Referat Penurunan Kesadaran
Oleh: Priscila Ratna Suprapto 11-2013-295
Pembimbin : dr! "ini #driani$ Sp!S
%a&ultas Kedo&teran 'KR("# Kepaniteraan Klini& (lmu Pen)a&it Saraf Periode 1* +aret , 19 #pril 2015 RS ha&ti .udha "epo&
Page | 1
# ( P/"#''#
Penurunan kesadaran merupakan kasus gawat darurat yang sering dijumpai dalam praktek sehari-hari. Penurunan kesadaran dapat disebabkan gangguan pada otak dan sekitarnya atau karna pengaruh gangguan metabolik. Penurunan kesadaran dapat terjadi secara akut/cepat atau secara kronik/progresif. Penurunan kesadaran yang terjadi secara cepat ini yang biasanya merupakan kasus gawat darurat dan butuh penanganan sesegera mungkin. Kesadaran ditentukan oleh kondisi pusat kesadaran yang berada di kedua hemisfer serebri dan Ascending dan Ascending Reticular Activating System (ARA!. System (ARA!. "ika terjadi kelainan pada kedua sistem ini# baik yang melibatkan sistem anatomi maupun fungsional akan mengakibatkan terjadinya penurunan kesadaran dengan berbagai tingkatan. Ascending Reticular Activating System merupakan merupakan suatu rangkaian rangkaian atau network network system yang system yang dari kaudal medulla spinalis menuju rostral yaitu diensefalon melalui brain stem sehingga stem sehingga kelainan yang mengenai lintasan ARA ters terseb ebut ut bera berada da dian dianta tara ra medu medull lla# a# pons pons## hipo ipothal thalam amus us##
thal thalam amus us
dan dan
akan akan
mese mesenc ncep epha halo lon n
menim enimb bulka ulkan n
menu menuju ju ke subt subtha hala lamu mus# s#
penu penuru run nan
dera deraja jatt
kesa kesad daran aran..
$eurotransmiter yang berperan pada ARA antara lain neurotransmiter kolinergik# monoaminergik dan gamma aminobutyric acid (%A&A!. Resp Respon on gang ganggu guan an kesad kesadar aran an pada pada kelai kelaina nan n di ARA RA ini ini meru merupa paka kan n kelai kelaina nan n yang yang berpengaruh kepada sistem arousal. Korteks serebri merupakan bagian yang terbesar dari susunan saraf pusat di mana kedua korteks ini berperan dalam kesadaran akan diri terhadap lingkungan atau input-input rangsangan sensoris# hal ini disebut juga sebagai awareness. awareness. Pada referat ini akan dibahas mengenai definisi penurunan kesadaran# bahaya penurunan kesadaran# patofisiologi # diagnosis serta diagnosis penurunan kesadaran akibat metabolik dan struktural dan tatalaksana penurunan kesadaran yang terbagi atas tatalaksana baik umum maupun khusus.
Page | 2
# ( P/"#''#
Penurunan kesadaran merupakan kasus gawat darurat yang sering dijumpai dalam praktek sehari-hari. Penurunan kesadaran dapat disebabkan gangguan pada otak dan sekitarnya atau karna pengaruh gangguan metabolik. Penurunan kesadaran dapat terjadi secara akut/cepat atau secara kronik/progresif. Penurunan kesadaran yang terjadi secara cepat ini yang biasanya merupakan kasus gawat darurat dan butuh penanganan sesegera mungkin. Kesadaran ditentukan oleh kondisi pusat kesadaran yang berada di kedua hemisfer serebri dan Ascending dan Ascending Reticular Activating System (ARA!. System (ARA!. "ika terjadi kelainan pada kedua sistem ini# baik yang melibatkan sistem anatomi maupun fungsional akan mengakibatkan terjadinya penurunan kesadaran dengan berbagai tingkatan. Ascending Reticular Activating System merupakan merupakan suatu rangkaian rangkaian atau network network system yang system yang dari kaudal medulla spinalis menuju rostral yaitu diensefalon melalui brain stem sehingga stem sehingga kelainan yang mengenai lintasan ARA ters terseb ebut ut bera berada da dian dianta tara ra medu medull lla# a# pons pons## hipo ipothal thalam amus us##
thal thalam amus us
dan dan
akan akan
mese mesenc ncep epha halo lon n
menim enimb bulka ulkan n
menu menuju ju ke subt subtha hala lamu mus# s#
penu penuru run nan
dera deraja jatt
kesa kesad daran aran..
$eurotransmiter yang berperan pada ARA antara lain neurotransmiter kolinergik# monoaminergik dan gamma aminobutyric acid (%A&A!. Resp Respon on gang ganggu guan an kesad kesadar aran an pada pada kelai kelaina nan n di ARA RA ini ini meru merupa paka kan n kelai kelaina nan n yang yang berpengaruh kepada sistem arousal. Korteks serebri merupakan bagian yang terbesar dari susunan saraf pusat di mana kedua korteks ini berperan dalam kesadaran akan diri terhadap lingkungan atau input-input rangsangan sensoris# hal ini disebut juga sebagai awareness. awareness. Pada referat ini akan dibahas mengenai definisi penurunan kesadaran# bahaya penurunan kesadaran# patofisiologi # diagnosis serta diagnosis penurunan kesadaran akibat metabolik dan struktural dan tatalaksana penurunan kesadaran yang terbagi atas tatalaksana baik umum maupun khusus.
Page | 2
# (( (4#'# P'S#K# ((!1! ((!1! "efinisi "efinisi Penuruna Penurunan n Kesad Kesadaran aran
Kesadaran adalah suatu keadaan dimana seseorang sadar penuh atas dirinya sendiri dan lingkungan sekitarnya. ' Komponen yang dapat dinilai dari suatu keadaan sadar yaitu kualitas kesadaran itu sendiri dan isinya. si kesadaran menggambarkan keseluruhan dari fungsi corte) serebri# termasuk fungsi kognitif dan sikap dalam merespon suatu rangsangan. Pasien dengan gangguan isi kesadaran biasanya tampak sadar penuh# namun tidak dapat merespon dengan baik beberapa rangsangan-rangsangan# seperti membedakan warna# raut wajah# mengenali bahasa atau simbol# sehingga s ehingga sering kali dikatakan bahwa penderita tampak bingung. Penurunan kesadaran atau koma menjadi petunjuk kegagalan fungsi integritas integrita s otak dan sebagai * final common pathway+ pathway + dari gagal organ seperti kegagalan jantung# nafas dan sirkula sirkulasi si akan akan mengara mengarah h kepada kepada gagal gagal otak otak dengan dengan akibat akibat kematia kematian. n. "adi# "adi# bila bila terjadi terjadi penurunan kesadaran maka terjadi disregulasi dan disfungsi otak dengan kecenderungan kegagalan seluruh fungsi tubuh. ,alam beberapa kasus# kesadaran tidak hanya mengalami penurunan# namun dapat terganggu terganggu baik secara akut maupun secara kronik/progresif. ' Abnormalita Abnormalitass kesadaran yang mirip dengan keadaan keadaan tidur selalu menirukan menirukan implikasi implikasi dari suatu disfungsi otak (depresi atau kerusakan spesifik atau rionspcsiftk diensefalon dan batang otak bagian atas! dengan onset yang akui atau subakut# bukin dari suatu proses kronis. Kondisi yang menyebabkan keadaan sepctti tersebut dikategorikan menjadi empat kelompok kelainan utama yaitu
(1) ,isfungsi korteks serebral multifokal atau ditus yang bilateral# di mana suhsiansia giisea korteks hancur atau lerdcprcsi secara akut dan difus (misalnya seperti nekrosis akibat hipob hipobia-i ia-iskh skhemi emiaa berat# berat# hipogl hipoglike ikemia mia berkepa berkepanjan njangan gan## depresi depresi metabo metabolik lik pada pada enseensefalopati hepatik! sehingga lengkung lintasan umpan balik fisiologis kortikal-suhkoit ikal rusak# mekanisme montimik arousal dari batang otak terinhibisi dan mengakibatkan syok rcktikuler akut di bawah tingkat lesi.
