PENDEKATAN PENDEKATAN TERHADAP DIMENSI VERTIKAL
Abstrak: dimensi vertikal adalah topik yang menjadi perdebatan dalam
ilmu ilmu kedokt kedokteran eran gigi. gigi. Perbed Perbedaan aan pendap pendapat at mengen mengenai ai dimensi dimensi vertik vertikal al harus harus ditetapkan, apakah dimensi vertikal dapat dimodifikasi, dan apakah hasil dari modifik modifikasi asi tersebu tersebutt akan akan dapat dapat membin membingun gungka gkan n dokter dokter gigi gigi untuk untuk mencari mencari rencan rencanaa perawa perawatan tan yang yang tepat tepat untuk untuk pasien pasien mereka mereka.. Faktany Faktanyaa adalah adalah bahwa bahwa terdapat banyak pendekatan yang berbeda karena terdapat banyak pula cara yang benar untuk mengubah dimensi vertikal. Artikel ini akan membahas alasan paling umum bagi dokter gigi untuk mempertimbangkan mengubah dimensi vertikal, lima area penting yang harus menjadi perhatian, dan metode dimensi vertikal yang dapat digunakan.
Tujuan Pembelajaran Setelah membaca artikel ini adalah pembaca harus dapat •
!enj !enjel elas aska kan n
baga bagaim iman anaa
dim dimensi ensi
vert vertik ikal al
terb terben entu tuk k
sela selama ma
pros proses es
pertumbuhan dan perkembangan. •
!embahas lima kekhawatiran umum bagi praktisi ketika mempertimbangkan perubahan dimensi vertikal.
•
!enggambarkan keyakinan yang berbeda tentang bagaimana dimensi vertikal harus ditetapkan.
"ala "alam m ilm ilmu kedo kedokt kter eran an gigi gigi ada ada bida bidang ng mina minatt yang ang mema memanc ncin ing g perdebatan sengit antara kelompok praktisi. "imensi vertikal merupakan salah satu dari topik tersebut. Ada praktisi yang keras mempertahankan posisi mereka meng mengen enai ai pemben pembentu tuka kan n dime dimens nsii verti vertika kal, l, apak apakah ah dime dimens nsii verti vertika kall dapa dapatt dimodifikasi, dan bagaimanakah hasil yang didapat jika modifikasinya kurang tepat. Praktisi lainnya berkeyakinan berkeyakinan berlawanan berlawanan dengan dengan intensitas intensitas yang sama. Perbed Perbedaan aan pendap pendapat at ini dapat dapat membin membingun gungka gkan, n, karena karena sebagi sebagian an besar besar dokter dokter mencari jawaban yang benar tentang bagaimana cara merawat pasien yang benar. Sebagai aturan umum, jika terdapat beberapa pendekatan yang berbeda dalam jangka waktu yang lama dalam dala m ilmu kedokteran gigi, itu mungkin karena terdapat
1
jawaban yang benar atas masalah yang sama. Seperti yang kita lihat, kasus seperti itulah yang terjadi pada dimensi vertikal.
Pengertian Dimensi Vertikal Oklusal
"alam kamus pemahaman Prostodonsia definisi #dimensi vertikal oklusal# adalah jarak antara setiap titik pada rahang atas dan setiap titik pada mandibula di mana mana gigi gigi dala dalam m kead keadaa aan n maks maksim imal al intercuspation. intercuspation. $mum $mumny nya, a, nasi nasion on dan dan menton digunakan untuk titik%titik ini.
Dimensi Vertikal selama Pertumbuhan dan Perkembangan
Tiga fak fakto torr yang yang mem mempe peng ngar aruh uhii dime dimens nsii vert vertik ikal al okl oklus usal al sel selam amaa pertumbuhan dan Perkembangan pertumbuhan ramus tersebut, sudut gonial mandibula, dan erupsi gigi. Selama pertumbuhan ramus, gigi terus erupsi dan mempert mempertaha ahanka nkan n oklusi oklusi.. "apat "apat saja terjadi terjadi perbed perbedaan aan yang yang signif signifikan ikan dalam dalam panjang ramus, ra mus, yang memiliki dampak signifikan pada ketinggian wajah anterior atau #dimensi vertikal#. vertikal#. Anggapan Anggapan perkembangan perkembangan ramus yang normal normal atau ideal, area wajah bagian tengah diukur dari glabella ke dasar hidung, kurang lebih sama dibandingkan dengan pengukuran wajah bagian bawah yang diukur dari dasar hidung ke bagian bawah dagu saat akhir pertumbuhan. &etika terjadi variasi dari panjang ramus dapat mempengaruhi ketinggian wajah anterior a nterior dan tampilan gigi. perbedaan panjang ramus terutama dipengaruhi oleh variasi genetik.'