Penurunan Penurunan kesadaran atau anak tidak sadar adalah gangguan gangguan neurologis neurologis yang sering dijumpai saat pasien datang ke ruang gawat darurat atau saat kita merawat pasien di ruang perawatan. Pasien dapat datang dengan tidak sadar atau kesadaran menurun dengan perawatan. Anak tidak sadar merupakan kegawatdarurat an yang perlu penanganan yang tepat sehingga prognosisnya akan lebih baik. 1 Kesadaran ditentukan oleh pusat kesadaran yang berada pada kedua hemisfer serebri dan sistem ARAS ( Ascending Reticular System). System). ARAS merupakan sebuah rangkaian sistem yang berasal dari medulla spinalis bagian kaudal menuju rostral yakni diensefalon melalui brain rain stem stem dengan dengan lintasn lintasnya ya berada berada dianta diantara ra medull medulla a pons pons mesen! mesen!hep hepali alin n menuju menuju ke subthalamus subthalamus hipotalamus hipotalamus dan talamus. talamus. "erjadiny erjadinyaa kelainan kelainan pada salah satu sistem atau kedua sistem yang mengatur kesadaran tersebut akan menyebabkan seseorang jatuh ke dalam kondisi yang tidak sadar.# Saat ini dibutuhkan pengetahuan neurologis tentang pendekatan etiologi manifestasi klinis pemeriksaan fisis neurologis dan tatalaksana awal yang tepat karena itu dibutuhkan pengetahuan neurologis yang berbeda dengan pemeriksaan saat anak sadar. Pada keadaan awal perlu ditentukan kelainannya apakah pada tingkat korteks atau batang otak. $erdasarkan gabungan hasil pemeriksaan tersebut ditentukan pemeriksaan penunjang untuk men!apai diagnosis pasti. 1 Pada referat ini berisi mengenai pendekatan diagnosis penurunan kesadaran pada anak mulai dari e%aluasi e%aluasi awal pada saat pasien datang datang dimulai dimulai dari anamnesis pemeriksaan pemeriksaan fisik pemeriksaan neurologis dan pemeriksaan penunjang yang sekiranya dibutuhkan untuk mendiagnosis anak yang datang dengan penurunan kesadaran.
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA II. 1. Definisi
Kesadaran dapat didefinisikan sebagai keadaan yang men!erminkan pengintegrasian impuls eferen (input) dan aferen (output) dari susunan saraf pusat.& Proyeksi neuron diteruskan dari ascending reticular activating system (ARAS) melalui hipotalamus ke nukleus reticular talamus dan diproyeksikan ke daerah korteks. 1 'efinisi kesadaran menga!u kepada ketanggapan seseorang terhadap lingkungan sekitarnya dan dirinya sendiri. Kesadaran memiliki # dimensi yakni dimensi wake fulness atau aerosal atau bangun dan awareness atau content atau tanggap. *ungsi anatomi dari ARAS dibagi atas daerah medial dan lateral. 'aerah medial mengatur siklus tidur dan penggunaan serotonin sebagai neurotransmitter utama. +aras descending mengatur fungsi anatomik motor yang mengatur ritmik irama pernapasan. 'aerah laeral
ARAS
mempertahankan
kesadaran
dengan
keseimbangan
cholinergik
dan
noradrenegik.1 Kesadaran yang sehat dan adekuat disebut sebagai compos mentis pada aksi dan reaksi (ekspresi) terhadap apa yang dilihat didengar dihidu dike!ap dialami dan perasaan keseimbangan nyeri suhu raba gerak getar tekan dan sikap bersifat adekuat yaitu tepat dan sesuai. Kesadaran yang terganggu ialah kesadaran dimana tidak terdapat aksi dan reaksi walaupun dirangsang dengan kasar. Keadaan tersebut yang disebut koma. & 'i dalam klinik diketahui bayi yang dilahirkan tanpa serebrum hanya dengan medula spinalis batang otak saja (anensefalus) masih bisa bereaksi dan akan menangis atau bergerak apabila ditusuk.& Locked in syndrome (kerusakan pada batang otak namun indi%idu masih dapat memproses informasi tetapi tidak dapat meresponnya) atau katatonia yaitu terjadi respon menurun padahal anak sadar penuh. 1