(2) Kerusa Kerusakan kan langsu langsung ng pada pada parame paramedia dian n batang batang otak otak bagian bagian atas dan poster posterior ior inferio inferior r dienchepalic acendmg areusal sistem yang nemblokir aktiasi kortikal yang normal (contohnya infark atau lesi inflamasi ensetalitis tertentu!.
(3) ,iskoneksi luas antara mekanisme aktiasi korteks #subkorteks yang mirip dengan kedua keadaan di atas (contohnya demielinisasi atau kerusakan luas dan substamia alba hemisfer
Page | 3
serebral yang berat pasca hipo-perfusi-hipoksemia serebral yang lama karena keracunan 01!.
(4) Kelainan-kelainan ditus yang biasanya diakibatkan oleh gangguan metabolik (ensefalopati metabolik! yang saling berlomba mempengaruhi mekanisme kortikal dan subkortikal.
ecara garis besar ada empat tipe gangguan kesadaran berdasarkan lokasi gangguannya# yakni
(1) 2utisme akinetik# yaitu gangguan terjadi di girus singular (2) indroma apalik yaitu tcrjadi kerusakan di globus palidium. (3) Persisient egetatie state. (4) 3ocked-in syndrome
anuan Kesadaran #&ut2 %angguan fungsi fisiologis yang terbatas seperti afasia atau kehilangan memori menyebabkan pengulangan isi (content! total kesadaran# tetapi defek serebral lokal ini biasanya tidak dimasukkan sebagai gangguan kesadaran# Keadaan tersebut sangat berbeda dengan kondisi gangguan fisiologis difus yang akut seperti confussional state dan delirium# di mana hampir selalu diikuti dengan reduksi atau gangguan dari isi (content! kesadaran secara menyeluruh serta reduksi arousal yang minimal. Kondisi-kondisi inilah yang dikategorikan sebagai gangguan kesadaran berkabut (clouded corudousnes!. Kesadaran ber&abut (clouding of consciousness) adalah istilah yang diterapkan untuk
keadaan penurunan wakefullness atau awareness di mana bentuk minimalnya juga mencakup keadaan hipereksitahilitas dan hlperiritabilltas yang terjadi bergantian dengan drowsiness. Kelainan utamanya adalah pada pemusatan perhatian (attention! serta paling tidak didapatkan adanya disorientasi yang minimal. Penderita mudah terdistraksi (kadang-kadang perlu dimulai dengan suatu perangsangan!# sehingga sering kali responsnya terhadap persepsi sensorik salah# khususnya persepsi isual. 4alaupun penderita tidak mengalami disorienrasi# proses pikirnya tidak cepat dan tidak tepai# bahkan terjadi salah interpretasi rangsangan sehingga sulit untuk mengikuti perintah. "elirium adalah suatu keadaan mental abnormal yang dicirikan oleh adanya disorientasi#
ketakutan# iritabilitas# salah persepsi terhadap stimulasi sensorik# dan sering kali disertai dengan halusinasi isual. 5ingkah laku yang demikian biasanya menempatkan penderita di
Page | 4
alam yang tak berhubungan dengan lingkungannya# bahkan kadang pulen sulit mengenali dirinya sendiri. Keadaan ini dapat juga diselingi oleh suatu lucid interal. &iasanya delirium menimbulkan delusi seperti alam mimpi yang kompleks sistematis serta berlanjut sehingga tak ada kontak sama sekali dengan lingkungannya serta secara psikologis tidak mungkin dicapai oleh pemenksa. Penderita umumnya menjadi talkative bicaranya keras# offensive, curiga# dan agitatif. Keadaan ini timbulnya cepat dan jarang berlangsung lebih dari 6-7 hari namun salah persepsi dan halusinasinya dapat berlangsung sampai berminggu-minggu terutama pada penderita alkoholik atau penderita yang berkaitan dengan penyakit askuler kolagen. Keadaan delinum biasanya tampil pada gangguan-gangguan toksik dan metabolik susunan saraf seperti keracunan atropin yang akut# sindroma putus obat (alkohol-barbiturat!# porfiria akut# uremia# gagal hati akut# ensefalitis# penyakit askuler kolagen. &entuk status epileptikus yang melibatkan sistem limbik sering kali juga menimbulkan sindrom yang sulit dibedakan dengan keadaan delirium ini. &erkaitan dengan penetapan praktis dari terminologi clauded conseciousness dan delirium yang keduanya mempunyai gangguan aorusal yang ekuialen# maka umumnya kedua istilah tersebut dipersamakan. Obtundation secara harfiah berarti keadaan mental yang tumpul atau kaku. ,i dunia medis
istilah ini diaplikasikan pada penderita pendenra yang mengalami reduksi allertness ringan sampai moderate# yang disertai kurangnya perhatian terhadap lingkungan. Pasien-paisen demikian biasanya mempunyai respons psikolog yang lebih lambat terhadap rangsangan# tidurnya lebih hanyak serta sering diselingi dengan drowsiness. Stupor merupakan suatu keadaan tidut dalam atau sikap yang unresponsie dan hanya dapat
dibangunkan dengan rangsangan yang kuat dan berulang. egera setelah rangsanga hilang# penderita akan tidur lagi. Kebanyakan penderita ini mengalami disfungsi serebral organik. ,iagnosis bandingnya adalah ski8ofrenia katatonik atau reaksi depresi yang hebat# di mana tampilannya mirip. Koma adalah suatu keadaan unarousable psikologyc unresponsiveness di mana penderita
biasnya berbaring dengan mata tertutup. Pendetita yang koma tidak dapat menunjukkan respons fisiologi yang dapat dimengerti terhadap
stimulus eksternal maupun kebutuhan
internal. 2ereka tidak dapat mengerti kata-kata atau memberikan respons gerak defensi terhadap rangsang nyeri.#9
Page | 5
anuan Kesadaran Suba&ut dan Kronis2 &erkaitan dengan keadaan unresponsie kronis# di mana mereka tampak bangun# tetapi hanya sedikit atau tidak ada pengenalan (recognition) akan lingkungannya (tidak ada cognitif mental conten! dikenal beberapa istilah atau terminologi seperti egetatie state#mutisme akinetik#koma igil# locked instate# dan sindroma apalik. edangkan demensia didefinisikan sebagal penurunan permanen dari protes mental di mana tidak diikuti oleh reduksi arousal. ,ahulu# istilah ini lebih mencerminkan tentang suatu keadaan reduksi fungsi kognitif yang difus atau dissaminated. $amun# saat ini kebanyakan istilah ini diterapkan pada efek akibat gangguan primer pada hemisfer serebral# seperti kondisi degeneratif# cedera traumatik# dan neoplasma. Kadang-kadang demensia dapat reersible sebagian# seperti contohnya pada kasus-kasus defisiensi tiroid atau itamin & atau akibat hidrocefalus komunikan. Vegetative state adalah istilah yang diperkenalkan oleh "ennett dan plumm merupakan suatu kondisi subakut atau kronis yang kadang teriadi setelah cedera otak berat di mana di sini terjadi pemulihan wakefullness namun fungsi kognitif tidak ada sama sekali. ,efinisi operational istilah ini adalah bila penderita dapat terbuka sebagai respon terhadap stimulus erbal. Pada keadaan ini ada siklus bangun tidur# tekanan darah dan kontrol respirasi terpelihara normal# namun mereka tidak dapat menunjukan respons motorik yang terarah# berbicara atau mengikuti perintah erbal. stilah percisstant atau chronic egetatie state menunjukkan bahwa kondisi ini merupakan bentuk permanen dan telah berlangsung dalam waktu yang lama (lebih dari liga bulan atau kadang sampai bertahun-tahun! selelah cedera otak berat atau stroke. ,ari gambaran neuropatologis keadaan ini menunjukkan adanya kerusakan pada struktur forebrain. di mana kebanyakan adalah nekrosis laminer kortikal yang terutama melihatkan oksipital dan area hipokampus utisme akinetik adalah istilah yang menerangkan suatu keadaan diam (silent!