PENENTUAN DIMENSI VERTIKAL DAN RELASI SENTRIK PADA COMPLETE DAN SINGLE DENTURE
FARID YURISTIAWAN 1210343001
FAKULTA FAKULTAS S KEDOKTERAN KEDOKTER AN GIGI UNIVERSITAS ANDALAS 2015
1. Pendahuluan
Dalam perawatan prostodonti, kita mengenal adanya pembuatan gigi tiruan, yaitu suatu bentukan gigi yang menggantikan sebagian maupun seluruh gigi asli yang hilang dan atau jaringan pendukungnya, serta bisa dipasang dan dilepas sendiri oleh pemakainya (Phinney dan Hasteet, 2004), untuk perawatan pada pasien yang telah kehilangan seluruh giginya, baik pada satu lengkung rahang maupun pada keduanya maka dilakukan perawatan gigi tiruan penuh. Dalam menangani kasus pembuatan gigi tiruan, pada pasien dengan kehilangan seluruh gigi pada satu rahang maka perawatan yang dilakukan ialah pembuatan dari single denture ditambah dengan pembuatan dari gigi tiruan lain apabila pada rahang yang berlawanan terdapat kehilangan beberapa namun tidak seluruh gigi, sedangkan pada pasien dengan kehilangan seluruh gigi pada kedua rahang maka perawtan yang dilakukan ialah pembuatan dari complete denture untuk menggantikan keseluruhan dari gigi yang telah hilang eberapa komponen penting harus diperhatikan dalam pembuatan gigi tiruan agar perwatan yang diberikan dapat memuaskan kebutuhan pasien seperti dimensi !ertikal dan relasi sentrik, hal ini disebabkan karena "ungsi mastikasi, berbi#ara, maupun estetika wajah, semuanya bergantung pada hubungan !ertikal dan hori$ontal mandibula dengan maksila. %enurut %iller, penentuan dimensi !ertikal yang tepat sangatlah penting, tidak hanya untuk membangun oklusi yang harmonis, tetapi juga untuk kenyamanan dan estetika wajah pasien. &pabila dimensi !ertikal tidak ditentukan dengan tepat, selain mengakibatkan berkurangnya e"isiensi mastikasi, tetapi juga dapat merusak sisa ridge (residual ridges), gigi'geligi yang tersisa, serta sendi temporomandibular.
2. Pembahasan 2.1 Dimensi Vertikal
Dimensi !ertikal dide"inisikan sebagai sepertiga panjang wajah bagian bawah. erdasarkan he lossary o" Prosthodonti# erms *ournal o" Prostheti# Dentistry +olume'4 no. -, dimensi !ertikal adalah the distance between two selected anatomic
or marked points (usually one on the tip of the nose and the other upon the chin), one on a fixed and one on a movable member . Dan juga dapat dide"inisikan sebagai jarak dari maksila dan mandibular pada bidang "rontal, jarak dari makasila dan mandibular tersebut sangat bergantung kepada sendi temporomandibular dan tonus tonus otot mastikasi, apabila berubah, maka dapat menyebabkan rasa tidak nyaman yang hebat pada sendi temporomandibular dan otot otot pasien. aktor "aktor yang mempengaruhi dimensi !ertikal adalah seperti gigi yang masih ada dan otot pasien, dimana gigi bere"ungsi sebagai !ertikal stop yang alami, dan otot biasanya berperan dalam proses membuka dan menutup dari kedua rahang itu sendiri, perubahan dari dimensi !ertikal, dapat berupa penambahan maupun pengurangan dari dimensi !ertikal tersebut, dan masing masingnya dapat menimbulkan masalah tersendiri. &kibat dimensi !ertikal terlalu tinggi / a. b. c. d. e. ". g. h.
dapat menyebabkan trauma pada daerah penyangga gigi tiruan penambahan tinggi wajah bagian bawah cheek biting kesulitan dalam mengunyah, menelan dan berbi#ara terdapat rasa sakit dan #li#king pada sendi temporomandibular otot otot muka terasa tegang penambahan !olume dari rongga mulut (cubical space of the oral cavity) resorpsi tulang
&kibat dimensi !ertikal terlalu rendah / a. terdapat trauma pada daerah penyangga gigi tiruan, namun tidak separah b. #. d. e.
