Melengkapi file kepegawaian - Memotivasi kepala unit - Semua staf terutama riwayat pekerjaan , kerja untuk melengkapi secara hasil evaluasi dan file kepegawaian di unit bertahap telah persyaratan lainnya yg kerjanya sesuai melengkapi belum lengkap dengan persyaratan akreditasi. CB nya di - Monitoring kelengkapan dikoordinir oleh personalia masing2 unit CB secara periodik dan partisipasi seluruh kerja. anggota terkait
1Bulan
Kpt Maylela dan PNS Susi
-
1 Tahun
Kpt Maylela dan PNS Susi
KPS.5. (Ada Informasi kepegawaian yang didokumen-tasikan utk setiap staf) File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan dari staf.
File kepegawaian berisi hasil evaluasi
2.
KPS.6.1 (Rencana susunan kepegawaian di review secara terus-menerus dan diperbaharui/di up-date sesuai kebutuhan).
Membuat Pola ketenagaan yang mencakup seluruh staf termasuk staf admin.
INDIKATOR PENCAPAIAN
PENANGGUNG JAWAB
1 Bulan
Kpt Maylela dan PNS Susi
efektifitas penempatan staf.
-
sesuai kebutuhan oragnisasi dan kualifikasi Membuat Pola personil. - Ada Pola ketenagaan yang ketenagaan mencakup seluruh staf berdasarkan baik medis maupun perhitungan non medis beban kerja atau standar tertentu sesuai standar profesi.
WAKTU
KPS.7 (Seluruh staf, baik klinis maupun non klinis diberikan orientasi tentang Rumah Sakit tentang rumah sakit, departemen/unit kerja atau unit dimana mereka ditugaskan dan tentang tugas tanggung jawab mereka yang spesifik saat mereka di angkat sebagai staf.) 2
- Anggota staf klinis dan nonklinis baru diberikan orientasi tentang rumah sakit, tentang unit kerja atau unit dimana mereka ditugaskan dan tentang tanggung jawab pekerjaan serta setiap penugasan khusus - Mahasiswa/Traine dilakukan dilakukan orientasi pada rumah sakit dan tanggung jawab yang diberikan
LANGKAH PEMENUHAN EP
METODA PERBAIKAN
Meningkatkan pelaksanaan - Sosialisasi melalui program orientasi staf klinis berbagai media meliputi pengetahuan pertemuan unit kerja tentang unit tempat bertugas tentang uraian dan tanggung jawab tugasnya. pekerjaan setiap penugasan - Seluruh staf fungsional agar melengkapi uraian khusus. tugasnya. Pembuatan program orientasi mahasiswa yang komprehensif dan memperhatikan keselamatan pasien.
Membuat program orientasi mahasiswa yang komprehensif dan memperhatikan keselamatan pasien.
3
INDIKATOR PENCAPAIAN
WAKTU
PENANGGUNG JAWAB
Seluruh staf mampu menjelaskan uraian tugasnya dan telah memiliki uraian tugas di CB perorangan di unit kerjanya. Ada program orientasi mahasiswa yang komprehensif dan memperhatikan keselamatan pasien.
KPS.8.(Setiap staf memperoleh pendidikan dan pelatihan yang inservise berkelanjutan, maupun yang lain untuk menjaga atau meningkatkan ketrampilan dan pengetahuannya) - Rumah sakit menggunakan - Menggunakan sumber data - Berkoordinasi dengan berbagai sumber data dan dan informasi PMKP untuk PMKP untuk informasi, termasuk hasil menyusun TNA. mengindentifikasi jenis kegiatan pengukuran pelatihan dan kegiatan mutu dan pendidikan diperlukan keselamatan, untuk rumah sakit menidentifikasi kebutuhan berdasarkan pendidikan staf. pengukuran kegiatan mutu dan keselamatan . - Program pendidikan - Menyusun program diklat s direncanakan berdasarkan - Ada Program kerja diklat. data dan informasi tersebut. - Kegiatan inservise setiap - Meningkatkan kontinuitas - Staf Rumah Sakit diberi 1 minggu sekali pelatihan inservise secara pendidikan dan pelatihan Dokter setiap hari Rabu berkala. inservice secara terus Staf non dokter setiap menerus. hari jumat - Memperbanyak 4
INDIKATOR PENCAPAIAN
WAKTU
PENANGGUNG JAWAB
Ada Nota dinas pengajuan kebutuhan pelatihan dari PMKP berdasarkan pengukuran kegiatan mutu dan keselamatan
- Meningkatkan pendidikan - Pendidikan tersebut relevan dan pelatihan untuk dengan kemampuan staf memenuhi kebutuhan untuk memenuhi pelayanan pasien dan kebutuhan pasien persyaratan pendidikan dan/atau persyaratan berkelanjutan pendidikan berkelanjutan.
