PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
RUMAH SAKIT CERIA KANDANGAN 1. POKJA SASARAN KESELAMATAN PASIEN No. 1
2
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN
LANGKAH PEMENUHAN EP
SKP 2 EP. 4 (Komunikasi Efektif)
1. Kolaborasi dukungan komite medik dan komite keperawatan mengenai kelengkapan dokumen RM. 2. Mengisi kelengkapan formulir RM segera setelah jam kunjungan dokter dan sebelum RM dikembalikan ke kantor rekam medis.
SKP 3 EP. 2 ( Implementasi Kebijakan dan Prosedur Obat High Alert)
Implementasi kebijakan dan prosedur obat High Alert di Unit Perawatan dan kerjasama dengan pihak apotek.
METODE PERBAIKAN 1. Sosialisasi kembali mengenai komunikasi efektif berhubungan dengan SKP 2. 2. Menyebarkan SPO mengenai komunikasi efektif. 3. Evaluasi status pasien untuk menilai kelengkapannya. 1. Penyusunan tempat obat sesuai dengan abjad 2. Pembuatan tangga untuk pengambilan obat di tempat yang agak tinggi 3. Tersedianya tempat obat High Alert di ruangan yang sesuai tertutup dan
INDIKATOR PENCAPAIAN
WAKTU
PENANGUNG JAWAB
75% formulir konsultasi pasien lengkap terisi di dalam status dalam tahap I, sehingga pada akhir evaluasi kelengkapan menjadi 100%.
3 bulan I, evaluasi bertahap per 6 bulan.
Pokja SKP dan Kepala Ruangan Unit Rawat Inap dan Rawat Jalan.
Tidak adanya obat High Alert yang disimpan secara sembarangan di unit perawatan kecuali di dalam wadah tertutup dan terkendali distribusinya.
6 bulan
Pokja SKP Unit Perawatan Apotek
KETERANGAN
3
SKP 4 EP 3 (Penerapan Surgical Safety Checklist)
4
SKP VI. EP 1-4 (Pencegahan dan Tatalaksana Risiko Jatuh)
Pengisian lengap SSC oleh petugas OK, operator dan anestesi.
1. Proposal pembuatan handrail dan atau bel pasien. 2. Implementasi kebijakan mengenai pasien risiko jatuh dan tatalaksananya.
terkunci 4. Pemberian label khusus pada obat HA. 5. Evaluasi berkala terhadap kesesuaiakan dengan kebijakan dan prosedur. 1. Sosialisasi pengisian SSC kepada tim kamar bedah 2. Evaluasi berkala terhadap kepatuhan pengisian SSC. 1. Pembuatan handrail dan atau bel pasien yang diletakkan di tempat berisiko tinggi jatuh (mis: kamar mandi) 2. Implementasi pengisian formulir risiko jatuh. 3. Evaluasi berkala kelengkapan formulir dan tindak lanjut pasien yang berisiko jatuh.
Sebanyak > 75% formulir SSC terisi dengan benar oleh tim bedah, baik operator, tim perawat kamar bedah maupun anestesi 1. Sebanyak >50% kamar terpasang handrail pada periode satu tahun pertama, akan lengkap pada tahun kedua. 2. Formulir terisi dengan lengkap, tindak lanjut pasien sesuai dengan skoring yang dinilai.
6 bulan
Pokja SKP Kepala Ruang Bedah
2 tahun
Pokja SKP Bagian Sarana Prasarana Kepala Unit Perawatan
2. POKJA HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN No.
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN
1
HPK 1 EP 4 (Hak dan Kewajiban Pasien)
2
HPK 1.4 EP 1-4 (Perlindungan Kekerasan Fisik)
3
HPK 2.1 EP. 1-4 (Komunikasi mengenai kondisi pasien disesuaikan dengan bahasa yang dipahami dalam bagian dari proses
LANGKAH PEMENUHAN EP Penyebaran Pamflet dan sosialisasikan Hak dan Kewajiban Pasien
1. Menyiapkan daftar area risiko tinggi terjadinya kekerasan fisik. 2. Memperketat aturan jam berkunjung. 3. Monitoring area berisiko tinggi.
Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dan kapan mereka akan dijelaskan mengenai proses pelayanan, baik itu
METODE PERBAIKAN 1. Informasi melalui media pamphlet di setiap ruangan pada unit perawatan 2. Informasi melalui poster dan banner mengenai HKP di setiap station unit perawatan di RS Ceria. 1. Membuat tulisan mengenai area risiko tinggi pasien 2. Membuat tulisan dilarang mengabadikan dengan kamera. 3. Membuat buku tamu, kartu penunggu, kartu pengunjung. 4. Menambah beberapa CCTV pada area risiko tinggi yang belum terawasi dengan CCTV. 1. Pelatihan kepada staf mengenai komunikasi edukasi yang baik kepada
INDIKATOR PENCAPAIAN Semua area di rumah sakit memiliki sarana informasi mengenai penjelasan hak dan kewajiban pasien.
1. Area risiko tinggi diawasi oleh CCTV 24 jam. 2. Tidak adanya kejadian kekerasan fisik di rumah sakit.
Semua staf pemberi pelayanan dapat mengedukasi dengan baik kepada pasien dan keluarganya mengenai
WAKTU
PENANGUNG JAWAB
1 bulan
Pokja HPK Kepala Unit Pelayanan Front Liner
3 bulan
Pokja HPK Kepala Unit Perawatan Security
6 bulan
Pokja HPK Kepala Unit Perawatan
KETERANGAN
pelayanan)
mengenai proses diagnosis, pengobatan dan rencana tindakan yang akan dilakukan dengan melibatkan pasien/ keluarga sebagai pemberi keputusan.
2.
3.
4
HPK 2.4 EP. 2 (Assesment dan Manajemen Nyeri)
Melakukan asesmen nyeri secara menyeluruh kepada pasien dimulai dari pertama masuk IGD dan melakukan manajemen nyeri secara tepat dan terukur kepada pasien.
1.
2.
3.
5
HPK 3 EP. 3-5 (Manajemen keluhan, konflik dan complain pasien/keluarga)
1. Membentuk tim complain rumah sakit 2. Memperbaiki
1. 2.
pasien/ keluarga sehingga mereka memahami. Menjelaskan secara singkat dan edukatif mengenai rencana asuhan keperawatan kepada pasien/ keluarga. Sosialisasi mengenai siapa saja yang berhak memutuskan segala sesuatu mengenai pasien baik itu dari segi diagnosis dan pengobatan. Pengisian assesmen di tiap unit perawatan (UGD, Ranap, VK) secara kontinu. Melakukan manajemen nyeri yang tergambar dari askep yang ada di rekam medis pasien. Monitoring dengan skala nyeri yang sudah ditetapkan. Evaluasi tim complain Bukti penyelesaian
rencana pengobatan dan keterlibatan pasien/ keluarga dalam pembuatan keputusan.
1. Semua pasien memiliki riwayat asesmen nyeri dan manajemen nyeri selama pasien dirawat di rumah sakit. 2. Bukti manajemen terekam dalam rekam medic dan dievaluasi.
3 bulan
Pokja HPK Komite Medik Komite Keperawatan
Tidak ada complain yang tidak tertangani dalam periode per 6 bulan pelayanan.
6 bulan
HPK Tim Komplain
6
7
kebiijakan dan panduan SPO mengenai manajemen complain di rumah sakit. HPK 4 EP 1-2 Memberikan pemahaman (Staf dididik mengidentifikasi kepada staf mengenai jenis nilai dan kepercayaan pasien) nilai dan kepercayaan pasien maupun keluarganya untuk dihormati.