apabila dimensi !ertikal terlalu tinggi kurangnya tinggi wajah dapat menimbulkan angular #helitis karena ujung bibir terlipat kesulitan menelan terdapat rasa sakit dan #li#king pada sendi temporomandibular biasanya
diikuti oleh sakit kepala dan neuralgia ". terdapat kesan ukuran bibir yang berkurang, !ermillion border berkurang g. menimbulkan obstruksi pada pembukaan usta#hian tube akibat peninggian palatum yang disebabkan oleh peninggian letak lidah dan mandibula h. kehilangan tonus otot i. sudut mulut menjadi turun j. berkurangnya !olume dari rongga mulut
Pada umumnya, terdapat dua jenis dimensi !ertikal yang dapat diukur, yaitu dimensi !ertikal oklusal, D+1 (occlusal vertical dimension) dan dimensi !ertikal "isiologis, D+ (rest vertical dimension). D+1 adalah jarak !ertikal rahang saat gigi' geligi beroklusi. edangkan D+ adalah jarak !ertikal saat otot'otot pembuka dan penutup mandibula dalam kondisi istirahat pada tonic contraction, di mana gigi'geligi tidak saling berkontak. 1leh karena itu, D+ selalu lebih besar daripada D+1 elisih antara D+ dengan D+1 disebut freeway space atau interocclusal gap atau interocclusal clearance. esar rata'rata freeway space yang dianggap normal adalah 2 sampai 4 mm.
3umus yang digunakan dalam penghitungan dimensi !ertikal adalah /
DVO = DVF – Free Way Space DVO = Dimensi Vertikal saat oklusi DVF= Dimensi vertikal saat istirahat fsiologis
Dimensi !ertikal istirahat (D+), dide"inisikan sebagai tinggi wajah pada saat mandibular dalam keadaan istirahat, posisi ini dipengaruhi oleh otot pengunyahan, berbi#ara, penelanan, dan bena"as, sangatlah penting untuk menentukan ukuran dari dimensi !ertikal istirahat karena akan ber"ungsi sebagai a#uan utama dalam menetukan dimensi !ertikal oklusi pasien, pada pasien yang mengalami kehilangan gigi pada kedua rahang dan akan dilakukan perawatan #omplete denture, maka keadaan mandibulanya akan bergeser pada posisi habitual rest, sangatlah penting
dalam pembuatan #omplete denture pengukuran yang dilakukan adalah menggunakan dimensi !ertikal istirahat, bukan menggunakan posisi habitual rest.
Posisi istirahat "isiologis harus ditentukan sebelum menentukan dimensi !ertikal istirahat dari mandibula, posisi keadaan istirahat "isiologis ini dapat dilihat ketika adanya gerakan "ungsional seperti menelan atau membasahi bibir, dimana mandibular akan berada pada posisi istrahat "isiologis sebelum akhirnya berpindah ke posisi habitual rest, ada beberapa "aktor yang perlu diperhatikan ketika menetukan posisi istirahat "isiologis, seperti / a. gra!itasi, dalam penentuan posisi istirahat "isiologis, pasien diintruksikan agar posisi kepala tegak lurus dan pandangan kedepan agar reids base line dapat parallel dengan lantai.
b. instruksikan pasien untuk merilekskan keadaan mental otot otot pada wajahnya, karena rasa gugup dan tegang pada otot dapat mempengaruhi dari posisi istirahat "isiologisnya.
#. 5eberadaan dari penyakit neuromus#ular dapat mempengaruhi dari posisi istirahat "isiologis d. Pasien tidak dapat mempertahankan posisi istirahat "isiologis dalam waktu lama, oleh karena itu pengukuran harus dilakukan se#epatnya
Dalam menentukan ukuran dimensi !ertikal istirahat (D+) ada beberapa #ara, yaitu /
a. Pengukuran wajah setelah melakukan gerakan menelan atau membasahi bibir ' 6nstruksikan pasien untuk rileks ' entukan 2 titik a#uan pada ujung hidung dan ujung dagu pasien
'
6ntruksikan pasien untuk melakukan gerakan "ungsional seperti menelan
'
atau membasahi bibir 6nstruksikan pasien untuk merilekskan bahunya agar otot supra dan
'
in"rahyoid ikut rileks 5etika pasien telah menelan atau membasahi bibirnya, maka mandibular akan berada pada posisi istirahat "isiologis sebelum bergeser ke posisi habitual rest, ukur se#epatnya ketika mandibular masih berada pada posisi istirahat "isiologis.
