BAB I PENDAHULUAN
Sepsis adalah suatu proses sistemik, yang merusak tubuh host karena infeksi, yang mengak mengakibat ibatkan kan severe severe sepsis sepsis dan sepsis sepsis syok. syok. Keadaa Keadaan n severe severe sepsis sepsis dan sepsis sepsis syok syok merupakan masalah kesehatan yang mengenai jutaan orang di dunia. Angka kematian 1 dari 4 orang yang terkena dan insidennya semakin meningkat. 1 Seperti keadaan politrauma, akut miokardial infrak, atau strok, yang memerlukan penanganan cepat, begitu juga keadaan sepsis, semakin cepat dan tepat penanganan, maka semakin baik hasil akhir yang didapatkan. 1 Guideline ini dibuat sebagai panduan bagi para klinisi, namun keputusan tetap ada pada tangan klinisi, karena mereka yang menangani pasien secara s ecara langsung dan setiap s etiap pasien mempunyai situasi yang unik. 1 Terdapat keterbatasan sumber daya dan situasi pada masing-masing negara, sehingga guidel guideline ine ini dibuat dibuat sebaga sebagaii pandua panduan n yang yang terbaik terbaik,, bukan bukan pandua panduan n standar standartt penang penangana anan n sepsis. 1
1
BAB II PEMBAHASAN
1. Definisi Definisi Seps Sepsis, is, Sepsi Sepsiss Berat, Berat, dan Syok Sept Septik ik
Sepsis Sepsis didefi didefinis nisika ikan n sebaga sebagaii penyak penyakit it infeksi infeksi
dengan dengan manifest manifestasi asi berupa berupa
gangguan sistemik tubuh. Sepsis beratdidefinisikan sebagai sepsis yang menginduksi disfungsi disfungsi organ tubuh atau hipoperfusi hipoperfusi jaringan. Sepsis yang menginduksi menginduksi hipotensi hipotensi didefinisikan sebagai sepsis yang mengakibatkan tekanan darah sistolik <90mmHg atau Mean atau Mean Arterial Pressure Pres sure (MAP) <70mmHg atau tekanan darah sistolik berkurang hingga >40mmHg. Syok septik terjadi bila sepsis yang menginduksi hipotensi tetap bertahan walaupun resusitasi cairan yang adekuat telah diberikan. Sepsis yang menginduksi hipoperfusi jaringan didefinisikan sebagai infeksi yang menyebabkan hipotensi, peningkatan laktat, atau oligouria. 1
2. Surviving Surviving Sepsis Sepsis Campaign Campaign:: Panduan Panduan Tatalaks Tatalaksana ana pada pada Sepsis Sepsis Berat dan dan Syok Septik
1. Res Resuit uitasi asi Awal Awal
Resusitasi awal sepsis harus dilakukan segera setelah sepsis di ketahui. Tuju Tujuan an dari dari resu resusi sita tasi si awal awal ini ini anta antara ra lain lain untu untuk k memu memuli lihk hkan an volu volume me intrav intravask askula ular, r, menent menentuka ukan n sumber sumber infeks infeksi, i, memula memulaii terapi terapi antimi antimikro kroba ba spektrum luas, dan mengendalikan sumber infeksi. Banyak institusi yang telah mengembangkan penggunaan protokol standar untuk mengatasi pasien yang mengalami sepsis. Prinsip utama resusitasi awal dapat dimulai di setiap area rumah sakit dan tidak boleh ditunda menunggu masuk ICU. Membuat akses ke intr intrav aven enaa meru merupa paka kan n lang langka kah h pert pertam amaa yang yang pent pentin ing g kare karena na hal hal ini ini memungkinkan kita untuk memberikan cairran IV dan antimikroba spektrum luas kepada pasien. Resusitasi dilakukan terhadap pasien dengan dengan sepsis yang menginduksi hipoperfusi jaringan (hipotensi yang bertahan setelah pemberian cairan awal atau konsentrasi konsentrasi laktat laktat darah ≥4mmol/L). ≥4mmol/L). Tujuan insial resusitasi resusitasi dilaku dilakukan kan terpada terpadap p pasien pasien sepsis sepsis yang yang mengin menginduk duksi si hipope hipoperfu rfusi si jaringa jaringan n dalam 6 jam pertama adalah:
2
CVP 8-12mmHg MAP ≥65mmHg Urine Output ≥0,5 mL/Kg/jam Superior vena cava oxygenation saturation (Scvo2) or mixed venous oxygen saturation (Svo2) 70% or 65%
Resusitasi juga bertujuan untuk menormalkan kadar laktat pasien karena peningkatan kadar laktat menunjukkan adanya hipoperfusi jaringan. 1,2
A. Skrining Sepsis
Menurut Moore LJ skrining agresif terhadap sepsis dapat meningkatkan deteksi dini dan menurunkan angka kematian akibat sepsis
karena
memungkinkan
sepsis.Moore dan LJ
penatalaksanaan
awal
terapi
mengembangkan 3 tahap cara melakukan
skrining sepsis .Pasien yang berada di ruang perawatan intensif dimonitor dua kali sehari oleh perawat. Tahap pertama yang diperhatikan pada skirining ini adalah respon inflamasi sistemik (denyut jantung, suhu, jumlah sel darah putih, dan pernapasan). Setiap komponen memiliki nilai 0-4. Pasien dengan nilai ≥ 4 berarti memiliki skrining positif dan dilanjutkan dengan skrining tahap berikutnya, yaitu sumber infeksi. Jika pasien memiliki hasil skrining positif baik pada respon inflamasi sistemik maupun sumber infeksi, maka penatalaksanaan sepsis harus dilakukan terhadap pasien.