# immobilitas yang tampaknya siaga (alert ) dan merupakan suatu keadaan gangguan kesadaran subakut atau kronis yang siklus bangun tidurnya telah pulih# namun aktiitas mental masih belum tampak serta belum ada aktiitas motorik spontan. &anyak ragam lesi patologis struktural yang secata segera atau lambat mengakibatkan berbagai ariasi mutisme ini. &iasanya pasien tidur dengan mata tertutup# menahan siklus arousal yang berkepanjangan# menampilkan sikap igil namun dapat mengeluarkan sedikit suara atau tidak sama sekali. Penderita hanya menampakkan gerakan otot rangka yang rudimenter#sekalipun berbagai respon dari rangsang nyeri. &erdasarkan bukti-bukti klinis dan patologis yang menunjukkan penampilan klasik
Page | 6
mutisme ini# kondisi ini dapat disebabkan oleh tiga tipe lesi# yang semuanya berkaitan dengan ntegrasi rektikuler-kortikal atau limbik-kortikal#dan sebagian besar terpisah dari jalur kortiko-spinal. 3esi tersebut mencakup lesi bilateral# basal-medial dan frontal yang besar yang melibatkan korteks orbital# area septal# dan girus cinguli# lesi kecil yang memutus formasio rektikularis paramedian diensefalon posterior dan midbrain yang berdekatan# dan hidrosefalus komunikans subakut yang lanjut (advanced). Sindrom apalik merupakan keadaan sikap tingkah laku yang tampil akibat degenerasi difus bilateral dari korteks serebri (pasca cedera kepala anoksik atau ensefalitis!. ngar menerap kan istilah ini untuk penderita yang fungsi neorteksnya hilang namun fungsi batang otaknya relatif masih ntak. Penderita diam tidak dapat bergerak# merasa maupun mengadakan kontak dengan lingkungan. :kstremitasnya fleksi spastik dan juga terdapat refleks-refleks abnormal# seperti gasp refle!, refleks isap# dan sebagainya. "ocked#in syndrome adalah suatu keadaan yang terjadi de-eferentasi motorik supranuklear tertentu (pons! yang mengakibatkan paralise keempat anggota gerak dan saraf kranial bawah# tanpa gangguan kesadaran. &erbagai istilah lain yang berkonotasi sama dengan sindroma ini seperti de-efferented state# pseudo-koma# sindrom pontin entral# diskoneksi serebromedulospinal# fronto-pseudokoma# sindrom diskoneksi pontin# sindrom batang otak entral# sindrom 2onte 0risto# dan sebagainya. Paralisa motorik olunter ini yang menghambat pasien untuk berkomunikasi dengan kata-kata atau gerakan tubuh ;seperti
Page | 7
5abel 2acam-macam %angguan Kesadaran Akut dan Kronis #&ut
Apatis enselesness 0onfussion ,elirium " ,rownsiness omnolen 3ethargi >ipcrsomnia tupor emikoma Koma Koma ,alam 2ati 1tak
Kronis
indrom Apalik $eurocortical %eath Pcisisteni =egeionic state Koma=igil Koma Pasca 5rauma 3anjut 2utisme Akinctik tupor Pasca 5rauma 3anjur indrom Apalik Komplit indrom Apalik nlcomplit indrom =egetatif Komplit indrom =egetatif nkomplit indrom =egetatif 5ransisi ,urchgang yndrome
%urchgang&s Syndrome atau 5ransit syndrome merupakan suatu keadaan kesadaran yang belum dicapai penuh. >al ini terjadi karena kerusakan korteks serebri. &iasanya gejala yang sering di-tampilkan antara lain pelupa dan ansietas. &iasanya keadaan ini reersibel. 2ati otak (brain death! adalah keadaan kerusakan fungsional secara total dari korteks serebri dan batang otak akibat gangguan sirkulasi dan hipoksia yang irreersibel# sehingga tidak dapat lagi memelihara homeostasis internal tubuh seperti fungsi respirasi dan kardioaskuler yang normal# kontrol suhu rubuh yang normal# fungsi gastrointestinal dan sebagainya. Ada beberapa istilah terminologi yang identik untuk keadaan ini seperti coma depasse (kondisi di bawah koma!# koma irreersibel# mati serebral# dan sebagainya. &erbagai kriteria yang dikemukakan oleh masing-masing komite dan negara dalam menentukan terminologi mati otak ini. Konsiderasi diagnosisnya secara umum adalah '. >ilangnya semua fungsi serebral . >ilangnya fungsi batang otak# dan 9. Keadaan tersebut seluruhnya irreersibel.
Page | 8
>ilangnya fungsi serebral ditandai oleh tidak adanya getakan spontan sena respons motorik maupun okal terhadap rangsangan-rangsangan isual# suara# dan kutaneus. Kadang-kadang masih ada refleks-refleks spinal. edangkan hilangnya fungsi batang otak ditandai oleh tidak adanya gerakan spontan dari bola mala# respons okulo-sctalik dan tes kalori yang negatif# pupil yang terpaku (fi!ed) dan dilatasi# paralise otot-otot penggerak bob mata# tidak adanya gerakan wajah# tidak adanya gag refle)# tidak adanya refleks kornea# tidak ada respons descrehrast terhadap rangsang nyen# dan hilangnya gerakan respirasi. ecara praktis yang biasanya dipakai patokan mati otak adalah hilangnya respirasi atau hilangnya perlawanan terhadap entilator (keadaan apnea! lebih dari '? menit. ::% merupakan indikator yang sangat berani untuk keadaan ini dan hal ini menjadi bukti yang cukup kuat bila menunjukkan gelombang isoelektrik (datar! atau potensial elektrik tidak melebihi dua u selama kali 9@ menit dalam selang waktu enam jam.
%A2&ARA$ 5A$,A ,A$ %:"A3A K:A,AA$ A$% 2:$2&B3KA$ P:$BRB$A$ K:A,ARA$ 5anda dan gejala dari keadaan yang menimbulkan penurunan kesadaran berbeda-beda tergantung penyebabnya. &erikut adalah satu per saru tanda dari gejala masing-masing keadaan.
1. 3esi 2assa upratentorial C ,imulai dengan gejala disfungsi serebral fokal. C Progtesiitas gejala rostro-kaudal. C %ejala neurologis yang sesuai dengan lokasi anatomis (misalnya pada dlensefalon# otak tengah-pons. medula oblongata!. C %ejala motorik (biasanya asimetris!.
2. 2assa atau Kerusakan ubtentorial C Riwayat disfungsi batang otak atau onset koma yang tiba-tiba. C %ejala-tanda disfungsi batang otak yang mendahului aiau menyertai koma yang mana selaludidapatkan kclaianan okulo-estibuler. C Parese saraf otak. C %angguan pemapasan.
