REFERAT PENURUNAN KESADARAN

Referat PENURUNAN KESADARAN

Pembimbing :

dr. Julintari Bidramnanta, Sp. S

Disusun oleh : Bellinda Paterasari 030.09.046

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH JAKARTA J AKARTA PERIODE 4 November 2013  – 7 Desember 2013 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA

BAB I PENDAHULUAN

Penurunan kesadaran merupakan kasus gawat darurat yang sering dijumpai dalam  praktek sehari-hari. Penurunan kesadaran dapat disebabkan gangguan pada otak dan sekitarnya atau karna pengaruh gangguan metabolik. Penurunan kesadaran dapat terjadi secara akut/cepat atau secara kronik/progresif. Penurunan kesadaran yang terjadi secara cepat ini yang biasanya merupakan kasus gawat darurat dan butuh penanganan sesegera mungkin. Kesadaran ditentukan oleh kondisi pusat kesadaran yang berada di kedua hemisfer serebri dan Ascending dan Ascending Reticular Activating System (ARAS). System (ARAS). Jika terjadi kelainan pada kedua sistem ini,  baik yang melibatkan sistem anatomi maupun fungsional akan mengakibatkan terjadinya  penurunan kesadaran dengan berbagai tingkatan.  Ascending Reticular Activating System merupakan suatu rangkaian atau network system  system  yang dari kaudal medulla spinalis menuju rostral yaitu diensefalon melalui brain stem  stem  sehingga kelainan yang mengenai lintasan ARAS tersebut berada diantara medulla, pons, mesencephalon menuju ke subthalamus, hipothalamus, thalamus dan akan menimbulkan penurunan derajat kesadaran. Neurotransmiter yang berperan  pada ARAS antara lain neurotransmiter kolinergik, monoaminergik dan gamma aminobutyric acid (GABA). Respon gangguan kesadaran pada kelainan di ARAS ini merupakan kelainan yang  berpengaruh kepada sistem arousal. Korteks serebri merupakan bagian yang terbesar dari susunan saraf pusat di mana kedua korteks ini berperan dalam kesadaran akan diri terhadap lingkungan atau input-input rangsangan sensoris, hal ini disebut juga sebagai awareness. awareness. Pada referat ini akan dibahas mengenai definisi penurunan kesadaran, bahaya penurunan kesadaran, patofisiologi , diagnosis serta diagnosis penurunan kesadaran akibat metabolik dan struktural dan tatalaksana penurunan kesadaran yang terbagi atas tatalaksana baik umum maupun khusus.

2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

II.1.

Definisi Penurunan Kesadaran

Kesadaran adalah suatu keadaan dimana seseorang sadar penuh atas dirinya sendiri dan lingkungan sekitarnya. Komponen yang dapat dinilai dari suatu keadaan sadar yaitu kualitas kesadaran itu sendiri dan isinya. Isi kesadaran menggambarkan keseluruhan dari fungsi cortex 2

serebri, termasuk fungsi kognitif dan sikap dalam merespon suatu rangsangan.   Pasien dengan gangguan isi kesadaran biasanya tampak sadar penuh, namun tidak dapat merespon dengan baik  beberapa rangsangan-rangsangan, seperti membedakan warna, raut wajah, mengenali bahasa atau simbol, sehingga sering kali dikatakan bahwa penderita tampak bingung. Penurunan kesadaran atau koma menjadi petunjuk kegagalan fungsi integritas otak

dan sebagai “ final common

 pathway” dari gagal organ seperti kegagalan jantung, nafas dan sirkulasi akan mengarah kepada gagal otak dengan akibat kematian. Jadi, bila terjadi penurunan kesadaran maka terjadi 3

disregulasi dan disfungsi otak dengan kecenderungan kegagalan seluruh fungsi tubuh.   Dalam  beberapa kasus, kesadaran tidak hanya mengalami penurunan, namun dapat terganggu baik 2

secara akut maupun secara kronik/progresif.  Terganggunya kesadaran secara akut, antara lain: 

Clouding of consciousness (somnolen)

  keadaaan

dimana terjadi penurunan tingkat

kesadaran yang minimal sehingga pasien tampak mengantuk yang dapat disertai dengan mood yang irritable dan respon yang berlebih terhadap lingkungan sekitar. Biasanya keadaan mengantuk akan lebih tampak pada pagi dan siang hari, sedangkan pada malam harinya pasien akan terlihat gelisah. 

Delirium

 

merupakan keadaaan terganggunya kesadaran yang lebih dikarenakan

abnormalitas dari mental seseorang dimana pasien salah menginterpretasikan stimulan sensorik dan terkadang terdapat halusinasi pada pasien. Berdasarkan DSM-IV, delirium adalah gangguan kesadaran yang disertai ketidakmampuan untuk fokus atau mudah terganggunya perhatian. Pada delirium, gangguan hanya terjadi sementara dalam waktu yang singkat (biasanya dalam hitungan jam atau hari) dan dapat timbul fluaktif dalam 1 hari. Pasien dengan delirium biasanya mengalami disorientasi, pertama adalah waktu, tempat, lalu lingkungan sekitar. 3



Obtundation (apatis)

 

kebanyakan pasien yang dalam keadaan apatis memiliki

 penurunan kesadaran yang ringan sampai sedang diikuti dengan penurunan minat terhadap lingkungan sekitar. Pasien biasanya merespon lambat terhadap stimulan yang diberikan. 

