respiraţie de tip costal inferior: ritmică, frecvenţa=19/min, amplă, liberă pe nas.

• APARAT CARDIO-VASCULAR: - Şoc apexian în spaţiul V intercostal pe linia medioclaviculară stângă - Matitate cardiacă în limite normale - Bătăi cardiace ritmice -TA=130/70 mmHg - P - 70/min - artere periferice pulsatile

• APARAT DIGESTIV : - abdomen mobil cu respiraţia, sensibil, dureros spontan şi la palpare în hipocondrul drept, în aria de proiecţie a colecistului - ficat uşor mărit de volum, - splină nepalpabilă în limite normale - dureri colicative în hipocondrul drept - greţuri, vărsături bilioase, aproximativ 400 ml/24ore - tranzit intestinal prezent

• APARAT UROGENITAL: - loji renale nedureroase - micţiuni fiziologice

• SISTEM NERVOS CENTRAL: - echilibrat psihic - orientată temporo-spaţial 

OBIŞNUINŢE DE VIAŢĂ :

Alimentare: înainte de apariţia episodului dureros colecistic pacientul servea alimente condimentate, grase, murături, varză, fasole, nerespectând regimul impus de afecţiunea hepatică. În prezent, pacientul este inapetent din cauza durerilor din hipocondrul drept.

Lichide consumate: aproximativ 2000 ml, ceaiuri de tei cu lămâie, consum alcool ocazional.

Igienice: Pacientul este independent în satisfacerea nevoilor igienice zilnice; efectuează baia parţială zilnic, iar baia generală o dată pe săptămână.

Activităţi de rereere: Pacientul îşi petrece timpul liber citind presa, vizionând emisiunile TV. 

ELIMINĂRI :

• URINA - cantitate 1500ml/24ore - frecvenţa micţiunilor: 6-7/zi - ritm 2/3 din numărul micţiunilor ziua şi 1/3 noaptea - culoarea urinei: galben deschis - mirosul urinei; amoniacal - aspectul urinei: normal, clar, transparent

• SCAUN: - frecvenţa: l/zi - orarul ritmic: dimineaţa după trezire - cantitate zilnic 200g materii fecale - consistenţa păstoasă, omogenă - forma: cilindrică, lungime variabilă - culoare: brun închis - miros: fecaloid

• DIAFOREZA: - transpiraţii reci - cantitate: aproximativ 200 ml/zi - miros: caracteristic în funcţie de deprinderile igienice ale bolnavului

• VĂRSĂTURI: - conţinut bilios - cantitatea aproximativ 400 ml - culoarea: galben-verzuie - miros: acru

• EXPECTORAŢIE: - nu prezintă 

NEVOI PERTURBATE :

1. Nevoia de a evita pericolele 2. Nevoia de a elimina 3. Nevoia de se alimenta şi hidrata 4. Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limite normale 5. Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele şi mucoasele 6. Nevoia de a dormi şi a se odihni 7. Nevoia de a învăţa cum sa-şi păstreze sănătate. 

DIAGNOSTIC MEDICAL :

Colecistită acută litiazică; Hepatită cronică

II. ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR  Probleme actuale: - dureri în hipocondrul drept - inapetenţă - greţuri, vărsături bilioase, aproximativ 400 ml/zi - subfebrilitate T=38°C - icter al tegumentelor şi mucoaselor  - transpiraţii reci - insomnie - anxietate moderată

Probleme potenţiale: - risc de complicaţii - abcesul pericolecistic - pancreatită acută - gangrena veziculară

DIAGNOSTIC NURSING LA INTERNARE 1. Nevoia de a evita pericolele - Disconfort abdominal  având drept cauză procesul inflamator al veziculei biliare, -

manifestat prin dureri în hipocondrul drept

- Anxietate moderată

-

având drept cauză necunoaşterea prognosticului bolii, a

mijloacelor de diminuare a durerii manifestată prin nelinişte, agitaţie, teamă.

2. Nevoia de a elimina -  Deficit de volum lichidian cauzat de procesul inflamator al veziculei biliare, manifestat prin greţuri, vărsături bilioase, aproximativ 400 ml/24 ore. -  Diaforeză din cauza durerilor în hipocondrul drept, manifestată prin transpiraţii reci abundente, aproximativ 200 ml/zi.

3. Nevoia de a se alimenta şi hidrata -  Alimentaţie inadecvată în dejîdt  din cauza greţurilor, vărsăturilor bilioase, manifestată prin astenie fizică, inapetenţă.

4. Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limite normale

-  Hipertermie cauzată de procesul inflamator al veziculei biliare, manifestată prin subfebrilitate 38°C.

5. Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele şi mucoasele -  Hiperpigmentaţia tegumentelor şi mucoaselor  din cauza procesului inflamator al veziculei biliare, manifestat prin coloraţie galben-icterică a tegumentelor şi mucoaselor.

6. Nevoia de a dormi şi de a se odihni -  Insomnia cauzată de durerile din hipocondrul manifestata prin ore insuficiente de somn calitativ şi cantitativ.

7. Nevoia de a învăţa cum să-şi păstreze sănătatea -  Lipsa de cunoştinţe, având drept cauză necunoaşterea prognosticului bolii, a măsurilor curative, a regimului de viaţă, manifestat prin cunoştinţe insuficiente despre  boala sa, despre măsurile curative şi preventive, despre procedurile preoperatorii,  procedura chirurgicală, procedurile şi urmările postoperatorii.

GRILA LUI NORTON

Legendă: Independenţe Dependenţe 1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie 2. Nevoia de a se alimenta şi hidrata 3. Nevoia de a elimina 4. Nevoia de a se mişca şi de a avea o bună postură 5. Nevoia de a dormi şi a se odihni 6. Nevoia de a se îmbrăca - dezbrăca 7. Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limite normale 8. Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele şi mucoasele 9. Nevoia de a evita pericole 10. Nevoia de a comunica 11. Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri şi valori, de a practica religia 12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării 13. Nevoia de a recrea 14. Nevoia de a învăţa cum să-şi păstreze sănătatea

PLAN DE ÎNGRIJIRE PREOPERATOR  DIAGNOSTIC NURSING 1. DISCONFORT ABDOMINAL Cauza: - procesul inflamator al vezicei  biliare Manifestări: - dureri în hipocondrul drept

2. DEFICIT DE VOLUM LICHIDIAN Cauza: - procesul

OBIECTIVE Pacientul să nu mai prezinte dureri în decurs de 3 - 6 ore Pacientul să prezinte o stare de confort abdominal pe întreaga  perioadă a spitalizării Diminuarea durerilor până la intervenţia chirurgicală

Pacientul să nu mai prezinte vărsături în decurs de 1-2 zile

INTERVENŢTILE ASISTENTEI MEDICALE CU ROL PROPRIU ŞI DELEGAT - asigur pacientului repaus absolut la pat fizic şi psihic în  perioada dureroasă în poziţia antalgică ghemuit - evaluez caracteristicile durerii, localizare, intensitate, durată, frecvenţă, factorii care cresc sau scad intensitatea durerii - îi explic modul de manifestare a bolii şi că durerile vor  înceta definitiv după efectuarea actului chirurgical - învăţ pacientul să aplice pungă cu gheaţa în regiunea hipocondrului drept, pentru a reduce inflamaţia - învăţ pacientul să descrie durerea dându-i exemple şi să facă analogii  Rol delegat: La indicaţia medicului: - pregătesc materialele necesare şi pacientul pentru a recolta sânge pentru examene de laborator  - recoltez urină pentru examenul sumar de urină - după trecerea episodului dureros, pregătesc pacientul şi îl înso-ţesc la examenele paraclinice - administrez perfuzie litică Ser glucozat 5% - 500 ml Ser fiziologic 0,9% - 500 ml Papaverină 2 f (l f = l ml) Scobutil 2 f (l f = I ml) Algocalmin2f (lf -2 ml) - protejez lenjeria de pat cu muşama şi aleza, iar lenjeria de corp cu un prosop în jurul gâtului - aşez pacientul în poziţie de decubit dorsal cu capul întors într-o parte, aproape de marginea patului - ajut pacientul în timpul vărsăturii susţinându-i capul şi

EVALUARE 30.05.2012 ora 11.00 Pacientul acuză dureri în hipocondrul drept care au diminuat după perfuzia litică ora 24.00 Durerile reapar la efortul de deplasare si i s-au administrat analgezice 31.05.2012 ora 07.00 Bolnavul a servit micul-dejun, durerea s-a ameliorat pentru 15-30 min. ora 10.00 După administrarea de algocalmin durerea s-a diminuat 01.06.2012 Ca urmare a tratamentului administrat pacientul nu mai  prezintă dureri 30.05.2012 ora 13.00 Pacientul prezintă de la internare greţuri si vărsături cu aspect bilios aprox. 400 ml/ 24 ore

 păstrez produsul eliminat într-o tăviţă renală pentru a fi 31.05.2012 arătat medicului După administrarea de - îi ofer un pahar cu apă să-şi clătească gura după antiemetice, vărsăturile s-au vărsătură diminuat aprox. 200 ml/24 ore - apreciez macroscopic aspectul şi cantitatea vărsăturilor  31.05.2012 - pentru a atenua greaţa sfătuiesc pacientul să inspire Greţurile mai persistă, adânc vărsăturile s-au diminuat mult, - notez vărsăturile în foaia de temperatură aprox. 100ml/24ore  Rol delegat: 01.06.2012 La indicaţia medicului administrez: Metoclopramid if (l f  Pacientul prezintă o stare de = 2 ml) în perfuzie  bine şi este apetent 3. ALIMENTAŢIE Pacientul să-şi - după încetarea vărsăturilor rehidratez pacientul treptat Pacientul şi-a recăpătat apetitul INADECVATĂ ÎN recapete cu cantităţi mici de lichide, acidifiate cu lămâie şi este echilibrat nutriţional DEFICIT apetitul şi să - înlocuiesc alimentele în funcţie de preferinţele Pacientul prezintă o stare de Cauza: - afecţiunea fie echilibrat  pacientului în cadrul limitelor prescripţiilor medicului confort fără acuze hepatice şi colecistului hidro- efectuez bilanţul lichidelor ingerate şi al lichidelor   bilioase complicată cu electrolitic eliminate şi le notez în foaia de observaţie şi foaia de hepatita cronică în două zile temperatură  Rol delegat: Manifestări: Restabilirea - astenie fizică funcţiei La indicaţia medicului am administrat hepatotrofice: - inapetenţă, greţuri hepatice Silimarină 3cp/zi Arginină sorbitol 2fl în perfuzii - vărsături biloase Aspatofort 4f în perfuzii,ser glucozat 5% si ser  aprox. 400 ml/24 fiziologic0,9% ore 4.HIPERTERMIE Pacientul - asigur un climat cu temperatură optimă 18-20°C 30.05.2012 ora 12.00 Cauza: să-şi menţină - asigur repausul pacientului la pat pe toată perioada Pacientul prezintă - procesul inflama- temperatura febrilă, într-un salon curat, aerisit subfebrilitate T-38°C tor al vezicei biliare corpului în - monitorizez funcţiile vitale şi vegetative şi le notez în ora 18.00 T=37,8°C Manifestări: limite foaia de temperatură 31.05.2012 ora 07.00 - subfebrilitate Tnormale - combat febra prin metode fizice folosind împachetări T=37.8°C inflamator colecistic Manifestări: - greţuri - vărsături bilioase aproximativ 400 ml

 păstrez produsul eliminat într-o tăviţă renală pentru a fi 31.05.2012 arătat medicului După administrarea de - îi ofer un pahar cu apă să-şi clătească gura după antiemetice, vărsăturile s-au vărsătură diminuat aprox. 200 ml/24 ore - apreciez macroscopic aspectul şi cantitatea vărsăturilor  31.05.2012 - pentru a atenua greaţa sfătuiesc pacientul să inspire Greţurile mai persistă, adânc vărsăturile s-au diminuat mult, - notez vărsăturile în foaia de temperatură aprox. 100ml/24ore  Rol delegat: 01.06.2012 La indicaţia medicului administrez: Metoclopramid if (l f  Pacientul prezintă o stare de = 2 ml) în perfuzie  bine şi este apetent 3. ALIMENTAŢIE Pacientul să-şi - după încetarea vărsăturilor rehidratez pacientul treptat Pacientul şi-a recăpătat apetitul INADECVATĂ ÎN recapete cu cantităţi mici de lichide, acidifiate cu lămâie şi este echilibrat nutriţional DEFICIT apetitul şi să - înlocuiesc alimentele în funcţie de preferinţele Pacientul prezintă o stare de Cauza: - afecţiunea fie echilibrat  pacientului în cadrul limitelor prescripţiilor medicului confort fără acuze hepatice şi colecistului hidro- efectuez bilanţul lichidelor ingerate şi al lichidelor   bilioase complicată cu electrolitic eliminate şi le notez în foaia de observaţie şi foaia de hepatita cronică în două zile temperatură  Rol delegat: Manifestări: Restabilirea - astenie fizică funcţiei La indicaţia medicului am administrat hepatotrofice: - inapetenţă, greţuri hepatice Silimarină 3cp/zi Arginină sorbitol 2fl în perfuzii - vărsături biloase Aspatofort 4f în perfuzii,ser glucozat 5% si ser  aprox. 400 ml/24 fiziologic0,9% ore 4.HIPERTERMIE Pacientul - asigur un climat cu temperatură optimă 18-20°C 30.05.2012 ora 12.00 Cauza: să-şi menţină - asigur repausul pacientului la pat pe toată perioada Pacientul prezintă - procesul inflama- temperatura febrilă, într-un salon curat, aerisit subfebrilitate T-38°C tor al vezicei biliare corpului în - monitorizez funcţiile vitale şi vegetative şi le notez în ora 18.00 T=37,8°C Manifestări: limite foaia de temperatură 31.05.2012 ora 07.00 - subfebrilitate Tnormale - combat febra prin metode fizice folosind împachetări T=37.8°C inflamator colecistic Manifestări: - greţuri - vărsături bilioase aproximativ 400 ml

38°C

36 -37°C în decurs de 2-3 zile

reci şi umede, aplicarea de comprese reci pe frunte  Rol delegat: La indicaţia medicului administrez: Ampicilina 2g/zi -500mg/6 ore (lf=500 mg) 5. HIPERPIGPacientul să - instruiesc pacientul în ceea ce priveşte respectarea MENTAŢIA TE-  prezinte măsurilor de igienă şi a regimului alimentar  GUMENTELOR  reducerea - schimb lenjeria de pat şi de corp cori de câte ori este Cauza: - procesul icterului nevoie inflamator al vezicei tegumentar în - controlez alimentele provenite de la aparţinător   biliare cinci zile, - observ zilnic aspectul tegumentelor şi mucoaselor  Manifestări: evaluare - menţin intervenţiile proprii pe toată durata spitalizării - coloraţia galbenzilnică icterică a tegumentelor şi mucoaselor  6. DIAFOREZA Pacientul să - planific un program de igienă cu pacientul Cauza: - dureri în  prezinte - observ modul în care pacientul îşi efectuează toaleta hipocondrul tegumente şi zilnică drept mucoase - asigur lenjerie de corp şi de pat curate şi o schimb ori Manifestări: curate şi de câte ori este nevoie - transpiraţii reci, integre asigur îmbrăcăminte uşoară şi comodă abundente de aprox. Evaluare la 3 - conştientizez pacientul în legătură cu importanţa menţi200ml/24 zile nerii curate a tegumentelor  - menţin intervenţiile programate 7. INSOMNIA Pacientul să - reduc zgomotul în secţie, în salon , prin închiderea Cauza: - dureri în  prezinte ore uşilor, evit discuţiile cu voce tare hipocondrul drept suficiente de - învăţ pacientul să adopte poziţii comode, pe saltele somn cantita- confortabile Manifestări: - ore insuficiente de tiv şi calitativ - diminuez sursele de iritaţie fizică şi atenuez durerea somn cantitativ şi de 7 - 8 ore/ - reduc intervenţiile de îngrijire în perioada somnului calitativ noapte în 1-2 - sfătuiesc pacientul să-şi golească vezica urinară înainte

ora 18.00 T=37,5°C 01.06.2012 ora 07.00 T=37,6°C ora 18.00 T=37°C După respectarea regimului alimentar coloraţia galbenicterică a tegumentelor se remite treptat

În urma administrării de antibiotice, analgezice,  pacientul prezintă transpiraţii în limite fiziologice cu menţinerea umidităţii pliurilor 

-

30.05.2012 Pacientul are un somn agitat, cu treziri frecvente nocturne, de 23 ore 31.05.2012 Pacientul are un somn de 4-5 ore nocturn

reci şi umede, aplicarea de comprese reci pe frunte ora 18.00 T=37,5°C  Rol delegat: 01.06.2012 ora 07.00 La indicaţia medicului administrez: Ampicilina 2g/zi T=37,6°C -500mg/6 ore (lf=500 mg) ora 18.00 T=37°C 5. HIPERPIGPacientul să - instruiesc pacientul în ceea ce priveşte respectarea După respectarea regimului MENTAŢIA TE-  prezinte măsurilor de igienă şi a regimului alimentar  alimentar coloraţia galbenGUMENTELOR  reducerea - schimb lenjeria de pat şi de corp cori de câte ori este icterică a tegumentelor se Cauza: - procesul icterului nevoie remite treptat inflamator al vezicei tegumentar în - controlez alimentele provenite de la aparţinător   biliare cinci zile, - observ zilnic aspectul tegumentelor şi mucoaselor  Manifestări: evaluare - menţin intervenţiile proprii pe toată durata spitalizării - coloraţia galbenzilnică icterică a tegumentelor şi mucoaselor  6. DIAFOREZA Pacientul să - planific un program de igienă cu pacientul În urma administrării de Cauza: - dureri în  prezinte - observ modul în care pacientul îşi efectuează toaleta antibiotice, analgezice, hipocondrul tegumente şi zilnică  pacientul prezintă transpiraţii în drept mucoase - asigur lenjerie de corp şi de pat curate şi o schimb ori limite fiziologice cu menţinerea Manifestări: curate şi de câte ori este nevoie umidităţii pliurilor  - transpiraţii reci, integre asigur îmbrăcăminte uşoară şi comodă abundente de aprox. Evaluare la 3 - conştientizez pacientul în legătură cu importanţa menţi200ml/24 zile nerii curate a tegumentelor  - menţin intervenţiile programate 7. INSOMNIA Pacientul să - reduc zgomotul în secţie, în salon , prin închiderea 30.05.2012 Cauza: - dureri în  prezinte ore uşilor, evit discuţiile cu voce tare Pacientul are un somn agitat, cu hipocondrul drept suficiente de - învăţ pacientul să adopte poziţii comode, pe saltele treziri frecvente nocturne, de 2somn cantita- confortabile 3 ore Manifestări: - ore insuficiente de tiv şi calitativ - diminuez sursele de iritaţie fizică şi atenuez durerea 31.05.2012 somn cantitativ şi de 7 - 8 ore/ - reduc intervenţiile de îngrijire în perioada somnului Pacientul are un somn de 4-5 calitativ noapte în 1-2 - sfătuiesc pacientul să-şi golească vezica urinară înainte ore nocturn 38°C

36 -37°C în decurs de 2-3 zile

-

8. ANXIETATEA MODERATĂ Cauza: - intervenţia chirurgicală - necunoaşterea  prognosticului bolii, a mijloacelor de diminuare a durerii - nelinişte - agitaţie - teamă - facies crispat

zile

de culcare - stabilesc un orar de somn şi odihnă cu pacientul - explic pacientului rolul somnului şi al odihnei pentru refacerea organismului  Rol delegat: La indicaţia medicului administrez: Diazepam lf(lf=2mi) 1fora 20.00 - observ efectul medicaţiei asupra organismului

Pacientul să-şi exprime sentimentele de nelinişte,să cunoască în ce constă boala sa şi măsurile de  prevenire a Complicaţiilor, să i se diminueze anxietatea în decurs de 23 zile să beneficieze de siguranţă  psihologică  pentr inlăturarea stării de anxietate

- ajut pacientul să-şi recunoască anxietatea - încurajez relaţia pacientului cu familia, permiţând acesteia să fie cât mai mult posibil alături de pacient chiar şi după intervenţia chirurgicală - conştientizez pacientul asupra propriei responsabilităţi  privind sănătatea - furnizez explicaţii clare, precise, asupra îngrijirilor   programate - furnizez la cererea pacientului informaţiile de care aceasta are nevoie - încurajez pacientul la activităţi care să-i distragă gândirea negativă în privinţa bolii pentru a-i înlătura anxietatea - încurajez pacientul să comunice cu cei din jur, să-şi exprime emoţiile, nevoile, frica, opiniile - asigur un mediu de protecţie psihica adecvata stării de  boală a pacientului

01.06.2012 Pacientul beneficiază de un somn medicamentos de 7-8 ore nocturn 02.06.2012 Până în ziua efectuării intervenţiei chirurgicale,  pacientul a beneficiat de un somn medicamentos Pacientul se trezeşte odihnit 30.05.2012 Pacientul este neliniştit;  prezintă anxietate moderată 31.05.2012 Pacientul îşi exprimă neliniştea şi teama, dar starea de anxietate încă persistă; pacientul a luat cunoştinţă în ceea ce priveşte  boala sa care au fost factorii declanşatori 01.06.2012 Pacientul prezintă o stare de  bine, de confort psihic şi fizic 02.06.2012 Pacientul acceptă intervenţia chirurgicală

01.06.2012 Pacientul beneficiază de un somn medicamentos de 7-8 ore nocturn 02.06.2012 Până în ziua efectuării intervenţiei chirurgicale,  pacientul a beneficiat de un somn medicamentos Pacientul se trezeşte odihnit 30.05.2012 Pacientul este neliniştit;  prezintă anxietate moderată 31.05.2012 Pacientul îşi exprimă neliniştea şi teama, dar starea de anxietate încă persistă; pacientul a luat cunoştinţă în ceea ce priveşte  boala sa care au fost factorii declanşatori 01.06.2012 Pacientul prezintă o stare de  bine, de confort psihic şi fizic 02.06.2012 Pacientul acceptă intervenţia chirurgicală

zile

de culcare - stabilesc un orar de somn şi odihnă cu pacientul - explic pacientului rolul somnului şi al odihnei pentru refacerea organismului  Rol delegat: La indicaţia medicului administrez: Diazepam lf(lf=2mi) 1fora 20.00 - observ efectul medicaţiei asupra organismului

8. ANXIETATEA MODERATĂ Cauza: - intervenţia chirurgicală - necunoaşterea  prognosticului bolii, a mijloacelor de diminuare a durerii - nelinişte - agitaţie - teamă - facies crispat

Pacientul să-şi exprime sentimentele de nelinişte,să cunoască în ce constă boala sa şi măsurile de  prevenire a Complicaţiilor, să i se diminueze anxietatea în decurs de 23 zile să beneficieze de siguranţă  psihologică  pentr inlăturarea stării de anxietate

- ajut pacientul să-şi recunoască anxietatea - încurajez relaţia pacientului cu familia, permiţând acesteia să fie cât mai mult posibil alături de pacient chiar şi după intervenţia chirurgicală - conştientizez pacientul asupra propriei responsabilităţi  privind sănătatea - furnizez explicaţii clare, precise, asupra îngrijirilor   programate - furnizez la cererea pacientului informaţiile de care aceasta are nevoie - încurajez pacientul la activităţi care să-i distragă gândirea negativă în privinţa bolii pentru a-i înlătura anxietatea - încurajez pacientul să comunice cu cei din jur, să-şi exprime emoţiile, nevoile, frica, opiniile - asigur un mediu de protecţie psihica adecvata stării de  boală a pacientului

9. LIPSA DE CUNOŞTINŢE Cauză: - necunoaşterea  prognosticului bolii, a măsurilor curative, a regimului de viaţă Manifestări: - cunoştinţe insuficiente despre  boala sa, despre măsurile curative şi  preventive, despre  procedurile  preoperatorii,  procedura chirurgicală,  procedurile şi urmările  postoperatorii

Pacientul să acumuleze cunoştinţe în legătură cu  boala sa Pacientul să cunoască şi să înţeleagă:  procedurile  preoperatorii - procedura intervenţiei chirurgicale - procedurile şi urmările postoperatorii în decurs de 2-3 zile