%'' Seorang pasien yang memiliki ramus pendek dengan erupsi gigi posterior normal akan meng mengal alami ami peni pening ngkat katan an keti keting nggi gian an wajah wajah ante anterio riorr dan dan open bite anterior. Seringkali, bagaimanapun, gigi anterior pada pasien tersebut erupsi berlebih untuk mempert mempertaha ahanka nkan n oklusi oklusi,, yang yang akhirny akhirnyaa mencipt menciptaka akan n penamp penampaka akan n gigi gigi dan gingiva yang eksesif. $mumnya, pasien dengan ramus yang pendek menunjukkan ketinggian wajah bagian bawah yang rendah bila dibandingkan dengan ketinggian wajah bagian tengah. Pasien ini memiliki penampakan gingiva yang berlebihan dan sering sering diobati diobati dengan dengan impaks impaksii rahang rahang atas atas untuk untuk menuru menurunka nkan n dimens dimensii vertikalnya ()ambar ' dan *+. '*%' Seorang pasien yang memiliki ramus panjang dengan dengan erupsi gigi posterior yang normal akan memiliki memiliki penampilan wajah yang berlawanan dengan orang yang memiliki ramus pendek. $mumnya, pasien ini
2
akan memiliki wajah bagian bawah yang sangat pendek dibandingkan dengan wajah bagian tengah mereka dan mungkin memiliki tampilan gigi rahang atas yang kurang adekuat. -erbeda dengan wajah ramping dan panjang pada pasien yang memiliki ramus pendek, pasien dengan ramus panjang mungkin memiliki wajah yang sangat persegi ()ambar dan /+. Perawatan dimensi vertikal pada pasien dengan ramus yang panjang sering melibatkan operasi rahang ganda untuk memutar dagu inferior serta rahang atas untuk meningkatkan ketinggian wajah bagian bawah dan meningkatkan tampilan gigi rahang atas. 0perasi ini memiliki dampak pemanjangan wajah secara keseluruhan dan meningkatkan dimensi vertikal pasien sementara pada saat yang sama menjaga panjang ramus atau keseluruhan dimensi vertikal posterior.'1%** Sudut gonial pada pasien juga memiliki dampak pada dimensi vertikal anterior. Seorang pasien dengan sudut gonial yang akut memiliki kecenderungan untuk meniru gambaran wajah dari pasien dengan ramus panjang, dengan wajah persegi dan wajah bagian bawah pendek dibandingkan dengan wajah bagian tengah mereka. Pasien%pasien ini umumnya disebut memiliki sudut bidang mandibula yang datar. Pasien yang memiliki sudut gonial lebih tumpul menyerupai penampilan pasien dengan ramus pendek, dengan wajah panjang sempit, penampakan gigi dan gingival yang eksesif, dan wajah bagian bawah yang lebih panjang bila dibandingkan dengan wajah bagian tengah mereka. Pasien dengan sudut gonial tumpul sering disebut memiliki sudut bidang mandibula yang curam. Tampaknya ada beberapa bukti bahwa pembentukan sudut gonial mungkin dipengaruhi oleh kekuatan otot masseter. Semakin kuat dan berkembang otot masseter, semakin jelas atau semakin akut sudut gonial ()ambar 2+.**,* Selain panjang ramus dan sudut gonial, erupsi gigi memainkan peran penting dalam perkembangan dimensi vertikal pada pasien. "alam pertumbuhan dan perkembangan normal, erupsi gigi rahang atas dan bawah bertujuan untuk mempertahankan kontak oklusal pada saat pertumbuhan wajah. "apat terjadi variasi, namun, saat terjadinya erupsi gigi dapat mengakibatkan perubahan dalam dimensi vertikal wajah. Setelah pertumbuhan selesai, erupsi gigi diperlukan untuk mempertahankan dimensi vertikal jika terjadi keausan gigi (wear). 3ika erupsi terjadi pada tingkat yang sama seperti keausan gigi, dimensi vertikal pasien akan tidak berubah. 4amun, jika erupsi tidak dapat mengimbangi keausan gigi maka
3
dimensi vertikal dapat menurun seiring bertambahnya waktu. Pertanyaan apakah erupsi dapat mengimbangi tingkat keausan gigi untuk mempertahankan dimensi vertikal adalah salah satu yang perdebatan sengit yang terjadi dalam bidang kedokteran gigi.*/%*1
ambar !" Pasien dengan ramus pendek menyebabkan ketinggian wajah anterior
yang panjang, gigi yang eksesif dan penampakan gingiva, dan wajah bagian bawah yang lebih signifikan dibandingkan wajah bagian tengah.
ambar #" )ambar sebelum dan sesudah pasien dilakukan impaksi rahang atas
untuk mengurangi gigi yang eksesif dan penampakan gingiva serta mengurangi dimensi vertikal.
4
ambar $" Pasien dengan ramus yang panjang. Perhatikan berkurangnya
ketinggian wajah anterior dan penampakan wajah yang persegi.
ambar %" )ambar sebelum dan sesudah pasien dilakukan bedah rahang ganda
untuk merotasi mandibula dan menurunkan maksila. Penampakan gigi dan wajah yang meninggi.
5
ambar &" Pengaruh jarak ramus dan sudut gonial terhadap ketinggian wajah
bagian bawah dan sudut bidang mandibula. Perhatikan berkurangnya ketinggian wajah%bawah pada contoh gambar ramus panjang dan sudut yang rata, dan ketinggian wajah bagian bawah yang berlebihan akibat ramus pendek dan sudut yang curam.