Stupor

 

kondisi dimana pasien mengalami tidur yang dalam atau tidak merespon,

respon hanya timbul pada stimulan yang kuat dan terus menerus. Dalam keadaan ini dapat ditemukan gangguan kognitif. 

Koma

 

keadaan dimana pasien tidak merespon sama sekali terhadap stimulan,

meskipun telah diberikan stimulan yang kuat dan terus menerus. Pasien mungkin dapat tampak meringis atau gerakan tidak jelas pada kaki dan tangan akibat rangsangan yang kuat, namun pasien tidak dapat melokalisir atau menangkis daerah nyeri. Semakin dalam koma yang dialami pasien, respon yang diberikan terhadap rangsangan yang kuat sekalipun akan menurun. 

 Locked-in syndrome

  keadaan

dimana pasien tidak dapat meneruskan impuls eferen

sehingga tampak kelumpuhan pada keempat ektremitas dan saraf cranial perifer. Dalam keadaan ini pasien bisa tampak sadar, namun tidak dapat merespon rangsangan yang diberikan. Terganggunya kesadaran secara akut lebih berbahaya dibandingkan terganggunya kesadaran yang bersifat progresif. Terganggunya kesadaran secara pro gresif/kronik, antara lain: 

Dementia

  penurunan

mental secara progeresif yang dikarenakan kelainan organic,

namun tidak selalu diikuti penurunan kesadaran. Penurunan mental yang tersering adalah  penurunan fungsi kognitif terutama dalam hal memori/ingatan, namun dapat juga disertai gangguan dalam berbahasa dan kendala dalam melakukan/menyelesaikan/menyusun suatu masalah. 

 Hypersomnia

 

keadaan dimana pasien tampak tidur secara normal namun saat

terbangun, kesadaran tampak menurun/tidak sadar penuh. 

 Abulia  keadaan dimana pasien tampak acuh terhadap lingkungan sekitar (lack of will) dan merespon secara lambat terhadap rangsangan verbal. Sering kali respon tidak sesuai dengan percakapan atau gerakan yang diperintahkan, namun tidak ada gangguan fungsi kognitif pada pasien.

4



 Akinetic mutism  merupakan keadaan dimana pasien lebih banyak diam dan tidak awas terhadap diri sendiri (alert-appearing immobility).



The minimally conscious state (MCS)

 keadaan

dimana terdapat penurunan kesadaran

yang drastis/berat tetapi pasien dapat mengenali diri sendiri dan keadaaan sekitar. Keadaan ini biasanya timbul pada pasien yang mengalami perbaikan dari keadaan koma atau perburukan dari kelainan neurologis yang progresif. 

Vegetative state (VS)

 bukan

merupakan tanda perbaikan dari pasien yang mengalami

 penurunan kesadaran,meskipun tampak mata pasien terbuka, namun pasien tetap dalam keadaan koma. Pada keadaan ini regulasi pada batang otak dipertahankan oleh fungsi kardiopulmoner dan saraf otonom, tidak seperti pada pasien koma dimana hemisfer cerebri dan batang otak mengalami kegagalan fungsi. Keadaan ini dapat mengalami  perbaikan namun dapat juga menetap (persistent vegetative state). Dikatakan persisten vegetative state jika keadaan vegetative menetap selama lebih dari 30 hari. 

 Brain death

  merupakan

keadaan irreversible dimana semua fungsi otak mengalami

kegagalan, sehingga tubuh tidak mampu mempertahankan fungsi jantung dan paru yang menyuplai oksigen dan nutrisi ke organ-organ tubuh. Kematian otak tidak hanya terjadi  pada hemisfer otak, namun juga dapat terjadi pada batang otak. Dalam hal menilai penurunan kesadaran, dikenal beberapa istilah yang digunakan di klinik yaitu kompos mentis, somnolen, stupor atau sopor, soporokoma dan koma. Terminologi tersebut  bersifat kualitatif. Sementara itu, penurunan kesadaran dapat pula dinilai secara kuantitatif, dengan menggunakan skala koma Glasgow. Penilaian kesadaran biasanya berdasarkan respon  pasien terhadap rangsangan yang diberikan oleh pemeriksa. II.1.1 Menentukan penurunan kesadaran secara kualitatif

Kompos mentis berarti kesadaran normal, menyadari seluruh asupan  panca indera (aware atau awas) dan bereaksi secara optimal terhadap seluruh rangsangan dari luar maupun dari dalam (arousal   atau waspada), atau dalam keadaaan awas dan waspada. Somnolen atau drowsiness  atau clouding of consciousness, berarti mengantuk, mata tampak cenderung menutup, masih dapat dibangunkan dengan perintah, masih dapat menjawab pertanyaan walaupun sedikit bingung, tampak gelisah dan orientasi terhadap sekitarnya menurun. 5

