BAB I PENDAHULUAN
I.
LATAR BELAKANG Luka/ jejas adalah keadaan diskontinuitas patologis atau traumatis jaringan atau kehilangan fungsi dari suatu bagian (Dorland, 2002). Luka sering dijumpai dalam kehidupan sehari-hari. Luka dapat terjadi pada semua organ tubuh dan berbagai jenis sel. Jenis sel akan mempengaruhi pula kecepatan penyembuhan luka. Luka dapat disebabkan oleh berbagai hal. Penyebab luka menentukan jenis luka dalam hal kedalaman luka, sifat luka, perjalanan luka. Perlakuan selanjutnya pada luka juga turut menentukan penyembuhan luka dan hasil akhir luka. Penyembuhan adalah proses kembali ke keadaan sehat; pengembalian struktur dan fungsi jaringan yang terluka/ sakit. Penyembuhan luka memiliki dua tahap yaitu regenerasi dan repair. Regenerasi repair. Regenerasi adalah pembaharuan alami struktur jaringan/ bagian yang terluka. Regenerasi mengacu pada proses proliferasi sel dan jaringan. Kemampuan proses regenerasi ditentukan oleh jenis sel penyusun jaringan yang terluka. Repair adalah proses penggantian jaringan yang terluka secara fisik atau mekanik. Repair mekanik. Repair mecakup penggantian jaringan oleh jaringan ikat atau kombinasi dari regenerasi sel dan pembentukan scar (pembentukan bekas luka/parut) oleh deposisi kolagen. Selanjutnya, deposisi kolagen yang luas dapat menimbulkan fibrosis. Fibrosis adalah pembentukan jaringan fibrous. Tahap ini menentukan pula tahap akhir penyembuhan luka yaitu remodelling/ wound strength. Kualitas luka pada tahap ini dapat menjadi salah satu pertanda kualitas hasil akhir penyembuhan luka. Penyembuhan luka dan fibrosis merupakan hal yang penting untuk dipahami. Penulis menyusun makalah berjudul ‘Penyembuhan Luka dan Fibrosis’ yang membahas tentang tahap penyembuhan, faktor yang mempengaruhi penyembuhan, jenis penyembuhan, dan komplikasi komplikasi penyembuhan.
II.
TUJUAN 1. Untuk memahami tahap penyembuhan luka. 2. Untuk memahami faktor-faktor yang mempengaruhi penyembuhan luka. 3. Untuk memahami jenis penyembuhan luka.
4. Untuk memahami komplikasi pada penyembuhan luka.
BAB II PEMBAHASAN
I.
TAHAP PENYEMBUHAN LUKA
Jejas
Hemostasis
Inflamasi
Proliferasi
Remodelling/
maturasi
Ada empat tahap penyembuhan luka yaitu: 1. Hemostasis Pada penyembuhan luka, kerusakan pembuluh darah harus ditutup. Pada proses penyembuhan luka, platelet akan bekerja untuk menutup kerusakan pembuluh darah tersebut. Pembuluh darah sendiri akan berkontriksi sebagai respon terhadap luka tetapi spasme ini biasanya rileks. Platelet mensekresi substansi vasokonstriktif untuk membantu proses tersebut. Dalam
pengaruh
adenosin
diphosphat
(ADP),
kebocoran
dari
kerusakan jaringan akan menimbulkan agregasi platelet untuk merekatkan kolagen. ADP juga menyekresi faktor yang berinteraksi dengan dan merangsang pembekuan intrinsik melalui produksi trombin, yang akan membentuk fibrin dari fibrinogen. Hubungan fibrin diperkuat oleh agregasi platelet menjadi hemostatik yang stabil. Akhirnya platelet juga mensekresi sitokin seperti ”platelet-derived growth factor”. Hemostatis terjadi dalam waktu beberapa menit setelah injuri kecuali ada gangguan faktor pembekuan. 2. Inflamasi Secara klinik, inflamasi adalah fase ke dua dari proses penyembuhan yang menampilkan eritema, pembengkakan dan peningkatan suhu/hangat yang sering dihubungkan dengan nyeri, secara klasik ”rubor et tumor cum calore et dolore”. Tahap ini biasanya berlangsung hingga 4 hari sesudah injuri. Pada proses penyembuhan ini biasanya terjadi proses pembersihan debris/sisa-sisa.