Perubahan Klinis Dimensi Vertikal
Setelah menggambarkan bagaimana dimensi vertikal terbentuk selama proses pertumbuhan dan perkembangan, sekarang penting untuk membahas mengapa dimensi vertikal dapat diubah secara klinis. Alasan paling umum bagi dokter gigi untuk mempertimbangkan mengubah dimensi vertikal adalah •
untuk meningkatkan estetika dengan mengubah bentuk wajah dan5atau gigi dan tampilan gingiva.
•
untuk meningkatkan hubungan oklusal, seperti mengoreksi gigitan terbuka anterior.
•
untuk mendapatkan ruang untuk restorasi gigi yang pendek atau aus. Praktisi sering menyebutkan lima bidang kekhawatiran saat mengubah
dimensi vertikal. Akankah perubahan vertikal memiliki efek negatif pada sendi temporo mandibula6 Apakah nyeri otot menjadi salah satu dampak dari perubahan dimensi vertikal6 Apakah dimensi vertikal dapat stabil di posisi baru6 Akankah terjadi perubahan tingkat aktivitas otot, peningkatan kekuatan gigitan dan meningkatnya potensi kegagalan restorasi6 akankah cara bicara akan terpengaruh dengan cara yang negatif6
E'ek (ada Sendi Tem()r) Mandibula
$ntuk mengatasi masalah ini, akan sangat membantu untuk membaca literatur mengenai perubahan dimensi vertikal dan dampaknya terhadap lima wilayah. -erkenaan dengan nyeri di sendi temporo mandibular, dalam literatur jelas bahwa jika sendi sudah nyaman pada posisi dimensi vertikal, sangat mungkin bahwa sendi akan mengalami rasa tidak nyaman saat dimensi vertikal diubah. 4amun, dalam hal perpindahan diskus anterior, perubahan dimensi
6
vertikal dapat mengubah hubungan bagaimana kondilus menekan jaringan retrodiscal posterior terhadap diskus yang sudah berubah posisi ()ambar +. "alam beberapa contoh, meningkatkan dimensi vertikal mungkin bermanfaat bagi hubungan kondilus ke diskus, sedangkan pada keadaan lain adalah mungkin bahwa perubahan dalam dimensi vertikal menyebabkan efek negatif. 3ika pasien mengalami gejala sendi yang signifikan, maka akan diperlukan perubahan vertikal dalam sebuah alat untuk memprediksi dampak dimensi vertikal pada gejala yang terjadi pada pasien. Sangat penting ketika dimensi vertikal diubah, terjadi kestabilan kontak oklusi posterior, karena kurangnya oklusi posterior dapat secara signifikan meningkatkan beban pada sendi. Perubahan dalam dimensi vertikal tidak memiliki dampak negatif pada sendi mandibular kecuali sendi menderita dari kerusakan internal. -ahkan kemudian ada kemungkinan besar bahwa perubahan vertikal tidak berdampak negatif terhadap sendi.*7%'
ambar *" 8lustrasi diatas menggambarkan bagaimana kondilus menekan
jaringan retrodiskal setelah pergeseran diskus anterior.
N+eri Ot)t
"aerah berikutnya yang menjadi perhatian dalam mengubah dimensi vertikal adalah dampak mengenai nyeri otot. &etika mengevaluasi literatur merupakan hal yang bijaksana untuk memeriksa bagaimana penelitian itu dilakukan. Ada beberapa makalah yang telah menyimpulkan bahwa mengubah dimensi vertikal menghasilkan gejala seperti sakit kepala, otot pegal%pegal, dan kelelahan otot.*%/ !asalah yang terjadi pada penelitian ini adalah bahwa mereka
7
mengubah dimensi vertikal dengan hanya meninggikan gigi posterior tanpa adanya kontak atau guidance pada anterior. Pada akhir penelitian, beberapa pasien melaporkan adanya gejala otot dan hal tersebut dapat disimpulkan sebagai hasil dari perubahan dimensi vertikal. -ahkan, pasien ditinggalkan dengan skema oklusal yang tidak dapat terbentuk secara klinis. 3ika artikel mengenai dampak perubahan dimensi vertikal pada otot hanya terbatas pada orang%orang yang menciptakan skema oklusal ideal hanya dengan perbedaan dimensi vertikal, jelas bahwa mengubah dimensi vertikal tidak menghasilkan nyeri otot. -ahkan, kurang dari 29 dari pasien punya masalah pada ototnya dalam jangka pendek, yang menghilang * minggu setelah perubahan vertikal. 2%/:
Stabilitas dari Perubahan Dimensi Vertikal
-idang lain yang menjadi perhatian yang menghasilkan perdebatan sengit adalah stabilitas dimensi vertikal setelah adanya perubahan. "ua pemikiran dasar muncul. &elompok pertama percaya bahwa setiap perubahan dimensi vertikal akan kembali ke posisi dimensi vertikal sebelumnya melalui intrusi gigi atau erupsi gigi. &elompok ini percaya bahwa panjang dari otot masseter dan medial pterygoideus tetap dan, oleh karena itu, setiap perubahan dalam dimensi vertikal oklusi akan kembali ke posisi dimensi vertikal sebelumnya karena sifat menetap dari otot ()ambar 1+. &elompok kedua percaya bahwa "imensi ;ertikal dapat beradaptasi dan bahwa perubahan dalam oklusi dimensi vertikal dipertahankan karena adanya perubahan panjang otot. Fakta bahwa argumen diantara dua kelompok telah berlangsung selama puluhan tahun dapat memberikan kita beberapa petunjuk mengenai kebingungan dalam stabilitas.
ambar ," 8lustrasi ini menggambarkan bagaimana otot masseter berhubungan
dengan dimensi vertikal anterior melalui titik insersi pada maksila dan mandibula.
