R I L U M R O F
LAMPIRAN - III
1771 - III KEMENTERIAN KEUANGAN RI
KREDIT PAJAK DALAM NEGERI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
S A T I T N E D I
K A J A P N U H A T
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
NPW P
:
PERIODE PE PEMBUKUAN
:
3 1
6 0 6
0 1 1 2
s!
4 6 8
2
4 2 6
%1+
NAMA WAJIB PAJAK :
C V
F A N N Y
P U T R
I
E L E K T R
I
0
1
5
K
1 2 1 2
PEMOTONG" PRMUNGUT PAJAK
NO
0 0 0
2
PAJAK PENG#A$ILAN YANG DIPOTONG " DIPUNGUT %R&'()*+ %6+
OBJEK PEMOTONGAN " PEMUNGUTAN
NAMA
NPW P
%2+
%3+
JENI$ PENG#A$ILAN " TRAN$AK$I %4+
%R&'()*+ %,+
BUKTI PEMOTONGAN " PEMUNGUTAN" PEMUNGUTAN" SSP$SSPCP
NOMOR
TANGGAL
%-+
%8+
1
2
3
4
,
6
-
8
.
10
11
12
13
14
JUMLAH
JML
/
/
Catatan
• D((s( !) (() ' B&5( P7) " P7&&) P)9)5 • P(!)*5) *)s( '9&7)*) PP* P)s) 22; PP* P)s) 23 !) PP* P)s) 26 K7 %6+ 5 F7&( 1--1 #&&< C A5) 8) JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI! DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
D"1"1"#2"#2
#) )7 )7) 5/
!) (
*) )7 )7) L)7' (( ) ) /I /III
DATA WAJIB PAJAK NAMA NPWP JENI$ U$A#A DIREKTUR NPWP DIREKTUR PERIODE PEMBUKUAN ALAMAT ALAMAT
: : : : : : :
C V F A N N Y P U T R I E 3 1 6 0 6 4 6 8 2 4 2 6 I N $ T A L A $ I L I $ T R I P E N I K A $ M I N I 4 6 4 3 1 8 8 3 1 4 2 6 0 1 1 2 1 2 1 2 J P)) C)5)=&)) D&s& D&s& I B5 $(7)9) K'') K'') / T)
DATA PEMBAYARAN PAJAK / PP* P)s) 22 : O=95 PP* PP* P)s) 22 / PP* P)s) 2,
: :
18-;6-4;114 2;81,;112
:
J) s"! M) : A'( s"! Ds : T) PP* P)s) 2, :
P7&& P7& & PP* PP* P P)s) )s) 22 : N)7) : PT PLN %Ps+ NPWP : 00134,6,4/,21000 PP* P)s) 23
/ / ? /
/
3;-,3;482
PP* P)s) 21 ))s G)9( K)@)>) T(!)5 !()& '&s)*)) s*() ' 31 Ds7= 201, (!)5 )!) *&) PP* P)s) 21 7)s) Ds7= 201, $PT M) M)s s) Ds7 s7= = 201, 201, s)& )&s s =( =(* * =)@ =)@) s*() !)') PPN !(=)@) !(7&5) s=s)
/ /
L
E 0
K 0
T 0
0
0
0
R
I
K
& / C(= / J)>) B))
K
LAMPIRAN KHUSUS SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN TA#UN PAJAK
2 0 1 5
DAFTAR PEN%USUTAN DAN AMORTISASI FISKAL NPWP
:
3
1
6
0
KELOMPOK " JENI$ #ARTA
6
4
6
8
2
4
2
6
0
0
0
NAMA WAJIB PAJAK
:
C V
F A N N Y
BULAN "
#ARGA
NILAI $I$A BUKU FI$KAL
METODE
TA#UN
PEROLE#AN
AWAL TA#UN
PENYU$UTAN " AMORTI$A$I
PEROLE#AN
%RUPIA#+
%RUPIA#+
KOMER$IAL
P U T R PENYU$UTAN " AMORTI FI$KAL TA#UN INI
FI$KAL
%RUPIA#+
#ARTA BERWUJUD K7'5 1 : 1 K7'& 2 Ms( K(5 3 M9) K&s( 4 A7)( )s(' , $'!) M
J)&)( 2010 J)&)( 2010 J)&)( 2010 J)&)( 2010 J)&)( 2010
3;,00;000 / ,;000;000 3;000;000 14;000;000
1;-,0;000 2,0;000 1;000;000 -,0;000 -;000;000
G)(s L&&s G)(s L&&s G)(s L&&s G)(s L&&s G)(s L&&s
G)(s L&&s G)(s L&&s G)(s L&&s G)(s L&&s G)(s L&&s
,0;000;000
60;000;000 G)(s L&&s
G)(s L&&s
-,;,00;000
-0;-,0;000
8
1;2, -, 3;,0
K7'5 2 :
1 M=(
J)&)( 2010
6;2,
K7'5 3 : K7'5 4 : KELOMPOK BANGUNAN P7) T(!)5 P7) :
T) A5()
JUMLA# PENYU$UTAN FI$KAL JUMLA# PENYU$UTAN KOMER$IAL $ELI$I# PENYU$UTAN % PINDA#KAN KE F ORMULIR 1--1/I ANGKA , #URUF ( ATAU ANGKA 6 #URUF )+ #ARTA TAK BERWUJUD K7'5 1 : K7'5 2 : K7'5 3 :
12;62 12;62
K7'5 4 : K7'5 L)(/)( JUMLA# AMORTI$A$I FI$KAL JUMLA# AMORTI$A$I KOMER$IAL $ELI$I# AMORTI$A$I % PINDA#KAN KE FORMULIR 1-- 1/I ANGKA , #URUF 9 ATAU ANGKA 6 #URUF =+
C(=; WAJ
P E N
I
K A
1A
I
E
L
E K T R
I$A$I CATATAN
,;000 / 0;000 0;000 0;000 0;000
,;000 ,;000
I
K
3
0
0
4
IB PAJAK " KUA$A
$
M
I
N
I
2
0
1
,
C&" FANN% PUTRI ELEKTRIK
Laporan Laba/Rugi Periode 1 Jan s/d 31 Des 2015
P!)) &s)*) #PP : $)! A>) P7=() Ts!() !(9&) Ps!()) A5*( #)) P55 P9&))
R' R' R' R'
R'
22.;6-4;114
R'
100;000;000
R'
12.;6-4;114
R'
104;031;200
R'
2,;642;.14
/ 100;000;000 ? 100;000;000 / /
L)=) B& Us)*) B()@) A!7((s)s( !) U7&7 : / B()@) G)9( P)>)( T)' / B()@) '@&s&) / B()@) A) T&(s K) / B()@) $))7 K)@)>) / B()@) T)s')s( s()' *)( / B()@) $&7=)) / B()@) $>) G!& K) / B()@) T' !) L(s(5 T) B()@)
R' R' R' R' R' R' R' R'
12;000;000 12;62,;000 3;,00;000 2;4,0;000 -2;000;000 / / 1;4,6;200 ?