 Pregătirea psihică a pacientului: Pacientul a acumulat suficiente asigur pacientului confort fizic şi psihic cunoştinţe despre boala sa şi - am obligaţia ca prin comportament şi atitudine să despre intervenţia chirurgicală înlătur starea de anxietate în care se află pacientul ce urmează a i se efectua, înaintea intervenţiei chirurgicale şi să furnizez informaţii despre procedurile şi urmările legate de pregătirea preoperatorie  postoperatorii - explic atât pacientului cât şi familiei acesteia necesitatea intervenţiei chirurgicale şi efectul benefic al acesteia asupra sănătăţii - ajut pacientul să-şi exprime gândurile, teama, grija - susţin moral pacientul şi familia acesteia - îi insuflu încredere în echipa operatorie (chirurgi, anestezist, asistentele medicale),il asigur că vor face totul  pentru ca intervenţia chirurgicală să se desfăşoare în condiţii favorabile - susţin moralul pacientului şi îi prezint cazuri operate cu evoluţie favorabilă - dau răspunsuri sigure şi încurajatoare la întrebările  pacientului - folosesc un limbaj adecvat pe înţelesul pacientului cu care stau de vorbă - explic pacientului în ce constă intervenţia chirurgicală  Pregătirea generală: a) Bilanţul clinic general : - observ şi consemnez aspectul general al pacientului: înălţime, greutate, vârsta aparentă şi reală, aspectul pielii, faciesul pentru a cunoaşte starea de hidratare sau deshidratare a organismului, mersul, starea psihică - culeg date din diverse surse: foaia de observaţie, foaia de temperatură, familia pacientei, ceilalţi membri ai echipei de îngrijire, pacientă -

9. LIPSA DE CUNOŞTINŢE Cauză: - necunoaşterea  prognosticului bolii, a măsurilor curative, a regimului de viaţă Manifestări: - cunoştinţe insuficiente despre  boala sa, despre măsurile curative şi  preventive, despre  procedurile  preoperatorii,  procedura chirurgicală,  procedurile şi urmările  postoperatorii

Pacientul să acumuleze cunoştinţe în legătură cu  boala sa Pacientul să cunoască şi să înţeleagă:  procedurile  preoperatorii - procedura intervenţiei chirurgicale - procedurile şi urmările postoperatorii în decurs de 2-3 zile

 Pregătirea psihică a pacientului: Pacientul a acumulat suficiente asigur pacientului confort fizic şi psihic cunoştinţe despre boala sa şi - am obligaţia ca prin comportament şi atitudine să despre intervenţia chirurgicală înlătur starea de anxietate în care se află pacientul ce urmează a i se efectua, înaintea intervenţiei chirurgicale şi să furnizez informaţii despre procedurile şi urmările legate de pregătirea preoperatorie  postoperatorii - explic atât pacientului cât şi familiei acesteia necesitatea intervenţiei chirurgicale şi efectul benefic al acesteia asupra sănătăţii - ajut pacientul să-şi exprime gândurile, teama, grija - susţin moral pacientul şi familia acesteia - îi insuflu încredere în echipa operatorie (chirurgi, anestezist, asistentele medicale),il asigur că vor face totul  pentru ca intervenţia chirurgicală să se desfăşoare în condiţii favorabile - susţin moralul pacientului şi îi prezint cazuri operate cu evoluţie favorabilă - dau răspunsuri sigure şi încurajatoare la întrebările  pacientului - folosesc un limbaj adecvat pe înţelesul pacientului cu care stau de vorbă - explic pacientului în ce constă intervenţia chirurgicală  Pregătirea generală: a) Bilanţul clinic general : - observ şi consemnez aspectul general al pacientului: înălţime, greutate, vârsta aparentă şi reală, aspectul pielii, faciesul pentru a cunoaşte starea de hidratare sau deshidratare a organismului, mersul, starea psihică - culeg date din diverse surse: foaia de observaţie, foaia de temperatură, familia pacientei, ceilalţi membri ai echipei de îngrijire, pacientă -

- toate datele privind starea generală a pacientului şi evoluţia bolii le notez permanent în foaia de observaţie,  pentru a obţine un tablou clinic exact - urmăresc funcţiile vitale şi vegetative măsurând şi notând în foaia de observaţie şi foaia de temperatură a  pacientului: TA, puls, respiraţie, temperatură, diureză, scaun b) Bilanţul paraclinic: - la indicaţia medicului recoltez sânge pentru examene curente: examene hematologice, examene biochimice, - recoltez urină pentru examenul sumar de urină - la indicaţia medicului pregătesc pacientul şi o însoţesc la examenele paraclinice - observ eventualele schimbări în starea pacientului care trebuiesc semnalate medicului cum ar fi: apariţia febrei  Pregătirea pentru operaţie 1. În ziua precedentă: - asigur pacientului repaus la pat - asigur pacientului un regim hidric - administrez la indicaţia medicului antibiotice cu 48 ore înaintea operaţiei pentru prevenirea infecţiei posto peratorii 2. În seara zilei precedente: - îndepărtez pilozitatea pubiană cu aparatul de ras propriu - regiunea ce urmează a se inciza, o dezinfectez cu alcool şi o acopăr cu o compresă sterila - asigur evacuarea conţinutului intestinal efectuind o clisma - cântăresc pacientul pentru a se putea stabili doza de anestezic administrată

- toate datele privind starea generală a pacientului şi evoluţia bolii le notez permanent în foaia de observaţie,  pentru a obţine un tablou clinic exact - urmăresc funcţiile vitale şi vegetative măsurând şi notând în foaia de observaţie şi foaia de temperatură a  pacientului: TA, puls, respiraţie, temperatură, diureză, scaun b) Bilanţul paraclinic: - la indicaţia medicului recoltez sânge pentru examene curente: examene hematologice, examene biochimice, - recoltez urină pentru examenul sumar de urină - la indicaţia medicului pregătesc pacientul şi o însoţesc la examenele paraclinice - observ eventualele schimbări în starea pacientului care trebuiesc semnalate medicului cum ar fi: apariţia febrei  Pregătirea pentru operaţie 1. În ziua precedentă: - asigur pacientului repaus la pat - asigur pacientului un regim hidric - administrez la indicaţia medicului antibiotice cu 48 ore înaintea operaţiei pentru prevenirea infecţiei posto peratorii 2. În seara zilei precedente: - îndepărtez pilozitatea pubiană cu aparatul de ras propriu - regiunea ce urmează a se inciza, o dezinfectez cu alcool şi o acopăr cu o compresă sterila - asigur evacuarea conţinutului intestinal efectuind o clisma - cântăresc pacientul pentru a se putea stabili doza de anestezic administrată

3. În ziua intervenţiei - monitorizez funcţiile vitale şi vegetative:T.A., puls, respiraţie temperatură, diureză, scaun - cu două ore înaintea intervenţiei chirurgicale îi fac testarea pacientului la Xilină pe faţa anterioară a antebraţului, inoculând intradermic 0,1 ml Xilină 1% şi citesc testul după 30 minute - îmbrac pacientul cu lenjerie curată - pregătesc documentele: foaie de observaţie, analize care vor însoţi pacientul în sala de operaţie înainte de intrarea în sala de operaţie, rog pacientul să meargă să-şi golească vezica urinară - însoţesc pacientul la sala de operaţie  În sala de operaţii: - monitorizez funcţiile vitale: puls, TA, respiraţie - obţinerea unui abord venos - pregătesc câmpul operator  - badijonez cu alcool pentru degresarea şi curăţirea pielii - ajut la instalarea câmpului steril -

Test xilina=negativ

3. În ziua intervenţiei - monitorizez funcţiile vitale şi vegetative:T.A., puls, respiraţie temperatură, diureză, scaun - cu două ore înaintea intervenţiei chirurgicale îi fac testarea pacientului la Xilină pe faţa anterioară a antebraţului, inoculând intradermic 0,1 ml Xilină 1% şi citesc testul după 30 minute - îmbrac pacientul cu lenjerie curată - pregătesc documentele: foaie de observaţie, analize care vor însoţi pacientul în sala de operaţie înainte de intrarea în sala de operaţie, rog pacientul să meargă să-şi golească vezica urinară - însoţesc pacientul la sala de operaţie  În sala de operaţii: - monitorizez funcţiile vitale: puls, TA, respiraţie - obţinerea unui abord venos - pregătesc câmpul operator  - badijonez cu alcool pentru degresarea şi curăţirea pielii - ajut la instalarea câmpului steril

Test xilina=negativ

-

INTERVENŢIE CHIRURGICALĂ - COLECISTECTOMIE - 04.06.2012, ORA 09.00

 Medicaţie anestezică

ANESTEZIE GENERALĂ

Atropină 0,5 mg Listenon 100 mg Miostin l f  Arduan 4 mg  Nesdonal 300 mg Fentanyl 2 ml  Nalorfină 0,5 mg Oxigen ser fiziologic 0,9 % 500 ml ser glucozat 5 % 500 ml

INTERVENŢIE CHIRURGICALĂ - COLECISTECTOMIE - 04.06.2012, ORA 09.00

 Medicaţie anestezică

ANESTEZIE GENERALĂ

Atropină 0,5 mg Listenon 100 mg Miostin l f  Arduan 4 mg  Nesdonal 300 mg Fentanyl 2 ml  Nalorfină 0,5 mg Oxigen ser fiziologic 0,9 % 500 ml ser glucozat 5 % 500 ml

PLAN DE ÎNGRIJIRE POSTOPERATOR  DIAGNOSTIC NURSING l. SENSIBILITATE ŞI REFLEXE DIMINUATE Cauza: - anestezia generală

2. POSIBILE MODIFICĂRI ALE PARAMETRILOR 

OBIECTIVE Revenirea sensibilităţii şi a reflexelor: cornean. faringian, de deglutiţie. în timp de 30-45 minute

Pacientul să-şi  păstreze funcţia cardiocirculatorie la

INTERVENŢIILE ASISTENTEI MEDICAEE CU ROL PROPRIU ŞI DELEGAT - însoţesc pacientul de la blocul operator la salonul de terapie intensivă supraveghind-l continuu - menţin pacientul în decubit dorsal în primele ore  postoperator cu capul întors într-o parte pentru a nu-şi aspira eventualele vărsături - supraveghez coloraţia tegumentului care este normală, roz, coloraţia unghiilor pentru a observa apariţia cianozei, starea extremităţilor dacă sunt palide sau reci (nas, urechi, mâini, picioare), starea mucoaselor (indica starea de hidratare a pacientului, limba saburală), starea de calm sau agitaţie (după trezire prezintă agitaţie redusă) - supraveghez pansamentul plăgii operatorii pentru a nu fi îmbibat cu sânge sau serozitate - după trezirea pacientului, la indicaţia medicului, se instalează sondă nazo-gastrică  Rol delegat: La indicaţia medicului administrez: - Ser glucozat 5% 1000 ml - Ser fiziologic 0,9% 1000 ml - urmăresc parametrii fiziologici, puls, TA, respiraţie, temperatură - pulsul se măsoară la 10-15 minute dacă este nevoie,  pulsul este bine bătut, puţin accelerat, rărindu-se

EVALUARE 04.06.2012 ora 13.00 Pacientului i-au revenit sensibilitatea şi reflexele în 40 de minute de la intervenţia chirurgicală.Tegumentele şi mucoasele sunt normal colorate ora 18.00 Pacientul s-a trezit, este liniştit, colaborează cu asistentele înţelegând necesitatea poziţiei adecvate.Nu au apărut modificări esenţiale ale  pansamentului şi tubului de dren Se menţine perfuzia încă 3 zile, precum şi tubul de dren 04.06.2012 ora 13.15 R=18/min P=60/min TA-95/55 mmHg

PLAN DE ÎNGRIJIRE POSTOPERATOR  DIAGNOSTIC NURSING l. SENSIBILITATE ŞI REFLEXE DIMINUATE Cauza: - anestezia generală

OBIECTIVE Revenirea sensibilităţii şi a reflexelor: cornean. faringian, de deglutiţie. în timp de 30-45 minute

2. POSIBILE MODIFICĂRI ALE PARAMETRILOR 

Pacientul să-şi  păstreze funcţia cardiocirculatorie la

FUNCŢIILOR  VITALE ŞI APARIŢIA EVENTUALELOR  COMPLICAŢII Cauza: - intervenţia chirurgicală - durere, agitaţie - anxietate Manifestări: - variaţii ale tensiunii arteriale, puls, respiraţie, temperatură, diureză

nivel cores punzător, să aibă o bună circulaţie  periferică. Pacientul să aibă o respiraţie normală, să i se asigure o ventilaţie adecvată pt.  prevenirea complicaţiilor   pulmonare

3. ALTERAREA CONFORTULUI Cauza: - intervenţia chirurgicală Manifestări: - dureri la nivelul  plăgii operatorii

Pacientului să i se diminueze din intensitate durerile în decurs de 1-2 zile.Pacientul să prezinte o stare de bine şi confort fizic şi psihic

INTERVENŢIILE ASISTENTEI MEDICAEE CU ROL PROPRIU ŞI DELEGAT - însoţesc pacientul de la blocul operator la salonul de terapie intensivă supraveghind-l continuu - menţin pacientul în decubit dorsal în primele ore  postoperator cu capul întors într-o parte pentru a nu-şi aspira eventualele vărsături - supraveghez coloraţia tegumentului care este normală, roz, coloraţia unghiilor pentru a observa apariţia cianozei, starea extremităţilor dacă sunt palide sau reci (nas, urechi, mâini, picioare), starea mucoaselor (indica starea de hidratare a pacientului, limba saburală), starea de calm sau agitaţie (după trezire prezintă agitaţie redusă) - supraveghez pansamentul plăgii operatorii pentru a nu fi îmbibat cu sânge sau serozitate - după trezirea pacientului, la indicaţia medicului, se instalează sondă nazo-gastrică  Rol delegat: La indicaţia medicului administrez: - Ser glucozat 5% 1000 ml - Ser fiziologic 0,9% 1000 ml - urmăresc parametrii fiziologici, puls, TA, respiraţie, temperatură - pulsul se măsoară la 10-15 minute dacă este nevoie,  pulsul este bine bătut, puţin accelerat, rărindu-se

EVALUARE 04.06.2012 ora 13.00 Pacientului i-au revenit sensibilitatea şi reflexele în 40 de minute de la intervenţia chirurgicală.Tegumentele şi mucoasele sunt normal colorate ora 18.00 Pacientul s-a trezit, este liniştit, colaborează cu asistentele înţelegând necesitatea poziţiei adecvate.Nu au apărut modificări esenţiale ale  pansamentului şi tubului de dren Se menţine perfuzia încă 3 zile, precum şi tubul de dren 04.06.2012 ora 13.15 R=18/min P=60/min TA-95/55 mmHg

ora 15.00 R-18/min P-65/min TA=100/50mmHg 05.06.2012 ora 07.00 R=18/min P=68/min TA= 105/60 mmHg 06.06.2012 R-19/min P=70/min TA=110/60mmHg 07.06.2012 R-18/min P-70/min TA-135/65mmHg - informez pacientul asupra modului de producere a 04.06.2012 ora 13.00 durerii observ caracterul durerii, intensitate, durată, Pacientul prezintă semne şi simptome care însoţesc durerea, modul de dureri intense la nivelul iradiere al durerii  plăgii operatorii - mobilizarea pasiva la pat, apoi activă a doua zi după ora 18.00 intervenţia chirurgicală pentru prevenirea trompozelor  Durerile se ameliorează - încurajez pacientul să se mişte singur în pat, să se la administrarea de întoarcă de pe o parte pe alta să-şi mişte mâinile, analgezice  picioarele pentru a pregăti sculatul din pat, precoce 05.06.2012 - a doua zi după intervenţie, pacientul este ridicat la Durerile prezente la marginea patului nivelul plăgii operatorii - învăţ pacientul sa-şi comprime cu palma plaga au dimi-nuat ca urmare operatorie atunci când tuşeşte, strănută sau îşi schimbă a adminis-trării de  poziţia analgezice.  progresiv - respiraţia - notez frecvenţa, amplitudinea, ritmicitatea; respiraţia este amplă profundă, ritmica, liniştită, respiraţie de tip costal superior, mucoasa respiratorie este umedă cu secreţii reduse, nu prezintă tuse - temperatura - supraveghez T măsurând-o de 2 ori  pe zi, dimineaţa şi seara şi ori de câte ori este nevoie - tegumentele sunt calde uşor palide

FUNCŢIILOR  VITALE ŞI APARIŢIA EVENTUALELOR  COMPLICAŢII Cauza: - intervenţia chirurgicală - durere, agitaţie - anxietate Manifestări: - variaţii ale tensiunii arteriale, puls, respiraţie, temperatură, diureză

nivel cores punzător, să aibă o bună circulaţie  periferică. Pacientul să aibă o respiraţie normală, să i se asigure o ventilaţie adecvată pt.  prevenirea complicaţiilor   pulmonare

3. ALTERAREA CONFORTULUI Cauza: - intervenţia chirurgicală Manifestări: - dureri la nivelul  plăgii operatorii

Pacientului să i se diminueze din intensitate durerile în decurs de 1-2 zile.Pacientul să prezinte o stare de bine şi confort fizic şi psihic

4. DEFICIT DE VOLUM LICHIDIAN Cauza: - intervenţia chirurgicală Manifestări: - ameţeli şi vărsături  postanestezice, aprox. 200 ml

5. RISC DE ALTERARE A FUNCŢIEI HEPATICE

ora 15.00 R-18/min P-65/min TA=100/50mmHg 05.06.2012 ora 07.00 R=18/min P=68/min TA= 105/60 mmHg 06.06.2012 R-19/min P=70/min TA=110/60mmHg 07.06.2012 R-18/min P-70/min TA-135/65mmHg - informez pacientul asupra modului de producere a 04.06.2012 ora 13.00 durerii observ caracterul durerii, intensitate, durată, Pacientul prezintă semne şi simptome care însoţesc durerea, modul de dureri intense la nivelul iradiere al durerii  plăgii operatorii - mobilizarea pasiva la pat, apoi activă a doua zi după ora 18.00 intervenţia chirurgicală pentru prevenirea trompozelor  Durerile se ameliorează - încurajez pacientul să se mişte singur în pat, să se la administrarea de întoarcă de pe o parte pe alta să-şi mişte mâinile, analgezice  picioarele pentru a pregăti sculatul din pat, precoce 05.06.2012 - a doua zi după intervenţie, pacientul este ridicat la Durerile prezente la marginea patului nivelul plăgii operatorii - învăţ pacientul sa-şi comprime cu palma plaga au dimi-nuat ca urmare operatorie atunci când tuşeşte, strănută sau îşi schimbă a adminis-trării de  poziţia analgezice.  progresiv - respiraţia - notez frecvenţa, amplitudinea, ritmicitatea; respiraţia este amplă profundă, ritmica, liniştită, respiraţie de tip costal superior, mucoasa respiratorie este umedă cu secreţii reduse, nu prezintă tuse - temperatura - supraveghez T măsurând-o de 2 ori  pe zi, dimineaţa şi seara şi ori de câte ori este nevoie - tegumentele sunt calde uşor palide

 Rol delegat: 06.06.2012 La indicaţia medicului administrez: Se observă o diminuare Algocalmin 3f (1f=2 ml)  progresivă a durerilor  Pacientul să - efectuez zilnic bilanţul de lichide ingerate şi cele 04.06.2012 fie echilibrat eliminate, deoarece necesităţile de apă ale Lichid de aspiraţie volemic şi organismului sunt în medie de 2000 - 2500 ml/zi, 150ml nutriţional în această cantitate va fi administrată prin perfuzii 05.06.2012 decurs de 4-5  parenterale, apoi cantităţi moderate de lichide pe cale Lichid de aspiraţie zile orală 100ml - în primele 2 zile pacientul nu va ingera absolut 06.06.2012 nimic; administrez parenteral soluţii electrolitice şi cu Lichid de aspiraţie  proteine 80ml Se menţine - în zilele următoare în funcţie de reluarea tranzitului echilibrul hidroelectrintestinal se vor administra pacientului: ceai. sucuri de olitic şi nutriţional al fructe, supă de zarzavat strecurată, iaurt organismului prin  Rol delegat: alimentaţie parenterală La indicaţia medicului administrez parenteral perfuzie 07.06.2012 metabolică (soluţii electrolitice şi proteine) La indicaţia medicului VitaminaB2 2f (1f-2ml) se suprimă sonda de Vitamina B6 2f (1f=2 ml) aspiraţie. Pacientul a Vitamina C5oo 2f (1f=5 ml) înţeles şi respectă dieta Metoclopramid 2f (1f=2ml) 1f la 6:13:19 sa postoperatorie. Zantac 3f (1f=2ml) 1f la 6:14:22 Pacientul este echilibrat Ser fiziologic 0,9% 1000 ml nutriţional, nu prezintă Ser glucozat 5% 1000 ml semne de deshidratare Pacientul să-şi - administrez delegat: Pacientul îşi menţine menţină Arginină sorbitol 1fl (1 fl = 250 ml) perfuzie funcţia hepatică în funcţia Aspatofort 2f (1f=10 ml) perfuzie limite fiziologice. hepatică în Multiglutin 3f (1f=10 ml) perfuzie limite

4. DEFICIT DE VOLUM LICHIDIAN Cauza: - intervenţia chirurgicală Manifestări: - ameţeli şi vărsături  postanestezice, aprox. 200 ml

5. RISC DE ALTERARE A FUNCŢIEI HEPATICE

Cauza: - intervenţia chirurgicală

 Rol delegat: 06.06.2012 La indicaţia medicului administrez: Se observă o diminuare Algocalmin 3f (1f=2 ml)  progresivă a durerilor  Pacientul să - efectuez zilnic bilanţul de lichide ingerate şi cele 04.06.2012 fie echilibrat eliminate, deoarece necesităţile de apă ale Lichid de aspiraţie volemic şi organismului sunt în medie de 2000 - 2500 ml/zi, 150ml nutriţional în această cantitate va fi administrată prin perfuzii 05.06.2012 decurs de 4-5  parenterale, apoi cantităţi moderate de lichide pe cale Lichid de aspiraţie zile orală 100ml - în primele 2 zile pacientul nu va ingera absolut 06.06.2012 nimic; administrez parenteral soluţii electrolitice şi cu Lichid de aspiraţie  proteine 80ml Se menţine - în zilele următoare în funcţie de reluarea tranzitului echilibrul hidroelectrintestinal se vor administra pacientului: ceai. sucuri de olitic şi nutriţional al fructe, supă de zarzavat strecurată, iaurt organismului prin  Rol delegat: alimentaţie parenterală La indicaţia medicului administrez parenteral perfuzie 07.06.2012 metabolică (soluţii electrolitice şi proteine) La indicaţia medicului VitaminaB2 2f (1f-2ml) se suprimă sonda de Vitamina B6 2f (1f=2 ml) aspiraţie. Pacientul a Vitamina C5oo 2f (1f=5 ml) înţeles şi respectă dieta Metoclopramid 2f (1f=2ml) 1f la 6:13:19 sa postoperatorie. Zantac 3f (1f=2ml) 1f la 6:14:22 Pacientul este echilibrat Ser fiziologic 0,9% 1000 ml nutriţional, nu prezintă Ser glucozat 5% 1000 ml semne de deshidratare Pacientul să-şi - administrez delegat: Pacientul îşi menţine menţină Arginină sorbitol 1fl (1 fl = 250 ml) perfuzie funcţia hepatică în funcţia Aspatofort 2f (1f=10 ml) perfuzie limite fiziologice. hepatică în Multiglutin 3f (1f=10 ml) perfuzie limite

normale

6. RISC Pacientul să DE ALTERARE A  prezinte ELIMINĂRILOR  diureza în Cauza: limite fiziolo- intervenţia gice în decurs chirurgicală de 6 ore anestezia generală Pacientul să nu prezinte meteori sm abdominal. Evaluare la 24 de ore. Pacientul să-şi reia tranzitul intestinal  pentru gaze şi materii fecale în decurs de 48 - 72 ore

- postoperator la indicaţia medicului, instalez o sondă urinară Foley în condiţii de sepsie perfectă - explic pacientului scopul instalării sondei pentru a  preveni infectarea plăgii şi a monitoriza corect excreţia - punga colectoare va fi fixată la marginea patului şi supravegheată permanent umplerea ei - urmăresc diureza pacientului, instalarea ei, cantitatea aspectul şi culoarea - după 5 zile de la intervenţia chirurgicală, la indicaţia medicului, scot sonda Foley - combat balonarea prin mobilizare precoce pentru stimularea peristaltismului intestinal - după ce perioada de pareză intestinală postoperatorie trece, pacientul începe să emită gaze, semn că  peristaltismul s-a restabilit - după reluarea tranzitului pentru gaze alimentaţia  poate fi mai abundentă şi mai variată