8
!ungkin kedua kelompok tersebut sudah benar dalam beberapa waktu.
al inilah yang menyebabkan saat ini pasien dirawat dengan operasi rahang berganda, karena bagian posterior mandibula, termasuk otot masseter dan otot pterygoideus medial, tidak diubah selama operasi. Sebaliknya, badan mandibula dan maksila diputar kearah inferior untuk meningkatkan penampilan gigi dan tinggi wajah dengan tetap menjaga panjang otot ()ambar 7+. Pendekatan bedah ini telah terbukti sangat stabil.
ambar -" Superimpose sebelum dan sesudah dari gambar radiografi
sephalometri dari pasien pada gambar dan /. Tidak terjadi perubahan posisi pada gigi molar tapi pergerakan 2mm dagu kearah inferior telah meningkatkan dimensi vertikal anterior tanpa meubah dimensi vertikal posterior.
"ua contoh sebelumnya melibatkan bedah ortognatik dan perubahan dimensi vertikal yang signifikan. Pencarian dalam literatur mengenai metode yang lebih tradisional untuk mengubah dimensi vertikal, seperti penggunaan tehnik
9
kedokteran gigi restoratif, tidak menunjukkan kesimpulan yang jelas yang berkaitan dengan stabilitas. -eberapa artikel menunjukkan kejadian relaps yang sangat sedikit atau bahkan tidak terjadi sama sekali, sedangkan yang lain menunjukkan terjadinya relaps yang signifikan. Pada beberapa contoh, pasien dengan persentase relaps tertinggi adalah mereka yang mengalami perubahan dimensi vertikal paling sedikit. /1 ? 2* Alasan begitu banyak terjadinya kebingungan mengenai stabilitas mungkin sebenarnya berhubungan dengan geometri dari sendi temporal mandibula, otot masseter, otot pterygoideus medial, dan gigi anterior. Sebagian besar perubahan dimensi vertikal diukur pada gigi anterior, dengan perubahan dimensi vertikal mm pada gigi anterior menghasilkan perubahan sebesar ' mm dari panjang otot masseter. Selain itu, jika kondilus berada di fossa sendi temporal mandibula selama perawatan, untuk setiap perubahan milimeter dari kedudukan kondilus, panjang otot masseter berkurang hampir ' mm. 0leh karena itu, jika kondilus tetap dan terjadi peningkatan dimensi vertikal anterior, maka akan terjadi perubahan masseter atau panjang otot pterygoideus medial, dan tidak akan ada harapan relaps ()ambar @+. 4amun, jika tidak ada perubahan posisi vertikal dari kondilus saat dimensi vertikal anterior meningkat, akan terjadi perubahan panjang otot, dan hal ini mungkin bertanggung jawab untuk setiap relaps.
ambar ." 8lustrasi ini menunjukkan geometri yang berhubungan dengan
dimensi vertikal anterior terhadap penurunan dimensi vertikal posterior dari dudukan kondilus.
&arena tidak ada studi/1%2* yang menilai perubahan posisi kondilus dan kaitannya terhadap perubahan dalam dimensi vertikal anterior, maka mustahil
10
untuk membuat kesimpulan tersebut. Pertanyaan nyata tentang stabilitas adalah apa dampak klinis dari relaps yang akan terjadi pada pasien. -ahkan dalam studi di mana telah terjadi relaps, pasien yang mengalami relaps tersebut pada dasarnya tidak menyadari relaps dan tidak mengalami gejala. &ecuali seorang operator sedang mengevaluasi dimensi vertikal menggunakan radiografi, klinisi tidak akan melihat perubahan setelah perawatan ()ambar ':+. &esimpulan tentang stabilitas adalah bahwa tidak diketahui ciri atau tanda khasnya pasien mungkin saja atau tidak mengalami relaps, akan tetapi perawatan akan tetap berhasil.
ambar !/"
Tiga tahap perawatan dari pasien yang mengalami peningkatan
dimensi vertikal. "imana gambar paling kiri sebelum perawatan dimensi vertikal. -agian tengah menunjukkan perbaikan restorasi setelah bulan insersi. -agian kanan menunjukkan 2 tahun setelah pemasangan restorasi akhir. Tampaknya bahwa selama /,2 tahun diantara gambar tengah dan kanan tidak terdapat perubahan dalam hal relaps vertikal. 4amun demikian, sangat mungkin bila pasien ini dimonitor dengan foto sephalometri untuk menemukan relaps yang terjdi antara maksila dan mandibula yang tanpa disadari oleh klinisi atau pasien, dengan oklusi yang tidak berubah.
