REFERAT VULNUS
PEMBIMBING : DR. A. DHARMA GITA
DISUSUN OLEH
:
NOR FAZILLAH BT ADAM 11-2012-060
Bagian Ilmu Bedah Kepaniteraan Klinik RS Rajawali, Bandung Fakultas Kedokteran UKRIDA Periode : 1 April 2013 – 8 Juni 2013
Definisi Vulnus atau luka adalah terjadinya gangguan kontinuitas suatu jaringan, sehingga terjadi pemisahan jaringan yang semula normal. Tidak selamanya terjadi diskontuinitas jaringan kulit pada suatu luka, walaupun jaringan di bawah kulit terganggu. Secara umum luka dapat dibagi dua yaitu simpleks dan komplikatum. Luka simpleks adalah luka bila hanya melibatkan kulit. Luka komplikatum adalah luka bila melibatkan kulit dan jaringan di bawahnya. Etiologi Luka dapat disebabkan oleh berbagai hal yaitu: a. Trauma mekanis: Disebabkan karena tergesek, terpotong, terpukul, tertusuk, terbentur dan terjepit. b. Trauma elektris Cedera karena listrik dan petir c. Trauma termis Trauma disebabkan oleh panas, dan dingin d. Trauma kimia Trauma disebebakan oleh zat kimia yang bersifat asam dan basa, serta zat iritatif dan korosif lainnya. Jenis-jenis Luka
Berdasarkan hubungan dengan dunia luar:
Luka dapat dibagi atas dua bagian, yaitu luka tertutup dan luka terbuka. Luka tertutup adalah luka dimana tidak terjadi hubungan antara luka dan dunia luar. Contohnya: a. luka memar (vulnus contussum) Kulit tidak apa-apa, pembuluh darah subkutan dapat rusak, sehingga terjadi hematom. Bila hematom kecil, maka akan diserap oleh jaringan sekitarnya. Bila hematom besar, maka penyembuhan berjalan lambat. b. vulnus traumaticum terjadi di dalam tubuh, tetapi tidak tampak dari luar. Dapat memberikan tanda-tanda dari hematom hingga gangguan system tubuh. Bila melibatkan organ vital, maka penderita dapat mneninggal mendadak.
Luka terbuka adalah luka dimana terjadi hubungan antara luka dengan dunia luar. Contohnya: a. Luka lecet (vulnus excoriation) Luka yang poaling ringan dan paling mudah sembuh. Tejadi karena gesekan tubuh dengan benda-benda rata, misalnya aspal, semen atau tanah. b. Luka sayat (vulnus scissum/incisivum) Tepi luka tajam dan licin. Bila luka sejajar dengan gharis lipatan kulit, maka luka tidak terlalu terbuka. Bila memotong pemb uluh darah, maka darah sukar berhenti karena sukar terbentuk cincin trombosis c. Luka robek (vulnus laceratum) Biasanya disebebakan oleh benda tumpul, tepi luka tidak rata, dan perdarahan sedikit Karena mudah terbentuk cincin trombosis akibat pembuluh darah yang hancur dan memar. d. Luka tusuk (vulnus punctum) Luka disebabkan oleh benda runcing memanjang. Dari luar luka tampak kecil, tetapi di dalam mungkin rusak berat. Derajat bahaya tergantung atas benda yang menusuk (besarnya, kotornya), dan daerah yang tertusuk. Luka tusuk yang mengenai abdomen atas thorax sering pula disebut luka tusuk (vulnus penetrosum). Terpenting pemeriksaan untuk mencari organ yang terkena dan menentukan tingkat bahaya kerusakan organ tersebut. Pada luka ini sebaiknya dilakukan tindakan eksplorasi (membuka dan melebarkan luka) e. Luka potong (vulnus caesum) Luka disebabkan oleh benda tajam yang besar, misalnya kampak, dan sebagainya, disertai tekanan. Tepi luka tajam dan rata, dan luka sering terkontaminasi, oleh kaena itu kemungkinan infeksi lebih besar. f. Luka tembak (vulnus sclopetorum) Terjadi karena tembakan, granat, dan sebagainya. Tepi luka tidak teratur. Corpus alienum dapat dijumpai dalam luka, misalnya pecahan granat, anak peluru, sobekan baju yang mengikuti peluru ke dalam tubuh, dan sebagainya. Kemungkinan infeksi dengan bakteri anaerob dan gangrene gas lebih besar. g. Luka gigit (vulnus morsum) Disebabkan gigitan binatang atau manusia. Kemungkinan infeksi lebih besar. Bentuk luka tergantung bentuk gigi penggigit.