7. HIPERTERMIE Pacientul să Cauză:  prezinte - lezarea temperatura

- aerisesc încăperea ferind pacientul de curenţi de aer  - măsor temperatura dimineaţa şi seara şi o notez în foaia de temperatura

-

04.06.2012 D=2500 ml/24 ore 05.06.2012 D=2200ml/24ore 06.06.2012 D=2000 ml/24 ore 07.06.2012 D=1800 ml/24 ore 08.06.2012 D=1600 ml/24 ore 09.06.2012 D=1400 ml/24 ore  Nu apar semne de infecţie urinară, se suprimă sonda urinară Foley 06.06.2012 Pacientul emite gaze, semn al reluării tranzitului intestinal 07.06.2012 Pacientul are scaun normal 04.06.2012 ora 16.00 SubfebrilitateT-37,7°C ora 20.00

Cauza: - intervenţia chirurgicală

normale

6. RISC Pacientul să DE ALTERARE A  prezinte ELIMINĂRILOR  diureza în Cauza: limite fiziolo- intervenţia gice în decurs chirurgicală de 6 ore anestezia generală Pacientul să nu prezinte meteori sm abdominal. Evaluare la 24 de ore. Pacientul să-şi reia tranzitul intestinal  pentru gaze şi materii fecale în decurs de 48 - 72 ore

- postoperator la indicaţia medicului, instalez o sondă urinară Foley în condiţii de sepsie perfectă - explic pacientului scopul instalării sondei pentru a  preveni infectarea plăgii şi a monitoriza corect excreţia - punga colectoare va fi fixată la marginea patului şi supravegheată permanent umplerea ei - urmăresc diureza pacientului, instalarea ei, cantitatea aspectul şi culoarea - după 5 zile de la intervenţia chirurgicală, la indicaţia medicului, scot sonda Foley - combat balonarea prin mobilizare precoce pentru stimularea peristaltismului intestinal - după ce perioada de pareză intestinală postoperatorie trece, pacientul începe să emită gaze, semn că  peristaltismul s-a restabilit - după reluarea tranzitului pentru gaze alimentaţia  poate fi mai abundentă şi mai variată

7. HIPERTERMIE Pacientul să Cauză:  prezinte - lezarea temperatura

- aerisesc încăperea ferind pacientul de curenţi de aer  - măsor temperatura dimineaţa şi seara şi o notez în foaia de temperatura

terminaţiilor  nervoase de la nivelul inciziei Manifestări: -subfebrilitate37,7°C (febră de resorbţie)

corpului în limite normale 36-37°C în termen de 24 de ore

- asigur îmbrăcăminte lejeră pacientului - aplic comprese reci pe fruntea pacientului; cu ajutorul unei comprese îmbibate cu apă, umezesc  buzele pacientului - schimb lenjeria de pat şi de corp ori de câte ori este nevoie  Rol delegat: La indicaţia medicului administrez: Ampicilina 2g/zi - 500mg/6 ore (1fl) Gentamicină -3f/zi (1f=80mg) Metronidazol 2 fi (1 fi - 250 ml)

8. LIPSA INTEGRITĂŢII TEGUMENTELOR  Cauză: - intervenţia chirurgicală Manifestări: - prezenţa plăgii operatorii

Plaga operatorie să evolueze favorabil spre cicatrizare în termen de 7-8 zile fără complicaţii

- urmăresc pansamentul care acoperă tubul de dren, observ dacă acesta se îmbibă cu secreţii, culoarea secreţiei, cantitatea ce se elimină prin tubul de dren şi le notez în foaia de temperatură - zilnic schimb pansamentul plăgii operatorii - la indicaţia medicului, după trei zile de la intervenţia chirurgicală se scurtez tubul de dren cu 2 cm, iar după 5 zile suprim tubul de dren după o uşoară mobilizare - zilnic observ aspectul plăgii operatorii, evoluţia ei spre cicatrizare cu ocazia efectuării pansamentului - menţin intervenţiile anterioare şi în zilele următoare

-

04.06.2012 D=2500 ml/24 ore 05.06.2012 D=2200ml/24ore 06.06.2012 D=2000 ml/24 ore 07.06.2012 D=1800 ml/24 ore 08.06.2012 D=1600 ml/24 ore 09.06.2012 D=1400 ml/24 ore  Nu apar semne de infecţie urinară, se suprimă sonda urinară Foley 06.06.2012 Pacientul emite gaze, semn al reluării tranzitului intestinal 07.06.2012 Pacientul are scaun normal 04.06.2012 ora 16.00 SubfebrilitateT-37,7°C ora 20.00

SubfebrilitateT=37,4°C 05.06.2012 ora 07.00 Subfebrilitate T-37,2°C ora 18.00 Pacientul prezintă temperatura corpului în limite normale T=36,9°C 06.06.2012 T=37°C 07.06.2012 T-36,8°C 04.06.2012 Pansamentul este îmbi bat cu secreţii sanguinolente.Pe tubul de dren se observă o secreţie sanguinolentă de aprox. 300 ml 05.06.2012 Plaga operatorie are o evoluţie favorabilă Pe tubul de dren se observă o secreţie serosanguinolentă de aprox. 200 ml/24 ore 06.06.2012 Pansamentul este curat,cantitatea de bila colectata este de 100

terminaţiilor  nervoase de la nivelul inciziei Manifestări: -subfebrilitate37,7°C (febră de resorbţie)

corpului în limite normale 36-37°C în termen de 24 de ore

- asigur îmbrăcăminte lejeră pacientului - aplic comprese reci pe fruntea pacientului; cu ajutorul unei comprese îmbibate cu apă, umezesc  buzele pacientului - schimb lenjeria de pat şi de corp ori de câte ori este nevoie  Rol delegat: La indicaţia medicului administrez: Ampicilina 2g/zi - 500mg/6 ore (1fl) Gentamicină -3f/zi (1f=80mg) Metronidazol 2 fi (1 fi - 250 ml)

8. LIPSA INTEGRITĂŢII TEGUMENTELOR  Cauză: - intervenţia chirurgicală Manifestări: - prezenţa plăgii operatorii

Plaga operatorie să evolueze favorabil spre cicatrizare în termen de 7-8 zile fără complicaţii

- urmăresc pansamentul care acoperă tubul de dren, observ dacă acesta se îmbibă cu secreţii, culoarea secreţiei, cantitatea ce se elimină prin tubul de dren şi le notez în foaia de temperatură - zilnic schimb pansamentul plăgii operatorii - la indicaţia medicului, după trei zile de la intervenţia chirurgicală se scurtez tubul de dren cu 2 cm, iar după 5 zile suprim tubul de dren după o uşoară mobilizare - zilnic observ aspectul plăgii operatorii, evoluţia ei spre cicatrizare cu ocazia efectuării pansamentului - menţin intervenţiile anterioare şi în zilele următoare

SubfebrilitateT=37,4°C 05.06.2012 ora 07.00 Subfebrilitate T-37,2°C ora 18.00 Pacientul prezintă temperatura corpului în limite normale T=36,9°C 06.06.2012 T=37°C 07.06.2012 T-36,8°C 04.06.2012 Pansamentul este îmbi bat cu secreţii sanguinolente.Pe tubul de dren se observă o secreţie sanguinolentă de aprox. 300 ml 05.06.2012 Plaga operatorie are o evoluţie favorabilă Pe tubul de dren se observă o secreţie serosanguinolentă de aprox. 200 ml/24 ore 06.06.2012 Pansamentul este curat,cantitatea de bila colectata este de 100

ml/24 ore 07.06.2012 Se scurtează tubul de dren. Pansament curat. Secreţie biloasă pe tub de 50 ml/24 ore 08-09.06.2012 Cantitatea de bilă eliminată este de 20 ml. Se suprimă tubul 10-11.06.2012 Se suprimă firele de sutură. Plagă cicatrizată 9 INSOMNIE Pacientul să - am asigurat condiţii optime de somn şi odihnă 04.06.2012 ora 18.00 Cauză:  beneficieze de  pacientului, cu semiobscuritate în cameră, cu linişte Pacientul are un somn - dureri la nivelul un somn odih-  perfectă şi temperatură ambiantă corespunzătoare agitat, se trezeşte  plăgii operatorii nitor, liniştit, - urmăresc funcţiile vitale, pansamentul şi tubul de succesiv Manifestări: de 8-9 ore/ dren fără a deranja pacienta din somn ora 20.00 - uşoară agitaţie noapte în - limitez tehnicile de îngrijire pe perioada somnului După administrarea - perioade somn decurs de  pacientului, excepţie făcând orele de administrare a sedativului pacientul a întrerupt cu perioade 1-2 zile antibioticelor  avut un somn liniştit. de nelinişte, treziri Pacientul să - diminuez sursele de iritaţie fizică şi atenuez durerea Pacientul a înţeles că repetate se simtă - explic pacientului rolul somnului şi al odihnei pentru este necesar să doarmă - epuizare odihnit şi să-şi refacerea organismului şi să se odihnească recapete - calmez durerile prin mijloace farmacologice 05.06.2012  Rol delegat: forţele după Pacientul are un somn intervenţia La indicaţia medicului administrez uşor agitat de 5-6 ore chirurgicală Fenobarbital 1f (1f=2ml) i.m., ora 20.00 nocturn Evaluare 06.06.2012 zilnică Pacientul prezintă un

ml/24 ore 07.06.2012 Se scurtează tubul de dren. Pansament curat. Secreţie biloasă pe tub de 50 ml/24 ore 08-09.06.2012 Cantitatea de bilă eliminată este de 20 ml. Se suprimă tubul 10-11.06.2012 Se suprimă firele de sutură. Plagă cicatrizată 9 INSOMNIE Pacientul să - am asigurat condiţii optime de somn şi odihnă 04.06.2012 ora 18.00 Cauză:  beneficieze de  pacientului, cu semiobscuritate în cameră, cu linişte Pacientul are un somn - dureri la nivelul un somn odih-  perfectă şi temperatură ambiantă corespunzătoare agitat, se trezeşte  plăgii operatorii nitor, liniştit, - urmăresc funcţiile vitale, pansamentul şi tubul de succesiv Manifestări: de 8-9 ore/ dren fără a deranja pacienta din somn ora 20.00 - uşoară agitaţie noapte în - limitez tehnicile de îngrijire pe perioada somnului După administrarea - perioade somn decurs de  pacientului, excepţie făcând orele de administrare a sedativului pacientul a întrerupt cu perioade 1-2 zile antibioticelor  avut un somn liniştit. de nelinişte, treziri Pacientul să - diminuez sursele de iritaţie fizică şi atenuez durerea Pacientul a înţeles că repetate se simtă - explic pacientului rolul somnului şi al odihnei pentru este necesar să doarmă - epuizare odihnit şi să-şi refacerea organismului şi să se odihnească recapete - calmez durerile prin mijloace farmacologice 05.06.2012  Rol delegat: forţele după Pacientul are un somn intervenţia La indicaţia medicului administrez uşor agitat de 5-6 ore chirurgicală Fenobarbital 1f (1f=2ml) i.m., ora 20.00 nocturn Evaluare 06.06.2012 zilnică Pacientul prezintă un

(primele 3 zile  postoperator)

10. DIFICULTATE ÎN DEPLASARE ŞI ÎN EFECTUAREA MIŞCĂRILOR  Cauză: - plaga operatorie - durerea  postoperatorie Manifestări: - limitarea mişcărilor 

somn medicamentos de 8-9 ore nocturn pe toată  perioada postoperatorie

mobilizez pacientul cât mai precoce pentru a preveni 04-05.06.2012 complicaţiile tromboembolice, stimularea periMişcările sunt efectuate staltismului intestinal, prevenirea escarelor de decubit cu greutate - mobilizarea pacientului va începe cu mişcările 06-07.06.2012 capului, ridicarea şi schimbarea poziţiei membrelor  Mobilizarea a fost superioare şi inferioare, pacientul păstrând poziţia de făcută progresiv, decubit dorsal evitându-se astfel - mobilizarea se face treptat: mai întâi ridicarea la complicaţiile postmarginea patului, apoi câţiva paşi, susţinut operatorii. - verific integritatea tegumentelor şi iau măsuri de Obiectivul realizat  prevenire a escarelor de decubit  Rol delegat: La indicaţia medicului administrez: Clivarin 2f/zi (seringi preambalate de 0,6 ml) Pacientul să - învăţ pacientul să limiteze efortul psihic şi fizic, să evite Pacientul a înţeles acumuleze munca grea care presupune un efort deosebit, să nu ridice informaţiile transmise suficiente obiecte grele, cel puţin 4 săptămâni şi este convins că cunoştinţe - pacientul va bea zilnic 2500 ml lichide trebuie să le respecte despre perioada - să respecte cu stricteţe regimul alimentar, să aibă o alimentaţie  postoperatorie echilibrată cantitativ şi calitativ, să evite condimentele, mâncă-  pentru a avea o stare de sănătate satisfăcătoare şi îngrijirile rurile grase, iritante, prăjelile, rântaşurile, tocaturile,

Pacientul să se mobilizeze  postoperator  în primele 1224 ore de la intervenţia chirur-gicală şi să nu  prezinte com plicaţii romboembolice

11.DEFICIT DE CUNOŞTTNTE DESPRE AUTOÎNGRIJIREA DUPĂ EXTERNARE Cauza: - insuficiente cunoştinţe  postoperatorii, despre perioada dietă, controlul  postoperatorie, durerii, igiena îngrijirile corporală  postoperatorii, dietă, controlul durerii, igiena corporală

-

afumăturile - să respecte orarul meselor  - să evite obiceiurile dăunătoare: cafeaua, tutunul, alcoolul - să-şi efectueze toaleta pe regiuni în primele zece zile de la externare, apoi baia generală - să respecte orele necesare pentru odihnă - evitarea stărilor conflictuale, a stresului psihic

(primele 3 zile  postoperator)

10. DIFICULTATE ÎN DEPLASARE ŞI ÎN EFECTUAREA MIŞCĂRILOR  Cauză: - plaga operatorie - durerea  postoperatorie Manifestări: - limitarea mişcărilor 

somn medicamentos de 8-9 ore nocturn pe toată  perioada postoperatorie

mobilizez pacientul cât mai precoce pentru a preveni 04-05.06.2012 complicaţiile tromboembolice, stimularea periMişcările sunt efectuate staltismului intestinal, prevenirea escarelor de decubit cu greutate - mobilizarea pacientului va începe cu mişcările 06-07.06.2012 capului, ridicarea şi schimbarea poziţiei membrelor  Mobilizarea a fost superioare şi inferioare, pacientul păstrând poziţia de făcută progresiv, decubit dorsal evitându-se astfel - mobilizarea se face treptat: mai întâi ridicarea la complicaţiile postmarginea patului, apoi câţiva paşi, susţinut operatorii. - verific integritatea tegumentelor şi iau măsuri de Obiectivul realizat  prevenire a escarelor de decubit  Rol delegat: La indicaţia medicului administrez: Clivarin 2f/zi (seringi preambalate de 0,6 ml) Pacientul să - învăţ pacientul să limiteze efortul psihic şi fizic, să evite Pacientul a înţeles acumuleze munca grea care presupune un efort deosebit, să nu ridice informaţiile transmise suficiente obiecte grele, cel puţin 4 săptămâni şi este convins că cunoştinţe - pacientul va bea zilnic 2500 ml lichide trebuie să le respecte despre perioada - să respecte cu stricteţe regimul alimentar, să aibă o alimentaţie  pentru a avea o stare de  postoperatorie echilibrată cantitativ şi calitativ, să evite condimentele, mâncăsănătate satisfăcătoare şi îngrijirile rurile grase, iritante, prăjelile, rântaşurile, tocaturile,

Pacientul să se mobilizeze  postoperator  în primele 1224 ore de la intervenţia chirur-gicală şi să nu  prezinte com plicaţii romboembolice

11.DEFICIT DE CUNOŞTTNTE DESPRE AUTOÎNGRIJIREA DUPĂ EXTERNARE Cauza: - insuficiente cunoştinţe  postoperatorii, despre perioada dietă, controlul  postoperatorie, durerii, igiena îngrijirile corporală  postoperatorii, dietă, controlul durerii, igiena corporală

-

afumăturile - să respecte orarul meselor  - să evite obiceiurile dăunătoare: cafeaua, tutunul, alcoolul - să-şi efectueze toaleta pe regiuni în primele zece zile de la externare, apoi baia generală - să respecte orele necesare pentru odihnă - evitarea stărilor conflictuale, a stresului psihic

INTERVENŢII CONSTANTE *Am asigurat condiţiile de microclimat şi temperatură în salon, prin aerisire zilnică, temperatură optima 18 - 22°C, luminozitate, umiditate, curăţenie, pregătirea patului, schimbarea lenjeriei de pat şi aranjarea acesteia astfel încât sa nu producă disconfort pacientului *Am asigurat poziţia pacientului în decubit dorsal cu capul întors într-o parte în caz de vărsătură şi am susţinut pacientul în timpul vărsăturilor  * Am recoltat sânge pentru examene de laborator hematologice şi biochimice la indicaţia medicului *Am explicat pacientului cum să recolteze urina pentru examenul sumar de urină *Am pregătit şi însoţit pacientul la examenele paraclinice indicate de medic *La indicaţia medicului am administrat medicaţia necesară *Am urmărit efectul medicaţiei asupra organismului pacientului pe tot timpul spitalizării *Am monitorizat funcţiile vitale şi vegetative: TA, P, R, T°, diureză scaun şi le-am notat în foaia de temperatură şi foaia de observaţie a pacientului *Am supravegheat faciesul pacientului, aspectul tegumentelor, starea psihică *Am pregătit psihic şi fizic pacientul pentru intervenţia chirurgicală *Am supravegheat pacientul postoperator, până la dispariţia stării de narcoză *Am condus pacientul la salon după trezire *Am menţinut echilibrul hidroelectrolitic prin perfuzie metabolică la indicaţia medicului *Am ajutat pacientul în efectuarea unor activităţi care necesitau ajutor  * Am ajutat şi învăţat pacientul să se mobilizeze precoce, explicându-i totodată şi importanţa acesteia în evoluţia sa postoperatorie *Am schimbat zilnic pansamentul, respectând principiile fundamentale şi timpii unui  pansament corect, în cele mai riguroase reguli de asepsie *Am urmărit respectarea regimului alimentar de către pacientă *La indicaţia medicului când a hotărât externarea pacientului, am înştiinţat şi familia acestuia, explicând recomandările medicului * Am făcut educaţie pentru sănătatea pacientului

EVALUARE

Intervenţiile propuse au fost realizate, fiind satisfăcute toate nevoile fundamentale ale  pacientului

INTERVENŢII CONSTANTE *Am asigurat condiţiile de microclimat şi temperatură în salon, prin aerisire zilnică, temperatură optima 18 - 22°C, luminozitate, umiditate, curăţenie, pregătirea patului, schimbarea lenjeriei de pat şi aranjarea acesteia astfel încât sa nu producă disconfort pacientului *Am asigurat poziţia pacientului în decubit dorsal cu capul întors într-o parte în caz de vărsătură şi am susţinut pacientul în timpul vărsăturilor  * Am recoltat sânge pentru examene de laborator hematologice şi biochimice la indicaţia medicului *Am explicat pacientului cum să recolteze urina pentru examenul sumar de urină *Am pregătit şi însoţit pacientul la examenele paraclinice indicate de medic *La indicaţia medicului am administrat medicaţia necesară *Am urmărit efectul medicaţiei asupra organismului pacientului pe tot timpul spitalizării *Am monitorizat funcţiile vitale şi vegetative: TA, P, R, T°, diureză scaun şi le-am notat în foaia de temperatură şi foaia de observaţie a pacientului *Am supravegheat faciesul pacientului, aspectul tegumentelor, starea psihică *Am pregătit psihic şi fizic pacientul pentru intervenţia chirurgicală *Am supravegheat pacientul postoperator, până la dispariţia stării de narcoză *Am condus pacientul la salon după trezire *Am menţinut echilibrul hidroelectrolitic prin perfuzie metabolică la indicaţia medicului *Am ajutat pacientul în efectuarea unor activităţi care necesitau ajutor  * Am ajutat şi învăţat pacientul să se mobilizeze precoce, explicându-i totodată şi importanţa acesteia în evoluţia sa postoperatorie *Am schimbat zilnic pansamentul, respectând principiile fundamentale şi timpii unui  pansament corect, în cele mai riguroase reguli de asepsie *Am urmărit respectarea regimului alimentar de către pacientă *La indicaţia medicului când a hotărât externarea pacientului, am înştiinţat şi familia acestuia, explicând recomandările medicului * Am făcut educaţie pentru sănătatea pacientului

EVALUARE

Intervenţiile propuse au fost realizate, fiind satisfăcute toate nevoile fundamentale ale  pacientului

TABEL CU ANALIZE DE LABORATOR  FELUL DATA EXAMENULU I 30.05. 2012

Examene hematologice

FELUL ANALIZEI Hemoglobina Hematocrit Leucocite VSH Uree sanguină Glicemie

30.05. 2012

Examene biochimice TGP TGO

MOD DE RECOLTARE

VALORI OBŢINUTE

VALORI NORMALE

Se recoltează 2 ml de sânge prin puncţie 13,3 g% venoasă pe Heparină sau EDTA, dimineaţa 40%  pe nemâncate 6800/mm3

16g% 45% 40007000/mm3

Se recoltează 5- 10 ml sânge prin puncţie 56 mg% venoasă fără substanţă anticoagulantă, dimineaţa pe nemâncate Se recoltează 5-10 ml sânge prin puncţie 130mg% venoasă fără substanţă anticoagulantă, dimineaţa pe nemâncate

20-40 mg%

Se recoltează 5-10 ml sânge prin puncţie venoasă fără substanţă anticoagulantă, dimineaţa pe nemâncate Proteinemie Se recoltează 5-10 ml sânge prin puncţie venoasă fără substanţă anticoagulantă, dimineaţa pe nemâncate Bilirubinemia Se recoltează 5-10 ml sânge prin puncţie venoasă fără substanţă anticoagulantă, dimineaţa pe nemâncate Se face toaleta organelor genitale externe, apoi se recoltează 100-150 ml urină din mijlocul

80-120mg%

22 ui 25 ui

2-16 ui 2-20 ui

6mg%

7-8mg%

BT=2,18 mg% BT=0,6-1 mg% BD=1,22 mg% BD=0,l-0,4mg % Albumină, Albumină, glucoza, glucoza,  pigmenţi  pigmenţi

TABEL CU ANALIZE DE LABORATOR  FELUL DATA EXAMENULU I 30.05. 2012

Examene hematologice

FELUL ANALIZEI Hemoglobina Hematocrit Leucocite VSH Uree sanguină Glicemie

30.05. 2012

Examene biochimice

MOD DE RECOLTARE

16g% 45% 40007000/mm3

Se recoltează 5- 10 ml sânge prin puncţie 56 mg% venoasă fără substanţă anticoagulantă, dimineaţa pe nemâncate Se recoltează 5-10 ml sânge prin puncţie 130mg% venoasă fără substanţă anticoagulantă, dimineaţa pe nemâncate

20-40 mg%

Se recoltează 5-10 ml sânge prin puncţie venoasă fără substanţă anticoagulantă, dimineaţa pe nemâncate Proteinemie Se recoltează 5-10 ml sânge prin puncţie venoasă fără substanţă anticoagulantă, dimineaţa pe nemâncate Bilirubinemia Se recoltează 5-10 ml sânge prin puncţie venoasă fără substanţă anticoagulantă, dimineaţa pe nemâncate Se face toaleta organelor genitale externe, apoi se recoltează 100-150 ml urină din mijlocul

FELUL ANALIZEI Sumar de urină

VALORI NORMALE

Se recoltează 2 ml de sânge prin puncţie 13,3 g% venoasă pe Heparină sau EDTA, dimineaţa 40%  pe nemâncate 6800/mm3

TGP TGO

FELUL DATA EXAMENULU I 30.05. 2012 Examen de urină

VALORI OBŢINUTE

MOD DE RECOLTARE  jetului urinar într-o sticlă perfect curată. Aceasta se etichetează şi se trimite la laborator 

80-120mg%

22 ui 25 ui

2-16 ui 2-20 ui

6mg%

7-8mg%

BT=2,18 mg% BT=0,6-1 mg% BD=1,22 mg% BD=0,l-0,4mg % Albumină, Albumină, glucoza, glucoza,  pigmenţi  pigmenţi

