REFERAT Penurunan Kesadaran
Pembimbing : Dr. Dini Adriani, Sp.S
Disusun oleh : Stefany G
11.2013.316
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF Rumah Sakit Bhakti Yudha Depok Periode 23 Juni 2014 s/d 26 Juli 2014
BAB I PENDAHULUAN
Penurunan kesadaran merupakan kasus gawat darurat yang sering dijumpai dalam praktek sehari-hari. Penurunan kesadaran dapat disebabkan gangguan pada otak dan sekitarnya atau karna pengaruh gangguan metabolik. Penurunan kesadaran dapat terjadi secara akut/cepat atau secara kronik/progresif. Penurunan kesadaran yang terjadi secara cepat ini yang biasanya merupakan kasus gawat darurat dan butuh penanganan sesegera mungkin. Kesadaran ditentukan oleh kondisi pusat kesadaran yang berada di kedua hemisfer serebri dan Ascending dan Ascending Reticular Activating System (ARAS). System (ARAS). Jika terjadi kelainan pada kedua sistem ini, baik yang melibatkan sistem anatomi maupun fungsional akan mengakibatkan terjadinya penurunan kesadaran dengan berbagai tingkatan. Ascending Reticular Activating System merupakan suatu rangkaian atau network system system yang dari kaudal medulla spinalis menuju rostral yaitu diensefalon melalui brain stem stem sehingga kelainan yang mengenai lintasan ARAS tersebut berada diantara medulla, pons, mesencephalon menuju ke subthalamus, hipothalamus, 1
thalamus dan akan menimbulkan penurunan derajat kesadaran. Neurotransmiter yang berperan pada ARAS antara lain neurotransmiter kolinergik, monoaminergik dan gamma aminobutyric acid (GABA). Respon gangguan kesadaran pada kelainan di ARAS ini merupakan kelainan yang berpengaruh kepada sistem arousal. Korteks serebri merupakan bagian yang terbesar dari susunan saraf pusat di mana kedua korteks ini berperan dalam kesadaran akan diri terhadap lingkungan atau input-input rangsangan sensoris, hal ini disebut juga sebagai awareness. awareness. Pada referat ini akan dibahas mengenai definisi penurunan kesadaran, bahaya penurunan kesadaran, patofisiologi , diagnosis serta diagnosis penurunan kesadaran akibat metabolik dan struktural dan tatalaksana penurunan kesadaran yang terbagi atas tatalaksana baik umum maupun khusus.
2
BAB I PENDAHULUAN
Penurunan kesadaran merupakan kasus gawat darurat yang sering dijumpai dalam praktek sehari-hari. Penurunan kesadaran dapat disebabkan gangguan pada otak dan sekitarnya atau karna pengaruh gangguan metabolik. Penurunan kesadaran dapat terjadi secara akut/cepat atau secara kronik/progresif. Penurunan kesadaran yang terjadi secara cepat ini yang biasanya merupakan kasus gawat darurat dan butuh penanganan sesegera mungkin. Kesadaran ditentukan oleh kondisi pusat kesadaran yang berada di kedua hemisfer serebri dan Ascending dan Ascending Reticular Activating System (ARAS). System (ARAS). Jika terjadi kelainan pada kedua sistem ini, baik yang melibatkan sistem anatomi maupun fungsional akan mengakibatkan terjadinya penurunan kesadaran dengan berbagai tingkatan. Ascending Reticular Activating System merupakan suatu rangkaian atau network system system yang dari kaudal medulla spinalis menuju rostral yaitu diensefalon melalui brain stem stem sehingga kelainan yang mengenai lintasan ARAS tersebut berada diantara medulla, pons, mesencephalon menuju ke subthalamus, hipothalamus, 1
thalamus dan akan menimbulkan penurunan derajat kesadaran. Neurotransmiter yang berperan pada ARAS antara lain neurotransmiter kolinergik, monoaminergik dan gamma aminobutyric acid (GABA). Respon gangguan kesadaran pada kelainan di ARAS ini merupakan kelainan yang berpengaruh kepada sistem arousal. Korteks serebri merupakan bagian yang terbesar dari susunan saraf pusat di mana kedua korteks ini berperan dalam kesadaran akan diri terhadap lingkungan atau input-input rangsangan sensoris, hal ini disebut juga sebagai awareness. awareness. Pada referat ini akan dibahas mengenai definisi penurunan kesadaran, bahaya penurunan kesadaran, patofisiologi , diagnosis serta diagnosis penurunan kesadaran akibat metabolik dan struktural dan tatalaksana penurunan kesadaran yang terbagi atas tatalaksana baik umum maupun khusus.
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
II.1.
Definisi Penurunan Kesadaran
Kesadaran adalah suatu keadaan dimana seseorang sadar penuh atas dirinya sendiri dan lingkungan sekitarnya.Komponen yang dapat dinilai dari suatu keadaan sadar yaitu kualitas kesadaran itu sendiri dan isinya. Isi kesadaran menggambarkan keseluruhan dari fungsi cortex 2
serebri, termasuk fungsi kognitif dan sikap dalam merespon suatu rangsangan. Pasien dengan gangguan isi kesadaran biasanya tampak sadar penuh, namun tidak dapat merespon dengan baik beberapa rangsangan-rangsangan, seperti membedakan warna, raut wajah, mengenali bahasa atau simbol, sehingga sering kali dikatakan bahwa penderita tampak bingung. Penurunan kesadaran atau koma menjadi petunjuk kegagalan fungsi integritas otak
dan sebagai “ final common
pathway” pathway” dari gagal organ seperti kegagalan jantung, nafas dan sirkulasi akan mengarah kepada gagal otak dengan akibat kematian. Jadi, bila terjadi penurunan kesadaran maka terjadi 3
disregulasi dan disfungsi otak dengan kecenderungan kegagalan seluruh fungsi tubuh. Dalam beberapa kasus, kesadaran tidak hanya mengalami penurunan, namun dapat terganggu baik 2
secara akut maupun secara kronik/progresif. Terganggunya kesadaran secara akut, antara lain:
Clouding of consciousness (somnolen)
keadaaan
dimana terjadi penurunan tingkat
kesadaran yang minimal sehingga pasien tampak mengantuk yang dapat disertai dengan mood yang irritabledan irritabledan respon yang berlebih terhadap lingkungan sekitar. Biasanya keadaan mengantuk akan lebih tampak pada pagi dan siang hari, sedangkan pada malam harinya pasien akan terlihat gelisah.