Stupor atau sopor lebih rendah daripada somnolen. Mata tertutup dengan rangsang nyeri atau suara keras baru membuka mata atau bersuara satu-dua kata. Motorik hanya berupa gerakan mengelak terhadap rangsang nyeri. Semikoma atau soporokoma, merupakan tahap pertengahan antara spoor dan koma, mata tetap tertutup walaupun dirangsang nyeri secara kuat, hanya dapat mengerang tanpa arti, motorik hanya berupa gerakan primitif. Koma merupakan penurunan kesadaran yang paling rendah. Dengan rangsang apapun tidak ada reaksi sama sekali, baik dalam hal membuka mata, bicara, maupun reaksi motorik. II.1.2 Menentukan penurunan kesadaran secara kuantitatif

Secara kuantitatif, kesadaran dapat dinilai dengan menggunakan Glasgow Coma Scale  (GCS) yang meliputi pemeriksaan untuk Penglihatan/ Mata (E), Pemeriksaan Motorik (M) dan Verbal (V). Pemeriksaan ini mempunyai nilai terendah 3 dan nilai tertinggi 15. Pemeriksaan derajat kesadaran GCS untuk penglihatan/ mata:

E1 tidak membuka mata dengan rangsang nyeri E2 membuka mata dengan rangsang nyeri E3 membuka mata dengan rangsang suara E4 membuka mata spontan Motorik:

M1 tidak melakukan reaksi motorik dengan rangsang nyeri M2 reaksi deserebrasi dengan rangsang nyeri M3 reaksi dekortikasi dengan rangsang nyeri M4 reaksi menghampiri rangsang nyeri tetapi tidak mencapai sasaran M5 reaksi menghampiri rangsang nyeri tetapi mencapai sasaran M6 reaksi motorik sesuai perintah Verbal:

V1 tidak menimbulkan respon verbal dengan rangsang nyeri (none) V2 respon mengerang dengan rangsang nyeri ( sounds) V3 respon kata dengan rangsang nyeri (words) V4 bicara dengan kalimat tetapi disorientasi waktu dan tempat (confused ) 6

V5 bicara dengan kalimat dengan orientasi baik (orientated ) Jika nilai GCS 14-13 menandakan somnolen, 12-9 sopor, dan kurang dari 8 menandakan koma.

II.2

Klasifikasi Penurunan Kesadaran

Gangguan kesadaran dibagi 3, yaitu gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal/ lateralisasi dan tanpa disertai kaku kuduk; gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal/ lateralisasi disertai dengan kaku kuduk; dan gangguan kesadaran disertai dengan kelainan fokal. II.2.1 Gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal dan kaku kuduk 

1. Gangguan iskemik 2. Gangguan metabolik 3. Intoksikasi 4. Infeksi sistemis 5. Hipertermia 6. Epilepsi II.2.2 Gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal tapi disertai kaku kuduk

1. Perdarahan subarakhnoid 2. Radang selaput otak (meningitis) 3. Radang selaput otak dan jaringan otak (meningoencefalitis) II.2.3 Gangguan kesadaran dengan kelainan fokal

1. Tumor otak 2. Perdarahan otak 3. Infark otak 4. Abses otak

II.3

Bahaya Penurunan Kesadaran

Adapun kondisi yang segera mengancam kehidupan terdiri atas peninggian tekanan intrakranial, herniasi dan kompresi otak dan meningoensefalitis/ ensefalitis.

II.4

Patofisiologi Penurunan Kesadaran

7

Penurunan kesadaran disebabkan oleh gangguan pada korteks secara menyeluruh misalnya pada gangguan metabolik, dan dapat pula disebabkan oleh gangguan ARAS di batang otak, terhadap formasio retikularis di thalamus, hipotalamus, maupun mesensefalon. Pada penurunan kesadaran, gangguan terbagi menjadi dua, yakni gangguan derajat (kuantitas, arousal , wakefulness) kesadaran dan gangguan isi (kualitas, awareness, alertness) kesadaran. Adanya lesi yang dapat mengganggu interaksi ARAS dengan korteks serebri, apakah lesi supratentorial, subtentorial, infratentorial, dan metabolik akan mengakibatkan menurunnya kesadaran.

Gambar 1. Patofisiologi penurunan kesadaran

Sebelum membahas lebih lanjut bagaimana terjadinya penurunan kesadaran, ada baiknya mengetahui RAS yang mempengaruhi kesadaran itu sendiri. RAS (reticular activating system) adalah merupakan suatu sistem yang mengatur beberapa fungsi penting seperti, tidur dan bangun,  perhatian/fokus, kelakuan seseorang, pernapasan dan detak jantung. Sistem ini berada pada  batang otak, dibagia menjadi ascending (yang menerima impuls/rangsangan) dan descending (yang memberi respon terhadap impuls/rangsangan yang diberikan). Area yang mengatur ARAS (ascending) adalah formation reticularis, mesencephalon, thalamic intralaminar nucleus, dorsal hipotalamus, dan tegmentum. Pada DRAS (descending), impuls diteruskan ke saraf-saraf perifer yang berakhir pada motor end plate dan cerebellum. Neurotransmitter yang berperan dalam jalur RAS adalah kolinergik dan adrenergik, kadang GABA juga berperan dalam rangsangan nyeri yang diberikan untuk menilai kesadaran seseorang.

