PEMERIKSAAN KELENJAR LIMFE REGIONAL PADA PADA LEHER LEHE R
OLEH : ARI SUTIKO : 110 202 0044 ARMIN AHYUDI : 110 202 0088
PEMBIMBING
Dr. RACHMAWATI DJALAL
DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN THT KL FAKULTAS KEDOKTERAN UNI!ERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 200"
I.
PENDAHULUAN Untuk dapat menegakkan diagnosis suatu kelainan atau penyakit kepala-leher diperlukan
kemampuan dan keterampilan melakukan anamnesis dan pemeriksaan organ-organ tersebut. Kemampuan ini merupakan bagian dari pemeriksaan fisik yang merupakan syarat bila terdapat keluhan atau gejala yang berhubungan dengan kepala-leher. (1) Sistem aliran limfe leher sangat penting untuk dipelajari, karena hampir semua bentuk radang atau keganasan kepala dan leher akan terlihat dan bermanifestasi ke kelenjar limfe leher. (1)
asien dengan penyakit pada leher dan !ajah dapat mempunyai banyak gejala yang ber"ariasi. #yeri kepala, kelemahan otot atau kelompok otot, disestesia, pembengkakan atau massa, deformitas dan perubahan pada kulit merupakan keluhan-keluhan yang paling sering dijumpai. ($)
alpasi leher dan !ajah harus dilakukan dengan sistematik. Kelenjar limfe leher dan metastatik seringkali terletak pada segitiga leher depan. %aerah ini perlu di inspeksi dengan &ermat, khususnya di ba!ah otot sternokleidomastoideus dan sepanjang perjalanan selubung karotis. 'angunan yang bisanya dapat dan harus dipalpasi adalah tulang hioid, ra!an tiroid dan krikoid, &elah tirohioid dan krikotiroid, &in&in trakea, otot sternokleidomastoideus, arteri karotis, kla"ikula dan &elah suprakla"ikula. ($)
II.
ANATOMI LEHER eher merupakan bagian dari tubuh manusia yang terletak di antara thoraks dan &aput.
'atas di sebelah &ranial adalah basis mandibula dan suatu garis yang ditarik dari angulus mandibula menuju ke pro&essus mastoideus, linea nu&h ae suprema sampai ke protuberantia o&&ipitalis eksterna. 'atas kaudal dari "entral ke dorsal dibentuk oleh in&isura jugularis sterni, kla"i&ula, a&romion dan suatu garis lurus yang menghubungkan kedua a&romia. ()
*ambar 1 +natomi leher Dikutip dari kepustakaan 4
aringan leher dibungkus oleh tiga fas&ia. as&ia koli superfi&ialis membungkus mus&ulus Sternokleidomastoideus dan berlanjut ke garis tengah di leher untuk bertemu dengan fas&ia sisi lain. as&ia koli media membungkus otot-otot pratrakeal dan bertemu pula dengan fas&ia sisi lain di garis tengah yang juga merupakan pertemuan dengan fas&ia &oli superfi&ial. Ke dorsal fas&ia koli media membungkus arteri karotis komunis, "ena jugularis interna dan ner"us "agus jadi satu. as&ia koli profunda membungkus mus&ulus pre"ertebralis dan bertemu ke lateral dengan fas&ia koli media. () 'entuk umum leher adalah sebagai &onus dengan basis yang menghadap ke arah kaudal. %itentukan oleh pro&essus spinosus "ertebra &er"i&alis, otot-otot panni&ulus adiposus, os. hyoideum, tra&hea dan glandula thyroidea. /urut menentukan adalah posisi kepala dan &olumna "ertebralis, pada posisi antefleksi kepala dan leher maka pro&essus spinosus dari "ertebra