b. Pengukuran dengan sensasi taktil ' entukan 2 titik a#uan pada ujung hidung dan ujung dagu. ' 6nstruksikan pasien untuk membuka mulutnya lebar lebar hingga merasa '
ada rasa tidak nyaman pada ototnya. 6nstruksikan pasien untuk menutup mulutnya se#ara perlahan dan segera
berhenti ketika merasa ototnya telah rileks dan nyaman kembali. ' Hitung jarak dari titik a#uan, bandingkan dengan hasil pengukuran menggunakan metode menelan dan membasahi bibir, karena metode ini dapat ber!ariasi antar indi!idu karena persepsi rileks yang relati", oleh sebab itu metode ini memerlukan perbandingan. #. Pengukuran dengan landmark anatomis ' 7kur jarak dari pupil mata ke sudut mulut pasien (rima oris), dan jarak dari bagian anterior tulang nasal ke batas bawah mandibular. ' esuaikan pembukaan rahang agar didapat jarak yang sama ' &pabila jaraknya telah sama maka itulah posisi istriahat "isiologisnya ' %etode ini tidak dapat digunakan pada pasien yang wajahnya tidak simetris
d. Pengukuran dengan #ara bi#ara ' entukan 2 titik a#uan pada ujung hidung dan ujung dagu pasien ' 6nstruksikan pasien untuk mela"alkan bunyi menggumam 8mmmmm9 ' &tau dapat juga dilakukan dengan operator yang mengajak pasien untuk berbi#ara ' :akukan pengukuran segera setelah pasien berhenti menggumam atau berhenti bi#ara
e. Pengukuran dengan ekspresi wajah
'
Pengukuran dilakukan dengna memperhatikan keadaan dimana kulit di sekitar mata dan dagu dalam keadaan rileks, tidak tertarik, berkilap maupun
'
keriput. Perhatikan keadaan lubang hidung dalam keadaan rileks dan tidak terdapat
'
hambatan atau obstruksi dalam berna"as Perhatikan posisi bibir, dimana bibir atas dan bawah berkontak se#ara ringan dalam satu bidang.
etelah didapat dimensi !ertikal istirahat (D+), maka dimensi !ertikal oklusi (D+1) dapat ditentukan dengan menggunan rumus yang telah disebutkan, selain itu dimensi !ertikal oklusi juga dapat ditentukan melaluihubungan parallel antar ridge, dimana diukur pembukaan rahang sebesar ; 0, namun metode ini tidak dapat dilakukan pada pasien yang mengalami penyakit periodontal dan hanya dapat dilakukan pada pasien yang mengalami kehilangan gigi pada kedua rahang dalam waktu yang bersamaan, in"ormasi mengenai ukuran dimensi !ertikal pasien juga dapat diketahui dari rekam pro"il pasien berupa "oto pro"il wajah maupun hasil "oto radiologi sebelum dilakukan ekstraksi gigi, dan juga dari hasil pengukuran perwatan yang lalu apabila pasien telah pernah dilakukan pembuatan gigi tiruan #omplete denture sebelumnya.
Pengukuran dimensi vertikal pada pasien dengan single denture
5etika ditemukannya pasien dengan kasus kehilangan gigi pada satu lengkung rahang, sedangkan lengkung rahang yang lain masih mempunyai gigi, maka ini akan mempersulit dalam pengukuran dari relasi rahang pasien dan juga perawatan pasien se#ara keseluruhan, hal ini disebabkan oleh terdapatnya berbagai ma#am masalah seperti gigi yang ada dapat malposisi, tipping dan ekstrusi, serta terdapatnya resorpsi pada linggir yang berlawanan akibat adanya tekanan dari gigi yang ada, dan perubahan mukosa menjadi lebih flabby.