Delirium
merupakan keadaaan terganggunya kesadaran yang lebih dikarenakan
abnormalitas dari mental seseorang dimana pasien salah menginterpretasikan stimulan sensorik dan terkadang terdapat halusinasi pada pasien. Berdasarkan DSM-IV, delirium adalah gangguan kesadaran yang disertai ketidakmampuan untuk fokus atau mudah terganggunya perhatian. Pada delirium, gangguan hanya terjadi sementara dalam waktu yang singkat (biasanya dalam hitungan jam atau hari) dan dapat timbul fluaktif dalam 1 hari. Pasien dengan delirium biasanya mengalami disorientasi, pertama adalah waktu, tempat, lalu lingkungan sekitar. 3
Obtundation (apatis)
kebanyakan pasien yang dalam keadaan apatis memiliki
penurunan kesadaran yang ringan sampai sedang diikuti dengan penurunan minat terhadap lingkungan sekitar. Pasien biasanya merespon lambat terhadap stimulan yang diberikan.
Stupor
kondisi
dimana pasien mengalami tidur yang dalam atau tidak merespon,
respon hanya timbul pada stimulan yang kuat dan terus menerus. Dalam keadaan ini dapat ditemukan gangguan kognitif.
Koma
keadaan dimana pasien tidak merespon sama sekali terhadap stimulan,
meskipun telah diberikan stimulan yang kuat dan terus menerus. Pasien mungkin dapat tampak meringis atau gerakan tidak jelas pada kaki dan tangan akibat rangsangan yang kuat, namun pasien tidak dapat melokalisir atau menangkis daerah nyeri. Semakin dalam koma yang dialami pasien, respon yang diberikan terhadap rangsangan yang kuat sekalipun akan menurun.
Locked-in syndrome
keadaan
dimana pasien tidak dapat meneruskan impuls eferen
sehingga tampak kelumpuhan pada keempat ektremitas dan saraf cranial perifer. Dalam keadaan ini pasien bisa tampak sadar, namun tidak dapat merespon rangsangan yang diberikan. Terganggunya kesadaran secara akut lebih berbahaya dibandingkan terganggunya kesadaran 3
yang bersifat progresif.Terganggunya kesadaran secara progresif/kronik, antara lain:
Dementia
penurunan
mental secara progeresif yang dikarenakan kelainan organic,
namun tidak selalu diikuti penurunan kesadaran. Penurunan mental yang tersering adalah penurunan fungsi kognitif terutama dalam hal memori/ingatan, namun dapat juga disertai gangguan dalam berbahasa dan kendala dalam melakukan/menyelesaikan/menyusun suatu masalah.
Hypersomnia
keadaan dimana pasien tampak tidur secara normal namun saat
terbangun, kesadaran tampak menurun/tidak sadar penuh.
Abulia keadaan dimana pasien tampak acuh terhadap lingkungan sekitar (lack of will) dan merespon secara lambat terhadap rangsangan verbal. Sering kali respon tidak sesuai dengan percakapan atau gerakan yang diperintahkan, namun tidak ada gangguan fungsi kognitif pada pasien.
4
Akinetic mutism merupakan keadaan dimana pasien lebih banyak diam dan tidak awas terhadap diri sendiri (alert-appearing immobility).
The minimally conscious state (MCS)
keadaan
dimana terdapat penurunan kesadaran
yang drastis/berat tetapi pasien dapat mengenali diri sendiri dan keadaaan sekitar. Keadaan ini biasanya timbul pada pasien yang mengalami perbaikan dari keadaan koma atau perburukan dari kelainan neurologis yang progresif.
Vegetative state (VS)
bukan
merupakan tanda perbaikan dari pasien yang mengalami
penurunan kesadaran,meskipun tampak mata pasien terbuka, namun pasien tetap dalam keadaan koma. Pada keadaan ini regulasi pada batang otak dipertahankan oleh fungsi kardiopulmoner dan saraf otonom, tidak seperti pada pasien koma dimana hemisfer cerebri dan batang otak mengalami kegagalan fungsi. Keadaan ini dapat mengalami perbaikan namun dapat juga menetap (persistent vegetative state). Dikatakan persisten vegetative state jika keadaan vegetative menetap selama lebih dari 30 hari.
Brain death merupakan keadaan irreversible dimana semua fungsi otak mengalami kegagalan, sehingga tubuh tidak mampu mempertahankan fungsi jantung dan paru yang menyuplai oksigen dan nutrisi ke organ-organ tubuh. Kematian otak tidak hanya terjadi pada hemisfer otak, namun juga dapat terjadi pada batang otak.
Dalam hal menilai penurunan kesadaran, dikenal beberapa istilah yang digunakan di klinik yaitu kompos mentis, somnolen, stupor atau sopor, soporokoma dan koma.Terminologi tersebut bersifat kualitatif.Sementara itu, penurunan kesadaran dapat pula dinilai secara kuantitatif, 4
dengan menggunakan skala koma Glasgow. Penilaian kesadaran biasanya berdasarkan respon pasien terhadap rangsangan yang diberikan oleh pemeriksa.
II.1.1 Menentukan penurunan kesadaran secara kualitatif
Kompos mentis berarti kesadaran normal, menyadari seluruh asupan panca indera (aware atau awas) dan bereaksi secara optimal terhadap seluruh rangsangan dari luar maupun dari dalam (arousal atau waspada), atau dalam keadaaan awas dan waspada. Somnolen atau drowsiness atau clouding of consciousness, berarti mengantuk, mata tampak cenderung menutup, masih dapat dibangunkan dengan perintah,
5
masih dapat menjawab pertanyaan walaupun sedikit bingung, tampak gelisah dan orientasi terhadap sekitarnya menurun. Stupor atau sopor lebih rendah daripada somnolen.Mata tertutup dengan rangsang nyeri atau suara keras baru membuka mata atau bersuara satu-dua kata.Motorik hanya berupa gerakan mengelak terhadap rangsang nyeri. Semikoma atau soporokoma, merupakan tahap pertengahan antara spoor dan koma, mata tetap tertutup walaupun dirangsang nyeri secara kuat, hanya dapat mengerang tanpa arti, motorik hanya berupa gerakan primitif. Koma merupakan penurunan kesadaran yang paling rendah. Dengan rangsang apapun tidak ada reaksi sama sekali, baik dalam hal membuka mata, bicara, maupun reaksi motorik.