Dam(ak terhada( Tingkat Akti0itas Ot)t
Bilayah keempat yang menjadi perhatian ketika mengubah dimensi vertikal adalah dampak pada tingkat aktivitas otot. Ada dua komponen pada tingkat aktivitas otot yang pertama adalah tingkat aktivitas otot ketika mandibula saat posisi istirahat dan tingkat aktivitas otot ketika pasien clenching . &etika terjadi peningkatan dimensi vertikal, tingkat aktivitas otot istirahat benar%benar menurun. Semakin terbuka dimensi vertikal, semakin sedikit aktivitas yang terjadi
11
dalam otot istirahat. Penurunan aktivitas otot terjadi sampai ada sekitar ': mm sampai '* mm dari pembukaan vertikal anterior. Pembukaan lebih dari ': mm sampai '* mm mulai meningkatkan aktivitas otot elevator. Cang cukup menarik adalah jika perubahan vertikal dipertahankan selama sampai / bulan, aktivitas otot istirahat kembali ke tingkat yang paling dekat saat sebelum dilakukan perawatan, meskipun dimensi vertikal belum dikurangi.2%2 "ampak peningkatan vertikal dimensi saat aktivitas otot clenching adalah sebaliknya, ketika dimensi vertikal meningkat, tingkat aktivitas listrik pada otot elevator meningkat selama clenching lebih besar dari saat sebelum dilakukan perawatan. Sekali lagi, jika dimensi vertikal dipertahankan selama sampai / bulan, aktivitas listrik saat clenching menjadi berkurang ke tingkat yang sama saat sebelum dilakukan perawatan.21%: Singkatnya, meskipun ada perubahan dalam posisi istirahat dan tingkat aktivitas clenching , setelah sampai / bulan pada posisi dimensi vertikal baru, tingkat aktivitas otot menjadi sama saat sebelum dilakukan perawatan. hal 8ni merupakan temuan penting karena upaya untuk mengubah tingkat aktivitas otot dengan mengubah dimensi vertikal hanya dapat menjadi sukses secara jangka pendek karena adaptasi neuromuskuler alami tubuh.
E'ek (ada 1ara 2i3ara
"aerah perhatian terakhir ketika mengubah dimensi vertikal adalah kekhawatiran fonetik, terutama bunyi berdesis atau suara #S#. Sebagai aturan umum, ada tingkat kemampuan beradaptasi oleh sebagian besar pasien berkaitan dengan cara bicara. "alam waktu singkat, biasanya ' sampai / minggu, sebagian besar pasien akan belajar untuk memprogram ulang pola bicara mereka untuk setiap perubahan yang telah dibuat. 4amun demikian, pada beberapa pasien adaptasi ini tidak terjadi. $ntuk memahami bagaimana hal ini mungkin terkait dimensi vertikal adalah penting untuk memahami perbedaan dalam bagaimana pasien membuat suara berdesis. Sebagian besar orang membuat suara #S# dengan menggerakkan rahang bawah mereka ke depan sehingga incisal edge rahang bawah berkontak edge to edge dengan insisal gigi insisif rahang atas ()ambar ''+. $ntuk pasien ini, Posisi insisal gigi dapat menciptakan masalah fonetis jika terjadi peningkatan signifikan ke salah satu insisal gigi seri maksila atau mandibula. )igi
12
saat ini mungkin berbenturan selama mengucapkan suara #S#, umumnya menghasilkan siulan atau slurring setiap suara berdesis dibuat. >al ini dapat dievaluasi secara klinis dengan hanya meminta pasien mengatakan ## atau #11# dan diamati untuk melihat apakah gigi anterior menyentuh selama suara berdesis. 3ika iya pasien diberikan waktu * sampai / minggu untuk beradaptasi dan jika tidak, maka akan diperlukan reduksi baik gigi insisivus atas atau bawah. 3ika gigi seri atas dapat dikurangi maka mungkin untuk memperbaiki fungsi fonetik dan tidak mengubah kontak oklusi sentris sama sekali. 4amun, meskipun ada kemungkinan untuk mengurangi gigi insisif untuk memperbaiki cara bicara, diperlukan untuk menghilangkan kontak sentris pada lingual dari gigi insisif rahang atas. 3ika kontak sentris dapat diperoleh dengan menambahkan bahan ke lingual gigi insisivus rahang atas, dimesi vertikal tidak akan terpengaruh. 4amun, jika tidak mungkin untuk menambahkan material pada lingual dari gigi insisif rahang atas, maka akan diperlukan menutup dimensi vertikal untuk mendapatkan kembali kontak sentris secara restoratif atau membiarkan pasien dengan anterior open bite, mempertaruhkan risiko erupsi sekunder dan ketidakstabilan ()ambar '*+.
ambar !!" Pasien menggunakan metode berbeda%beda untuk menciptakan suara
sibilant . Pada
gambar
kiri
adalah posisi
intercuspal . "itengah,
pasien
menghasilkan suara menggunakan area lingual dari insisif maksila. Pada gambar paling
kanan
adalah
pasien
yang
memposisikan
mandibula
kedepan,
menghasilkan suara sibilant dariujung insisal gigi anterior gigi maksila dan mandibula.