Berdasarkan ada atau tidaknya kehilangan jaringan: 1. Ekskoriasi atau luka lecet atau gores adalah cedera pada permukaan epidermis akibat bersentuhan dengan benda berpermukaan kasar atau runcing. 1. Skin avulsion, degloving injury. 2. Skin loss.
Berdasarkan derajat kontaminasi: 1. Luka bersih
Luka sayat elektif.
Steril.
Tidak ada kontak dengan orofaring, traktus respiratorius, traktus alimentarium, traktus genitourinarius.
2. Luka bersih tercemar
Luka sayat elektif
Potensi terinfeksi: spillage minimal, flora normal.
Kontak dengan orofaring, traktus respiratorius, traktus alimentarium, traktus genitourinarius.
Proses penyembuhan lebih lama.
Contoh: apendektomi, operasi vaginal dsb.
3. Luka tercemar
Potensi terinfeksi: spillage dari traktus alimentarium, kandung empedu, traktus genitourinarius, urin.
Luka trauma baru: laserasi, fraktur terbuka, luka penetrasi.
4. Luka kotor
Akibat pembedahan yang sangat terkontaminasi.
Perforasi visera, abses, trauma lama.
Tanda-tanda Luka. Tanda-tanda luka dibagi atas tanda-tanda umum (syok dan sindroma remuk) dan tanda-tanda lokal (rasa nyeri dan perdarahan) Syok terjadi akibat kegagalan sirkulasi perifer, dengan tanda-tanda sebagai berikut:
a. Tekanan darah turun hingga tidak teratur b. Nadi kecil hingga tak teraba c. Keringat dingin dan lemah d. Kesadaran menurun hingga idak sadar Syok dapat disebabkan rasa nyeri dan perdarahan. Sindroma remuk terjadi akibat banyaknya daerah yang hancur misalnya otot-otot pada daerah luka,, sehingga mioglobin turut hancur dan menumpuk di ginjal yang mengakibatkan kelainan yang disebut lower nephron neprosis. Tanda-tandanya yaitu urin berwarna merah, oliguria hingga anuria, ureum darah meningkat. Rasa nyeri disebabkan oleh lesi pada system saraf. Pada luka-luka besar sering tidak terasa nyeri karena gangguan sensibilitas akibat syok setempat pada jaringan tersebut. Banyaknya perdarahan tergantung atas vaskularisasi daerah luka dan banyaknya pembuluh darah yang terpotong/rusak. Perdarahan terhenti bila terjadi retraksi/kontraksi pembuluh darah dan telah terbetuk cincin trombosisi. Pada vulnus contussum, perdarahann terhenti karena terbentuknya hematom yang menekan pembuluh darah dan cincin trombosisi. Jenis perdarahan ada tiga, yaitu: -
Perdarahan parenkimatosa: perdarahan yang berasal dari kapiler, tidak berbahaya, kecuali bila terjadi pada organ-organ visera, misalnya limpa yang harus menjalani splenektomi
-
Perdarahan venosa: perdarahan yang berasal dari vena, tidak begitu berbahaya kecuali pada daerah yang mengandung banyak varices.
-
Peradahan arterial: perdarahan berasal dari arteri, sifat perdarahannya memancara dan seirama dengan denyut nadi penderita. Bila tidak diatasi dapat menyebabkan syok sehingga kematian.
Pengobatan Luka Pengobatan umum yang terlebih dahulu dilakukan adalah mengatasi syok dan mengatasi perdarahan. Mengatasi syok primer dengan memberikan suntikan morfin, petidin, atau narkotika analgesik lainnya untuk mengatasi nyeri. Mengatasi syok sekunder dengan terapi cairan. Infus segera dengan NaCl 0,9% atau Ringer laktat. Bila perdarahan banyak,
dilakukan transfusi darah, dan bila transfusi belum mungkin, untuk sementara diberikan ekspander plasma. Misalnya Dextran L. Mengatasi perdarahan dilakukan dengan transfuse secepatnya dan bantuan obat-obat hemostatika seperti Karbazokrom, Transamin, dan sebagainya. Untuk pengobatan local dilakukan P 3K (pertolongan pertama pada kecelakanan Mulamula tutup luka dengan pembalut steril. Jangan menaruh antiseptic, alep, tepung, dan sebagainya, pada luka karena akan memperbesar kemungkinan kontaminasi dan kerosakan jaringan oleh bahan-bahan kimia. Perdarahan diatasi dengan
pembalut tekan, bila luka
terdapat pada ekstremitas maka ekstremitas dielevasi. Perdarahan arteri diatasi dengan: -
Kompresi dengan jari Bila perdarahn tidak berhenti, tekan arteri bagian proksimal dengan jari (bila perlu jari dimaksukkan ke dalam luka). Untuk arteri karotis dilakukan penekanan kea rah kolumna vertebra, arteria subklavia dilakukan penekanan pada fosa subklavikularis, arteria brakhialis ditekan pada fosa bisipitalis, arteria iliaka dilakukan penekanan aorta kea rah kolumna vertebra, arteria femoralis ditekan pada bagian bawah ligamentum Pouparti.