Ini adalah pekerjaan dari PMN’s (polymorphonucleocytes). Respon inflamasi menyebabkan pembuluh darah menjadi bocor mengeluarkan plasma dan PMN’s
ke
sekitar
jaringan.
Neutropil
memfagositosis
sisa-sisa
dan
mikroorganisme dan merupakan pertahanan awal terhadap infeksi. Mereka dibantu
sel-sel mast lokal. Fibrin kemudian pecah sebagai bagian dari
pembersihan ini. Tugas
selanjutnya
membangun
kembali
kompleksitas yang membutuhkan kontraktor. Sel yang berperan sebagai kontraktor pada penyembuhan luka
ini
adalah
makrofag.
Makrofag
mampu
memfagosit bakteri dan merupakan garis pertahan kedua. Makrofag juga mensekresi komotaktik yang bervariasi dan faktor pertumbuhan
seperti
faktor
pertumbuhan
fibrobalas
(FGF),
faktor
pertumbuhan epidermal (EGF), faktor pertumbuhan beta trasformasi (tgf) dan interleukin-1 (IL-1).
3. Proliferasi Fase granulasi berawal dari hari ke empat sesudah perlukaan dan biasanya berlangsung hingga hari ke 21 pada luka akut tergangung pada ukuran luka. Secara klinis ditandai oleh adanya jaringan yang berwarna merah pada dasar luka dan mengganti jaringan dermal dan kadang-kadang subdermal pada luka yang lebih dalam yang baik untuk kontraksi luka. Pada penyembuhan luka secara analoginya satu kali pembersihan debris, dibawah kontraktur langsung terbentuk jaringan baru. Kerangka dipenuhi oleh fibroblas yang mensekresi kolagen pada dermal yang kemudian akan terjadi regenerasi. Peran fibroblas disini adalah untuk kontraksi. Serat-serat halus merupakan sel-sel perisit yang beregenerasi ke lapisan luar dari kapiler dan sel endotelial yang akan
membentuk
garis.
Proses
ini
disebut
angiogenesis. Sel-sel ”roofer” dan ”sider” adalah keratinosit yang bertanggungjawab untuk epitelisasi. Pada
tahap
akhir
epitelisasi,
terjadi
kontraktur
dimana
keratinosit
berdifrensiasi untuk membentuk lapisan protektif luar atau stratum korneum.
4. Remodelling / maturasi Setelah struktur dasar komplit mulailah finishing interior. Pada proses penyembuhan luka jaringan
dermal
tension/kekuatan, fibroblast. Remodeling dapat
mengalami peran
ini
peningkatan
dilakukan
oleh
membutuhkan waktu 2 tahun sesudah
perlukaan.
Proses penyembuhan luka sesuai fase : fase inflamasi (6 jam setelh kecelakaan), fase proliferatif (hari pertama dan hari kedua), dan fase maturasi (Hari ke tujuh)14
II.
FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PENYEMBUHAN LUKA Ada dua faktor yang mempengaruhi proses penyembuhan luka yaitu: 1. Jenis sel penyusun jaringan Proliferasi
sel
normal,
sel
yang
sedang
berkembang
melalui
serangkaian tempat dan fase yang sudah ditentukan disebut siklus sel. Siklus sel tersebut terdiri atas fase pertumbuhan prasintesis 1 atau G1, fase sintesis DNA atau fase S,fase pertumbuhan anpramitosis 2 atau G2,dan fase mitosis atau fase M. Sel istirahat berada dalam keadaan fisiologis yang disebut G0. Berkembangnya siklus sel dikendalikan oleh perubahan kadar dan aktifitas protein siklin yang membentuk kompleks dengan CDK (cyclin dependant kinase) dan nanti akan memfosforilasi sekelompok substrat protein terpilih. Potensi proliferatif jenis sel yang berbeda, berdasarkan kemampuan regenerasi serta hubungannya terhadap siklus sel, sel tubuh dibagi menjadi tiga kelompok yaitu: a.