Page | 9
3. %angguan 2etabolik C &iasanya didahului oleh konfusi dan seupor sebelum terjadi gangguan motorik. C %angguan motorik yang biasanya simetris. C Reflek pupil biasanya baik. C Auetiksis# mioklonus# tremor# dan sering dijumpai adanya kejang. C %angguan keseimbangan asam hasa disertai hipoentilasi atau hipetcntilasi.
4. %angguan Psikiatri C Kelopak mata sengaja dipejamkan C Rcabi pupil normal atau dilarasi (siklopegia! C 1kulo-estibuler fisiologis. C 5onus otot menurun atau normal.
,alam memeriksa tingkat kesadaran# seorang dokter melakukan nspeksi# konersasi dan bila perlu memberikan rangsang nyeri.
1. nspeksi. Perhatikan apakah pasien berespons secara wajar terhadap stimulus isual# auditoar dan taktil yang ada di sekitarnya. . Konersasi. Apakah pasien memberikan reaksi wajar terhadap suara konersasi atau dapat dibangunkan oleh suruhan atau pertanyaan yang disampaikan dengan suara yang kuat D 9. $yeri. &agaimana respons pasien terhadap rangsang nyeri D
aha)a Penurunan Kesadaran
Adapun kondisi yang segera mengancam kehidupan terdiri atas peninggian tekanan intrakranial# herniasi dan kompresi otak dan meningoensefalitis/ ensefalitis.
E131%-PA5131% K:A,ARA$ Keadaan kesadaran manusia merupakan refleksi dan tingkat arousal (bangun! dan gabungan fungsi kognitif otak 6content of counsaousness atau isi kesadaran!. Arousal pada spesies mamalia diperankan oleh integritas mekanisme fisiologis yang berasal dari formasio rektikulatis dan struktur-struktur lainnya yang terletak di bagian atas batang otak# mulai dari pertengahan pons hingga ke arah entral yakni hipotalamus. ,i lain pihak# tingkah laku sadar cenderung diperankan oleh daerah-daerah fungsional hemisfer serebri yang satu sama lain saling
Page | 10
berinteraksi secara luas dan berkaitan dengan sistem aktiasi yang lebih luhur dari batang otak bagian atas# hipotalamus# dan talamus. 2ekanisme fisiologis kesadaran dan koma mulai memperoleh titik terang sejak penelitian yang dilakukan oleh &erger ('FG! dan kemudian &rcmcr ('F97!. 2ereka menyimpulkan bahwa salah satu pusat kesadaran berlokasi di daerah forebrain mengingat bahwa koma merupakan akibat yang terjadi secara pasif bilamana rangsang sensorik spesifik pada forebrain dihentikan atau diputus. Pada masa berikutnya 2orrison dan ,empsey ('F6! menemukan adanya talamokortikal difus yang tak terpengaruh segala sistem sensorik primer yang spesifik# atau dengan kata lain ternyata di samping hal di atas ada mekanisme nonspesifik lain yang dapat mempengaruhi kesadaran. >al ini diperjelas oleh penemuan 2oruni dan 2ogoun pada tahun 'F6F tentang suatu daerah tambahan pada formasio rektikulatis yang terletak di bagian netral batang otak# yang bila dirangsang akan menimbulkan aktiasi umum yang nonspesifik pada korteks serebri# yang disebut sebagai istem Aktiasi Rektikuler Asendens (ARA - Ascendence Retricular Actiating ystem 7! istem ini mencakup daerah-daerah di tengah batang otak# meluas mulai dari otak tengah sampai hipotalamus dan ralamus# dan menjabarkan bahwa struktur-struktur tersebut mengirimkan trans misi efek-efek fisiologis difus ke korteks baik secara langsung maupun tidak langsung# dalam peranannya terhadap arousal kesadaran. &ilamana ARA binatang yang sedang tidur dirangsang secara langsung dengan elektrode maka akan menampilkan desinkronlsasi gelombang ::% dan binatang ini segera akan menjadi bangun. ebaliknya bila ARA digelombang ::% akan melambat dan terjadi koma (balikan walaupun diberikan rangsangan yang kuat!. Penin&atan e&anan (ntra&ranial 2$8
Pada gilirannya# kenaikan 5K dapat menimbulkan gangguan fungsi neurologis sebagai akibat dari terganggunya aliran darah ke otak. Kemampuan otak untuk menyimpan oksigen dan glukosa sangar kecil# sehingga untuk memenuhi kebutuhan metabolisme sebagai sarat kelangsungan hidupnya sel otak sangat bergantung pada cukupnya pasokan oksigen dan glukosa dari kontinuitas aliran darah. $ilai normal aliran darah otak (A,1! berkisar ??-H@ ml/'@@ gram jaringan otak/menit. Pada massa kelabu
Page | 11
alirannya kira-kira 7? m3/''@ gram jaringan otak/menit# sedangkan pada massa putih hanya 6? m3/'@@ gram jaringan otak/ menit. Aliran ini cukup untuk memenuhi kebutuhan meta bolik otak. ang paling berperan dalam menentukan aliran darah otak adalah tekanan perfusi otak (5P1! yang merupakan tekanan darah untuk masuk dalam otak. 5ekanan perfusi mempakan selisih antara tekanan aneh rata-rara (2AP! dengan tekanan intrakranial. 5ekanan arteri rata-rata adalah hasil dari dua pertiga nilai tekanan diastolik ditambah sepertiga tekanan sistolik. Kenaikan 5K cenderung menyebabkan penurunan 5P1. ,alam keadaan fisiologis ada tiga faktor utama yang berperan pada pengaturan aliran darah otak# yaitu tekanan darah sistemik# karbon dioksida# dan kadar ion dalam darah arteri. Kemampuan untuk memelihara tingkat aliran darah ke dalam otak pada nilai yang konsran di dalam rentang rekanan aneh rara-rara yang cukup lebar# yaitu disebut sebagai mekanisme otorcgulasi. &ila rekanan arteri rata-rata rendah# arteriol serebral akan mengalami dilatasi untuk membuat A,1 yang adekuat pada tekanan yang rendah sebaliknya pada rekanan darah sistemik yang tinggi# arteriol akan mengalami konstriksi sehingga A,1 akan tetap terpelihara dalam kondisi fisiologis. eperti yang kita ketahui# ukuran kepala tidak dapat bertambah# untuk mengkompensasi sebarang peningkatan daripada olume intracranial# sehingga terjadilah peningkatan dan penekanan struktur intracranial.6
&erikut ialah gambaran faktor yang dapat meningkatkan tekanan intracranial
Page | 12
$yeri kepala6 '! %eneralised ! &ertambah nyeri apabila batuk dan bungkuk. 9! Paling dirasakan pada waktu pagi sewaktu bangun tidur# dan dapat membangunkan pasien daripada tidur. 6! $yeri kepala bersifat progresif dengan waktu. ,apat disertai muntah# hilang penglihatan apabila berganti posisi secara tiba-tiba# penurunan kesadaran.
iuor erebrospinalis8
30 diproduksi dengan kadar ?@@ml per hari oleh ple)us choroideus. 30 akan mengalir melalui saliran entricular# dan memasuki ruang subarachnoid melalui foramina 2agendie dan 3uschka. Pada kondisi normal# 30 akan mengalir lancar dan diabsorbsi kedalam aliran ena oleh illi arachnoidalis. Apabila ada obstruksi# dapat berlaku hydrocephalus dan akan menyebabkan peningkatan tekanan intracranial. $amun# pada proses awalnya# ini dapat dikompensasi oleh tubuh dengan cara lebih banyak 30 dibuang kedalam ruang theca di lumbal. Apabila proses desakan ini disebabkan oleh suatu massa intracranial# hal yang sama terjadi tetapi jika massa ini berkembang sehingga berlaku pergeseran otak# aliran 30 turut mengalami obstruksi# hingga kompensasi tadi tidak dapat berlaku.