-
Kompresi dengan membengkokkan badan/bagian tubuh Untuk arteria subklavia bdengan menarik lengan ke bawah belakang, untuk arteri brakhialis lengan ditarik ke belakang dalam keadaan aduksi, untuk arteri radialis/ulnaris dilakukan fleksi siku maksimum, arteri tibialis lakukan fleksi lutu maksimum, untuk arteri femoralis pasien ditidurkan, tuingkai ditekankan pada perut.
-
Kompres proksimal artreri yang luka Dapat digunakan torniket, Knevel verband. Dengan cara ini luka harus sering dibuka. Biasanya setiap 5-15 menit. Bila lebih dari dua jam, maka dapat terjadi nekrosis atau iskemia kontraktur
Pengobatan Definitif
Luka tertutup Umumnya tidak diperlukan tindakan bedah. Bila terjadi ruptura otot atau ligamentum, mak diperlukan tindakan bedah, misalnya menyambung otot, tendon, dan ligamentum tersebut. Hati-hati bila mengenai region thorax/abdomen. Pemeriksaan fisik sangat penting
untuk mengetahui adanya ruptura organ dalam. Untuk mengetahui adanya perdarahan interna, dipakai tes Von Slany yang dilakukan dengan melakukan pemeriksaan haemoglobin, hemotoktit dan lekosit. Bila Hemoglobin menurn, hemotokrit meningkat, lekosit meningkat, maka tes Von Slany positif, artinya terdapat perdarahan interna.
Luka terbuka Pada prinsipnya adalah mengubah luka terkontaminasi menjadi luka yang bersih. Pemeriksaan luka dilakukan dengan menarik tepi luka dan membukanya lebar-lebar, kemudian dilihat apakah terdapat organ dibawahnya yang terpotong seperti otot, tendon, pembuluh darah. Periksa juga keadaan luka tersebut apakah keadaannya bersih, kotor, terkontaminasi, ada benda asing. Apakah masih ada perdarahan. Bila terdapat perdarahan dapat dihentikan dengan pembalut tekan, tampon dengan obat vasokonstriksi, diklem lalu ligasi, atau diathermi/koagulasi. Prinsip hemostasis harus baik. Luka berdarah sukar sembuh. Jadi bila terdapat perdarahan harus sedapatnya mungkin dihentikan. Luka-luka di kepala tak usah diklem/diikat, sebab dengan penjahitan yang rapat dan tepat, perdarahan akan berhenti sendiri. Penjahitan primer / Primary Heacting
Dilakukan pada luka yang terjadi kurang dari 6 jam sehingga belum terjadi infeksi. Pada daerah dengan vaskularisasi sangat baik, misalnya kepala dan wajah, penjahitan dapat dilakukan dalam waktu kurang dari 8 jam. Syarat : - Luka harus bersih. - Tidak mengandung jaringan mati. Penjahitan Sekunder / Secondary Heacting
Adalah jahitan yang dilakukan setelah tanda-tanda infeksi hilang dan jaringan granulasi telah tumbuh dengan baik. Biasanya dilakukan setelah hari keempat. Sebelum itu, luka dibiarkan terbuka dan ditutup dengan kasa steril.