1,2
3
4
5
6
B. Diagnosa Sepsis Kriteria Diagnosis pada Pasien Sepsis General variables Fever (> 38.3°C) Hypothermia (core temperature < 36°C) Heart rate > 90/min–1 or more than two sd above the normal value for age Tachypnea Altered mental status Significant edema or positive fluid balance (> 20 mL/kg over 24 hr) Hyperglycemia (plasma glucose > 140 mg/dL or 7.7 mmol/L) in the absence of diabetes Inflammatory variables Leukocytosis (WBC count > 12,000 μL–1) Leukopenia (WBC count < 4000 μL–1) Normal WBC count with greater than 10% immature forms Plasma C-reactive protein more than two sd above the normal value Plasma procalcitonin more than two sd above the normal value Hemodynamic variables Arterial hypotension (SBP < 90 mm Hg, MAP < 70 mm Hg, or an SBP decrease > 40 mm Hg in adults or less than two sd below normal for age Organ dysfunction variables Arterial hypoxemia (Pao2/Fio2 < 300) Acute oliguria (urine output < 0.5 mL/kg/hr for at least 2 hrs despite adequate fluid resuscitation) Creatinine increase > 0.5 mg/dL or 44.2 μmol/L Coagulation abnormalities (INR > 1.5 or aPTT > 60 s) Ileus (absent bowel sounds) Thrombocytopenia (platelet count < 100,000 μL–1) Hyperbilirubinemia (plasma total bilirubin > 4 mg/dL or 70 μmol/L) Tissue perfusion variables Hyperlactatemia (> 1 mmol/L) Decreased capillary refill or mottling
Kriteria Diagnosis pada Pasien Severe Sepsis Sepsis-induced hypotension 7
Lactate above upper limits laboratory normal Urine output < 0.5 mL/kg/hr for more than 2 hrs despite adequate fluid resuscitation Acute lung injury with Pao2/Fio2 < 250 in the absence of pneumonia as infection source Acute lung injury with Pao2/Fio2 < 200 in the presence of pneumonia as infection source Creatinine > 2.0 mg/dL (176.8 μmol/L) Bilirubin > 2 mg/dL (34.2 μmol/L) Platelet count < 100,000 μL Coagulopathy (international normalized ratio > 1.5)
Diagnosis terhadap sepsis
juga dapat dilakukan dengan
mengkultur mikroba penyebab sepsis sebelum terapi antimikroba diberikan namun kultur tidak boleh menyebabkan penundaan yang signifikan (>45 menit) terhadap penatalaksanaan antimikroba. Untuk mengoptimalkan identifikasi organisme penyebab sepsis, setidaknya dibuat dua set kultur darah (aerobik dan anaerobik)
yang diambil
secara perkutan dan melalui perangkat akses vaskuler, kecuali perangkatnya baru (<48 jam). Kultur dari cairan tubuh lain (urin, cairan serebrospinal, luka, sekret pernapasan) yang menjadi sumber infeksi juga harus diperhatikan sebelum terapi antimikroba. Studi pencitraan juga dapat dilakukan segera untuk mengetahui sumber infeksi potensial. 1
C. Terapi Antimikrobial
Terapi antimikroba IV merupakan salah satu kumponen penting dari resusitasi inisial pada pasien sepsis. Antimikroba diberikan setelah kultur dilakukan tetapi tidak boleh lebih dari 1 jam setelah sepsis teridentifikasi. Kumar et al menemukan bahwa setiap penundaan lebih dari 1 jam terhadap pemberian antimikroba berhubungan dengan menurunnya jumlah pasien yang selamat sebanyak 7,6%. Pemilihan
8
antimikroba yang akan diberikan berhubungan dengan riwayat pasien (alergi
obat
dan
antimikroba
yang
terakhir
kali
diberikan),