3
Penilaian tingkat kesadaran dapat dinilai selain dengan skala numerik juga dapat dinilai se!ara kualitatif seperti pada tabel 1 dibawah ini. Tabel 2. 1. Derajat penurunan esa!aran 1
Keadaan ,etargi (somnolen)
'efinisi Kesulitan dalam mempertahankan keadaan sadar
-btudansi (apatis)
Responsif terhadap stimulus lain selain nyeri
Stupor(sopor)
Responsif hanya terhadap nyeri
Koma
"idak responsif terhadap nyeri
Penjelasan yang lebih rin!i tentang pengertian derajat kesadaran diatas adalah sebagai berikut (1) Sadar atau !ompos mentis merupakan keadaan dimana seseorang tanggap terhadap lingkungan sekitar dan dirinya sendiri baik dengan atau tanpa rangsangan (#) Apatis atau sering kali disebut dengan obtundasi yakni keadaan dimana anak mengalami kesulitan dalam mempertahankan keadaan sadar (anak !enderung mengantuk) dan apabila diberikan rangsangan terjadi respons yang lambat terhadap rangsangan tersebut tetapi anak masih dapat diajak untuk berkomunikasi sedikit/sedikit () ,etargis atau seringkali lebih dikenal dengan somnolen merupakan keadaan dimana anak !enderung mengantuk tetapi dapat dibangunkan dengan stimulus selain nyeri seperti !ontohnya stimulus suara. () Sopor atau stuppor yang biasa dikenal sebagai keadaan kantuk yang dalam. Pada penderita dengan tingkat kesadaran stuppor mereka masih dapat dibangunkan tetapi hanya dengan rangsang nyeri yang kuat. (0) Koma dalam atau komplit merupakan tingkat kesadaran yang ditandai dengan tidak adanya gerakan spontan dan tidak ada jawaban sama sekali terhadap rangsang nyeri yang sangat kuat. 11 II. 2.
Pen"ebab Penurunan Kesa!aran1
$erdasarkan pemeriksaan fisik neurologis dan pemeriksaan penunjang dapat dibuat diagnosis banding kemungkinan sebagai penyebeb tersering penurunan kesadaran. Se!ara garis besar penyebab dapat dibagi atas 1) nfeksi atau inflamasi #) Kelainan struktur otak dan ) 2etabolik nutrisi dan toksik.
4
'ibawah ini diberikan diagnosis kemungkinan penyebab penurunan kesadaran pada tabel 3 berikut ini. Tabel 2. 2. Pen"ebab terserin# penurunan esa!aran pa!a ana nfeksi dan inflamasi A. nfeksi 2eningitis bakterialis 4nsefalitis Riketsia proto5oa nfestasi !a!ing $. nflamasi 4nsefalopati sepsis 6askulitis 'emielitis Multiple Sclerosis
Keadaan sadar tergantung dari hubungan timbal/balik siklus antara sistem keterjagaan (reticular activating system% yang berasal dari batang otak bersama dengan pusat tidur gelombang lambat di hipotalamus dan pusat tidur paradoksal dibatang otak. $atang otak adalah jalur penghubung penting antara bagian otak lain dan medula spinalis. ? Substrat kualitas dan derajat kesadaran disingkatkan sebagai berikut jumlah
5