VALORI OBŢINUTE

VALORI NORMALE

 biliari,  biliari, corpi cetonici, corpi cetonici, urobilinogen- urobilinogenabsenţi. absenţi. Sediment Sediment urinar: urinar: epitelii rare leucocite, foarte rare, rare hematii atipice, leucocite, frecvente hematii şi epitelii cilindri  plate granuloşi absenţi

EXAMENE PARACLINICE DATA EXAMENUL CERUT

30.05 2012

Electrocardiograma

PREGĂTIREA PACIENTULUI - pregătesc pacientul din punct de vedere psihic pentru a înlătura factorii emoţionali - transport pacientul la sala de explorări funcţionale cu căruciorului cu 10-15 minute înainte de înregistrare - aşez bolnava comod pe patul de consultaţie rugând-o să-şi relaxeze musculatura - montez cei l0 electrozi pe bolnavă 4 pentru membre şi 6 precordial - înregistrez derivaţiile unipolare şi precordiale - după terminarea înregistrării îndepărtez electrozii de pe pacient - ajut pacientul să se îmbrace şi ii conduc la salon

REZULTAT

 Nu prezintă modificări cardiace

FELUL DATA EXAMENULU I 30.05. 2012 Examen de urină

FELUL ANALIZEI Sumar de urină

MOD DE RECOLTARE  jetului urinar într-o sticlă perfect curată. Aceasta se etichetează şi se trimite la laborator 

VALORI OBŢINUTE

VALORI NORMALE

 biliari,  biliari, corpi cetonici, corpi cetonici, urobilinogen- urobilinogenabsenţi. absenţi. Sediment Sediment urinar: urinar: epitelii rare leucocite, foarte rare, rare hematii atipice, leucocite, frecvente hematii şi epitelii cilindri  plate granuloşi absenţi

EXAMENE PARACLINICE DATA EXAMENUL CERUT

30.05 2012

31.05 2012

31.05 2012

Electrocardiograma

PREGĂTIREA PACIENTULUI - pregătesc pacientul din punct de vedere psihic pentru a înlătura factorii emoţionali - transport pacientul la sala de explorări funcţionale cu căruciorului cu 10-15 minute înainte de înregistrare - aşez bolnava comod pe patul de consultaţie rugând-o să-şi relaxeze musculatura - montez cei l0 electrozi pe bolnavă 4 pentru membre şi 6 precordial - înregistrez derivaţiile unipolare şi precordiale - după terminarea înregistrării îndepărtez electrozii de pe pacient - ajut pacientul să se îmbrace şi ii conduc la salon

REZULTAT

 Nu prezintă modificări cardiace

- notez pe electrocardiogramă numele şi prenumele pacientului, vârsta şi ora înregistrării, semnătura celui care a efectuat-o - anunţ pacientul şi îi explic importanţa tehnicii pentru stabilirea Ficat cu diagnosticului ecostructură - explic pacientului tehnica investigaţiei şi regimul alimentar necesar  omogenă, cu  pentru reuşita acesteia hiperreflexie - cu 2-3 zile înaintea examinării administrez pacientului un regim fără difuză. alimente care conţin celuloză şi dau reziduuri multe (fructe, legume şi Colecist zarzavaturi, paste făinoase, pâine) şi ape gazoase şi administrez voluminos, cu Ecografie abdominală cărbune animal şi Triferment câte 2 tablete de 3 ori pe zi  pereţi îngroşaţi, - în ziua precedentă examenului, îi dau pacientului un regim hidric cu sediment compus din supe, limonade, ceai, apă negazoasă decliv şi câteva - în seara precedentă îi ofer pacientului o cană cu ceai , pâine prăjită şi imagini 2 linguri cu ulei de ricin hiperecogene - în ziua examenului, înainte de efectuarea acestuia îi interzic mici cu con de  pacientului să consume alimente sau lichide umbră posterior. - conduc pacientul la serviciul de radiologie, ii ajut să se dezbrace şi să Pancreas, rinichi se aşeze în decubit dorsal pe masa radiologică şi splină - după efectuarea examinării ajut pacientul să se îmbrace şi îi conduc normale. în salon unde îi instalez comod în pat - efectuez psihoterapie pacientului: îi explic importanţa examinării,  Nu prezintă necesitatea ei, totodată şi inofensivitatea examinării leziuni - conduc pacientul la serviciul de radiologie  pleuropulmonare MRF - explic pacientului că trebuie să asculte instrucţiunile în timpul efectuării radiografiei - am ajutat pacientul să se dezbrace şi să ia poziţia indicată - radiografia se va executa în apnee după o inspiraţie profundă - ajut pacientul să se îmbrace şi ii conduc la salon în pat

31.05 2012

31.05 2012

- notez pe electrocardiogramă numele şi prenumele pacientului, vârsta şi ora înregistrării, semnătura celui care a efectuat-o - anunţ pacientul şi îi explic importanţa tehnicii pentru stabilirea Ficat cu diagnosticului ecostructură - explic pacientului tehnica investigaţiei şi regimul alimentar necesar  omogenă, cu  pentru reuşita acesteia hiperreflexie - cu 2-3 zile înaintea examinării administrez pacientului un regim fără difuză. alimente care conţin celuloză şi dau reziduuri multe (fructe, legume şi Colecist zarzavaturi, paste făinoase, pâine) şi ape gazoase şi administrez voluminos, cu Ecografie abdominală cărbune animal şi Triferment câte 2 tablete de 3 ori pe zi  pereţi îngroşaţi, - în ziua precedentă examenului, îi dau pacientului un regim hidric cu sediment compus din supe, limonade, ceai, apă negazoasă decliv şi câteva - în seara precedentă îi ofer pacientului o cană cu ceai , pâine prăjită şi imagini 2 linguri cu ulei de ricin hiperecogene - în ziua examenului, înainte de efectuarea acestuia îi interzic mici cu con de  pacientului să consume alimente sau lichide umbră posterior. - conduc pacientul la serviciul de radiologie, ii ajut să se dezbrace şi să Pancreas, rinichi se aşeze în decubit dorsal pe masa radiologică şi splină - după efectuarea examinării ajut pacientul să se îmbrace şi îi conduc normale. în salon unde îi instalez comod în pat - efectuez psihoterapie pacientului: îi explic importanţa examinării,  Nu prezintă necesitatea ei, totodată şi inofensivitatea examinării leziuni - conduc pacientul la serviciul de radiologie  pleuropulmonare MRF - explic pacientului că trebuie să asculte instrucţiunile în timpul efectuării radiografiei - am ajutat pacientul să se dezbrace şi să ia poziţia indicată - radiografia se va executa în apnee după o inspiraţie profundă - ajut pacientul să se îmbrace şi ii conduc la salon în pat

TABEL CU MEDICAMENTE Denumirea medicamentului

Calea de Mod de administrare prezentare

Doza Unică Totală 1f/8 ore 3f

Acţiune

Reacţii adverse

Antibiotic

Alergie; rar şoc anafilactic Alergie; rar şoc anafilactic

GENTAMICTNĂ

f=80 mg

i.m.

AMPICILINA

fl=500mg

i.v.

500 mg/6 ore

2g

Antibiotic

SCOBUTIL

f=1 ml

perfuzie

1f

2f

Antispastic

PAPAVERINĂ ALGOCALMIN

M ml f=2ml

perfuzie perfuzie

1f 1f

2f lf/3f

Antispastic Analgezic

SER FIZIOLOGIC 0,9% SER GLUCOZAT 5%

fl=500 ml

perfuzie

500 ml

fl=500 ral

perfuzie

500 ml 1000 ml 500 ml

D1AZEPAM

f=2 ml=

i.m.

METROMDAZOL

fl=250 ml

perfuzie

1fl orele

2fl

Antibacterian

Greaţă, anorexie

SOLUŢIE RINGER

fl=500 ml

perfuzie

500 ml

500 ml

Aport electrolitic

Frison

SILIMARINA

Cp=70mg

p.o.

1Cp 7:13:19

3Cp

Trofic şi protector  hepatic

Rareori epigastralgii

Scăderea secreţiilor bronşice, uscăciunea gurii, tahicardie, constipaţie Somnolenţă; cefalee, ameţeli Reacţii alergice

Soluţie Hipernatremie; hipercloremie hidroeletrolitică Soluţie 500 ml Perfuzare rapidă-diureză osmotică hidroeletrolitică; 1000 ml remineralizare 1f ora 20.00 1f Sedativ Somnolenţă; ameţeli

TABEL CU MEDICAMENTE Denumirea medicamentului

Calea de Mod de administrare prezentare

Doza Unică Totală 1f/8 ore 3f

Acţiune

Reacţii adverse

Antibiotic

Alergie; rar şoc anafilactic Alergie; rar şoc anafilactic

GENTAMICTNĂ

f=80 mg

i.m.

AMPICILINA

fl=500mg

i.v.

500 mg/6 ore

2g

Antibiotic

SCOBUTIL

f=1 ml

perfuzie

1f

2f

Antispastic

PAPAVERINĂ ALGOCALMIN

M ml f=2ml

perfuzie perfuzie

1f 1f

2f lf/3f

Antispastic Analgezic

SER FIZIOLOGIC 0,9% SER GLUCOZAT 5%

fl=500 ml

perfuzie

500 ml

fl=500 ral

perfuzie

500 ml 1000 ml 500 ml

D1AZEPAM

f=2 ml=

i.m.

METROMDAZOL

fl=250 ml

perfuzie

1fl orele

2fl

Antibacterian

Greaţă, anorexie

SOLUŢIE RINGER

fl=500 ml

perfuzie

500 ml

500 ml

Aport electrolitic

Frison

SILIMARINA

Cp=70mg

p.o.

1Cp 7:13:19

3Cp

Trofic şi protector  hepatic

Rareori epigastralgii

FUROSEMID

f=2ml

i.v.

1f

1f

Diuretic

Deshidratare

ASPATOFORT

f=10ml

perfuzie

2f/1f

4f/2f

Trofic hepatic

CLIVARIN

f=60ml

s.c.

1f 6:18

2f

Anticoagulant

ARGININĂ SORBITOL

fl-250 mg

Perfuzie

1 flora 14

MULUGLUITN

f=10ml

Perfuzie

3f/2f

METOCLOPRAMI D

f=2ml

i.v./Lm.

1f

ZANTAC

f=2ml

i.v.

1f

3f  

VITAMINA C500

f=5 ml

perfuzie

2f

VITAMINA B

f=2ml

perfuzie

VITAMINA B2

f=2ml

VITAMINA B6

f=2ml

Scăderea secreţiilor bronşice, uscăciunea gurii, tahicardie, constipaţie Somnolenţă; cefalee, ameţeli Reacţii alergice

Soluţie Hipernatremie; hipercloremie hidroeletrolitică Soluţie 500 ml Perfuzare rapidă-diureză osmotică hidroeletrolitică; 1000 ml remineralizare 1f ora 20.00 1f Sedativ Somnolenţă; ameţeli

Tulburări de coagulare

Substrat energetic La administrarea i.v. rapidă apar: celular hepatic vărsături, creşterea diurezei, dezechilibrări hidroelectrolitice Detoxifiant prin 3f/2f   Salivaţie, congestie fixarea amoniacului 1fl

1f/3f

Antiemetic

Diaree; constipaţie, nelinişte Alergie

2f

Reduce secreţia gastrică Factor vitaminic

2f

2f

Factor vitaminic

perfuzie

2f

2f  

perfuzie

2f

2f

Complex vitaminic Factor vitaminic

Rareori tulburări digestive (diaree) sau urinare Rareori tulburări digestive Tulburări digestive Rareori tulburări digestive

FUROSEMID

f=2ml

i.v.

1f

1f

Diuretic

ASPATOFORT

f=10ml

perfuzie

2f/1f

4f/2f

Trofic hepatic

CLIVARIN

f=60ml

s.c.

1f 6:18

2f

Anticoagulant

ARGININĂ SORBITOL

fl-250 mg

Perfuzie

1 flora 14

MULUGLUITN

f=10ml

Perfuzie

3f/2f

METOCLOPRAMI D

f=2ml

i.v./Lm.

1f

ZANTAC

f=2ml

i.v.

1f

3f  

VITAMINA C500

f=5 ml

perfuzie

2f

VITAMINA B

f=2ml

perfuzie

VITAMINA B2

f=2ml

VITAMINA B6

f=2ml

Deshidratare

Tulburări de coagulare

Substrat energetic La administrarea i.v. rapidă apar: celular hepatic vărsături, creşterea diurezei, dezechilibrări hidroelectrolitice Detoxifiant prin 3f/2f   Salivaţie, congestie fixarea amoniacului 1fl

1f/3f

Antiemetic

Diaree; constipaţie, nelinişte Alergie

2f

Reduce secreţia gastrică Factor vitaminic

2f

2f

Factor vitaminic

perfuzie

2f

2f  

perfuzie

2f

2f

Complex vitaminic Factor vitaminic

Rareori tulburări digestive (diaree) sau urinare Rareori tulburări digestive Tulburări digestive Rareori tulburări digestive

EVALUARE FINALĂ Data internării: 30.05.2012 Data externării: 11.06.2012 Starea pacientului la externare: vindecat chirurgical Diagnostic medical: Colecistită acută litiazică. Hepatită cronică 

Bilanţ de autonomie:

Bolnavul MANEA ION în vârstă de 71 de ani se internează cu următoarele manifestări de dependenţă: dureri în hipocondrul drept cu iradiere în umărul drept, balonări postprandiale, greţuri, vărsături biliare aproximativ 300ml, subfebrilitate T=37,7°C, transpiraţii reci abundente aproximativ 200 ml/24 ore, insomnie, astenie, teamă, nelinişte, agitaţie. Clinic şi paraclinic se precizează diagnosticul de Colecistită acută litiazică. 

Problemele pacientului ia externare:

EVALUARE FINALĂ Data internării: 30.05.2012 Data externării: 11.06.2012 Starea pacientului la externare: vindecat chirurgical Diagnostic medical: Colecistită acută litiazică. Hepatită cronică 

Bilanţ de autonomie:

Bolnavul MANEA ION în vârstă de 71 de ani se internează cu următoarele manifestări de dependenţă: dureri în hipocondrul drept cu iradiere în umărul drept, balonări postprandiale, greţuri, vărsături biliare aproximativ 300ml, subfebrilitate T=37,7°C, transpiraţii reci abundente aproximativ 200 ml/24 ore, insomnie, astenie, teamă, nelinişte, agitaţie. Clinic şi paraclinic se precizează diagnosticul de Colecistită acută litiazică. 

Problemele pacientului ia externare:

• recuperare activă • revine la control peste 10 zile • reintegrare familială şi socială • reluarea capacităţii de muncă 

Obiective

• pacientul să cunoască şi să respecte normele de igienă • pacientul să evite complicaţiile şi factorii de risc • pacientul să aibă o recuperare postoperatorie bună şi rapidă • pacientul să-şi reia activitatea în cele mai bune condiţii • pacientul să cunoască necesitatea prezentării la control 

Educaţie pentru sănătate

• să evite efortul fizic şi psihic, să evite munca grea care presupune un efort deosebit, să nu ridice obiecte grele cel puţin 4 săptămâni • să se prezinte la control imediat ce apar simptome adverse

• să respecte orele necesare pentru odihnă • evitarea stărilor conflictuale, a stresului psihic • să evite consumul de alcool, cafea, tutun,grasami,rantasuri,conerve de carne si de peste,afumaturile, mezeluri,oua prejite • să se prezinte la control peste 10 zile • aduc la cunoştinţă pacientului şi familiei acestuia care sunt alimentele permise şi alimentele interzise, conform recomandărilor  medicului.

CAZUL III

PLAN DE ÎNGRIJIRE I. CULEGEREA DATELOR  

SURSA DE INFORMAŢIE:

• pacientă • foaie de observaţie • echipa de îngrijire • familie 

DATE RELATIV STABILE:

• NUME: D. • PRENUME: G. • SEX: FEMININ • VÂRSTA: 28 ani • STARE CIVILĂ: căsătorită • OCUPAŢIE: confecţioner „SOCOM" SPORUL Buzău • RELIGIE: ortodoxă • ALERGIE: nu este sensibilă la alergii din mediu sau la cei din medicamente şi • PROTEZE: nu prezintă • ASPECTUL CAVITĂŢII BUCALE : - mucoasa bucală umedă şi roz - buze normal colorate - limba cu aspect normal, fără depozite - dentiţie fără lipsuri

• ASPECTUL FACIESULUI : facies palid • ACUITATE VIZUALĂ : în limite fiziologice • ACUITATE AUDITIVĂ: în limite fiziologice; aude bine fără semnificaţie  patologică

• ACUITATE OLFACTIVĂ : percepe gustul şi mirosul foarte bine

• ACUITATE TACTILĂ : sensibilitate tactilă integră • SENSIBILITATE DUREROASĂ : dureri în hipocondrul drept cu iradieri în umărul drept

• SEMNE PARTICULARE : cicatrice postapendicectomie • MOBILITATE ARTICULARĂ: articulaţii mobile • SISTEM OSOS: integritate păstrată • ROT: păstrate, normale • DATE ANTROPOMETRICE : greutate - 65 kg înălţime - 170 cm

• ELEMENTE FIZICE şi RELAŢIONALE : grupa sanguină - A(II) Rh(+) 

DATE VARIABILE :

• DOMICILIUL:Str.Unirii, Bl.104, Sc. A, Et. 9,Ap.38, Buzău • CONDIŢII DE LOCUIT : locuieşte în condiţii salubre cu sotul si un copil. • CONDIŢII PSIHOSOCIALE: - stare de disconfort - comunicare nealterată - lipsa cunoştinţelor despre starea actuală a sănătăţii şi a prognosticului bolii - frica de intervenţia chirurgicală şi de anestezie - grad de autonomie prezent

• RELAŢIE DE SUSŢINERE : pacienta este susţinută de familie şi colegele de serviciu care o vizitează zilnic şi îi inspiră încredere si o incurajeaza.

• DATA INTERNĂRII : 21.01.2012 ora 13.00 • DATA EXTERNĂRII : 27.01.2012 ora 10.30 

ANAMNEZĂ ASISTENŢEI MEDICALE:

• ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE : neagă bolile infectocontagioase şi dermatovenerice • ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE: - menarha la 12 ani, ciclu regulat, flux normal fără dureri, doar o uşoară jenă fiziologică; ultima menstruaţie: 15.01.2012

• ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE : bolile copilăriei • ANTECEDENTE PERSONALE CHIRURGICALE : apendicectomie în 1997 

MOTIVELE INTERNĂRII :

- dureri în hipocondrul drept cu iradiere în umărul drept - balonări postprandiale - greţuri, vărsături biloase aproximativ 300 ml - subfebrilitate T=37,7°C - transpiraţii reci abundente, aproximativ 200 ml - insomnie, astenie fizică, teamă, nelinişte, agitaţie 

ISTORICUL BOLII :

Din relatările pacientei reiese că primele simptome ale bolii, dureri în hipocondrul drept cu iradiere în umărul drept, balonări postprandiale, greţuri, vărsături bilioase, subfebrilitate T=37,7°C, transpiraţii reci, au apărut cu aproximativ trei luni în urmă.A urmat tratament ambulatoriu cu antispastice şi analgezice, durerile cedând în intensitate. În urma comunului de alimente condimentate, ciuperci, simptomele reapar, fapt ce determină  pacienta să se prezinte la camera de gerda unde doctorul stabileste internarea in serviciul de chirurgie pentru investigatii de specialitate. 

EXAMEN CLINIC GENERAL:

• TEGUMENTE ŞI MUCOASE : palide şi umede • ŢESUT CELULAR SUBCUTANAT : normal reprezentat • SISTEM MUSCULO-ADIPOS: bine reprezentat • SISTEM GANGLIONAR LIMFATIC : nepalpabil • SISTEM OSTEO-ARTICULAR: integru, mobil, nedureros • APARATUL RESPIRATOR : - torace normal conformat - murmur vezical prezent bilateral - respiraţie de tip costal superior: ritmică, fără raluri, frecvenţa = 16r/min, amplă, liberă pe nas.

• APARAT CARDIO-VASCULAR : - Şoc apexian în spaţiul V intercostal stâng pe linia medioclaviculară stânga - Matitate cardiacă în limite normale - Bătăi cardiace ritmice -TA = 110/80mmHg - P - 70/min

• APARAT DIGESTIV: - abdomen mobil cu respiraţia, sensibil, dureros spontan şi la palpare în hipocondrul drept, în aria de proiecţie a colecistului - ficat, splină în limite normale - dureri colicative în hipocondrul drept cu iradieri în umărul drept - vărsături bilioase, aproximativ 300 ml/24ore - tranzit intestinal prezent

• APARAT UROGENITAL: - loji renale libere, nedureroase - micţiuni fiziologice

• SISTEM NERVOS CENTRAL : - echilibrată psihic - orientată temporo-spaţial 

OBIŞNUINŢE DE VIAŢĂ :

Alimentare: Pacienta este consumatoare de produse alimentare pe bază de carne de  pasăre, de porc, afumată, conservată în grăsime, murături, varză, fasole. Se alimentează regulat cu trei mese pe zi. Ocazional bea câte un pahar de vin la masă. Respectă programul orelor de masă şi somn. În prezent pacienta este inapetentă din cauza durerilor din hipocondrul drept. Lichide ingerate aproximativ 1500 ml/24 ore (ceaiuri de tei, de mentă, de sunătoare, sucuri de fructe).

Igienice: Pacienta este independentă în satisfacerea nevoilor igienice zilnice; efectuează baia parţială zilnic, iar baia generală o dată pe săptămână.

Activităţi de recreere: Pacienta îşi petrece timpul liber cu familia, citeşte reviste şi cărţi diverse, ascultă muzică, vizionează emisiunile TV. 

ELIMINĂRI:

• URINA: - cantitate 1200ml/24ore - frecvenţa micţiunilor: 5-6/zi - ritm 2/3 din numărul micţiunilor ziua şi 1/3 noaptea - culoarea urinei: galben deschis - mirosul urinei: amoniacal - aspectul urinei: clar, transparent

• SCAUN: - frecvenţa: l/zi - orarul ritmic: dimineaţa după trezire - cantitate zilnic 150g materii fecale - consistenţa păstoasă, omogenă - forma: cilindrică, lungime variabilă - culoare: brun închis, dată de stercobilină - miros: fecaloid

• DIAFOREZA: - transpiraţii reci, abundente - cantitate: aproximativ 200 ml/zi - miros: caracteristic în funcţie de deprinderile igienice ale bolnavei

• VĂRSĂTURI : - conţinut bilios - cantitatea aproximativ 300 ml - culoarea: galben-verzuie - miros: acru

• EXPECTORAŢIE : nu prezintă -



NEVOI PERTURBATE :

1. Nevoia de a evita pericolele 2. Nevoia de a elimina 3. Nevoia de se alimenta şi hidrata 4. Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limite normale 5. Nevoia de a dormi şi de a se odihni 6. Nevoia de a învăţa cum sa-şi păstreze sănătate. 

DIAGNOSTIC MEDICAL :

Colecistită acută macrlitiazica II. ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR  Probleme actuale: - dureri în hipocondrul drept cu iradiere în umărul drept - balonări postprandiale - greţuri, vărsături bilioase, aproximativ 300 ml/zi - subfebrilitate T-37,7°C - eructaţii - transpiraţii reci, abundente, aproximativ 200ml/zi - insomnie, astenie fizică, nelinişte, teamă, agitaţie

Probleme potenţiale: - risc de complicaţii - abcesul pericolecistic - perforaţia cu peritonită generalizată - gangrena veziculară - pancreatita acută

DIAGNOSTIC NURSING LA INTERNARE 1. Nevoia de a evita pericolele - Disconfort abdominal  având drept cauză procesul inflamator al veziculei biliare, -

manifestat prin dureri în hipocondrul drept cu iradieri în umărul drept.

- Anxietate moderată

-

având drept cauză necunoaşterea prognosticului bolii,

manifestată prin nelinişte, agitaţie, teamă.

2. Nevoia de a elimina -  Deficit de volum lichid ia n cauzat de pericolul inflamator al veziculei biliare, manifestat prin greţuri, vărsături bilioase, aproximativ 300ml, balonări postprandiale, eructaţii.

-  Diaforeză din cauza durerilor în hipocondrul drept cu iradiere în u-mărul drept, manifestată prin transpiraţii reci abundente, aproximativ 200 ml/zi.