L)=)"R&( N Us)*) P!)')) B()@) L)( / P!)')) B&) T)=&) / P)9)5 B&) T)=&) T) P!)')) !) B()@) L)(
R' R'
/ /
? R'
L)=) N
/
R'
2,;642;.14
T) K5s( F(s5)
R'
2;4,0;000
L)=) N F(s5)
R'
28;0.2;.14
K5s( <(s5) : K5s( <(s5) Ps((< : / B()@) $))7 K)@)>) / B()@) $&7=)) / P)9)5 B&) T)=&) K5s( <(s5) N)(< : / P!)')) B&) T)=&)
R' R' R'
R'
2;4,0;000 / /
/
WAJIB PAJAK"KUA$A
PENI KASMINI DIREKTUR
/
/
?
?
L)=) N F(s5)
R'
28;0
P*)s() K) P)9)5
R'
28;0
PP* T&) : 28;0.2;000
2,
,0
3;,11;,00 ?
3;,11;,00
K!( P)9)5 : / /
PP* P)s) 22 PP* P)s) 2,
2;81,;112 / ?
PP* K&) B)@)
6.6;388
As&) PP* P)s) 2, / PP* T&) D(5&)( : / PP* P)s) 22 / PP* P)s) 23
:
3;,11;,00
: :
2;81,;112 / /
D)s) P*(&) As&) PP* P)s) 2, As&) PP* P)s) 2,
6.6;388 :
2;81,;112 /
12
:
6.6;388
:
22;131;414
:
,8;032
L)=) N K7s()" L)=) N K7s() T)*& 201, L)=) N Us)*) PP* T&) T) L)=) 57s() T)*& 201,
2,;642;.14 3;,11;,00 /
.2;.14 .2;000
CV FANNY PUTRI ELEKTRIK N)) P 31 Ds7= 201, AKTIVA A5() L)) K)s !) $)) K)s P(&) D)) PPN !(=)@) !(7&5) Ps!()) P59)) !))7 'ss J&7)* A5() L)) A5() T)' A5() )' A5&7&)s( P@&s&) J&7)* A5() T)' T) A5()
PA$IVA
R' R' R' R' R' R'
R' R' R' R'
80;000;000 / / / ,4;-02;802 ?
#&) B)5 #&) PP* P)s) 2, Ds #&) PP* P)s) 2.
R' R' R'
/ / 6.6;388
R'
6.6;388
M!) L)=) D()*) $"! D(! L)=)"R&( T)*& =9))
R' R' R' R'
200;000;000 / %30;000;000+ 22;131;414
T) P)s()
R'
1.2;82-;802
J&7)* #&)
134;-02;802
-,;,00;000 1-;3-,;000 / ,8;12,;000 1.2;82-;802
C(= Ds7= 201, FANNY PUTRI ELEKTR
PENI KASMINI DIREKTUR
PERUSAHAAN
LAMPIRAN KHUSUS SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
'A-2 DAGANG
'A-2 TAHUN PAJAK
TRANSKRIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN DARI LAPORAN KEUANGAN NPWP NAMA WAJIB PAJAK
:
3 1
6 0 6
4 6 8
:
C V
F ! ! "
2
4 2 6
P # $ R %
2 0 1 5
0 0 0
& L & ' $ R % '
I" ELEMEN DARI NERACA NO"
URAIAN
NILAI (RUPIAH)
1 KA$ DAN $ETARA KA$
NO"
80(000(000
2 INVE$TA$I $EMENTARA
2
)
3 PIUTANG U$A#A PI#AK KETIGA
URAIAN
NILAI (RUPIAH)
1 #UTANG U$A#A PI#AK KETIGA #UTANG U$A#A PI#AK YANG MEMPUNYAI #UBUNGAN I$TIMEWA
3 #UTANG BUNGA
PIUTANG U$A#A PI#AK YANG MEMPUNYAI #UBUNGAN 4 I$TIMEWA
4 #UTANG PAJAK
, PIUTANG LAIN/LAIN PI#AK KETIGA
, #UTANG DIVIDEN
PIUTANG LAIN/LAIN PI#AK YANG MEMPUNYAI #UBUNGAN 6 I$TIMEWA
6 BIAYA YANG MA$I# #ARU$ DIBAYAR
- PENYI$I#AN PIUTANG RAGU/RAGU
- #UTANG BANK
8 PER$EDIAAN
BAGIAN #UTANG JANGKA PANJANG YANG JATU# 8 TEMPO DALAM TA#UN BERJALAN
54(*02(802
. BEBAN DIBAYAR DI MUKA
6.6;388
)
. UANG MUKA PELANGGAN
10 UANG MUKA PEMBELIAN
10 KEWAJIBAN LANCAR LAINNYA
)
11 AKTIVA LANCAR LAINNYA
11 #UTANG BANK JANGKA PANJANG
12 PIUTANG JANGKA PANJANG
12
#UTANG U$A#A JANGKA PANJANG PI#AK LAIN
13 TANA# DAN BANGUNAN
13
#UTANG U$A#A JANGKA PANJANG PI#AK YANG MEMPUNYAI #UBUNGAN I$TIMEWA
14 AKTIVA TETAP LAINNYA 1, DIKURANGI: AKUMULA$I PENYU$UTAN
*5(500(000 +1*(3*5(000,
