PROSES PENYEMBUHAN LUKA POST OPERASI
Oleh : INDAH TRIANA PUTRI 110.2009.140
Pembimbing : dr. Ahmad Helmy Sp.OG
KEPANITERAAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSUD PASAR REBO JAKARTA 27 OKTOBER – 4 4 JANUARI 2014
TINJAUAN PUSTAKA
A. Fase – fase penyembuhan luka Menurut Kozier, 1995
a. Fase Inflamatori Fase ini terjadi segera setelah luka dan berakhir 3 – 4 hari. Dua proses utama terjadi pada fase ini yaitu hemostasis dan fagositosis. Hemostasis (penghentian perdarahan) akibat fase konstriksi pembuluh darah besar di daerah luka, retraksi pembuluh darah, endapan fibrin (menghubungkan jaringan) dan pembentukan bekuan darah di daerah luka. Bekuan darah dibentuk oleh platelet yang menyiapkan matrik fibrin yang menjadi kerangka bagi pengambilan sel. Scab (keropeng) juga dibentuk dipermukaan luka. Bekuan dan jaringan mati, scab membantu hemostasis dan mencegah kontaminasi luka oleh mikroorganisme. Dibawah scab epithelial sel berpindah dari luka ke tepi. Epitelial sel membantu sebagai barier antara tubuh dengan lingkungan dan mencegah masuknya mikroorganisme Fase inflamatori juga memerlukan pembuluh darah dan respon seluler digunakan untuk mengangkat benda-benda asing dan jaringan mati. Suplai darah yang meningkat ke jaringan membawa bahan-bahan dan nutrisi yang diperlukan pada proses penyembuhan. Pada akhirnya daerah luka tampak merah dan sedikit bengkak. Selama sel berpindah lekosit (terutama neutropil) berpindah ke daerah interstitial. Tempat ini ditempati oleh makrofag yang keluar dari monosit selama lebih kurang 2 jam setelah cidera/luka. Makrofag ini menelan mikroorganisme dan sel debris melalui proses yang disebut pagositosis. Makrofag
juga
mengeluarkan
faktor
angiogenesis
(AGF)
yang
merangsang pembentukan ujung epitel diakhir pembuluh darah. Makrofag dan AGF bersama-sama mempercepat proses penyembuhan. Respon inflamatori ini sangat penting bagi proses penyembuhan
b. Fase Proliferatif Fase kedua ini berlangsung dari hari ke-3 atau 4 sampai hari ke-21 setelah pembedahan. Fibroblast (menghubungkan sel-sel jaringan) yang berpindah ke daerah luka mulai 24 jam pertama setelah pembedahan. Diawali dengan mensintesis kolagen dan substansi dasar yang disebut proteoglikan kira-kira 5 hari setelah terjadi luka. Kolagen adalah substansi protein yang menambah tegangan permukaan dari luka. Jumlah kolagen yang meningkat menambah kekuatan permukaan luka sehingga kecil kemungkinan
luka
terbuka.
Selama
waktu
itu
sebuah
lapisan
penyembuhan nampak dibawah garis irisan luka Kapilarisasi tumbuh melintasi luka, meningkatkan aliran darah yang memberikan oksigen dan nutrisi yang diperlukan bagi penyembuhan. Fibroblast berpindah dar pembuluh darah ke luka membawa fibrin. Seiring perkembangan kapilarisasi jaringan perlahan berwarna merah. Jaringan ini disebut granulasi jaringan yang lunak dan mudah pecah.
c. Fase Maturasi Fase maturasi dimulai hari ke-21 dan berakhir 1-2 tahun setelah pembedahan. Fibroblast terus mensintesis kolagen. Kolagen menjalin dirinya , menyatukan dalam struktur yang lebih kuat. Bekas luka menjadi kecil, kehilangan elastisitas dan meninggalkan garis putih.