3. Nevoia de a se alimenta şi hidrata

-  Alimentaţie inadecvată în deficit  din cauza greţurilor, vărsăturilor bilioase, eructaţiilor, manifestată prin astenie fizică, paloarea tegumentelor.

4. Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limite normale -  Hipertermie cauzată de procesul inflamator al veziculei biliare, manifestată prin sub febrilitate 37,7°C.

5. Nevoia de a dormi şi de a se odihni -  Insomnia cauzată de durerile din hipocondrul drept cu iradiere în umărul drept manifestată prin ore insuficiente de somn calitativ şi cantitativ.

6. Nevoia de a învăţa cum sa-şi păstreze sănătatea -  Lipsa de cunoştinţe, având drept cauză necunoaşterea prognosticului bolii, a măsurilor curative, a regimului de viaţă, manifestat prin cunoştinţe insuficiente despre  boala sa, despre măsurile curative şi preventive, despre procedurile preoperatorii,  procedura chirurgicală, procedurile şi urmările postoperatorii.

GRILA LUI NORTON

Legendă: Independenţe Dependenţe 1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie 2. Nevoia de a se alimenta şi hidrata 3. Nevoia de a elimina 4. Nevoia de a se mişca şi de a avea o bună postură 5. Nevoia de a dormi şi a se odihni 6. Nevoia de a se îmbrăca - dezbrăca 7. Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limite normale 8. Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele şi mucoasele 9. Nevoia de a evita pericole 10. Nevoia de a comunica 11. Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri şi valori, de a practica religia 12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării 13. Nevoia de a recrea 14. Nevoia de a învăţa cum să-şi păstreze sănătatea

PLAN DE ÎNGRIJIRE PREOPERATOR  DIAGNOSTIC NURSING 1. DISCONFORT ABDOMINAL Cauza: - procesul inflamator al vezicei biliare Manifestări: - dureri în hipocondrul drept cu irad-ere în umărul drept

2. DEFICIT DE VOLUM LICHTDTAN

Cauza: - procesul inflamator al vezicei biliare - greţuri - vărsături bilioase aproximativ 300 ml - balonări  postprandiale - eructaţii 3.ALIMENTAŢIE INADECVATĂ INADECVATĂ ÎN DEFICIT Cauza: - greţuri; -vărsături bilioase - eructaţii Manifestări: - astenie fizică - paloarea tegumentelor  4. HIPERTERMIE Cauza: - procesul inflamator  al vezicei biliare Manifestări: - subfebrilitate T-37,7°C

INTERVENŢIILE ASISTENTEI MEDICALE CU ROL PROPRIU ŞI DELEGAT Pacienta să nu - asigur pacientei repaus absolut la pat fizic şi psihic în mai prezinte  perioada dureroasă în poziţia antalgică dureri în decurs - evaluez caracteristicile durerii, localizare, intensitate, de 3 - 6 ore durată, frecvenţă, factorii care cresc sau scad intensitatea Pacienta să durerii  prezinte o stare - îi explic modul de manifestare a bolii şi că durerile vor încde confort eta definitiv după efectuarea actului chirurgical abdominal pe - învăţ pacienta să aplice pungă cu gheaţă în regiunea întreaga hipocondrului drept când durerile sunt insuportabile, pentru  perioada a a reduce inflamaţia spitalizării - fixez atenţia pacientei pe alte probleme  Rol delegat: La indicaţia medicului: - pregătesc materialele necesare şi pacienta pentru examene de laborator hematologice şi biochimice - recoltez urină pentru examenul sumar de urină - după trecerea episodului dureros, pregătesc pacienta şi o însoţesc la examenele paraclinice - administrez perfuzie litică: Serglucozat 5% = 500ml Ser fiziologic 0,9% - 500 ml Papaverină l f (lf= l ml) Scobutil l f (lf = l ml) Algocalmin l f(l"f=2ml) Pacienta să nu - protejez lenjeria de pat cu muşama şi aleza, iar lenjeria de mai prezinte corp cu un prosop în jurul gâtului vărsături în - aşez pacienta în poziţie de decubit dorsal cu capul întors OBIECTIVE

decurs de l -2 zile

EVALUARE 21.01.2012 ora 13.00 Pacienta acuză dureri intense colicative în hipocondrul drept cu iradiere în umărul drept ora 18.00 Durerile au diminuat în intensitate la administrarea medicaţiei simptomatice 22.01.2012 Pacienta nu mai prezintă dureri în hipocondrul drept

21.01.2012 ora 13.00 Pacienta prezintă încă de la internare greţuri urmate

într-o parte, aproape de marginea patului de vărsături cu aspect - ajut pacienta în timpul ti mpul vărsăturii susţinându-i capul şi  bilios aprox. 300 ml/24 ml/24  păstrez produsul eliminat a fi arătat medicului medicului ore - îi ofer un pahar cu apă să-şi clătească gura după vărsătură 22.01.2012 - apreciez macroscopic aspectul şi cantitatea vărsăturilor  Pacienta nu mai prezintă - notez vărsăturile în foaia de temperatură vărsături şi este apetenţă  Rol delegat: La indicaţia medicului administrez: Metoclopramid 2f (lf - 2 ml) i.m. Pacienta să-şi - după încetarea vărsăturilor rehidratez pacienta treptat cu După trecerea episodului recapete cantităţi mici de lichide, acidifiate cu lămâie, într-o variaţie dureros, a greţurilor şi apetitul şi să fie cât mai mare, oferite cu linguriţa vărsaturilor, pacienta şi-a echilibrată - ajut pacienta să adopte o poziţie comodă în pat cu partea recăpătat apetitul şi este hidroelectrolitic cefalică a patului ridicată echilibrată nutriţional în două zile - înlocuiesc alimentele în funcţie de preferinţele pacientei în cadrul limitelor prescripţiilor medicului - asigur necesarul caloric între 2500-3000 cal/zi prin administrarea de alimente semisolide şi solide, dar după revenirea apetitului Pacienta să-şi - asigur repausul pacientei la pat pe toată perioada febrilă, 21.01.2012 ora 13.00 menţină într-un salon curat, aerisit Pacienta prezintă temperatura - monitorizez funcţiile vitale şi vegetative şi le notez în foaia de subfebrilitate corpului în temperatură T=37,7°C limite - combat febra prin metode fizice folosind împachetări reci ora 18.00 normale 36şi umede, aplicarea de comprese reci pe frunte T=37°C  Rol delegat: 37°C în termen de La indicaţia medicului administrez: 24 ore. Ampicilina 4g/zi - lg/6 ore (If - 500 mg) Gentamicină 3f (If = 80mg) - următoare 5. DIAFOREZA Pacienta să - observ modul în care pacienta îşi efectuează toaleta zilnică 21.01.2012 Cauză: -dureri în  prezinte tegu- asigur lenjerie de corp şi de pat curate şi o schimb ori de În urma administrării de hipocondrul drept cu mente şi câte ori este nevoie antibiotice, analgezice,

Cauza: - procesul inflamator al vezicei biliare - greţuri - vărsături bilioase aproximativ 300 ml - balonări  postprandiale - eructaţii 3.ALIMENTAŢIE INADECVATĂ INADECVATĂ ÎN DEFICIT Cauza: - greţuri; -vărsături bilioase - eructaţii Manifestări: - astenie fizică - paloarea tegumentelor  4. HIPERTERMIE Cauza: - procesul inflamator  al vezicei biliare Manifestări: - subfebrilitate T-37,7°C

decurs de l -2 zile

iradieri în umărul drept Manifestări: - transpiraţii reci, abundente de aproximativ 200ml/24 ore 6. INSOMNIA Cauza: - dureri în hipocondrul drept cu iradieri în umărul drept Manifestări: - ore insuficiente de somn cantitativ şi calitativ 7. ANXIETATEA MODERATĂ Cauza: - intervenţia chirurgicală Manifestări: - nelinişte - agitaţie - teamă

mucoase curate, - educ pacienta să-şi menţină o igienă riguroasă a pielii  pacienta prezintă transpiuscate - conştientizez pacienta în legătură cu importanţa menţinerii raţii în limite fiziologice curate a tegumentelor, pentru prevenirea îmbolnăvirilor  cu menţinerea umidităţii  pliurilor 

într-o parte, aproape de marginea patului de vărsături cu aspect - ajut pacienta în timpul ti mpul vărsăturii susţinându-i capul şi  bilios aprox. 300 ml/24 ml/24  păstrez produsul eliminat a fi arătat medicului medicului ore - îi ofer un pahar cu apă să-şi clătească gura după vărsătură 22.01.2012 - apreciez macroscopic aspectul şi cantitatea vărsăturilor  Pacienta nu mai prezintă - notez vărsăturile în foaia de temperatură vărsături şi este apetenţă  Rol delegat: La indicaţia medicului administrez: Metoclopramid 2f (lf - 2 ml) i.m. Pacienta să-şi - după încetarea vărsăturilor rehidratez pacienta treptat cu După trecerea episodului recapete cantităţi mici de lichide, acidifiate cu lămâie, într-o variaţie dureros, a greţurilor şi apetitul şi să fie cât mai mare, oferite cu linguriţa vărsaturilor, pacienta şi-a echilibrată - ajut pacienta să adopte o poziţie comodă în pat cu partea recăpătat apetitul şi este hidroelectrolitic cefalică a patului ridicată echilibrată nutriţional în două zile - înlocuiesc alimentele în funcţie de preferinţele pacientei în cadrul limitelor prescripţiilor medicului - asigur necesarul caloric între 2500-3000 cal/zi prin administrarea de alimente semisolide şi solide, dar după revenirea apetitului Pacienta să-şi - asigur repausul pacientei la pat pe toată perioada febrilă, 21.01.2012 ora 13.00 menţină într-un salon curat, aerisit Pacienta prezintă temperatura - monitorizez funcţiile vitale şi vegetative şi le notez în foaia de subfebrilitate corpului în temperatură T=37,7°C limite - combat febra prin metode fizice folosind împachetări reci ora 18.00 normale 36şi umede, aplicarea de comprese reci pe frunte T=37°C  Rol delegat: 37°C în termen de La indicaţia medicului administrez: 24 ore. Ampicilina 4g/zi - lg/6 ore (If - 500 mg) Gentamicină 3f (If = 80mg) - următoare 5. DIAFOREZA Pacienta să - observ modul în care pacienta îşi efectuează toaleta zilnică 21.01.2012 Cauză: -dureri în  prezinte tegu- asigur lenjerie de corp şi de pat curate şi o schimb ori de În urma administrării de hipocondrul drept cu mente şi câte ori este nevoie antibiotice, analgezice,

Pacienta să  prezinte ore suficiente de somn cantitativ şi calitativ de 78 ore / noapte în 1-2 zile

Pacienta să-şi exprime sentimentele de nelinişte, să cunoască în ce constă boala sa Pacientei să i se diminueze anxietatea în decurs de 2-3 zile Pacienta 8. LIPSA DE CUNOŞTINŢE să acumuleze Cauză: cunoştinţe în - necunoaşterea legătură cu  prognosticului bolii, bolii,  boala sa a măsurilor curative, Pacienta să

- reduc zgomotul în secţie, în salon, prin închiderea uşilor, evit discuţiile cu voce tare - învăţ pacienta să adopte poziţii comode, pe saltele - diminuez sursele de iritaţie fizică şi atenuez durerea - explic pacientei rolul somnului şi al odihnei pentru refacerea organismului  Rol delegat: La indicaţia medicului administrez: Diazepam If (lf=2ml) Ifora 20.00 - ajut pacienta să-şi recunoască anxietatea - identific motivul precis al temerilor pacientei şi acţionez  pentru îndepărtarea lor  - încurajez relaţia pacientei cu familia, permiţând acesteia să fie cât mai mult posibil alături de pacientă chiar şi după intervenţia chirurgicală - încurajez pacienta la activităţi care să-i distragă gândirea negativă în privinţa bolii pentru a-i înlătura anxietatea - încurajez pacienta să comunice cu cei din jur, să-şi exprime emoţiile, nevoile, frica, opiniile  Pregătirea psihică a pacientei: - asigur pacientei confort fizic şi psihic - explic atât pacientei cât şi familiei acesteia necesitatea intervenţiei chirurgicale şi efectul benefic al acesteia asupra sănătăţii - informez pacienta despre urmările fireşti postoperatorii

25.01.2012 Pacienta are un somn agitat, cu treziri frecvente nocturne, de 2-3 ore 22.01.2012 Pacienta beneficiază de un somn medicamentos de 7-8 ore nocturn 21.01.2012 Pacienta îşi exprima neliniştea şi teama; prezintă anxietate moderată 22.01.2012 Pacienta acceptă intervenţia chirurgicală

Pacienta a acumulat suficiente cunoştinţe des pre boala sa şi despre intervenţia chirurgicală ce urmează a i se efectua, despre procedurile şi

iradieri în umărul drept Manifestări: - transpiraţii reci, abundente de aproximativ 200ml/24 ore 6. INSOMNIA Cauza: - dureri în hipocondrul drept cu iradieri în umărul drept Manifestări: - ore insuficiente de somn cantitativ şi calitativ 7. ANXIETATEA MODERATĂ Cauza: - intervenţia chirurgicală Manifestări: - nelinişte - agitaţie - teamă

mucoase curate, - educ pacienta să-şi menţină o igienă riguroasă a pielii  pacienta prezintă transpiuscate - conştientizez pacienta în legătură cu importanţa menţinerii raţii în limite fiziologice curate a tegumentelor, pentru prevenirea îmbolnăvirilor  cu menţinerea umidităţii  pliurilor 

Pacienta să  prezinte ore suficiente de somn cantitativ şi calitativ de 78 ore / noapte în 1-2 zile

Pacienta să-şi exprime sentimentele de nelinişte, să cunoască în ce constă boala sa Pacientei să i se diminueze anxietatea în decurs de 2-3 zile Pacienta 8. LIPSA DE CUNOŞTINŢE să acumuleze Cauză: cunoştinţe în - necunoaşterea legătură cu  prognosticului bolii, bolii,  boala sa a măsurilor curative, Pacienta să

a regimului de viaţă Manifestări: - cunoştinţe insuficiente despre  boala sa, despre măsurile curative şi  preventive, despre  procedurile  preoperatorii  procedura chirurgicală,  procedurile şi urmările  postoperatorii

- reduc zgomotul în secţie, în salon, prin închiderea uşilor, evit discuţiile cu voce tare - învăţ pacienta să adopte poziţii comode, pe saltele - diminuez sursele de iritaţie fizică şi atenuez durerea - explic pacientei rolul somnului şi al odihnei pentru refacerea organismului  Rol delegat: La indicaţia medicului administrez: Diazepam If (lf=2ml) Ifora 20.00 - ajut pacienta să-şi recunoască anxietatea - identific motivul precis al temerilor pacientei şi acţionez  pentru îndepărtarea lor  - încurajez relaţia pacientei cu familia, permiţând acesteia să fie cât mai mult posibil alături de pacientă chiar şi după intervenţia chirurgicală - încurajez pacienta la activităţi care să-i distragă gândirea negativă în privinţa bolii pentru a-i înlătura anxietatea - încurajez pacienta să comunice cu cei din jur, să-şi exprime emoţiile, nevoile, frica, opiniile  Pregătirea psihică a pacientei: - asigur pacientei confort fizic şi psihic - explic atât pacientei cât şi familiei acesteia necesitatea intervenţiei chirurgicale şi efectul benefic al acesteia asupra sănătăţii - informez pacienta despre urmările fireşti postoperatorii

25.01.2012 Pacienta are un somn agitat, cu treziri frecvente nocturne, de 2-3 ore 22.01.2012 Pacienta beneficiază de un somn medicamentos de 7-8 ore nocturn 21.01.2012 Pacienta îşi exprima neliniştea şi teama; prezintă anxietate moderată 22.01.2012 Pacienta acceptă intervenţia chirurgicală

Pacienta a acumulat suficiente cunoştinţe des pre boala sa şi despre intervenţia chirurgicală ce urmează a i se efectua, despre procedurile şi

cunoască şi să - ajut pacienta să-şi exprime gândurile, teama, grija urmările postoperatorii înţeleagă: - susţin moral pacienta şi familia acesteia - procedurile - îi insuflu încredere în echipa operatorie (chirurgi,  preoperatorii anestezist, asistentele medicale), o asigur că vor face totul - procedura  pentru ca intervenţia chirurgicală să se desfăşoare în condiţii intervenţiei favorabile chirurgicale - îi explic ce se va întâmpla cu ea în timpul transportului şi - procedurile şi în sala de preanestezie urmările post- asigur pacienta că o voi însoţi şi o voi ajuta pe toată operatorii  perioada spitalizării - susţin moralul pacientei şi îi prezint cazuri operate cu evoluţie favorabilă - dau răspunsuri sigure şi încurajatoare la întrebările  pacientei - explic pacientei în ce constă intervenţia chirurgicală laparoscopică  Pregătirea generală: a) Bilanţul clinic general: - observ şi consemnez aspectul general al pacientei: înălţime, greutate, vârsta aparentă şi reală, aspectul pielii, faciesul  pentru a cunoaşte starea de hidratare sau deshidratare a organismului, mersul, starea psihică - toate datele privind starea generală a pacientei şi evoluţia  bolii le notez permanent în foaia de observaţie, pentru a obţine un tablou clinic exact - urmăresc funcţiile vitale şi vegetative măsurând şi notând în foaia de observaţie şi foaia de temperatură a pacientei: TA, puls, respiraţie, temperatură, diureză, scaun b) Bilanţul paraclinic: - la indicaţia medicului recoltez sânge pentru examene curente - recoltez urină pentru examenul sumar de urină - pregătesc pacienta şi o însoţesc la examenele paraclinice

a regimului de viaţă Manifestări: - cunoştinţe insuficiente despre  boala sa, despre măsurile curative şi  preventive, despre  procedurile  preoperatorii  procedura chirurgicală,  procedurile şi urmările  postoperatorii

cunoască şi să - ajut pacienta să-şi exprime gândurile, teama, grija urmările postoperatorii înţeleagă: - susţin moral pacienta şi familia acesteia - procedurile - îi insuflu încredere în echipa operatorie (chirurgi,  preoperatorii anestezist, asistentele medicale), o asigur că vor face totul - procedura  pentru ca intervenţia chirurgicală să se desfăşoare în condiţii intervenţiei favorabile chirurgicale - îi explic ce se va întâmpla cu ea în timpul transportului şi - procedurile şi în sala de preanestezie urmările post- asigur pacienta că o voi însoţi şi o voi ajuta pe toată operatorii  perioada spitalizării - susţin moralul pacientei şi îi prezint cazuri operate cu evoluţie favorabilă - dau răspunsuri sigure şi încurajatoare la întrebările  pacientei - explic pacientei în ce constă intervenţia chirurgicală laparoscopică  Pregătirea generală: a) Bilanţul clinic general: - observ şi consemnez aspectul general al pacientei: înălţime, greutate, vârsta aparentă şi reală, aspectul pielii, faciesul  pentru a cunoaşte starea de hidratare sau deshidratare a organismului, mersul, starea psihică - toate datele privind starea generală a pacientei şi evoluţia  bolii le notez permanent în foaia de observaţie, pentru a obţine un tablou clinic exact - urmăresc funcţiile vitale şi vegetative măsurând şi notând în foaia de observaţie şi foaia de temperatură a pacientei: TA, puls, respiraţie, temperatură, diureză, scaun b) Bilanţul paraclinic: - la indicaţia medicului recoltez sânge pentru examene curente - recoltez urină pentru examenul sumar de urină - pregătesc pacienta şi o însoţesc la examenele paraclinice

- observ eventualele schimbări în starea pacientei care trebuiesc semnalate medicului cum ar fi: apariţia febrei, apariţia menstrei  Pregătirea pentru operaţie 1. în ziua precedentă: - asigur pacientei repaus la pat - asigur pacientei un regim hidric - administrez la indicaţia medicului antibiotice cu 48 ore înaintea operaţiei pentru prevenirea infecţiei postoperatorii 2. În seara zilei precedente: - îndepărtez pilozitatea pubiană cu aparatul de ras propriu - regiunea ce urmează a se inciza. o dezinfectez cu alcool şi o acopăr cu o compresă sterilă - efectuez o clismă evacuatoare - cântăresc pacienta pentru a se putea stabili doza de anestezic administrată 3. În ziua intervenţiei - monitorizez funcţiile vitale şi vegetative: tensiunea arterială. puls, respiraţie temperatură, diureză scaun - cu două ore înaintea intervenţiei chirurgicale îi fac testarea la Xilină pe faţa anterioara a antebraţului, inoculând intradermic 0.1 ml Xilină 1% şi citesc testul după 30 minute - îndepărtez bijuteriile, lacul de pe unghii, rujul de pe buze, explicându-i pacientei că astfel pot fi urmărite mai bine funcţiile circulatorii şi respiratorii. a căror tulburare intraoperatorie se evidenţiază prin cianoză a buzelor şi a unghiilor  - pregătesc documentele: foaie de observaţie, analize care vor însoţi pacienta în sala de operaţie - înainte de intrarea în sala de operaţie, rog pacienta să meargă să-şi golească vezica urinară- însoţesc pacienta la sala de operaţie

- observ eventualele schimbări în starea pacientei care trebuiesc semnalate medicului cum ar fi: apariţia febrei, apariţia menstrei  Pregătirea pentru operaţie 1. în ziua precedentă: - asigur pacientei repaus la pat - asigur pacientei un regim hidric - administrez la indicaţia medicului antibiotice cu 48 ore înaintea operaţiei pentru prevenirea infecţiei postoperatorii 2. În seara zilei precedente: - îndepărtez pilozitatea pubiană cu aparatul de ras propriu - regiunea ce urmează a se inciza. o dezinfectez cu alcool şi o acopăr cu o compresă sterilă - efectuez o clismă evacuatoare - cântăresc pacienta pentru a se putea stabili doza de anestezic administrată 3. În ziua intervenţiei - monitorizez funcţiile vitale şi vegetative: tensiunea arterială. puls, respiraţie temperatură, diureză scaun - cu două ore înaintea intervenţiei chirurgicale îi fac testarea la Xilină pe faţa anterioara a antebraţului, inoculând intradermic 0.1 ml Xilină 1% şi citesc testul după 30 minute - îndepărtez bijuteriile, lacul de pe unghii, rujul de pe buze, explicându-i pacientei că astfel pot fi urmărite mai bine funcţiile circulatorii şi respiratorii. a căror tulburare intraoperatorie se evidenţiază prin cianoză a buzelor şi a unghiilor  - pregătesc documentele: foaie de observaţie, analize care vor însoţi pacienta în sala de operaţie - înainte de intrarea în sala de operaţie, rog pacienta să meargă să-şi golească vezica urinară- însoţesc pacienta la sala de operaţie

 În sala de operaţii: - monitorizez funcţiile vitale: puls, TA, respiraţie - obţinerea unui abord venos - pregătesc câmpul operator  - badijonez cu alcool pentru degresarea şi curăţirea pielii - badijonez cu tinctură de iod începând de la linia de incizie, de la centru către periferie şi se termină cu zonele septice - ajut la instalarea câmpului steril

INTERVENŢIA CHIRURGICALĂ - COLECISTECTOMIE LAPAROSCOPICĂ 23.01.2008, ORA 11.00

 Medicaţie anestezică

ANESTEZIE GENERALĂ

Atropină 1,4 ml Arduan 3 ml  Nesdonal 8 ml Fentanyl 20 ml  Nelophine 2 nil Lifurox l fi Oxigenoterapie ser fiziologic 0,9 % 1000 ml

 În sala de operaţii: - monitorizez funcţiile vitale: puls, TA, respiraţie - obţinerea unui abord venos - pregătesc câmpul operator  - badijonez cu alcool pentru degresarea şi curăţirea pielii - badijonez cu tinctură de iod începând de la linia de incizie, de la centru către periferie şi se termină cu zonele septice - ajut la instalarea câmpului steril

INTERVENŢIA CHIRURGICALĂ - COLECISTECTOMIE LAPAROSCOPICĂ 23.01.2008, ORA 11.00

 Medicaţie anestezică

ANESTEZIE GENERALĂ

Atropină 1,4 ml Arduan 3 ml  Nesdonal 8 ml Fentanyl 20 ml  Nelophine 2 nil Lifurox l fi Oxigenoterapie ser fiziologic 0,9 % 1000 ml

PLAN DE ÎNGRIJIRE POSTOPERATOR  DIAGNOSTIC NURSING 1. SENSIBILITATE ŞT REFLEXE DIMINUATE Cauza: - anestezia generală