13
ambar !#" )ambar disebelah kiri adalah pasien yang ada pada gambar ':, '
bulan setelah restorasi provisional, terjadi peningkatan dimensi vertikal. Pada gambar kanan adalah pasien ini yang menyebutkan enam%puluh enam dan DlipsingE saat suara sibilant . "ibutuhkan pengurangan insisif mandibula untuk mengkoreksi fonetik.
!etode kedua yang digunakan oleh pasien untuk membuat suara berdesis adalah kontak incisal edge rahang bawah dan kontur lingual gigi insisif rahang atas. 3ika dimensi vertikal telah meningkat secara restoratif pada pasien ini, masalah pada fonetik terjadi diantara tepi insisal rahang bawah dan kontur lingual dari gigi insisif rahang atas. Sekali lagi, jika setelah * sampai / minggu adaptasi pasien masih mengalami kesulitan membuat suara #S#, akan diperlukan ruangan supaya dapat berbicara. >al ini dapat dilakukan dengan mengurangi insisif bawah atau menghilangkan bahan dari lingual gigi insisivus rahang atas. pada kedua kasus tersebut, bagaimanapun, sangat mungkin bahwa kontak sentris akan hilang dan karena suara #S# sekarang dibuat pada lingual anterior gigi maksila, satu% satunya metode untuk mendapatkan kembali kontak anterior adalah menutup dimensi vertikal.'%2 Singkatnya, berkaitan dengan lima kekhawatiran besar tentang perubahan dimensi vertikal, dari tinjauan literatur bahwa perubahan dalam dimensi vertikal dapat ditoleransi dengan baik pada mayoritas pasien dan tidak ada bukti bahwa hanya ada satu dimensi vertikal yang benar.
Menentukan Dimensi Vertikal 2aru
Pertanyaan berikutnya yang sering ditanyakan oleh dokter adalah bagaimana cara menentukan dimensi vertikal yang baru. Secara historis, beberapa teknik telah digunakan, sebagian besar dari gigi tiruan.
14
Penggunaan Freeway Space
Teknik pertama dokter gigi yang berhubungan dengan dimensi vertikal adalah penggunaan freeway space. Freeway space didefinisikan sebagai jarak antara gigi rahang atas dan bawah ketika mandibula dalam posisi istirahat. -eberapa teknik yang berbeda telah digunakan untuk mereproduksi posisi istirahat ini, dari pasien mengatakan #!#, meminta mereka menjilat bibir, menelan, dan rileks. Sebagian besar sekolah menyarankan bahwa freeway space * mm sampai / mm adalah normal, jadi jika ada keinginan untuk meningkatkan dimensi vertikal pada gigi tiruan maka pasien harus memiliki lebih dari / mm freeway space dengan gigi palsu yang ada. Freeway space kemudian menentukan berapa banyak dimensi vertikal yang dapat ditingkatkan. !etode menggunakan freeway space untuk menentukan dimensi vertikal ini telah digunakan selama beberapa dekade dalam gigi tiruan prostodontik. >al ini penting untuk dicatat, bagaimanapun, freeway space hanya digunakan untuk mengisi model dan mengatur gigi tiruan saat uji coba. Pada proses uji coba tersebut, fonetik dan estetik digunakan untuk memperbaiki posisi tepi insisal dan dimensi vertikal. Tantangan menggunakan freeway space pada pasien yang masih memiliki gigi alami mereka adalah ketika dimensi vertikal berubah beberapa studi telah menemukan bahwa freeway space membentuk sendiri dalam waktu / minggu. &arena itu, penggunaan freeway space untuk menentukan apakah dimensi vertikal dapat diubah atau tidak, didukung oleh penelitian pada pasien yang masih memiliki gigi alami.%11
Per3)baan Alat
ara lain untuk menentukan dimensi vertikal adalah penggunaan trial splint atau alat. Pasien diminta untuk memakai alat akrilik, biasanya untuk bulan, untuk mengevaluasi apakah dimensi vertikal yang baru dapat ditoleransi. Teori di balik ini adalah bahwa pasien akan mengalami sakit jika dimensi vertikal tidak dapat diterima, tetapi tantangan pendekatan ini adalah bahwa ada beberapa pasien dengan sendi mandibular yang bermasalah, sedangkan perubahan dimensi vertikal tidak menyebabkan rasa sakit. !eskipun alat mungkin sangat berguna
15
untuk menentukan unsur%unsur lain dari pengobatan atau untuk membantu dalam pemrograman ulang otot, namun hal tersebut tidak memberikan informasi spesifik tentang dimensi vertikal.
