PRESENTASI REFERAT
PEMERIKSAAN FISIK UROLOGI DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pembimbing :
dr. Seto Hnggr! S".#U
Di
n o&e' :
T%bg%$ Si$(di )i*+$n ,,.-,/.,
KEPANITERAAN KLINIK ILMU #EDAH KEPANITERAAN FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA RUMAH SAKIT #HAKTI #HAKTI 0UDHA 1 DEPOK #HAKTI PERIODE / MEI -,2 3 ,, ,, JULI JULI -,2 -,2
1
PENDAHULUAN
Untuk
menegakkan
kelainan
–
kelainan
urologi, dapat
dilakukan
pemeriksaan – pemeriksaan dasar dengan seksama dan sistematis mulai dari pemeriksaan subjektif yaitu mencermati keluhan yang disampaikan oleh pasien yang digali melalui anamnesis yang sistematis, pemeriksaan objektif yaitu melakukan pemeriksaan fisik terhadap pasien untuk mencari data – data yang objektif mengenai keadaan pasien, dan pemeriksaan penunjang yaitu melakukan pemeriksaan – pemeriksaan laboratorium, radiologi atau imaging (pencitraan), uroflowmetri, atau urodinamika, elektromiografi, endourologi, dan laparaskopi.
ANATOMI UROLOGI
•
GINJAL
Ginjal adalah sepasang organ saluran kemioh yang terletak dirongga retroperitoneal bagian atas. entuknya menyerupai kacang dengan sisi cekungnya menghadap ke medial. !ada ini terdapat hilus ginjal yaitu tempat struktur – struktur pembuluh darah, sistem limfatik, sistem saraf dan ureter, sistem saraf dan ureter menuju dan meninggalkan ginjal.1
"
esar dan berat ginjal ber#ariasi $ hal ini tergantung pada jenis kelamin, umur serta ada tidaknya ginjal pada sisi yang lain. !ada autopsi klinik didapatkan bahwa ukuran ginjal pada orang dewasa rata – rata adalah 11,% cm ( panjang ) & ' cm (lebar ) & ,% cm ( tebal ). eratnya ber#ariasi 1" – 1* gram, atau ukuran lebih ,+ dari berat badan. 1
Str%+t%r Gin*&
-ecara anatomik ginjal terbagi dalam " bagian yaitu korteks dan medula ginjal. didalam kortek terdapat bermacam macam nefron sedangkan didalam medula banyak terdapat duktuli ginjal. 1," nefron adalah unit fungsional terkecil dari ginjal yang terdiri atas glomeruli dan tubuli ginjal darh yang membawa sisa – sisa hasil metabolisme tubuh difiltrasi ( disaring ) di dalam glomeruli kemudian di tubuli ginjal beberapa /at yang masih diperlukan mengalami reasobsi dan /at – /at hasil sisa metabolisme tubuh mengalmi sekresi bersama air membentuk urine. 1," Urine yang terbentuk di dalam nefron disalurkan melalui piramida ke sistem pil#ikalises ginjal untuk kemudian disalurkan kedalam ureter. 1,"
•
URETER
Ureter adalah organ yang berbentuk tabung kecil yang berfungsi mengalirkan urine dari pielum ginjal ke dalam buli – buli. !ada orang dewasa panjangnya kurang lebih " cm. 0indingnya terdiri atas mukosa yang dilapisi oleh sel – sel transisional, otot – otot polos sirkuler dan longitudinal yang dapat melakukan gerakan peristaltik (berkontraksi) untuk mengeluarkan urine ke buli – buli. -ecara anatomik terdapat beberapa tempat yang ukuran diameternya relatif lebih sempit daripada tempat lain, tempat – tempat penyempitan itu antara lain $ 1," 1. pada perbatasan antara pel#is renalis dan ureter atau pel#i – ureter junction. ". tempat ureter menyilang arteri iliaka di rongga pel#is. . pada saat ureter masuk ke buli – buli.