2. POSIBILE MODIFICĂRI ALE PARAMETRILOR  FUNCŢIILOR  VITALE ŞI APARIŢIA EVENTUALELOR  COMPLICAŢII Cauza: - intervenţia chirurgicală - durere, agitaţie - anxietate

OBIECTIVE Revenirea sensibilităţii şi a reflexelor: cornean, faringian, de deglutiţie, în timp de 30 - 45 minute

Pacienta să-şi  păstreze funcţia cardiocirculatorie la nivel corespunzător, să aibă o  bună circulaţie  periferică. Pacienta să aibă o respiraţie normală, să i se asigure o ventilaţie adecvată pentru  prevenirea

INTERVENŢIILE ASISTENTEI MEDICALE EVALUARE CU ROL PROPRIU ŞI DELEGAT - însoţesc pacienta de la blocul operator la salonul 23.01.2012 ora 13.15 de terapie intensivă supraveghind-o continuu Pacientei i-au revenit sensi- menţin pacienta în decupit dorsal în primele ore  bilitatea şi reflexele în 30 de  postoperator cu capul întors într-o parte pentru a minute de la intervenţia nu-şi aspira eventualele vărsături chirurgicală.Tegumentele şi - supraveghez coloraţia tegumentului care este mucoasele sunt normal normală, roz, coloraţia unghiilor pentru a observa colorate apariţia cianozei, starea extremităţilor dacă sunt ora 18.00  palide sau reci, starea mucoaselor, starea de calm Pacienta s-a trezit, este sau agitaţie liniştită, colaborează cu - supraveghez pansamentul plăgii operatorii asistentele.Nu au apărut  pentru a nu fi îmbibat cu sânge sau serozitate modificări esenţiale ale  Rol delegat:  pansamentului şi a tubului de La indicaţia medicului administrez: dren. Se menţine perfuzia - Ser glucozat 5% 1000 ml încă 3 zile, precum şi tubul - Ser fiziologic 0,9% 1000 ml de dren - urmăresc parametrii fiziologici, puls, TA, 23.01.2012 ora 13.15 respiraţie, temperatură R=22/min - pulsul se măsoară la 10-15 minute dacă este P-96/min nevoie, urmărind frecvenţa, ritmicitatea, TA= 130/80 mmHg amplitudinea care se notează în cazul în care apar  ora 18.30 modificări şi se anunţă medicul; pulsul este bine R=21/min  bătut, puţin accelerat, rărindu-se progresiv P-90/min respiraţia TA=130/75mmHg - notez frecvenţa, amplitudinea, ritmicitatea şi 24.01.2012 sesizez medicul în caz de tuse sau expectoraţie; R=18/min respiraţia este amplă profundă, ritmică, liniştită, P-86/min respiraţie de tip costal superior, mucoasa TA=125/70mmHg

PLAN DE ÎNGRIJIRE POSTOPERATOR  DIAGNOSTIC NURSING 1. SENSIBILITATE ŞT REFLEXE DIMINUATE Cauza: - anestezia generală

2. POSIBILE MODIFICĂRI ALE PARAMETRILOR  FUNCŢIILOR  VITALE ŞI APARIŢIA EVENTUALELOR  COMPLICAŢII Cauza: - intervenţia chirurgicală - durere, agitaţie - anxietate

OBIECTIVE Revenirea sensibilităţii şi a reflexelor: cornean, faringian, de deglutiţie, în timp de 30 - 45 minute

Pacienta să-şi  păstreze funcţia cardiocirculatorie la nivel corespunzător, să aibă o  bună circulaţie  periferică. Pacienta să aibă o respiraţie normală, să i se asigure o ventilaţie adecvată pentru  prevenirea

Manifestări: complicaţiilor  - variaţii ale tensiunii  pulmonare arteriale, puls, respiraţie, temperatură, diureză

INTERVENŢIILE ASISTENTEI MEDICALE EVALUARE CU ROL PROPRIU ŞI DELEGAT - însoţesc pacienta de la blocul operator la salonul 23.01.2012 ora 13.15 de terapie intensivă supraveghind-o continuu Pacientei i-au revenit sensi- menţin pacienta în decupit dorsal în primele ore  bilitatea şi reflexele în 30 de  postoperator cu capul întors într-o parte pentru a minute de la intervenţia nu-şi aspira eventualele vărsături chirurgicală.Tegumentele şi - supraveghez coloraţia tegumentului care este mucoasele sunt normal normală, roz, coloraţia unghiilor pentru a observa colorate apariţia cianozei, starea extremităţilor dacă sunt ora 18.00  palide sau reci, starea mucoaselor, starea de calm Pacienta s-a trezit, este sau agitaţie liniştită, colaborează cu - supraveghez pansamentul plăgii operatorii asistentele.Nu au apărut  pentru a nu fi îmbibat cu sânge sau serozitate modificări esenţiale ale  Rol delegat:  pansamentului şi a tubului de La indicaţia medicului administrez: dren. Se menţine perfuzia - Ser glucozat 5% 1000 ml încă 3 zile, precum şi tubul - Ser fiziologic 0,9% 1000 ml de dren - urmăresc parametrii fiziologici, puls, TA, 23.01.2012 ora 13.15 respiraţie, temperatură R=22/min - pulsul se măsoară la 10-15 minute dacă este P-96/min nevoie, urmărind frecvenţa, ritmicitatea, TA= 130/80 mmHg amplitudinea care se notează în cazul în care apar  ora 18.30 modificări şi se anunţă medicul; pulsul este bine R=21/min  bătut, puţin accelerat, rărindu-se progresiv P-90/min respiraţia TA=130/75mmHg - notez frecvenţa, amplitudinea, ritmicitatea şi 24.01.2012 sesizez medicul în caz de tuse sau expectoraţie; R=18/min respiraţia este amplă profundă, ritmică, liniştită, P-86/min respiraţie de tip costal superior, mucoasa TA=125/70mmHg

25.01.2012 R=19/min P-80/min TA=120/70 mmHg 26.01.2012 R=18/min P-78/min TA=120/60 mmHg 3. ALTERAREA Pacientei să i se - efectuez psihoterapia pacientei explicându-i că 23.01.2012 ora 13.15 CONFORTULUI diminueze din trebuie să dea dovadă de înţelegere şi răbdare Pacienta prezintă dureri Cauza: intensitate durerile  pentru o evoluţie cât mai favorabilă a stării ei de intense la nivelul plăgii - intervenţia chirurgicală în decurs de sănătate operatorii Manifestări: 1-2 zile - notez şi anunţ medicul la nevoie despre ora 18.00 - dureri la nivelul plăgii Pacienta să caracteristicile durerii Durerile se ameliorează operatorii  prezinte o stare de - mobilizarea pasivă la pat, apoi activă a doua zi la administrarea de  bine şi confort fizic după intervenţia chirurgicală pentru prevenirea analgezice şi psihic trompozelor  24.01.2012 - încurajez pacienta ă se mişte singură în pat, să Durerile au diminuat ca se întoarcă de pe o parte pe alta să-şi mişte mâiniurmare a administrării de le, picioarele pentru a pregăti sculatul din pat analgezice, dar nu au - a doua zi după intervenţie, pacienta este ridicată dispărut la marginea patului 25.01.2012 - învăţ pacienta să-şi comprime cu palma plaga După efortul de mers la operatorie atunci când tuşeşte, strănută sau îşi grupul sanitar durerea se schimbă poziţia accentuează uşor   Rol delegat: 256.01.2012 La indicaţia medicului administrez: Durerile au diminuat foarte, Piafen 3f (lf=5 ml) se prezintă ca o uşoară jenă Algocalmin If (lf=2 ml) dureroasă; 27.01.2012 Pacienta nu mai acuză dureri respiratorie este umedă cu secreţii reduse, nu  prezintă tuse - supraveghez T măsurând-o de 2 ori pe zi, dimineaţa şi seara şi ori de câte ori este nevoie tegumentele sunt calde uşor palide

Manifestări: complicaţiilor  - variaţii ale tensiunii  pulmonare arteriale, puls, respiraţie, temperatură, diureză

25.01.2012 R=19/min P-80/min TA=120/70 mmHg 26.01.2012 R=18/min P-78/min TA=120/60 mmHg 3. ALTERAREA Pacientei să i se - efectuez psihoterapia pacientei explicându-i că 23.01.2012 ora 13.15 CONFORTULUI diminueze din trebuie să dea dovadă de înţelegere şi răbdare Pacienta prezintă dureri Cauza: intensitate durerile  pentru o evoluţie cât mai favorabilă a stării ei de intense la nivelul plăgii - intervenţia chirurgicală în decurs de sănătate operatorii Manifestări: 1-2 zile - notez şi anunţ medicul la nevoie despre ora 18.00 - dureri la nivelul plăgii Pacienta să caracteristicile durerii Durerile se ameliorează operatorii  prezinte o stare de - mobilizarea pasivă la pat, apoi activă a doua zi la administrarea de  bine şi confort fizic după intervenţia chirurgicală pentru prevenirea analgezice şi psihic trompozelor  24.01.2012 - încurajez pacienta ă se mişte singură în pat, să Durerile au diminuat ca se întoarcă de pe o parte pe alta să-şi mişte mâiniurmare a administrării de le, picioarele pentru a pregăti sculatul din pat analgezice, dar nu au - a doua zi după intervenţie, pacienta este ridicată dispărut la marginea patului 25.01.2012 - învăţ pacienta să-şi comprime cu palma plaga După efortul de mers la operatorie atunci când tuşeşte, strănută sau îşi grupul sanitar durerea se schimbă poziţia accentuează uşor   Rol delegat: 256.01.2012 La indicaţia medicului administrez: Durerile au diminuat foarte, Piafen 3f (lf=5 ml) se prezintă ca o uşoară jenă Algocalmin If (lf=2 ml) dureroasă; 27.01.2012 Pacienta nu mai acuză dureri

4. DEFICIT DE VOLUM LICHIDIAN Cauza: - intervenţia chirurgicală Manifestări: - ameţeli şi vărsături  postenestezice

respiratorie este umedă cu secreţii reduse, nu  prezintă tuse - supraveghez T măsurând-o de 2 ori pe zi, dimineaţa şi seara şi ori de câte ori este nevoie tegumentele sunt calde uşor palide

- efectuez zilnic bilanţul ingesta-excreta 23-24.01.2012 -necesităţile de apă ale organismului sunt în Se menţine echilibrul medie de 2000-2500 ml/zi, această cantitate va fi hidroelectrolitic şi nutriţional administrată prin perfuzii parente-rale, apoi al organismului prin cantităţi moderate de lichide pe cale orală alimentaţie parenterală - în primele 2 zile pacienta nu va ingera absolut 25-27.01.2012 nimic; administrez parenteral soluţii electrolitice Pacienta a înţeles şi respectă şi cu proteine dieta sa postoperatorie - în zilele următoare în funcţie de reluarea Pacienta este echilibrată tranzitului intestinal se vor administra pacientei, nutriţional; nu prezintă ceai, sucuri de fructe, supă de zarzavat strecurată, semne de deshidratare iaurt  Rol delegat: La indicaţia medicului administrez parenteral  perfuzie metabolică Ser fiziologic 0,9% 1000 ml Serglucozat 5%1000ml 5. RISC DE Pacienta să - urmăresc diureza pacientei, instalarea ei, 23.01.2012 ALTERARE A  prezinte diureza în cantitatea aspectul şi culoarea D-2000 mi/24 ore limite fiziologice - combat balonarea prin mobilizare precoce ELIMINĂRILOR  24.01.2012 Cauza: în decurs de 6 ore  pentru stimularea peristaltismului intestinal D=1800ml/24ore - intervenţia chirurgicală Pacienta să-şi reia - după ce perioada de pareză intestinală 25.01.2012 - anestezia generală tranzitul intestinal  postoperatorie trece, pacienta începe să emită D=1600ml/24ore  pentru gaze şi gaze, semn ca peristaltismul s-a restabilit 23.01.2012 materii fecale - în mod normal după 48-72 ore de la intervenţia Pacienta emite gaze, semn al în decurs de chirurgicală apare primul scaun reluării tranzitului intestinal 48 - 72 ore - după reluarea tranzitului pentru gaze alimentaţia 24.01.2008  poate fi mai abundentă şi mai variată Pacienta are scaun normal 6. HIPERTERMIE Pacienta să - aerisesc încăperea ferind pacienta de curenţi de 23.01.2012 ora 14.00 Cauză:  prezinte aer  Subfebrilitate T=37,8°C - lezarea terminaţiilor  temperatura - măsor temperatura dimineaţa şi seara şi o notez ora 18.00 nervoase de la nivelul corpului în în foaia de temperatură SubfebrilitateT=37,25°C Pacienta să fie echilibrată volemic şi nutriţional în decurs de 4-5 zile

4. DEFICIT DE VOLUM LICHIDIAN Cauza: - intervenţia chirurgicală Manifestări: - ameţeli şi vărsături  postenestezice

Pacienta să fie echilibrată volemic şi nutriţional în decurs de 4-5 zile

- efectuez zilnic bilanţul ingesta-excreta 23-24.01.2012 -necesităţile de apă ale organismului sunt în Se menţine echilibrul medie de 2000-2500 ml/zi, această cantitate va fi hidroelectrolitic şi nutriţional administrată prin perfuzii parente-rale, apoi al organismului prin cantităţi moderate de lichide pe cale orală alimentaţie parenterală - în primele 2 zile pacienta nu va ingera absolut 25-27.01.2012 nimic; administrez parenteral soluţii electrolitice Pacienta a înţeles şi respectă şi cu proteine dieta sa postoperatorie - în zilele următoare în funcţie de reluarea Pacienta este echilibrată tranzitului intestinal se vor administra pacientei, nutriţional; nu prezintă ceai, sucuri de fructe, supă de zarzavat strecurată, semne de deshidratare iaurt  Rol delegat: La indicaţia medicului administrez parenteral  perfuzie metabolică Ser fiziologic 0,9% 1000 ml Serglucozat 5%1000ml 5. RISC DE Pacienta să - urmăresc diureza pacientei, instalarea ei, 23.01.2012 ALTERARE A  prezinte diureza în cantitatea aspectul şi culoarea D-2000 mi/24 ore limite fiziologice - combat balonarea prin mobilizare precoce ELIMINĂRILOR  24.01.2012 Cauza: în decurs de 6 ore  pentru stimularea peristaltismului intestinal D=1800ml/24ore - intervenţia chirurgicală Pacienta să-şi reia - după ce perioada de pareză intestinală 25.01.2012 - anestezia generală tranzitul intestinal  postoperatorie trece, pacienta începe să emită D=1600ml/24ore  pentru gaze şi gaze, semn ca peristaltismul s-a restabilit 23.01.2012 materii fecale - în mod normal după 48-72 ore de la intervenţia Pacienta emite gaze, semn al în decurs de chirurgicală apare primul scaun reluării tranzitului intestinal 48 - 72 ore - după reluarea tranzitului pentru gaze alimentaţia 24.01.2008  poate fi mai abundentă şi mai variată Pacienta are scaun normal 6. HIPERTERMIE Pacienta să - aerisesc încăperea ferind pacienta de curenţi de 23.01.2012 ora 14.00 Cauză:  prezinte aer  Subfebrilitate T=37,8°C - lezarea terminaţiilor  temperatura - măsor temperatura dimineaţa şi seara şi o notez ora 18.00 nervoase de la nivelul corpului în în foaia de temperatură SubfebrilitateT=37,25°C

inciziei Manifestări: -subfebrilitate37,8°C (febră de resorbţie)

limite normale - schimb lenjeria de pat şi de corp ori de câte ori 36-37°C în termen este nevoie  Rol delegat: de 24 de ore La indicaţia medicului administrez: Ampicilina 4g/zi - l g/6 ore (lfl=500mg) Gentamicină 3f/zi - lf/8 ore (lf=80mg) Diclofenac 2 sup x 2/zi

7. LIPSA INTEGRITĂŢII TEGUMENTELOR  Cauză: - intervenţia chirurgicală Manifestări: - prezenta plăgii operatorii

Plaga operatorie sa evolieze favorabil spre cicatrizare în termen de 7-8 zile fără complicaţii

- urmăresc pansamentul care acoperă tubul de dren, observ dacă acesta se îmbibă cu secreţii, culoarea secreţiei, cantitatea ce se elimină prin tubul de dren şi le notez în foaia de temperatură - zilnic schimb pansamentul plăgii operatorii - la indicaţia medicului, după 2 zile de la intervenţia chirurgicală scurtez tubul de dren cu 2 cm, iar după 3 zile suprim tubul de dren după o uşoară mobilizare - zilnic observ aspectul plăgii operatorii, evoluţia ei spre cicatrizare cu ocazia efectuării pansamentului - menţin intervenţiile anterioare şi în zilele următoare

24.01.2012 Pacienta prezintă temperatura corpului în limite normale T=36,8°C 25.01.2012 T=37oC 26.01.2008 T=36.8°C 23.01.2012 Pansamentul este îmbibat cu secreţii sanguinolente. Pe tubul de dren se observă o secreţie sanguinolentă de aprox.100ml/24ore 24.01.2012 Plaga are evoluţie favorabilă Pe tubul de dren se observă o secreţie de aprox.40 ml 25.01.2012 Se scurtează tubul de dren cu 2 cm. Plagă cu evoluţie bună 26.01.2012 La indicatia medicului suprm tubului de dren Plaga operatorie are evoluţie bună spre cicatrizare. Pacienta este externată la indicaţia medicului şi este urmărită ambulator (revine la control în zilele stabilite de medic  pentru scoaterea firelor de sutură).

24.01.2012 Pacienta prezintă temperatura corpului în limite normale T=36,8°C 25.01.2012 T=37oC 26.01.2008 T=36.8°C 23.01.2012 Pansamentul este îmbibat cu secreţii sanguinolente. Pe tubul de dren se observă o secreţie sanguinolentă de aprox.100ml/24ore 24.01.2012 Plaga are evoluţie favorabilă Pe tubul de dren se observă o secreţie de aprox.40 ml 25.01.2012 Se scurtează tubul de dren cu 2 cm. Plagă cu evoluţie bună 26.01.2012 La indicatia medicului suprm tubului de dren Plaga operatorie are evoluţie bună spre cicatrizare. Pacienta este externată la indicaţia medicului şi este urmărită ambulator (revine la control în zilele stabilite de medic  pentru scoaterea firelor de sutură).

inciziei Manifestări: -subfebrilitate37,8°C (febră de resorbţie)

limite normale - schimb lenjeria de pat şi de corp ori de câte ori 36-37°C în termen este nevoie  Rol delegat: de 24 de ore La indicaţia medicului administrez: Ampicilina 4g/zi - l g/6 ore (lfl=500mg) Gentamicină 3f/zi - lf/8 ore (lf=80mg) Diclofenac 2 sup x 2/zi

7. LIPSA INTEGRITĂŢII TEGUMENTELOR  Cauză: - intervenţia chirurgicală Manifestări: - prezenta plăgii operatorii

Plaga operatorie sa evolieze favorabil spre cicatrizare în termen de 7-8 zile fără complicaţii

- urmăresc pansamentul care acoperă tubul de dren, observ dacă acesta se îmbibă cu secreţii, culoarea secreţiei, cantitatea ce se elimină prin tubul de dren şi le notez în foaia de temperatură - zilnic schimb pansamentul plăgii operatorii - la indicaţia medicului, după 2 zile de la intervenţia chirurgicală scurtez tubul de dren cu 2 cm, iar după 3 zile suprim tubul de dren după o uşoară mobilizare - zilnic observ aspectul plăgii operatorii, evoluţia ei spre cicatrizare cu ocazia efectuării pansamentului - menţin intervenţiile anterioare şi în zilele următoare

8. INSOMNIE Cauză: - dureri la nivelul plăgii operatorii Manifestări: - uşoară agitaţie - perioade somn întrerupt cu perioade de nelinişte, treziri repetate - epuizare

Pacienta să  beneficieze de un somn odihnitor, liniştit, de 8-9 ore/ noapte în decurs de 1-2 zile, să se simtă odihnită şi să-şi recapete forţele după intervenţia chirurgicală

10. ANXIETATE MODERATĂ Cauza: - intervenţia chirurgicală Manifestări: - agitaţie - nelinişte

Pacientei să i se diminueze anxietatea în decurs de1-2 zile

- am asigurat condiţii optime de somn şi odihnă 23.01.2012 ora 13.00  pacientei, cu semiobscuritate în cameră, cu linişte Pacienta are un somn agitat,  perfectă şi temperatură ambiantă corespunzătoare se trezeşte succesiv - urmăresc funcţiile vitale fără a deranja pacienta ora 18.00 - limitez tehnicile de îngrijire pe perioada După administrarea sedasomnului pacientei, excepţie făcând orele de tivului pacienta a avut un administrare a antibioticelor  somn liniştit. Pacienta a - observ şi notez calitatea, orarul somnului, gradul înţeles că este necesar să de satisfacere a celorlalte nevoi ale pacientei doarmă şi să se odihnească - diminuez sursele de iritaţie fizică şi atenuez 24.01.2012 durerea asigur o bună igienă corporală şi a patului Pacienta are un somn uşor  - mobilizarea se face treptat: mai întâi ridicarea la agitat de 5-6 ore nocturn marginea patului, apoi câţiva paşi susţinută 25-27.01.2012  Rol delegat: Pacienta are un somn linistit La indicaţia medicului administrez: Clivarin 2f/zi (seringi preambalate de 0,6 ml) - am asigurat un climat de înţelegere empatică Pacienta nu mai este agitată - am încurajat pacienta să discute cu alţi pacienţi şi neliniştită care au avut aceeaşi intervenţie chirurgicală cu evoluţie bună postoperatorie - solicit pacienta sa-şi exprime preocuparea şi să  pună întrebările care o frământă - am permis unui membru al familiei să stea lângă  pacientă - am evaluat nivelul de cunoştinţe al pacientei Pacienta a înţeles despre restricţiile impuse de starea sa de sănătate informaţiile transmise şi este - contactul sexual este permis după 8 săptămâni convină că trebuie să-1 - urcatul scărilor să se facă cu dozarea forţelor  respecte pentru a avea o stare ajungându-se la normal după l săptămână de sănătate satisfăcătoare - pacienta va bea zilnic 2000 ml lichide - să respecte cu stricteţe regimul alimentar, să aibă o alimentaţie echilibrată cantitativ şi

11. DEFIC1T DE Pacienta CUNOŞTINŢE să acumuleze DESPRE AUTOÎNsuficiente GRIJIREA DUPĂ cunoştinţe EXTERNARE despre perioada Cauza:  postoperatorie - insuficiente cunoştinţe şi îngrijirile despre perioada  postoperatorii

8. INSOMNIE Cauză: - dureri la nivelul plăgii operatorii Manifestări: - uşoară agitaţie - perioade somn întrerupt cu perioade de nelinişte, treziri repetate - epuizare

Pacienta să  beneficieze de un somn odihnitor, liniştit, de 8-9 ore/ noapte în decurs de 1-2 zile, să se simtă odihnită şi să-şi recapete forţele după intervenţia chirurgicală

10. ANXIETATE MODERATĂ Cauza: - intervenţia chirurgicală Manifestări: - agitaţie - nelinişte

Pacientei să i se diminueze anxietatea în decurs de1-2 zile

11. DEFIC1T DE Pacienta CUNOŞTINŢE să acumuleze DESPRE AUTOÎNsuficiente GRIJIREA DUPĂ cunoştinţe EXTERNARE despre perioada Cauza:  postoperatorie - insuficiente cunoştinţe şi îngrijirile despre perioada  postoperatorii

 postoperatorie, dietă, controlul îngrijirile postoperatorii, durerii, limitarea dietă activităţii sexuale