Page | 13
ambar #liran S8 /dema erebri
:dema cerebri dapat berlaku akibat daripada kerusakan jaringan otak diakibatkan oleh lesi intracranial seperti tumor# abses# atau bisa juga karena trauma dan keadaan iskemik. 6 '! :dema asogenik I &erlaku akibat kerusakan pembuluh darah. Protein dan cairan akan keluar dan merembes ke jaringan interstitial. ! :dema cytoto)ic I &erlaku akibat akumulasi cairan didalam sel otak sendiri. Akumulasi ini berakibat daripada gangguan metabolic sel dan toksik. Pada kondisi iskemik# akan berlaku akumulasi $a J dan 0aJ didalam sel# menarik cairan masuk. 9! :dema interstitial I &erlaku apabila 30 dipaksa keluar daripada alirannya# akibat peningkatan tekanan hidrostatik# contoh pada hidrosefalus obstruktif.
%ambar :dema 0erebri
0erebral &lood Elow(0&E! TD sistemik −TIK Cerebral vascular resistance ( CVR )
=CBF
TD sistemik − TIK = Cerebral perfusion pressure ( CPP )
Page | 14
Regulasi aliran darah dikawal beberapa faktor yaitu 6 '! 0hemoregulation i! Perubahan p> e)trasel atau akumulasi produk metabolism. ii! Perubahan P01 dan perubahan P1 . $amun# perubahan P01 lebih memberi efek berbanding P1(melainkan apabila ?@mm>g!. ! Autoregulation i! Perubahan 0PP akan menyebabkan perubahan ukuran pembuluh darah.
Regulasi aliran darah otak sangat penting karena substansia alba otak memerlukan aliran darah @ml/'@@g/menit manakala substansia nigra memerlukan '@@ml/'@@g/menit. "adi# dapat kita simpulkan bahawa autoregulation ialah mekanisme kompensasi yang bertindak sebagai penstabil aliran darah otak akibat perubahan 0PP. Penurunan aliran darah otak akan menyebabkan asodilatasi pembuluh darah# manakala peningkatan 0PP akan menyebabkan asokonstriksi. Autoregulation ini akan gagal jika 0PP drop dibawah H@mmg>g atau meningkat melebihi 'H@mm>g. Pada kondisi tertentu seperti cedera kepala atau perdarahan subarachnoid# mekanisme autoregulasi ini tidak berfungsi# hingga penurunan 0PP akan menyebabkan penurunan aliran darah ke otak dan berlakunya iskemia. >al yang sama terjadi apabila berlaku peningkatan 0PP# dimana akan berlaku kerusakan pada sawar darah otak# dan menyebabkan edema cerebri seperti pada hypertensie encephalopathy.
Page | 15
e&anan (ntra&ranial
Pada kondisi normal# range normalnya ialah @ I '@mm>g# namun dapat meningkat apabila kita batuk dan mengedan. 2onitoring dapat dilakukan dengan menggunakan kateter entrikel. Apabila terdapat suatu massa yang berkembang# ini akan menyebabkan peningkatan 5K. Peningkatan 5K ini akan diikuti oleh penurunan aliran darah cerebri. Aktifitas listrik otak akan mengalami gangguan apabila aliran darah menurun dibawah @ml/'@@g/menit. Apabila 5K mencapai 2AP# makan aliran darah cerebri akan berhenti.H
&erikut ialah gambaran multifaktorial yang berinteraksi dengan peningkatan 5K.
Page | 16
Peningkatan awal 5K akan memberikan beberapa gejala dan tanda# tetapi tidak menyebabkan kerusakan neuron# dengan syarat aliran darah cerebri masih mencukupi. $amun# kerusakan dapat berlaku akibat daripada pergeseran otak# disebut herniasi. 5rias gejala klasik dari sindroma tekanan tinggi intrakranial adalah nyeri kepala# muntah proyektil dan papil edem. &erikut ialah gejala peningkatan 5K6
'! $yeri Kepala ,iperkirakan 'L penyebab nyeri kepala adalah tumor otak# @L - ?L gejala awal tumor otak dan F@L dari seluruh penderita tumor intrakranial dalam perjalanan penyakitnya adalah nyeri kepala. $yeri kepala yang lebih berat dan ditemukan lebih awal# menunjukkan tumor berlokasi pada infratentorial# karena tumor dapat menghambat aliran likuor dengan cepat. $yeri kepala juga lebih sering ditemukan pada tumor ganas dibandingkan pada tumor jinak. ifat nyeri kepala berariasi dari ringan dan episodik sampai berat dan berdenyut# umumnya bertambah berat pada malam hari sehingga menyebabkan terbangun dari tidur dan pada saat bangun tidur pagi serta pada keadaan dimana terjadi peninggian tekanan tinggi intrakranial. Adanya nyeri kepala dengan psikomotor asthenia perlu dicurigai tumor otak. $yeri kepala yang dirasakan sering intermitten# terasanya bertambah hebat apabila batuk# mengedan# melakukan perasat alsaa dan perubahan sikap tubuh. Pada tumor jinak# penderita biasanya mengeluh sakit kepala setelah beberapa bulan sampai beberapa tahun. 3okasi tumor dapat berpengaruh pada lokasi nyeri. 2isalnya beberapa keluhan berupa keluhan nyeri kepala di daerah frontal dan oksipital yang timbul pada pagi hari dan malam hari# muntah proyektil dan penurunan kesadaran.
! 2untah
Page | 17
5erdapat pada 9@L kasus dan umumnya meyertai nyeri kepala. 2untah yang terjadi boleh disertai dengan mual atau tidak. 3ebih sering dijumpai pada keadaan tingginya tekanan intrakranial dan karena penekanan batang otak akibat sekunder dari herniasi# perdarahan ke dalam cairan likuor atau adanya tumor di fossa posterior yang pada umumnya akan menyebabkan muntah bersifat proyektif dan tak disertai dengan mual. Keadaan ini terjadi karena akibat langsung pada pusat muntah di medulla oblongata.
9! Papil edema Pada pemeriksaan diketemukan papil edem. Keadaan ini perlu tindakan segera karena setiap saat dapat timbul ancaman herniasi. Papil edema karena tumor infratentorium lebih sering ditemukan daripada tumor supratentorial. Bmumnya papil edema tidak disertai dengan penurunan isus# kecuali pada papilitis. Pada papil edema# penderita mengeluh melihat bayangan kelabu (graying out phenomen! atau seperti melihat gerhana. erniasi
5ipe-tipe >erniasi6#7 '! >erniasi tentorial lateral# juga disebut herniasi uncal. &agian daripada lobus temporalis menuruni hiatus tentorium. "ika tidak dikawal# dapat berlaku herniasi tentorial sentral. ! >erniasi tentorial sentral. &agian daripada mesensefalon dan diencephalon akan menuruni hiatus tentorium. Kerusakan struktuk dan robekan pembuluh darah dapat berlaku. 9! >erniani subfalcine. &erlaku pada 13 unilateral. "arang memberikan gejala. 6! >erniasi tonsillar. >erniasi tonsila cerebellaris melalui foramen magnum atau hiatus tentorium. Akan menyebabkan disfungsi batang otak.
Page | 18
2anifestasi Klinis >erniasi6#7 >erniasi tentorial lateralis '! 1klusi arteri cerebri posterior menyebabkan hemianopia homonym. ! Penekanan pada formasio retikularis akan menyebabkan penurunan kesadaran. 9! Penekanan
pada
pedunculus
cerebri(KernohanMs
notch!
dapat
menyebabkan
kelemahan pada ekstremitas ipsilateral(false locali8ing sign!. 6! Penekanan pada nerus dapat menyebabkan dilatasi pupil dan refle) cahaya negatif.