•
#ULI 3 #ULI
uli – buli merupakan organ berongga yang terdiri atas lapis otot detrusor yang saling beranyaman, disebelah dalam adalah otot sirkuler, ditengah merupakan otot longitudinal, dan paling luar merupakan otot sirkuler. 1," uli – buli berfungsi menampung urine dari ureter dan kemudian mengeluarkannya melalaui uretra dalam mekanisme miksi ( berkemih ). 0alam menampung urine, buli – buli mempunyai kapasitas maksimal, yang #olumenya untuk orang dewasa kurang lebih adalah – +% ml, sedangkan kapasitas buli – buli pada anak – anak menurut formula dari koff adalah $ apasitas buli – buli 2 { umur (tahun ) 3 " } & ml
•
URETRA
Uretra merupakan tabung yang menyalurkan urine ke luar daribuli – buli melalui proses muksi. !ada pria organ ini berfungsi juga dalam menyalurkan cairan mani. -ecara anatomis uretra diobagi menjadi " bagian yaitu uretra posterior dan uretra anterior. edua uretra ini dipisahkan oleh spingter uretra eksterna. !anjang uretra wanita kurang lebih – % cm, sedangkan uretra pria dewasa kurang lebih " – "% cm. !erbedaan panjang inilah yang menyebabkan keluhan hambatan pengeluaran urine lebih sering terjadi pada pria. 1,"
•
KELENJAR PROSTAT
!rostat adalah organ genitalia pria yang terletak disebelah inferior buli – buli, di depan rektum dan membungkus uretra posterior. entuknya seperti buah kemiri dengan ukuran + & & ",% cm dan beratnya kurang lebih " gram. elenjer ini terdiri atas jaringan fibromuskular da n glandular yang terbagi dalam beberapa daertah /ona, yaitu $ perifer, sentral, transisuonal, preprostatik sfingter dan anterior. 1,
+
•
TESTIS
4estis adalah organ genitalia pria yang terletak di skrotum. Ukuran testis pada orang dewasa adalah $ + & & ",% cm, dengan #olume 1% – "% ml.1
•
EPIDIDIMIS
5pididimis adalah organ yang berbentuk seperti sosis terdiri atas kaput, korpus, dan kauda epididimis. orpus epididimis dihubungkan dengan testis melalui duktuli eferentes. 1
•
4AS DIFERENS
6as deferens adalah organ berbentuk tabung kecil dan panjangnya – % cm, bermula dari kauda epididimis dan berakhir pada duktus ejakulatorius di uretra posterior. 1
•
4ESIKULA SEMINALIS
6esikula seminalis terletak didasar buli – buli dan di sebelah kranial dari kelenjer prostat. 6esikula seminalis menghasilkan cairan yang memberi nutrisi pada sperma antara lain fruktosa, dan bersama –sama dengan #as diferen bermuara di dalam duktus ejakulatorius. 1
•
PENIS
!enis terdiri atas buah korpora berbentuk silindris, yaitu " buah korpora kar#enosa yang saling berpasangan dan sebuah korpus spongiosum yang berada disebelah #entralnya. 1
ANAMNESIS DAN RI)A0AT PEN0AKIT
%
emampuan seorang dokter dalam melakukan
wawancara dengan pasien
ataupun keluarganya melalui anamnesis yang sistematis sangat penting dalam menentukan diagnosis suatu penyakit. 7namnesis yang sistematik mencakup keluhan utama pasien, riwayat penyakit lain yang pernah dideritanya maupun pernah diderita oleh keluarganya, dan () riewayat penyakit yang pernah diderita saat ini. 1," !asien datang kedokter mungkin dengan membawa keluhan $ -istemik yang merupakan penyulit dari kelainan urologi, antara lain$ gagal
ginjal
(malese,
pucat,
uremia),
demam
disertai
menggigil
akibat
infeksi8urosepsis. 9okal (urologi)$ antara lain nyeri akibat kelainan neurologi, keluhan miksi,
disfungsi seksual atau infertilitas.
N0ERI
:yeri yang disebabkan oleh kelainan yang terdapat pada organ urogenital dirasakan sebagai nyeri yaitu nyeri yang dirasakan di sekitar organ itu sendiri, atau berupa referred pain yaitu nyeri yang dirasakan jauh dari temapt organ sakit. 1,+
•
N5eri gin*&
:yeri ginjal adalah nyeri yang terjadi akibat regangan kapsul ginjal. ;egangan kapsul ginjal ini dapat terjadi karena$ pielonefritis akut yang menimbulkan edema, obstruksi saluran kemih yang mengakibatkan hidronefrosis atau tumor ginjal yang mengakibatkan teregangnya kapsul ginjal.
