PERENCANAAN PERENCANAA N PERBAIKAN STRATEGIS RS. KAMAR MEDIKA KOTA MOJOKERTO
No. 1.
STANDAR/
ELEMEN PENILAIAN
LANGKAH PEMENUHAN EP
METODE PERBAIKAN
Menyusun pertemuan internal dengan unit terkait dan kabid, untuk penyusunan kebijakan, panduan, SPO rekruitment staf Penyusunan Menyusun pertemuan kebijakan, panduan, SPO internal dengan unit untuk terkait dan mengevaluasi kabid, untuk kualifikasi staf penyusunan baru kebijakan, panduan, SPO untuk mengevaluasi kualifikasi staf baru Penyusunan Menyusun pertemuan kebijakan, internal
INDIKATOR PENCAPAIAN
WAKTU
PENANGUNG JAWAB
KPS. 2.( Rumah Disitu ada Penyusunan sakit menetapkan proses untuk kebijakan, pendidikan, penerimaan panduan, SPO ketrampilan, /rekruitmen rekruitment pengetahuan dan staf. (lihat juga staf persyaratan lain bagi TKP.3.5, EP 1) seluruh staf.)
Ada bukti penyusunan Kebijakan , Panduan dan SPO rekruitment staf
Agustus
Tim KPS, Ketua Pokja KPS , Direktur
( Pimpinan rumah sakit mengembangkan dan mengimplementasik an proses untuk rekruitmen, evaluasi dan penetapan staf serta prosedur terkait lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit.)
Disitu ada proses untuk mengevaluasi kualifikasi staf baru.
Ada bukti pelaksanaan evaluasi kualifikasi staf baru
Agustus
Tim KPS, Ketua Pokja KPS , Direktur
( Pimpinan rumah sakit mengembangkan
Disitu ada proses pengangkatan/
Ada bukti prosespengang katan /
Agustus
Tim KPS, Ketua Pokja KPS , Direktur
KETERANGAN
dan mengimplementasik an proses untuk rekruitmen, evaluasi dan penetapan staf serta prosedur terkait lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit.)
penetapan (appoint) seseorang menjadi staf
dengan unit terkait dan kabid, untuk penyusunan kebijakan, panduan, SPO untuk pengangkatan / penetapan seseorang menjadi staf ( Pimpinan rumah Proses tersebut Penyusunan Menyusun sakit seragam di kebijakan, pertemuan mengembangkan seluruh rumah panduan, SPO internal dan sakit untuk seluruh dengan unit mengimplementasik karyawan terkait dan an proses untuk rumah sakit kabid, untuk rekruitmen, evaluasi penyusunan dan penetapan staf kebijakan, serta prosedur panduan, terkait lainnya yang SPO untuk ditetapkan oleh untuk seluruh rumah sakit.) karyawan rumah sakit ( Pimpinan rumah Proses tersebut Mengimpleme Menyusun sakit diimplementasi ntasikan proses pertemuan mengembangkan kan. untuk internal dan rekruitmen , dengan unit mengimplementasik evaluasi dan terkait dan an proses untuk penetapan staf kabid, untuk rekruitmen, evaluasi Mengimplem dan penetapan staf entasikan serta prosedur proses untuk terkait lainnya yang rekruitmen, panduan, SPO untuk pengangkatan / penetapan seseorang menjadi staf
penetapan seseorang menjadi staf
Ada bukti proses untuk rekruitmen, evaluasi dan penetapan stafuntuk seluruh karyawan rumah sakit
Agustus
Tim KPS, Ketua Pokja KPS , Direktur
Ada bukti implementas proses untuk rekruitmen , evaluasi dan penetapan staf
Agustus
Tim KPS, Ketua Pokja KPS , Direktur
ditetapkan oleh rumah sakit.) 2.
KPS. 3.( Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk memastikan bahwa pengetahuan dan ketrampilan staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien.)
