Pengkajian Nyeri NIPS

 Nama Pasien Pasien  No. RM Tanggal lahir: Umur Ruang

: : : :

Pengkajian Nyeri pada pasien Neonatus dan Infant dengan menggunakan NIPS ( The Neonatal Infant Pain Scale)

Tanggal

Kategori Ekspresi Wajah Menangis

Pola nafas

Ekstremitas atas

Ekstremitas bawah

Tingkat Kesadaran

Skor

Nilai

Relaksasi Meringis Tidak Menangis Merengek

0 1 0 1

Menangis kuat Relaksasi

2 0

Peruahan Pola na!as

1

"iikat Relaksasi

0 1

#leksi

2

Ekstensi

$

"iikat

0

Relaksasi

1

#leksi

2

Ekstensi

$

Tidur

0

%adar

1

Re&el

2

TOTAL TOTA L NILAI NI LAI

Interpretasi dari jumlah skor Skor 0  Tidak

 Nama Pera&at

Paraf 

yang didapat: nyeri

Skor ! "  Tidak

nyaman

Skor "#$  Nyeri

ringan# sedang

Skor $#%  Nyeri

sedang &erat