1. PENDAHULUAN
Kelenjar getah bening adalah bagian dari sistem pertahanan tubuh kita. Tubuh kita memiliki kurang lebih sekitar 600 kelenjar getah bening, namun hanya di daerah submandibular. Kelenjar getah bening berisi kumpulan sel-sel pembentuk pertahanan tubuh dan merupakan tempat penyaringan antigen anti gen (protein asing) dari pembuluh-pembuluh getah bening yang melewatinya. Pembuluh pembuluh limfe akan mengalir ke KGB sehingga dari lokasi KGB akan diketahui aliran pembuluh limfe yang melewatinya.1 Oleh karena dilewati oleh aliran pembuluh getah bening yang dapat membawa antigen (mikroba, zat asing) dan memiliki sel pertahanan tubuh maka apabila ada antigen yang menginfeksi maka kelenjar getah bening dapat menghasilkan sel-sel pertahanan tubuh yang lebih banyak untuk mengatasi antigen tersebut sehingga kelenjar getah bening membesar. Pembesaran kelenjar getah bening dapat berasal dari penambahan sel-sel pertahanan tubuh yang berasal dari KBG itu sendiri seperti limfosit, sel plasma, monosit dan histiosit,atau karena datangnya sel-sel peradangan (neutrofil) untuk mengatasi infeksi di kelenjar getah bening (limfadenitis), infiltrasi (masuknya) sel-sel ganas atau timbunan dari penyakit metabolit makrofag (gaucher disease).1 Untuk dapat menegakkan diagnosis suatu kelainan atau penyakit kepalaleher diperlukan kemampuan dan keterampilan melakukan anamnesis dan pemeriksaan organ-organ tersebut. Kemampuan ini merupakan bagian dari pemeriksaan fisik yang merupakan syarat bila terdapat keluhan atau gejala yang berhubungan dengan dengan kepala-leher. 2 Sistem aliran limfe leher sangat penting untuk dipelajari, karena hampir semua bentuk radang atau keganasan kepala dan leher akan terlihat dan bermanifestasi ke kelenjar limfe leher.2 Dengan mengetahui lokasi pembesaran KGB maka kita dapat mengerahkan kepada lokasi kemungkinan terjadinya infeksi ata u penyebab pembesaran KGB. 1
1
2. ANATOMI LEHER
Leher ialah bangunan yang terdiri dari tulang belakang sum-sum tulang punggung, punggung, laring dan trakea, faring dan esofagus, kelenjar tiroid, pembuluh darah besar dan urat-saraf. Selanjutnya leher mengandung otot-otot, lemak, dan d an banyak ban yak kelenjar getah bening. 3 Sebagai penghubung antara kepala dan badan, leher berisi sejumlah struktur neurovaskular sangat penting dalam ruang yang sangat terbatas. Sistem muskuloskeletal leher harus melindungi leher, sementara juga memungkinkan mobilitas maksimum kepala dan koordinasi pada proses ventilasi, menelan, bicara. 4
Gambar : gambaran gambaran otot otot leher 5
Muskulus sternokleidomastoideus membagi leher menjadi dua bagian besar, anterior dan lateral. Masing- masing bagian terbagi lagi atas beberapa segitiga. Pada bagian anterior, terdapat 4 buah
regio segitiga: Submandibular tiangle,
submental triangle, carotid triangle, dan muscular triangle. triangle. 6
2
Gambar : Submandibular Triangle7 Batas: Anterosuperiorly: perbatasan inferior dari mandibula. Inferomedially: perut anterior dari digastric. Inferolaterally: perut posterior dari digastric.
Gambar
: Submental Triangle
Batas: Inferior: tulang hyoid. Lateral: perut anterior kanan dan kiri digastric. Lantai: Dua otot mylohiod. Apex: Pada akhir inferior simfisis menti.