5
/(2)
KPS.8.1 (Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf lain yang di identifikasikan oleh rumah sakit dilatih dan dapat menunjukkan kompetensi yang layak dalam tehnik resusitasi). Tingkat pelatihan yang tepat diberikan dengan frekuensi yang cukup untuk memenuhi kebutuhan staf.
Meningkatkan frekuensi pelatihan RJP.
METODA PERBAIKAN
INDIKATOR PENCAPAIAN
pengiriman personil staf tenaga kesehatan untuk mengikuti pelatihan - Ada pengiriman yang sesuai dengan tenaga unit kerjanya. kesehatan yang mengikuti pelatihan setiap bulannya
Menambah intensitas pelatihan RJP di unit-unit kerja
KPS.8.2 (rumah sakit menyediakan fasilitas dan waktu untuk pendidikan dan pelatihan staf). Rumah Sakit menyediakan waktu yang adekuat . - Rumah Sakit menyediakan waktu yang cukup/adekuat bagi semua staf untuk berpartisipasi dalam kesempatan pendidikan dan pelatihan yang relevan. KPS.8.3 (Pendidikan professional kesehatan, bila dilakukan di dalam rumah sakit, berpedoman pada parameter pendidikan yang ditetapkan oleh program akademis yang mensubsidi) - Rumah Sakit menyediakan mekanisme untuk pengawasan program
/(2)
7.
/(1)
LANGKAH PEMENUHAN EP
METODA PERBAIKAN
INDIKATOR PENCAPAIAN
WAKTU
PENANGGUNG JAWAB
-Menetapkan waktu pelatihan minimal untuk setiap staf pertahun.
Membuat daftar pelatihan yang telah di ikuti oleh personil
pelatihan. - Rumah sakit memahami dan menyediakan tingkat supervise yang dipersyaratkan untuk setiap jenis dan tingkat peserta pelatihan
KPS.9. (Rumah Sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan, memverifikasi kredensial/bukti-bukti keahlian/kelulusan (Izin/Lisensi, pendidikan, pelatihan kompetensi dan pengalaman) dari staf medis yang di ijinkan untuk memberikan asuhan pasien tanpa supervisi). Semua kredensial (antara lain pendidikan, surat ijin, registrasi) diverifikasi dengan sumber yang
LANGKAH PEMENUHAN EP
METODA PERBAIKAN
Menetapkan kriteria dan kualifikasi supervise untuk setiap jenis dan tingkat peserta pelatihan
Membuat daftar pelatihan yang telah di ikuti oleh personil beserta kriteria dan kualifikasi supervise untuk setiap jenis dan tingkat pelatihan.
Melengkapi verifikasi ijasah staf medis.
Melengkapi verifikasi ijasah staf medis secara bertahap
7
INDIKATOR PENCAPAIAN
WAKTU
PENANGGUNG JAWAB
pelatihan - ada bukti pelatihan - ada evaluasi penilaian
Ada verifikasi ijasah staf medis di CB masing2 personil di
mengeluarkan kredensial sebelum individu tersebut mulai memberikan pelayan kepada pasien Penugasan awal, dibuat pengumuman tentang ketentuan kualifikasi terkini dari seseorang untuk memberikan pelayanan asuhan pasien. KPS.10. (Rumah sakit mempunyai tujuan yang terstandar, prosedur berbasis bukti untuk member wewenang kepada semua anggota staf medis untuk menerima pasien dan memberi pelayanan klinis lainnya konsisten/sesuai dengan kualifikasi). - RS menggunakan proses terstandar yang didokumentasikan dalam kebijakan resmi rumah
LANGKAH PEMENUHAN EP
METODA PERBAIKAN
INDIKATOR PENCAPAIAN
WAKTU
PENANGGUNG JAWAB
Komite medis.
Mensosialisasikan RKK setiap staf medis baru kepada semua staf terkait.
-Mensosialisasikan RKK setiap staf medis baru kepada semua staf terkait.