- am asigurat condiţii optime de somn şi odihnă 23.01.2012 ora 13.00  pacientei, cu semiobscuritate în cameră, cu linişte Pacienta are un somn agitat,  perfectă şi temperatură ambiantă corespunzătoare se trezeşte succesiv - urmăresc funcţiile vitale fără a deranja pacienta ora 18.00 - limitez tehnicile de îngrijire pe perioada După administrarea sedasomnului pacientei, excepţie făcând orele de tivului pacienta a avut un administrare a antibioticelor  somn liniştit. Pacienta a - observ şi notez calitatea, orarul somnului, gradul înţeles că este necesar să de satisfacere a celorlalte nevoi ale pacientei doarmă şi să se odihnească - diminuez sursele de iritaţie fizică şi atenuez 24.01.2012 durerea asigur o bună igienă corporală şi a patului Pacienta are un somn uşor  - mobilizarea se face treptat: mai întâi ridicarea la agitat de 5-6 ore nocturn marginea patului, apoi câţiva paşi susţinută 25-27.01.2012  Rol delegat: Pacienta are un somn linistit La indicaţia medicului administrez: Clivarin 2f/zi (seringi preambalate de 0,6 ml) - am asigurat un climat de înţelegere empatică Pacienta nu mai este agitată - am încurajat pacienta să discute cu alţi pacienţi şi neliniştită care au avut aceeaşi intervenţie chirurgicală cu evoluţie bună postoperatorie - solicit pacienta sa-şi exprime preocuparea şi să  pună întrebările care o frământă - am permis unui membru al familiei să stea lângă  pacientă - am evaluat nivelul de cunoştinţe al pacientei Pacienta a înţeles despre restricţiile impuse de starea sa de sănătate informaţiile transmise şi este - contactul sexual este permis după 8 săptămâni convină că trebuie să-1 - urcatul scărilor să se facă cu dozarea forţelor  respecte pentru a avea o stare ajungându-se la normal după l săptămână de sănătate satisfăcătoare - pacienta va bea zilnic 2000 ml lichide - să respecte cu stricteţe regimul alimentar, să aibă o alimentaţie echilibrată cantitativ şi

calitativ, să evite condimentele, mâncărurile grase, iritante, prăjelile, rămasurile, tocaturile, afumăturile - să respecte orarul meselor  - să evite obiceiurile dăunătoare: cafeaua, tutunul, alcoolul - să-şi efectueze toaleta pe regiuni în primele zece zile de la externare, apoi baia generală - să respecte orele necesare pentru odihnă - evitarea stărilor conflictuale, a stresului psihic  ___ 

 postoperatorie, dietă, controlul îngrijirile postoperatorii, durerii, limitarea dietă activităţii sexuale

calitativ, să evite condimentele, mâncărurile grase, iritante, prăjelile, rămasurile, tocaturile, afumăturile - să respecte orarul meselor  - să evite obiceiurile dăunătoare: cafeaua, tutunul, alcoolul - să-şi efectueze toaleta pe regiuni în primele zece zile de la externare, apoi baia generală - să respecte orele necesare pentru odihnă - evitarea stărilor conflictuale, a stresului psihic  ___ 

INTERVENŢII CONSTANTE * Am asigurat condiţiile de microclimat şi temperatură în salon, prin aerisire zilnică temperatura ptima 8 - 22oC, luminozitate, umiditate * Am asigurat poziţia pacientei în decubit dorsal cu capul întors într-o parte în caz de vărsătură şi am susţinut pacienta în timpul vărsăturilor  * Am recoltat sânge pentru examene de laborator hematologice şi biochimice la indicaţia medicului Am explicat pacientei cum să recolteze urina pentru examenul sumar de urină Am pregătit şi însoţit pacienta la examenele paraclinice indicate de medic La indicaţia medicului am administrat medicaţia necesară * Am urmărit efectul medicaţiei asupra organismului pacientei pe tot timpul spitalizării Am monitorizat funcţiile vitale şi vegetative; TA, puls, respiraţie, temperatură, diureză scaun şi le-am notat în foaia de temperatură şi foaia de observaţie a pacientei * Am pregătit psihic si fizic pacienta pentru intervenţia chirurgicală * Am supravegheat pacienta postoperator, până la dispariţia stării de narcoză * Am condus pacienta la salon după trezire * Am menţinut echilibrul hidroelectrolitic prin perfuzie metabolică la indicaţia medicului * Am ajutat pacienta în efectuarea unor activităţi care necesitau ajutor  * Am schimbat zilnic pansamentul, respectând principiile fundamentale şi timpii unui  pansament corect, în cele mai riguroase reguli de asepsie * Am urmărit respectarea regimului alimentar de către pacientă * La indicaţia medicului când a hotărât externarea pacientei, am înştiinţat şi familia acesteia, explicând recomandările medicului *Am făcut educaţie pentru sănătatea pacientei

EVALUARE

Intervenţiile propuse au fost realizate, fiind satisfăcute toate nevoile fundamentale ale  pacientei .

INTERVENŢII CONSTANTE * Am asigurat condiţiile de microclimat şi temperatură în salon, prin aerisire zilnică temperatura ptima 8 - 22oC, luminozitate, umiditate * Am asigurat poziţia pacientei în decubit dorsal cu capul întors într-o parte în caz de vărsătură şi am susţinut pacienta în timpul vărsăturilor  * Am recoltat sânge pentru examene de laborator hematologice şi biochimice la indicaţia medicului Am explicat pacientei cum să recolteze urina pentru examenul sumar de urină Am pregătit şi însoţit pacienta la examenele paraclinice indicate de medic La indicaţia medicului am administrat medicaţia necesară * Am urmărit efectul medicaţiei asupra organismului pacientei pe tot timpul spitalizării Am monitorizat funcţiile vitale şi vegetative; TA, puls, respiraţie, temperatură, diureză scaun şi le-am notat în foaia de temperatură şi foaia de observaţie a pacientei * Am pregătit psihic si fizic pacienta pentru intervenţia chirurgicală * Am supravegheat pacienta postoperator, până la dispariţia stării de narcoză * Am condus pacienta la salon după trezire * Am menţinut echilibrul hidroelectrolitic prin perfuzie metabolică la indicaţia medicului * Am ajutat pacienta în efectuarea unor activităţi care necesitau ajutor  * Am schimbat zilnic pansamentul, respectând principiile fundamentale şi timpii unui  pansament corect, în cele mai riguroase reguli de asepsie * Am urmărit respectarea regimului alimentar de către pacientă * La indicaţia medicului când a hotărât externarea pacientei, am înştiinţat şi familia acesteia, explicând recomandările medicului *Am făcut educaţie pentru sănătatea pacientei

EVALUARE

Intervenţiile propuse au fost realizate, fiind satisfăcute toate nevoile fundamentale ale  pacientei .

TABEL CU ANALIZE DE LABORATOR  DATA

21.01 2012

21.01 2012

FELUL EXAMENULUI

Examene hematologice

FELUL ANALIZEI Hemoglobina Hematocrit Leucocite VSH TS TC Uree sanguină

Examene biochimice Glicemic

Creatinina

MOD DE RECOLTARE Se recoltează 2 ml de sânge prin  puncţie venoasă pe Heparină sau EDTA, dimineaţa pe nemâncate Se recoltează 1,6 ml sânge pe 0,4 ml citrat de sodiu 3.8 prin puncţie venoasă, dimineaţa pe nemâncate Din locul urechii se recoltează o  picătură de sânge Se recoltează 5-10 ml sânge prin  puncţie venoasă fără substanţă anti coagul antă, dimineaţa pe nemâncate Se recoltează 5-10 ml sânge prin  puncţie venoasă fără substanţă anticoagulantă, dimineaţa pe nemâncate Se recoltează 5-10 ml sânge prin  puncţie venoasă fără substanţă anticoagulantă, dimineaţa pe nemâncate

VALORI OBŢINUT E 12,3g% 37% 8200/mm3 24 mm/h

VALORI NORMALE 14,7 g% 40% 4000-7000/mm3 7-15 mm/h 10-20mm/2h

TS=3 min TC=6 min 15mg%

TS=2-4 min TO5-8 min 20-40 mg%

108mg%

80-120mg%

0,55 mg%

0,6-1, 3 rag%

TABEL CU ANALIZE DE LABORATOR  DATA

21.01 2012

21.01 2012

FELUL EXAMENULUI

Examene hematologice

FELUL ANALIZEI Hemoglobina Hematocrit Leucocite VSH TS TC Uree sanguină

Examene biochimice Glicemic

Creatinina

TGP TGO Bilirubinemia

Sumar de urină

21.01 2012

Examen de urină

MOD DE RECOLTARE Se recoltează 2 ml de sânge prin  puncţie venoasă pe Heparină sau EDTA, dimineaţa pe nemâncate Se recoltează 1,6 ml sânge pe 0,4 ml citrat de sodiu 3.8 prin puncţie venoasă, dimineaţa pe nemâncate Din locul urechii se recoltează o  picătură de sânge Se recoltează 5-10 ml sânge prin  puncţie venoasă fără substanţă anti coagul antă, dimineaţa pe nemâncate Se recoltează 5-10 ml sânge prin  puncţie venoasă fără substanţă anticoagulantă, dimineaţa pe nemâncate Se recoltează 5-10 ml sânge prin  puncţie venoasă fără substanţă anticoagulantă, dimineaţa pe nemâncate

VALORI OBŢINUT E 12,3g% 37% 8200/mm3 24 mm/h

VALORI NORMALE 14,7 g% 40% 4000-7000/mm3 7-15 mm/h 10-20mm/2h

TS=3 min TC=6 min 15mg%

TS=2-4 min TO5-8 min 20-40 mg%

108mg%

80-120mg%

0,55 mg%

0,6-1, 3 rag%

Sui Hui

2-1 6 ui 2-20 ui

BT-0,29 mg % BD-0,11 mg%

BT=0,6-1 mg% BD=0,l-0,4mg%

Se face toaleta organelor genitale Albumină, externe, apoi se recoltează 100-150 ml glucoza, urină din mijlocul jetului urinar într-o  pigmenţi sticlă perfect curată. Aceasta se  biliari, etichetează şi se trimite la laborator. corpi cetonici. urobilinogen absenţi. Sediment urinar: rare leucocite, hematii atipice. frecvente epitelii plate

Albumină, glucoza,  pigmenţi  biliari, corpi cetonici, urobilinogenabsenţi. Sediment urinar: epitelii foarte rare, rare leucocite, hematii şi cilindri granuloşi absenţi

Se recoltează 5-10 ml sânge prin  puncţie venoasă fără substanţă anticoagulantă, dimineaţa pe nemâncate Se recoltează 5-10 ml sânge prin  puncţie venoasă fără substanţă anticoagulantă, dimineaţa pe nemâncate

TGP TGO Bilirubinemia

Sumar de urină

21.01 2012

Examen de urină

Se recoltează 5-10 ml sânge prin  puncţie venoasă fără substanţă anticoagulantă, dimineaţa pe nemâncate Se recoltează 5-10 ml sânge prin  puncţie venoasă fără substanţă anticoagulantă, dimineaţa pe nemâncate

Sui Hui

2-1 6 ui 2-20 ui

BT-0,29 mg % BD-0,11 mg%

BT=0,6-1 mg% BD=0,l-0,4mg%

Se face toaleta organelor genitale Albumină, externe, apoi se recoltează 100-150 ml glucoza, urină din mijlocul jetului urinar într-o  pigmenţi sticlă perfect curată. Aceasta se  biliari, etichetează şi se trimite la laborator. corpi cetonici. urobilinogen absenţi. Sediment urinar: rare leucocite, hematii atipice. frecvente epitelii plate

Albumină, glucoza,  pigmenţi  biliari, corpi cetonici, urobilinogenabsenţi. Sediment urinar: epitelii foarte rare, rare leucocite, hematii şi cilindri granuloşi absenţi

EXAMENE PARACLINICE DATA

EXAMENUL CERUT

22.01.2012 Electrocardiograma

22.01.2012 Ecografie abdominală

PREGĂTIREA PACIENTULUI REZULTAT - pregătesc pacienta din punct de vedere psihic pentru a înlătura factorii emoţionali - transport pacienta la sala de explorări funcţionale cu căruciorului cu 10-15 minute înainte de înregistrare  Nu prezintă - aşez bolnava comod pe patul de consultaţie rugând-o sămodificări şi relaxeze musculatura cardiace - montez cei 10 electrozi pe bolnavă 4 pentru membre şi 6  precordial - înregistrez derivaţiile unipolare şi precordiale - după terminarea înregistrării îndepărtez electrozii de pe  pacientă - ajut pacienta să se îmbrace şi O conduc la salon - notez pe electrocardiogramă numele şi prenumele  pacientei, vârsta şi ora înregistrării, semnătura celui care a efectuat-o - anunţ pacienta şi îi explic importanţa tehnicii pentru Ficat cu stabilirea diagnosticului constructură - explic pacientei tehnica investigaţiei şi regimul alimentar  omogenă, contur  necesar pentru reuşita acesteia regulat, hiper- cu 2-3 zile înaintea examinării administrez pacientei un reflectivitate regim fără alimente care conţin celuloză şi dau reziduuri difuză. Colecist multe (fructe, legume şi zarzavaturi, paste făinoase, pâine) voluminos, şi ape gazoase şi administrez cărbune animal şi Triferment reflectogen, cu câte 2 tablete de 3 ori pe zi dimensiunea de - în ziua precedentă examenului, îi dau pacientei un regim 20 ram şi con de hidric compus din supe, limonade, ceai, apă negazoasă murmur  - în seara precedentă îi ofer pacientei O cană cu ceai şi  posterior în

EXAMENE PARACLINICE DATA

EXAMENUL CERUT

22.01.2012 Electrocardiograma

22.01.2012 Ecografie abdominală

22.01.2012

MRF

PREGĂTIREA PACIENTULUI REZULTAT - pregătesc pacienta din punct de vedere psihic pentru a înlătura factorii emoţionali - transport pacienta la sala de explorări funcţionale cu căruciorului cu 10-15 minute înainte de înregistrare  Nu prezintă - aşez bolnava comod pe patul de consultaţie rugând-o sămodificări şi relaxeze musculatura cardiace - montez cei 10 electrozi pe bolnavă 4 pentru membre şi 6  precordial - înregistrez derivaţiile unipolare şi precordiale - după terminarea înregistrării îndepărtez electrozii de pe  pacientă - ajut pacienta să se îmbrace şi O conduc la salon - notez pe electrocardiogramă numele şi prenumele  pacientei, vârsta şi ora înregistrării, semnătura celui care a efectuat-o - anunţ pacienta şi îi explic importanţa tehnicii pentru Ficat cu stabilirea diagnosticului constructură - explic pacientei tehnica investigaţiei şi regimul alimentar  omogenă, contur  necesar pentru reuşita acesteia regulat, hiper- cu 2-3 zile înaintea examinării administrez pacientei un reflectivitate regim fără alimente care conţin celuloză şi dau reziduuri difuză. Colecist multe (fructe, legume şi zarzavaturi, paste făinoase, pâine) voluminos, şi ape gazoase şi administrez cărbune animal şi Triferment reflectogen, cu câte 2 tablete de 3 ori pe zi dimensiunea de - în ziua precedentă examenului, îi dau pacientei un regim 20 ram şi con de hidric compus din supe, limonade, ceai, apă negazoasă murmur  - în seara precedentă îi ofer pacientei O cană cu ceai şi  posterior în

 pâine prăjită şi 2 linguri cu ulei de ricin - în ziua examenului, înainte de efectuarea acestuia îi interzic pacientei să consume alimente sau lichide - conduc pacienta la serviciul de radiologie, O ajut să se dezbrace şi sa se aşeze în decubit dorsal pe masa radiologică - după efectuarea examinării ajut pacienta să se îmbrace şi O conduc în salon unde O instalez comod în pat. - efectuez psihoterapie pacientei: îi explic importanţa examinării, necesitatea ei, totodată şi inofensivitatea examinării - conduc pacienta la serviciul de radiologie - explic pacientei că trebuie să asculte instrucţiunile în timpul efectuării radiografiei - ajut pacienta să se dezbrace şi să ia poziţia indicată - radiografia se va executa în apnee după o inspiraţie  profundă - ajut pacienta să se îmbrace şi o conduc la salon în pat

regiunea infundibulară cu  perete ecogen. Pancreas ecranat

 Nu prezintă leziuni  pleuropulmonare

22.01.2012

MRF

 pâine prăjită şi 2 linguri cu ulei de ricin - în ziua examenului, înainte de efectuarea acestuia îi interzic pacientei să consume alimente sau lichide - conduc pacienta la serviciul de radiologie, O ajut să se dezbrace şi sa se aşeze în decubit dorsal pe masa radiologică - după efectuarea examinării ajut pacienta să se îmbrace şi O conduc în salon unde O instalez comod în pat. - efectuez psihoterapie pacientei: îi explic importanţa examinării, necesitatea ei, totodată şi inofensivitatea examinării - conduc pacienta la serviciul de radiologie - explic pacientei că trebuie să asculte instrucţiunile în timpul efectuării radiografiei - ajut pacienta să se dezbrace şi să ia poziţia indicată - radiografia se va executa în apnee după o inspiraţie  profundă - ajut pacienta să se îmbrace şi o conduc la salon în pat

regiunea infundibulară cu  perete ecogen. Pancreas ecranat

 Nu prezintă leziuni  pleuropulmonare

TABEL CU MEDICAMENTE Denumirea medicamentului

Mod de Calea de prezentare administrare

AMPICILINA

fl = 500 mg

i.v.

GENTAMICINA

fl = 80 mg

i.v.

SCOBUTEL PAPAVERINA ALGOCALMN SER FIZIOLOGIC 0,9% SERGLUCOZAT 5%

f = l ml f = l ml f = 2 ml fl 500 ml fl 500 ml

DIAZEPAM

f = 2ml = 10mg METOCLOPRAMI f = 2ml PIAFEN f = 5ml supozitoare DICLOFENAC

Doza Unică 1 g/6 ore

Totală 4g

perfuzie perfuzie perfuzie perfuzie

If/12 lf/8 1f 1f 1f 500 ml

perfuzie

500 ml

2f 3f   1f 1f 1f 500 ml 1000 ml 500 ml 1000 ml

i.m. i.m. i.m. rectal

1f   ora 20.00 1f 1f 1 sup.

1f 2f 3f 2 sup.

Acţiune Antibiotic Antibiotic Antispastic Antispastic Analgezic Substituent hidroeletrolitic Substituent hidroeletrolitic; remineralizare Sedativ Antiemetic Analgezic Anti inflamator   nesteroid

Reacţii adverse Alergie; rar şoc anafilactic; ocazional tulburări digestive Alergie; rar şoc anafilactic Scăderea secreţiilor bronşice Somnolenţă; cefalee Reacţii alergice Hipernatremie; hipercloremie Perfuzare rapidă-diureză osmotică Somnolenţă; ameţeli Diaree; constipaţie Rar şoc anafilactic Reacţii alergice; usturime locală

TABEL CU MEDICAMENTE Denumirea medicamentului

Mod de Calea de prezentare administrare

AMPICILINA

fl = 500 mg

i.v.

GENTAMICINA

fl = 80 mg

i.v.

SCOBUTEL PAPAVERINA ALGOCALMN SER FIZIOLOGIC 0,9% SERGLUCOZAT 5%

f = l ml f = l ml f = 2 ml fl 500 ml fl 500 ml

DIAZEPAM

f = 2ml = 10mg METOCLOPRAMI f = 2ml PIAFEN f = 5ml supozitoare DICLOFENAC

Doza Unică 1 g/6 ore

Totală 4g

perfuzie perfuzie perfuzie perfuzie

If/12 lf/8 1f 1f 1f 500 ml

perfuzie

500 ml

2f 3f   1f 1f 1f 500 ml 1000 ml 500 ml 1000 ml

i.m. i.m. i.m. rectal

1f   ora 20.00 1f 1f 1 sup.

1f 2f 3f 2 sup.

Acţiune Antibiotic Antibiotic Antispastic Antispastic Analgezic Substituent hidroeletrolitic Substituent hidroeletrolitic; remineralizare Sedativ Antiemetic Analgezic Anti inflamator   nesteroid

Reacţii adverse Alergie; rar şoc anafilactic; ocazional tulburări digestive Alergie; rar şoc anafilactic Scăderea secreţiilor bronşice Somnolenţă; cefalee Reacţii alergice Hipernatremie; hipercloremie Perfuzare rapidă-diureză osmotică Somnolenţă; ameţeli Diaree; constipaţie Rar şoc anafilactic Reacţii alergice; usturime locală

EVALUARE FINALĂ Data internării: 21.01.2012 Data externării: 27.01.2012 Starea pacientei la externare: vindecată chirurgical Diagnostic medical: Colecistită acută macrolitiazica 

Bilanţ de autonomie:

Bolnava DUMITRESCU GABR1ELA în vârsta de 28 de ani se internează cu următoarele manifestări de dependenţă: dureri în hipocondrul drept cu iradiere în umărul drept, balonări postprandiale, greţuri, vărsături bilioase aproximativ 300ml, subfebrilitate T=37,7°C, transpiraţii reci abundente aproximativ 200 ml/24 ore. insomnie şi anxietate moderată. Clinic şi paraclinic se precizează diagnosticul de colecistită acută. 

Problemele pacientei la externare:

• recuperare activă revine la control peste 10 zile reintegrare familială şi socială

EVALUARE FINALĂ Data internării: 21.01.2012 Data externării: 27.01.2012 Starea pacientei la externare: vindecată chirurgical Diagnostic medical: Colecistită acută macrolitiazica 

Bilanţ de autonomie:

Bolnava DUMITRESCU GABR1ELA în vârsta de 28 de ani se internează cu următoarele manifestări de dependenţă: dureri în hipocondrul drept cu iradiere în umărul drept, balonări postprandiale, greţuri, vărsături bilioase aproximativ 300ml, subfebrilitate T=37,7°C, transpiraţii reci abundente aproximativ 200 ml/24 ore. insomnie şi anxietate moderată. Clinic şi paraclinic se precizează diagnosticul de colecistită acută. 

Problemele pacientei la externare:

• recuperare activă revine la control peste 10 zile reintegrare familială şi socială reluarea capacităţii de muncă. 

Obiective:

• pacienta să cunoască şi să respecte normele de igienă pacienta să evite complicaţiile şi factorii de risc pacienta să aibă o recuperare postoperatorie bună şi rapidă  pacienta să-şi reia activitatea în cele mai bune condiţii pacienta să cunoască necesitatea  prezentării la control. 

Educaţie pentru sănătate

• să evite efortul fizic şi psihic, să evite munca grea care presupune un efort deosebit, să nu ridice obiecte grele cel puţin 4 săptămâni • să se prezinte la control imediat ce apar simptome adverse • să respecte orele necesare pentru odihnă • evitarea stărilor conflictuale, a stresului psihic • să evite consumul de alcool, cafea, tutun,carne de oaie,porc,conserve • să se prezinte la control peste 10 zile

EVALUARE GLOBALĂ CAZUL I

CAZUL II

CAZUL III

NUME: A. PRENUME: A. SEX: FEMININ VÂRSTA: 55 ani DIAGNOSTIC CLINIC: Colecistita acută mocrolitiazică gangrenoasa PROBLEME ACTUALE: - dureri intense colicative în hipocondrul drept şi epigastru cu iradiere la baza hemitoracelui drept; - balonări posprandiale; - greţuri, vărsături bilioase, aproximativ 50ml; - febra moderată T=38,6°C eructaţii; - transpiraţii reci abundente, aproximativ 200ml; - insomnie; astenie fizică, teamă, nelinişte. ANALIZE DE LABORATOR: • examene hematologice: - HG = 12% - HT = 37% - Leucocite = 12400/mm.c. • examene biochimice:

NUME: M. PRENUME: I. SEX: MASCULIN VÂRSTA: 71 ani DIAGNOSTIC CLINIC: Colecistita acută litiazică; Hepatita cronică PROBLEME ACTUALE: - dureri în hipocondrul drept; - inapetenţa; greţuri, vărsaturi bilioase, aproximativ 400ml; - subfebrilitate T=38oC; - icter al tegumentelor şi mucoaselor; - transpiraţii reci; - insomnie; anxietate moderată ANALIZE DE LABORATOR: • examene hematologice: - HG = 13,38% - HT = 40% - Leucocite = 6800/mm.c. • examene biochimice: - uree sanguină = 56 mg % - glicemie = 130 mg % - creatinina = 0,55 mg % - TGP = 22 u.i

NUME: D. PRENUME: G. SEX: FEMININ VÂRSTA: 28 ani DIAGNOSTIC CLINIC: Colecistita acută macrolitiazica PROBLEME ACTUALE: - dureri în hipocondrul drept cu iradiere în umărul drept; - balonări posprandiale; - greţuri, vărsături bilioase, aproximativ 300 ml; - subfebrilitate T=37,7°C; - transpiraţii reci abundente, aproximativ 200ml; - insomnie; astenie fizică, teamă, nelinişte, agitaţie. ANALIZE DE LABORATOR: • examene hematologice: - HG = l 2,3% - Leucocite = 8200/mm .c. - TS = 3 min. - TC = 6 min. • examene biochimice: - uree sanguină = 15 mg %

- uree sanguină = 27 mg % - glicemie = 37 mg % - creatinina = 0,515 mg % - TGP = 29 u.i. - TGO = 26 u.i. - Bilirubinemia: BT = 0,74 mg % BD = 0,19 mg % - ionograma sanguină: - Na = 136,6 mEg/1 - K = 4,70 mEg/1 - Cl = 97,6 mEg/1 - Fosfataza alcalină = 2,5uB • examen sumar de urină: - Albumina, glucoza, pigmenţi biliari, corpi cetonici, urobilinogen - absenţi. - Sediment urinar: frecvente epitelii  plate, rare leucocite. • S-au efectuat explorări paraclinice la indicaţia medicului: - Ecografia abdominală; EKG şi MRF. TRATAMENT MEDICAMENTOS: - analgezice: Algocalmin f = 2ml  perfuzie - antispastice: Scobutil: f = 1ml  perfuzie Papaverina f 1ml  perfuzie - antibiotice: Gentamicina f = 80mg i.v. Ampicilina fl = 500mg i.v

- TGO = 25 u.i. - Bilirubinemia: BT = 2,18 mg % BD = l,22 mg % - Proteinemie = 6mg % - Fosfataza alcalină = 5 u.B. • examen sumar de urină: - Albumina, glucoza, pigmenţi biliari. corpi cetonici - absenţi. - Sediment urinar, frecvente epitelii plate, rare leucocite. • S-au efectuat explorări paraclinice la indicaţia medicului: - Ecografia abdominală; EKG şi MRF. TRATAMENT MEDICAMENTOS: antibiotice: Gentamicina f = 80mg i.v. Ampicilina fl = 500mg i.v. Oxacilina fl = 500mg i.v. - antispastice: Scobutil: f = 1 ml perfuzie - Papaverina f = 1 ml - perfuzie - analgezice: Algocalmin f=2ml perfuzie - soluţii hidroelectrolitice: - ser fiziologic 0,9 % fl.= 500m perfuzie - ser glucozat 5 % fl. = 500m perfuzie - Aport electrolitic: Soluţie Ringer  fl = 500ml perfuzie - sedative: Diazepam f=2ml=10mg i.m. - antiemetice: Metoclopramid f=2ml ivreducerea secreţiei gastrice: -Zantac f = 2 ml, i.v.