Sel labil
Sel ini terus membelah dan mati. Regenerasi terjadi dari suatu populasi stem sel dengan kemampuan berproliferasi yang relatif tidak terbatas. Sel labil meliputi sel hematopoiesis dalam sumsum tulang dan juga sebagian besar
epitel
permukaan
skuamosa
bertingkat
pada
kulit,rongga
mulut,vagina dan serviks. b.
Sel stabil Dalam keadaan normal ,sel ini dianggap istirahat atau hanya mempunyai kemampuan replikasi yang rendah tetapi mampu merespon dengan cepat dalam hal merespon cedera. Contohnya, sel stabil yang menyusun parenkim pada jaringan kelenjar yang paling padat, yaitu hati, ginjal, dan pankreas.
c. Sel Permanen Sel ini dianggap mengalami diferensiasi tahap akhir dan nonproliferatif dalam kehidupan pascakelahiran. Yang termasuk dalam kategori ini adalah sebagian besar sel neuron dan sel otot jantung. Jenis sel penyusun jaringan menentukan apakah jaringan mampu berfungsi seperti sedia kala dan seberapa cepat proses perbaikan luka. 2. Jenis luka
Ada dua jenis luka yaitu: a. Luka akut
Luka akut adalah luka yang sembuh sesuai dengan periode waktu yangdiharapkan atau dengan kata lain sesuai dengan konsep penyembuhan. Luka akut dapat dikategorikan sebagai:
Luka akut pembedahan. Contoh : insisi, eksisi dan skin graft
Luka insisi (Incised wounds) terjadi karena teriris oleh instrumen (alat-alat) yang tajam. Misalnya terjadi akibat pembedahan. Luka insisi termasuk luka bersih (aseptik) yang Luka akut non-pembedahan. nantinya akan tertutup oleh sutura setelah seluruh pembuluh darah yang luka diikat Contoh : luka bakar (Ligasi). Luka akut akibat faktor lain
Contoh : abrasi, laserasi, injury pada lapisan kulit super
JENIS PENYEMBUHAN LUKA
Skin graft adalah suatu tindakan atau tehnik memindahkan kulit yang sehat dan menempelkan ke bagian kulit yang luka. Kulit yang diambil biasanya dari kulit paha dan perut. Tujuan skin graft adalah untuk mempercepat penyembuhan luka, mencegah kontraktur, serta mengurangi lamanya perawatan.
Luka akut non-pembedahan Contoh: luka bakar
Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan ja ringan yang disbabkan oleh panas api, air panas, uap panas, radiasi, bahan kimia, laser, dsb. Perbedaan antara Lukalistrik, akut akibat faktor lain luka bakar antemortem dengan postmortem adalah pada luka bakar antemortem Contoh : abrasi, laserasi, injury pada lapisan kulit superfisial terdapat tanda-tanda intravital pada gelembung bula dan vesikula sedangkan pada lukabakar postmortem tidak terdapat tanda tersebut.
Abrasi adalah jenis luka di mana kulit dikerik atau terhapus. Ketika kulit diseret di atas karpet, luka yang dihasilkan adalah sebuah abrasi. Lecet biasanya luka dangkal, yang berarti bahwa hanya lapisan luar kulit yang terpengaruh. Sebuah abrasi yang mendalam, yang menembus ke lapisan dalam kulit, dapat meninggalkan bekas luka.