kemungkinan sumber infeksi, dan antibiogram spesifik rumah sakit. Surviving Septic Campaign Guideline merekomendasikan terapi inisial anti infeksi empirik yaitu bila satu atau lebih obat berkerja terhadap semua kemungkinan patogen (bakteri, jamu, virus) atau obat yang memiliki konsentrasi penetrasi adekuat kedalam jaringan yang dianggap sebagai sumber infeksi. Antimikroba dapat berupa antibiotik IV spektrum luas yang harus dievaluasi setiap hari untuk mencegah terjadinya resistensi obat, durasi dari terapi antimikroba ini 7-10 hari. Procalcitonin atau biomarker yang serupa dapat membantu klinisi dalam menentukan penghentian antibiotik empirik terhadap pasien yang awalnya menunjukkan gejala sepsis namun tidak memiliki bukti adanya infeksi. Pada pasien dengan kasus-kasus tertentu seperti pasien dengan severe sepsis yang mengalami neutropenia, terinfeksi bakteri patogen yang resisten terhadap obat kombinasi seperti Acinetobacter dan pseudomonas spp, dapat diberikan terapi kombinasi yang tidak boleh dilanjutkan lebih dari 3-5hari.1,2
D. Pengendalian Sumber Infeksi
Salah satu komponen dari resusitasi awal pada sepsis adalah mengidentifikasi dan mengendalikan sumber infeksi. Contoh yang sedarhana
seperti
mengganti
peralatan
akses
vaskular
yang
terkontaminasi. Pada pasien bedah, perut merupakan tempat infeksi ≥50% kasus. Pasien-pasien
ini
sering memerlukan diagnostik
9
pencitraan untuk mengidentifikasi sumber infeksi dan menentukan prosedur operasi sehingga sumber dapat di kendalikan. Hal ini meliputi debridemen jaringan nekrotik, drainase abses, mengganti peralatan akses vaskular yang terkontaminasi, dan laparatomi eksplorasi. 2
2. Penunjang Hemodinamik dan Terapi Adjuvant A. Resusitasi Cairan
Sejak awal 1940-an, pemulihan volume intravaskular telah dianut sebagai intervensi penting dalam resusitasi syok. Namun, kontroversi telah bertahan mengenai cairan resusitasi yang optimal untuk digunakan. Ada beberapa perbedaan mendasar antara kristaloid (ringer laktat, normal saline) dan koloid (albumin, saline hipertonik) sebagai cairan resusitasi. Volume distribusi kristaloid secara signifikan lebih besar daripada koloid. Oleh karena itu, rasio kristaloid dibanding koloid pada penginfusan adalah 3:1. Pendukung resusitasi kristaloid menyatakan bahwa kristaloid dapat mengganti defisit volume cairan interstitial yang berkurang pada syok dini, risiko minimal akan terjadinya reaksi anafilaktoid, penggantian kehilangan volume dengan larutan fisiologis yang seimbang, dan biaya yang harus dikeluarkan menurun. Pendukung resusitasi koloid menyatakan bahwa pada syok septik terjadi vasodilatasi dan kebocoran kapiler difus sehingga koloid dengan berat molekul sedang dapat lebih cepat dalam memulihkan volume intravaskular dan mengurani terjadinya edema interstitial. Bagaimanapun kristaloid dipilih sebagai cairan awal dalam resusitasi sepsis berat dan syok septik. Albumin digunakan ketika pasien
10
memerlukan sejumlah besar kristaloid. Jika koloid diberikan, maka jumlah yang harus masuk pada 30 menit pertama sebesar 300-500 cc. Jika kristaloid diberikan, maka jumlah cairan yang harus masuk pada 30 menit pertama sebesar 1000 cc. Cairan dapat ditambah sesuai kebutuhan pasien. Protokol ini harus dilakukan secepat mungkin setelah hipoksia jaringan teridentifikasi sehingga perfusi okesigen ke jaringan dapat lebih adekuat dan mencegah hipoksia lebih lanjut. 1,2
B. Vasopresor
Syok septik menyebabkan vasodilatasi terkait dengan cardiac output yang tinggi dan resistensi pembuluh darah sistemik yang rendah. Oleh karena itu terapi vasopresor awal dapat digunakan untuk memulihkan tonus vaskuler. Terdapat beberapa jenis obat vasopresor. Norepinefrin dan dopamin merupakan agen lini pertama untuk pengobatan syok septik. Agen ini harus diberikan melalui kateter vena sentral. Norepinefrin merupakan agonis reseptor adrenergik α1 yang menyebabkan vasokonstriksi luas dan memiliki sedikit efek terhadap denyut jantung maupun stroke