3
Gambar
: Carotid Triangle
Batas: Superomedially posterior perut digastric Lateral: perbatasan anterior dari otot sternokleidomastoid Inferomedially: perut superior omohyoid
Gambar
: Muscular Triangle
Batas: Anteriorly : anteromedian garis leher Posteriorly : perbatasan anterior otot sternokleidomastoid. Superiorly : perbatasan inferior mandibula Apex : jugularis notch
4
Pada bagian lateral leher, terdapat 2 buah regio segitiga : posterior/occipital triangle dan subclavian triangle. 6
Gambar
: Posterior/occipital triangle dan subclavian triangle.8
3. SISTEM LIMFATIK
Sistem limfatik adalah komponen tambahan sistem sirkulasi. Sistem ini terdiri dari organ-organ yang memproduksi dan menyimpan limfosit; suatu cairan yang bersirkulasi (limfe); yang merupakan derivat cairan jaringan; dan pembuluh pembuluh limfatik yang mengembalikan limfe ke sirkulasi. 9
Fungsi sitem limfatik adalah sebagai berikut : 9 1.
Sistem limfatik mengembalikan kelebihan cairan jaringan yang keluar dari kapiler. Jika cairan tidak dikeluarkan, maka cairan tersebut akan terkumpul dalam ruangan intertisial dan mengakibatkan edema.
2.
Sistem limfatik juga mengembalikan protein plasma ke dalam sirkulasi. Setiap protein plasma yang keluar dari kapiler menuju ruang antar jaringan
5
diabsorbsi ke dalam pembuluh limfe. Jika proteindibiarkan terakumulasi, maka tekanan osmotik cairan intertisial akan meningkat. 3.
Pembuluh limfatik khusus mentranspor nutrien yang terabsorpsi, terutama lemak dari sistem pencernaan ke dalam darah.
4.
Sistem limfatik mengeluarkan zat-zat toksik dan debris selular dari jaringan setelah infeksi atau kerusakan jaringan.
5.
Sistem limfatik mengendalikan kualitas aliran cairan jaringan dengan cara menyaringnya melalui nodus-nodus limfe sebelum mengembalikannya ke sirkulasi.
Pembuluh limfe berasal dari kantong tertutup mikroskopik yang disebut kapiler limfatik. Kapiler limfatik berukuran lebih besar dan lebih tidak beraturan dibandingkan kapiler darah, tetapi struktur dasarnya sama. Kapiler limfe berbentuk
seperti
tasbih
karena
mempunyai
banyak
katup
sepanjang
perjalanannya. Pembuluh limfe aferen adalah pembuluh limfe yang membawa limfe masuk ke kelenjar limfe dan pembuluh limfe eferen adalah pembuluh limfe yang membawa limfe keluar dari kelenjar limfe. Pembuluh limfe khusus di vili usus halus yang berfungsi untuk mengabsorpsi lemak disebut lacteal vili. 9
Gambar : Kapiler Limfe Limfe adalah cairan jaringan yang diabsorpsi ke dalam pembuluh limfatik. Limfe mirip dengan plasma tetapi dengan kadar protein yang lebih sedikit. 9
6
Kelenjar limfe (kelenjar getah bening) adalah struktur
berbentuk oval
atau menyerupai buncis/ kacang polong yang berukuran antara 1 mm sampai 20 mm. Korteks adalah bagian terluar suatu kelenjar, medula adalah bagian dalamnya.9
Gambar : kelenjar getah bening Saluran Limfe
Terdapat dua saluran limfe utama, duktus torakikus dan duktus limfatikus dextra. Duktus torakikus atau duktus limfatikus sinitra, mengumpulkan cairan limfe dari tubuh bagian tungkai bawah (kanan kiri), abdomen (kanan kiri), dada kiri, kepala kiri, lengan kiri, kemudian masuk ke sirkulasi darah lewat vena subclavia sinistra.11 Duktus limfatikus dextra ialah saluran yang jauh lebih kecil dan mengumpulkan limfe dari kepala kanan, leher kanan, lengan kanan dan dada sebelah kanan, dan menuangkan isinya ke dalam vena subklavia dextra yang berada di sebelah bawah kanan leher.11 Jika terjadi infeksi, kelenjar limfe dapat meradang ( kelenjar limfe bengkak, merah dan sakit ), proses ini biasa disebut limfadenitis. Limfadenitis menunjukkan adanya infeksi pada pembuluh limfe (jaringan) di atasnya. 11
7
Gambar
: 2 area sistem limfatik
Faktor pendorong gerak cairan limfe: 9
Pembuluh limfa mirip vena, punya katup yang bergantung pada pergerakan otot rangka untuk memecah cairan ke arah jantung.
