LAPORAN PENDAHULUAN A. Tinjauan Te Teori ori 1. Definisi Penurunan Kesadaran
Penuru Penurunan nan kesada kesadaran ran atau koma koma merupa merupakan kan salah salah satu kegawa kegawatan tan neurologi yang menjadi petunjuk kegagalan fungsi integritas otak dan sebagai “ final common pathway” pathway ” dari gagal organ seperti kegagalan jantung, nafas dan sirkulasi sirkulasi akan mengarah kepada gagal otak dengan dengan akibat kematian. kematian. Jadi, bila terjadi penurunan kesadaran menjadi pertanda disregulasi dan disfungsi otak dengan kecenderungan kegagalan seluruh fungsi tubuh 2. Dalam hal menilai penurunan kesadaran, dikenal beberapa istilah yang digunakan di klinik yaitu komp kompos os ment mentis, is, somn somnol olen en,, stupo stuporr atau atau sopo sopor, r, sopo soporo roko koma ma dan dan koma koma.. erminologi tersebut bersifat kualitatif. !ementara itu, penurunan kesadaran dapa dapatt pula pula dini dinilai lai secar secaraa kuan kuantit titati atif, f, deng dengan an meng menggu guna naka kan n skala skala koma koma "lasgow#. 1.1 Menentu Menentukan kan penuruna penurunan n kesadaran kesadaran secara secara kuaitatif kuaitatif
$ompos mentis berarti kesadaran normal, menyadari seluruh asupan panca indera %aware %aware atau awas& dan bereaksi secara optimal terhadap seluruh rangsangan dari luar maupun dari dalam %arousal % arousal atau waspada&, atau dalam keadaaan awas dan waspada. !omnolen atau drowsiness drowsiness aattau cloudi clouding ng of conscio consciousn usness ess,, bera berart rtii mengantuk, mata tampak cenderung menutup, masih dapat dibangunkan dengan dengan perint perintah, ah, masih masih dapat dapat menjawa menjawab b pertany pertanyaan aan walaup walaupun un sediki sedikitt bingung, tampak gelisah dan orientasi orientasi terhadap sekitarnya menurun. !tupor !tupor atau sopor lebih rendah daripada somnolen. somnolen. 'ata tertutup dengan rangsang nyeri atau suara keras baru membuka mata atau bersuara satu( dua kata. kata. 'otori 'otorik k hanya hanya berupa berupa geraka gerakan n mengela mengelak k terhad terhadap ap rangsa rangsang ng nyeri. !emikoma !emikoma atau soporokoma, soporokoma, mata tetap tertutup tertutup walaupun walaupun dirangsang dirangsang nyeri secara kuat, hanya dapat mengerang tanpa arti, motorik hanya berupa gerakan primitif.
$oma merupakan penurunan kesadaran yang paling rendah. Dengan rangsang apapun tidak ada reaksi sama sekali, baik dalam hal membuka mata, bicara, maupun reaksi motorik.
1.! Menentukan penurunan kesadaran secara kuantitatif
!ecara kuantitatif, kesadaran dapat dinilai dengan menggunakan Glasgow
Coma Scale
%")!&
yang
meliputi
pemeriksaan
untuk
Penglihatan* 'ata %+&, Pemeriksaan 'otorik %'& dan erbal %&. Pemeriksaan ini mempunyai nilai terendah # dan nilai tertinggi -. Pe"eriksaan derajat kesadaran #$% untuk pen&i'atan( "ata)
+- tidak membuka mata dengan rangsang nyeri +2 membuka mata dengan rangsang nyeri +# membuka mata dengan rangsang suara +/ membuka mata spontan Motorik)
'- tidak melakukan reaksi motorik dengan rangsang nyeri '2 reaksi deserebrasi dengan rangsang nyeri '# reaksi dekortikasi dengan rangsang nyeri '/ reaksi menghampiri rangsang nyeri tetapi tidak mencapai sasaran ' reaksi menghampiri rangsang nyeri tetapi mencapai sasaran '0 reaksi motorik sesuai perintah *er+a)
- tidak menimbulkan respon 1erbal dengan rangsang nyeri %none& 2 respon mengerang dengan rangsang nyeri % sounds& # respon kata dengan rangsang nyeri %words& / bicara dengan kalimat tetapi disorientasi waktu dan tempat % confused & bicara dengan kalimat dengan orientasi baik %orientated &
!. Kasifikasi Penurunan Kesadaran
"angguan kesadaran dibagi #, yaitu gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal* lateralisasi dan tanpa disertai kaku kuduk gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal* lateralisasi disertai dengan kaku kuduk dan gangguan kesadaran disertai dengan kelainan fokal. !.1
#an&&uan kesadaran tanpa disertai keainan foka dan kaku kuduk
-. 2. #. /. . 0. !.!