14 KEWAJIBAN PAJAK TANGGU#AN 1, KEWAJIBAN TIDAK LANCAR LAINNYA
16 INVE$TA$I PADA PERU$A#AAN A$O$IA$I
16 MODAL $A#AM
1- INVE$TA$I JANGKA PANJANG LAINNYA
1- AGIO $A#AM %TAMBA#AN MODAL DI$ETOR+
18 #ARTA TIDAK BERWUJUD
18 LABA DITA#AN TA#UN/TA#UN $EBELUMNYA
1. AKTIVA PAJAK TANGGU#AN
1. LABA DITA#AN TA#UN INI
20 AKTIVA TIDAK LANCAR LAINNYA
20 EKUITA$ LAIN/LAIN
JUMLAH AKTI&A
1-2(82*(802
JUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITAS
200;000;000
+30(000(000, 22(131(414
1.2;82-;802
II" ELEMEN DARI LAPORAN LABA$RUGI NO"
URAIAN
NILAI (RUPIAH)
1 PENJUALAN BER$I#
22-(6*4(114 ) 100(000(000 ) 100(000(000 12-(6*4(114 ) 104(031(200 25(642(-14 ) ) 25(642(-14 3(511(500 22(131(414 ) 22(131(414 ) 22(131(414
2 PER$EDIAAN AWAL
3 PEMBELIAN 4 PER$EDIAAN AK#IR
, #ARGA POKOK PENJUALAN %2 ? 3 / 4+ *" LABA KOTOR (1 - 5)
- BEBAN PENJUALAN
8 BEBAN UMUM DAN ADMINI$TRA$I +" LABA USAHA (* - 7 - ')
10 PENG#A$ILAN"%BEBAN+ LAIN 11 BAGIAN LABA %RUGI+ PERU$A#AAN A$O$IA$I
12" LABA$RUGI SEBELUM PAJAK PENGHASILAN (+ , 10 , 11)
13 BEBAN %MANFAAT+ PAJAK PENG#A$ILAN 1" LABA (RUGI) DARI AKTI&ITAS NORMAL (12 - 1#)
1, PO$ LUAR BIA$A
1*" LABA$RUGI SEBELUM HAK MINORITAS (1 , 15)
1- #AK MINORITA$ ATA$ LABA %RUGI+ BER$I# ANAK PERU$A#AAN
1'" LABA BERSIH (1* - 17)
III" ELEMEN TRANSAKSI DENGAN PIHAK-PIHAK %ANG MEMPUN%AI HUBUNGAN ISTIMEWA SESUAI DENGAN PSAK NOMOR 7 NO"
PIHAK-PIHAK
JENIS TRANSAKSI
NILAI TRANSAKSI (RUPIAH)
PERN%ATAAN
D) 7@)!)( s'&*@) )5) s)) )5(=)@) 7)s&5 s)5s(/s)5s( ss&)( !) 5&) '&!)/&!)) @) =)5&; s)@) 7@))5) =)*>) )') @) )* s)@) =()*&5) !( ))s )!))* =); 5)' !) 9)s )
3
P&>5 ; (Tempat)
=
. WAJIB PAJAK
0 (tgl)
0
4
(bln)
2
0
1
(thn)
KUA$A
NAMA LENGKAP PENGURU$"KUA$A
P
&
!
%
0
%
!
%
0
0
0 (d. Tanda tangan dan cap perusahaan)
5
R I L U M R O F
SPT TAHUNAN
1771
PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN PERHATIAN
KEMENTERIAN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NPWP
SNAMA WAJIB PAJAK A T I JENI$ U$A#A T NNO TELEPON E D I PERIODE PEMBUKUAN
TAHUN PAJAK
SPT PEMBETULAN KE-.
H I$I DENGAN #URUF CETAK"DIKETIK DENGAN TINTA #ITAM H B ERI TA NDA PA DA
:
3 1
6
0
6
:
C V
F
! ! "
:
% ! $
L
:
0 2 8 1
-
6 3 5 6 * 1
:
0 1 1 2
PEMBUKUAN " LAPORAN KEUANGAN
:
NAMA KANTOR AKUNTAN PUBLIK
:
NPWP KANTOR AKUNTAN PUBLIK
:
NAMA AKUNTAN PUBLIK
:
N P W P AKUNTAN PUBLIK
:
NAMA KANTOR KON$ULTAN PAJAK
:
N P W P KANTOR KON$ULTAN PAJAK
:
NAMA KON$ULTAN PAJAK
:
NPWP KON$ULTAN PAJAK
:
4 6 8
%K OTAK P IL I# AN + YA NG $ E$U AI
2
4 2 6
P # $ R %
L
%
%
0 0 0
& L & ' $ R
$ R
%
'
G N A T U R E T / P P " B
K A J A P T I D E R K " C
R A % A B H I B E L $ G N A R U K / P P " D
'
KLU :
NO FAK$ :
)
DIAUDIT
OPINI AKUNTAN
TIDAK DIAUDIT
RUPIA# +
+ P(s() 57/57 @) =(s( ()( &'()* *)&s )') ()( !s(7) %* '&(s) (*) =&5& '&9&5 *) 3+
%1+
%
1 2 1 2
s!