(kuantitas) input susunan saraf pusat menentukan derajat kesadaran. nput susunan saraf pusat dibedakan menjadi input yang bersifat spesifik dan non/spesifik. nput spesifik merupakan impuls aferen yang khas dan kesadran yang disalurkan oleh impuls aferen itu adalah khas juga yaitu berlaku pada semua lintasan berupa lintasan aferen impuls perasaan protopatik propioseptif dan pan!aindera.& nput non/spesifik terdiri dari lintasan berupa serangkaian neuron/neuron di substansia retikularis medula spinalis dan batang otak yang menyalurkan impuls aferen ke talamus yaitu ke inti intralaminar yang !ara penyalurannya ke talamus berlangsung se!ara multisinaptik unilateral dan bilateral yang selanjutnya meman!arkan impuls yang mengaktifkan seluruh korteks se!ara difus dan bilateral sehingga terdapatlah penghantaran aferen yang berbeda. &
:ambar #. 1. Reticular activating system&
*ormasio retikularis adalah suatu anyaman luas neuron di dalam batang otak yang menerima dan mengintegrasikan semua input sinaptik. Reticular activating system yang mendorong kesadaran korteks dan membantu mengarahkan perhatian ke kejadian/kejadian spesifik terdiri dari serat/serat asendens yang berasal dari formasio retikularis dan membawa sinyal ke atas untuk membangunkan dan mengaktifkan korteks serebri. ? Kontrol utama kesadaran terletak pada sistem formasio retikularis yang memiliki fungsi sebagai berikut (1) mengontrol derajat kewaspadaan (#) kemampuan mengarahkan perhatian
6
() memfiltrasi informasi sensoris dan () mengkoordinasi akti%itas/akti%itas otot. 1= Apabila terjadi gangguan sehingga kesadaran menurun sampai derajat yang terendah (koma).& II. %.
E*aluasi Dia#n)sis a+ ,i-a"at Klinis#0@ Pada saat kedatangan pasien pemeriksaan awal dan penanganan kedaruratan yang
meliputi jalan napas 'airway%( pernapasan 'breathing% dan sirkulasi darah 'circulation% (the A!) of emergency management%. 'ilakukan dengan !ermat setelah keadaan stabil dapat ditanyakan riwayat klinis pasien se!ara singkat dan !epat dengan perhatian pada waktunya pajanan dan gejala penyertanya. Anak sering tampak tidak sadar dapat disebabkan kelainan metabolik anak tiba/tiba tidak sadar karena pe!ahnya pembuluh darah anak jatuh mungkin karena perdarahan intrakranial atau anak tidak sadar setelah kejang lama. Sakit kepala dengan kekakuan di leher dapat disebabkan meningitis. Pasien dengan muntah/muntah kemudian tidak sadar dapat disebabkan sindrom Reye. nformasi penting lainnya adalah yang berhubungan dengan kesehatan atau gejala neurologis yang terjadi sebelum penurunan kesadaran riwayat muntah/muntah sebelumnya gangguan bi!ara bingung hemiparesis atau sakit dada dapat dibuat daftar kemungkinan penyebabnya. 'ari anamnesis hal/hal yang ditanyakan seperti 1) -nset terjadinya penurunan kesadaran pakah akut yang biasanya mengarah pada penyakit jantung atau penyakit neuro%askular atau subakut yang biasanya lebih mengarah pada kelainan metabolik. #) Riwayat trauma apabila terdapat riwayat trauma apakah trauma tersebut terjadi pada kepala apabila ya apakah ada lusid interval setelah terjadinya trauma kepala tersebut. ) Riwayat penyakit dahulu apakah pasien memiliki riwayat penyakit diabetes yang erat kaitannya dengan hipoglikemia atau ketoasidosis. ) Riwayat penggunaan obat/obatan pada pasien yang erat kaitanya dengan intoksikasi obat. 0) Apakah ada gejala neurologis yang bertahap atau mendadak. @) $agaimana kejadian sebelum penurunan kesadaran tersebut terjadi. 3) Adakah demam yang dapat menunjukkan kearah penyakit infeksi.