"angguan iskemik "angguan metabolik 3ntoksikasi 3nfeksi sistemis 4ipertermia +pilepsi
#an&&uan kesadaran tanpa disertai keainan foka tapi disertai kaku kuduk
-. Perdarahan subarakhnoid 2. 5adang selaput otak #. 5adang otak !.,
#an&&uan kesadaran den&an keainan foka
-. 2. #. /.
umor otak Perdarahan otak 3nfark otak 6bses otak
,. Etioo&i Penurunan Kesadaran
Penurunan kesadaran disebabkan oleh gangguan pada korteks secara menyeluruh misalnya pada gangguan metabolik, dan dapat pula disebabkan oleh gangguan 656! di batang otak, terhadap formasio retikularis di thalamus, hipotalamus maupun mesensefalon. Pada penurunan kesadaran, gangguan terbagi menjadi dua, yakni gangguan derajat %kuantitas, arousal , wakefulness& kesadaran dan gangguan isi %kualitas,
awareness,
mengganggu
interaksi
alertness& 656!
kesadaran. dengan
6danya
korteks
lesi
serebri,
yang apakah
dapat lesi
supratentorial, subtentorial dan metabolik akan mengakibatkan menurunnya kesadaran.
#a"+ar 1. Patofisioo&i penurunan kesadaran
#an&&uan "eta+oik toksik
7ungsi dan metabolisme otak sangat bergantung pada tercukupinya penyediaan oksigen. 6danya penurunan aliran darah otak %6D8&, akan menyebabkan terjadinya kompensasi dengan menaikkan ekstraksi oksigen %82& dari aliran darah. 6pabila 6D8 turun lebih rendah lagi, maka akan terjadi penurunan konsumsi oksigen secara proporsional. "lukosa merupakan satu(satunya substrat yang digunakan otak dan teroksidasi menjadi karbondioksida %)82& dan air. 9ntuk memelihara integritas neuronal, diperlukan penyediaan 6P yang konstan untuk menjaga keseimbangan elektrolit. 82 dan glukosa memegang peranan penting dalam memelihara keutuhan kesadaran. :amun, penyediaan 8 2 dan glukosa tidak terganggu, kesadaran indi1idu dapat terganggu oleh adanya gangguan asam basa darah, elektrolit, osmolalitas, ataupun defisiensi 1itamin. Proses metabolik melibatkan batang otak dan kedua hemisfer serebri. $oma disebabkan kegagalan difus dari metabolisme saraf. -. +nsefalopati metabolik primer Penyakit degenerasi serebri
yang
menyebabkan
terganggunya
metabolisme sel saraf dan glia. 'isalnya penyakit 6l;heimer. 2. +nsefalopati metabolik sekunder $oma terjadi bila penyakit ekstraserebral melibatkan metabolisme otak,
yang
mengakibatkan
kekurangan
nutrisi,
gangguan
keseimbangan elektrolit ataupun keracunan. Pada koma metabolik ini
biasanya ditandai dengan gangguan sistem motorik simetris dan tetap utuhnya refleks pupil %kecuali pasien mempergunakan glutethmide atau atropin&, juga utuhnya gerakan(gerakan ekstraokuler %kecuali pasien mempergunakan barbiturat&. es
darah biasanya
abnormal,
lesi otak
unilateral
tidak
menyebabkan stupor dan koma. Jika tidak ada kompresi ke sisi kontralateral batang otak lesi setempat pada otak menimbulkan koma karena terputusnya 656!. !edangkan koma pada gangguan metabolik terjadi karena pengaruh difus terhadap 656! dan korteks serebri 2.