volume. Penggunaan norepinefrin dalam waktu lama dapat menyebabkan efek toksis terhadap miokard jantung dengan menginduksi apoptosis dengan aktivasi protein kinase A dan meningkatkan influks Ca2+. Dopamin berikatan dengan reseptor adrenegik β1, menstimulus pengeluaran norepinefrin. Pemberian dosis yang lebih besar dopamin yang berikatan dengan reseptor adrenergik α1 menyebabkan vasokonstriksi. Dopamine sebagai agen vasopresor alternatif dari norepinefrin hanya pada pasien tertentu (misalnya pasien dengan resiko rendah takiaritmia dan bradikardi absolut atau relative). 11
Penambahan vasopresin mungkin bermanfaat.Vasopresin atau hormon antidiuretik berikatan dengan reseptor V1a yang menstimulus otot polos vaskuler dan berikatan dengan reseptor V2 yang menstimulus reabsorbsi air pada duktus koletikus renal. Fenilefrin berikatan kuat dengan reseptor adrenergik αtapi tidak berikatan dengnan reseptor adrenergik β. tidak direkomendasikan pada terapi syok sepsis kecuali pada keadaan dimana (a) norepinefrin berhubungan dengan aritmia yang serius, (b) cardiac output diketahui tinggi dan tekanan darah persisten
rendah,
atau
(c)
sebagai salvage
therapy
ketika
dikombinasikan dengan obat inotropik/vasopresor dan dosis rendah vasopresin gagal mencapai MAP yang ditargetkan. 1-4
C. Inotropik
Pada pasien sepsis meskipun resusitasi cairan telah adekuat, perfusi jaringan yang baik akan sulit tercapa bila terjadi gangguan kontraktilitas miokardium. Oleh karena itu dapat diberikan obat-obatan inotropik seperti dobutamin jika terjadi gangguan kontaktilitas miokard. Dobutamine adalah sintetik katekolamin yang berikatan kuat dengan reseptor β1 dan β2 adrenergik. Dobutamin memiliki efek intropik yang kuat namun efek kronotropik y ang lemah. Sebuah percobaan dengan infus dobutamine hingga 20 mikrogram /kg/menit dimasukkan atau ditambahkan pada vasopresor (jika digunakan) dalam keadaan (a) disfungsi miokard yang diperkirakan dari peningkatan tekanan pengisian jantung dan cardiac output yang rendah, atau (b) sedang berlangsung tanda-tanda hipoperfusi, walaupun telah mencapai volume intravaskular yang adekuat dan MAP yang adekuat. 3,5 12
D. Kortikosteroid1 Penggunaan hidrokortison sebagai terapi pada pasien syok
sepsis tidak disarankan selama kestabilan hemodinamik yang masih dapat dicapai dengan pemberian resusitasi cairan dan vasopresor. Apabila keadaan hemodinamik tidak dapat distabillkan, intravena hidrokortison 200 mg/hari direkomendasikan. Penggunaan tes stimulasi ACTH untuk mengetahui apakah pasien dengan syok sepsis sebaiknya menerima hidrokortison atau tidak, tidak di sarankan. Pemberian kortikosteroid dihentikan ketika kebutuhan untuk menggunakan vasopresor sudah tidak dibutuhkan lagi (2D). Penggunaan kortikosteroid tidak direkomendasikan kepada pasien sepsis yang tidak syok. (1D). Hal ini dikarenakan manfaat pemberian kortikosteroid untuk mencegah syok dari pasien sepsis, belum jelas. Pemberian hidrokortioson sebaiknya menggunakan infus yang kontinu dibanding dengan pemberian bolus (2D). Beberapa penelitan RCT menyatakan pemberian hidrokortison dosis rendah memberikan efek samping hiperglikemi dan hipernatremi. Pemberian hidrokortison menggunkanan bolus menunjukan peninggkatan hiperglikemi dan hipernatremi yang signifikan dibanding pemberian infus yang kontinu. Meskipun belum ada penelitian mengenai hubungan hiperglikemi dan hipernatremi karena penggunaan hidrokortison dengan severe sepsis, pemberian hidrokortison dengan infus kontinu tetap disarankan karena tindakan pencegahan selalu lebih baik.