8

Lesi Supratentorial

Pada lesi supratentorial, gangguan kesadaran akan terjadi baik oleh kerusakan langsung  pada jaringan otak atau akibat penggeseran dan kompresi pada ARAS karena proses tersebut maupun oleh gangguan vaskularisasi dan edema yang diakibatkannya. Proses ini menjalar secara radial dari lokasi lesi kemudian ke arah rostro kaudal sepanjang batang otak. Lesi infratentorial

Pada lesi infratentorial, gangguan kesadaran dapat terjadi kerusakan ARAS baik oleh  proses intrinsik pada batang otak maupun oleh proses ekstrinsik. Gangguan difus (gangguan metabolik)

Pada penyakit metabolik, gangguan neurologik umumnya bilateral dan hampir selalu simetrik. Selain itu gejala neurologiknya tidak dapat dilokalisir pada suatu susunan anatomic tertentu pada susunan saraf pusat. Kekurangan 02

Otak yang normal memerlukan 3.3 cc 02  /100 gr otak/menit yang disebut Cerebral  Metabolic Rate for Oxygen (CMR 02). CMR 02  ini pada berbagai kondisi normal tidak  banyak berubah. Hanya pada kejang-kejang CMR 02 meningkat dan jika timbul gangguan

9

fungsi otak, CMR 02  menurun. Pada CMR 02  kurang dari 2.5 cc/100 gram otak/menit akan mulai terjadi gangguan mental dan umumnya bila kurang dari 2 cc 02/100 gram otak/menit terjadi koma. Glukosa

Energi otak hanya diperoleh dari glukosa. Tiap 100 gram otak memerlukan 5.5 mgr glukosa/menit. Menurut Hinwich pada hipoglikemi, gangguan pertama terjadi pada serebrum dan kemudian progresif ke batang otak yang letaknya lebih kaudal. Menurut Arduini hipoglikemi menyebabkan depresi selektif pada susunan saraf pusat yang dimulai  pada formasio reti-kularis dan kemudian menjalar ke bagian-bagian lain.Pada hipoglikemi, penurunan atau gangguan kesadaran merupakan gejala dini. Gangguan sirkulasi darah

Untuk mencukupi keperluan 02 dan glukosa, aliran darah ke otak memegang peranan  penting. Bila aliran darah ke otak berkurang, 02 dan glukosa darah juga akan berkurang Toksin

Gangguan kesadaran dapat terjadi oleh toksin yang berasal dari penyakit metabolic dalam tubuh sendiri atau toksin yang berasal dari luar/akibat infeksi

II.4.1 Gangguan metabolik toksik

Fungsi dan metabolisme otak sangat bergantung pada tercukupinya penyediaan oksigen. Adanya penurunan aliran darah otak (ADO), akan menyebabkan terjadinya kompensasi dengan menaikkan ekstraksi oksigen (O2) dari aliran darah. Apabila ADO turun lebih rendah lagi, maka akan terjadi penurunan konsumsi oksigen secara  proporsional. Glukosa merupakan satu-satunya substrat yang digunakan otak dan teroksidasi menjadi karbondioksida (CO2) dan air. Untuk memelihara integritas neuronal, diperlukan  penyediaan ATP yang konstan untuk menjaga keseimbangan elektrolit. O2 dan glukosa memegang peranan penting dalam memelihara keutuhan kesadaran. Namun, penyediaan O2 dan glukosa tidak terganggu, kesadaran individu dapat 10

terganggu oleh adanya gangguan asam basa darah, elektrolit, osmolalitas, ataupun defisiensi vitamin. Proses metabolik melibatkan batang otak dan kedua hemisfer serebri. Koma disebabkan kegagalan difus dari metabolisme saraf. 1. Ensefalopati metabolik primer Penyakit degenerasi serebri yang menyebabkan terganggunya metabolisme sel saraf dan glia. Misalnya penyakit Alzheimer. 2. Ensefalopati metabolik sekunder Koma terjadi bila penyakit ekstraserebral melibatkan metabolisme otak, yang mengakibatkan kekurangan nutrisi, gangguan keseimbangan elektrolit ataupun keracunan. Pada koma metabolik ini biasanya ditandai dengan gangguan sistem motorik simetris dan utuhnya refleks pupil (kecuali pasien mempergunakan glutethmide atau atropin), juga utuhnya gerakan-gerakan ekstraokuler (kecuali pasien mempergunakan barbiturat). Tes darah biasanya abnormal, lesi otak unilateral tidak menyebabkan stupor dan koma. Jika tidak ada kompresi ke sisi kontralateral batang otak lesi setempat pada otak menimbulkan koma karena terputusnya ARAS. Sedangkan koma pada gangguan metabolik terjadi karena pengaruh difus terhadap ARAS dan korteks serebri.