Perlawanan pertama yang dilakukan tubuh adalah dengan respon immun non spesifik : sel makrofag dan cairan limfa. Sehingga cairan limfatik mengalir melalui sistem limfatik yang berfungsi juga dalam sirkulasi sistem immun seluler.
Karena fungsi dari sistem saluran limfe juga untuk mengembalikan cairan dan protein dari jaringan kembali ke darah melalui sistem limfatik, maka faktor pendorong gerak cairan limfe juga dikarenakan adanya cairan yang keluar dari kapiler darah.
KELENJAR GETAH BENING LEHER Ada sekitar 300 KGB di daerah kepala dan leher, gambaran lokasi terdapatnya KGB pada daerah kepala dan leher adalah sebagai berikut:
8
Gambar : Lokasi kelenjar getah bening (KGB) di daerah kepala dan leher. 10
American Head and Neck Society and the AAO-HNS, membagi kelenjar limfe (getah bening) menjadi 6 regio, level I – VI. 13,14
Level IA : Submental
Level IB : Submandibular
Level II : Upper Jugular Terletak di sepanjang vena jugularis bagian atas, tepatnya dimulai dari dasar tengkorak sampai inferior os hyoid
Level III : Middle Jugular Terletak dari os hyoid sampai kartilago krikoid
Level IV : Lower Jugular Terletak dari kartilago krikoid sampai batas atas klavikula
Level V : Posterior Triangel Group (spinal accessory and supraclavicular nodes)
9
Terletak
di
antara
muskulus
sternokleidomastoideus
dan
muskulus
trapezius. Level VA dan VB dipisahkan oleh perpanjangan garis kartilago krikoid.
Lever VI : Anterior Compartment Group (pretracheal, paratracheal, precricoid) Dari os hyoid sampai ke regio suprasternal.
Gambar : Pembagian Level kelenjar getah bening leher
10
3. PEMERIKSAAN KELENJAR GETAH BENING LEHER
Langkah- langkah dalam pemeriksaan kelenjar getah bening leher: 15 1.
Memperkenalkan diri dan inform consent terlebih dahulu kepada pasien
2.
Cuci tangan dengan sabun dan bilas dengan air mengalir
3.
Tanyakan kepada pasien bagian mana yang dianggap sakit oleh pasien dan informasikan bahwa apabila pada pemeriksaan nanti ada rasa sakit yang dirasakan pasien, maka pasien harus memberi tahu.
4.
Posisikan pasien. Idealnya, pemeriksaan sebaiknya dilakukan dengan berdiri di belakang pasien. Dan pasien diperiksa dalam posisi duduk.
5.
Inspeksi Kelenjar getah bening leher terletak di sepanjang bagian anterior dan posterior dari leher tepat di bagian bawah dagu. Jika kelenjar getah bening cukup besar, dapat terlihat adanya pembengkakan di bawah kulit dan lebih mudah lagi jika pembesarannya asimetris (akan lebih mudah untuk melihat adanya pembesaran kelenjar getah bening jika hanya satu bagian saja yang membesar). 16 Hal-hal yang harus diperhatikan pada inspeksi:
6.
Pembesaran kelenjar getah bening
Skar bekas operasi (cancer exision)
Massa yang jelas
Palpasi Palpasi kelenjar getah bening harus menggunakan empat ujung-ujung jari karena ujung jari adalah bagian yang paling sensitif. Palpasi dilakukan dengan membandingkan antara bagian kiri dan kanan secara simultan, dari atas ke bawah dan dengan sedikit tekanan. 16
11
Palpasi kelenjar limfe submental dan submandibular yaitu pemeriksa berada dibelakang penderita kemudian palpasi dilakukan dengan kepala penderita condong ke depan sehingga ujung-ujung jari-jari meraba di bawah tepi mandibula. Kepala dapat dimiringkan dari satu sisi ke sisi yang lain sehingga palpasi dapat dilakukan pada kelenjar yang superficial maupun yang profunda. Juga dapat dilakukan dengan palpasi bimanual.