NEGARA DOMI$ILI KANTOR PU$AT %5*&s&s BUT+
N A K L I A S J A A H P A G N N E E P K " A
2 0 1 5
H $EBELUM MENGI$I; BACA DA#ULU BUKU PETUNJUK PENGI$IAN
%2+
%3+
1
PENG#A$ILAN NETO FI$KAL %D((s( !)( F7&( 1--1/I N7 8 K7 3+
1
2
KOMPEN$A$I KERUGIAN FI$KAL %D((s( !)( L)7'() K*&s&s 2A J&7)* K7 8+
2
3
28;0.2;.14 /
28;0.2;.14
3
PENG#A$ILAN KENA PAJAK %1/2+
4
PP* TERUTANG %P((* s))* s)& ss&)( !) !) 5(() W)9(= P)9)5 U&5 =(* 9)s@); (*) B&5& P&9&5 P(s() $PT+ )
T)(< PP* Ps 1- )@) %1+ #&&< = A5) 3
=
T)(< PP* Ps 1- )@) %2=+ A5) 3
T)(< PP* Ps 31E )@) %1+
4
3;,11;,00
%L(*) B&5& P&9&5+
,
PENGEMBALIAN " PENGURANGAN KREDIT PAJAK LUAR NEGERI %PP* Ps 24+ YANG TELA# DIPER#ITUNGKAN TA#UN LALU
6
JUMLA# PP* TERUTANG %4 ? ,+
-
PP* DITANGGUNG PEMERINTA# %P@5 B)&) L&) N(+
8
)
KREDIT PAJAK DALAM NEGERI %D((s( !)( F7&( 1--1/III J&7)* K7 ,+
8)
=
KREDIT PAJAK LUAR NEGERI %D((s( !)( L)7'() K*&s&s -A J&7)* K7 8+
8=
JUMLA# % 8) ? 8= + .
)
PP* YANG #ARU$ DIBAYAR $ENDIRI
=
PP* YANG LEBI# DIPOTONG " DIPUNGUT
%6 - 8+
10 PP* YANG DIBAYAR $ENDIRI ) PP* Ps 2, BULANAN =
$TP PP* Ps 2, %#)@) P55 P)9)5+
JUMLA# %10) ? 10=+
11 ) =
PP* YANG KURANG DIBAYAR %PP* Ps 2.+ PP* YANG LEBI# DIBAYAR %PP* Ps 28A+
%. 10+
/
,
6
/
-
8
2;81,;112
.
6.6;388
10)
/
10=
/
10
/
11
PP* YANG KURANG DIBAYAR PADA ANGKA 11) DI$ETOR TANGGAL
13
PP* YANG LEBI# DIBAYAR PADA ANGKA 11= MO#ON :
F"1"1"#2"1
DIRE$TITU$IKAN
K*&s&s Rs(&s( &&5 W)9(= P)9)5 !) K(() T& :
2;81,;112 /
12
)
3;,11;,00
6.6;388 3
0
TGL =
0
4
BLN
2
0
1
,
T#N
DIPER#ITUNGKAN DENGAN UTANG PAJAK P7=)() P!)*&&) %P)s) 1-C ))& P)s) 1-D UU KUP+
#))7) 2
F346 1771 RUPIA# %1+
%2+
14 ) N A L A J R E B N U H A T 5 2 L A S A P / P P N A R U S G N A " E
%3+
PENG#A$ILAN YANG MENJADI DA$AR PENG#ITUNGAN ANG$URAN
14)
=
KOMPEN$A$I KERUGIAN FI$KAL: %D((s( !)( L)7'() K*&s&s 2A J&7)* K7 .+
14=
PENG#A$ILAN KENA PAJAK %14) 14=+
!
PP* YANG TERUTANG %T)(< PP* !)( B)() B N7 4 14+
<
PP* YANG #ARU$ DIBAYAR $ENDIRI %14! 14+
PP* PA$AL 2, : %1"12 14<+
)
PP* FINAL :
/
14
28;0.2;.14
14!
3;,11;,00
14
2;81,;112
14<
6.6;388
14
,8;032
PENG#A$ILAN YANG TIDAK TERMA$UK OBJEK PAJAK : PENG#A$ILAN BRUTO
1,=
%D((s( !)( F7&( 1--1/IV J&7)* B)() B K7 3+
A 16 ) M W N A E A L I M A A T = T D S A I I % S N K N R A A E S G P N N " A U G R B T U H
/
1,)
%D((s( !)( F7&( 1--1/IV J&7)* B)() A K7 ,+
=
28;0.2;.14
KREDIT PAJAK TA#UN PAJAK YANG LALU ATA$ PENG#A$ILAN YANG TERMA$UK DALAM ANGKA 14) YANG DIPOTONG " DIPUNGUT OLE# PI#AK LAIN
K E J B N O 1, A N D A L K K A U A B N I J F N A P / A L P I S P " F A H G N E P
A!) T)s)5s( D))7 #&=&) Is(7>) !)"))& T)s)5s( !) P(*)5 @) M&')5) P!&!&5 N)) Tax Haven Country. %W)9(= 7)7'(5) L)7'() K*&s&s 3A; 3A/1; !) 3A/2 B&5& P&9&5 P(s() $PT + T(!)5 A!) T)s)5s( D))7 #&=&) Is(7>) !)"))& T)s)5s( !) P(*)5 @) M&')5) P!&!&5 N)) Tax Haven Country
1- $ELAIN LAMPIRAN/LAMPIRAN 1--1/I; 1--1/II; 1--1/III; 1--1/IV; 1--1/V; DAN 1--1/VI BER$AMA INI DILAMPIRKAN PULA : )
$URAT $ETORAN PAJAK LEMBAR KE/3 PP* PA$AL 2.