3. Terapi Penunjang Sepsis Berat A. Penggunaan Darah 1
Ketika jaringan sudah tidak hipoperfusi, dan tidak ada keadaankeeadaan lain seperti
iskemik
miokardial,
severe hipoksemia,
perdarahan aktif, atau coronary artery disease, transfusi sel darah merah direkomendaikan ketika konsentrasi hemoglobin <7g/dl dengan target kenaikan Hb 7-9 gr/dl (1B). Menurut beberapa penelitan, target 13
Hb 10-12 gr/dl dibanding dengan target Hb 7-9 gr/dl, tidak mempunyai perbedan yang signifikan. Penggunaan eritropoetin untuk terapi spesifik anemia pada pasien severe sepsis tidak direkomendasikan, karena penelitian mengenai pemberian eritropoetin pada pasien-pasien dengan sakit kritis memang mengurangi jumlah tranfusi sel darah merah, namun tidak memberikan efek yang signifikan pada outcome pasien. Pemberian Fresh Frozen Plasma (FFP) tidak disarankan untuk memperbaik nilai abnormal pembekuan darah tanpa adanya perdarahan atau prosedur invasif. Penggunaan antitrombin untuk pasien severe sepsis atau syok sepsis tidak direkomdasikan (1B). Penggunaan antitrombin dapat meningkatkan
resiko
perdarahan
ketika
penggunaan
heparin
digunakan. Pada pasien dengan severe sepsis, pemberian trombosit profilaksis disarankan diberikan bila trombosit < 10.000/mm3 tanpa ada tanda-tanda perdarahan, dan bila trombosit < 20.000/mm3 jika pasien mempunyai risiko perdarahan (suhu tubuh > 38 o terdapat perdarahan minor, penurunan trombosit dengan cepat, terdapat kelainan lain pada pembekuan darah) yang signifikan. Operasi atau invasif prosedur dapat dilakukan jika jumlah trombosit > 50.000/mm3 (2D).
B. Imunoglobulin
Penggunaan intravena imunoglobulin tidak disarankan pada pasien dengan severe sepsis atau syok sepsis (2B) karena tidak ada efek keuntungan yang didapat. 1
C. Selenium
Selenium digunakan untuk meningkatkan kadar selenium yang berkurang akibat sepsis, dan untuk mengurangi radikal bebas. Namun beberapa penelitian mengatakan, bahwa pemberian selenium intravena tidak mempunyai dampak yang signifikan untuk penanganan sever sepsis.1 14
D. Pernapasan Mekanik pada Sepsis yang Menyebabkan Acute Respiratory Distress Syndrome (ADRS) 1
Definisi ARDS adalah ARDS mild PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg, moderate ≤ 200 mmHg, dan severe < 100mmHg. Volum tidal yang digunakan pada pasien ARDS adalah 6 ml/kgbb dan plateu pressure pada pengembangan paru yang pasif digunakan tekanan <30 cmH2O. Pembatasan
volum
dan
tekanan
pada
ventilasi
menyebabkan
hiperkapnia. Apabila tidak ada kontra indikasi untuk hipekapnia, hal ini dapat di toleransi. Pemberian natrium bikarbonat dapat diberikan kepada orang-orang tertentu agar dapat dikondisikan hiperkapnia. .
Menurut beberapa penelitian, pemberian volum yang kecil pada
penggunaan ventilator menurunkan resiko terjadinya ARDS. Volume tidal dan pressure plateau yang besar harus dihindari pada pasien pasien yang beresiko terjadi ARDS, termasuk pasien sepsis. Positive end respiratory pressure (PEEP) merupakan tekanan positif yang diberikan pada akhir ekspirasi agar alveolus tidak kolaps. Penelitian
metaanalisis
menunjukan
tidak
terdapat
keuntungan
menggunakan positive end respiratory pressure (PEEP) pada pasien ARDS mild, sedangkan pada pasien ARDS moderate sampai severe dapat
menurunkan
mortality.