Ta+e 1. Pen-e+a+ Meta+oik atau Toksik pada Kasus Penurunan Kesadaran
:o -
Penyebab metabolik atau sistemik +lektrolit imbalans
2 # / 0 =
+ndokrin askular oksik :utrisi "angguan metabolik "agal organ
$eterangan 4ipo( atau hipernatremia, hiperkalsemia, gagal ginjal dan gagal hati. 4ipoglikemia, ketoasidosis diabetik +nsefalopati hipertensif 81erdosis obat, gas karbonmonoksida %)8& Defisiensi 1itamin <-2 6sidosis laktat 9remia, hipoksemia, ensefalopati hepatik
#an&&uan %truktur ntrakrania
Penurunan kesadaran akibat gangguan fungsi atau lesi struktural formasio retikularis di daerah mesensefalon dan diensefalon %pusat penggalak kesadaran& disebut koma diensefalik. !ecara anatomik, koma diensefalik dibagi menjadi dua bagian utama, ialah koma akibat lesi supratentorial dan lesi infratentorial.
-. $oma supratentorial -& >esi mengakibatkan kerusakan difus kedua hemisfer serebri, sedangkan batang otak tetap normal. 2& >esi struktural supratentorial %hemisfer&. 6danya massa yang mengambil tempat di dalam kranium %hemisfer serebri& beserta edema sekitarnya misalnya tumor otak,
abses dan hematom mengakibatkan dorongan dan pergeseran struktur di sekitarnya, terjadilah herniasi girus singuli, herniasi transtentorial sentral dan herniasi unkus. a. 4erniasi girus singuli 4erniasi girus singuli di bawah fal? serebri ke arah kontralateral menyebabkan tekanan pada pembuluh darah serta jaringan otak, mengakibatkan iskemi dan edema. b. 4erniasi transtentorial* sentral 4erniasi transtentorial atau sentral adalah hasil akhir dari proses desak ruang rostrokaudal dari kedua hemisfer serebri dan nukli basalis secara berurutan menekan disensefalon, mesensefalon, pons dan medulla oblongata melalui celah tentorium. c. 4erniasi unkus 4erniasi unkus terjadi bila lesi menempati sisi lateral fossa kranii media atau lobus temporalis lobus temporalis mendesak unkus dan girus hipokampus ke arah garis tengah dan ke atas tepi bebas tentorium yang akhirnya menekan mesensefalon. 2. $oma infratentorial 6da dua macam lesi infratentorial yang menyebabkan koma. -& Proses di dalam batang otak sendiri yang merusak 656! atau* serta merusak pembuluh darah yang mendarahinya dengan akibat iskemi, perdarahan dan nekrosis. 'isalnya pada stroke, tumor, cedera kepala dan sebagainya.
2& Proses di luar batang otak yang menekan 656! a. >angsung menekan pons b. 4erniasi ke atas dari serebelum dan mesensefalon melalui cela h tentorium dan menekan tegmentum mesensefalon. c. 4erniasi ke bawah dari serebelum melalui foramen magnum dan menekan medulla oblongata.