=
LAPORAN KEUANGAN
TRAN$KRIP KUTIPAN ELEMEN/ELEMEN DARI LAPORAN KEUANGAN %L)7'() K*&s&s 8A/1 " 8A/2 " 8A/3 " 8A/4 " 8A/, " 8A/6" 8A/-" 8A/8+
!
N A R I P M A L " H
DAFTAR PENYU$UTAN DAN AMORTI$A$I FI$KAL %L)7'() K*&s&s 1A B&5& P&9&5 P(s() $PT+ PER#ITUNGAN KOMPEN$A$I KERUGIAN FI$KAL %L)7'() K*&s&s 2A B&5& P&9&5 P(s() $PT+
<
DAFTAR FA$ILITA$ PENANAMAN MODAL %L)7'() K*&s&s 4A B&5& P&9&5 P(s() $PT+
DAFTAR CABANG UTAMA PERU$A#AAN %L)7'() K*&s&s ,A B&5& P&9&5 P(s() $PT+
*
$URAT $ETORAN PAJAK LEMBAR KE/3 PP* PA$AL 26 AYAT %4+ %K*&s&s =)( BUT+
(
PER#ITUNGAN PP* PA$AL 26 AYAT %4+ %K*&s&s BUT+ %L)7'() K*&s&s 6A B&5& P&9&5 P(s() $PT+
9
KREDIT PAJAK LUAR NEGERI %L)7'() K*&s&s -A B&5& P&9&5 P(s() $PT+
5
$URAT KUA$A K#U$U$ %B() !(5&)s)5)+
7 W)9(= P)9)5 !)') )s& 7&!&* !)( s(&s D(5) J!) P)9)5 !) ))7) *':"">>>')9)5(! ))& 7)7=( !( KPP"KP2KP !5) PERN%ATAAN
D) 7@)!)( s'&*@) )5) s)) )5(=)@) 7)s&5 s)5s(/s)5s( ss&)( !) 5&) '&!)/&!)) @) =)5&; s)@) 7@))5) =)*>) )') @) )* s)@) =()*&5) !( ))s =s) )7'()/)7'()@) )!))* =); 5)' !) 9)s
)
WAJIB PAJAK
=
KUA$A
! 3
P&>5; (Tempat)
0
0
tgl
bln
TANDA TANGAN DAN CAP PERU$A#AAN :
NAMA LENGKAP PENGURU$ " KUA$A
:
P
E
NPWP
:
< 4
6
F"1"1"#2"1
N
I
4
K
3
1
A
$
M
I
8
8
3
N
I
1
4
2
6
0
0
0
4
2
0
1
thn
,
LAMPIRAN - I
R I L U M R O KEMENTERIAN KEUANGAN RI F DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
1771 - I
S N P W P A T I T N NAMA WAJIB PAJAK E D I PERIODE PEMBUKUAN
K A J A P N U H A T
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO FISKAL
:
3
1
6
0
6
:
C
V
F
A
N
:
0
1
1
2
s!
4 N
Y
1
2
6
8 P
1
2 U
4
T
R
I
2
6 E
L
0
0
0
E
K
T
R
URAIAN
RUPIA#
%1+
%2+
%3+
0
PENGHASILAN NETO KOMERSIAL DALAM NEGERI
)
PEREDARAN U$A#A
=
#ARGA POKOK PENJUALAN
BIAYA U$A#A LAINNYA
!
PENG#A$ILAN NETO DARI U$A#A % 1) / 1= / 1 +
PENG#A$ILAN DARI LUAR U$A#A
<
BIAYA DARI LUAR U$A#A
PENG#A$ILAN NETO DARI LUAR U$A#A % 1 / 1< +
1)
22.;6-4;114
1=
100;000;000
1
104;031;200
1!
2,;642;.14
1
/
1<
/
1
/
1*
2
* JUMLA# % 1! ? 1 + : PENGHASILAN NETO KOMERSIAL LUAR NEGERI 2 %D((s( !)( L)7'() K*&s&s -A K7 ,+
3
JUMLAH PENGHASILAN NETO KOMERSIAL %1* ? 2+
4
PENGHASILAN %ANG DIKENAKAN PP/ FINAL DAN %ANG TIDAK TERMASUK OBJ EK PAJAK
,
K
2
NO 1
I
2 0 1 5
3
2,;642;.14 /
2,;642;.14 /
4
PEN%ESUAIAN FISKAL POSITIF
)
BIAYA YANG DIBEBANKAN " DIKELUARKAN UNTUK KEPENTINGAN PEMEGANG $A#AM; $EKUTU; ATAU ANGGOTA
,) ,=
=
PEMBENTUKAN ATAU PEMUPUKAN DANA CADANGAN PENGGANTIAN ATAU IMBALAN PEKERJAAN ATAU , JA$A DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN
!