Stimulasi Listrik S+ara' Transkutan
!etodologi ketiga yang telah digunakan selama beberapa dekade untuk menentukan dimensi vertikal adalah penggunaan Stimulasi Saraf
Pengukuran Menggunakan 1ement)enamel 4un3ti)n
!etodologi lain yang dijelaskan 17,1@ untuk menentukan dimensi vertikal adalah pengukuran dari cementoenamel junction (G3+, atau margin gingiva dari
16
rahang atas gigi insisif sentral ke G3, atau margin gingiva dari gigi insisif sentral rahang bawah. 3arak ini kemudian dibandingkan dengan '7 mm sampai *: mm jarak rata%rata yang terlihat pada gigi tanpa ada keausan dan oklusi kelas 8. 3ika jarak ini kurang dari '7 mm, mungkin menunjukkan hilangnya dimensi vertikal dan, oleh karena itu, kita memiliki alasan untuk meningkatkannya. &elemahan utama dari pendekatan ini adalah bahwa gigi anterior tidak membangun dimensi vertikal oklusi, melainkan didirikan oleh panjang ramus dan erupsi gigi posterior. !engukur jarak antara G3 atau margin gingiva hanya mengevaluasi jumlah erupsi gigi anterior, bukan dimensi vertikal oklusi. Sangat mungkin untuk memiliki jarak G3 ke G3 yang jauh di anterior tapi dimensi vertikal oklusi dalam keadaan normal. >al ini dapat terjadi sering pada pasien dengan keausan gigi anterior yang parah dan tidak ada gigi posterior yang aus ()ambar '+. 7: &ebanyakan dokter memeriksa gigi anterior aus dan memutuskan untuk membuka gigitan untuk mendapatkan ruang untuk restorasi, padahal sebenarnya dengan mengganggu gigi anterior aus atau memperpanjang mahkota mereka untuk memperbaiki tingkat gingiva pasien bisa dirawat melalui dimensi vertikal yang ada ()ambar '/ dan '2+. Sebagai aturan umum, jika gigi posterior pasien, tidak aus dan dalam oklusi, sangat tidak mungkin bahwa pasien telah kehilangan dimensi vertikal. jika ada kekurangan ruang untuk mengembalikan gigi anterior ada kemungkinan untuk perawatan ortodontik atau pemanjangan mahkota akan memungkinkan pasien untuk dirawat tanpa kebutuhan untuk mengobati gigi posterior mereka.
ambar !$" )ambar sebelah kiri, pasien dengan usia *@ tahun dengan sedikit
atau tanpa keausan gigi posterior tetapi dengan keausan gigi anterior yang parah. )ambar sebelah kanan pada pasien yang sama dalam kondisi oklusi. Pengukuran dari margin gingiva gigi anterior terlihat seperti pasien yang kehilangan dimensi vertikal, padahal itu hanyalah ilusi akibat gigi anterior yang over erupsi.
17
ambar !%" Tahap initial dan tahap perawatan pasien dari gambar '. )igi
anterior bawah telah di restorasi dan diintrusikan secara orthodontik, menciptakan ruangan untuk restorasi.
ambar !&" Foto sebelum dan sesudah dari pasien gambar ' dan '/. Pasien
dirawat dengan orthodonti serta / gigi anterior atas dan / gigi anterior bawah dipasang full%crown. Tidak ada perubahan dimensi vertikal pada pasien tersebut.
Met)de Pr)()rsi 5a6ah
Sebagaimana dibahas dalam pendahuluan, proporsi wajah adalah metode lain yang telah dijelaskan dalam literatur 7',7* untuk menentukan dimensi vertikal. Pada pendekatan berdasarkan teori bahwa dimensi vertikal oklusi harus dibuat dengan cara mengoreksi proporsi wajah. Pada wajah yang ideal, wajah bagian tengah dan wajah bagian bawah harus sama tingginya. !etode proporsi wajah adalah menyesuaikan panjang wajah bagian bawah dengan panjang wajah bagian tengah dengan cara mengubah panjang gigi. !eskipun pendekatan ini mungkin sepenuhnya tepat untuk ahli bedah ortognatik yang memiliki kemampuan merubah posisi mandibula, namun bagi dokter gigi atau dokter gigi restoratif sangat sulit untuk membuat variasi besar dalam dimensi vertikal yang akan mempengaruhi proporsi wajah dan masih mempertahankan hubungan oklusal. &etika dimensi vertikal ditambah atau dikurangi, overjet juga akan berubah secara signifikan, yaitu tiap mm perubahan vertikal di gigi anterior, ada kira%kira * mm
18
Perubahan horisontal dalam dimensi anteroposterior. Perubahan * mm ini adalah perubahan dalam overjet. 0leh karena itu, usaha untuk meningkatkan dimensi vertikal sebanyak mm akan menghasilkan peningkatan overjet /mm, sehingga hampir mustahil untuk memiliki kontak oklusal anterior kecuali pasien mulai dengan oklusi kelas 888. Selain kekurangan mengenai overjet
hampir tidak
mungkin bagi dokter gigi atau dokter gigi restoratif untuk memperbaiki proporsi wajah jika wajah bagian bawah pasien terlalu panjang dan dimensi vertikal perlu ditutup. Akhirnya, dalam studi evaluasi apakah dokter gigi yang mampu melihat perbedaan wajah yang disebabkan oleh perubahan dimensi vertikal * mm, / mm, mm, atau 7 mm, )ross 7 menemukan bahwa sampai perubahan mencapai 7 mm, dokter gigi tidak dapat menilai perbedaan dalam proporsi wajah. >al ini cukup logis, satu%satunya saat dimensi vertikal oklusi pasien terjadi adalah ketika gigi mereka berkontak, biasanya di sebagian besar kegiatan sehari%hari gigi tidak berkontak dan karena itu tidak mempengaruhi proporsi wajah. -ahkan penulis berkeyakinan penulis bahwa perubahan tampilan gigi ketika dimensi vertikal dibuka yang secara dramatis mengubah estetika pasien, bukan perubahan wajah karena perubahan dimensi vertikal.