prominens sangat menonjol, kulit disebelah "entral melipat-lipat. ada posisi retrofleksi kepala dan leher maka kulit disebelah dorsal melipat-lipat sedangkan disebelah "entral akan kelihatan dengan jelas laring, tra&hea dan glandula thyroidea ( terutama pada !anita) () eher dibagi oleh muskulus sternokleidomastoideus menjadi trigonum anterior atau medial dan trigonum posterior atau lateral. 1. /rigonum anterior 0 di anterior dibatasi oleh sternokleidomastoideus, linea mediana leher dan mandibulae, terdiri dari 0 1. /rigonum mus&ular 0 dibentuk oleh linea mediana, mus&ulus omohyoid "enter superior, dan mus&ulus sternokleidomastoideus. $. /rigonum &aroti&um 0 dibentuk oleh mus&ulus omohyoid "enter superior, mus&ulus sternokleidomastoideus, mus&ulus digastri&us "enter posterior. . /rigonum submentale 0 dibentuk oleh "enter anterior mus&ulus digastri&us, os. hyoid dan linea mediana. . /rigonum submandibulare 0 dibentuk oleh mandibula, "enter superior musulus digastri&us, dan "enter anterior mus&ulus digastri&us $. /rigonum posterior 0 dibatasi superior oleh mus&ulus sternokleidomastoideus, mus&ulus trape2ius dan &la"i&ula, terdiri dari 0 1. /rigonum supra&la"i&ular 0 dibentuk oleh "enter inferior mus&ulus omohyoid, &la"i&ula dan mus&ulus sternokleidomastoideus. $. /rigonum o&&ipitalis 0 dibentuk oleh "enter inferior mus&ulus omohyoid, mus&ulus trape2ius dan mus&ulus sternokleidomastoideus. (,3)
*ambar $ /rigonum anatomi&um Dikutip dari kepustakaan 6
1. 45'+*I+# K44#+6 I54
Sekitar 7 buah kelenjar limfe terdapat pada setiap sisi leher, kebanyakan berada pada rangkaian jugularis interna dan spinalis assesorius. Kelenjar limfe yang selalu terlibat dalam metastasis tumor adalah kelenjar limfe pada rangkaian jugularis interna. (1) Kelenjar limfe ser"i&al dibagi ke dalam gugusan superfi&ial dan gugusan profunda. Kelenjar limfe superfi&ial menembus lapisan pertama fas&ia ser"i&al masuk kedalam gugusan kelenjar limfe profunda. 5eskipun kelenjar limfe nodus kelompok superfi&ial lebih sering terlibat dengan metastasis, keistime!aan yang dimiliki kelenjar kelompok ini adalah sepanjang stadium akhir tumor, kelenjar limfe nodus kelompok ini masih signifikan terhadap terapi pembedahan. Kelenjar limfe profunda sangat penting sejak kelenjar-kelenjar kelompok ini menerima aliran limfe dari membran mukosa mulut, faring, laring, glandula sali"a dan glandula thyroidea sama halnya pada kepala dan leher. (7) 8ampir semua bentuk radang dan keganasan kepala dan leher akan melibatkan kelenjar getah bening leher bila ditemukan pembesaran kelenjar getah bening di leher, perhatikan ukurannya, apakah nyeri atau tidak, bagaimana konsistensinya, apakah lunak kenyal atau keras, apakah melekat pada dasar atau kulit. 5enurut Sloan Kattering 5emorial 9an&er 9enter 9lassifi&ation, kelenjar getah bening leher dibagi atas daerah penyebaran. (:)
*ambar %aerah penyebaran kelenjar limfe leher Dikutip dari kepustakaan 1
Keterangan 0 I. II.
Kelenjar yang terletak di segitiga submentale dan submandibulae Kelenjar yang terletak di 1; atas dan termasuk kelenjar getah bening jugularis superior, kelenjar digastrik dan kelenjar ser"ikalis posterior.
III.
Kelenjar getah bening jugularis di antara bifurkatio karotis dan persilangan 5us&ulus omohioid dengan mus&ulus sternokleidomastoideus dan batas posterior mus&ulus sternokleidomastoideus.
I<. <.
*rup kelenjar getah bening di daerah jugularis inferior dan suprakla"ikula Kelenjar getah bening yang berada di segitiga posterior ser"ikal. ( 1,: )
*ambar enyebaran kelenjar limfe di kepala dan leher Dikutip dari kepustakaan 6 1.
Kelenjar limfe o&&ipitalis terletak diatas os o&&ipitalis pada apeks trigonum &er"i&alis posterior. 5enampung aliran limfe dari kulit kepala bagian belakang. embuluh limfe eferen men&urahkan isinya ke dalam kelenjar limfe &er"i&alis profundi.