- glicemie = 108 mg % creatinina = 0,55 mg % - TGP = 8 u.i. - TGO =11 u.i. - Bilirubinemia: BT = 0,29 mg % BD = 0,11 mg % • examen sumar de urină: - Albumina, glucoza, pigmenţi biliari, corpi cetonici - absenţi. - Sediment urinar: rare leucocite, hematii atipice, frecvente epitelii plate. • S-au efectuat explorări paraclinice la indicaţia medicului: - Ecografia abdominală; EKG şi - MRF. TRATAMENT MEDICAMENTOS: - analgezice: Algocalmin f- perfuzie i.v. - antispastice: Scobutil: f-i.m. Papaverina: f perfuzie i.v - antibiotice: Ampicilina - fl. - i.v. Gentamicina - fl.- i.v. - ser fiziologic 0,9 % fl. = 500m perfuzie - ser glucozat 5 %fl. = 500m perfuzie - sedative: Diazepam f = 2ml i.m. - antiemetice: Metoclopramid f = 2ml i.m. - anticoagulant: Clivarin f = 60mg s.c. - antiinflamator nesteroidian: Diclofenac supozitoare, i-rectal TRATAMENT CHIRURGICAL:

-

-

- uree sanguină = 27 mg % - glicemie = 37 mg % - creatinina = 0,515 mg % - TGP = 29 u.i. - TGO = 26 u.i. - Bilirubinemia: BT = 0,74 mg % BD = 0,19 mg % - ionograma sanguină: - Na = 136,6 mEg/1 - K = 4,70 mEg/1 - Cl = 97,6 mEg/1 - Fosfataza alcalină = 2,5uB • examen sumar de urină: - Albumina, glucoza, pigmenţi biliari, corpi cetonici, urobilinogen - absenţi. - Sediment urinar: frecvente epitelii  plate, rare leucocite. • S-au efectuat explorări paraclinice la indicaţia medicului: - Ecografia abdominală; EKG şi MRF. TRATAMENT MEDICAMENTOS: - analgezice: Algocalmin f = 2ml  perfuzie - antispastice: Scobutil: f = 1ml  perfuzie Papaverina f 1ml  perfuzie - antibiotice: Gentamicina f = 80mg i.v. Ampicilina fl = 500mg i.v

- TGO = 25 u.i. - Bilirubinemia: BT = 2,18 mg % BD = l,22 mg % - Proteinemie = 6mg % - Fosfataza alcalină = 5 u.B. • examen sumar de urină: - Albumina, glucoza, pigmenţi biliari. corpi cetonici - absenţi. - Sediment urinar, frecvente epitelii plate, rare leucocite. • S-au efectuat explorări paraclinice la indicaţia medicului: - Ecografia abdominală; EKG şi MRF. TRATAMENT MEDICAMENTOS: antibiotice: Gentamicina f = 80mg i.v. Ampicilina fl = 500mg i.v. Oxacilina fl = 500mg i.v. - antispastice: Scobutil: f = 1 ml perfuzie - Papaverina f = 1 ml - perfuzie - analgezice: Algocalmin f=2ml perfuzie - soluţii hidroelectrolitice: - ser fiziologic 0,9 % fl.= 500m perfuzie - ser glucozat 5 % fl. = 500m perfuzie - Aport electrolitic: Soluţie Ringer  fl = 500ml perfuzie - sedative: Diazepam f=2ml=10mg i.m. - antiemetice: Metoclopramid f=2ml ivreducerea secreţiei gastrice: -Zantac f = 2 ml, i.v.

- glicemie = 108 mg % creatinina = 0,55 mg % - TGP = 8 u.i. - TGO =11 u.i. - Bilirubinemia: BT = 0,29 mg % BD = 0,11 mg % • examen sumar de urină: - Albumina, glucoza, pigmenţi biliari, corpi cetonici - absenţi. - Sediment urinar: rare leucocite, hematii atipice, frecvente epitelii plate. • S-au efectuat explorări paraclinice la indicaţia medicului: - Ecografia abdominală; EKG şi - MRF. TRATAMENT MEDICAMENTOS: - analgezice: Algocalmin f- perfuzie i.v. - antispastice: Scobutil: f-i.m. Papaverina: f perfuzie i.v - antibiotice: Ampicilina - fl. - i.v. Gentamicina - fl.- i.v. - ser fiziologic 0,9 % fl. = 500m perfuzie - ser glucozat 5 %fl. = 500m perfuzie - sedative: Diazepam f = 2ml i.m. - antiemetice: Metoclopramid f = 2ml i.m. - anticoagulant: Clivarin f = 60mg s.c. - antiinflamator nesteroidian: Diclofenac supozitoare, i-rectal TRATAMENT CHIRURGICAL:

- soluţii hidroelectrolitice: - ser fiziologic 0,9 % fl.= 500m  perfuzie - ser glucozat 5 %fl. = 500m perfuzie - sedative: Fenobarbital f = 2ml=10mg i.m. - antiemetice: Metoclopramid f = 2ml i.m. - analgezice: opiaceu f = 2ml i.v - cefalosporina: Zinacef fl = 750ml. - substrat energetic celular hepatic: Arginina sorbitol fl = 250mg, perfuzie - trofic hepatic: Aspatofor f = 10ml,perfuzie - detoxifiant prin fixarea amoniacului: Multiglutin f = 10 ml,  perfuzie TRATAMENT CHIRURGICAL: - intervenţia chirurgicală pentru scoaterea colecistului (colecistectomie) - îngrijirea plăgii operate prin pansament zilnic în condiţii riguroase de asepsie şi antisepsie STAREA LA EXTERNARE: Vindecata chirulgical

- trofic şi protector hepatic : - Silimarina cp=70mg, p.o - trofic hepatic: Aspatofor f = l0 ml - perfuzie substrat energetic celular hepatic: Arginina sorbitol fl=250 mg  perfuzie - factor vitaminic: vitamina C500 f = 5ml perfuzie, vitamina Bl f = 2ml perfuzie, vitamina B2 f = 2ml perfuzie, vitamina B6 f = 2ml perfuzie - antibacterian: metronidazol fl=250 ml,  perfuzie - diuretic: furosemid f = 2ml i.v. - detoxifiant prin fixarea amoniacului : Multiglutin f =10 ml, perfuzie TRATAMENT CHIRURGICAL: -interventia chirulgicala=colecistectomie -ingrijirea plagii operate prin pansament zilnic in conditii riguroase de asepsie si antisepsie. STAREA LA EXTERNARE: Vindecat chirulgical.

- intervenţia chirurgicală pentru scoaterea colecistului (colecistectomie) - tratarea plăgii operate pentru favorizarea cicatrizării şi vindecării prin pansament zilnic în condiţii riguroase de asepsie.

-

-

EVALUAREA STĂRII PACIENTEI LA EXTERNARE: Vindecata chirulgical.

- soluţii hidroelectrolitice: - ser fiziologic 0,9 % fl.= 500m  perfuzie - ser glucozat 5 %fl. = 500m perfuzie - sedative: Fenobarbital f = 2ml=10mg i.m. - antiemetice: Metoclopramid f = 2ml i.m. - analgezice: opiaceu f = 2ml i.v - cefalosporina: Zinacef fl = 750ml. - substrat energetic celular hepatic: Arginina sorbitol fl = 250mg, perfuzie - trofic hepatic: Aspatofor f = 10ml,perfuzie - detoxifiant prin fixarea amoniacului: Multiglutin f = 10 ml,  perfuzie TRATAMENT CHIRURGICAL: - intervenţia chirurgicală pentru scoaterea colecistului (colecistectomie) - îngrijirea plăgii operate prin pansament zilnic în condiţii riguroase de asepsie şi antisepsie STAREA LA EXTERNARE: Vindecata chirulgical

- trofic şi protector hepatic : - Silimarina cp=70mg, p.o - trofic hepatic: Aspatofor f = l0 ml - perfuzie substrat energetic celular hepatic: Arginina sorbitol fl=250 mg  perfuzie - factor vitaminic: vitamina C500 f = 5ml perfuzie, vitamina Bl f = 2ml perfuzie, vitamina B2 f = 2ml perfuzie, vitamina B6 f = 2ml perfuzie - antibacterian: metronidazol fl=250 ml,  perfuzie - diuretic: furosemid f = 2ml i.v. - detoxifiant prin fixarea amoniacului : Multiglutin f =10 ml, perfuzie TRATAMENT CHIRURGICAL: -interventia chirulgicala=colecistectomie -ingrijirea plagii operate prin pansament zilnic in conditii riguroase de asepsie si antisepsie. STAREA LA EXTERNARE: Vindecat chirulgical.

- intervenţia chirurgicală pentru scoaterea colecistului (colecistectomie) - tratarea plăgii operate pentru favorizarea cicatrizării şi vindecării prin pansament zilnic în condiţii riguroase de asepsie.

EVALUAREA STĂRII PACIENTEI LA EXTERNARE: Vindecata chirulgical.

CONCLUZII PRIVIND CELE TREI CAZURI

Obiectivele principale de tratament a celor trei cazuri au vizat:

▼ Evoluţie pozitivă a manifestărilor de dependenţă şi prevenirea apariţiei complicaţiilor. Prima etapă a constat în diagnosticarea corectă clinic şi biologic prin efectuarea examenelor de specialitate din sânge şi urină, urmărind simptomele caracteristice bolii, înainte de administrarea unui tratament.

▼ Colecistita Colecistita acută este o afecţiune afecţiune a veziculei veziculei biliare de actualitate, impunându-se punerea unui diagnostic corect, a intervenţiei într-un timp

CONCLUZII PRIVIND CELE TREI CAZURI

Obiectivele principale de tratament a celor trei cazuri au vizat:

▼ Evoluţie pozitivă a manifestărilor de dependenţă şi prevenirea apariţiei complicaţiilor. Prima etapă a constat în diagnosticarea corectă clinic şi biologic prin efectuarea examenelor de specialitate din sânge şi urină, urmărind simptomele caracteristice bolii, înainte de administrarea unui tratament.

▼ Colecistita Colecistita acută este o afecţiune afecţiune a veziculei veziculei biliare de actualitate, impunându-se punerea unui diagnostic corect, a intervenţiei într-un timp efic eficie ient nt,, astf astfel el încâ încâtt să ob obţi ţine nem m o vind vindec ecar aree co comp mple letă tă,, fără fără ap apar ariţ iţia ia complicaţiilor.

▼ În urma urma ap aplic licări ăriii trata tratame mentu ntului lui me medic dicam ament entos, os, a respe respect ctări ăriii regim regimul ului ui igieno igieno-d -diet ieteti eticc co cores respu punz nzăto ător, r, indep indepen ende denţa nţa în satis satisfa face cerea rea tuturor nevoilor fundamentale fundamentale s-a materializat materializat în fiecare caz prin dispariţia dispariţia simptomelor 

TEHNICI APLICATE I. Asigurarea condiţiilor de igienă şi protecţie la unităţile sanitare Scop: prin respectarea normelor de protecţie şi igienă se evită posibilitatea posibilitatea apariţiei accidentelor accidentelor de muncă muncă şi îmbol î mbolnăvirilor năvirilor profesionale, profesionale, precum şi infecţiile infecţiile şi infestările cu microorganisme provenite de la bolnavi, transmiterea lor de la un bolnav la altul, creşte rezistenţa şi capacitatea de muncă.

 I. 1. Aplicarea regulamentului privind circuitele funcţionale în unităţile sanitare, respectarea asepsiei şi antisepsiei. II. Asigurarea condiţiilor igienice ale bolnavilor internaţi Scop: confortul, odihna şi îngrijirea bolnavilor, menţinerea tegumentelor în stare  perfect curată pentru prevenirea infecţiilor cu poarta de intrare cutanată, păstrarea igienei  personale a bolnavilor.

 II. 1. Pregătirea 1. Pregătirea patului şi a accesoriilor lui   II. 2. Schimbarea lenjeriei lenjeriei de pat şi protejarea protejarea cu muşama şi aleza.  II. 3. Urmărirea Urmărirea modului de satisfacere satisfacere a igienei personale şi vestimentare vestimentare a  pacientului.  II.4. Dezbrăcarea şi şi îmbrăcarea bolnavilor. III. Participarea la examenul medical Scop: Scop: creare creareaa un unui ui clima climatt favo favora rabil bil între între bo boln lnav avii şi echip echipaa me medic dical alăă pe pentr ntruu menţinerea cooperării lui active; stabilirea medicaţiei după diagnosticul existent, reuşita şi operativitatea examinării.

 III. 1. Pregătirea 1. Pregătirea salonului pentru pentru examenele clinice şi vizita vizita medicului   III. 2. Pregătirea Pregătirea bolnavilor în vederea vizitei medicale  III. 3. Participarea la examenul clinic general şi notarea în foaia de observaţii a indicaţiilor medicului 

IV. Recoltarea produselor biologice Scop: cercetarea în laborator a unor constante biologice ale organismului aflat în stare patologică.

 IV. l. Efectuarea puncţiei venoase  IV. 2. Recoltarea sângelui pentru examene biochimice, hematologice, serologice  IV.3. Recoltarea urinei pentru examen sumar de urină  IV.4. Recoltarea bilei pentru examen de laborator  V. Efectuarea clismei Scop: evacuator - golirea tubului digestiv

VI. îngrijirea plăgilor Scop: protejarea plăgii de factori nocivi, printr-o absorbţie a secreţiilor, prin repaus  perfect, favorizând astfel cicatrizarea.

VI.1. efectuarea pansamentului protector  VII. Administrarea medicamentelor Scop: evoluţia stării bolnavului spre vindecare parţială sau totală

VII. 1. Observarea modului cum bolnavul respectă prescripţiile medicale VII. 2. Asigurarea circuitului medicamentelor  VII. 3. Administrarea medicamentelor pe cale orală, parenterală VII. 4. Efectuarea injecţiei intravenoase VIII. Aplicarea agenţilor fizici Scop: accentuarea procesului de resorbţie (comprese reci)

VIII. l. Aplicarea compreselor umede IX. Hidratarea organismului Scop: restabilirea echilibrului hidroelectrolitic al organismului

 IX. 1. Hidratarea prin perfuzii 

X. Pregătirea preoperatorie a bolnavilor Scop: asigurarea condiţiilor necesare suportării intervenţiei chirurgicale şi prevenirea accidentelor ce pot surveni în cursul acestora sau imediat postoperator.

XI. Alimentaţia bolnavului Scop: asigurarea aportului caloric şi energetic (calitativ şi cantitativ) necesar  întreţinerii organismului şi înlesnirea procesului de vindecare.

 XI. 1. Observarea apetitului bolnavului   XI. 2. Calcularea raţiei alimentare  XI. 3. întocmirea fişei de alimentare zilnică  XI. 4. Alimentaţia activă a bolnavilor  XII. Sterilizarea instrumentelor şi materialelor folosite în activitatea medicosanitară Scop: realizarea procesului de asepsie prin care se previne pătrunderea germenilor   patogeni în organism, prin soluţii de continuitate.

 XII. 1. Pregătirea instrumentarului chirurgical în vederea sterilizării   XII. 2. Pregătirea sondelor de cauciuc şi material plastic pentru sterilizare  XII. 3. Pregătirea materialului textil (halate, câmpuri, mănuşi, aleze) pentru sterilizare XIII. Supravegherea bolnavilor Scop: stabilirea diagnosticului şi aprecierea evoluţiei bolii şi implicit starea  bolnavului

 XIII. 1. Observarea pacientului, stării psihice, a stării de conştienţă a bolnavului  şi reactivităţii generale  XIII. 2. Măsurarea şi notarea temperaturii, TA, puls, respiraţie, înălţime,  greutate corporală

 XIII. 3. Observarea tegumentelor şi mucoaselor bolnavului   XIII. 4. Observarea poziţiei bolnavului şi evitarea complicaţiilor produse de  poziţionarea prelungită într-un singur loc (escare) XIV. Îngrijirile postoperatorii ale bolnavilor Scop: restabilirea funcţiilor organismului, asigurarea cicatrizării normale a plăgii şi  prevenirea complicaţiilor 

XV. Prevenirea complicaţiilor

 XV. 1. Schimbarea poziţiei bolnavului   XV. 2. Mobilizarea bolnavului   XV. 3. Asigurarea igienei personale  XV. 4. îngrijiri igienice  XV. 5. Respectarea medicaţiei şi regimului alimentar  XVI. Efectuarea transportului bolnavilor Scop: deplasarea bolnavilor la diferite servicii de investigaţii, diagnostic şi tratament

XVII. Educaţie pentru sănătate

TEHNICA PANSAMENTULUI Plăgile sunt rezultatul unui traumatism în urma căruia se produc distrugeri ale ţesuturilor intersectând întotdeauna pielea. Pansamentul este actul chirurgical prin care o plagă se aseptizează, se tratează şi se  protejează pentru a uşura cicatrizarea. 

PRINCIPII FUNDAMENTALE ÎN EFECTUAREA CORECTĂ A

UNUI PANSAMENT : 1. Să se lucreze în condiţii de asepsie perfectă, instrumentele şi materialele folosite sa fie sterile, iar mâinile celui care execută pansamentul şi tegumentele din jurul plăgii, dezinfectate 2. Să se asigure absorbţia secreţiilor: o compresă de tifon acoperită de vată hidrofilă 3. Să se aseptizeze plaga cu antiseptice corespunzătoare stadiului ei de evoluţie 4. Protejarea plăgii faţă de agenţii termici, mecanici, climaterici şi infecţioşi ai mediului înconjurător  5. Asigurarea repausului sau imobilizarea regiunii lezate pentru a grăbi cicatrizarea. 

TIPURI :

▼ Protector - cu rol de a feri plaga de contactul cu exteriorul (plagă operată, locul de înţepare după puncţii)

▼ Absorbant - asorb secreţiile, se face pentru tratarea plăgilor infectate, secretante

▼ Compresiv - au rolul de a opri sângerarea ori când pansamentul are scopul de a ţine strâns o articulaţie (entorsă)

▼ Ocluziv - izolând complet o plagă de exterior  ▼ Umed - se folosesc cu scop antiinflamator 



ETAPE DE EXECUŢIE :

1. Pregătirea materialelor - măsuţă pentru materiale - trusa cu instrumente sterile, obligatoriu: pense hemostatice (Pean, Kocher), pense anatomice şi chirurgicale, sondă canelată sau butonată; foarfece

- casoleta sau comprese sterile de diferite mărimi, tampoane de vată sau tifon, vată sterilă, feşi de tifon de diferite mărimi

- flacoane sterile etichetate în care se află: alcool 70°; tinctură de iod; soluţie de rivanol l%o; soluţie de cloramină 2-4%o; soluţie de bromocet 1%; soluţie de  permanganat de potasiu 1/4000: soluţie de nitrat de argint 2% - l%o; soluţie acid boric 4%. Flaconul va fi de mărime potrivita pentru a putea fi cuprins cu mâna, pentru a păstra şi pensa de servit. Dopul flaconului va fi perforat şi prevăzut cu un tub de plastic sau sticlă de aproximativ 5cm lungime.

- tăviţă renală - muşama şi aleza aşezate în funcţie de regiunea plăgii - galifix şi leucoplast 2. Pregătirea fizică şi psihică - liniştesc pacientul explicându-i necesitatea şi inofensivitatea tehnicii - poziţionarea pacientului comod în funcţie de regiunea unde se află plaga 3. Efectuarea tehnicii - spălarea pe mâini cu apă şi săpun, dezinfecţie cu alcool Servirea din casoleta - se deschide cu mâna stângă cutia cu instrumente - se ia cu mâna dreaptă pensa port-tampon sterilă fără să se atingă restul instrumentelor  - cu ajutorul acestei pense se iau două pense sterile, apoi se închide cutia - o pensă se ia în mâna stângă şi devine pensa de servit iar cea din mâna dreaptă va fi pensa de lucru. Casoleta va fi aşezată astfel încât capacul să se poată deschide cu mâna dreaptă pentru ca braţul celui care deschide casoleta să nu ajungă deasupra materialului steril din casoletă.

- se deschide capacul casoletei cu ultimele două degete ale mâinii drepte (având) grijă să nu se desterilizez pensa de lucru) şi cu ajutorul pensei port-tampon se scoate un tampon de vată. Se închide casoleta. - tamponul de vată este preluat cu pensa din mâna dreaptă - cu mâna stângă se cuprinde flaconul cu dezinfectant şi se toarnă peste tamponul din mâna dreaptă.

4. Degresarea şi dezinfecta tegumentului -

se îndepărtează vechiul pansament

- se dezinfectează tegumentul din jurul plăgii cu un tampon de vată steril îmbibat în tinctură de iod apoi în alcool, prin mişcări circulare din apropierea marginii plăgii spre exterior  - se schimbă pensa de lucru

5. Tratarea plăgii  -

se curăţă plaga prin tamponare cu ajutorul unui tarapon de tifon steril îmbibat în

substanţe neiritante: apă oxigenată 3%; soluţie cloramină 2-4%o (nu se foloseşte apă oxigenată la tratarea plăgilor suturate) - după toaleta plăgii se dezinfectează din nou tegumentul din jurul plăgii cu tinctură de iod apoi cu alcool.

6. Fixarea pansamentului - se acoperă plaga cu pansament steril, depăşind marginile plăgii cu l -2 cm. - fixarea pansamentului de face cu galifix prin badijonarea tegumentului din jurul  pansamentului şi acoperirea acestuia cu o compresă şi apoi fixarea cu leucoplast.

7. îngrijirea bolnavului după tehnică - bolnavul se aşează în poziţie comodă iar leziunea se pune în repaus pentru a favoriza vindecarea.

8. Reorganizarea locului de muncă -

se curăţă, se spală şi se dezinfectează instrumentarul şi se pregăteşte pentru

sterilizat

9. Reguli: -

toaleta plăgii şi a tegumentelor din jurul plăgii se face în condiţiile unei asepsii

 perfecte

- sunt categoric interzise apăsarea, stoarcerea sau masajul plăgii ori a regiunilor  învecinate - nu se introduc în casoletă instrumente cu care se lucrează în plagă - pentru păstrarea asepsiei se utilizează pensa port-tampon  pensa de servit se schimbă la fiecare pansament

-

- în cazul pansamentelor dureroase se administrează analgezice.