•
N5eri +o&i+
:yeri kolik terjadi akibat spasmus otot polos ureter karena gerakan peristaltiknya terhambat oleh batu, bekuan darah atau benda asing lainnya.
•
N5eri 6e$i+
:yeri #esika dirasakan di suprasimpisis. :yeri ini terjadi akibat distensi buli – buli yang penuh atau terdapat radang pada buli – buli.
•
N5eri "ro$tt
'
:yeri prostat disebabkan oleh radang pada prostat atau abses prostat yang dirasakan pada #daerah perineum dan dapat dirasakan sampai ke daerah lumbosakral.
•
N5eri te$ti$7e"ididimi$
:yeri akut pada daerah testis disebabkan oleh torsio testis, epididimitis8orkitis akut atau trauma pada testis.
•
N5eri "eni$
:yeri yang didapatkan pada parafimosis atau keradangan pada prepusium dan glans penis. -edangkan nyeri yang terjadi pada saat ereksi mungkin disebabkan karena penyakit !eyronie !riapismus.
KELUHAN MIKSI
Urgen$i
Urgensi adalah rasa sangat ingin kencing sehingga terasa sakit. edaan ini dalah akibat hiperiritabilitas dan hiperaktifitas buli – buli karena inflamasi, adanya obstruksi infra#esika atau karena kelainan buli – buli neurogen. " He$i$tn$i
!neumaturi adalah berkemih bercampur udara. eadaan ini dapat terjadi karena terdapat fistula antara buli – buli dengan usus. 7tau adanya proses fermentasi glukosa menjadi gas =>" di dalam urin pada pasien diabetes mellitus. 1,"
*
Hemto$"ermi
8&o%d5 %rine
=loudy urine adalah urin berwarna keruh dan berbau busuk akibat dari suatu infeksi saluran kemih. 1
KELUHAN PADA SKROTUM DAN ISIN0A
eluhan pada daerah skrokum yang menyebabkan pasien datang berobat kedokter adalah$ buah /akar membesar, terdapat bentukan berkelok – kelok seperti cacing didalam kantong (#arikokel), atau buah /akar tidak berada didalam kantong skrotum (kriptokismus). !embesaran buah /akar mungkin disebabkan oleh tumor testis, hidrokel, spermatokel, hematokel atau hernia skrotalis.1,,%
KELUHAN DISFUNGSI SEKSUAL
isfungsi seksual pada pria meliputi libido menurun, kekuatan ereksi menurun, disfungsi ereksi, ejakulasi retrograd (air mani tidak keluar pada saat ejakulasi), tidak pernah merasakan orgasmus, atau ejakulasi dini. 1,"
PEMERIKSAAN FISIK
!emeriksaan fisik pasien meliputi pemeriksaan$ keadaan umum dan pemeriksaan urologi. -eringkali kelainan – kelainan di bidang urologi memberikan manifestasi penyakit umum (sistemik), atau tidak jarang pasien urologi kebetulan menderita penyakit lain. 7danya hipertensi mungkin merupakan tanda dari kelainan ginjal, edema tungkai satu sisi mungkin akibat obstruksi pembuluh #ena tungkai karena penekanan tumor buli – buli, dan ginekomastia mungkin ada hubungan dengan karsinoma testis.
?