Ta+e !. Pen-e+a+ %truktura pada Kasus Penurunan Kesadaran
:o -
Penyebab struktural askular
Perdarahan
$eterangan subarakhnoid, infark
batang
kortikal
2 # / 0
3nfeksi :eoplasma rauma 4erniasi Peningkatan tekanan intrakranial
bilateral 6bses, ensefalitis, meningitis Primer atau metastasis 4ematoma, edema, kontusi hemoragik 4erniasi sentral, herniasi unkus, herniasi singuli Proses desak ruang
/. Manifestasi Kinis
"ejala klinik yang terkait dengan penurunan kesadaran adalah @ -& Penurunan kesadaran secara kwalitatif 2& ")! kurang dari -# #& !akit kepala hebat /& 'untah proyektil & Papil edema 0& 6simetris pupil =& 5eaksi pupil terhadap cahaya melambat atau negati1e A& Demam B& "elisah -C& $ejang --& 5etensi lendir * sputum di tenggorokan -2& 5etensi atau inkontinensia urin -#& 4ipertensi atau hipotensi -/& akikardi atau bradikardi -& akipnu atau dispnea -0& +dema lokal atau anasarka -=& !ianosis, pucat dan sebagainya 0. Pe"eriksaan Penunjan&
Pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk menentukan penyebab penurunan kesadaran yaitu @ -. >aboratorium darah 'eliputi tes glukosa darah, elektrolit, ammonia serum, nitrogen urea darah % <9: &, osmolalitas, kalsium, masa pembekuan, kandungan keton serum, alcohol, obat(obatan dan analisa gas darah % <"6 &. 2. ) !can Pemeriksaan ini untuk mengetahui lesi(lesi otak #. P+ % Positron +mission omography & 9ntuk meenilai perubahan metabolik otak, lesi(lesi otak, stroke dan tumor otak /. !P+) % !ingle Photon +mission )omputed omography &
9ntuk mendeteksi lokasi kejang pada epilepsi, stroke. . '53 9ntuk menilai keadaan abnormal serebral, adanya tumor otak. 0. 6ngiografi serebral 9ntuk mengetahui adanya gangguan 1ascular, aneurisma dan malformasi arterio1ena. =. +koensefalography 9ntuk mendeteksi sebuuah perubahan struktur garis tengah serebral yang disebabkan hematoma subdural, perdarahan intraserebral, infark serebral yang luas dan neoplasma. A. ++" % elektroensefalography & 9ntuk menilai kejaaang epilepsy, sindrom otak organik, tumor, abses, jaringan parut otak, infeksi otak B. +'" % +lektromiography & 9ntuk membedakan kelemahan akibat neuropati maupun akibat penyakit lain.
. Penataaksanaan Medis
Prinsip pengobatan kesadaran dilakukan dengan cepat, tepat dan akurat, pengobatan dilakukan bersamaan dalam saat pemeriksaan. Pengobatan meliputi dua komponen utama yaitu umum dan khusus. U"u" idurkan pasien dengan posisi lateral dekubitus dengan leher • sedikit ekstensi bila tidak ada kontraindikasi seperti fraktur ser1ikal •
dan tekanan intrakranial yang meningkat. Posisi trendelenburg baik sekali untuk mengeluarkan cairan trakeobronkhial, pastikan jalan nafas lapang, keluarkan gigi palsu jika ada, lakukan suction di daerah nasofaring jika diduga ada
•
cairan. >akukan imobilisasi jika diduga ada trauma ser1ikal, pasang infus
•
sesuai dengan kebutuhan bersamaan dengan sampel darah. Pasang monitoring jantung jika tersedia bersamaan dengan
•
melakukan elektrokardiogram %+$"&. Pasang nasogastric tube, keluarkan isi cairan lambung untuk mencegah aspirasi, lakukan bilas lambung jika diduga ada intoksikasi.
mg*kgbb. Jika dicurigai adanya o1erdosis opium* morfin, berikan nalokson C,C- mg*kgbb setiap (-C menit sampai kesadaran pulih %maksimal 2 mg&.
K'usus 2 Pada 'erniasi Pasang 1entilator lakukan hiper1entilasi dengan target P)82@ •
•
2( #C mm4g.
•
2 gr setiap 0 jam. +dema serebri karena tumor atau abses dapat diberikan
•
deksametason -C mg i1 lanjutkan /(0 mg setiap 0 jam. Jika pada ) scan kepala ditemukan adanya ) yang operabel seperti epidural hematom, konsul bedah saraf untuk operasi
dekompresi. 2 Pen&o+atan k'usus tanpa 'erniasi 9lang pemeriksaan neurologi yang lebih teliti. • Jika pada ) scan tak ditemukan kelainan, lanjutkan dengan pemeriksaan pungsi lumbal %>P&. Jika >P positif adanya infeksi berikan antibiotik yang sesuai. Jika >P positif adanya perdarahan terapi sesuai dengan pengobatan perdarahan subarakhnoid.
3. TN4AUAN A%UHAN KEPERA5ATAN
P+:"$6J36: P53'+5 -. 6irway a. 6pakah pasien berbicara dan bernafas secara bebas b. erjadi penurunan kesadaran c. !uara nafas abnormal @ stridor, whee;ing, mengi dll d. Penggunaan otot(otot bantu pernafasan
e. "elisah f. !ianosis g. $ejang h. 5etensi lendir * sputum di tenggorokan i. !uara serak,
Penurunan capillary refill
g. Produksi urin menurun h. :yeri i.
