FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN PERINATOLOGI A.
DATA DASAR 1. IDENTIT IDENTITAS AS PASIE PASIEN N DAN DAN KELUARGA KELUARGA a. Nama pasien : …………………………………………… b. Tanggal lahir/umur : …………………………………………… c. Jenis kelamin : …………………………………………… d. Nama Ayah : …………………………………………… e. Nama Ibu : …………………………………………… f. Suku bangsa : …………………………………………… g. Agama : …………………………………………… h. Pendidikan/ : …………………………………………… i. Pekerjaan ayah/Ibu : …………………………………………… j. Usia Ayah/Ibu : …………………………………………… …………………………………………… k. Alamat : …………………………………………… 2. RIWA RIWAYA YAT T KESEH KESEHATA ATAN N a. Riwaya Riwayatt Kese Kesehat hatan an Saat Saat Ini Ini 1) Alasan Masuk Rumah Sakit 2) Keluhan Utama ( Saat pengkajian, uraikan secara PQR ST) b. Riwa Riwaya yatt Sosi Sosial al 1) Hubun Hubunga gann oran orangtu gtuaa dan dan bayi bayi a) Ibu : menyentuh, memeluk, berbicara, berbicara, kontak suara, suara, berkunjung, berkunjung, memanggil memanggil nama b) Ayah: menyentuh, memeluk, berbicara, kontak suara, berkunjung, memanggil nama 2) Orang terdekat terdekat yg dapat dihubungi: dihubungi: ibu/ ayah / nenek / orang lain …………………… …………………… 3) Struktur Keluarga (genogram tiga generasi) c. Riwaya Riwayatt Keha Kehamil milan an dan dan Kelah Kelahira iran n 1) Selam elamaa Keh Keham amiilan a) HPHT b) Riwayat AN ANC c) Tempat ANC d) Kena Kenaik ikan an BB sela selama ma hami hamill e) Komplikasi ke kehamilan f) Golongan darah ibu g) Riwayat kehamilan h) Riwayat Riwayat persal persalinan inan yang lalu No. BB lahir
Jenis kelamin
: ............................................. : te teratur/ td tdk te teratur, frfrekuensi ............................ : ........................................... : ... ..... .... .... ..... ..... .... .. kg : pe perdarahan/ KP KPD/ le letak su sunsang : A/B/AB/O : direncanakan / tdk direncanakan.
Jeni Jeniss pers persal alin inan an
Kom Komplik plikas asii persalinan
Kondisi saat ini
Riwayat imunitas
1. 2. 3. 2) Saat Saat Kela Kelahi hira ran n a) Penolong b) Tempat c) Cara Cara mel melah ahir irka kann d) Presentasi
: dokter/bidan/dukun/ lain-lain : rumah bersalin/ RS/ rumah/ tempat lain : perv pervag agin inam am// fosc foscef ef// vaku vakum m ekst ekstra raks ksi/i/ sae saesa sarr : kepala / muka / bahu / bokong / kaki/ lain-lain.
3) Sete Setela lah h Kela Kelahi hira ran n Format Pengkajian/Perinatal/UAP/2010 Pengkajian/Perinatal/UAP/2010
Halaman 1
1) 2) 3) 4)
Usaha nafas APGAR score Resusitasi Trauma lahir
: dengan bantuan / tanpa bantuan : menit pertama ......................., menit kelima.......... : ............................................. : ada / tdk ada
d. Riwayat Imunisasi 3. POLA KEBIASAAN PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI a. Pola Nutrisi : Jenis makanan ( ASI/ PASI/ lain-lain ................. b. Pola cairan dan elektrolit : ..................................................... c. Pola Eliminasi > BAK : urine pertama tgl ......, jam ...... jumlah ......warna..... > BAB : keluarnya feses: tgl ....., jam....... jumlah ......., warna ..... d. Pola Tidur : ...................................................... e.Pola Hygene tubuh : ...................................................... f. Pola Aktivitas : ....................................................... 4. PEMERIKSAAN FISIK UMUM a. Reflek : 1) Moro 2) Menghisap 3) Menggengam 4) Rooting 5) Babinski 6) Tonick neck
: ada/ tdk ada : kuat/lemah/tdk ada : kuat/lemah/tdk ada : kuat/lemah/tdk ada : +/: ada / tdk
b. Tonus aktivitas Aktiv/ tenang/ letargi/ kejang/ Menangis keras/ menangis lemah/ melengking/ sulit menangis/ merintih c. Keadaan umum Kesadaran
:………………..