Anggota staf klinis baru dievaluasi saat mereka mulai menjalankan tanggung jawab pekerjaannya.
evaluasi dan penetapan staf Merevisi Membuat Ada Kebijakan kebijakan laporan form SDM tentang SDM tentang orientasi proses untuk proses untuk untuk staf memastikan memastikan klinis bahwa bahwa pengetahuan pengetahuan dan dan Form ketrampilan ketrampilan evaluasi staf staf klinis staf klinis klinis sesuai dengan sesuai dengan berdasarkan kebutuhan kebutuhan uraian pasien pasien tugasnya khusus yang 100 % staf memiliki klinis telah di Menyusun jabatan orientasi bukti orientasi struktural staf klinis 100 % staf (undangan, Membuat klinis telah absensi dan form evaluasi mendapatkan notulensi) setelah 3 penilaian bulan oleh evaluasi Bukti Sub Komite setelah 3 bulan penyusunan Mutu Profesi oleh sub dokumen dan Instalasi Komite Mutu dan Profesi dan Ka. Instalasi 100 % staf klinis yang
Agustus
Tim KPS, Ketua Pokja KPS , Direktur, Komite Medik, Sub Komite Mutu dan Profesi
memiliki jabatan struktural telah melewati evaluasi berdasarkan uraian tugas ( yang sudah satu tahun ) ( Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk memastikan bahwa pengetahuan dan ketrampilan staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien.)
Departemen/un it kerja atau pelayanan, dimana individu ditempatkan, melakukan evaluasi
Merevisi kebijakan SDM tentang proses untuk memastikan bahwa pengetahuan dan ketrampilan staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien
Menyusun bukti orientasi staf klinis (undangan, absensi dan notulensi) Bukti penyusunan
Membuat Ada Kebijakan laporan form SDM tentang orientasi proses untuk untuk staf memastikan klinis bahwa pengetahuan dan Form ketrampilan evaluasi staf staf klinis klinis sesuai dengan berdasarkan kebutuhan uraian pasien tugasnya khusus yang 100 % staf memiliki klinis telah di jabatan orientasi struktural 100 % staf Membuat klinis telah form evaluasi mendapatkan setelah 3 penilaian bulan oleh evaluasi Sub Komite setelah 3 bulan Mutu Profesi oleh sub
Agustus
Tim KPS, Ketua Pokja, Direktur, Komite Medik, Sub Komite Mutu dan Profesi
dokumen
dan Instalasi
Komite Mutu dan Profesi dan Ka. Instalasi 100 % staf klinis yang memiliki jabatan struktural telah melewati evaluasi berdasarkan uraian tugas ( yang sudah satu tahun )
( Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk memastikan bahwa pengetahuan dan ketrampilan staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien.)
Departemen/un it kerja atau pelayanan, dimana individu ditempatkan, melakukan evaluasi
Merevisi kebijakan SDM tentang proses untuk memastikan bahwa pengetahuan dan ketrampilan staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien
Menyusun bukti orientasi
Membuat Ada Kebijakan laporan form SDM tentang orientasi proses untuk untuk staf memastikan klinis bahwa pengetahuan dan Form ketrampilan evaluasi staf staf klinis klinis sesuai dengan berdasarkan kebutuhan uraian pasien tugasnya khusus yang 100 % staf memiliki klinis telah di jabatan orientasi struktural
Agustus
Tim KPS, Ketua Pokja, Direktur, Komite Medik, Sub Komite Mutu dan Profesi
staf klinis (undangan, absensi dan notulensi) Bukti penyusunan dokumen
100 % staf Membuat klinis telah form evaluasi mendapatkan setelah 3 penilaian bulan oleh evaluasi Sub Komite setelah 3 bulan Mutu Profesi oleh sub dan Instalasi Komite Mutu dan Profesi dan Ka. Instalasi 100 % staf klinis yang memiliki jabatan struktural telah melewati evaluasi berdasarkan uraian tugas ( yang sudah satu tahun )
( Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk memastikan bahwa pengetahuan dan ketrampilan staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien.)