HPK 6. EP. 2 (Informed Consent)
1. Menunjuk satu staf per unit perawatan untuk menjadi supervise dalam melakukan informed consent kepada pasien. 2. Menjelaskan pokok penting dalam IC pada setiap kegiatan IC. 3. Memberikan pelatihan/ sosialisasi mengenai apa saja yang harus di IC
complain dan bukti analisis.
1. Sosialisasikan mengenai jenisjenis nilai dan kepercayaan pasien yang berhubungan/ tidak dengan pelayanan. 2. Menghormati kepercayaan dan nilai yang dianut pasien/keluarga oleh seluruh staf rumah sakit selama tidak mengganggu pelayanan. 3. Evaluasi laporan 1. Sosialisasi mengenai kelengkapan IC kepada dokter maupun kepada tenaga paramedis. 2. Pelatihan mengenai pokok isian IC yang harus diterangkan kepada keluarga pasien/pasien oleh staf yang berwenang (medis,
Seluruh staf rumah sakit mengetahui mengenai nilai dan kepercayaan dan menghormatinya.
1. Minimal 1 orang per unit yang menjadi supervisor. 2. Seluruh staf dapat menjadi orang yang menginfomasikan IC kepada pasien/ keluarga.
3 bulan
Pokja HPK Kepala Unit Perawatan
3 bulan
Pokja HPK Komite Medik Komite Keperawatan
kepada staff rumah sakit dan bagaimana memberikan informasi yang benar dan tidak menyakiti pasien/ keluarga. 4. Menyiapkan prosedur sebagai bahan informasi di setiap unit pelayanan.
paramedic) 3. Pengadaan Data
jenis tindakan atau pelayanan apa saja yang memerlukan IC, daftar DPJP, dan daftar RKK dari semua dokter yang berpraktek di rumah sakit.
3.
POKJA KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF
No.
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN
1
KPS 2 EP. 5 (Pengembangan dan implementasi proses recruitment, evaluasi, dan penetapan staf)
2
KPS 3 EP. 4,5 {Kesesuaian staf klinis (pengetahuan dan keterampilan) dengan kebutuhan pasien}.
3
KPS 5 EP. 1-7 (Informasi kepegawaian melalui file kepegawaian)
LANGKAH PEMENUHAN EP Mengimplementasikan kebijakan rumah sakit mengenai sistem recruitment karyawan, evaluasi karyawan dan penetapan staff rumah sakit)
METODE PERBAIKAN
1. Membentuk panitia recruitment yang sifatnya tetap. 2. Informasikan kepada panitia mengenai prosedur/kebijak an mengenai recruitment. 3. Menjelaskan mengenai prosedur rumah sakit kepada staf baru (orientasi). 4. Pengarsipan dokumen yang tersusun dan terorganisir. Penilaian/ evaluasi seluruh Evaluasi kerja secara staff ( kesehatan maupun tertutup dengan formulir non kesehatan) yang yang dibuat oleh terprogram dan dapat manajemen dan tim terukur dengan baik. kendali mutu klinis rumah sakit. 1. Meminta dukungan 1. Meminta komite rs mengenai kelengkapan kelengkapan berkas berkas karyawan kepegawaian 2. Menfollow up anggotanya. universitas/ 2. Meminta kepada sekolah sebagai karyawan yang proses verifikasi belum melengkapi dokumen file kepegawaian.
INDIKATOR PENCAPAIAN
WAKTU
PENANGUNG JAWAB
Sebanyak 100% karyawan baru memahami mengenai visi dan misi rumah sakit, struktur organisasi dan melaksanakan tugas sesuai uraian tugas dan standar mutu keselamatan pasien.
Disesuaikan dengan penerimaan staf.
Pokja KPS Tim Penerimaan Karyawan
Evaluasi dilakukan per 3 bulan, seluruh karyawan terevaluasi sebanyak 4 x dalam 1 tahun.
Dilakukan / 3bulan selama 1 tahun.