Tabel 1. Penyebab Metabolik atau Toksik pada Kasus Penurunan Kesadaran

 No 1

Penyebab metabolik atau sistemik Elektrolit imbalans

2 3 4 5 6 7

Endokrin Vaskular Toksik Nutrisi Gangguan metabolik Gagal organ

Keterangan Hipo- atau hipernatremia, hiperkalsemia, gagal ginjal dan gagal hati. Hipoglikemia, ketoasidosis diabetic Ensefalopati hipertensif Overdosis obat, gas karbonmonoksida (CO) Defisiensi vitamin B12 Asidosis laktat Uremia, hipoksemia, ensefalopati hepatic

II.4.2 Gangguan Struktur Intrakranial

11

Penurunan kesadaran akibat gangguan fungsi atau lesi struktural formasio retikularis di daerah mesensefalon dan diensefalon (pusat penggalak kesadaran) disebut koma diensefalik. Secara anatomik, koma diensefalik dibagi menjadi dua bagian utama, ialah koma akibat lesi supratentorial dan lesi infratentorial. 1. Koma supratentorial 1) Lesi mengakibatkan kerusakan difus kedua hemisfer serebri, sedangkan batang otak tetap normal. 2) Lesi struktural supratentorial (hemisfer). Adanya massa yang mengambil tempat di dalam kranium (hemisfer serebri)  beserta

edema

sekitarnya

misalnya

tumor

otak,

abses

dan

hematom

mengakibatkan dorongan dan pergeseran struktur di sekitarnya, terjadilah herniasi girus singuli, herniasi transtentorial sentral dan herniasi unkus. a. Herniasi girus singuli Herniasi

girus singuli di bawah falx serebri ke arah kontralateral

menyebabkan

tekanan

pada

pembuluh

darah

serta

jaringan

otak,

mengakibatkan iskemi dan edema.  b. Herniasi transtentorial/sentral Herniasi transtentorial atau sentral adalah hasil akhir dari proses desak ruang rostrokaudal dari kedua hemisfer serebri dan nukli basalis; secara berurutan menekan disensefalon, mesensefalon, pons dan medulla oblongata melalui celah tentorium. c. Herniasi unkus Herniasi unkus terjadi bila lesi menempati sisi lateral fossa kranii media atau lobus temporalis; lobus temporalis mendesak unkus dan girus hipokampus ke arah garis tengah dan ke atas tepi bebas tentorium yang akhirnya menekan mesensefalon. 2. Koma infratentorial Ada dua macam lesi infratentorial yang menyebabkan koma. 1) Proses di dalam batang otak sendiri yang merusak ARAS atau/ serta merusak  pembuluh darah yang mendarahinya dengan akibat iskemi, perdarahan dan nekrosis. Misalnya pada stroke, tumor, cedera kepala dan sebagainya. 12

2) Proses di luar batang otak yang menekan ARAS a. Langsung menekan pons  b. Herniasi ke atas dari serebelum dan mesensefalon melalui celah tentorium dan menekan tegmentum mesensefalon. c. Herniasi ke bawah dari serebelum melalui foramen magnum dan menekan medulla oblongata. Dapat disebabkan oleh tumor serebelum, perdarahan serebelum dan sebagainya. Ditemukan lateralisasi (pupil anisokor, hemiparesis) pada kelainan struktural yang menyebabkan penurunan kesadaran dan dapat dibantu dengan pemeriksaan penunjang (CT-Scan) untuk menentukan lokasi terjadinya lesi/kerusakan.

Tabel 2. Penyebab Struktural pada Kasus Penurunan Kesadaran

 No

II.5

Penyebab struktural

1

Vaskular

2 3 4 5 6

Infeksi Neoplasma Trauma Herniasi Peningkatan tekanan intrakranial

Keterangan Perdarahan subarakhnoid, infark batang kortikal  bilateral Abses, ensefalitis, meningitis Primer atau metastasis Hematoma, edema, kontusi hemoragik Herniasi sentral, herniasi unkus, herniasi singuli Proses desak ruang

Diagnosis dan Diagnosis Banding Penurunan Kesadaran Metabolik dan Struktural II.5.1 Diagnosis penurunan kesadaran

Diagnosis kesadaran menurun didasarkan atas: -

Anamnesis

Dalam melakukan anamnesis perlu dicantumkan dari siapa anamnesis tersebut didapat,  biasanya anamnesis yang terbaik didapat dari orang yang selalu berada bersama  penderita. Untuk itu diperlukan riwayat perjalanan penyakit, riwayat trauma, riwayat  penyakit, riwayat penggunaan obat-obatan, riwayat kelainan kejiwaan. Dari anamnesis ini, seringkali menjadi kunci utama dalam mendiagnosis penderita dengan kesadaran menurun. -

Pemeriksaan fisik umum 13

Dalam melakukan pemeriksaan fisik umum harus diamati: 

Tanda vital

Pemeriksaan tanda vital: perhatikan jalan nafas, tipe pernafasannya dan perhatikan tentang sirkulasi yang meliputi: tekanan darah, denyut nadi dan ada tidaknya aritmia. 