Dapat pula ditambahkan obat
perangsang granulasi seperti : betadine, bioplacenton, levertraan zalf ( salep minyak ikan ), dan sebagainya. Pada saat ini, tepi luka akan mengalami indurasi dan akan lebih sulit untuk mendekatkan kedua tepinya. Jika kedua tepi luka dapat didekatkan dengan tarikan
seringan mungkin, jahit luka tersebut dengan beberapa interrupted suture. Jika kedua tepi luka sulit didekatkan, lakukan tandur kulit / skin graft pada daerah yang terbuka. Indikasi penjahitan sekunder : 1. Luka kotor 2. Luka besar 3. Adanya infeksi atau abses 4. Adanya kehilangan jaringan yang banyak, misalnya pada vulvektomi radikal. 5. Adanya insisi operasi yang dangkal tapi mencakup daerah yang luas, misalnya pada donor sites. 6. Jahitan yang lepas sebelum waktunya, misalnya karena ikatan kurang kuat, benang yang sudah lapuk, dll. 7. Pada kasus – kasus emergensi, secondary heacting dilakukan untuk mengatasi perdarahan. Dalam hal ini, kita tidak perlu menunggu terbentuknya jaringan granulasi untuk melakukan penjahitan. 8. Kesalahan tehnik penjahitan yang mengakibatkan luka tidak dapat menutup rapat.
Komplikasi : Terjadi dehisensi ( luka terbuka lagi ).
Penyembuhan Luka Menurut cara peyembuhannya dapat dibagi atas: a. Penyembuhan Primer (Sanatio per Primum Intentionum / Primary Healing) Yaitu penyembuhan yang terjadi setelah segera diusahakan bertautnya tepi luka, biasanya dengan jahitan.Luka-luka yang bersih sembuh dengan cara ini, misalnya luka
operasi,
luka
kecil
yang
bersih.Penyembuhannya
tanpa
klomplikasi,
penyembuhan dengn cara ini berjalan cepat dan hasilnmya secara kosmetis baik. b. Penyembuhan Sekunder (Sanatio per Secundum Intentionem/Secondary Healing) Yaitu luka yang tidak mengalami penyembuhan primer. Proses penyembuhan terjadi lebih kompleks dan lebih lama. Luka jenis ini biasanya tetap terbuka. Biasanya dijumpai pada luka-luka dengan kehilangan jaringan, terkontaminasi / terinfeksi. Penyembuhan dimulai dari lapisan dalam dengan pembentukan jaringan granulasi
(jaringan parut) dan sel epitel yang bermigrasi. Luka-luka yang lebar dan terinfeksi, luka yang tak dijahit, luka bakar, sembuh dengan cara ini. Setelah luka sembuh akan timbul jaringan parut. c. Penyembuhan Tertier (Sanatio per Tertium Intentionem/Tertiary Healing) Disebut pula delayed primary closure. Terjadi pada luka yang dibiarkan terbuka karena kontaminasi, kemudian setelah tidak ada tanda-tanda infeksi dan granulasi telah baik (selama beberapa hari setelah tindakan debridement dan diyakini bersih), tepi luka dipertautkan (4-7 hari) dan dibiarkan sembuh secara primer.
Fase-Fase Penyembuhan Luka. 1. Koagulasi . Terjadinya luka mengakibatkan vasokonstriksi yang segera terjadi sebagai akibat dilepaskannya katekolamin kedalam lingkungan cedera. Bradikinin, ser otonin, dan histamine merupakan senyawa vasoaktif lain yang dilepaskan oleh sel mast ke jaringan sekitar. Senyawa- senyawa ini mengawali peristiwa diapedesis, yaitu keluarnya sel-sel intravaskular kedalam ruang ekstravaskular dae rah yang luka suatu bekuan darah terbentuk dari trombosit yang dikeluarkan dari ekstravasasi darah. Faktor-faktor pembekuan yang dilepaskan dari trombosit menghasilkan fibrin yang bersifat hemostatik dan membentuk suatu jaringan yang akan menampung migrasi lebih lanjut sel-sel inflamasi dan fibroblast. 2. Inflamasi. Fase inflamasi imulai dengan migrasi leukosit ke dalam luka. Leukosit polimorfonuklear (PMN) akan mendominasi luka dalam 24 jam pertama, diikuti oleh makrofag dalam jumlah yang lebih banyak, dan kemudian limfosit. Sel-sel radang ini mengatur perbaikan matriks jaringan ikat dengan melepaskan berbagai macam sitokin, yang sebelumnya dikenal sebagai “faktor pertumbuhan”. 3. Fibroplasia.