Menurut Taylor (1997)
a. Fase Inflamatory Fase inflammatory dimulai setelah pembedahan dan berakhir hari ke 3
– 4 pasca operasi. Dua tahap dalam fase ini adalah Hemostasis dan Pagositosis. Sebagai tekanan yang besar, luka menimbulkan lokal adaptasi sindrom. Sebagai hasil adanya suatu konstriksi pembuluh darah, berakibat pembekuan darah untuk menutupi luka.Diikuti vasodilatasi menyebabkan peningkatan aliran darah ke daerah luka yang dibatasi oleh sel darah putih untuk menyerang luka dan menghancurkan bakteri dan debris. Lebih kurang 24 jam setelah luka sebagian besar sel fagosit ( makrofag) masuk
ke daerah luka dan mengeluarkan faktor angiogenesis yang merangsang pembentukan
anak
epitel
pada
akhir
pembuluh
luka
sehingga
pembentukan kembali dapat terjadi. b. Fase Proliferative Dimulai pada hari ke 3 atau 4 dan berakhir pada hari ke-21. Fibroblast secara cepat mensintesis kolagen dan substansi dasar. Dua substansi ini membentuk lapislapis perbaikan luka. Sebuah lapisan tipis dari sel epitel terbentuk melintasi luka dan aliran darah ada didalamnya, sekarang pembuluh kapiler melintasi luka (kapilarisasi tumbuh). Jaringan baru ini disebut granulasi jaringan, adanya pembuluh darah,kemerahan dan mudah berdarah. c. Fase Maturasi Fase akhir dari penyembuhan, dimulai hari ke-21 dan dapat berlanjut selama 1 – 2 tahun setelah luka. Kollagen yang ditimbun dalam luka diubah, membuat penyembuhan luka lebih kuat dan lebih mirip jaringan. Kollagen baru menyatu, menekan pembuluh darah dalam penyembuhan luka, sehingga bekas luka menjadi rata, tipis dan garis putih.
Menurut Potter (1998):
a. Devensive / Tahap Inflamatory Dimulai ketika sejak integritas kulit rusak/terganggu dan berlanjut hingga 4-6 hari. Tahap ini terbagi atas Homeostasis, Respon inflamatori, Tibanya sel darah putih di luka. Hemostasis adalah kondisi dimana terjadi konstriksi pembuluh darah, membawa platelet menghentikan perdarahan. Bekuan membentuk sebuah matriks fibrin yang mencegah masuknya organisme infeksius. Respon inflammatory adalah saat terjadi peningkatan aliran darah pada luka dan permeabilitas vaskuler plasma menyebabkan kemerahan dan bengkak pada lokasi luka. Sampainya sel darah putih di luka melalui suatu proses, neutrophils membunuh bakteri dan debris yang kemudian mati dalam beberapa hari dan meninggalkan eksudat yang menyerang bakteri dan membantu perbaikan jaringan. Monosit menjadi makrofag, selanjutnya makrofag membersihkan sel dari debris oleh
pagositosis, Meningkatkan perbaikan luka dengan mengembalikan asam amino normal dan glukose . Epitelial sel bergerak dari dalam ke tepi luka selama lebih kurang 48 jam. b. Reconstruksion / Tahap Prolifrasi Penutupan dimulai hari ke-3 atau ke-4 dari tahap defensive dan berlanjut selama 2 – 3 minggu. Fibroblast berfungsi membantu sintesis vitamin B dan C, dan asam amino pada jaringan kollagen. Kollagen menyiapkan
struktur,
kekuatan
dan
integritas
luka.
Epitelial
sel
memisahkan sel-sel yang rusak. c. Tahap Maturasi Tahap akhir penyembuhan luka berlanjut selama 1 tahun atau lebih hingga bekas luka merekat kuat.
Menurut Moya, Morisson (2003)
a. Fase Inflamasi (durasi 0-3 hari) Jaringan yang rusak dan sel mati melapaskan histamine dan mediator lain, sehingga dapat menyebabkan vasodilatasi dari pembuluh darah sekeliling yang masih utuh serta meningkatnya penyediaan darah ke daerah tersebut, sehingga menyebabkan merah dan hangat. Permeabilitas kapiler darah meningkat dan cairan yang kaya akan protein mengalir ke interstitial menyebabkan oedema lokal. b. Fase destruksi (1-6 hari) Pembersihan terhadap jaringan mati atau yang mengalami devitalisasi dan bakteri oleh polimorf dan makrofag. Polimorf menelan dan menghancurkan bakteri. Tingkat aktivitas polimorf yang tinggi hidupnya singkat saja dan penyembuhan dapat berjalan terus tanpa keberadaan sel tersebut. c. Fase Proliferasi (3-24 hari) Fibroblas memperbanyak diri dan membentuk jarring-jaring untuk sel – sel yang bermigrisi. Fibroblas melakukan sintesis kolagen dan mukopolisakarida.