15
Gambar : Palpasi kelenjar limfe submental dan submandibular 15
12
Palpasi kelenjar jugularis dapat dimulai di superficial dengan melakukan penekanan
ringan
dengan
menggerakkan
jari-jari
sepanjang
musculus
sternokleidomastoideus. Pada palpasi yang lebih dalam, ibu jari ditekan di bawah musculus Sternokleidomastoideus pada kedua sisi sehingga dapat di palpasi kelenjar yang terdapat di sub atau retro dari muskulus ini. Bila pemeriksaan ini negatif atau meragukan, maka pemeriksa harus berdiri di belakang penderita kemudian ibu jari digunakan untuk menggeser musculus Sternokleidomastoideus ke depan sementara jari yang lain meraba pada tepi anterior muskular tersebut. Perabaan secara bilateral dan simultan selalu dianjurkan untuk menilai perabaan antara kedua sisi. Palpasi kelenjar leher ini agak sulit pada orang gemuk, leher pendek dan leher yang berotot. Terutama bila kelenjarnya masih kecil.
15
Gambar : Palpasi kelenjar limfe rantai kelenjar jugularis15
13
Palpasi kelenjar limfa asesorius dilakukan dengan menekan ibu jari pada tepi posterior m. Trapezium ke depan dan jari-jari ditempatkan pada permukaan anterior muskulus ini. 15
Gambar : Palpasi kelenjar limfe asesorius15
Palpasi kelenjar limfa supraklavikular dapat dilakukan dengan duduk di depan atau berdiri dibelakang penderita dimana jari-jari digunakan untuk palpasi fosa supraklavikular. 15
Gambar : Palpasi kelenjar limfe supraklavikular 15
7.
Biopsi Kelenjar Getah Bening / Limfe
Biopsi kelenjar getah bening mengambil jaringan kelenjar getah bening yang selanjutnya dilihat di bawah mikroskop untuk melihat adanya tandatanda infeksi atau penyakit, seperti kanker. 17
14
Ada beberapa cara untuk melakukan biopsi kelenjar getah bening, yaitu : a. Fine-needle aspiration biopsy17 Dokter memasukkan jarum tipis ke dalam kelenjar getah bening dan mengambil sampel sel.
b. Core needle biopsy. 17 Dokter memasukkan jarum dengan ujung khusus dan mengambil contoh jaringan seukuran sebutir beras.
c. Open (surgical) biopsy.17
15
Dokter akan membuat luka kecil di kulit dan menghilangkan kelenjar getah bening. Jika lebih dari satu kelenjar getah bening diambil, biopsi disebut diseksi kelenjar getah bening. Open biopsy dan diseksi kelenjar getah bening memungkinkan dokter mengambil sampel lebih besar dari jarum biopsi.
Biopsi kelenjar getah bening dilakukan untuk :
Memeriksa penyebab pembesaran kelenjar getah bening yang tidak kembali ke ukuran normal dengan sendiri.
Memeriksa penyebab gejala, seperti demam yang berkelanjutan, keringat malam, atau penurunan berat badan.
Memeriksa untuk melihat apakah kanker diketahui telah menyebar ke kelenjar getah bening. Ini disebut staging dan dilakukan untuk merencanakan pengobatan kanker.
d.
Menghilangkan kanker. 17
Ultrasonography
Sonografi adalah alat pencitraan yang berguna dalam evaluasi kelenjar getah bening leher. Gray-scale sonography and color dan power Doppler sonography biasanya digunakan dalam praktek klinis. 18
16
Sonografi adalah alat pencitraan yang berguna dalam penilaian kelenjar getah bening leher. Gray-scale sonografi secara luas digunakan dalam evaluasi jumlah, ukuran, lokasi, bentuk, anyaman, jaringan lunak sekitar yang edema, dan arsitektur internal kelenjar getah bening leher. Meskipun color and power Doppler sonography rutin dilakukan, 3D sonografi tidak umum digunakan untuk menilai distribusi vaskular intranodal. Dengan menggunakan sonografi Doppler spektral, resistensi vaskular kelenjar getah bening juga dapat diukur.18
Gambar : Skema diagram leher menunjukkan klasifikasi kelenjar getah bening leher dalam pemeriksaan sonografi.18
Gambar : Gray-scale sonograms kelenjar getah bening pada subyek sehat. Pria berusia 45 menunjukkan kelenjar getah bening yang normal intraparotid adalah hypoechoic dan oval. Hilus kelenjar getah bening menunjukkan echogenic (panah), berhubungan dengan jaringan lunak yang berdekatan (panah). 18
17
Pada color Doppler, power Doppler, and 3D sonography, kelenjar getah bening leher yang normal menunjukkan vaskularisasi hilus atau tampak avaskular. Pada spectral Doppler sonography, kelenjar normal dan reaktif biasanya menunjukkan resistensi pembuluh darah yang rendah. Peradangan menyebabkan vasodilatasi, yang meningkatkan kecepatan aliran darah pada kelenjar getah bening reaktif. Ini dapat menjelaskan resistensi pembuluh darah yang rendah pada kelenjar getah bening reaktif mengingat bahwa kecepatan aliran darah tinggi selalu dikaitkan dengan resistensi vaskular yang lebih rendah. 18
Gambar : Pria 42 tahun, teraba kelenjar getah bening submandibular. Color Doppler sonogram menunjukkan vaskularisasi yang luas yang berasal dari hilus dan bercabang radial menuju pinggiran kelenjar getah bening (panah).18
18
DAFTAR PUSTAKA
1.