setiap organ mulai dari pemeriksaan ginjal, buli – buli, genitalia eksterna, dan pemeriksaan neurologi.1,",+
Pemeri+$n gin*&
1,",+
7danya pembesaran pada daerah pinggang atau abdomen sebelah atas harus diperhatikan pada saat melakukan inspeksi di daerah ini. !embesaran itu mungkin disebabkan oleh karena hidronefrosis atau tumor di daerah retroperitoneum. !alpasi ginjal dilakukan secara bimanual yaitu dengan memakai dua tangan. 4angan kiri diletakkan di sudut kosto #ertebra untuk mengangkat ginjal keatas sedangkan tangan kanan meraba ginjal dari depan. !erkusi atau pemeriksaan ketok ginjal dilakukan dengan memberikan ketokan pada sudut kosto#erterbra (yaitu sudut yang dibentuk oleh kostae terakhir dengan tulang #erterbrae). 7danya pembesaran ginjal karena hidronefrosis atau tumor ginjal akan teraba pada palpasidan terasa nyeri pada perkusi. 4ransiluminasi dapat memberikan pembuktian secara cepat pada anak – anak dibawah satu tahun, yang dilakukan pada supra pubik atau masa dipanggul. =ahaya dapat digunakan pada sudut abdomen. =ahaya yang paling baik dilakukan adalah sumber cahaya yang redup. 0ibutuhkan ruang yang gelap. !ada kandung kemih yang menggembung atau masa yang kistik dapat ditransiluminasi dan tetapi masa yang pada tidak, masa dipanggul boleh di coba dengan menggunakan cahaya dari posterior ( belakang, panggul ). 7uskultasi pada daerah costo#ertebra dan kuadran atas abdomen dapat menimbulkan bunyi bruit sistolik, dimana hal ini dihubungkan dengan adanya stenosis ( penyempitan ) atau aneurisma ( !elebaran ) dari arteri renal. ruit di atas arteri femoralis dapat menemukan adanya hubungan dengan syndrom 9eriche yang dapat disebabkan oleh impoten.
Pemeri+$n b%&i 3 b%&i.
1,",+,%
@
!ada pemeriksaan buli – buli diperhatikan adanya benjolan8massa atau jaringan parut bekas irisan8operasi di suprasimpisis. Aassa di daerah suprasimpisis mungkin merupakan tumor ganas buli – buli atau karena buli – buli yang terisi penuh dari suatu retensi urine. 0engan perkusi dapat ditentukan batas atas buli – buli. !alpasi dengan menggunakan dua tangan ( abdominarektal atau abdominal #agina ) dapat membuktikan luas dari tumor #esika. esuksesan dalam penangananya seharusnya dikerjakan dibawah pengaruh anestesia.
Pemeri+$n genit&i e+$tern
Bnspeksi pada genitalia eksterna diperhatikan kemungkinan adanya kelainan pada penis8uretra antara lain$ mikropenis, makropenis, hipospadia, kordae, epispadia, stenosis pada meatus uretra eksterna, fimosis8parafimosis, fistel uretro kutan, dan ulkus8tumor penis. -triktura uretra anterior yang berat menyebabkan fibrosis korpus spongiosum yang teraba pada palpasi di sebelah #entral penis berupa jaringan keras yang dikenal dengan spongiofibosis. -elain itu pada penyakit !eyrone terba jaringan keras pada korpus ka#ernosum penis. 1,",+,%
Pemeri+$n $+rot%m dn i$in5
!erhatikan apakah ada pembesaran pada skrotum, perasaan nyeri pada saat diraba, atau ada hipoplasia kulit skrotum yang sering dijumpai pada kriptokismus. Untuk membedakan antara masa padat dan masa kistus yang terdapat pada isi skrotum, dilakukan pemeriksaan transuliminasi(penerawangan) pada isi skrotum. !emeriksaan penerawangan dilakukan pada tempat yang gelap dan menyinari skrotum dengan cahaya terang. Cika isi skrotum tampak menerawang berarti berisi cairan kistus dan dikatakan sebagai transuliminasi positif atau diafanoskopi positif. 1,",+,%
8o&o+ d%b%r 9ret& To%'er;
!emeriksaan colok dubur adalah memasukkan jari telunjuk yang sudah diberi pelicin ke #dalam lubang dubur. !emeriksaan ini menimbulkan rasa sakit dan
1
menyebabkan kontraksi sfingter ani sehingga dapat menyulitkan pemeriksaan. arena itu perlu dijelaskan kepada pasien tentang pemeriksaan yang akan dilakukan supaya pasien dapat bekerja sama. 1+ !ada pemeriksaan colok dubur dinilai $ 1. 4onus spingter ani dan reflek bulbo ka#ernosus (=;) ". Aencari kemungkinan adanya masa didalam lumen rektum . Aenilai keadaan prostat +. !enilaian reflek bulboka#ernosus dilakukan dengan cara merasakan adanya refleks jepitan pada spingter ani pada jari akibat rangsangan sakit yang kita berikan pada glans penis atau klitoris. !ada wanita yang sudah berkeluarga selain pemeriksaan colok dubur, perlu juga dilakukan colok #agina guna melihat kemungkinan adanya kelainan di dalam alat kelamin wanita, antara lain$ masa di ser#iks, darah di #agina atau masa di buli – buli.