II.1.2 Menentukan penurunan kesadaran secara kuantitatif
Secara kuantitatif, kesadaran dapat dinilai dengan menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS) yang meliputi pemeriksaan untuk Penglihatan/ Mata (E), Pemeriksaan Motorik (M) dan Verbal (V).Pemeriksaan ini mempunyai nilai terendah 3 dan nilai 4
tertinggi 15.
Pemeriksaan derajat kesadaran GCS untuk penglihatan/ mata:
E1 tidak membuka mata dengan rangsang nyeri E2 membuka mata dengan rangsang nyeri E3 membuka mata dengan rangsang suara E4 membuka mata spontan Motorik:
M1 tidak melakukan reaksi motorik dengan rangsang nyeri M2 reaksi deserebrasi dengan rangsang nyeri M3 reaksi dekortikasi dengan rangsang nyeri M4 reaksi menghampiri rangsang nyeri tetapi tidak mencapai sasa ran M5 reaksi menghampiri rangsang nyeri tetapi mencapai sasaran M6 reaksi motorik sesuai perintah Verbal:
V1 tidak menimbulkan respon verbal dengan rangsang nyeri (none) 6
V2 respon mengerang dengan rangsang nyeri ( sounds) V3 respon kata dengan rangsang nyeri (words) V4 bicara dengan kalimat tetapi disorientasi waktu dan tempat (confused ) V5 bicara dengan kalimat dengan orientasi baik (orientated ) Jika nilai GCS 14-13 menandakan somnolen, 12-9 sopor, dan kurang dari 8 menandakan koma.
II.2
Klasifikasi Penurunan Kesadaran
Gangguan kesadaran dibagi 3, yaitu gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal/ lateralisasi dan tanpa disertai kaku kuduk; gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal/ lateralisasi disertai dengan kaku kuduk; dan gangguan kesadaran disertai dengan kelainan fokal.
II.2.1 Gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal dan kaku kuduk
1. Gangguan iskemik 2. Gangguan metabolik 3. Intoksikasi 4. Infeksi sistemis 5. Hipertermia 6. Epilepsi II.2.2 Gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal tapi disertai kaku kuduk
1. Perdarahan subarakhnoid 2. Radang selaput otak (meningitis) 3. Radang selaput otak dan jaringan otak (meningoencefalitis) II.2.3 Gangguan kesadaran dengan kelainan fokal
1. Tumor otak 2. Perdarahan otak 3. Infark otak 4. Abses otak
7
II.3
Bahaya Penurunan Kesadaran
Adapun kondisi yang segera mengancam kehidupan terdiri atas peninggian tekanan intrakranial, herniasi dan kompresi otak dan meningoensefalitis/ ensefalitis.
II.4
Patofisiologi Penurunan Kesadaran
Penurunan kesadaran disebabkan oleh gangguan pada korteks secara menyeluruh misalnya pada gangguan metabolik, dan dapat pula disebabkan oleh gangguan ARAS di batang otak, terhadap formasio retikularis di thalamus, hipotalamus, maupun mesensefalon. Pada penurunan kesadaran, gangguan terbagi menjadi dua, yakni gangguan derajat (kuantitas, arousal , wakefulness) kesadaran dan gangguan isi (kualitas, awareness, alertness) kesadaran.Adanya lesi yang dapat mengganggu interaksi ARAS dengan korteks serebri, apakah lesi supratentorial, subtentorial, infratentorial, dan metabolik akan mengakibatkan menurunnya 5
kesadaran.
Gambar 1. Patofisiologi penurunan kesadaran
Sebelum membahas lebih lanjut bagaimana terjadinya penurunan kesadaran, ada baiknya mengetahui RAS yang mempengaruhi kesadaran itu sendiri.RAS (reticular activating system) adalah merupakan suatu sistem yang mengatur beberapa fungsi penting seperti, tidur dan bangun, perhatian/fokus, kelakuan seseorang, pernapasan dan detak jantung.Sistem ini berada pada batang otak, dibagia menjadi ascending (yang menerima impuls/rangsangan) dan descending (yang memberi respon terhadap impuls/rangsangan yang diberikan).Area yang mengatur ARAS (ascending) adalah formation reticularis, mesencephalon, thalamic intralaminar nucleus, dorsal
8
hipotalamus, dan tegmentum. Dimana jalur yang ditempuh adalh melalui lintasan aferen nonspesifik. Lintasan ini terdiri dari serangkaian neuron-neuron di substansia retikularis medulla spinalis dan batang otak yang menyalurkan impuls aferen ke thalamus, yaitu ke inti intralaminar. Impuls aferen spesifik sebagian disalurkan melalui cabang kolateralnya ke rangkaian neuronneuron substansia retikularis dan impuls aferen itu selanjutnya bersifat non-spesifik oleh karena cara penyalurannya ke thalamus berlangsung secara multisinaptik, unilateral, dan bilateral dan setibanya di inti intralaminar akan menggalakkan inti tersebut untuk memancarkan impuls yang menggiatkan seluruh korteks secara difus dan bilateral. Pada DRAS (descending), impuls diteruskan ke saraf-saraf perifer yang berakhir pada motor end plate dan cerebellum. Neurotransmitter yang berperan dalam jalur RAS adalah kolinergik dan adrenergik, kadang GABA juga berperan dalam rangsangan nyeri yang diberikan untuk menilai kesadaran seseorang.
Lesi Supratentorial
Pada lesi supratentorial, gangguan kesadaran akan terjadi baik oleh kerusakan langsung pada jaringan otak atau akibat penggeseran dan kompresi pada ARAS karena proses tersebut maupun oleh gangguan vaskularisasi dan edema yang diakibatkannya. Proses ini menjalar secara radial dari lokasi lesi kemudian ke arah rostro kaudal sepanjang batang 4
otak.
9
Lesi infratentorial
Pada lesi infratentorial, gangguan kesadaran dapat terjadi kerusakan ARAS baik oleh proses intrinsik pada batang otak maupun oleh proses ekstrinsik. Gangguan difus (gangguan metabolik)
Pada penyakit metabolik, gangguan neurologik umumnya bilateral dan hampir selalu simetrik.Selain itu gejala neurologiknya tidak dapat dilokalisir pada suatu susunan anatomic tertentu pada susunan saraf pusat.