Bau nafas

Pemeriksa harus dapat mengidentifikasi foetor breath hepatic yang disebabkan penyakit hati, urino smell   yang disebabkan karena penyakit ginjal atau  fruity smell   yang disebabkan karena ketoasidosis. 

Pemeriksaan kulit

Pada pemeriksaan kulit, perlu diamati tanda-tanda trauma, stigmata kelainan hati dan stigmata lainnya termasuk krepitasi dan jejas suntikan. Pada penderita dengan trauma, kepala pemeriksaan leher itu, harus dilakukan dengan sangat berhati-hati atau tidak boleh dilakukan jikalau diduga adanya fraktur servikal. Jika kemungkinan itu tidak ada, maka lakukan pemeriksaan kaku kuduk dan lakukan auskultasi karotis untuk mencari ada tidaknya bruit. 

Kepala

Perhatikan ada tidaknya hematom, laserasi dan fraktur. 

Leher

Perhatikan kaku kuduk dan jangan manipulasi bila dicurigai fraktur servikal (jejas, kelumpuhan 4 ekstremitas, trauma di daerah muka). 

Toraks/ abdomen dan ekstremitas

Perhatikan ada tidaknya fraktur. -

Pemeriksaan fisik neurologis

Pemeriksaan fisik neurologis bertujuan menentukan kedalaman koma secara kualitatif dan kuantitatif serta mengetahui lokasi proses koma. Pemeriksaan neurologis meliputi derajat kesadaran dan pemeriksaan motorik. 

Umum -

Buka kelopak mata menentukan dalamnya koma

-

Deviasi kepala dan lirikan menunjukkan lesi hemisfer ipsilateral

-

Perhatikan mioklonus (proses metabolik), twitching  otot berirama (aktivitas  seizure) atau tetani (spontan, spasmus otot lama). 14



Level kesadaran Ditentukan secara kualitatif dan kuantitatif.



-

Kualitatif (apatis, somnolen, delirium, spoor dan koma)

-

Kuantitatif (menggunakan GCS)

Pupil Diperiksa: ukuran, reaktivitas cahaya -

Simetris/

reaktivitas

cahaya

normal,

petunjuk

bahwa

integritas

mesensefalon baik. Pupil reaksi normal, reflek kornea dan okulosefalik (-), dicurigai suatu koma metabolik -

Mid posisi (2-5 mm), fixed  dan irregular, lesi mesenfalon fokal.

-

Pupil reaktif pint-point , pada kerusakan pons, intoksikasi opiat kolinergik.

-

Dilatasi unilateral dan fixed , terjadi herniasi.

-

Pupil bilateral  fixed   dan dilatasi, herniasi sentral, hipoksik-iskemi global, keracunan barbiturat.

15



Funduskopi



Refleks okulovestibuler/okulosefalik (dolls eye manuevre) Pergerakan bola mata untuk melirik dan memfokuskan pandangan diatur oleh nervus oculomotorius. Nuclei nervus oculomotor mendapat impuls aferen dari cortical, tectal, dan tegmental sistem oculomotor, serta impuls langsung dari sistem vestibular dan vestibulocerebellum. Reflex okulovestibuler diperiksa dengan menolehkan kepala pasien, namun harus hati-hati pada pasien trauma yang dicurigai adanya fraktur atau dislokasi dari tulang cervical. Selain dengan menolehkan kepala pasien, dapat juga tes kalori. Respon normal dari gerakan yang menimbulkan impuls pada vestibular menuju sistem oculomotor dan membuat mata berputar berlawanan arah dengan gerakan yang diberikan  pemeriksa. Pada pasien sadar, refelks memfokuskan pandangan menutupi reflex tesebut, sehingga pemeriksaan doll’s eye tidak dilakukan pada pasien sadar, namun pada pasien dengan penurunan kesadaran, reflex okulosefalik lebih dominan.

16



Refleks kornea dan posisi kelopak mata Dari posisi kelopak mata dapat dinilai apakah kelopak mata dalam keadaan tetutup atau terbuka sebagian (tidak tertutup rapat). Dalam keadaaan koma,  biasanya kelopak mata dalam keadaan tertutup dan mudah diangkat seperti halnya dalam keadaan tidur. Tidak adanya tonus pada kelopak mata atau terbuka sebagian dari kelopak mata dapat menandakan adanya kelemahan dari otot-otot wajah. Jika saat pemeriksaan ditemukan kelopak mata yang sulit dibuka atau saat dibuka langsung tertutup kembali, biasanya itu merupakan gerakan yang volunter dan dapat menandakan bahwa pasien tidak sepenuhnya dalam keadaan koma. Reflek mengedip biasanya hilang pada saat seseorang

17

dalam keadaan koma. Respon mengedip terhadap suara keras atau sinar lampu  pada pasien dalam persistent vegetative state menggambarkan bahwa jaras sensoris aferen ke batang otak masih baik, namun tidak berarti pasien aktif dalam menerima respon, bahkan pasien dengan kerusakan total pada cortex yang mengatur visual masih dapat merespon kedip terhadap sinar, tetapi tidak  pada respon langsung/sentuhan. Reflek dalam menutup kelopak mata dan elevasi kedua bola mata (Bell’s Phenomenon) menandakan  jaras reflek dari nervus trigeminal menuju tegmentum batang otak lalu kembali ke nervus oculomotor dan facial masih dalam keadaaan intak/baik. Lesi struktural pada mesencephalon dapat menyebabkan hilangnya Bell’s phenomenon, tetapi respon mengedip tetap ada.