Fibroplasia ditandai oleh sintesis kolagen. Sintesis kolagen dimulai dalam 24 jam setelah cedera, namun tidak akan mencapai puncaknya hingga hari kemudian. Setelah
7 hari, sintesis kolagen akan berkurang secara perlahan-lahan. Remodelling luka mengacu pada keseimbangan antara sintesis kolagen dan degradasi kolagen.
Fase Penyembuhan a. Fase perlekatan luka Terjadi karena adanya fibrinogen dan limfosit, dan terjadi dalam waktu 24 jam pertama b. Fase aseptik peradangan Terjadi kolor, dolor, rubor, tumor dan function laesa, pembuluh darah melebar dan lekosit serum melebar sehingga terjadi edema. c. Fase pembersihan Karena edema, lekosit banyak keluar untuk memfagositosis/membersihkan jaringan yang telah mati d. Fase proliferasi Pada hari ketiga, fibroblas dan kapiler menutup luka bersama jaringan kolagen dan makrofag. Semua ini membentuk jaringan granulasi. Terjadi penutupan luka, kemudian terjadi epitelisasi. Pada hari ketujuh penyembuhan telah bagus.
Gambar: Cara penyembuhan luka.
Faktor-faktor Yang Mempengaruhi Penyembuhan Luka
Faktor Lokal
Besar/ lebar luka: Luka lebar/besar biasanya sembuh lebih lambat dari luka kecil.
Lokalisasi luka: luka yang terdapat di daerah dengan vaskularisasi baik (mi salnya kepala dan wajah) sembuh lebih cepat daripada luka yang berada di daerah dengan vaskularisasi sedikit atau buruk. Luka-luka di daerah banyak pergerakan (sendisendi) sembuh lebih lambat dibandingkan luka pada daerah yang sedikit/ tidak bergerak.
Kebersihan luka: luka bersih sembuh lebih cepat dari luka kotor.
Bentuk luka: luka dengan bentuk sederhana sembuh lebih cepat. Misalnyavulnus excorotio atau vulnus sciccum sembuh lebih cepat dari vulnus laceratum.
Infeksi: luka terinfeksi sembuh lebih sulit dan lama.
Faktor Umum
Usia pasien: pada anak-anak dan orang muda luka sembuh lebih cepat dibandingkan pada orang tua.
Kedaaan gizi: pada penderita dengan gangguan gizi, luka sembuh lebih lambat.
Penyakit penderita: pada penderita dengan penyakit tertentu (Diabetes melitus), luka sukar dan lambat sembuh.
Infeksi Pada Luka
Infeksi primer: segera setelah luka, akan terjadi kontaminasi kuman. Ini disebabkan karena benda yang menyebabkan luka mengandung mikroorganisme patogen.
Infeksi sekunder: timbul beberapa waktu setelah terjadinya luka. Keadaan ini disebabkan oleh kuman yang berasal dari luar luka.
Stadium Infeksi
Stadium Kontaminasi: terjadi pada saat kuman masuk ke dalam luka.
Stadium inkubasi: stadium di mana kuman berkembang biak. Misalnya kuman piogenik masa inkubasinya 8-12 jam. Kelompok kuman yang membentuk gas gangren mempunyai masa inkubasi 2-4 hari.
Stadium klinis: tanda-tanda klinis muncul setelah 6 jam. Kalor timbul karena bertambahnya vaskularisasi, jadi semakin banyak darah yang mengalir ke daerah luka. Rubor terjadi karena hiperemia. Dolor terjadi karena toksin kuman dan eksudat yang merangsang saraf di sekitar luka. Tumor terjadi karena keluarnya leukosit dan migrasi sel-sel makrofag. Functio lesa terjadi karena rasa nyeri.
Macam-macam Infeksi
Infeksi piogenik/bernanah: penyebabnya adalah streptokokus, stafilakokus. Pada infeksi ini, terjadi pembentukan pus (nanah) dan infiltrat.
Infeksi putridae: bersifat spesifik karena baunya yang busuk. Etiologinya adalah Escherichia coli. Dijumpai pada luka-luka besar dan banyak jaringan yang hancur, dan tidak dijumpai nanah.
Infeksi anaerob: misalnya tetanus dan infeksi kelompok gas gangren
Infeksi spesifik: karena kuman TBC, sifilis, dan difteri.
PENANGANAN LUKA YANG TIDAK TERINFEKSI
Golden period (masa emas) merupakan saat kita menganggap suatu luka dapat ditangani dengan sempurna. Jadi luka masih dapat dijahit secara primer. Golden period suatu luka lebih kurang 6 jam. Masa ini tidak berlaku untuk luka kotor dan jelas terkontaminasi. Bila luka masih berada dalam golden period, maka dapat diperoleh clean surgical wound (luka bedah yang bersih). Tindakan asepsis antisepsis.