Kekurangan 02
Otak yang normal memerlukan 3.3 cc 02 /100 gr otak/menit yang disebut Cerebral Metabolic Rate for Oxygen (CMR 02). CMR 02 ini pada berbagai kondisi normal tidak banyak berubah.Hanya pada kejang-kejang CMR 02 meningkat dan jika timbul gangguan 5
fungsi otak, CMR 02 menurun. Pada CMR 02 kurang dari 2.5 cc/100 gram otak/menit akan mulai terjadi gangguan mental dan umumnya bila kurang dari 2 cc 02/100 gramotak/menit terjadi koma. Glukosa
Energi otak hanya diperoleh dari glukosa.Tiap 100 gram otak memerlukan 5.5 mgr glukosa/menit.Menurut Hinwich pada hipoglikemi, gangguan pertama terjadi pada serebrum dan kemudian progresif ke batang otak yang letaknya lebih kaudal. Menurut Arduini hipoglikemi menyebabkan depresi selektif pada susunan saraf pusat yang dimulai pada formasio reti-kularis dan kemudian menjalar ke bagian-bagian lain.Pada hipoglikemi, penurunan atau gangguan kesadaran merupakan gejala dini. Gangguan sirkulasi darah
Untuk mencukupi keperluan 02 dan glukosa, aliran darah ke otak memegang peranan penting. Bila aliran darah ke otak berkurang, 02 dan glukosa darah juga akan berkurang
10
Toksin
Gangguan kesadaran dapat terjadi oleh toksin yang berasal dari penyakit metabolic dalam tubuh sendiri atau toksin yang berasal dari luar/akibat infeksi
II.4.1 Gangguan metabolik toksik
Fungsi dan metabolisme otak sangat bergantung pada tercukupinya penyediaan oksigen. Adanya penurunan aliran darah otak (ADO), akan menyebabkan terjadinya kompensasi dengan menaikkan ekstraksi oksigen (O2) dari aliran darah. Apabila ADO turun lebih rendah lagi, maka akan terjadi penurunan konsumsi oksigen secara proporsional. Glukosa merupakan satu-satunya substrat yang digunakan otak dan teroksidasi menjadi karbondioksida (CO2) dan air.Untuk memelihara integritas neuronal, diperlukan penyediaan ATP yang konstan untuk menjaga keseimbangan elektrolit. O2dan glukosa memegang peranan penting dalam memelihara keutuhan kesadaran.Namun, penyediaan O2 dan glukosa tidak terganggu, kesadaran individu dapat terganggu oleh adanya gangguan asam basa darah, elektrolit, osmolalitas, ataupun defisiensi vitamin. Proses metabolik melibatkan batang otak dan kedua hemisfer serebri, sehingga disebut koma kortikal bihemisferik. Koma ini disebabkan kegagalan difus dari metabolisme saraf.
5
1. Ensefalopati metabolik primer Penyakit degenerasi serebri yang menyebabkan terganggunya metabolisme sel saraf dan glia.Misalnya penyakit Alzheimer. 2. Ensefalopati metabolik sekunder Koma terjadi bila penyakit ekstraserebral melibatkan metabolisme otak, yang mengakibatkan kekurangan nutrisi, gangguan keseimbangan elektrolit ataupun keracunan.Pada koma metabolik ini biasanya ditandai dengan gangguan sistem motorik simetris dan utuhnya refleks pupil (kecuali pasien mempergunakan glutethmide atau atropin), juga utuhnya gerakan-gerakan ekstraokuler (kecuali pasien mempergunakan barbiturat). 11
Tes darah biasanya abnormal, lesi otak unilateral tidak menyebabkan stupor dan koma.Jika tidak ada kompresi ke sisi kontralateral batang otak lesi setempat pada otak menimbulkan koma karena terputusnya ARAS.Sedangkan koma pada gangguan metabolik terjadi karena pengaruh difus terhadap ARAS dan korteks serebri.
Tabel 1. Penyebab Metabolik atau Toksik pada Kasus Penurunan Kesadaran
No 1
Penyebab metabolik atau sistemik Elektrolit imbalans
2 3 4 5 6 7
Endokrin Vaskular Toksik Nutrisi Gangguan metabolic Gagal organ
5
Keterangan Hipo- atau hipernatremia, hiperkalsemia, gagal ginjal dan gagal hati. Hipoglikemia, ketoasidosis diabetic Ensefalopati hipertensif Overdosis obat, gas karbonmonoksida (CO) Defisiensi vitamin B12 Asidosis laktat Uremia, hipoksemia, ensefalopati hepatic
II.4.2 Gangguan Struktur Intrakranial
Penurunan kesadaran akibat gangguan fungsi atau lesi struktural formasio retikularis di daerah mesensefalon dan diensefalon (pusat penggalak kesadaran) disebut koma diensefalik.Secara anatomik, koma diensefalik dibagi menjadi dua bagian utama, 6
ialah koma akibat lesi supratentorial dan lesi infratentorial. 1. Koma supratentorial
1) Lesi mengakibatkan kerusakan difus kedua hemisfer serebri, sedangkan batang otak tetap normal. 2) Lesi struktural supratentorial (hemisfer). Adanya massa yang mengambil tempat di dalam kranium (hemisfer serebri) beserta
edema
sekitarnya
misalnya
tumor
otak,
abses
dan
hematom
mengakibatkan dorongan dan pergeseran struktur di sekitarnya, terjadilah herniasi girus singuli, herniasi transtentorial sentral dan herniasi unkus. a. Herniasi girus singuli 12
Herniasi
girus singuli di bawah falx serebri ke arah kontralateral
menyebabkan
tekanan
pada
pembuluh
darah
serta
jaringan
otak,
mengakibatkan iskemi dan edema. b. Herniasi transtentorial/sentral Herniasi transtentorial atau sentral adalah hasil akhir dari proses desak ruang rostrokaudal dari kedua hemisfer serebri dan nukli basalis; secara berurutan menekan disensefalon, mesensefalon, pons dan medulla oblongata melalui celah tentorium. c. Herniasi unkus Herniasi unkus terjadi bila lesi menempati sisi lateral fossa kranii media atau lobus temporalis; lobus temporalis mendesak unkus dan girus hipokampus ke arah garis tengah dan ke atas tepi bebas tentorium yang akhirnya menekan mesensefalon. 2. Koma infratentorial Ada dua macam lesi infratentorial yang menyebabkan koma. 1) Proses di dalam batang otak sendiri yang merusak ARAS atau/ serta merusak pembuluh darah yang mendarahinya dengan akibat iskemi, perdarahan dan nekrosis. Misalnya pada stroke, tumor, cedera kepala dan sebagainya. 2) Proses di luar batang otak yang menekan ARAS a. Langsung menekan pons b. Herniasi ke atas dari serebelum dan mesensefalon melalui celah tentorium dan menekan tegmentum mesensefalon. c. Herniasi ke bawah dari serebelum melalui foramen magnum dan menekan medulla oblongata. Dapat disebabkan oleh tumor serebelum, perdarahan serebelum dan sebagainya. Ditemukan lateralisasi (pupil anisokor, hemiparesis) pada kelainan struktural yang menyebabkan penurunan kesadaran dan dapat dibantu dengan pemeriksaan penunjang (CT-Scan) untuk menentukan lokasi terjadinya lesi/kerusakan.