Rumah sakit menetapkan frekuensi evaluasi berkelanjutan terhadap staf klinis tersebut
Merevisi kebijakan SDM tentang proses untuk memastikan bahwa pengetahuan dan ketrampilan staf klinis
Membuat Ada Kebijakan laporan form SDM tentang orientasi proses untuk untuk staf memastikan klinis bahwa pengetahuan dan Form ketrampilan evaluasi staf staf klinis klinis sesuai dengan
Agustus
Tim KPS, Ketua Pokja, Direktur, Komite Medik, Sub Komite Mutu dan Profesi
sesuai dengan kebutuhan pasien
Menyusun bukti orientasi staf klinis (undangan, absensi dan notulensi) Bukti penyusunan dokumen
berdasarkan uraian tugasnya khusus yang memiliki jabatan struktural
kebutuhan pasien 100 % staf klinis telah di orientasi
100 % staf Membuat klinis telah form evaluasi mendapatkan setelah 3 penilaian bulan oleh evaluasi Sub Komite setelah 3 bulan Mutu Profesi oleh sub dan Instalasi Komite Mutu dan Profesi dan Ka. Instalasi 100 % staf klinis yang memiliki jabatan struktural telah melewati evaluasi berdasarkan uraian tugas ( yang sudah satu tahun )
( Rumah sakit menggunakan proses yang
Sekurangkurangnya ada satu evaluasi
Merevisi kebijakan SDM tentang
Membuat Ada Kebijakan laporan form SDM tentang orientasi proses untuk
Agustus
Tim KPS, Ketua Pokja, Direktur,
ditetapkan untuk memastikan bahwa pengetahuan dan ketrampilan staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien.)
yang didokumentasi kan terhadap setiap staf klinis yang bekerja berdasar uraian tugas, atau lebih sering sebagaimana ditetapkan rumah sakit.
proses untuk memastikan bahwa pengetahuan dan ketrampilan staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien Menyusun bukti orientasi staf klinis (undangan, absensi dan notulensi) Bukti penyusunan kebijakan SDM
untuk staf klinis Form evaluasi staf klinis berdasarkan uraian tugasnya khusus yang memiliki jabatan struktural
memastikan bahwa pengetahuan dan ketrampilan staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien 100 % staf klinis telah di orientasi
Membuat 100 % staf form evaluasi klinis telah setelah 3 mendapatkan bulan oleh penilaian Sub Komite evaluasi Mutu Profesi setelah 3 bulan dan Instalasi oleh sub Komite Mutu dan Profesi dan Ka. Instalasi 100 % staf klinis yang memiliki jabatan struktural telah melewati evaluasi berdasarkan
Komite Medik, Sub Komite Mutu dan Profesi
uraian tugas ( yang sudah satu tahun ) 3
KPS. 4.( Rumah Staf nonklinis Revisi sakit menggunakan yang baru kebijakan proses yang dievaluasi SDM ditetapkan untuk pada saat memastikan bahwa mulai Bukti pengetahuan dan menjalankan penyusunan ketrampilan staf non tugas kebijakan klinis konsisten tanggungjawab SDM dengan kebutuhan pekerjaannya. rumah sakit serta persyaratan jabatan. )
Staf nonklinis Staf non klinis yang baru baru dievaluasi dievaluasi pada saat pada saat mulai mulai menjalankan menjalankan tugas dan tugas tanggung tanggungjaw jawabnya ab pekerjaannya sudah termasuk dalam evaluasi orientasi. Menambahka n poin kebijakan dalam kebijakan SDM “evaluasi staf
non klinis pada saat mulai menjalankan tugasnya masih mengikuti penilaian
Agustus
Tim KPS, Ketua Pokja, Direktur, Sub Komite Mutu dan Profesi
evaluasi orientasi”.
( Rumah sakit Departemen/U menggunakan nit kerja atau proses yang pelayanan ditetapkan untuk dimana memastikan bahwa individu pengetahuan dan ditugaskan ketrampilan staf non melakukan klinis konsisten evaluasi dengan kebutuhan rumah sakit serta persyaratan jabatan. ) ( Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk memastikan bahwa pengetahuan dan ketrampilan staf non klinis konsisten dengan kebutuhan rumah sakit serta persyaratan jabatan. )
Rumah sakit menetapkan frekuensi dari evaluasi terhadap staf nonklinis.
( Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk memastikan bahwa pengetahuan dan
Sekurangkurangnya ada satu evaluasi yang didokumentasi kan setiap
Buat evaluasi staf non klinis berdasarkan tugas dan tanggung jawabnya di unit kerjanya
Membuat evaluasi staf non klinis berdasarkan uraian tugasnya
Revisi Panduan evaluasi Staf
Menetapkan Frekuensi evaluasi staf klini dalam panduan (1 tahun sekali)
Membuat evaluasi staf non klinis berdasarkan tugas dan tanggung
Membuat evaluasi staf non klinis berdasarkan uraian tugasnya
Terlaksananya evaluasi staf non klinis sesuai unit kerjanya berdasarkan tugas dan tanggung jawabnya
Terselenggaran ya frekuensi evaluasi berkelanjutan terhadap staf sesuai dengan panduan yang berlaku
Terlaksananya evaluasi staf non klinis sesuai unit kerjanya berdasarkan
Agustus
Agustus
Agustus
Tim KPSKetua Pokja, Direktur, Ka. Instalasi terkait
Tim KPS, Ketua Pokja, Direktur,
Tim KPS, Ketua Pokja, Direktur, Ka. Instalasi terkait
4.
5
ketrampilan staf non klinis konsisten dengan kebutuhan rumah sakit serta persyaratan jabatan. )
tahun, terhadap staf non klinis, atau lebih sering, sebagaimana ditetapkan rumah sakit.
KPS. 5.( Ada informasi kepegawaian yang didokumentasikan untuk setiap staf.)
File kepegawaian berisi uraian tugas dari staf tersebut, bila ada
( Ada informasi kepegawaian yang didokumentasikan untuk setiap staf.)
File kepegawaian berisi hasil evaluasi
( Ada informasi kepegawaian yang didokumentasikan untuk setiap staf.)
File kepegawaian distandarisasi dan tetap mutakhir
KPS.11.( Rumah Ada evaluasi Sakit menggunakan praktik proses berkelanjutan profesional terstandardisir terus-menerus (ongoing) untuk terhadap
jawabnya di unit kerjanya
Membuat uraian tugas berdasarkan tugas dan tanggung jawabnya di unit kerja Membuat dokumentasi evaluasi untuk semua staf
tugas dan tanggung jawabnya
Membuat uraian tugas berdasarkan unit kerjanya
Ada bukti uraian tugas setiap staf berdasarkan unit kerjanya
Agustus
Tim KPS, Ketua Pokja, Direktur, Ka. Instalasi terkait
Melaksanaka n evaluasi untuk semua staf
Ada dokumentasi evaluasi untuk semua staf dan di simpan dalam file kepegawaian Ada dokumentasi pemutahiran data kepegawaian
Agustus
Tim KPS, Ketua Pokja, Direktur, Ka. Instalasi terkait
Agustus
File kepegawaian distandarisasi dan tetap mutakhir
Menyusun Melaksanaka SOP mengenai n pemutahiran pemutahiran data data kepegawaian kepegawaian setiap tahunnya Sosialisasi Melakukan OPPE terhadap Sosialisasi seluruh staf OPPE kepada medis staf medis terkait
Adanya bukti sosialisasi OPPE telah dikomunikasik an kepada staf
Agustus
Tim KPS, Ketua Pokja, Direktur, Sub Komite Kredensial,
mengevaluasi sesuai kualitas dan kualitas dan keamanan keamanan pelayanan pelayanan pasien yang pasien yang diberikan oleh setiap diberikan oleh staf medis.) setiap anggota staf medis yang direview dan dikomunikasik an kepada setiap anggota staf medis sekurangkurangnya setahun sekali. (lihat juga PMKP.1.1, EP 1) ( Rumah Sakit menggunakan proses berkelanjutan terstandardisir (ongoing) untuk mengevaluasi sesuai kualitas dan keamanan pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf medis.)