%asalah yang ada bukan hanya mempengaruhi dari kesulitan sebelum dilakukanya perawatan, namun juga dapat memperburuk prognosa dari perawatan itu sendiri, dimana kemungkinan protesa akan patah dan menjadi tidak stabil akan bertambah besar akibat tidak ratanya distribusi tekanan kunyah yang diberikan oleh
pasien, karena pasien akan merasa lebih nyaman mengunyah menggunakan gigi aslinya dibandingkan gigi protesanya, dan hal ini bertambah parah pada kasus single denture pada rahang bawah yang kehilangan seluruh gigi namun masih ada gigi pada rahang atas, stabilisasi protesa akan sangat minim karena selain dari kontak yang sedikit dengan mukosa rongga mulut, dapat juga diperparah dengan posisi lidah yang berubah karena sebelumnya tidak ada lagi igigi yang mendukung posisi lidah tersebut.
elain itu masalah juga dapat timbul dalam pemilihan gigi arti"isial, karena dapat menimbulkan abrasi pada gigi arti"isialnya apabila terbuat dari resin, dan abrasi pada gigi asli apabila gigi arti"isialnya terbuat dari keramik.
&pabila terdapat keadaan pasien yang hanya mengalami kehilangan seluruh gigi pada satu lengkung rahang ( single denture) pada rahang atas, maka dilakukan metode stansburry, yaitu modi"ikasi pada oklusal rim pasien pada bagian lingual untuk memberikan kebebasan pada insisal rahang bawah yang berada lebih kebawah dari bibir atas (lip line) dan parallel dengan garis proyeksi ala nasal, modi"ikasi ini berupa pengurangan pada bagian labio (pada single denture rahang bawah) lingual (pada single denture rahang atas) dengan tujuan mengakomodasi gigi pada rahang bawah yang masih ada, setelah dikurangi tambahkan lagi wa< pada oklusal rim lalu instruksikan pasien untuk melakukan gerakan eksentrik berupa gerakan mengunyah, wa< yang ditambahkan tadi kan men#etak gerakan "ungsional yang ada dan bagian wa< yang telah dikurangi tadi akan menggambarkan dimensi !ertikal pasien, metode ini dilakukan dengan megnikuti prinsip prinsip dasar dalam mengukur relasi sentrik dan dimensi !ertikal rahang.
Pengurangan bagian lingual
etelah dilakukan pengukuran dimensi !ertikal, selanjutnya dilakukan penyesuaian pada bidang oklusal pada oklusal rim, penyesuaian dilakukan pada rahang bawah oklusal rim berada pada bagian tengah retromolar pad dan sedikit dibawah sudut mulut, sesuaikan kontak oklusal rim atas dan bawah sesuai dengan dimensi !ertikal yang telah diukur, oklusal rim diuji dengan menginstruksikan pasien agar mela"alkan bunyi yang berdesis seperti bunyi 8s9 dalam kata 8yes9 atau bunyi 8ssssss9, dilihat apakah ada jarak antar oklusal rim, jarak ini disebut #losest speaking spa#e atau intero##lusal #learan#e, pada kasus tertentu apabila setelah dilakukan pengukuran yang tepat, namun kondisi oklusal rim atas lebih tinggi dari oklusal rim bawah, maka oklusal rim atas dikurangi, tetapi biasanya ketinggian antar kedua biterim tidak jauh berbeda dengan ketinggian sesuai dengan dimensi !ertikal oklusi, dan selalu pertimbangkan "ungsi estetik dan "onetik pada saat melakukan perubahan pada oklusal rim.
2.2 Relasi Sentrik
3elasi sentrik mempunyai berbagai ma#am de"inisi, di dalam lossary o" prostodonti# terms (P) ada = de"inisi mengenai relasi sentrik, namun yang sering dipakai adalah P;, yaitu avascular portion of their respective disks with the complex in the anterior-superior position against the shapes of the articular eminencies. This position is independent of tooth contact. This position is clinically discernible when the mandible is directed superior and anteriorly. It is restricted to a purely rotary movement about the transverse horiontal axis (!"T-#), namun, untuk pengertian dari relasi sentrik se#ara umum ialah berupa hubungan paling posterior dari mandibular dan maksila pada dimensi !ertikal yang telah ditentukan, dimana dalam posisi ini gerakan lateral dapat dilakukan, dan kondilus berada dalam posisi antero posterior terhadap "ossa gleinoidalis, dan dimana apabila ada posisi mandibular dalam bidang hori$ontal selain relasi sentrik maka posisi tersebut disebut relasi eksentrik.