Pokja KPS
6 bulan
Pokja KPS
1. File karyawan berisi syarat lengkap. 2. Dalam 6 bulan semua ijazah karyawan sudah terverifikasi 80%.
KETERANGAN
4
KPS 6. EP 1-5 (penetapan susunan kepegawaian /pola kepegawaian rumah sakit)
5
KPS 8. EP. 1-3 (Pendidikan dan Pelatihan Staf)
3. Verifikasi ijazah kepada perguruan tinggi/ sekolah yang mengeluarkan ijazah karyawan yang bekerja di RS Ceria. 1. Membuat susunan perencanaan karyawan sesuai dengan kebutuhan rumah sakit dalam pelayanan. 2. Kolaborasi dengan komite rumah sakit dalam proses perencaan. 3. Perencanaan meliputi kesesuaian jumlah dan penugasan ulang karyawan medis. 4. Mengatur transfer/ alih tanggung jawab yang di monitoring terus menerus. 1. Melakukan pendidikan dan pelatihan semua staff rumah sakit baik itu berhubungan dengan medis pelayanan maupun mengenai keselamatan pasien.
1. Pengecekan ulang Rincian Kewenangan Klinis (RKK)/ 2 tahun 2. Sosialisasi kepada karyawan (medic) mengenai proses kredensial/ rekredensial 3. Kolaborasi kepada komite medic mengenai keputusan rekredensial rumah sakit. 4. Dokumentasi arsip secara organisir dan baik. 1. Koordinasi dengan pihak terkait (internal maupun eksternal) mengenai program diklat karyawan. 2. Membuat kalender diklat dan keterangan keterangan
Setiap karyawan akan dilakukan proses rekredensial per tiga tahun, dengan target 80%.
3 tahun
Pokja KPS Komite
Setiap staf di rumah sakit mendapatkan pendidikan dan pelatihan sebanyak 20 jam/ Tahun.
1 tahun
Pokja KPS Pokja PPI
3. 4.
6
KPS 8.4 (K3 RS)
1. Koordinasi dengan pihak terkait mengenai penyempurnaah tim K3RS dari segi kualitas dan sumber daya 2. Melakukan pelayanan kesehatan staff di RS (MCU dan Vaksinasi) dan penanganan terhadap karyawan yang terpapar infeksi.
1.
2.
3.
penjadwalan karyawan yang akan dilakukan diklat. Koordinasi dengan pihak manajemen Koordinasi dengan lembaga pelatihan terkait rencana pelatihan (BLS, APAR, Code Blue & Red, Komunikasi Efektif) Dilakukan MCU kepada seluruh karyawan yang berisiko. Melakukan vaksinasi sesuai kebutuhan dan risiko pemaparan terhadap infeksi. Kolaborasi dengan tim PPI mengenai penanganan staff yang terpapar infeksi.
1. Seluruh staff memiliki data hasil MCU 2. Seluruh staf mendapatkan vaksinasi.
1 tahun
Pokja KPS Wadir YanMed
4. POKJA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI No.
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN
LANGKAH PEMENUHAN EP
METODE PERBAIKAN
1
PPI 1. EP.2 (kualifikasi individu PPI)
1. Membuat perencanaan pengiriman pelatihan bagi staf komite PPI 2. Mengadakan pelatihan in-house training di RS Ceria
1. Pengiriman pelatihan komite sesuai jadwal pelatihan yang dikeluarkan oleh lembaga resmi yang berhubungan dengan PPI. 2. Mengundang tim eksternal dalam perencanaan inhouse training.
2
PPI 2. EP. 2 (Koordinasi kegiatan PPI kepada pihak terkait)
1. Sosialisasi dengan dokter, perawat, dan tenaga kesehatan lainnya mengenai kegiatan PPI. 2. Kolaborasi dengan komite medic dan keperawatan. 3. Evaluasi hasil sosialisasi secara teukur.