-



Refleks muntah



Respons motorik



Refleks fisiologik dan patologik

Pemeriksaan penunjang 

Pemeriksaan gas darah, berguna untuk melihat oksigenasi di dalam darah, juga untuk melihat gangguan keseimbangan asam basa.



Pemeriksaan darah, meliputi darah perifer lengkap (DPL), keton, faal hati, faal ginjal dan elektrolit.



Pemeriksaan toksikologi, dari bahan urine darah dan bilasan lambung.



Pemeriksaan khusus meliputi pungsi lumbal, CT scan kepala, EEG, EKG, foto toraks dan foto kepala.

II.5.2 Diagnosis banding penurunan kesadaran karena metabolik dan struktural

Menentukan kelainan neurologi perlu untuk evaluasi dan manajemen  penderita berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Pada  penderita dengan penurunan kesadaran, dapat ditentukan apakah akibat kelainan struktur, toksik atau metabolik. Pada koma akibat gangguan struktur mempengaruhi fungsi ARAS langsung atau tidak langsung. ARAS merupakan kumpulan neuron polisinaptik yang terletak pada pusat medulla, pons dan mesensefalon, sedangkan penurunan kesadaran karena kelainan metabolik terjadi karena memengaruhi energi neuronal atau terputusnya 18

aktivitas membran neuronal atau multifaktor. Diagnosis banding dapat ditentukan melalui  pemeriksaan pernafasan, pergerakan spontan, evaluasi saraf kranial dan respons motorik terhadap stimuli. -

Pola pernafasan

Mengetahui pola pernafasan akan membantu letak lesi dan kadang menentukan jenis gangguan. 

Respirasi cheyne stoke Pernafasan ini makin lama makin dalam kemudian mendangkal dan diselingi apnoe. Keadaan seperti ini dijumpai pada disfungsi hemisfer bilateral sedangkan batang otak masih baik. Pernafasan ini dapat merupakan gejala pertama herniasi transtentorial. Selain itu, pola pernafasan ini dapat juga disebabkan gangguan metabolik dan gangguan jantung.



Respirasi hiperventilasi neurogen sentral Pernafasan cepat dan dalam, frekuensi kira-kira 25 per menit. Dalam hal ini, lesi  biasanya pada tegmentum batang otak (antara mesensefalon dan pons). Ambang respirasi rendah, pada pemeriksaan darah ada alkalosis respirasi, PCO2 arterial rendah,  pH meningkat dan ada hipoksia ringan. Pemberian O2  tidak akan mengubah pola  pernafasan. Biasanya didapatkan pada infark mesensefalon, pontin, anoksia atau hipoglikemia yang melibatkan daerah ini dan kompresi mesensefalon karena herniasi transtentorial.



Respirasi apneustik Terdapat inspirasi memanjang diikuti apnoe pada saat ekspirasi dengan frekuensi 11/2

1  per menit kemudian diikuti oleh pernafasan kluster. 

Respirasi kluster Ditandai respirasi berkelompok diikuti apnoe. Biasanya terjadi pada kerusakan pons varolii.



Respirasi ataksik (irregular) Ditandai oleh pola pernafasan yang tidak teratur, baik dalam atau iramanya. Kerusakan terdapat di pusat pernafasan medulla oblongata dan merupakan keadaan preterminal.

19

Pernapasan abnormal

- Pergerakan spontan Perlu melakukan observasi pasien waktu istirahat. Pergerakan abnormal seperti twitching, mioklonus, tremor merupakan petunjuk gangguan toksik/ metabolik. Apabila tampak  pergerakan spontan dengan asimetrik (tungkai bawah rotasi keluar) menunjukkan defisit fokal motorik. Komponen brain stem  dari ARAS masih baik bila tampak mengunyah, berkedip dan menguap spontan dan dapat membantu lokalisasi penyebab koma. - Pemeriksaan saraf kranial Jika pada pemeriksaan saraf kranial (saraf okular) tampak asimetrik dicurigai lesi struktural. Umumnya pasien koma dengan reflek brain stem normal maka menunjukkan kegagalan kortikal difus dengan penyebab metabolik. Obat-obatan seperti barbiturat, diphenylhydantion, diazepam, antidepresan trisiklik dan intoksikasi etanol dapat menekan refleks okular tetapi refleks pupil tetap baik.  Impending herniasi dapat terjadi pada herniasi supratentorial dan infratentorial yang ditandai oleh penurunan level kesadaran,  pola pernafasan tidak teratur, reflex patologis yang positif pada kedua tungkai, hemiparese yang muncul terlambat, pupil yang anisokor dan reflex pupil yang menghilang. - Repons motorik terhadap stimuli