13
Tabel 2. Penyebab Struktural pada Kasus Penurunan Kesadaran
No
Penyebab struktural
1
Vaskular
2 3 4 5 6
Infeksi Neoplasma Trauma Herniasi Peningkatan tekanan intrakranial
5
Keterangan Perdarahan subarakhnoid, infark batang kortikal bilateral Abses, ensefalitis, meningitis Primer atau metastasis Hematoma, edema, kontusi hemoragik Herniasi sentral, herniasi unkus, herniasi singuli Proses desak ruang
Seperti yang telah disebutkan dalam tabel diatas, salah satu penyebab struktural pada kasus penurunan kesadaran adalah meningkatnya tekanan intrakranial.
Peningkatan Tekanan Intrakranial
Seperti yang kita ketahui, ukuran kepala tidak dapat bertambah, untuk mengkompensasi sebarang peningkatan daripada volume intracranial, sehingga terjadilah peningkatan dan 1 penekanan struktur intracranial. 6
Berikut ialah gambaran faktor yang dapat meningkatkan tekanan intracranial:
14
Nyeri kepala: 1) Generalised 2) Bertambah nyeri apabila batuk dan bungkuk. 3) Paling dirasakan pada waktu pagi sewaktu bangun tidur, dan dapat membangunkan pasien daripada tidur. 4) Nyeri kepala bersifat progresif dengan waktu. Dapat disertai muntah, hilang penglihatan apabila berganti posisi secara tiba-tiba, penurunan kesadaran.
Liquor Cerebrospinalis
LCS diproduksi dengan kadar 500ml per hari oleh plexus choroideus. LCS akan mengalir melalui saliran ventricular, dan memasuki ruang subarachnoid melalui foramina Magendie dan Luschka. Pada kondisi normal, LCS akan mengalir lancar dan diabsorbsi kedalam aliran vena oleh villi arachnoidalis. Apabila ada obstruksi, dapat berlaku hydrocephalus dan akan menyebabkan peningkatan tekanan intracranial. Namun, pada proses awalnya, ini dapat dikompensasi oleh tubuh dengan cara lebih banyak LCS dibuang kedalam ruang theca di lumbal. Apabila proses desakan ini disebabkan oleh suatu massa intracranial, hal yang sama terjadi tetapi jika massa ini berkembang sehingga berlaku pergeseran otak, aliran LCS turut mengalami obstruksi, hingga kompensasi tadi tidak dapat berlaku.
Gambar 4. Aliran LCS 15
Edema Cerebri
Edema cerebri dapat berlaku akibat daripada kerusakan jaringan otak diakibatkan oleh lesi 1 intracranial seperti tumor, abses, atau bisa juga karena trauma d an keadaan iskemik. 1) Edema vasogenik – Berlaku akibat kerusakan pembuluh darah. Protein dan cairan akan keluar dan merembes ke jaringan interstitial. 2) Edema cytotoxic – Berlaku akibat akumulasi cairan didalam sel otak sendiri. Akumulasi ini berakibat daripada gangguan metabolic sel dan toksik. Pada kondisi iskemik, akan + 2+ berlaku akumulasi Na dan Ca didalam sel, menarik cairan masuk. 3) Edema interstitial – Berlaku apabila LCS dipaksa keluar daripada alirannya, akibat peningkatan tekanan hidrostatik, contoh pada hidrosefalus obstruktif.
Gambar 5. Edema Cerebri Cerebral Blood Flow(CBF)
16
7
Regulasi aliran darah dikawal beberapa faktor yaitu: 1) Chemoregulation i) Perubahan pH extrasel atau akumulasi produk metabolism. ii) Perubahan PCO2 dan perubahan PO2. Namun, perubahan PCO2 lebih memberi efek berbanding PO2(melainkan apabila <50mmHg). 2) Autoregulation i) Perubahan CPP akan menyebabkan perubahan ukuran pembuluh darah.
Regulasi aliran darah otak sangat penting karena substansia alba otak memerlukan aliran darah 20ml/100g/menit manakala substansia nigra memerlukan 100ml/100g/menit.
Jadi, dapat kita simpulkan bahawa autoregulation ialah mekanisme kompensasi yang bertindak sebagai penstabil aliran darah otak akibat perubahan CPP. Penurunan aliran darah otak akan menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah, manakala peningkatan CPP akan menyebabkan vasokonstriksi. Autoregulation ini akan gagal jika CPP drop dibawah 60mmgHg atau meningkat melebihi 160mmHg. Pada kondisi tertentu seperti cedera kepala atau perdarahan subarachnoid, mekanisme autoregulasi ini tidak berfungsi, hingga penurunan CPP akan menyebabkan penurunan aliran darah ke otak dan berlakunya iskemia. Hal yang sama terjadi apabila berlaku peningkatan CPP, dimana akan berlaku kerusakan pada sawar darah otak, dan menyebabkan edema cerebri seperti pada hypertensive encephalopathy.
17
Tekanan Intrakranial
Pada kondisi normal, range normalnya ialah 0 – 10mmHg, namun dapat meningkat apabila kita batuk dan mengedan. Monitoring dapat dilakukan dengan menggunakan kateter ventrikel. Apabila terdapat suatu massa yang berkembang, ini akan menyebabkan peningkatan TIK. Peningkatan TIK ini akan diikuti oleh penurunan aliran darah cerebri. Aktifitas listrik otak akan mengalami gangguan apabila aliran darah menurun dibawah 20ml/100g/menit. Apabila 6 TIK mencapai MAP, makan aliran darah cerebri akan berhenti.
18
Berikut ialah gambaran multifaktorial yang berinteraksi dengan peningkatan TIK.