d. Fae maturasi (24-365 hari) Dalam setiap cedera yang mengakibatkan hilangnya kulit, sel epitel pada pinggir luka dan sisa – sisa folikel membelah dan mulai bermigrasi di atas jaringan granulasi baru.
B. Tipe penyembuhan luka
Menurut Moya, Morison (2003) proses penyembuhan luka akan melalui berapa intensi penyembuhan, antara lain : a. Penyembuhan Melalui Intensi Pertama (Primary Intention) Luka terjadi dengan pengrusakan jaringan yang minimum, disebut secara aseptic, penutupan terjadi dengan baik, jaringan granulasi tidak tampak, dan pembentukan jaringan parut minimal. b. Penyembuhan Melalui Intensi Kedua (Granulasi) Pada luka terjadi pembentukan pus atau tepi luka tidak saling merapat, proses penyembuhannya membutuhkan waktu yang lama. c. Penyembuhan Melalui Intensi Ketiga (Secondary Suture) Terjadi pada luka yang dalam yang belum dijahit atau terlepas dan kemudian dijahit kembali, dua permukaan granulasi yang berlawanan disambungkan sehingga akan membentuk jaringan parut yang lebih dalam dan luas.
C. Faktor – faktor yang mempengaruhi penyembuhan luka
Ada beberapa faktor – faktor yang mempengaruhi dalam penyembuhan luka yaitu: a. Faktor luka
1. Kontaminasi luka Tehnik pembalutan yang tidak adekuat, bila terlalu kecil memungkinkan kontaminasi bakteri, jika terlalu kencang dapat mengurangi suplay oksigen yang membawa nutrisi dan oksigen.
2. Edema Penurunan suplay oksigen melalui gerakan meningkatkan tekanan interstitial pada pembuluh darah 3. Hemoragi Akumulasi darah menciptakan ruang rugi juga sel – sel mati yang harus disingkirkan. b. Faktor Umum
1. Usia Makin tua pasien, makin kurang lentur jaringan 2. Nutrisi Pada penyembuhan luka kebutuhan akan nutrisi meningkat sering
dengan
stress
fisiologis
yang
menyebabkan
defisiensi protein, nutrisi yang kurang dapat menghambat sintesis kolagen dan terjadi penurunan fungsi leukosit. 3. Obesitas Pada pasien obesitas jaringan adipose biasanya mengalami avaskuler
sehingga
mekanisme
pertahanan
terhadap
mikroba sangat lemah dan menganggu suplay nutrisi kearah luka, akibatnya penyembuhan luka menjadi lambat. 4. Medikasi Pada beberapa obat dapat mempengaruhi penyembuhan luka, seperti steroid, anti koagulan, antibiotik spectrum luas. c. Faktor local
1. Sifat injury Kedalaman
luka
dan
luas
jaringan
yang
rusak
mempengaruhi penyembuhan luka, bahkan bentuk luka. 2. Adanya infeksi Jika pada luka terdapat kuman pathogen penyebab infeksi, maka penyembuhan luka menjadi lambat. 3. Lingkungan setempat
Dengan adanya drainase pada luka. PH yang seharusnya antara
7,0
sampai
7,6
menjadi
berubah
sehingga
mempengaruhi penyembuhan luka. Selain itu, adanya tekanan pada area luka dapat mempengaruhi sirkulasi darah pada daerah luka.