Ada proses sosialisasi setiap staf medis baru
Sdh berjalan
Kpt Maylela dan PNS Susi
Mengimplementasikan kebijakan dan SPO pemberian kewenangan staf medis secara konsisten dan
Melengkapi dokumen kredensial semua staf medis termasuk dokter KHL pensiunan Mil/PNS
sakit untuk memberikan kewenangan klinis bagi setiap anggota staf medis dalam memberikan kewenangan klinis bagi setiap anggota staf medis dalam memberikan pelayanan pada penugasan pertama dan pada penugasan ulang
LANGKAH PEMENUHAN EP
METODA PERBAIKAN
INDIKATOR PENCAPAIAN
WAKTU
PENANGGUNG JAWAB
tepat.
- Keputusan memberikan penugasan ulang untuk memberikan pelayanan kepada pasien berpedoman pada a) sd f) pada maksud dan tujuan dan pada review kinerja tahunan dari para praktisi
Penugasan ulang praktisi berdasarkan review tahunan
Melengkapi surat perintah penugasan ulang staf medis setiap 5 tahun sekali bila ada penugasan ulang.
Ada surat 1 bulan perintah setiap penugasan ulang
Kpt Maylela dan PNS Susi
- Pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf medis dirinci secara jelas dan dikomunikasikan oleh
Agar RKK dikomunikasikan/ sebarluarkan oleh pimpinan RS ke seluruh Rumah sakit..
Sosialisasi tentang daftar kemampuan spesialisasi pelayanan medis di Rumkit Dustira
Ada proses dan Sdh ada ada bukti tentang informasi daftar kemampuan spesialisasi
pimpinan rumah sakit ke seluruh rumah sakit maupun anggota staf medis. KPS.11. (RS menggunakan proses berkelanjutan terstandarlisir (ongoing) untuk mengevaluasi sesuai kulitas dan keamanan pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf medis). - Ada evaluasi praktek profesional terus menerus terhadap kualitas dan keamanan pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf medis yang direview dan dikomunikasikan kepada setiap anggota staf medis sekurang-kurangnya setahun sekali. - Evaluasi praktek professional yang terus
LANGKAH PEMENUHAN EP
METODA PERBAIKAN
INDIKATOR PENCAPAIAN
WAKTU
PENANGGUNG JAWAB
pelayanan medis di Rumkit Dustira
-
Agar melaksanakan evaluasi praktek professional yang terus menerus (ongoing professional performance evaluastion) dan dikomunikan kepada staf medis sekurangkurangnya setahun sekali
Melengkapi dokumen penilaian kinerja semua staf medis termasuk dokter KHL pensiunan Mil/PNS
-
10
Ada dokumen penilaian kinerja pada semua CB dokter
menerus dan review tahunan dari setiap anggota staf medis dilaksanakan dengan proses yang seragam yang ditentukan oleh kebijakan rumah sakit - Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan data komparatif secara proaktif, seperti membandingkan dengan literature kedokteran berbasis literature. - Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan kesimpulan dari anlisis yang mendalam file kredensial anggota staf medis dan file lainnya yang relevan. - Informasi dari proses evaluasi praktik professional tersebut didokumentasikan dalam 11
file kredensial anggota staf medis dan file lainnya yang relevan. KPS.14.(Rumah Sakit mempunyai standar prosedur untuk staf keperawatan berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit, termasuk mengevaluasi kinerja individu, bila dibutuhkan) - Staf keperawatan berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit. - Kinerja masing-masing anggota staf keperawatan di review bila ada indikasi akibat temuan pada kegiatan peningkatan mutu - Informasi yang tepat dari proses review tersebut didokumentasikan dalam file kredensial perawat tersebut atau fle lainnya
LANGKAH PEMENUHAN EP
METODA PERBAIKAN
Meningkatkan partisipasi staf -Data sudah ada keperawatan dalam program PMKP Mengoptimalkan review staf keperawatan yang dikaikan dengan kegiatan PMKP Dokumentasikan hasil review dalam file kepegawaian.
KPS.17( Rumah Sakit mempunyai proses yang efektif untuk anggota staf professional kesehatan lain berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit. - Staf professional kesehatan - Meningkatkan partisipasi staf lainnya berpartisipasi dalam professional kesehatan -Evaluasi kinerja Staf peningkatan mutu rumah lainnya dalam PMKP keteknisiaan - Melakukan review terhadap sakit. - Kinerja anggota staf staf professional kesehatan professional kesehatan lainnya bila ada indikasi lainnya di review bila ada temuan indicator/ kegiatan indikasi akibat temuan pada PMKP dan di kegiatan peningkatan mutu dokumentasikan - Informasi yang benar dari - Dokumentasikan review proses review kinerja terkait mutu dalam didokumentasikan dalam file file kepegawaian staf professional kesehatan tersebut.