JUMLA# YANG MELEBI#I KEWAJARAN YANG DIBAYARKAN KEPADA PEMEGANG $A#AM " PI#AK YANG MEMPUNYAI #UBUNGAN I$TIMEWA ,! $E#UBUNGAN DENGAN PEKERJAAN
6
#ARTA YANG DI#IBA#KAN; BANTUAN ATAU $UMBANGAN
<
PAJAK PENG#A$ILAN GAJI YANG DIBAYARKAN KEPADA ANGGOTA PER$EKUTUAN; FIRMA , ATAU CV YANG MODALNYA TIDAK TERB AGI ATA$ $A#AM
*
$ANK$I ADMINI$TRA$I
(
$ELI$I# PENYU$UTAN KOMER$IAL DI ATA$ PENYU$UTAN FI$KAL
9
$ELI$I# AMORTI$A$I KOMER$IAL DI ATA$ AMORTI$A$I FI$KAL
5
BIAYA YANG DITANGGU#KAN PENGAKUANNYA
PENYE$UAIAN FI$KAL PO$ITIF LAINNYA
7
JUMLA#
/
,
,<
,) s! ,
:
PEN%ESUAIAN FISKAL NEGATIF
)
$ELI$I# PENYU$UTAN KOMER$IAL DI BAWA# PENYU$UTAN FI$KAL
=
$ELI$I# AMORTI$A$I KOMER$IAL DI BAWA# AMORTI$A$I FI$KAL
PENG#A$ILAN YANG DITANGGU#KAN PENGAKUANNYA
!
PENYE$UAIAN FI$KAL NEGATIF LAINNYA
JUMLA# 6) s! 6!
,* ,( ,9 ,5 ,
2;4,0;000
,7
2;4,0;000
6) 6= 6 6!
/
6
/
-
FASILITAS PENANAMAN MODAL BERUPA PENGURA NGAN PENGHASILAN NETO -= TA# UN K E / -) % D( (s ( !) ( L)7'( ) K *&s& s 4A A 5 ) ,=+
/
8
PENGHASILAN NETO FISKAL (# - , 53 - * - 78)
CATATAN
P(!)*5) 9&7)* A5) 8 5 F7&( 1--1 #&&< A A5) 1
D"1"1"#2"#1
8
28;0.2;.14
R I L U M R O F
S A T I T N E D I
LAMPIRAN - II
1771 - II
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
PERINCIAN HARGA POKOK PENJUALAN! BIA%A USAHA LAINN%A DAN BIA%A DARI LUAR USAHA SECARA KOMERSIAL
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NPWP
:
PERIODE PE MB UKUAN
:
3
1
6 0 6
0 1 1 2
s!
4 6 8
2
4 2
6
0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK :
C V / F A N N Y / P U T R I
K A J A P N U H A T
2 0 1 5
/ E L E K T R I K /
1 2 1 2
NO
PERINCIAN
#ARGA POKOK PENJUALAN %R&'()*+
%1+
%2+
%3+
1
PEMBELIAN BA#AN"BARANG DAGANGAN
BIAYA U$A#A LAINNYA %R&'()*+ %4+
BIAYA DARI LUAR U$A#A %R&'()*+ %,+
100;000;000
JUMLA# %R&'()*+ %6+ %3+ ? %4+ ? %,+
100;000;000
2 GAJI; UPA#; BONU$; GRATIFIKA$I; #ONORARIUM; T#R; D$B
/
3 BIAYA TRAN$PORTA$I
/
4 BIAYA PENYU$UTAN DAN AMORTI$A$I
/
12;62,;000
12;62,;000
, BIAYA $EWA
/
/
/
6 BIAYA BUNGA PINJAMAN
/
/
- BIAYA $E#UBUNGAN DENGAN JA$A
/
/
8 BIAYA PIUTANG TAK TERTAGI#
/
/
. BIAYA ROYALTI
/
/
10 BIAYA PEMA$ARAN"PROMO$I
/
/
11 BIAYA LAINNYA
/
-.;406;200
-.;406;200
12 PER$EDIAAN AWAL
/
/
/
13 PER$EDIAAN AK#IR %/"/+
/
/
/
100;000;000
104;031;200
204;031;200
14
JU ML A# 1 $ D 1 2 DI KU RA NG I 1 3
12;000;000
/
C))) : • N7 1 &&5 P&s)*)) D)) !((s( '7=() =)) !))); &&5 '&s)*)) (!&s( !((s( '7=() =)*) =)5&; =)*) ' !) =)) 9)!( • N7 - 7)s&5 7))7 <; *() )ss(s) <; !) 9)s) )(@) • N7 11 !((s( !) ) =()@) @) (!)5 )7'& !))7 '(() 1 s! 10 • N7 12 !) 13 &&5 '&s)*)) !)) !((s( ) 's!()) )>) !) )5*( =)) !))); &&5 '&s)*)) (!&s( !((s( ) 's!()) )>)")5*( =)*) =)5&"=)*) ' !()7=)* =)) s)* 9)!( !()7=)* =)) 9)!( D"1"1"#2"5
12;000;000
R I L U M R O F
LAMPIRAN - III
1771 - III KEMENTERIAN KEUANGAN RI
KREDIT PAJAK DALAM NEGERI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
S A T I T N E D I
NPW P
:
PERIODE PEMBUKUAN
:
3 1
6 0 6
0 1 1 2
s!