Herniasi
Peningkatan awal TIK akan memberikan beberapa gejala dan tanda, tetapi tidak menyebabkan kerusakan neuron, dengan syarat aliran darah cerebri masih mencukupi. Namun, kerusakan dapat berlaku akibat daripada pergeseran otak, disebut herniasi. 4
Berikut ialah gejala peningkatan TIK:
Trias gejala klasik dari sindroma tekanan tinggi intrakranial adalah nyeri kepala, muntah proyektil dan papil edem. 1) Nyeri Kepala Diperkirakan 1% penyebab nyeri kepala adalah tumor otak, 20% - 25% gejala awal tumor otak dan 90% dari seluruh penderita tumor intrakranial dalam perjalanan penyakitnya adalah nyeri kepala.
19
Nyeri kepala yang lebih berat dan ditemukan lebih awal, menunjukkan tumor berlokasi pada infratentorial, karena tumor dapat menghambat aliran likuor dengan cepat. Nyeri kepala juga lebih sering ditemukan pada tumor ganas dibandingkan pada tumor jinak. Sifat nyeri kepala bervariasi dari ringan dan episodik sampai berat dan berdenyut, umumnya bertambah berat pada malam hari sehingga menyebabkan terbangun dari tidur dan pada saat bangun tidur pagi serta pada keadaan dimana terjadi peninggian tekanan tinggi intrakranial. Adanya nyeri kepala dengan psikomotor asthenia perlu dicurigai tumor otak. Nyeri kepala yang dirasakan sering intermitten, terasanya bertambah hebat apabila batuk, mengedan, melakukan perasat valsava dan perubahan sikap tubuh. Pada tumor jinak, penderita biasanya mengeluh sakit kepala setelah beberapa bulan sampai beberapa tahun. Lokasi tumor dapat berpengaruh pada lokasi nyeri. Misalnya beberapa keluhan berupa keluhan nyeri kepala di daerah frontal dan oksipital yang timbul pada pagi hari dan malam hari, muntah proyektil dan penurunan kesadaran. 2) Muntah Terdapat pada 30% kasus dan umumnya meyertai nyeri kepala. Muntah yang terjadi boleh disertai dengan mual atau tidak. Lebih sering dijumpai pada keadaan tingginya tekanan intrakranial dank arena penekanan batang otak akibat sekunder dari herniasi, perdarahan ke dalam cairan likuor atau adanya tumor di fossa posterior yang pada umumnya akan menyebabkan muntah bersifat proyektif dan tak disertai dengan mual. Keadaan ini terjadi karena akibat langsung pada pusat muntah di medulla oblongata. 3) Papil edema Pada pemeriksaan diketemukan papil edem. Keadaan ini perlu tindakan segera karena setiap saat dapat timbul ancaman herniasi. Papil edema karena tumor infratentorium lebih sering ditemukan daripada tumor supratentorial. Umumnya papil edema tidak disertai dengan penurunan visus, kecuali pada papilitis. Pada papil edema, penderita mengeluh melihat bayangan kelabu (graying out phenomen) atau seperti melihat gerhana.
20
7
Tipe-tipe Herniasi: 1) Herniasi tentorial lateral, juga disebut herniasi uncal. Bagian daripada lobus temporalis menuruni hiatus tentorium. Jika tidak dikawal, dapat berlaku h erniasi tentorial sentral. 2) Herniasi tentorial sentral. Bagian daripada mesensefalon dan diencephalon akan menuruni hiatus tentorium. Kerusakan struktuk dan robekan pembuluh darah dapat berlaku. 3) Herniani subfalcine. Berlaku pada SOL unilateral. Jarang memberikan gejala. 4) Herniasi tonsillar. Herniasi tonsila cerebellaris melalui foramen magnum atau hiatus tentorium. Akan menyebabkan disfungsi batang otak.
21
Manifestasi Klinis Herniasi:
7
Herniasi tentorial lateralis 1) Oklusi arteri cerebri posterior menyebabkan hemianopia homonym. 2) Penekanan pada formasio retikularis akan menyebabkan penurunan kesadaran. 3) Penekanan pada pedunculus cerebri(Kernohan’s notch) dapat menyebabkan kelemahan pada ekstremitas ipsilateral(false localizing sign). 4) Penekanan pada nervus III dapat menyebabkan dilatasi pupil dan reflex cahaya negatif.
Herniasi tentorial sentral 1) Gangguan pergerakan mata akibat kompres colliculus superior. 2) Penurunan kesadaran akibat kerusakan di mesensefalon dan diensefalon. 3) Diabetes insipidus akibat kerusakan di pituitary dan hipotalamus.
22
Herniasi tonsillar 1) Neck stiffness dan head tilt. 2) Penurunan kesadaran. 3) Gangguan pernafasan hingga gagal nafas.
23
II.5
Diagnosis dan Diagnosis Banding Penurunan Kesadaran Metabolik dan Struktural II.5.1 Diagnosis penurunan kesadaran 8
Diagnosis kesadaran menurun didasarkan atas: -
Anamnesis
Dalam melakukan anamnesis perlu dicantumkan dari siapa anamnesis tersebut didapat, biasanya anamnesis yang terbaik didapat dari orang yang selalu berada bersama penderita.Untuk itu diperlukan riwayat perjalanan penyakit, riwayat trauma, riwayat penyakit, riwayat penggunaan obat-obatan, riwayat kelainan kejiwaan.Dari anamnesis ini, seringkali menjadi kunci utama dalam mendiagnosis penderita dengan kesadaran menurun. -
Pemeriksaan fisik umum
Dalam melakukan pemeriksaan fisik umum harus diamati:
Tanda vital
Pemeriksaan tanda vital: perhatikan jalan nafas, tipe pernafasannya dan perhatikan tentang sirkulasi yang meliputi: tekanan darah, denyut nadi dan ada tidaknya aritmia.
Bau nafas
Pemeriksa harus dapat mengidentifikasi foetor breath hepatic yang disebabkan penyakit hati, urino smell yang disebabkan karena penyakit ginjal atau fruity smell yang disebabkan karena ketoasidosis.
Pemeriksaan kulit
Pada pemeriksaan kulit, perlu diamati tanda-tanda trauma, stigmata kelainan hati dan stigmata lainnya termasuk krepitasi dan jejas suntikan.Pada penderita dengan trauma, kepala pemeriksaan leher itu, harus dilakukan dengan sangat berhati-hati atau tidak boleh dilakukan jikalau diduga adanya fraktur servikal. Jika kemungkinan itu tidak ada, maka lakukan pemeriksaan kaku kuduk dan lakukan auskultasi karotis untuk mencari ada 7
tidaknya bruit.