Pemilihan Dimensi Vertikal +ang Te(at 7ntuk Pasien
Setelah meninjau banyak teknik yang berbeda untuk menentukan dimensi vertikal, sangat mudah untuk melihat kekurangan dari tiap teknik tersebut, namun semua teknik tersebut telah berhasil digunakan, dan digunakan selama berdekade. 8ni berarti bahwa dimensi vertikal sangat mudah beradaptasi, dan tidak ada dimensi vertikal tunggal yang benar. Selanjutnya, penggunaan dimensi vertikal sebagai alasan untuk merekonstruksi gigi tanpa dilakukan perawatan tidak dibenarkan secara ilmiah. 3ika pasien tidak perlu rekonstruksi luas, beberapa teknik dimensi vertikal bisa berhasil dilakukan. >al ini pada akhirnya membuat kita bertanya teknik manakah yang dipilih. dalam menjawab pertanyaan itu, dan karena banyak teknik dimensi vertikal yang mungkin berhasil, paling masuk akal bagi penulis adalah untuk memilih salah satu yang memenuhi tujuan estetik pasien dan tujuan fungsional klinisi. ara ini adalah yang paling sederhana dari semua metode untuk menentukan dimensi vertikal
19
memasang model gigi pasien dengan kondilus pada dudukannya. al ini bisa dilihat pada artikulator yang melalui trial and error , sambil menyeimbangkan semua faktor sebelumnya serta mencoba untuk melakukan apa yang terbaik bagi kepentingan pasien. Adaptasi dari pasien
20
terhadap perubahan dalam dimensi vertikal yang memungkinkan kita untuk mengambil pendekatan perawatan ini, dan kepercayaan bahwa lebih dari satu dimensi vertikal dapat diterima. ()ambar ' sampai **+.
ambar !*" presentasi pertama dari pasien 2 tahun dengan keausan gigi berat.
Pasien ini mengharapkan peningkatan estetik.
ambar !," )ambar sebelah kiri memperlihatkan foto senyum penuh, garis putih
menunjukkan posisi insisal yang diinginkan pada gigi anterior. Pada sebelah kanan posisi bibir saat istirahat, mengilustrasikan bahwa posisi gigi saat ini berada *,2 mm dibawah bibir atas.
21
ambar !-" )ambar model pasien. Terlihat keausan gigi yang parah dan erupsi
sekunder dari gigi anterior dan keausan minimal dari gigi posterior.
ambar !." Pada gambar sebelah kanan terlihat perubahan insisal yang
diinginkan telah dibuat dari waH. 8nsisif mandibula dikurangi sampai gigi posterior berkontak. )ambar disebelah kiri memperlihatkan seberapa banyak gigi mandibula yang dikurangi untuk menghasilkan perubahan gigi anterior maksila tanpa adanya perubahan dimensi vertikal.
ambar #/" )ambar sebelah kiri perubahan yang diinginkan pada insisif rahang
atas menggunakan waH dan gigi rahang bawah ditambahkan waH menjadi posisi semula, artikulator belum ditutup. Pada gambar kanan, artikulator ditutup sampai kontak anterior. Pada poin tersebut dapat diputuskan untuk melihat apakah relasi anterior dapat diterima atau tidak. 3ika dapat diterima maka, insisif telah menciptakan dimensi vertikal oklusal dan gigi posterior dapat berkontak.
22
ambar #!" Foto sebelum dan sesudah untuk memperlihatkan perubahan yang
signifikan dari dimensi vertikal, namun, pada geligi maksila telah dilakukan pemanjangan /%2 mm, walaupun mulut pasien telah direkonstruksi sepenuhnya, dimensi vertikal hanya ditingkatkan ',2 mm karena pasien sudah memeiliki overjet yang besar.
ambar ##"
)ambar sebelum dan sesudah memperlihatkan perubahan
penampilan yang signifikan, hal ini terutama karena perubahan penampilan gigi dengan perubahan dimensi vertikal yang minimal.
Sim(ulan
Ada beberapa dimensi vertikal yang dapat diterima dalam perawatan pasien, oleh karena itu, jika hanya menggunakan dimensi vertikal sebagai satu% satunya alasan untuk perawatan tidak dibenarkan. Selain itu, jika gigi posterior pasien yang dalam kondisi baik5tidak aus dan dalam oklusi, hampir semua pasien dapat dirawat dengan dimensi vertikal yang sudah ada, jika mereka bersedia untuk mempertimbangkan
pergerakan
gigi
anterior
dengan
orthodontik
atau
pemanjangan mahkota dan restorasi gigi anterior. Pada saat yang sama, jika pasien memerlukan semua gigi mereka direhabilitasi, peningkatkan dimensi vertikal adalah cara yang bisa diterima untuk mencapai estetika dan hasil fungsional yang diinginkan.
23