3elasi sentrik merupakan salah satu komponen a#uan yang penting ditentukan sebelum pembuatan gigi tiruan, dimana posisi relasi sentrik ini merupakan posisi yang
konstan selama hidup manusia, sehingga digunakan dalam menjadi point re"erensi yang penting dalam menentukan oklusi sentrik dan hubungan rahang, selain itu, relasi sentrik juga mempunyai "ungsi sebagai / a. er"ungsi sebagai pusat dari seluruh gerakan mandibular b. &pabila mandibular bergerak dari satu posisi eksentrik ke posisi eksentrik lain, maka akan melewati keadaan relasi sentrik sebelum melanjutkan ke posisi eksenterik yang dikehandaki #. 5egiatan "ungsional mengunyah dan menelan dilakukan dalam posisi ini d. Pengaturan otot yang mempermudah mandibular agar berpindah ke posisi ini e. Hasil #etakan rahang yang akan ditempatkan di arti#ulator harus berada dalam posisi ini karena posisi ini merupakan awal dari semua gerakan rahang ". Dapat membantu mengatur #ondylar guidan#e pada arti#ulator agar ter#apainya oklusi seimbang
Dari berbagai ma#am tekhnik untuk penentuan posisi relasi sentrik, tidak semuanya dapat diaplikasikan terhadap pasien edentulous, ini diakibatkan oleh bentuk dari rresidual ridge yang berbeda beda dari pasien, posisi dar i relasi sentrik ini juga berhubungan dengan postur dan bentuk kepala, oleh karena itu maka kepala pasien harus selalu tegak lurus, posisi tangan operator juga merupakan salah satu "aktor penting dalam penetuan posisi relasi sentrik, dan menjaga dari hasil pengukuran dalam posisi yang benar, tangan operator juga berguna untuk membantu pasien untuk menentukan posisi relasi sentrik yang tepat dan meminimalisir gerakan dari jaringan pendukung.
Posisi dari relasi sentrik lumayan sulit untuk ditentukan, oleh karena itu ada baiknya agar kita dapat melatih pasien terlebih dahulu untuk mendapatkan hasil yang tepat, instruksikan pasien untuk merilekskan rahang dan proses latihan dilakukan berulang kali agar pasien terbiasa dengan posisi yang tepat.
&da beberapa metode dalam menentukan keadaan pasien dalam relasi sentrik, yaitu / $. metode "ungsional chew in a. metode needle house ' menggunakan oklusal rim dengan 4 jarum metal yang akan membuat jejak apabila mandibular digerakan b. metode Peterson ' menggunakan #ampuran dari plaster dan #oburundum yang ditempatkan pada parit yang telah dibuat pada oklusal rim, pergerakan dari mandibular akan meninggalkan bekas kur!a pada #ampuran plaster dan #oburundum tadi #. metode %eyers ' menggunakan so"t wa< pada oklusal rim dan tin "oil yang telah diberikan lubrikan untuk membuat suatu bekas pergerakan yang dilakukan mandibular 2. metode e<#ursi, dengan menggunakan gothi# ar#h tra#er a. e
>. 4. ;. ?.
menggunakan hasil penge#ekan taktil dan inter oklusal metode terminal hinge a
oklusal dari oklusal rim =. menggunakan #one lunak yang terbuat dari wa< yang ditempatkan pada bagian bawah basis trial denture @. #ara akti"A"ungsional a. instruksikan pasien untuk merelaksasikan mandibulanya sementara operator menggerakan mandibular pasien kearah atas dan belakang hingga pasien merasakan kontak oklusi pertama pada bagian posterior b. metode nu#leus walkho"", yaitu pasien diinstruksikan untuk mengangkat dan meletakan ujung lidahnya pada posisi paling atas dan belakang mulut
#. beritahu pasien untuk memajukan rahang atasnya dibandingkan mandibulanya dalam keadaan bagian posterior berkontak, dan bantuan tekanan ringan dari operator pada daerah dagu d. menengadahkan pasien dengan bantuan kursi agar terdapat bantuan gra!itasi untuk meretrudkan posisi mandibular.
5etika sudah didapatkan posisi relasi sentrik dari pasien, maka beritahu pasien untuk mengingat posisi ini.