7
&) Adakah gejala penyerta lain seperti kelemahan anggota gerak nyeri kepala mendadak pusing kejang pengihatan ganda atau kabur muntah tinja berdarah. Selain itu dapat pula ditanyakan riwayat penyakit pada keluarga.#0@ b+ Pe'erisaan fisis !an neur)l)#is 1
Pada prinsipnya pemeriksaan fisis umum tidak terpisahkan dengan pemeriksaan neurologis. Se!ara garis besar pemeriksaan ini dapat langsung dikerjakan pada saat yang bersamaan. Pemeriksaan fisis dan neurologis umum dilakukan sebagai berikut 1. #. . .
+alan napas pernapasan dan sirkulasi 'A!) management% sebagai resusitasi awal. Respirasi/ disfungsi saluran napas atau bawah 'erajat kesadaran Pemeriksaan saraf otak gerakan bola mata respon pupil refleks okulosefalik dan
okulo%estibular 0. Pemeriksaan motorik posisi istirahat akti%itas motorik spontan respon terhadap rangsang @. Pemeriksaan sistemik suhu funduskopi telinga/hidung/tengorokan jantung pembuluh darah dan perut.1 Tabel. 2. .
uremia 'engue meningo!o!!emia demam berdarah dengue "rauma Kemungkinan terjadinya kejang Ketoasidosis diabetik koma hepatik
3+ Tan!a 4ital1 Pada keadaan awal pemeriksaan tanda %ital meliputi tekanan darah laju nadi atau
denyut jantung dan laju napas sangat membantu dalam menentukan penyebab penurunan kesadaran. $eberapa penyebab yang perlu dipikirkan berdasarkan kelainan tanda %ital dapat dilihat pada tabel #. 0. sebagai berikut. Tabel 2. 0. Pen"ebab terserin# peruba/an teanan !ara/ !an laju na!i ana ti!a sa!ar Teanan !ara/
Pada skala :8S terdapat tiga aspek yang dinilai yakni membuka mata repons motor dan respons %erbal. Ketiga aspek penilaian :8S tersebut memilik rentang nilai masing/masing. 'alam pemeriksaannya nilai yang diambil ialah repons terbaik yang dapat dilakukan oleh pasien. Skala ini dapat menentukan prognosis pada trauma kepala pada dewasa tetapi tidak dapat menentukan prognosis penurunan kesadaran akibat lain pada anak. Skala Koma :lasglow dan modifikasinya untuk anak lebih objektif dalam menilai tingkat kesadaran. Pada Sala )'a 6las#)- Pe!iatri dibuat sedikit perubahan penilaian %erbal dan mengubah nilai terbaik berdasarkan perkembangan dan usia anak. Skala berkisar antara %710 nilai skala 127 1 menunjukkan gangguan kesadaran ringan nilai skala 8711 menunjukkan gangguan kesadaran sedang dan nilai skala B& didefinisikan sebagai koma.1
Tabel 2. 9. Penilaian sala )'a 6las#)- pa!a ana 1 Tan!a $uka mata (eye C 4)
2otorik (motorik C 2)
Sala K)'a 6las#)-
Spontan Reaksi terhadap bi!ara Reaksi terhadap nyeri "idak ada Spontan atau menurut perintah ,okalisasi nyeri 2enarik karena nyeri *leksi abnormal karena nyeri(dekortikasi)
Nilai # 1
@ 0
9
,isan (%erbal C 6)
4kstensi abnormal karena nyeri(deserbrasi) "idak ada
# 1
"erorientasi tersenyum 2enangis interaksi tidak tepat 2enangis interaksi tidak menyerang 2enangis interaktif iritabel "idak ada
6lasl)- 5)'a S3ale &)!ifiasi untu ba"i+ &e'bua 'ata Spontan "erhadap suara "erhadap ransang nyeri "idak ada respon 4erbal $abbles !oos 2enangis tetapi tidak dibujuk Rewel tidak kooperatif 2engerang dengan rngsang nyeri "idak ada respon &)t)ri #eraan+ :erakan aktif 2elokalisasi rangsang nyeri Reaksi menghindar Reaksi fleksi Reaksi ekstensi "idak ada respon
1 % 2 1
9 0 % 2 1
e+ P)la napas
Pola napas normal membutuhkan interaksi normal antara batang otak dan korteks batang otak berperan dalam mengatu keinginan napas 'drive%( sedangkan kortek berperan dalam mengatur pola napas. Kontrol metabolik oksigenasi asam/basa