PEMERIKSAAN NEUROLOGI
!emeriksaan neurologi ditujukan untuk mencari kemungkinan adanya kelainan neurologik yang mengakibatkan kelainan pada sistim urogenital, seperti pada lesi motor neuron atau lesi saraf perifer yang merupkan penyebab dari buli – buli neurogen. 1
PEMERIKSAAN LA#ORATORIUM
Urin&i$i$
!emeriksaan urinalisis merupakan pemeriksaan yang paling sering dikerjakan pada kasus – kasus urologi. !emeriksaan ini meliputi uji$ Aakroskopik dengan menilai warna, bau dan berat jenis imiawi meliputi pemeriksaan derajat keasaman8ph, protein dan gula dalam urine. Aikroskopik mencari kemungkinan adanya sel – sel, cast (silinder) atau bentukan lain di dalam urine. 1
11
Pemeri+$n dr' 0arah rutin Daal ginjal Daal hepar
Daktor pembekuan dan faal hemosatasis !emeriksaan penanda tumor (tumor marker) !emeriksaan penanda tumor antara lain (!7!) (prostatic acid phoshatase) dan !-7 (prostate -pesipic 7ntigen) yang sering berguna dalam membantu menegakkan diagnosis karsinoma prostat, 7D! (alfa feto protein) dan
An&i$i$ $"erm
!emeriksaan anlisis sperma dikerjakan pada pasien #arikokel atau infertilitas pria untuk membantu diagnosis atau mengikuti perkembangan hasil pasca terapi8tindakan pada infertilitas pria. 1
An&i$i$ bt%
atu yang telah dikeluarkan dari saluran kemih dilakukan analisis. egunaan analisis batu adalah untuk mengetahui jenis batu guna mencegah terjadinya kekambuhan di kemudian hari. !encegahan itu dapat berupa pengaturan diet dan pemberian obat – obatan. 1
K%&t%r %rine
ultur urine diperiksa
untuk mencari adanya infeksi saluran kemih,
menentukan jenis kuman dan sensiti#itas kuman terhadap beberapa natibiotik yang diujikan. 1.
1"
Sito&ogi %rin
!emeriksaan sitologi urin merupakan pemeriksaan sitologi sel – sel urotelium yang terlepas dan terikut urin. =ontoh urin sebaiknya diambil setelah pasien melakukan aktifitas dengan harapan lebih banyak sel – sel urotelium yang terlepas dalam urin. 0erajat perubahan sel – sel itu diklasifikasikan dalam % kelas mulai dari normal, sel – sel yang mengalami keradangan, sel – sel atipik, di duga menjadi sel – sel ganas, dan sel – sel yang sudah mengalami perubahan morfologi menjadi ganas. 1
Pto&ogi ntomi
!emeriksaan patologi anatomi adalah pemeriksaan histopatologi yang diambil melalui biopsi jaringan ataupun melalui operasi. !ada pemeriksan ini dapat ditentukan suatu jaringan normal, mengalami proses inflamasi, pertumbuhan benigna, atau terjadi pertumbuhan maligna. -elain itu pemeriksaan ini dapat menentukan stadium patologik serta derajat differensiasi keganasan.1,%
PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Foto "o&o$ bdomen
Doto polos abdomen atau U (kidney Ureter lader) adalah merupakan foto skrining untuk pemeriksaan kelainan – kelainan urologi. Aenurut landy pembacaan foto polos abdomen harus diperhatikan + - yaitu ( side (sisi), skleton (tulang), soft tissue (jaringan lunak) dan stone (batu).1,"
Pie&ogr
!ielografi Bntra 6ena (!B6) adalah foto yang dapat menggambarkan keadaan sistem urinaria melalui bahan kontras radioopak. !encitraan ini dapat menunjukkan adanya kelainan anatomi dan kelainan fungsi ginjal. ahan kontras yang dipakai adalah Codium dengan dosis mg8kg bb atau 1 mg8kg bb. 4ahapan pembacaan foto B6!$ 1," Aenit