Evaluasi mempertimban gkan dan menggunakan data komparatif secara proaktif, seperti membandingka n dengan ilmu literatur kedokteran berbasis literatur.
Membuat evaluasi OPPE dibandingkan dg ilmu kedokteran
Membuat form dan melaksanaka n Evaluasi staf medis dibandingkan dengan ilmu kedokteran berbasis literature (PPK dan CP)
medis terkait
Komite Medik
Terlaksananya Evaluasi mempertimban gkan dan menggunakan data komparatif secara proaktif, seperti membandingka n dengan ilmu literatur kedokteran berbasis
Tim KPS, Ketua Pokja, Direktur, Sub Komite Kredensial, Komite Medik
Agustus
( Rumah Sakit menggunakan proses berkelanjutan terstandardisir (ongoing) untuk mengevaluasi sesuai kualitas dan keamanan pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf medis.)
KPS.11.( Rumah Sakit menggunakan
Evaluasi mempertimban gkan dan menggunakan kesimpulan dari analisis yang mendalam terhadap komplikasi yang dikenal dan berlaku. (lihat juga PMKP.5; PMKP.6; dan TKP.3.4, EP 3)
Membuat evaluasi OPPE dibandingkan dg ilmu kedokteran
Ada evaluasi praktik
Sosialisasi OPPE terhadap
Membuat form dan melaksanaka n Evaluasi staf medis dibandingkan dengan ilmu kedokteran berbasis literature (PPK dan CP)
Melakukan Sosialisasi
literaturuntuk mengevaluasi sesuai kualitas dan keamanan pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf medis. Terlaksananya Evaluasi mempertimban gkan dan menggunakan data komparatif secara proaktif, seperti membandingka n dengan ilmu literatur kedokteran berbasis literaturuntuk mengevaluasi sesuai kualitas dan keamanan pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf medis. Adanya bukti sosialisasi
Agustus
Tim KPS, Ketua Pokja, Direktur, Sub Komite Kredensial, Komite Medik
Tim KPS, Ketua Pokja,
proses berkelanjutan profesional seluruh staf terstandardisir terus-menerus medis (ongoing) untuk terhadap mengevaluasi sesuai kualitas dan kualitas dan keamanan keamanan pelayanan pelayanan pasien yang pasien yang diberikan oleh setiap diberikan oleh staf medis.) setiap anggota staf medis yang direview dan dikomunikasik an kepada setiap anggota staf medis sekurangkurangnya setahun sekali. (lihat juga PMKP.1.1, EP 1) 6.
KPS.15.( Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk mengumpulkan, memverifikasi dan mengevaluasi kredensial staf kesehatan professional lainnya (izin, pendidikan,
Informasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya sesuai parameter yang ditentukan dalam Maksud dan Tujuan KPS 9
OPPE kepada staf medis terkait
Melakukan Menyusun verikasi dari standar dan sumber aslinya prosedur untuk mengumpulk an data dengan mengirimkan surat verifikasi dari sumber
OPPE telah dikomunikasik an kepada staf medis terkait
Adanya bukti verifikasi dari sumber aslinya
Direktur, Sub Komite Kredensial, Komite Medik
Agustus
Tim KPS, Ketua Pokja, Direktur
pelatihan dan pengalaman)) ( Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk mengumpulkan, memverifikasi dan mengevaluasi kredensial staf kesehatan professional lainnya (izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman))
aslinya
Rumah sakit Menyusun mempunyai standar proses untuk prosedur memastikan mengenai bahwa staf tenaga lainya yang profesional bukan pegawai lainnya rumah sakit tetapi mendampingi dokter praktik pribadi dan memberikan pelayanan kepada pasien rumah sakit memiliki kredensial yang sahih dan sebanding dengan persyaratan kredensial rumah sakit .
Melengkapi Adanya bukti Agustus SPO SPO kredensial kredensial untuk staf untuk staf yang yang bukan bukan pegawai pegawai RS RS tetapi tetapi mendampingi mendampingi dokter praktik dokter pribadi praktik pribadi
Tim KPS, Ketua Pokja, Unit terkait, Direktur