5. PEMERIKSAAN FISIK KHUSUS a. Kulit 1) Warna : Pink, pucat, joundice, kemerahan, 2) Sianosis : pada kuku/ sekitar mulut / sekitar mata/ ektrimitas atas/ bawah/seluruh tubuh 3) Tanda lahir : ............................................................................... 4) Kemerahan (rash): ada/ tdk, pada ........................................................ 5) Turgor kulit : elastis / tdk elastis ( > ................... detik), / edema ................. 6) Suhu kulit : ........................... o C b. Kepala / leher 1) Lingkar kepala : ...................... cm 2) Fontanel anterior : lunak/ tegas/ datar/ menonjol/ cekung 3) Sutura sagitalis : tepat/ terpisah/ menjauh / tumpang tindih 4) Gambaran wajah : simetris/ asimetris 5) Kaput susedanum: ada / tdk ada 6) Cefal hematom : ada / tdk ada c. Mata 1) bersih/kotor / pengeluaran sektret 2) sclera : ikterik / perdarahan
d. Telinga Format Pengkajian/Perinatal/UAP/2010
Halaman 2
Simetris/asimetris, kelainan kongenital, pengeluaran cairan, sebutkan ..... e. Hidung Simetris/asimetris, kelainan kongenital, pengeluaran cairan, sebutkan ..... Nafas cuping hidung f. Mulut Bibir sumbing / sumbing langit-langit Mukosa mulut : lembab / kering g. Thorax dan paru-paru 1) Bentuk 2) Lingkar dada 3) Down score Nilai Frekuensi nafas Retraksi Sianosis Air entry ( udara masuk Merintih 4) Suara/ nafas 5) Pernafasan
: simetris/ asimetris : ....................... cm : ...............
0 < 60 x m Tdk ada Tdk ada Aka / kiri – kanan Tdk ada
1 60 – 80 x / m Retraksi ringan Hilang dgn O2 Menurun Terdengar dgn stetoskop
2 > 80 x / m Retraksi berat Menetap dgn O2 Tdk terdengar Terdengar tanpa stetoskop
: kanan kiri sama / tdk sama Bersih, vesikuler/ronkhi, rales, wheezing : spontan/alar bantu/ tdk spontan
h. Jantung 1) Frekuensi denyut nadi 2) Waktu pengisian kapiler 3) Bunyi Jantung
: ............... x/m, kuat / lemah, teratur/tdk teratur : < 3 ”/ > 3 ” : S1/S2, murmur, gallop
i.
Abdomen 1) Lingkar perut : ...................... cm 2) Lunak/datar/distensi, pembesaran hati/limpa, kelainan kongenital (sebutkan) 3) Bising usus : ......................... x/ m
j.
Umbilikus 1) Belum puput/sudah puput, jumlah pembuluh darah ............. arteri, ................. vena 2) Basah / kering/ bau/ warna / inflamasi / drainage
k. Genitalia Perempuan normal .......... Laki-laki normal ...................., abnormal, sebutkan ................. l.
Anus Anus paten/imperporata, sebutkan ................
m. Ekstremitas 1) Gerakan : bebas, ROM terbatas 2) Ekstrimitas atas : normal / abnormal, sebutkan ............................ 3) Ekstrimitas bawah: normal / abnormal, sebutkan ............................ n. Spina / tulang belakang Normal /abnormal, sebutkan ........................
6. TEST DIAGNOSTIK Format Pengkajian/Perinatal/UAP/2010
Halaman 3
a. Hasil Laboratorium Tanggal pemeriksaan : …………………………………….. No
Jenis Pemeriksaan
Hasil
Nilai Normal
b. Pemeriksaan diagnostik Tanggal pemeriksaan : …………………………………….. No
Jenis Pemeriksaan
Hasil
7. PENGOBATAN/TERAPI
Tanggal
B.
C.
DATA FOKUS Data Objektif Data Subjektif
N o
Jenis Terapi (obat,cairan,diet,O2,dll)
Dosis & Cara pemberian
: :
ANALISA DATA No
Data Senjang
Masalah
D. RENCANA KEPERAWATAN Hari/ Dx. Kep Tgl Tujuan
Perencanaan Intervensi Rasional
E.
Waktu pemberian/hr 1 2 3
CATATAN PERKEMBANGAN No
Hari/
No.Dx.Kep
Etiologi
Implementasi Paraf
Evaluasi
Tgl (Evaluasi tindakan) - Respon - Hasil )
Format Pengkajian/Perinatal/UAP/2010
S: O: A: P:
Halaman 4