>erniasi tentorial sentral '! %angguan pergerakan mata akibat kompres colliculus superior. ! Penurunan kesadaran akibat kerusakan di mesensefalon dan diensefalon. 9! ,iabetes insipidus akibat kerusakan di pituitary dan hipotalamus.
Page | 19
>erniasi tonsillar '! $eck stiffness dan head tilt. ! Penurunan kesadaran. 9! %angguan pernafasan hingga gagal nafas.
"ianosis penurunan &esadaran
,iagnosis kesadaran menurun didasarkan atas 9# -
#namnesis. ,alam melakukan anamnesis perlu dicantumkan dari siapa
anamnesis tersebut didapat# biasanya anamnesis yang terbaik didapat dari orang yang selalu berada bersama penderita.Bntuk itu diperlukan riwayat perjalanan penyakit# riwayat trauma# riwayat penyakit# riwayat penggunaan obat-obatan#
Page | 20
riwayat kelainan kejiwaan.,ari anamnesis ini# seringkali menjadi kunci utama dalam mendiagnosis penderita dengan kesadaran menurun. >arus ditanyakan kepada orang yang mengetahui (allo-anamnesis! apakah ada a.
5rauma kepala.
b.
%angguan konulsif (kejang!# epilepsi.
c.
,iabetes melitus (penyakit gula!# pengobatan dengan obat hipoglikemia# insulin.
d.
Penyakit ginjal# hati#jantung# paru#
e.
Perubahan mengenai suasana-hati (mood!# tingkah laku. pikiran#depresi
f.
Penggunaan obat# atau penyalahgunaan 8at.
g.
Alergi# gigitan serangga# syok anafilaklik.
h.
%ejala kelumpuhan# demensia# gangguan fungsi luhur.
i.
Penyakit terdahulu yang berat serta perawatan di rumah sakit sebelumnya.
-
Pemeri&saan fisi& umum
,alam melakukan pemeriksaan fisik umum harus diamati •
5anda ital Pemeriksaan tanda ital perhatikan jalan nafas# tipe pernafasannya dan perhatikan tentang sirkulasi yang meliputi tekanan darah# denyut nadi dan ada tidaknya aritmia. Pastikan bahwa jalan nafas terbuka dan pasien dapat bernafas. 1tak butuhkan pasokan oksigen yang kontinu# demikian juga glukosa. 5anpa oksigen sel-sel otak akan mati dalam waktu ? menit. Karena itu harus ada sirkulasi darah untuk menyampaikan oksigen dan glukosa ke otak. ("adi# waktu untuk memulihkan pernafasan dan sirkulasi darah adalah singkat# dan kadar deksirose yang diberikan harus cukup untuk nutrisi otak.!
•
&au nafas
Pemeriksa harus dapat mengidentifikasi foetor breath hepatic yang disebabkan penyakit hati# urino smell yang disebabkan karena penyakit ginjal atau fruity smell yang disebabkan karena ketoasidosis. •
Pemeriksaan kulit
Pada pemeriksaan kulit# perlu diamati tanda-tanda trauma# stigmata kelainan hati dan stigmata lainnya termasuk krepitasi dan jejas suntikan.Pada penderita dengan trauma# kepala pemeriksaan leher itu# harus dilakukan dengan sangat berhati-hati atau tidak boleh dilakukan jikalau diduga adanya fraktur serikal. "ika kemungkinan itu tidak
Page | 21
ada# maka lakukan pemeriksaan kaku kuduk dan lakukan auskultasi karotis untuk mencari ada tidaknya bruit. Kepala
•
Perhatikan tanda trauma# hematoma di kulit kepala# hematoma sekitar mata# perdarahan di liang telinga dan hidung. 3eher
•
Perhatikan kaku kuduk dan jangan manipulasi bila dicurigai fraktur serikal (jejas# kelumpuhan 6 ekstremitas# trauma di daerah muka!. 5oraks/ abdomen dan ekstremitas
•
Perhatikan ada tidaknya fraktur.
-
Pemeri&saan fisi& neurolois 1
Pemeriksaan fisik neurologis bertujuan menentukan kedalaman koma secara kualitatif dan kuantitatif serta mengetahui lokasi proses koma. Pemeriksaan neurologis meliputi derajat kesadaran dan pemeriksaan motorik. •
Bmum -
&uka kelopak mata menentukan dalamnya koma
-
,eiasi kepala dan lirikan menunjukkan lesi hemisfer ipsilateral
-
Perhatikan mioklonus (proses metabolik!# twitching otot berirama (aktiitas sei'ure! atau tetani (spontan# spasmus otot lama!.
•
3eel kesadaran
,itentukan secara kualitatif dan kuantitatif.
-
+enentu&an penurunan &esadaran secara &ualitatif ompos mentis berarti kesadaran normal# menyadari seluruh asupan panca indera (aware atau awas! dan bereaksi secara optimal terhadap seluruh rangsangan dari luar maupun dari dalam (arousal atau waspada!# atau dalam keadaaan awas dan waspada. Somnolen. Keadaan mengantuk. Kesadaran dapat pulih penuh bila dirangsang. omnolen disebut juga sebagai latergi. obtundasi. 5ingkat kesadaran ini ditandai oleh mudahnya penderita dibangunkan# mampu memberi jawaban erbal dan menangkis rangsang nyeri.
Page | 22
Sopor (stupor). Kantuk yang dalam. Penderita masih dapat dibangunkan dengan rangsang yang kuat namun kesadarannya segera menurun lagi. la masih dapat mengikuti suruhan yang singkat dan masih terlihat gerakan spontan. ,engan rangsang nyeri penderita tidak dapat dibangunkan sempurna. Reaksi terhadap perintah tidak konsisten dan samar. 5idak dapat diperoleh jawaban erbal dari penderita. %erak motorik untuk menangkis rangsang nyeri masih baik. oma#ringan (semi#koma). Pada keadaan ini tidak ada respons terhadap rangsang erbal. Refleks (kornea# pupil dsbnya! masih baik. %erakan terutama timbul sebagai respons terhadap rangsang nyeri. Reaksi terhadap rangsang nyeri tidak terorganisasi# merupakan jawaban NprimitifN. Penderita sama sekali tidak dapat dibangunkan.? oma (dalam atau komplit), tidak ada gerakan spontan. 5idak ada jawaban sama sekali terhadap rangsang nyeri yang bagaimanapun kuatnya. Pembagian tingkat kesadaran di atas merupakan pembagian dalam pengertian klinis dan batas antara tingkatan ini tidak tegas. 5idaklah mengherankan bila kita menjumpai penggunaan kata soporo-koma# somnolen-sopor.
-
+enentu&an penurunan &esadaran secara &uantitatif
ecara kuantitatif# kesadaran dapat dinilai dengan menggunakan lasgow *oma Scale (%0! yang meliputi pemeriksaan untuk Penglihatan/ 2ata (:!# Pemeriksaan 2otorik (2! dan =erbal (=!. Pemeriksaan ini mempunyai nilai terendah 9 dan nilai tertinggi '?. skala koma %lasgow ini memperhatikan tanggapan (respons! penderita terhadap rangsang dan memberikan nilai pada respons tersebut. 5anggapan/respons penderita yang perlu diperhatikan adalah 2embuka mata# Respons erbal (bicara!# Respons motorik (gerakan!. a! +embu&a mata
•
pontan
6
•
5erhadap bicara
9
(suruh pasien membuka mata! C
,engan rangsang nyeri
(tekan pada sarat supraorbita atau kuku jari! C
5idak ada reaksi
'
(dengan rangsang nyeri pasien tidak membuka mata!