Laserasi merupakan luka pada kulit yang dipotong atau robek. Laserasi bersifat dangkal, hanya melukai permukaan kulit. Namun dapat juga dalam sehingga menyebabkan cedera pada otot, tendon, ligamen, pembuluh darah atau saraf. Laserasi paling sering disebabkan oleh semacam trauma tumpul seperti dipukul dengan kepalan tangan atau pemukul
b. Luka kronis Luka kronis terjadi karena adanya infeksi persisten, racun persisten, penyakit auto-immune, atau luka akut yang tidak terawat dengan baik. Beberapa contoh luka kronis yaitu:
Luka Dekubitus
Luka tekan
Luka tekan adalah kerusakan jaringan yang terlokalisir yang disebabkan karena adanya kompressi jaringan yang lunak diatas tulang yang menonjol (bony prominence) dan adanya tekanan dari luar dalam jangka waktu yang lama. Kompressi jaringan akan menyebabkan gangguan pada suplai darah pada daerah yang tertekan. Apabila ini berlangsung lama, hal ini dapat menyebabkan insufisiensi aliran darah,
anoksia atau iskemi jaringan dan akhirnya dapat mengakibatkan kematian sel.
Luka Diabetes
Luka diabetes adalah suatu komplikasi yang terjadi pada penderita diabetes dimana kadar gula darah senantiasa tinggi sehingga merusak aliran darah dan juga syaraf-syaraf kurang sensitifitasnya thd nyeri saat terjadi luka seringkali luka baru disadari oleh penderita ketika luka sudah mengeluarkan cairan/nanah dan terjadi infeksi. Luka diabetes juga mempunyai kriteria khusus diantaranya adalah luka sulit sembuh, seringkali luka terlihat kering (hitam/kuning) yang mungkin menurut orang awam luka sudah mulai sembuh padahal jauh dibawah kulit luka sudah dalam dan seringkali sudah terdapat goa (terowongan) dibawah kulit. III.
JENIS PENYEMBUHAN Penyembuhan luka dapat terjadi secara : 1. Per Primam Yaitu penyembuhan yang terjadi setelah segera diusahakan be rt au tnya tepi luka bia sanya de nga n jahi tan. Lu ka -l uk a ya ng be rsih sembuh dengan cara ini, misalnya luka operasi dan luka kecil yang be rsih. Pe nye mbu han nya tanp a ko mpl ikas i, pen ye mb uha n den ga n cara ini berjalan cepat dan hasilnya secara kosmetis b aik.
Gambar 2: luka operasi
Gambar 1: luka jahitan
Gambar 3: luka kecil bersih 2. Per Secundam Proses penyembuhan ini terjadi lebih kompleks dan lebih lama. Luka jenis ini biasanya tetap terbuka. Dapat dijumpai pada luka-luka dengan kehilangan jaringan, terkontaminasi/ terinfeksi. Penyembuhan dimulai dari lapisan dalam dengan pembentukan ja ri nga n
gr an ul asi.
Tu juan
ini
di pe ro leh de nga n pem bent uka n
ja ri nga n gr anu lasi dan ko nt ra ks i luk a.
Gambar 4: granulasi
3. Per tertiam atau per primam tertunda Disebut pula delayed primary closure. Terjadi pada luka yang dibiarkan terbuka karena adanya kontaminasi, kemudian setelah tidak ada tanda-tanda infeksi dan granulasi telah baik, baru dilakukan jahitan sekunder (secondary suture), setelah tindakan debridemen, dan diyakini bersih, tepi luka dipertautkan (4 - 7 hari).
IV.