10
dikontrol dengan menurunkan pusat batang otak antara medula dan midpons. Kontrol pola napas di midbrain. :angguan metabolik dan hipoksia dapat diatasi dengan perubahan pola pernapasan sehingga pola napas yang abnormal men!erminkan gangguan neurologis yang berat. Penentuan lokalisasi kelainan berdasarkan pola napas tidak terlalu pasti. @ Adapun karakteristik pola napas dapat dilihat pada tabel berikut ini. 1 Cheyne Stokes
Pola napas apnue disertai hiperpneu :angguan serebral bilateral atau diensefalon (metabolik atau
Hiper*entilasi
an!aman herniasi) 2etabolik asidosis
menyeluruh
hipoksia
atau
kera!unan
(amfetamin kokain) 4dema
paru
neurogenik
(karbo
monoksida
hidrokarbon
organofosfat) Apneuristi Atasi Hip)*entilasi
2enyebabkan gangguan di daerah midpons/midbrain $erhentinya inspirasi (kelainan pons atau medula) "idak ada pola (kelainan medula) Alkohol narkotik atau sedatif (kelainan di ARAS)
:ambar #. :ambaran skematis
pola pernapasan1#
f+.
Uuran !an reatifitas pupil serta #era b)la 'ata 1
Reaksi pupil (konstriksi dan dilatasi) diatur oleh sistim saraf simpatis (midriasis) dan parasimpatis (miosis) yang relatif tidak terpengaruh oleh gangguan metabolik.
11
"idak adanya refleks pupil terhadap !ahaya !enderung disebabkan kelainan struktural yang mempengaruhi derajat kesadaran. Serabut/serabut simpatis berasal dari hipotalamus menurun ke daerah atas spina torasikus dan menaik ke atas sepanjang arteri karotis interna dan melalui fisura orbitalis superior menuju pupil. Adapun serabut/serabut parasimpatis berasal dari midbrain dan menuju pupil melalui saraf okulomotorius (7er%us ). 1 Serabut saraf simpatis berasal dari hipotalamus sedangkan serabut saraf parasimpatis berasal dari midbrain. Adanya gangguan atau lesi yang terletak di daerah diensefalon akan menyebabkan konstriksi pupil tetapi tetap menimbulkan refleks terhadap !ahaya langsung.#@ Kelumpuhan asimetri lebih sering ditemukan akibat kelainan struktural sebagai penyebab penurunan kesadaran. +aras yang mengatur gerakan bola mata melalui fasikulus longitudinal medialis yang berhubungan dengan saraf otak ke 6 6 di batang otak. 1
:ambar
#.. ,etak lesi disertai reaksi kedua pupil@
:erakan bola mata kesadaran disebabkan oleh
abnormal pada pasien dengan penurunan gangguan
anatomis
yang
lokasinya
sama
dengan bagian kaudal ARAS. $eberapa keadaan yang menyebabkan gangguan refleks pupil dan gerakan bola mata dapat dilihat pada tabel 0 berikut ini. Tabel :. 6an##uan refles pupil !an #eraan b)la 'ata pa!a penurunan esa!aran 1
12
'ilatasi pupil
/ si lateral (satu sisi) penyebaran darah se!ara !epat tumor an!aman herniasi pas!a kejang atau lesi di saraf otak
/ 'ua sisi pas!a kejang hipotermia hipoksia kerusakan menetap ensefalitis atau syok perdarahan Konstriksi pupil
/ 2enetap kelainan pons dan metabolik / Reaktif kelainan medulla dan metabolik Pupil midriasis
/ 2enetap midriasis sentral :erakan bola mata
/ 'e%iasi ke arah destruksi hemisfer menjauhi fokus kejang dan menjauhi lesi batang otak hemiplegia
/ Ke bawah dan keluar (down and out% diabetes neuropati frkatur kompresi tulang kepala peningkatan tekanan intrakranial meningitis di daerah pons Refleks
/ $oll*s eye bola mata bergerak berlawanan dengan gerakan kepala batang otak baik / Kalori air es dialirkan pada membran timpani intak mata bergerak ke arah telinga yang dirangsang.