D. Komplikasi – komplikasi dari penyembuhan luka
Komplikasi penyembuhan luka meliputi infeksi, perdarahan, dehiscence dan eviscerasi. 1. Infeksi Invasi bakteri pada luka dapat terjadi pada saat trauma, selama pembedahan atau setelah pembedahan. Gejala dari infeksi sering muncul dalam 2 – 7 hari setelah pembedahan. Gejalanya berupa infeksi termasuk adanya purulent, peningkatan drainase, nyeri, kemerahan dan bengkak di sekeliling luka, peningkatan suhu, dan peningkatan jumlah sel darah putih. 2. Perdarahan Perdarahan dapat menunjukkan suatu pelepasan jahitan, sulit membeku pada garis jahitan, infeksi, atau erosi dari pembuluh darah oleh benda asing (seperti drain). Hipovolemia mungkin tidak cepat ada tanda. Sehingga balutan (dan luka di bawah balutan) jika mungkin harus sering dilihat selama 48 jam pertama setelah pembedahan dan tiap 8 jam setelah itu.Jika perdarahan berlebihan terjadi, penambahan tekanan balutan luka steril mungkin diperlukan. Pemberian cairan dan intervensi pembedahan mungkin diperlukan. 3. Dehiscence dan Eviscerasi Dehiscence dan eviscerasi adalah komplikasi operasi yang paling serius. Dehiscence adalah terbukanya lapisan luka partial atau total. Eviscerasi adalah keluarnya pembuluh melalui daerah irisan. Sejumlah faktor meliputi, kegemukan, kurang nutrisi, multiple trauma, gagal untuk menyatu, batuk yang berlebihan, muntah, dan dehidrasi, mempertinggi resiko klien mengalami dehiscence luka. Dehiscence luka dapat terjadi 4 – 5 hari setelah operasi sebelum kollagen meluas di daerah luka. Ketika
dehiscence dan eviscerasi terjadi luka harus segera ditutup dengan balutan steril yang lebar, kompres dengan normal saline. Klien disiapkan untuk segera dilakukan perbaikan pada daerah luka.
E. Perawatan Luka
Perawatan pertama yang dilakukan setelah selesai operasi adalah pembalutan luka (wound dressing) dengan baik. Luka operasi ditutup dengan menggunakan stapler atau benang jahitan. Penutupan luka insisi pada kasus operasi seksio sesaria lebih banyak dilakukan dengan benang operasi jenis monofilament yang dapat diabsorbsi atau yang tidak diabsorbsi, dengan teknik jahitan subcuticuler. Tujuan pembalutan luka yang dilakukan adalah untuk mengasorbsi eksudat dan juga untuk melindungi luka dari kontaminasi eksogen sampai garis insisi dapat tertutup rapat, mengurangi pertumbuhan mikroorganisme pada luka/insisi dan membantu proses penyembuhan luka. Balutan luka insisi atau operasi terutama pada operasi seksio sesaria dilakukan dengan menggunakan balutan tipis yang semipermeabel yang disatukan dengan bantalan kassa steril atau bantalan absorben. Balutan luka operasi perlu diperiksa secara berkala dan diperbaiki bila terlepas, dapat diganti jika terlihat adanya rembesan cairan oleh eksudat atau darah. Pembalut lazimnya dibuka setelah 48 jam. Membuka balutan tidak boleh dilepaskan dengan gerakan tegak lurus terhadap arah luka, karena dapat menyebabkan luka yang telah merapat terbuka kembali dan dilakukan dengan teknik steril lalu mengganti balutan. Hal – hal yang perlu diperhatikan dalam perwatan luka
Lihat jenis luka, lokasi luka/insisi
Jenis balutan, frekuensi ganti balutan
Kapan menggunakan obat penghilang nyeri
Riwayat alergi terhadap obat atau plester
F.