KOMPLIKASI PADA PENYEMBUHAN LUKA Komplikasi dapat terjadi pada penyembuhan luka. Secara garis besar, ada tiga komplikasi yaitu: 1. Kekurangan pembentukan jaringan parut 2. Kelebihan pembentukan komponen
Gambar 6: keloid Pada komplikasi penyembuhan jenis ini, contoh yang sering ditemui adalah pembentukan keloid. Keloid adalah pertumbuhan yang berlebihan dari jaringan fibrosa padat yang biasanya terbentuk setelah penyembuhan luka pada kulit. Jaringan ini meluas melewati ba tas luka sebe lum nya dan tida k menga lami re gr esi spo nt an da n cenderung tumbuh kembali setelah dilakukan eksisi. Keloid sulit dibedakan dengan scar hipertrofi, tetapi pada scar hipertrofik ja ri nga n pa rut tida k mel uas me lam pa ui ba tas luk a se bel um nya da n mengalami regresi spontan. Beberapa faktor yang berpengaruh pada timbulnya keloid s ebagai berikut: a. Herediter dan ras: pada bangsa negro lebih sering terjadi dibanding bangsa berkulit putih
b. Umur dan faktor endokrin : keloid sering timbul pada usia muda, pe remp ua n da n ke hami lan . c. Jenis penyebab luka : keloid sering terjadi setelah adanya luka trauma karena bahan kimia, misalnya luka bakar, juga oleh pr os es pe ra da ng an ya ng lam a sem buh . d. Lokasi trauma : luka dan peradangan yang terjadi di daerah pr esterna , ke pa la, lehe r, bah u dan tun gk ai bawa h lebi h mud ah terjadi keloid. 3. Kontraktur Kontraktur terjadi pada proses penyembuhan luka bakar yang menyebabkan kulit menegang dan menganggu pergerakan anggota gerak. Hal ini terjadi akibat jaringan parut sudah mengenai otot dan saraf.
Berdasarkan bentuknya kontraktur leher dapat berupa : a. Kontraktur linier : adalah kontraktur kulit yang bila diregangkan maksimal kulit yang teregang akan berbentuk satu garis. b. Kontraktur difus : adalah kontraktur kulit yang bila diregangkan maksimal kulit yang teregang bersifat merata. 4. Komplikasi penyembuhan fraktur a. M a l u n i o n
Malunion adalah keadaan dimana fraktur menyembuh pada saatnya, tetapi terdapat deformitas yang berbentuk angulasi, varus/valgus, rotasi, kependekan atau union secara menyilang misalnya pada fraktur radius dan ulna. Etiologi
Fraktur tanpa pengobatan, pengobatan yang tidak adekuat, reduksi dan imobilisasi yang tidak baik, pengambilan keputusan serta teknik yang salah pada awal pengobatan, osifikasi premature pada lempeng epifisis karena adanya trauma. Gambaran Klinis Deformitas dengan bentuk yang bervariasi, gangguan fungsi anggota gerak, nyeri dan keterbatasan pergerakan sendi, ditemukan komplikasi seperti paralysis tardi nervus ulnaris, Osteoartritis apabila terjadi pada daerah sendi, bursitis atau nekrosis kulit pada tulang yang mengalami deformitas. Radiologis Pada foto roentgen terdapat penyambungan fraktur tetapi dalam posisi yang tidak sesuai dengan keadaan yang normal. Pengobatan Konservatif dilakukan refrakturisasi dengan pembiusan umum dan diimobilisasi sesuai dengan fraktur yang baru, apabila
ada
kependekan
anggota
gerak
dapat
dipergunakan sepatu ortopedi. Operatif dilakukan osteotomi koreksi (osteotomi Z) dan bone graft disertai dengan fiksasi interna, atau dengan osteotomi dengan pemanjangan bertahap misalnya pada anak-anak, atau dengan osteotomi yang bersifat baji.
b. Delayed Un ion Delayed Union adalah fraktur yang tidak sembuh setelah selang waktu 3-5 bulan (3 bulan untuk anggota gerak atas dan 5 bulan untuk anggota gerak bawah). Etiologi Sama dengan nonunion. Gambaran Klinis Nyeri anggota gerak dan pergerakan pada waktu berjalan, terdapat pembengkakan, nyeri tekan, terdapat gerakan yang abnormal pada daerah fraktur, pertambahan deformitas. Radiologis Tidak ada gambaran tulang baru pada ujung daerah fraktur, gambaran kista pada ujung-ujung tulang karena adanya dekalsifikasi tulang, gambaran kalus yang kurang disekitar fraktur. Pengobatan Konservatif dilakukan pemasangan plesteruntuk imobilisasi tambahan selama 2-3 bulan. Operatif dilakukan bila union diperkirakan tidak akan terjadi maka segera dilakukan fiksasi interna dan pemberian bone graft .