Kepala
Perhatikan ada tidaknya hematom, laserasi dan fraktur.
Leher
Perhatikan kaku kuduk dan jangan manipulasi bila dicurigai fraktur servikal (jejas, kelumpuhan 4 ekstremitas, trauma di daerah muka). 24
Toraks/ abdomen dan ekstremitas
Perhatikan ada tidaknya fraktur. -
Pemeriksaan fisik neurologis
Pemeriksaan fisik neurologis bertujuan menentukan kedalaman koma secara kualitatif dan kuantitatif serta mengetahui lokasi proses koma. Pemeriksaan neurologis meliputi derajat kesadaran dan pemeriksaan motorik.
Umum -
Buka kelopak mata menentukan dalamnya koma
-
Deviasi kepala dan lirikan menunjukkan lesi hemisfer ipsilateral
-
Perhatikan mioklonus (proses metabolik), twitching otot berirama (aktivitas seizure) atau tetani (spontan, spasmus otot lama).
Level kesadaran Ditentukan secara kualitatif dan kuantitatif.
-
Kualitatif (apatis, somnolen, delirium, spoor dan koma)
-
Kuantitatif (menggunakan GCS)
Pupil Diperiksa: ukuran, reaktivitas cahaya -
Simetris/
reaktivitas
cahaya
normal,
petunjuk
bahwa
integritas
mesensefalon baik. Pupil reaksi normal, reflek kornea dan okulosefalik (-), dicurigai suatu koma metabolik -
Mid posisi (2-5 mm), fixed dan irregular, lesi mesenfalon fokal.
-
Pupil reaktif pint-point , pada kerusakan pons, intoksikasi opiat kolinergik.
-
Dilatasi unilateral dan fixed , terjadi herniasi.
-
Pupil bilateral fixed dan dilatasi, herniasi sentral, hipoksik-iskemi global, keracunan barbiturat.
25
Funduskopi
Refleks okulovestibuler/okulosefalik (dolls eye manuevre) Pergerakan bola mata untuk melirik dan memfokuskan pandangan diatur oleh nervus oculomotorius.Nuclei nervus oculomotor mendapat impuls aferen dari cortical, tectal, dan tegmental sistem oculomotor, serta impuls langsung dari sistem vestibular dan vestibulocerebellum.Reflex okulovestibuler diperiksa dengan menolehkan kepala pasien, namun harus hati-hati pada pasien trauma yang dicurigai adanya fraktur atau dislokasi dari tulang cervical. Selain dengan menolehkan kepala pasien, dapat juga tes kalori.Respon normal dari gerakan yang menimbulkan impuls pada vestibular menuju sistem oculomotor dan membuat mata berputar berlawanan arah dengan gerakan yang diberikan pemeriksa. Pada pasien sadar, refelks memfokuskan pandangan menutupi reflex tesebut, sehingga pemeriksaan doll’s eye tidak dilakukan pada pasien
26
sadar,namun pada pasien dengan penurunan kesadaran, reflex okulosefalik lebih dominan.
27
Refleks kornea dan posisi kelopak mata Dari posisi kelopak mata dapat dinilai apakah kelopak mata dalam keadaan tetutup atau terbuka sebagian (tidak tertutup rapat). Dalam keadaaan koma, biasanya kelopak mata dalam keadaan tertutup dan mudah diangkat seperti halnya dalam keadaan tidur. Tidak adanya tonus pada kelopak mata atau terbuka sebagian dari kelopak mata dapat menandakan adanya kelemahan dari otot-otot wajah.Jika saat pemeriksaan ditemukan kelopak mata yang sulit dibuka atau saat dibuka langsung tertutup kembali, biasanya itu merupakan gerakan yang volunter dan dapat menandakan bahwa pasien tidak sepenuhnya
28
dalam keadaan koma.Reflek mengedip biasanya hilang pada saat seseorang dalam keadaan koma. Respon mengedip terhadap suara keras atau sinar lampu pada pasien dalam persistent vegetative state menggambarkan bahwa jaras sensoris aferen ke batang otak masih baik, namun tidak berarti pasien aktif dalam menerima respon, bahkan pasien dengan kerusakan total pada cortex yang mengatur visual masih dapat merespon kedip terhadap sinar, tetapi tidak pada respon langsung/sentuhan. Reflek dalam menutup kelopak mata dan elevasi kedua bola mata (Bell’s Phenomenon) menandakan jaras reflek dari nervus trigeminal menuju tegmentum batang otak lalu kembali ke nervus oculomotor dan facial masih dalam keadaaan intak/baik.Lesi struktural pada mesencephalondapat menyebabkan hilangnya Bell’s phenomenon, tetapi respon mengedip tetap ada.
-
Refleks muntah
Respons motorik
Refleks fisiologik dan patologik
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan gas darah, berguna untuk melihat oksigenasi di dalam darah, juga untuk melihat gangguan keseimbangan asam basa.
Pemeriksaan darah, meliputi darah perifer lengkap (DPL), keton, faal hati, faal 8
ginjal dan elektrolit.
Pemeriksaan toksikologi, dari bahan urine darah dan bilasan lambung.
Pemeriksaan khusus meliputi pungsi lumbal, CT scan kepala, EEG, EKG, foto toraks dan foto kepala.
II.5.2 Diagnosis banding penurunan kesadaran karena metabolik dan struktural
Menentukan kelainan neurologi perlu untuk evaluasi dan manajemen penderita berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.Pada penderita dengan penurunan kesadaran, dapat ditentukan apakah akibat kelainan struktur, toksik atau metabolik.Pada koma akibat gangguan struktur mempengaruhi fungsi ARAS langsung atau tidak langsung.ARAS merupakan kumpulan neuron polisinaptik yang terletak pada pusat medulla, pons dan mesensefalon, sedangkan penurunan kesadaran 29
karena kelainan metabolik terjadi karena memengaruhi energi neuronal atau terputusnya aktivitas membran neuronal atau multifaktor.Diagnosis banding dapat ditentukan melalui pemeriksaan pernafasan, pergerakan spontan, evaluasi saraf kranial dan respons motorik terhadap stimuli. -
Pola pernafasan
Mengetahui pola pernafasan akan membantu letak lesi dan kadang menentukan jenis gangguan.