Page | 23
b! Respons ;erbal 6bicara7
C
&aik dan tak ada disorientasi
?
(dapat menjawab dengan kalimat yang baik dan tahu dimana ia berada# tahu waktu# hari# bulan! C
Kacau (NconfusedN!
6
(dapat bicara dalam kalimat# namun ada disorientasi waktu dan tempat! C
5idak tepat
9
(dapat mengucapkan kata-kata. namun lidak berupa kahmal dan tidak tepat! C
2engerang
(tidak mengucapkan kata. hanya suara mengerang! •
5idak ada jawaban
'
c! Respons motori& 6era&an7
C
2enurut perintah
H
(misalnya# suruh NAngkat tangani -! C
2engetahui lokasi nyeri
?
(&erikan rangsang nyeri# misalnya menekan dengan jari pada supraorbita. &ila oleh rasa nyeri pasien mengangkat tangannya sampai melewati dagu untuk maksud menapis rangsang tersebut berarti ia dapat mengetahui lokasi nyeri!
•
Reaksi menghindar
6
•
Reaksi fleksi (dekortifikasi!
9
(&etikan rangsang nyeri# misalnya menekan dengan objek keras# seperti ballpoint# pada jari kuku. &ila sebagai jawaban siku memfleksi# terdapat reaksi fleksi terhadap nyeri (fleksi pada pergelangan tangan mungkin ada atau tidak ada!.
•
Reaksi ekstensi (deserebrasi!
(,engan rangsang nyeri tsb di atas terjadi ekstensi pada siku. ni selalu disertai fleksi spastik pada pergelangan tangan!
•
5idak ada reaksi
'
(ebelum memutuskan bahwa tidak ada reaksi# harus diyakinkan bahwa rangsang nyeri memang cukup adekuat diberikan!
Page | 24
&ila kita gunakan skala %lasgow sebagai patokan untuk koma# maka koma O tidak didapatkan respons membuka mata#bicara dan gerakan dengan jumlah nilai O 9.
Pemeriksaan Neurologis1 Pada tiap penderita koma atau kesadaran menurun harus dilakukan pemeriksaan neurologis. ,engan pemeriksaan ini sering dapat diungkapkan penyebab koma. Perhatikanlah sikap penderita sewaktu berbaring# apakah tenang dan santai# yang menandakan bahwa penurunan kesadaran tidak dalam Adanya gerak menguap dan menelan menandakan turunnya kesadaran tidak dalam. Kelopak mata yang terbuka dan rahang yang tergolong didapatkan pada penurunan kesadaran yang dalam. Perlu diketahui bahwa tidak ada batasan yang tegas antara tingkat-tingkat kesadaran. ecara umum dapat dikatakan bahwa semakin kuat rangsang yang dibutuhkan untuk membangkitkan jawaban# semakin dalam penurunan tingkat kesadaran. Bntuk memantau perkembangan tingkat kesadaran dapat digunakan skala koma %lasgow# yang memperhatikan respons (tanggapan! penderita terhadap rangsang. elain itu# perlu pula diperiksa keadaan respirasi# pupil mata# gerakan bola mata# funduskopi#refleks kornea dan motorik.
Respirasi
Pola pernafasan harus diperhatikan >al ini dapat membantu mengetahui letak lesi dan kadang-kadang menentukan jenis gangguan. Pada pola pernafasan jenis <he)ne Sto&eeal ini dapat merupakan gejala pertama pada hemiasi transtentorlal. Pola pernafasan mi dapat juga disebabkan oleh gangguan metabolik dan gagal jantung. Pada pola pernafasan jenis hiperentilasi neurogen-sentral# pernafasannya cepat dan dalam# berfrekuensi kira-kira ? per menit. ,alam hal ini# lesi berada di tegmentum batang otak antara mesensefalon dan pons. Pada pemeriksaan didapatkan ambang respirasi yang rendah# dan pemeriksaan darah menunjukkan alkalosis respirasi# P01 arterial rendah# p> meningkat dan terdapat hipoksia ringan. Pemberian oksigen tidak akan mengubah pola pernafasan. Pola pernafasan ini didapatkan pada infark mesensefalon-pontin# anoksia atau hipoglikemia yang melibatkan daerah ini dan pada kompresi mesensefalon karena herniasi transtentorial. Pola pernafasan apnestik ditandai oleh inspirasi yang memaniang diikuti oleh apne pada saat ekspirasi dengan frekuensi 1 -11/2 per menit. >al ini dapat diikuti oleh pernafasan klaster (clusler breattltng) yang ditandai oleh respirasi yang berkelompok diikuti oleh apneu. Keadaan ini didapatkan pada kerusakan pons. Pernafasan ataksik (ireguler! ditandai oleh pola pernafasan yang tidak teratur# baik dalamnya maupun iramanya. Kerusakan terdapat di pusat
Page | 25
pernafasan di medula oblongata dan merupakan keadaan preterminal. ngatlah# bahwa kerusakan yang luas di batang otak jarang disertai oleh pola pernafasan yang normal. Koma dengan hiperontilasi sering dijumpai pada gangguan metabolik yaitu a. Asidosis metabolik •
ketoasdosis diabetik
•
uremia
•
asidosis asam laktat
•
keracunan asam organik
b. Alkalosis respiratorik •
ensefalopati hepatik
•
keracunan salisilat
Pupil
Perhatikan keadaan pupil# bagaimana ukurannya normal# besar
(midriasts!# atau
kecil (miosis! dan apakah
sama besar. timulasi saraf slmpalik mengakibatkan midriasis# sedangkan stimulasi parasimpatik menyebabkan miosis. 1bat yang dapat mengakibatkan mwsis ialah stimulator parasimpatik (misalnya bromida# fisostigmin# neostigmin. pilo-karpin# nikotin! atau inhibitor simpatik (misalnya guanctedin# reserpin. alta-metildopa. priskolin!. ang mengakibatkan midriasis ialah inhibitor parasimpatik (misalnya atropin# skopolamin# tofranil. benedril# toksin &otulismus! atau stimulator simpatik (misalnya kokain# efedrin. adrenalin# neosinethn. tiramin!. Pupil yang masih bereaksi menandakan bahwa mesensefalon belum rusak. Pada penderita koma dengan reaksi kornea dan gerak bola mata ekstraokuler yang negatif# sedangkan reaksi pupil masih ada# maka perlu dipikirkan adanya kemungkinan gangguan metabolik (misalnya hipoglikemia! atau intoksikasi obat (misalnya barbiturat!. 3esi pada mesensefalon mengakibatkan dilatasi pupil yang tidak bereaksi terhadap cahaya. Pupil yang melebar sesisi dan tidak bereaksi menandakan tekanan pada sarat otak ke yang dapat disebabkan oleh herniasi tentonal (unkus!. Kerusakan di pons dapat mengakibatkan pupil yang ked. yang masih bereaksi terhadap cahaya terang (lihat dengan kaca pembesar! >eroin dapat mengakibatkan pupil yang kecil. ? ,iperiksa ukuran# reaktiitas cahaya
Page | 26
-
imetris/ reaktiitas
cahaya
normal#
petunjuk bahwa integritas
mesensefalon baik. Pupil reaksi normal# reflek kornea dan okulosefalik (-!# dicurigai suatu koma metabolik -
2id posisi (-? mm!# fi!ed dan irregular# lesi mesenfalon fokal.
-
Pupil reaktif pint#point # pada kerusakan pons# intoksikasi opiat kolinergik.
-
,ilatasi unilateral dan fi!ed # terjadi herniasi.
-
Pupil bilateral fi!ed dan dilatasi# herniasi sentral# hipoksik-iskemi global# keracunan barbiturat.