Daerah yang disucihamakan harus lebih besar dari ukuran luka. Prinsipnya mulai dari tengah dan bekerja kearah luar dengan pengusapan secara spiral, dimana daerah yang telah dibersihkan tidak boleh diusap lagi menggunakan kasa yang telah digunakan tersebut. Larutan antiseptic yang dianjurkan adalah povidone iodine 10 % atau klorheksidine glukonat 0.5%. Toilet luka (Whoam toilet)
Irigasi dengan NaCl 0.9% atau aquades., jangan menggunakan bahan yang merangsang misalnya alcohol, sebab bias menimbulkan nyeri.
Anestesi lokal
Suntikan zat anestesi lokal secara infiltrate disekitar luka, penyuntikan dilakukan didalam luka. Pada end organ (organ ujung misalnya hidung, telinga, ujung jari) jangan menggunakan zat anestesi yang mengandung epinefrin, sebab dapat terjadi nekrosis pada organ yang bersangkutan.
Pembersihan luka dan sekitarnya
Tutup luka dengan kasa steril, cukur bulu / rambut disekitar luka dan cuci dengan atiseptik . Kemudian lakukan debridement , buang semua jaringan nekrotik dan benda asing. Buat agar tepi luka menjadi rata dan tajam, semprot dengan perhidrol sehingga semua kotoran keluar. Kemudian bilas luka dengan NaCl 0.9% atau aquades.
Penjahitan luka
Luka kemudian dijahit satu demi satu atau jahitan matras vertikal (Donnati) untuk mendapatkan bekas luka yang lebih baik.. Pada luka yang dalam dilakukan penjahitan lapis demi lapis dengan bagian sebelah dalam dijahit dengan plain catgut dan kulit dengan seide
Menutup luka
Sebaiknya luka disiram sekali lagi dengan povidone iodine 10 %, lalu sekeliling luka diberi kassa steril. Pada luka yang bersih kassa dapat diganti dalam 3-4 hari sekali.
Antibiotik profilaksis
Walaupun luka sudah dianggap bersih tetapi harus diberikan antibioik spectrum luas untuk profilaksis. Bisa diberikan golongan penicillin, misalnya amoksisillin 500 mg, 3 kali sehari selama 5 hari.
Komplikasi Penyembuhan Luka
Keloid dan jaringan parut hipertrofik timbul karena reaksi serat kolagen yang berlebihan dalam proses penyembuhan luka. Serat kolagen disini teranyam teratur. Keloid yang tumbuh berlebihan melampaui batas luka, sebelumnya menimbulkan gatal dan cenderung kambuh bila dilakukan intervensi bedah. Parut hipertrofik hanya berupa parut luka yang menonjol, nodular, dan kemerahan, yang menimbulkan rasa gatal dan kadang – kadang nyeri. Parut hipertrofik akan menyusut pada fase akhir penyembuhan luka setelah sekitar satu tahun, sedangkan keloid tidak. Keloid dapat ditemukan di seluruh permukaan tubuh. Tempat predileksi merupakan kulit, toraks terutama di muka sternum, pinggang, daerah rahang bawah, leher, wajah, telinga, dan dahi. Keloid agak jarang dilihat di bagian sentral wajah pada mata, cuping hidung, atau mulut. Pengobatan keloid pada umumnya tidak memuaskan. Biasanya dilakukan penyuntikan kortikosteroid intrakeloid, bebat tekan, radiasi ringan dan salep madekasol (2 kali sehari selama 3-6 bulan). Untuk mencegah terjadinya keloid, sebaiknya pembedahan dilakukan secara halus, diberikan bebat tekan dan dihindari kemungkinan timbulnya komplikasi pada proses penyembuhan luka
DAFTAR PUSTAKA
1. Karakata S, Bachsinar B. Vulnera. Bedah Minor.Jakarta: Penerbit Hipokrates; 1996. 18-33. 2. Sjamsuhidayat, R. win de jong. BUKU AJAR ILMU EDISI REVISI. Jakarta : EGC. 1997. p. 72-80 3. Schwartz Seymour I, PRINCIPLES OF SURGERY, fifth edition, Singapore, McGraw-Hillbook co, 1989, .p 197-205