*ungsi motorik dapat memberikan informasi tambahan mengenai lokasi lesi. Adanya hemiparesis mengindikasikan adanya lesi kontralateral pada otak. Respons dekortikasi atau fleksi disebabkan oleh kerusakan hemisfer serebri bilateral dengan fungsi batang otak yang masih baik. Respons deserebrasi atau ekstensi biasanya menunjukkan adanya lesi destruktif otak tengah dan bagian atas pons. 1= 'ekortikasi atau posisi fleksi (lengan fleksi dan tertarik ke atas dada) disebabkan oleh kerusakan traktur spinalis atau di atas red nucleus.
13
'eserebrasi atau posisi ekstensi (lengan ekstensi dan rotasi interna) disebabkan kerusakan dekat traktus %estibulospinalis atau akibat kera!unan. -pistotonus adalah posisi kepala ke belakang disertai tulang belakang melengkung dan tangan di samping skibat kerusakan berat kedua korteks. 1 /+.
&anifestasi linis ber!asaran tin#at #an##uan 1
Se!ara garis besar manifestasi klinis berdasarkan tingkat gangguan pada susunan saraf pusat pada susunan saraf pusat dapat dilihat pada tabel @ berikut.
Tabel 2.;. &anifestasi linis ber!asaran tin#at #an##uan !i susunan saraf pusat1 "ingkat gangguan kedua korteks
,esp)n ')t)ri withdrawl
Pupil reaktif
"alamus
P)sisi !e)rtiasi
Ke!il reaktif
Midbrain P)sisi !e)rtiasi atau !e3erebrasi
Pons 2edulla
P)sisi !e3erebrasi
ke!il
Midposition( tidak reaktif +inpoint
:erak bola mata
Pernapasan Cheyne Stokes CheyneSpontan konyugasi Stokes gerakan hori5ontal Cheynesama seperti di atas Ke arah lateral Stokes (kerusakan 7 )
Ke arah medial (kerusakan 7 6) "idak ada defek Blot
Ke!il 9orner Atasi syndrome
Tun#ai flesi
le'a/
4%aluasi diagnosis tingkat gangguan kesadaran perlu ditentukan dengan menilai respon motorik besar dan reaksi pupil gerak bola mata dan pola pernapasan. 'engan mengetahui tingkat gangguan kesadaran se!ara berkala dapat ditentukan prognosis pasien II. .
Pe'erisaan Penunjan#
Setelah dilakukan pemeriksaan fisis dan neurologis yang teliti. 'ilakukan pemeriksaan penunjang sesuai indikasi dalam men!ari etiologi. Adapun pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah sebagai berikut
14
1) Pemeriksaan darah darah tepi lengkap elektrolit glukosa kalsium dan magnesium fungsi hati termasuk dan ammonia. 1 #) ;rinalisis dilakukan untuk pemeriksaan toDikologi. ) 8ek kadar gula dalam darah karena hal pertama yang harus disingkirkan pada pasien dengan penurunan kesadaran ialah keadaan hipoglikemia. 0 ) Pemeriksaan elektrodiografi dan rontgen dada bila di!urigai adanya kelainan jantung atau paru. 0) Pungsi lumbal harus dilakukan bila terdapat dugaan adanya infeksi susunan saraf pusat. @) Pemeriksaan 8" s!an kepala sebelum dilakukan pemeriksaan pungsi lumbal. perlu dilakukan tergantung manifestasi klinis yang meragukan. Kadangkala pada pasien infeksi susunan saraf pusat dengan ubun/ubun yang telah menutup tekanan intrakranial yang meningkat perlu diturunkan lebih dahulu sebelum dilakukan pungsi lumbal. 8" s!an kepala dipilih bila di!urigai adannya trauma kepala dengan komplikasi perdarahan intrakranial tumor atau massa di daerah supratetorial. 3) 2R kepala atau medula spinalis. 'ilakukan apabila di!urigai kelainan pada daerah massa kelabu lesi demielinisasi iskemia awal kelainan di!urigai akibat metabolik dan proses ensefalitis. &) Pemeriksaan elektrosefalografi (44:) digunakan untuk mendiagnosis kejang tanpa adanya kon%ulsi.1