Pengangkatan Jahitan
Sebelum pengangkatan jahitan perlu dilakuka evaluasi terhadap keadaan luka. Pengangkatan jahitan dilakukan pada hari ke 3 sampai hari ke 7 setelah operasi. Untuk daerah wajah dan leher luka menyembuh dengan cepat dan jahitan dapat diangkat pada hari ke 3 – 5. Jahitan di daerah dada, lengan, perut serta punggung baru boleh diangkat setelah hari ke 7 – 10. Untuk operasi seksio sesaria yang dilakukan dengan jahitan subkutikuler dilakukan dengan cara : klem arteri kecil akan sangat membantu untuk menarik salah satu ujung benang ke arah ke atas, kemudian benang dipotong rata dengan permukaan kulit. Klem arteri dijepitkan ke ujung yang lain, lalu diputar sehingga benang tergulung pada klem. Setelah ujung benang tergulung klem ditarik dengan gerakan mantap. Luka harus dilindungi dengan kassa yang dipegang dengan tangan yang lain. Tarikan diteruskan sampai benang tertarik seluruhnya. Untuk jahitan subcuticuler dengan benang yang terabsorbsi saat dilakukan ganti balutan dilakukan pengkajian terhadap luka dan tanda – tanda infeksi.
G. Teknik Penjahitan luka
Teknik penjahitan yang digunakan dalam menjahit luka disesuaikan dengan keadaan/ kondisi luka dan tujuan penjahitan. Secara umum, teknik penjahitan dibedakan menjadi : 1. Simpl e I nterupted Sutur e (Jahitan Terputus/Satu-Satu)
Teknik penjahitan ini dapat dilakukan pada semua luka, dan apabila tidak ada teknik penjahitan lain yang memungkinkan untuk diterapkan. Terbanyak digunakan karena sederhana dan mudah. Tiap jahitan
disimpul
sendiri.
Dapat dilakukan pada kulit atau bagian tubuh lain, dan cocok untuk daerah yang banyak
bergerak
tiap
jahitan
karena saling
menunjang satu dengan lain. Digunakan juga untuk jahitan situasi. Cara jahitan terputus dibuat dengan jarak kira-kira 1 cm antar jahitan. Keuntungan jahitan ini adalah bila benang putus, hanya satu tempat yang terbuka, dan bila terjadi infeksi luka, cukup dibuka jahitan di tempat yang terinfeksi. Akan tetapi, dibutuhkan waktu lebih lama untuk mengerjakannya. Teknik jahitan terputus sederhana dilakukan sebagai berikut:
Jarum ditusukkan jauh dari kulit sisi luka, melintasi luka dan kulit sisi lainnya, kemudian keluar pada kulit tepi yang jauh, sisi yang kedua.
Jarum kemudian ditusukkan kembali pada tepi kulit sisi kedua secara tipis, menyeberangi luka dan dikeluarkan kembali pada tepi dekat kulit sisi yang pertama
Dibuat simpul dan benang diikat.
2. Run ni ng Sutu r e/ Simpl e Conti nous Sutu r e (Jahitan Jelujur)
Jahitan jelujur menempatkan simpul hanya pada ujung-ujung jahitan, jadi hanya dua simpul. Bila salah satu simpul terbuka, maka jahitan
akan
seluruhnya.
terbuka
Jahitan
ini
sangat sederhana, sama dengan kita menjelujur baju. menghasilkan
Biasanya hasil
kosmetik yang baik, tidak disarankan penggunaannya
pada
jaringan ikat yang longgar, dan sebaiknya tidak dipakai untuk menjahit kulit. Teknik jahitan jelujur dilakukan sebagai berikut:
Diawali dengan menempatkan simpul 1 cm di atas puncak luka yang terikat tetapi tidak dipotong
Serangkaian jahitan sederhana ditempatkan berturut-turut tanpa mengikat atau memotong bahan jahitan setelah melalui satu si mpul
Spasi jahitan dan ketegangan harus merata, sepanjang garis jahitan
Setelah selesai pada ujung luka, maka dilakukan pengikatan pada simpul terakhir pada akhir garis jahitan
Simpul diikat di antara ujung ekor dari benang yang keluar dari luka/ penempatan jahitan terakhir.
3. Running Locked Suture (Jahitan Pengunci/ Jelujur Terkunci/ Feston)
Jahitan jelujur terkunci merupakan variasi jahitan jelujur
biasa, dikenal
sebagai stitch bisbol karena penampilan akhir dari garis jahitan
berjalan
terkunci.