1. Sosialisasi lanjutan PPI dilakukan setiap bulan dengan mengundang seluruh staf. 2. Melaporkan hasil sosialisasi, capaian, dan tindak lanjut kepada manajemen. 3. Melaporkan hasil sosialisasi, capaian dan tindak lanjut kepada staf
INDIKATOR PENCAPAIAN 1. Minimal 9 orang di komite PPI dalam 1 tahun telah mendapatkan pelatihan mengenai PPI dasar. 2. IPCD sudah mendapatkan pelatihan IPCD/IPCO 3. IPCN sudah mendapatkan pelatihan PPI dasar dan pelatihan IPCN. 1. Seluruh staf mengetahui program PPI yang dilakukan di RS.
WAKTU
PENANGUNG JAWAB
2 tahun
Manajemen (Wadir Yanmed) Komite PPI
1 tahun dengan evaluasi per 3 bulan.
Komite PPI
KETERANGAN
3
4
PPI 5 EP. 1-3, EP. 6 (Program komprehensif untuk menurunkan risiko infeksi RS)
PPI 6. EP. 1-4 (Fokus program PPI)
1. Membuat program kerja secara sistematis untuk menurunkan risiko infeksi pada pasien, keluarga, dan staf RS. 2. Meningkatkan program kerja survailans dalam menurunkan risiko infeksi. 3. Menyusun hasil surveilan secara sistematik, membuat analis dan rencana tindak lanjut.
1.
Membuat focus program sesuai dengan area masingmasing yang dibantu oleh surveilan rumah sakit, mengevaluasi dan menganalisisnya.
1.
2.
3.
2.
3.
melalui media majalah dinding PPI. Rapat komite secara kontinu antara PPI dengan komite lain dalam rangka program PPI. Melakukan rapat komite PPI mengenai hasil penurunan angka infeksi dan pelaporan surveilan. Mendokumentasi kan hasil surveilan dan melaporkan ke manajemen per 3 bulan. Membuat ulang focus program sesuai dengan program kerja PPI Mengumpulkan data program kerja PPI, membuat analisis dan rencana tindak lanjut. Melaporkan hasil dari program PPI dan surveilan kepada manajemen.
1. Notulensi rapat PPI perbulan. 2. Jika adanya kejadian infeksi yang tidak diinginkan/menin gkat, akan dilakukan rapat tindak lanjut < 1 minggu. 3. Laporan kepada direktur per 3 bulan mengenai hasil pengukuran surveilan, untuk mendapatkan rencana tindak lanjut.
Setiap bulan Selama 1 tahun.
Manajemen Komite Medik Komite Keperawatan Komite PPI
Angka kejadian infeksi < 10% dari semua program yang dijalankan oleh surveilan, melakukan rapat sesegera mungkin jika kejadian infeksi melebihi standar yang sudah ditetapkan. Untuk kemudian membuat rencana tindak lanjut terkait kejadian tersebut dengan notulensi rapat 3 bulanan dan hasil sidak jika ada.
1 tahun evaluasi per 3 bulan.
Komite PPI.
5
PPI 7 EP 1,3 (Manajemen sterilisasi dan linen rumah sakit)
1. Evaluasi IPCN dan kepala CSSD mengenai kondisi sterilisasi di rumah sakit. 2. Merencanakan kembali sumber daya manusia untuk menjalankan program laundry sesuai dengan standar rumah sakit.
6
PPI 8. EP. 6 (Pendidikan staf mengenai pengelolaan pasien infeksius)
1. Merancang kembali bangunan isolasi sesuai dengan standar, kemampuan rs dan sebaran pasien yang memerlukan penanganan di bangsal isolasi. 2. Memberikan pendidikan dan pelatihan sebagai media informasi kepada seluruh staf rumah sakit mengenai pasien dengan kondisi infeksius.