Uraian
1
%
Doto polos Aelihat fungsi ekresi ginjal. !ada ginjal normal sistem pel#ikaliscal
1%
sudah tampak ontras sudah mengisi ureter dan buli buli Doto dalam keadaan berdiri, dimaksudkan
'
kemungkinan terdapat perubahan posisi ginjal (ren mobile) Aelihat keseluruhan anatomi saluran kemih, antara lain$ filling
untuk
melihat
defect, hidronefrosis, double system, atau kelainan lain. !ada buli – buli diperhatikan adanya identasi prostat, trabekulasi, !asca miksi
penebalan otot detrusor, dan sakulasi buli – buli. Aenilai sisa kontras (residu urine) dan di#ertikel pada buli buli
Si$togr
-istogarfi adalah pencitraan buli – buli dengan memakai kontras. Doto ini dapat dikerjakan dengan beberapa cara, antara lain$ Aelalui foto !B6, Aemasukkan kontras melalui kateter uretra langsung ke buli – buli, Aemasukkan kontras melalui kateter sistotomi atau melalui pungsi suprapubik. 1,"
Uretrogr
Uretrogarfi adalah pencitraan uretra dengan memakai bahan kontras. ahan kontras dimasukkan langsung melalui meatus uretra eksterna sehingg jika terdapat striktura pada uretra akan tampak adanya penyempitan atau hambatan kontras pada uretra, adanya ekstra#asasi kontras pada trauma uretra, atau adanya filling defect jika terdapat tumor pada uretra. 1,"
Pie&ogr
!ielografi retrograd atau pyelography (;!G) adalah pencitraan sistem urinari bagian atas dengan cara memasukkan bahan kontras radi – opak langsung melalui kateter ureter yang dimasukkan kontras uretra. 1,"
Pie&ogr
1+
Doto pielografi antegrad adalah pencitraan sistim urinari bagian atas dengan cara memasukkan kontars melalui sistem saluran (kaliks) ginjal. 1,"
USG
!rinsip pemeriksaan U-G adalah menangkap gelombang bunyi ultra yang dipantulkan oleh organ – organ (jaringan) yang berbeda kepadatannya. !emeriksaan ini tidak in#asif dan tidak menimbulkan efek radiasi. U-G dapat membedakan antara masa padat (hiperekoid) dengan masa kistus ( hipoekoid), sedangkan batu non opak yang tidak dapat dideteksi foto rontgen akan terdeteksi oleh U-G sebagai echoic shadow. 1," U-G banyak dipakai untuk mencari kelainan – kelainan pada ginjal, buli – buli, prostat, testis dan pemeriksaan pada kasus keganasan. 1,"
8T Sn dn MRI
!emeriksaan ini lebih baik daripada U-G tetapi harganya masih sangat mahal. edua pemeriksaan ini banyak dipakai di bidang onkologi untuk menentukan batas – batas tumor, in#asi keorgan di sekitar tumor dan mencari adanya metsastasis ke kelenjer limfe serta ke organ lain. 1,"
Sintigr
0engan menyuntikkan bahan isotop (radioaktif yang telah diikat dengan bahan radiofarmaka tertentu, keberadaan isotop didalam organ di deteksi dengan alat kamera gama. -intigrafi mampu menunjukkan keadaan anatomi dan fungsi suatu organ. 1,"
DAFTAR ISI
1%
1.
!urnomo , 0asardasar Urologi, 5disi edua. =6 -agung -eto, Cakarta,
"*, hal 1%1%'. 2. -iroky A., >ates ;.0, abayan ;., hand book of Urology rd ed, 9ippincot Eilliams F Eilkins, !hiladelphia "+, +++%. 3. Bkatan 7hli Urologi Bndonesia, !anduan !enatalaksanaan Benign Prostate Hyperplasia (!<), B7UB " 4. 4anagho 5.7., Ac 7nnich C.E., -miths General Urology 1*th ed., Ac Graw
1'