Teknik ini biasa digunakan untuk menutup peritoneum. Teknik jahitan ini dikunci bukan disimpul, dengan simpul pertama dan terakhir dari jahitan jelujur terkunci adalah terikat. Cara
melakukan
penjahitan
dengan
teknik
ini
hampir
sama
dengan teknik jahitan jelujur, bedanya pada jahitan jelujur terkunci dilakukan dengan mengaitkan benang pada jahitan sebelumnya, sebelum beralih ke tusukan berikutnya.
4. Subcuti culer Contin uous Sutur e (Subkutis)
Jahitan
subkutis
dilakukan untuk luka
pada
daerah
yang
memerlukan kosmetik, untuk menyatukan jaringan dermis/ kulit. Teknik
ini
diterapkan
tidak untuk
dapat jaringan
luka dengan tegangan besar. Pada teknik ini benang ditempatkan bersembunyi di bawah
jaringan
dermis
sehingga yang terlihat hanya bagian kedua ujung benang yang terletak di dekat kedua ujung luka. Hasil akhir pada teknik ini berupa satu garis saja. Teknik inidilakukan sebagai berikut :
Tusukkan jarum pada kulit sekitar 1-2 cm dari ujung luka keluar di daerah dermis kulit salah satu dari tepi luka
Benang kemudian dilewatkan pada jaringan dermis kulit sisi yang lain, secara bergantian terus menerus sampai pada ujung luka yang lain, untuk kemudian dikeluarkan pada kulit 1-2 cm dari ujung luka yang lain
Dengan demikian maka benang berjalan menyusuri kulit pada kedua sisi secara parallel di sepanjang luka tersebut.
5. M attress Sutu r e (Matras : Vertikal dan Horisontal)
Jahitan matras dibagi menjadi dua, yaitu matras vertical dan matras horizontal. Prinsip teknik penjahitan ini sama, yang berbeda adalah hasil akhir tampilan permukaan. Teknik ini sangat be rguna dalam memaksimalkan eversi luka, mengurangi ruang mati, dan mengurangi ketegangan luka. Namun, salah satu kelemahan teknik penjahitan ini adalah penggarisan silang.Risiko penggarisan silang lebih besar karena peningkatan ketegangan di seluruh luka dan masuknya 4 dan exit point dari jahitan di kulit.
Teknik
jahitan
vertical
matras
dilakukan dengan
menjahit secara mendalam di bawah
luka
kemudian
dilanjutkan dengan menjahit tepi
-tepi
luka.
menghasilkan luka
yang
Biasanya
penyembuhan cepat
karena
didekatkannya tepi-tepi luka oleh jahitan ini. Teknik jahitan matras horizontal dilakukan dengan penusukan seperti simpul, sebelum disimpul dilanjutkan dengan penusukan sejajar sejauh 1 cm dari tusukan pertama. keuntungannya adalah memberikan hasil jahitan yang kuat. Waktu yang dianjurkan untuk menghilangkan benang ini adalah 57 hari (sebelum pembentukan epitel trek jahit selesai) untuk mengurangi risiko jaringan parut. Penggunaan bantalan pada luka, dapat meminimalkan pencekikan jaringan ketika luka membengkak dalam menanggapi edema pascaoperasi. Menempatkan/mengambil tusukan pada setiap jahitan secara tepat dan simetris sangat penting dalam teknik jahitan ini.
DAFTAR PUSTAKA
1. Baxter C: The normal healing process. In: New Directions in Wound Healing. Wound care manual; February 1990. Princeton, NJ: E.R. Squlbb & Sons, Inc; 2010
2. Chandan K.Sen, Phd : Advanced in Wound Care Vol.1. In:Strengthening the Interdisciplinary Continuum of Wound Care; 2010. Available update : 11 November 2014
3. Morris PJ and Malt RA, eds: Oxford Textbook of Surgery. Sec. 1 Wound healing. New York-Oxford-Tokyo Oxford University Press: 1995.
4. Morisson, MJ. 2003. Manajemen Luka. Jakarta : EGC
5. Sabiston, David.C : Buku Ajar Bagian Bedah Edisi 1. 1995. Jakarta : EGC
6. Way, LW & Doherty, GM. 2003. Current Surgical : Diagnosis and Treatment. 12th Edition. Lange Medical Books. McGraw-Hill