Terdapat
dua
pilihan
dalam
menggunakan PEEP, yang pertama perhitungan PEEP berdasarkan pengukuran thoracopulmonary compliance, yang dapat diukur secara objektif dengan melihat keseimbangan pengambilan udara oleh paru paru dan distensi berlebihan yang terjadi. Pilihan ke dua adalah dengan meningkatkan PEEP berdasarkan kekurangan yang diukur dari FiO2 untuk menjaga agar terjadi oksigenasi yang adekuat. PEEP >5 cmH2O biasa diperlukan untuk mencegah paru-paru menjadi kolaps. Beberapa penelitian kecil dan penelitian besar pada pasien ARDS menunjukan, prone position akan memperbaik oksigenasi, namun tidak berhubungan dengan angka mortalitas. Penelitian metaanalisis lain menunjukan bahwa terdapat keuntungan melakukan prone position pada pasien dengan hipoksemia yang berat dan PaO2/FiO2 < 100mmHg, namun tidak pada tingkat ARDS yang lebih 15
ringan.
Porne
position berhubungan
dengan
komplikasi
yang
mengancam nyawa, yaitu pergeseran endotracheal tube. Pasien dengan ventilasi mekanik sebaiknya diposisikan head up 30-45o untuk mencegah terjadinya aspirasi dan untuk mencegah terjadinya VAP. Posisi supine di lakukan bila diperlukan, misalnya pada keadaan hipotensi. Pasien tidak boleh diberikan makan dalam posisi supine. Pasien dengan ARDS yang ringan, sebaiknya dilakukan noninvasif mask ventilation(NIV). Hal ini menguntungkan, karena pasien
dapat
berkomunikasi,
menurunkan
resiko
infeksi,
dan
menurunkan penggunaan sedasi. NIV dapat dilakukan pada pasien yang memberikan respon baik terhadap tekanan yang rendah dari ventilasi mekanik dan PEEP, hemodinamik yang stabil, dapat sadar dengan mudah, dapat melindungi jalan napas dan secara sopntan dapat membersihkan jalan napas dari sekret. Sayangnya, pasien-pasien seperti ini sangat jarang. Pada pasien severe sepsis yang menggunakan ventilator, dapat dilakukan percobaan untuk bernapas spontan secara reguler. Hal ini dilakukan untuk mengetahui kemampuan pasien bernapas secara spontan. Pasien dapat bernapas secara spontan bila memenuhi kriteria, pasien sadar, keadaaan hemodinamik stabil (tanpa obat-obatan vasopressor), tidak ada keadaan baru yang menyebabkan kondisinya menjadi serius, kebutuhan PEEP rendah, kebutuhan FiO2 yang digunakan rendah, sehingga bisa menggunakan nasal kanul. Bila pasien sudah dapat bernapas dengan spontan, tindakan ekstubasi perlu dipertimbangkan. Penggunaan kateter arteri pulmonal sebaiknya tidak rutin dilakukan. Hal ini hanya dilakukan bila pengambilan keputusan yang penting mengharuskan diketahuinya pengukuran dari hasil kateter arteri pulmonari. Manajemen
cairan
konservatif,
yaitu
manajemen
yang
membatasi pemberian cairan dan meningkatkan urine output untuk mengurangi edema paru. Risiko yang terjadi pada manajemen cairan
16
ini adalah penuruan cardiac output, dan memperburuk fungsi organ lain selain paru.5 Manajemen cairan ini direkomendasikan untuk pasien sepsis yang mengakibatkan ARDS yang tidak menunjukan gejala hipoperfusi. Mekanisme terjadinya edema pulmo terjadi karena peningkatan permeabilitas kapiler, peningkatan tekanan hidrostatik, dan penurunan tekanan onkotik. Penelitian menunjukan bahwa penurunan berat badan akan memperbaiki oksigenisasi dan lamanya penggunaan ventilator. Manajemen cairan konservatif bertujuan untuk meminimaliskan infus dan penambahan berat badan. Hal ini dapat dinilai dari pengukran central
venousus
catheter
(CVP<4mmHG)
atau
kateter
arteri
pulmonari (< 8mmHg). Apabila tidak terdapat indikasi, seperti bronkospasme atau hiperkalemi, penggunaan
β2 agonis, baik secara intravena atau
aerosol, tidak direkomendasikan. β2 agonis dapat mempercepat penyerapan alveolar edema, namun penelitian RCT menyatakan bahwa pada responden yang diberikan albuterol mengalami keterlambatan pelepasan ventilasi mekanik dibanding responden yang diberikan placebo. Angka kematian sebelum keluar dari rumah sakit adalah 23% pada responden yang diberika albuterol dibanding dengan responden yang menggunakan placebo yaitu 17,7%.