II. 0.
Tatalasana
Pendekatan tatalaksana anak yang datang dengan penurunan kesadaran dapat mengikuti algoritme yang ter!antum dalam gambar #.0 dan #.@. "atalaksana awal penurunan kesadaran bertujuan untuk men!egah terjadinya perburukan pada pasien. 9al pertama kali yang harus dilakukan pada pasien yang datang dengan penurunan kesadaran ialah stabilisasi A (airway > jalan napas) $ (breathing laju napas) dan 8 (circulation > sirkulasi darah). 0@1= Anak dengan penyebab koma yang belum jelas penyebabnya dilakikan pemeriksaan gula darah deDtrosti!k atau diberikan langsung dektrosa #0E sebanyak 1/ ml>kg$$ sambil memperhatikan responnya. $ila didapatkan perbaikan dramatis selanjutnya diberikan infus glukosa 1=E. Kesadaran yang tidak pulih setelah pemberian infus dektrosa menyingkirkan adanya hipoglikemia.1 8" s!an kepala juga harus dilakukan pada setiap anak yang datang dengan penurunan kesadaran akibat trauma kepala. 2onitor adanya tanda/tanda peningkatan tekanan intrakranial juga harus selalu dilakukan. Pemberian manitol #=E sebanyak =0 F 1= gr.kg$$ selama = menit setiap @ sampai & jam dapat diberikan apabila terdapat tanda/tanda peningkatan tekanan intrakranial yang jelas seperti muntah proyektil papiledem adanya
15
defisit neurologis fokal.
0@
7alokson diberikan bila di!urigai adanya o%erdosis narkotika atau
apabila telah selesai kita !urigai adanya hipoglikemia.1 Pemberian kortikosteroid seperti deDametason mungkin bermanfaat apabila terdapat edema perifokal (tumor). 'eDametason dapat diberikan dengan dosis 1/# mg>kg$$. 31= Status epileptikus dan kejang lain harus diberantas perlu dipertimbangkan adanya kejang walaupun tidak bermanifestasi se!ara klinis (status epileptikus nonkon%ulsif subklinis) sehingga tersedianya 44: sangat esensial. $ila di!urigai adanya infeksi susunan saraf pusat dilakukan pungsi lumbal dan diobati dengan antibiotik atau anti%irus yang sesuai. :angguan keseimbangan elektrolit sering diakibatkan gangguan sekresi hormon antidiuretik. pemberian !airan yang tidak tepat pada keadaan ini dapat memperburuk keadaan.1 :angguan keseimbangan asam basa dan elektrolit juga perlu dikoreksi sedini mungkin. "idak menutup kemungkinan kalau penurunan kesadaran yang terjadi merupakan akibat dari ketidakseimbangan elektrolit seperti hipokalsemia hipernatremia hiponatremia atau hipomagnesemia. Adanya asidosis atau alkalosis juga harus segera dikoreksi se!epat mungkin agar metabolisme tubuh dapat berlangsung normal kembali. 0@1= Suhu tubuh normal baik untuk pemulihan dan pen!egahan asidosis. Antipiretik yang sesuai harus diberikan untuk menurunkan demam. Agitasi dapat meningkatkan tekanan intrakranial dan menyulitkan bantuan %entilasi mekanik sehingga dapat dipertimbangkan pemberian sedatif walaupun mungkin akan menyulitkan e%aluasi neurologik berkala. 1