Penentuan relasi sentrik pada pasien dengan kasus single denture
ebelum dilakukan penentuan posisi relasi sentrik maka harus diperhatikan keadaan gigi yang masih ada pada rahang, perhatikan bagaimana keadaan giginya, karena pada kebanyak kasus pasien yang kehilangan seluruh gigi hanya pada satu rahang maka gigi antagonisnya dapat mengalami malposisi seperti ekstrusi, dan tipping, solusinya adalah dengan melakukan pengaturan pada bidang oklusinya terlebih dahulu.
etelah diketahui bagian gigi yang dapat menghalangi proses penentuan relasi rahang maka dilakukan proses seperti oklusal grinding, pada gigi yang ekstrusi, agar bisa kembali sesuai dengan bidang oklusal, oklusal grinding dilakukan apabila masih bisa ditoleransi, selanjutnya yaitu dengan perawatan ortho pada gigi yang tipping dan ekstraksi pada gigi yang sama sekali tidak bisa dilakukan perawatan.
etelah dilakukan penyesuaian bidang oklusal, barulah dilakukan penentuan posisi relasi sentrik pasien dengan metode yang ada, terutama menggunakan metode akti" yang "ungsional setelah sebelumnya pasien telah dilatih untuk memposisikan mandibulanya pada posisi relasi sentrik.
Pada penentuan posisi relasi sentrik yang menggunakan metode
e<#ursi
menggunakan gothi# ar#h tra#ing, yaitu sebuah alat berbentuk panah yang diletakan pada lengkung yang berlawanan, apabila menggunakan metode ini, gigi yang ada dapat menimbulkan halangan dalam penempatan alat, maka perlu digunanakan #he#k bites (rekaman gigitan) agar didapatkan bidang yang sesuai, alat ini terdiri dari 2 ujung apeks, ujung yang tajam dan yang tumpul, apabila titik yang telah ditentukan telah berada tepat pada bagian bawah apeks yang tajam maka ter#apailah posisi relasi sentrik dari pasien.
3.Penutup
Dalam pembuatan gigi tiruan penuh baik pada kasus yang kehilangan seluruh gigi pada satu rahang maupun kedua rahang, maka perlu dilakukan penentuan relasi rahang terlebih dahulu agar perawatan yang diberikan dapat memuaskan pasien, dalam penentuan hubungan rahang terdapat komponen penting seperti dimensi !ertikal dan relasi sentrik yang harus ditentukan sebelum melakukan proses pembuatan gigi tiruan. Dimensi !ertikal adalah merupakan sepertiga panjang wajah bagian bawah yang kita tentukan melalui 2 titik, dimensi !ertikal sendiri dibagi atas dimensi !ertikal istirahat dan dimensi !ertikal oklusi yang dapat ditentukan dengan menggunakan rumusa dan metode tertentu sedangkan untuk penentuan dimensi !ertikal pada kasus single denture, maka perlu dilakukan sedikit perubahanatau modi"ikasi pada #ara yang dilakukan karena adanya obtruksi dari gigi yang masih ada. 3elasi sentrik merupakan hubungan paling posterior dari maksila dan mandibular dimana kondilus berada dalam posisi anteroposterior terhadap "ossa gleinoidalis, dalam menentukan posisi relasi sentrik terdapat berbagai ma#am metode dengan menggunakan alat maupun dengan gerakan "ungsional yang dapat dilakukan pasien dengan bantuan operator, namun pada saat kasus single denture sama seperti dimensi !ertikal, perlu dilakukan penyesuaian sebelum dilakukan penentuan relasi sentrik karena adanya obstuksi dari gigi yang masih ada.
4.Referensi
-.
D.:. aranda. 200=. Textbook of %omplete &enture "rosthodontics/ *aypee
2. >.
rothers %edi#al Publisher. *.*. harry. -=4. %omplete &enture "rosthodontics :angland .1la", &nglais P. 3obert, Pree#e B. *ohn. 2002. "rinciples of
4.
&ental Imaging / :ippin#ott Billiams C Balkins. %. :o!ely. 200;. 'eview of %omplete &entures/ *aypee rothers %edi#al
;.
Publisher. allaswamy Deepak. 200>. Textbook of "rosthodontics/ *aypee rothers
?.
%edi#al Publisher. 3ahn 1. &rthur, 6!anhoe 3. john, Plummer D. 5e!in. 200. Textbook of %omplete &entures/ Peoples %edi#al Publishing house'7&.