E. Sedasi, Analgetik, Neuromuskular Bloker pada Pasien Sepsis 1
Pemberian sedasi, baik secara kontinu atau interminten, dilakukan secara mininal pada pasien sepsis yang menggunakan ventilasi. Hal ini terbukti dari penelitian yang dilakukan kepada pasien dengan sakit kritis. Pada penelitian ini, penggunaan sedasi yang minimal dapat mengurasi durasi penggunaan ventilasi mekanik, perawatan di ICU, lama perawatan di rumah sakit, dan trakeostomi. Pemberian
neuromuskular
bloker
agent
(NMBA)
tidak
direkomendasikan pada pasien sepsis tanpa ARDS. Hal ini untuk mengurangi risiko terjadinya efek NMBA yang berkepanjangan setelah NMBA di stop. Apabila NMBA harus diberikan, baik secara intermiten atau kontinu, monitoring train of four sebaiknya dilakukan. 17
NMBA yang disarankan untuk pasien sepsis yang mengakibatkan ARDS pada tahap awal dan PaO2/FiO2 <150 mmHg adalah NMBA dengan kerja pendek (<48 jam). Pemberian NMBA di ICU biasanya digunakan untuk penggunaan ventilator. Apabila diberikan dengan tepat, maka NMBA dapan memperbaiki compliance dari dinding dada, mencegah dissinkronisasi respirasi dan mengurangi tekanan peak airway. Monitoring yang dilakukan berguna agar pasien tersebut lebih cepat pulih dari efek NMBA dan mempersingkat masa intubasi.
F. Kontrol Kadar Glukosa1
Rekomendasi penggunaan insulin pada pasien ICU dengan severe sepsis adalah ketika kadar gula darah > 180 mg/dl. Target gula darah yang ingin dicapai adalah <180 mg/dl. Monitoring gula darah setiap 1 jam sampai 2 jam sekali sampai kadar gula dan infus insulin stabil, kemudian dilakukan pengukuran setiap 4 jam. Infus insulin, terutama pada pasien dengan cessation nutrition, mempunyai
resiko
terjadi
hipoglikemik.
Keseimbangan
nutrisi
mengurangi terjadinya hipoglikemia. Beberapa penelitian menyatakan variasi kadar glukosa dalam suatu waktu sangat menentukan angka mortalitas. Hiperglikemia dan variasi kadar glukosa tidak mempunyai hubungan dengan peningkatan angka kematian pada pasien diabetes dibanding dengan pasien non diabetes
G. Terapi Pengganti Ginjal
Terapi pengganti ginjal kontinu dan intermiten hemodialisis mempunyai manfaat yang sama dan disarankan kepada pasien severe sepsis dan gagal ginjal akut. Terapi pengganti ginjal intermitan mempunyai risiko terjadinya sistemik hipotensi (muncul pada 20-30% pada pasien yang melakukan terapi pengganti ginjal intermiten), sehinnga penggunaan terapi kontinu disarankan untuk memfasilitasi manajemen keseimbangan cairan pada keadaan hemodinamik yang tidak stabil pada pasien sepsis. Dosis yang digunakan untuk terapi kontinu ginjal adalah 20-25 mg/kbb/jam. 1,6
18
H. Terapi Bikarbonat
Terapi bikarbonat dengan tujuan memperbaiki hemodinamik atau mengurangi penggunaan vasopressor pada pasien hipoperfusi yang menyebabkan
laktat
asidosis dengan pH >
7,15 tidak
direkomendasikan.1
I. Profilaksis Deep Vein Trombosis (DVT)
Pasien yang mengalami severe sepsis, direkomendasikan untuk mendapatkan obat anti trombolitik low molekular weight heparin (LMWH) dua kali sehari. Jika bersihan kreatinin <30ml/min, direkomendasikan menggunakan delta heparin (1A) atau bentuk lain dari LMWH yang mempunyai metabolisme rendah di ginjal (2C). Pasien dengan severe sepsis disarankan untuk diberikan pengobatan kombinasi antara farmakologi dan pneumatic compression bila memungkinkan (2C). Apabila terdapat kontra indikasi penggunaan heparin,seperti trombositopenia, severe koagulasi, perdarahan intrakranial, perdarahan aktif, direkomendasikan untuk tidak mendapatkan profilaksis heparin (1C).