Pembesaran kelenjar getah bening
P+:"$6J36: !+$9:D+5 /.
5iwayat penyakit sebelumnya 6pakah klien pernah menderita @
a.
Penyakit stroke
b.
3nfeksi otak
c.
D'
d.
Diare dan muntah yang berlebihan
e.
umor otak
f.
3ntoksiaksi insektisida
g.
rauma kepala
h.
+pilepsi dll.
. Pemeriksaan fisik a.
6kti1itas dan istirahat
Data !ubyektif@
kesulitan dalam berakti1itas
kelemahan
kehilangan sensasi atau paralysis.
mudah lelah
kesulitan istirahat
nyeri atau kejang otot
Data obyektif@
Perubahan tingkat kesadaran
Perubahan tonus otot
% flasid atau spastic&,
paraliysis
% hemiplegia & , kelemahan umum.
gangguan penglihatan
b. !irkulasi
Data !ubyektif@
5iwayat penyakit stroke
5iwayat penyakit jantung @ Penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung ,
endokarditis bacterial.
Polisitemia.
Data obyektif @
4ipertensi arterial
Disritmia
Perubahan +$"
Pulsasi @ kemungkinan ber1ariasi
Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
c.
+liminasi
Data !ubyektif@
3nkontinensia urin * al1i
6nuria
Data obyektif
d.
Distensi abdomen % kandung kemih sangat penuh &
idak adanya suara usus% ileus paralitik &
'akan* minum Data !ubyektif@
:afsu makan hilang
:ausea
omitus menandakan adanya P3$
$ehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan
Disfagia
5iwayat D', Peningkatan lemak dalam darah
Data obyektif@ 8besitas % faktor resiko &
e.
!ensori neural Data !ubyektif@
!yncope :yeri kepala @ pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid.
$elemahan
$esemutan*kebas
Penglihatan berkurang
!entuhan @ kehilangan sensor pada ekstremitas dan pada muka
"angguan rasa pengecapan
"angguan penciuman
Data obyektif@
!tatus mental
Penurunan kesadaran
"angguan tingkah laku %seperti@ letargi, apatis, menyerang&
"angguan fungsi kognitif
+kstremitas @ kelemahan * paraliysis genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam
Eajah@ paralisis * parese
6fasia % kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif* kesulitan berkata kata, reseptif * kesulitan berkata kata komprehensif, global * kombinasi dari keduanya. &
$ehilangan kemampuan mengenal atau melihat, stimuli taktil
$ehilangan kemampuan mendengar
6praksia @ kehilangan kemampuan menggunakan motorik
5eaksi dan ukuran pupil @ reaksi pupil terhadap cahaya positif * negatif, ukuran pupil isokor * anisokor, diameter pupil
f.
:yeri * kenyamanan Data !ubyektif@ !akit kepala yang ber1ariasi intensitasnya
g.
Data obyektif@
ingkah laku yang tidak stabil
"elisah
$etegangan otot
5espirasi Data !ubyektif @ perokok % faktor resiko &
h.