1. Pengangkatan staff khusus CSSD. 2. Evaluasi kinerja CSSD. 3. Pengangkatan staff khusus laundry. 4. Evaluasi kinerja laundry. 5. Memenuhi sarana yang memenuhi standar baku CSSD dan laundry rumah sakit. 6. Dokumentasi hasil surveilan infeksi di kedua area ini. 1. Membuat anggaran isolasi rumah sakit sesuai standar. 2. Melakukan sosialisasi kepada staff mengenai pengelolaan pasien infeksius yang ada di ruangan isolasi
Kinerja CSSD, Kinerja Laundry dan kelengkapan penunjang sesuai standar rumah sakit ditetapkan dan direalisasikan dalam jangka waktu 1 tahun.
1 tahun
Manajemen Komite PPI
1. Pembangunan ruang isolasi terstandar bisa tercapai dalam 1 tahun. 2. Karyawan mengetahui tata cara perlakuan pasien dengan infeksi > 75%.
1 tahun
Manajemen Komite Keperawatan Kepala Unit Perawatan
7
PPI 10. EP. 1-2 (Integrasi Program PPI dengan PMKP)
8
PPI 10.3 EP. 1-2 (Informasi mengenai modifikasi penurunan infeksi di rumah sakit).
9
PPI 10.4 PPI 10.5 PPI 10.6 Informasi PPI
Melakukan integrasi dan Koordinasi dengan Adanya notulensi rapat kerjasama untuk setiap Komite PPI dan PMKP. PMKP dan kolaborasi kegiatan PPI dengan dengan PPI. PMKP. 1. Mengecek 1. Melakukan 1. Data surveilan kelengkapan surveilan yang didapat dari data dokumentasi hasil kontinu dan real rumah sakit. surveilan infeksi di berkesinambung 2. Notulensi berupa RS Ceria sebagai data rencana 2. Mendata dasar. penurunan risiko berdasarkan risiko 2. Menyusun infeksi. infeksi dan rencana kecenderungan data penurunan level dari yang tertinggi infeksi pada rapat sampai yang komite PPI per 3 terendah. bulan. 3. Mengaji proses 3. Pengarsipan data penurunan infeksi secara tersebut (cara terorganisir. menurunkan risiko, tindak lanjut dan monitoring) 1. Melakukan 1. Mengumpulkan 1. Dalam 1 tahun komparasi angka data dari RS lain ada 2 kali infeksi dengan RS mengenai angka perbandingan dan Ceria infeksi sebagai komparasi 2. Penginformasian bahan komparasi dengan RS lain. hasil data infeksi dalam angka 2. Hasil surveilans rumah sakit kepada infeksi dan RS di laporkan 3 seluruh staf rumah praktek medic. bulan kepada sakit dan 2. Majalah dinding seluruh staff manajemen. PPI. melalui majalah 3. Membuat laporan 3. Pelaporan angka dinding PPI di hasil surveilan per infeksi di RS RS Ceria. 3 bulan secara rutin Ceria ke 3. Melakukan dan DINKES setiap 3 pengiriman terdokumentasi. bulan oleh laporan ke Direktur. DINKES per 4. Masukan dari tahun mengenai dinkes mengenai angka infeksi di
1 tahun
Manajemen Komite PPI dan PMKP
Per 3 bulan dalam 1 tahun.
Komite PPI
1 tahun
Manajemen Komite PPI
10
PPI 11. EP. 5 (Edukasi kecenderungan risiko infeksi)
Edukasi staf secara periodik mengenai infeksi di RS Ceria.
hasil laporan dari DINKES 5. Dokumentasi yang disiapkan dari RS Ceria. 1. Informasi di majalah dinding PPI di RS Ceria. 2. Tindak lanjut apabila masih ada angka yang dianggap masih tinggi dan berpengaruh.
RS Ceria dan angka komparasi dengan RS lain. Semua staf karyawan, pasien dan keluarga dilibatkan dalam metode pencegahan risiko infeksi.
Per 6 bulan selama 1 tahun.
Komite PPI