Respirasi cheyne stoke Pernafasan ini makin lama makin dalam kemudian mendangkal dan diselingi apnoe.Keadaan seperti ini dijumpai pada disfungsi hemisfer bilateral sedangkan batang otak masih baik.Pernafasan ini dapat merupakan gejala pertama herniasi transtentorial.Selain itu, pola pernafasan ini dapat juga disebabkan gangguan metabolik dan gangguan jantung.
Respirasi hiperventilasi neurogen sentral Pernafasan cepat dan dalam, frekuensi kira-kira 25 per menit.Dalam hal ini, lesi biasanya pada tegmentum batang otak (antara mesensefalon dan pons).Ambang respirasi rendah, pada pemeriksaan darah ada alkalosis respirasi, PCO2 arterial rendah, pH meningkat dan ada hipoksia ringan. Pemberian O2 tidak akan mengubah pola pernafasan. Biasanya didapatkan pada infark mesensefalon, pontin, anoksia atau hipoglikemia yang melibatkan daerah ini dan kompresi mesensefalon karena herniasi transtentorial.
Respirasi apneustik Terdapat inspirasi memanjang diikuti apnoe pada saat ekspirasi dengan frekuensi 1-1,5 per menit kemudian diikuti oleh pernafasan kluster.
Respirasi kluster Ditandai respirasi berkelompok diikuti apnoe.Biasanya terjadi pada kerusakan pons varolii.
Respirasi ataksik (irregular) Ditandai oleh pola pernafasan yang tidak teratur, baik dalam atau iramanya.Kerusakan terdapat di pusat pernafasan medulla oblongata dan merupakan keadaan preterminal.
30
Pernapasan abnormal
- Pergerakan spontan Perlu melakukan observasi pasien waktu istirahat.Pergerakan abnormal seperti twitching, mioklonus, tremor merupakan petunjuk gangguan toksik/ metabolik.Apabila tampak pergerakan spontan dengan asimetrik (tungkai bawah rotasi keluar) menunjukkan defisit fokal motorik. Komponen brainstem dari ARAS masih baik bila tampak mengunyah, berkedip dan menguap spontan dan dapat membantu lokalisasi penyebab koma. - Pemeriksaan saraf kranial Jika pada pemeriksaan saraf kranial (saraf okular) tampak asimetrik dicurigai lesi struktural.Umumnya pasien koma dengan reflek brainstem normal maka menunjukkan kegagalan kortikal difus dengan penyebab metabolik.Obat-obatan seperti barbiturat, diphenylhydantion, diazepam, antidepresan trisiklik dan intoksikasi etanol dapat menekan refleks okular tetapi refleks pupil tetap baik. Impending herniasi dapat terjadi pada herniasi supratentorial dan infratentorial yang ditandai oleh penurunan level kesadaran, pola pernafasan tidak teratur, reflex patologis yang positif pada kedua tungkai, hemiparese yang muncul terlambat, pupil yang anisokor dan reflex pupil yang menghilang.
31
- Respons motorik terhadap stimuli Defisit
fokal
motorik
biasanya
menunjukkan
kerusakan
struktur,
sedangkan
dekortikasi/deserebrasi dapat terjadi pada kelainan metabolik toksik atau kerusakan struktural. Gerakan-gerakan abnormal seperti tremor dan mioklonus sering terjadi pada gangguan metabolik toksik.
II.6
Tatalaksana Penurunan Kesadaran
Prinsip pengobatan kesadaran dilakukan dengan cepat, tepat dan akurat, pengobatan dilakukan bersamaan dalam saat pemeriksaan.Pengobatan meliputi dua komponen utama yaitu 9
umum dan khusus.
II.6.1 Umum
Tidurkan pasien dengan posisi lateral dekubitus dengan leher sedikit ekstensi bila tidak ada kontraindikasi seperti fraktur servikal dan tekanan intrakranial yang meningkat.
Posisi trendelenburg baik sekali untuk mengeluarkan cairan trakeobronkhial, pastikan jalan nafas lapang, keluarkan gigi palsu jika ada, lakukan suction di daerah nasofaring jika diduga ada cairan.
Lakukan imobilisasi jika diduga ada trauma servikal, pasang infus sesuai dengan kebutuhan bersamaan dengan sampel darah.
Pasang
monitoring
jantung
jika
tersedia
bersamaan
dengan
melakukan
elektrokardiogram (EKG).
Pasang nasogastric tube, keluarkan isi cairan lambung untuk mencegah aspirasi, lakukan bilas lambung jika diduga ada intoksikasi. Berikan tiamin 100 mg iv, berikan destrosan 100 mg/kgbb. Jika dicurigai adanya overdosis opium/ morfin, berikan nalokson 0,01 mg/kgbb setiap 5-10 menit sampai kesadaran pulih (maksimal 2 mg).
II.6.2 Khusus
- Pada herniasi
9
Pasang ventilator lakukan hiperventilasi dengan target PCO2: 25- 30 mmHg.
Berikan manitol 20% dengan dosis 1-2 gr/ kgbb atau 100 gr iv. Selama 10-20 menit kemudian dilanjutkan 0,25-0,5 gr/kgbb atau 25 gr setiap 6 jam. 32
Edema serebri karena tumor atau abses dapat diberikan deksametason 10 mg iv lanjutkan 4-6 mg setiap 6 jam.
Jika pada CT scan kepala ditemukan adanya CT yang operabel seperti epidural hematom, konsul bedah saraf untuk operasi dekompresi.
- Pengobatan khusus tanpa herniasi
10
Ulang pemeriksaan neurologi yang lebih teliti.
Jika pada CT scan tak ditemukan kelainan, lanjutkan dengan pemeriksaan pungsi lumbal (LP). Jika LP positif adanya infeksi berikan antibiotik yang sesuai. Jika LP positif adanya perdarahan terapi sesuai dengan pengobatan perdarahan subarakhnoid.
33
BAB III KESIMPULAN
Penurunan kesadaran atau koma merupakan salah satu kegawatan neurologi yang menjadi petunjuk kegagalan fungsi integritas otak dan sebagai “ final common pathway” dari gagal organ seperti kegagalan jantung, nafas dan sirkulasi akan mengarah kepada gagal otak dengan akibat kematian. Penurunan kesadaran dapat ditentukan secara kualitatif dan kuantitatif. Penurunan kesadaran disebabkan oleh kelainan metabolik dan struktural yang mempengaruhi korteks dan ARAS. Diagnosis dapat ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik umum, pemeriksaan fisik neurologis dan pemeriksaan penunjang.
34