Pemantauan berkala terpenting adalah penentuan tingkat gangguan susunan saraf pusat pasien yang dilakukan dengan pemeriksaan 1) pola pernapasan #) ukuran pupil dan reaksi terhadap rangsangan ) doll*s eye movement dan ) respon motorik terhadap rangsangan. 1
1. Kesadaran yang menurun pada anak merupakan suatu kedaruratan yang membutuhkan inter%ensi dan tatalaksana !epat dan teren!ana. #. Kesadaran menurun yang terjadi pada anak bisa disebabkan oleh banyak hal yaitu infeksi atau inflamasi kelainan struktur otak serta faktor metabolik nutrisi dan toksi. . Prinsip pendekatan diagnostik penurunan kesadaran pada anak dimulai dengan e%aluasi diagnosis tingkat gangguan kesadaran berdasarkan respon motorik besar dan reaksi pupil gerak bola mata dan pola pernapasan. . "ata laksana awal pada penurunan kesadaran adalah menjaga oksigenasi jaringan otak dengan melakukan stabilisasi A (airway > jalan napas) $ (breathing laju napas) dan 8 (circulation > sirkulasi darah). 0. 4%aluasi riwayat penyakit pemeriksaan fisis pemeriksaan penunjang khusus merupakan langkah selanjutnya dalam menentukan tata laksana khusus berdasarkan etiologinya. @. Pemantauan berkala tingkat gangguan kesadaran dan tata laksana yang tepat akan menentukan prognosis pasien selanjutnya.
DA
19
1. "rihono PP !ole 8engage ,earning. #=1=. p. 1@3/1@?. . Swaiman K* Ashwal S *erriero '2 S!hor 7*. Swaiman*s +ediatric -eurology +rinciples and +ractice. 0th ed. 6ol. 1. ;SA 4lse%ier Saunders. #=1. p. 1=@/1=3=. 0. Sharma S Ko!har :S Sankhyan 7 :ulati S. Approa!h to the 8hild with 8oma. n ndian +. Pediatr. #=1= 33 1#3?/1#&3. @. Setyabudhy 2angunatmaja Iuliarto S. valuasi $iagnosis dan /ata Laksana +enurunan esadaran pada Anak. $alam Pudjiadi A9 ,atief A $udiwardhana 7 penyunting. $uku Ajar Pediatri :awat 'arurat. +akarta $adan Penerbit katan 'okter Anak ndonesia #=1. h. 1? F #?. 3. "he 2anagement of a 8hild (aged = F 1& years) with a 'e!reased 8ons!ious ,e%el. ;nited Kingdom "he Paediatri! A!!ident and 4mergen!y Resear!h :roup. Jre%iew 'ate
+anuary
#==&!ited
#=1
Sept
.
A%ailable
from
http>>www.nottingham.a!.uk>paediatri!/guideline>:uidelineE#=algorithm.pdf &. 2ardjono 2 Sidharta P. 7eurologi Klinis 'asar. 8etakan ke/1. +akarta Penerbit 'ian Rakyat. #==?. p. 1& ?. Sherwood ,. *isiologi 2anusia dari Sel ke Sistem. $rahm ;P alih bahasa. 7ella I editor edisi bahasa ndonesia. 4disi @. +akarta 4:8. #=11. p. 1&1 1=. Passat +. 'atang "idak Sadar Apa yang 9arus 'ilakukan. Pusponegoro 9' 9andyastuti S Kurniati 7 penyunting. Pediatri! 7eurology and 7euroemergen!y in 'aily Pra!ti!e. +akarta $adan Penerbit katan 'okter Anak ndonesia #=1=. h. F @1. 11. A%ner +R. Altered States of 8ons!iousness in Pediatri!s in Re%iew. #=1= #3 1 F 3 1#. ,umbantobing S2. 7eurologi Klinik Pemeriksaan *isik dan 2ental. +akarta $adan Penerbit *akultas Kedokteran ;ni%ersitas ndonesia #=1. h. 1.