c. N o n u n i o n Disebut nonunion apabila fraktur tidak menyembuh antara 6-8 bulan dan tidak didapatkan konsolidasi sehingga terdapat pseudoartrosis (sendi palsu). Pseudoartrosis dapat terjadi tanpa infeksi tetapi dapat juga terjadi bersama-sama infeksi disebut infected pseudoartrosis. Beberapa jenis nonunion terjadi menurut keadaan ujung-ujung fragmen tulang yaitu : hipertrofik ujung-ujung tulang bersifat sklerotik dan lebih besar dari normal yang disebut gambaran elephant’s foot , garis fraktur tampak dengan jelas, ruangan antar tulang diisi dengan tulang rawan dan jaringan ikat fibrosa, pada jenis ini vaskularisasi baik sehingga biasanya hanya diperlukan fiksasi yang rigid tanpa pemasangan bone graft . Atrofik/oligotrofik tidak ada tanda-tanda aktivitas seluler pada ujung fraktur, ujung tulang lebih kecil dan bulat serta osteoporotik dan avaskuler, pada jenis ini
disamping dilakukan fiksasi rigid juga diperlukan pemasangan bone graft . Etiologi Vaskularisasi yang kurang pada ujung-ujung fragmen, reduksi yang tidak adekuat, imobilisasi yang tidak adekut sehingga terjadi pada kedua fragmen, waktu imobilisasi yang tidak cukup, infeksi, distraksi pada kedua ujung karena adanya traksi yang berlebihan, interposisi jaringan lunak di antara kedua fragmen, terdapat jarak yang cukup besar antara kedua fragmen, destruksi tulang misalnya oleh karena tumor atau osteomielitis (fraktur patologis), disolusi hematoma fraktur oleh jaringan sinovia (fraktur intrakapsuler), kerusakan periosteum yang hebat sewaktu terjadi fraktur atau operasi, fiksasi interna yang tidak sempurna, delayed union yang tidak diobati, pengobatan yang salah atau sama sekali tidak dilakukan pengobatan, terdapat benda asing diantara kedua fraktur misalnya pemasangan screw diantara kedua fragmen. Gambaran Klinis Nyeri ringan atau sama sekali tidak ada, gerakan abnormal pada daerah fraktur yang membentuk sendi palsu yang disebut pseudoartrosis, nyeri tekan sedikit atau sama sekali tidak ada, pembengkakan bisa ditemukan dan bisa juga tidak terdapat pembengkakan sama sekali, pada perabaan ditemukan rongga diantara kedua fragmen. Radiologis Terdapat gambaran sklerotik pada ujung-ujung tulang, ujung-ujung tulang berbentuk bulat dan halus, hilangnya ruangan meduler pada ujung-ujung tulang, salah satu ujung tulang dapat berbentuk cembung dan sisi lainnya cekung (pseudoartrosis). Pengobatan Fiksasi interna rigid dengan atau tanpa bone graft , eksisi fragmen kecil dekat sendi misalnya kepala radius
dan prossesus styloideus ulna, pemasangan protesis misalnya pada fraktur leher femur, stimulasi elektrik untuk mempercepat osteogenesis.
BAB III KESIMPULAN
Penyembuhan luka merupakan proses yang diperlukan tubuh untuk memperbaiki fungsi atau struktur apabila terdapat jaringan yang rusak. Tahap penyembuhan luka yaitu hemostasis, inflamasi, proliferasi, dan remodelling . Kemampuan jaringan dalam tahap penyembuhan juga ditentukan oleh jenis sel penyusun jaringan dan jenis luka. Terdapat tiga jenis sel yaitu sel labil, sel stabil, dan sel permanen. Ada dua jenis luka yaitu luka akut dan kronis. Penyembuhan luka dapat digolongkan menjadi tiga jenis yaitu penyembuhan primer, sekunder, dan tersier. Jenis tersebut ditentukan oleh tingkat kebersihan luka, penyebab luka, dan kedalaman luka. Penyembuhan luka seringkali menimbulkan komplikasi seperti pembentukan komponen berlebihan, kekurangan pembentukan komponen, dan kontraktur.