4 6 8
2
4 2 6
%1+
NAMA WAJIB PAJAK :
C V
F A N N Y
P U T R I
OBJEK PEMOTONGAN " PEMUNGUTAN
NAMA
NPWP
%2+
%3+
00134,6,4/,21000
0 0 0
E L E K T R I
2
0
1
5
K 0
1 2 1 2
PEMOTONG" PRMUNGUT PAJAK
NO
1
K A J A P N U H A T
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
0
JENI$ PENG#A$ILAN " TRAN$AK$I %4+
%R&'()*+ %,+
JA$A IN$TALA$I LI$TRIK
PAJAK PENG#A$ILAN YANG DIPOTONG " DIPUNGUT %R&'()*+ %6+
18-;6-4;114
2;81,;112
18-;6-4;114
2;81,;112
BUKTI PEMOTONGAN " PEMUNGUTAN"SSP$SSPCP
NOMOR
TANGGAL
%-+
%8+
///
3"1,"2011
2
3
4
,
6
-
8
.
10
11
12
13
14
JUMLAH
JML
Catatan • D((s( !) (() ' B&5( P7) " P7&&) P)9)5
• P(!)*5) *)s( '9&7)*) PP* P)s) 22; PP* P)s) 23 !) PP* P)s) 26 K7 %6+ 5 F7&( 1--1 #&&< C A5) 8) JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI! DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
D"1"1"#2"#2
#) )7) 5 /
!) (
*) )7) L) 7' ( )/ II I
LAMPIRAN - I&
R I L U M R KEMENTERIAN KEUANGAN RI O F DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
1771 - I&
S A T I T N E D I
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN PP/ FINAL DAN PENGHASILAN %ANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
NPWP
:
3 1
6 0 6
NAMA WAJIB PAJAK
:
C V
F A N N Y
PERIODE PEMBUKUAN
:
0 1 1 2
BAGIAN A
K A J A P N U H A T
s!
4 6 8
2
P U T R
4 2 6 I
2
0
1
0 0 0
E L E K T R
I
K
/
1 2 1 2
PP/ FINAL
NO
JENI$ PENG#A$ILAN
DA$AR PENGENAAN PAJAK %R&'()*+
TARIF %+
PP* TERUTANG %R&'()*+
%1+
%2+
%3+
%4+
%,+
1
5
BUNGA DEPO$ITO " TABUNGAN; DAN DI$KONTO $BI " $BN
2
3
BUNGA " DI$KONTO OBLIGA$I
PENG#A$ILAN PENJUALAN $A#AM YANG DIPERDAGANGKAN DI BUR$A EFEK
4
PENG#A$ILAN PENJUALAN $A#AM MILIK PERU$A#AAN MODAL VENTURA
,
PENG#A$ILAN U$A#A PENYALUR " DEALER " AGEN PRODUK BBM
6
PENG#A$ILAN PENGALI#AN #AK ATA$ TANA# " BANGUNAN
-
PENG#A$ILAN PER$EWAAN ATA$ TANA# " BANGUNAN IMBALAN JA$A KON$TRUK$I :
8
)
PELAK$ANA KON$TRUK$I
=
PERENCANA KON$TRUK$I
PENGAWA$ KON$TRUK$I
.
PERWAKILAN DAGANG A$ING
10
PELAYARAN " PENERBANGAN A$ING
11
PELAYARAN DALAM NEGERI
12
PENILAIAN KEMBALI AKTIVA TETAP
13
TRAN$AK$I DERIVATIF YANG DIPERDAGANGKAN DI BUR$A
14 JUMLAH BAGIAN A
/
JBA P(!)*5) 5 F7&( 1--1 *&&< F )5) 1, =&( )
BAGIAN B PENGHASILAN %ANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
NO
JENI$ PENG#A$ILAN
%1+
%2+
1
BANTUAN " $UMBANGAN
2
#IBA#
3
PENG#A$ILAN BRUTO %R&'()*+ %3+
DIVIDEN " BAGIAN LABA DARI PENYERTAAN MODAL PADA BADAN U$A#A DI INDONE$IA %P)s) 4 A@) %3+ #&&< < UU PP*+
4
IURAN DAN PENG#A$ILAN TERTENTU YANG DITERIMA DANA PEN$IUN
,
BAGIAN LABA YANG DITERIMA PERU$A#AAN MODAL VENTURA DARI BADAN PA$ANGAN U$A#A
6
$I$A LEBI# YANG DITERIMA ATAU DIPEROLE# BADAN ATAU LEMBAGA NIRLABA YANG BERGERAK DALAM BIDANG PENDIDIKAN DAN"ATAU BIDANG PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN; YANG TELA# TERDAFTAR PADA IN$TAN$I YANG MEMBIDANGINYA; YANG DITANAMKAN KEMBALI DALAM BENTUK $ARANA DAN PRA$ARANA KEGIATAN PENDIDIKAN DAN" ATAU PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN %P)s) 4 A@) %3+ #&&< 7 UU PP*+
- JUMLAH BAGIAN B
JBB P(!)*5) 5 F7&( 1--1 *&&< F )5) 1, =&( =
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI! DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
D"1"1"#2"#
#))7) 5/
!)(
*))7) L)7'()/IV
R I L U M R O F
S A T I T N E D I
LAMPIRAN - &
1771 - &
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
• DAFTAR PEMEGANG SAHAM$PEMILIK MODAL DAN JUMLAH DI&IDEN %ANG DIBAGIKAN
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
• DAFTAR SUSUNAN PENGURUS DAN KOMISARIS
NPWP
:
3 1
6 0 6
NAMA WAJIB PAJAK
:
C V
F A N N Y
PERIODE PEMBUKUAN
:
0 1 1 2
BAGIAN A
s!