$eamanan
Data obyektif@
'otorik*sensorik @ masalah dengan penglihatan
Perubahan persepsi terhadap tubuh
$esulitan untuk melihat objek
4ilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit
idak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali
"angguan berespon terhadap panas, dan dingin*gangguan regulasi suhu tubuh
"angguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan
DA#NO%A KEPERA5ATAN DAN NTER*EN%
-. "angguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan hipoksia jaringan,
ditandai
dengan
peningkatan
3$,
nekrosis
jaringan,
pembengkakan jaringan otak, depresi !!P dan oedema ujuan @ gangguan perfusi jaringan berkurang*hilang setelah dilakukan tindakan keperawatan selama - jam. $riteria hasil @ (
idak ada tanda F tanda peningkatan 3$
(
anda F tanda 1ital dalam batas normal
(
idak adanya penurunan kesadaran
3nter1ensi @ 'andiri @ (
entukan faktor yang berhubungan dengan keadaan tertentu, yang dapat menyebabkan penurunan perfusi dan potensial peningkatan 3$
(
)atat status neurologi secara teratur, bandingkan dengan nilai standart
(
$aji respon motorik terhadap perintah sederhana
(
Pantau tekanan darah
(
+1aluasi @ pupil, keadaan pupil, catat ukuran pupil, ketajaman pnglihatan dan penglihatan kabur
(
Pantau suhu lingkungan
(
Pantau intake, output, turgor
(
(
Perhatikan adanya gelisah meningkat, tingkah laku yang tidak sesuai
(
inggikan kepala -(/ derajat
$olaborasi @ (
(
2. $etidakefektifan bersihan jalan napas b.d obstruksi jalan nafas oleh sekret ujuan @ bersihan jalan nafas efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan selama - jam. $riteria hasil@ (
Pasien memperlihatkan kepatenan jalan napas
(
+kspansi dada simetris
(
(
idak terdapat tanda distress pernapasan
(
"D6 dan tanda 1ital dalam batas normal
3nter1ensi@ 'andiri @ (
$aji dan pantau pernapasan, reflek batuk dan sekresi
(
Posisikan tubuh dan kepala untuk menghindari obstruksi jalan napas dan memberikan pengeluaran sekresi yang optimal
(
Penghisapan sekresi
(
6uskultasi dada untuk mendengarkan bunyi jalan napas setiap / jam
$olaborasi @ (
(
Pantau <"6 dan 4b sesuai indikasi
#. $etidakefektifan pola nafas berhubungan dengan adanya depresan pusat pernapasan ujuan @ Pola nafas efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan selama - jam $riteria hasil@ (
55 -0(2/ ? permenit
(
+kspansi dada normal
(
!esak nafas hilang * berkurang
(
idak suara nafas abnormal
3nter1ensi @ 'andiri @ (
$aji frekuensi, irama, kedalaman pernafasan.
(
6uskultasi bunyi nafas.
(
Pantau penurunan bunyi nafas.
(
(
$olaborasi @ (
(
/. "angguan pertukaran gas berhubungan dengan abnormalitas 1entilasi( perfusi sekunder terhadap hipo1entilasi ujuan @ !etelah diberikan tindakan keperawatan selaama - jam, pasien dapat mempertahankan pertukaran gas yang adekuat $riteria 4asil @ Pasien mampu menunjukkan @ (
(
Earna kulit normal
(
"as(gas darah dalam batas normal untuk usia yang diperkirakan
3nter1ensi @ 'andiri @ (
$aji terhadap tanda dan gejala hipoksia dan hiperkapnia
(
$aji D, nadi apikal dan tingkat kesadaran setiapG jam dan prn, laporkan perubahan tinmgkat kesadaran pada dokter.
(
Pantau
dan
catat
pemeriksaan
gas
darah,
kaji
adanya
kecenderungan kenaikan dalam Pa)82 atau penurunan dalam Pa82 (
(
6uskultasi dada untuk mendengarkan bunyi nafas setiap jam
(
injau kembali pemeriksaan sinar H dada harian, perhatikan peningkatan atau penyimpangan
(
+1aluasi
6$!
dalam
hubungannya
dengan
penurunan
kebutuhan oksigen. (
Pantau irama jantung
$olaboraasi @ (
(
DA6TAR PU%TAKA
-. )arolyn '. 4udak. Critical Care Nursing : A Holistic Approach. +disi 33. olume 33. 6lih ynda Juall )arpenito. Handbook f Nursing !iagnosis. +disi A. Jakarta @ +") 2CC/. >ong, <.). "ssential of medical # surgical nursing : A nursing process approach. olume 2. 6lih bahasa @ Iayasan 36P$. .'. Pathophysiology: Clinical concept of disease processes. / th +dition. 6lih bahasa @ 6nugerah, P. Jakarta@ +") -BB/ %
A. Doengoes, '.+., 'oorhouse, '.7., "eissler, 6.). Nursing care plans: Guidelines for planning and documenting patients care. 6lih bahasa@ $ariasa, 3.'. Jakarta@ +") -BBB %