20

Defisit

fokal

motorik

biasanya

menunjukkan

kerusakan

struktur,

sedangkan

dekortikasi/deserebrasi dapat terjadi pada kelainan metabolik toksik atau kerusakan struktural. Gerakan-gerakan abnormal seperti tremor dan mioklonus sering terjadi pada gangguan metabolik toksik. II.6

Tatalaksana Penurunan Kesadaran

Prinsip pengobatan kesadaran dilakukan dengan cepat, tepat dan akurat, pengobatan dilakukan bersamaan dalam saat pemeriksaan. Pengobatan meliputi dua komponen utama yaitu umum dan khusus. II.6.1 Umum 

Tidurkan pasien dengan posisi lateral dekubitus dengan leher sedikit ekstensi bila tidak ada kontraindikasi seperti fraktur servikal dan tekanan intrakranial yang meningkat.



Posisi trendelenburg baik sekali untuk mengeluarkan cairan trakeobronkhial,  pastikan jalan nafas lapang, keluarkan gigi palsu jika ada, lakukan suction di daerah nasofaring jika diduga ada cairan.



Lakukan imobilisasi jika diduga ada trauma servikal, pasang infus sesuai dengan kebutuhan bersamaan dengan sampel darah.



Pasang

monitoring

jantung

jika

tersedia

bersamaan

dengan

melakukan

elektrokardiogram (EKG). 

Pasang nasogastric tube, keluarkan isi cairan lambung untuk mencegah aspirasi, lakukan bilas lambung jika diduga ada intoksikasi. Berikan tiamin 100 mg iv,  berikan destrosan 100 mg/kgbb. Jika dicurigai adanya overdosis opium/ morfin,  berikan nalokson 0,01 mg/kgbb setiap 5-10 menit sampai kesadaran pulih (maksimal 2 mg).

II.6.2 Khusus

- Pada herniasi 

Pasang ventilator lakukan hiperventilasi dengan target PCO2: 25- 30 mmHg.



Berikan manitol 20% dengan dosis 1-2 gr/ kgbb atau 100 gr iv. Selama 10-20 menit kemudian dilanjutkan 0,25-0,5 gr/kgbb atau 25 gr setiap 6 jam.



Edema serebri karena tumor atau abses dapat diberikan deksametason 10 mg iv lanjutkan 4-6 mg setiap 6 jam. 21



Jika pada CT scan kepala ditemukan adanya CT yang operabel seperti epidural hematom, konsul bedah saraf untuk operasi dekompresi.

- Pengobatan khusus tanpa herniasi 

Ulang pemeriksaan neurologi yang lebih teliti.



Jika pada CT scan tak ditemukan kelainan, lanjutkan dengan pemeriksaan  pungsi lumbal (LP). Jika LP positif adanya infeksi berikan antibiotik yang sesuai. Jika LP positif adanya perdarahan terapi sesuai dengan pengobatan  perdarahan subarakhnoid.

22

BAB III KESIMPULAN

Penurunan kesadaran atau koma merupakan salah satu kegawatan neurologi yang menjadi petunjuk kegagalan fungsi integritas otak dan sebagai “ final common pathway” dari gagal organ seperti kegagalan jantung, nafas dan sirkulasi akan mengarah kepada gagal otak dengan akibat kematian. Penurunan kesadaran dapat ditentukan secara kualitatif dan kuantitatif. Penurunan kesadaran disebabkan oleh kelainan metabolik dan struktural yang mempengaruhi korteks dan ARAS. Diagnosis dapat ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik umum,  pemeriksaan fisik neurologis dan pemeriksaan penunjang.

23

BAB IV DAFTAR PUSTAKA

1. Batubara, AS. (1992). Koma dalam Majalah Cermin Dunia Kedokteran. Ed 80. FK USU. Hal 85-87. 2. Plum, F. Posner, JB. Saper, CB. Schiff, ND. (2007). Plum and Posner’s Diagnosis of Stupor and Coma. Oxford University Press. New York. Hal. 5-9. 3. Dewanto, G. Suwono, WJR. Budi, dkk. (2007). Diagnosis & Tatalaksana Penyakit Saraf. Fakultas UNIKA ATMAJAYA. EGC 4. Harris, S. (2004). Penatalaksanaan Pada Kesadaran Menurun dalam Updates in  Neuroemergencies. FKUI. Jakarta. Hal.1-7 5. Harsono. (2005). Koma dalam Buku Ajar Neurologi. Gajah Mada University Press. Yogyakarta. 6. Lindsay, KW dan Bone I. (1997). Coma and Impaired Conscious Level dalam  Neurology and Neurosurgery Illustrated. Churchill Livingstone. UK. Hal.81 th

7. Greenberg, MS. (2001). Coma dalam Handbook of Neurosurgey. 5  ed. Thieme. NY. Hal 119-123

24