%undus&opi
Pada pemeriksaan funduskopik perhatikanlah keadaan paptl. apakah ada edema# perdarahan# dan eksudasi# serta bagaimana keadaan pembuluh darah 5ekanan intrakranlal yang meninggi dapat menyebabkan terjadinya edema papli. Pada perdarahan subarakhnoid dapat dijumpai perdarahan subhia2d. Pada retjnopeB dlabetik dapat diQumpai mikroanerisma di pembuluh darah retina
Refle&s o&ulo;estibuler=o&ulosefali& 6dolls eye manuevre7
Pergerakan bola mata untuk melirik dan memfokuskan pandangan diatur oleh nerus oculomotorius.$uclei nerus oculomotor mendapat impuls aferen dari cortical# tectal# dan tegmental sistem oculomotor# serta impuls langsung dari sistem estibular dan estibulocerebellum. Refle) okuloestibuler diperiksa dengan menolehkan kepala pasien# namun harus hati-hati pada pasien trauma yang dicurigai adanya fraktur atau dislokasi dari tulang cerical. elain dengan menolehkan kepala pasien# dapat juga tes kalori.Respon normal dari gerakan yang menimbulkan impuls pada estibular menuju sistem oculomotor dan membuat mata berputar berlawanan arah dengan gerakan yang diberikan pemeriksa. Pada pasien sadar# refelks memfokuskan pandangan menutupi refle) tesebut# sehingga pemeriksaan dollMs eye tidak dilakukan pada pasien sadar#namun pada pasien dengan penurunan kesadaran# refle) okulosefalik lebih dominan.
Page | 27
•
Refleks kornea dan posisi kelopak mata
,ari posisi kelopak mata dapat dinilai apakah kelopak mata dalam keadaan tetutup atau terbuka sebagian (tidak tertutup rapat!. ,alam keadaaan koma# biasanya kelopak mata dalam keadaan tertutup dan mudah diangkat seperti halnya dalam keadaan tidur. 5idak adanya tonus pada kelopak mata atau terbuka sebagian dari kelopak mata dapat menandakan adanya kelemahan dari otot-otot wajah."ika saat pemeriksaan ditemukan kelopak mata yang sulit dibuka atau saat dibuka langsung tertutup kembali# biasanya itu merupakan gerakan yang olunter dan dapat menandakan bahwa pasien tidak sepenuhnya dalam keadaan koma.Reflek mengedip biasanya hilang pada saat seseorang dalam keadaan koma. Respon mengedip terhadap suara keras atau sinar lampu pada pasien dalam persistent egetatie state menggambarkan bahwa jaras sensoris aferen ke batang otak masih baik# namun tidak berarti pasien aktif dalam menerima respon# bahkan pasien dengan kerusakan total pada corte) yang mengatur isual masih dapat merespon kedip terhadap sinar# tetapi tidak pada respon langsung/sentuhan. Reflek dalam menutup kelopak mata dan eleasi kedua bola mata (&ellMs Phenomenon! menandakan jaras reflek dari nerus trigeminal menuju tegmentum batang otak lalu kembali ke nerus oculomotor dan facial masih dalam keadaaan intak/baik.3esi struktural pada mesencephalondapat menyebabkan hilangnya &ellMs phenomenon# tetapi respon mengedip tetap ada. '#9#?
Page | 28
Respons motori&
Perhatikan adanya gerakan pasien# apakah asimetrik (berani ada paresis! %erak miofclonik dapat dijumpai pada ensefatopati metabolik (mininya pada gagal hepar# uremta. htpoksia!. demikian juga gerak astcriksis Kejang muibfokai dapat dijumpai pada gangguan metaboik. ikap dekortikasi (lengan dalam keadaan fleksi dan aduksi. sedangkan tungkai dalam keadaan okstensi! menandakan lesi yang dalam pada hemisfer atau tepat di alas mesensefalon. ikap deserebrasl (lengan dalam keadaan ekstensi# aduksi dan endorotasl# sedangkan tungkai dalam sikap ekstensi! dapat dijumpai pada lesi batang otak bagian atas. di antara nukleus ruber dan nukleus estibular.
Refle&s fisioloi& dan patoloi& Refle&s muntah
Pemeriksaan Laboratorium (penunjang) 1,3 >al ini dilakukan untuk mendeteksi adanya gangguan metabolik# misalnya hipoglikemia# hiperkalsemia# koma diabetik# uremla# gagal hepar dan gangguan elektrolit. •
Pemeriksaan gas darah# berguna untuk melihat oksigenasi di dalam darah# juga untuk melihat gangguan keseimbangan asam basa.
•
Pemeriksaan darah# meliputi darah perifer lengkap (,P3!# keton# faal hati# faal ginjal dan elektrolit.
•
Pemeriksaan toksikologi# dari bahan urine darah dan bilasan lambung.
•
Pemeriksaan khusus meliputi 05 scan kepala untuk deteksi adanya gangguan serebral (hematoma# perdarahan# dan tumor!# pemeriksaan cairan serebrospinal (yang diperoleh
Page | 29
melalui pungsi lumbal! perlu dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan meningitis dan perdarahan subarakhnoid# ::%# :K%# foto toraks dan foto kepala.
atala&sana Penurunan Kesadaran
Prinsip pengobatan kesadaran dilakukan dengan cepat# tepat dan akurat# pengobatan dilakukan bersamaan dalam saat pemeriksaan.Pengobatan meliputi dua komponen utama yaitu umum dan khusus. H 'mum •
5idurkan pasien dengan posisi lateral dekubitus dengan leher sedikit ekstensi bila tidak ada kontraindikasi seperti fraktur serikal dan tekanan intrakranial yang meningkat.
•
Posisi trendelenburg baik sekali untuk mengeluarkan cairan trakeobronkhial# pastikan jalan nafas lapang# keluarkan gigi palsu jika ada# lakukan suction di daerah nasofaring jika diduga ada cairan.
•
3akukan imobilisasi jika diduga ada trauma serikal# pasang infus sesuai dengan kebutuhan bersamaan dengan sampel darah.
•
Pasang monitoring jantung jika tersedia bersamaan dengan melakukan elektrokardiogram (:K%!.
•
Pasang nasogastric tube# keluarkan isi cairan lambung untuk mencegah aspirasi# lakukan bilas lambung jika diduga ada intoksikasi. &erikan tiamin '@@ mg i# berikan destrosan '@@ mg/kgbb. "ika dicurigai adanya oerdosis opium/ morfin# berikan nalokson @#@' mg/kgbb setiap ?-'@ menit sampai kesadaran pulih (maksimal mg!.
Khusus - Pada herniasi •
Pasang entilator lakukan hiperentilasi dengan target P01 ?- 9@ mm>g.
•
&erikan manitol @L dengan dosis '- gr/ kgbb atau '@@ gr i. elama '@@ menit kemudian dilanjutkan @#?-@#? gr/kgbb atau ? gr setiap H jam.
•
:dema serebri karena tumor atau abses dapat diberikan deksametason '@ mg i lanjutkan 6-H mg setiap H jam.
•
"ika pada 05 scan kepala ditemukan adanya 05 yang operabel seperti epidural hematom# konsul bedah saraf untuk operasi dekompresi.
Page | 30
-
Penobatan &husus tanpa herniasi •
Blang pemeriksaan neurologi yang lebih teliti.
"ika pada 05 scan tak ditemukan kelainan# lanjutkan dengan pemeriksaan pungsi lumbal (3P!. "ika 3P positif adanya infeksi berikan antibiotik yang sesuai. "ika 3P positif adanya perdarahan terapi sesuai dengan pengobatan perdarahan subarakhnoid
Page | 31