Pasien
mendapatkan
dengan profilaksis
keadaan dengan
seperti cara
ini,
disarankan
menggunakan
untuk
graduated
compression stocking (GCS) atau intermitten pneumatic compression (IPC) (2C). Graduated compression stocking yaitu suatu Stockings khusus yang di pasang agar kaki mendapatkan tekanan. Tekanan ini semakin lama akan semakin meningkat. Intermitten pneumatic compression adalah suatu alat yang dapat di pasang di kaki dan dapat di isi dengan udara sehingga menghasilkan tekanan pada kaki. GCS dan IPC mempunyai efektifas yang sama. 1,7
J. Profilaksis Ulkus pada Saluran Pencernaan Bagian Bawah 1
Rekomendasi
pencegahan
terhadap
ulkus
pada
saluran
pencerrnaan bagian bawah adalah pengguaan proton H2 bloker atau proton pump inhibitor (PPI) yang diberikan pada pasien sever sepsis yang mempunyai resiko perdarahan seperti koagulopati, penggunaan ventilasi mekanik minimal 48 jam, hipotensi (1B). 19
Pasien tanpa faktor resiko perdarahan, disarankan untuk tidak mendapatkan profiaksis (2B).
K. Nutrisi1
Pemberian makanan secara oral atau enteral diberikan sesuai toleransi, lebih disarankan daripada puasa atau pemberian infus glukosa dalam 48 jam setelah diagnosis severe sepsis atau septik syok ditegakan (2C). Pemberian makanan enteral dini secara teori dapat meningkatkan integritas usus, pencegahan translokasi bakteri, dan menghindari kegagalan organ, namun beresiko untuk terjadinya iskemik pada pasien dengan hemodinamik tidak stabil. Namun banyak penelitian yang memberikan hasil berbeda-beda dari angka mortilitas, dari
penelitain
tersebut,terdapat
keuntungan
sekunder
yang
menunjukan hal ini dapat menurunkan insiden komplikasi infeksi, mengurangi lamanya penggunaan ventilasi mekanik dan lamanya waktu dirawat dirumah sakit. Pemberian kalori secara penuh pada minggu pertama tidak disarankan. Pemberian makan disarankan menggunakan kalori dosis rendah (500 kkal/hari) (2B). Pemberian nutrisi dengan kalori penuh dapat menyebabkan meningkatnya resiko terjadi komplikasi infeksi. Kombinasi enteral nutrisi dan pemberian glukosa intravena nutrisi lebih disarankan dibandingkan pemberian total parenteral nutrisi atau kombinasi parenteral dan enteral nutrisi dalam 7 hari pertama setelah didiagnosis severe sepsis atau septik syok (2B). Penggunan suplemen imunomodulasi tidak disarankan pada penderita severe sepsis (2C).
20
DAFTAR PUSTAKA
1. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et all : Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock. CCM Journal 2013;41(2): 1-58 2. Moore LJ et al. Validation of a Screening Tool for The Early Identificaton of Sepsis. J Trauma 2009; 66(6): 1539-46. 3. Christoper B et al. Contemporary Reviews in Cardiovascular Medicine: Inotropes and Vasopreesors. Circulation2008; 118: 1047-1056. 4. Leksana E. Terapi Cairan dan Elektrolit. Ed 2004. Semarang: Fakultas Kedokteran Universitas Dipenegoro;2004. Hlm 21-26. 5. The National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network : Comparison of Two Fluid-Management Strategies in Acute Lung Injury. N Engl J Med 2006; 354:2564-2575. 6. Tolwani A : Continuous Renal-Replacement Therapy for Acute Kidney Injury. N Engl J Med 2012; 367:2505-2514 7.
Morris RJ, Woodcock JP : .Intermittent pneumatic compression or graduated compression stockings for deep vein thrombosis prophylaxis? A systematic review of direct clinical comparisons.Ann Surg 2010: Mar;251(3):393-6.
21