Easthomas. Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening. [online]2010 [cited 2012 December 3] Available from: http://easthomas.blogspot.com
2.
Roezin, Eferdi. Sistem Aliran Limfe Leher dalam Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala Leher. Edisi keenam. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2008. p. 174-77
3.
Broek, Van Den. Buku Saku Ilmu Kesehatan Tenggorok, Hidung, dan Telinga. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC ;2007. Hal. 219-21
4.
Probst, Rudolf. Basic Otorhino-laryngology, A Step-by-step Learning Guide. Germany. Apply Wemding; 2006. P. 312-19
5.
Britanica, Encyclopædia. Anatomy: muscles of neck. [online]2010 [cited 2012 December 3] Available from: www.britannica.com
6.
Lalwani, Anil K. CURRENT Diagnosis and Treatment in OtolaryngologyHead and Neck Surgery. New York. McGraw-Hill Companies; 2004. P. 413-15
7.
Anatomy,
OG.
Submandibular,
Submentalis,
Coroner,
Subclavian
Triangles. [online]2011 [cited 2012 December 3] Available from: www.oganatomy.com 8.
Gray, Henri. Posterior triangle of the neck. . [online]2007 [cited 2012 December
3]
Available
from:
http://en.m.wikipedia.org/wiki/File:Posterior_triangle_of_the_neck.PNG 9.
Sloane, Ethel. Anatomi dan Fisiologi Sistem Limfatik. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC ; 2004. Hal. 245-46
10.
Cancer Research UK. The Lymphatic System. [online]2011 [cited 2012 December 3] Available from:
http://www.cancerresearchuk.org/cancer-
help/about-cancer/what-is-cancer/body/the-lymphatic-system 11.
Suparyanto. Fisiologi Sistem Limfatik. [online]2010 [cited 2012 December 3] Available from: http://dr-suparyanto.blogspot.com
12.
Sugiri, Bahana. Sistem Limfatik. [online]2010 [cited 2012 December 3] Available from: hmkuliah.wordpress.com
13.
Lore, John M. An Atlas of Head and Neck Surgery. Fourth Edition.
19
Philadelphia. Elsevier Ink : 2005. P.787 14.
Cummings, Charles W. Otolaryngology Head and Neck Surgery. Volume One.Phyladelphia. Mosby Inc: 2005. Chapter 1 P.5-8
15. Kuhuwael F. Penuntun Pembelajaran Keterampilan Palpasi Kelenjar Limfe Leher dalam Buku Panduan Kerja Keterampilan Klinik Pemeriksaan Palpasi Kelenjar limfe. Makassar: Fakultas Kedokteran UH; 2006. 16.
Goldberg, Charlie. Head and Neck Exam. University of California, San Diego.
[online]2008
[cited
2012
December
3]
Available
from:
http://meded.ucsd.edu/clinicalmed/joints.htm 17.
Marshall, Sarah. Lymph Node Biopsy. [online]2011 [cited 2012 December 3] Available from: www.webmd.com
18.
Ahuja, Anil T. and Ying, Michael. Sonographic Evaluation of Cervical Lymph Nodes. [online]2012 [cited 2012 December 3] Available from: www.ajronline.org
20