4 6 8
2
4 2 6
P U T R I
K A J A P N U H A T
2 0 1 5
0 0 0
E L E K T R I K 0
1 2 1 2
DAFTAR PEMEGANG SAHAM $ PEMILIK MODAL DAN JUMLAH DI&IDEN %ANG DIBAGIKAN
JUMLA# MODAL DI$ETOR %R&'()*+ %,+ %6+
DIVIDEN %R&'()*+ %-+
NO
NAMA
ALAMAT
NPWP
%1+
%2+
%3+
%4+
P( K)s7((
D&s& I B5 $(7)9); R 03 " R> 02 Ds K'') K T)& C(=
464318831/426000
300;000;000
60
18;000;000
Y) $&(@)
D&s& I B5 $(7)9); R 03 " R> 02 Ds K'') K T)& C(=
26.3668.4/426000
200;000;000
40
12;000;000
,00;000;000
100
1
2
3
4
,
6
-
8
.
10
JUMLA# BAGIAN A
BAGIAN B
JBA
30;000;000
DAFTAR SUSUNAN PENGURUS DAN KOMISARIS
NO
NAMA
ALAMAT
NPWP
JABATAN
%1+
%2+
%3+
%4+
%,+
1
P( K)s7((
D&s& I B5 $(7)9); R 03 " R> 02 Ds K'') K T)& C(=
464318831/426000
D(5&
2
Y) $&(@)
D&s& I B5 $(7)9); R 03 " R> 02 Ds K'') K T)& C(=
26.3668.4/426000
W)5( D(5&
3
4
,
6
-
8
.
10
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI! DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
D"1"1"#2"#5
#))7) 5/
!)(
*))7) L)7'()/V
LAMPIRAN - &I R I L U M R KEMENTERIAN KEUANGAN RI O F DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
K A J A P N U H A T
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
1771 - VI
• DAFTAR PEN%ERTAAN MODAL PADA PERUSAHAAN AFILIASI • DAFTAR UTANG DARI PEMEGANG SAHAM DAN$ATAU PERUSAHAAN AFILIASI • DAFTAR PIUTANG KEPADA PEMEGANG SAHAM DAN$ATAU PERUSAHAAN AFILIASI
S A T I T N E D I
NPWP
:
3 1
6 0 6
NAMA WAJIB PAJAK
:
C V
F A N N Y
PERIODE PEMBUKUAN
:
0 1 1 2
BAGIAN A
s!
4 6 8
2
P U T R
4 2 6 I
2
0
1
5
0 0 0
E L E K T R I
K
1 2 1 2
DAFTAR PEN%ERTAAN MODAL PADA PERUSAHAAN AFILIASI
NO
NAMA
ALAMAT
NPWP
%1+
%2+
%3+
%4+
JUMLA# PENYERTAAN MODAL %R&'()*+
%,+
%6+
1
2
3
4
,
JBA
JUMLAH BAGIAN A BAGIAN B
DAFTAR UTANG DARI PEMEGANG SAHAM DAN$ATAU PERUSAHAAN AFILIASI
NO
NAMA
NPW P
JUMLA# PINJAMAN %R&'()*+
TA#UN
UNGA"T
%1+
%2+
%3+
%4+
%,+
%6+
1 2 3 4 , 6 - 8 . 10 11 12 13
BAGIAN C
DAFTAR PIUTANG KEPADA PEMEGANG SAHAM DAN$ATAU PERUSAHAAN AFILIASI
NO
NAMA
NPW P
JUMLA# PINJAMAN %R&'()*+
TA#UN
UNGA"T
%1+
%2+
%3+
%4+
%,+
%6+
1 2 3 4 , 6 - 8 . 10 11 12 13
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI! DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
D"1"1"#2"#*
#))7) 5/
!)(
*))7) L)7'()/VI
URAT SETORAN PAJA EMENTERIAN KEUANGAN R. IREKTORAT JENDERAL PAJA
NPWP
LEMBAR
(SSP)
#nu rsip a
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
NAMA WP
ALAMAT WP
C
V
F
!
!
"
P
#
$
R
%
&
L
&
'
$
R
%
J7 Pangeran Carabuana Dusun % o i9aa 'epongpongan ) $aun ) Cireb ::::7::::::::777:::::::::::::::7:::::::::
NOP
Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak
ALAMAT OP
::::7::::::::777:::::::::::::::7:::::::::
::::7::::::::777:::::::::::::::7:::::::::
Kode A!" P#$#
de Je"%& Se'o
4 1 1 1 2 6
2 0 0
U#%#" Pe+###PP; Pasa 2:::::::::::::::::777:::::: :::::::::::::::::777:::::: :::::::::::::::::777::::::
M#&# P#$# J#"
*e+
M#
A,
Me%
J!"
J!
A&
Se,
O'
No/
T#!" P#
De&
2 0 1 Beri tanda silang (x) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan
Noo Ke'e'#,
/
/
/
Diisi Tahun terutan
/
Diisi sesuai Nomor etetapan ! "TP, "PB, "PBT
6-6(388 iisi dengan rupi Te+%#"eraus dua puu; sau ribu e9pa raus i9a puu; ribu rupia;
J!# Pe+##
:::::::::::::::::::7::7:::::777:::::::::::::::::::: :::::::::::::::::::7::7:::::777::::::::::::::::::::
D%'e%# oe K#"'o Pe"e%# Pe+###" T#"# ::::::::::::::::: #ap dan tanda tangan
N## Je#& ::::::::::::::7
W#$%+ P#$#3Pe"e'o Pur
N## Je#& P&!% '%!%
= $eri9a asi; $ea; e9ba>ar Paa ) Paa #nu Pe9bangunan angsa = R!#" #%d#&% K#"'o Pe"e%# Pe+###"
F7270732701
1 ib Paa
' on ) Ja ::
:: :: :77: :77: :77:
#
5 nya Pajak
h penu
::: ::: 015