$.
Kelenjar limfe retroaurikular terletak di atas permukaan lateral pro&essus mastoideus. 5ereka menampung limfe sebagian kulit kepala di atas auri&ula dan dari dinding posterior meatus a&usti&us e=ternus. embuluh limfe eferen men&urahkan isinya ke dalam kelenjar limfe &er"i&alis profundi.
.
Kelenjar limfe parotid terletak pada atau di dalam glandula parotis. 5enampung limfe dari sebagian kulit kepala di atas glandula parotis, dari permukaan lateral auri&ula dan dinding anterior meatus a&usti&us e=ternus, dan dari bagian lateral palpebra. embuluh limfe eferen men&urahkan isinya ke dalam kelenjar limfe &er"i&alis profundi. (>)
.
Kelenjar submandibular 0 terletak sepanjang bagian ba!ah dari mandibula pada kedua sisi lateral, pada permukaan atas glandula submandibularis diba!ah lamina superfisialis. 5enerima aliran limfe dari struktur lantai dari mulut. embuluh limfe eferen men&urahkan isinya ke dalam kelenjar limfe &er"i&alis profundi. (>,1?)
.
Kelenjar submental 0 terletak diba!ah dari mandibula dalam trigonum submentale. 5enerima aliran dari lidah dan &a"um oral. embuluh limfe eferen men&urahkan isinya ke dalam kelenjar limfe submandibularis dan &er"i&alis profundi. (>,1?)
3.
Kelenjar supra&la"i&ular 0 terletak didalam &ekungan diatas &la"i&ula, lateral dari persendian sternum. 5enerima aliran dari bagian dari &a"um toraks dan abdomen. (1?)
'. S/6UK/U6 %+# U#*SI K44#+6 I54 Kelenjar limfe adalah organ limfoid perifer yang berhubungan dengan sirkulasi pembuluh limfatik aferen dan eferen dan melalui "enula pas&akapiler berendotel tinggi. Sejumlah tipe sel membentuk kerangka dan stroma pen yokong kelenjar kapiler. ibroblas adalah tipe sel dominan pada kapsul dan trabekula kelenjar limfe. alu lintas kelenjar limfe melalui jalur aferen dan eferen. imfe aferen mengandung limfosit makrofag dan antigen memasuki kelenjar limfe melalui ruang subkapsul dan mengalir melalui daerah parakorteks dan medula ke dalam sinus medula yang menyatu membentuk pembuluh limfatik eferen. (11) Kelenjar limfe berfungsi sebagai tempat sel yang memperkenalkan antigen, sel / dan sel ' berkontak dengan antigen yang dengan struktur tertentu meningkatkan interaksi sel /, sel ' dan sel-sel yang mempresentasikan antigen se&ara optimum. %alam keadaan normal, interaksi seperti itu menyebabkan efisiensi pengenalan antigen, akti"asi lengan reaksi imun seluler dan humoral dan berakhir dengan pembasmian antigen. (11)
*ambar +liran drainase kelenjar limfe Dikutip dari kepustakaan 12 III.
4546IKS++# K44#+6 I54 1.
+namnesis
4"aluasi berbagai massa pada leher dimulai dengan anamnesis yang teliti. Serangkaian pertanyaan yang logik dapat mempersempit kemungkinan diagnostik se&ara &epat dan pemeriksaan dan penatalaksanaan selanjutnya. 'eberapa pertanyaan dapat kita tanyakan pada penderita dengan keluhan benjolan pada leher yaitu berapa usia penderita, apa massa tumbuh dengan &epat, ada tidaknya tanda-tanda infeksi. esi keganasan jauh lebih mungkin mengalami pertumbuhan yang &epat dibandingkan massa yang jinak. +pa terdapat tanda-tanda infeksi atau
peradangan, letak massa tersebut dan apa terdapat tanda-tanda sumber infeksi atau keganasan di tempat lain pada kepala dan leher. ($)
$.
emeriksaan
1. emeriksaan isik *rup kelenjar limfe nodus mayor terletak sepanjang sisi anterior dan posterior leher dan pada sisi ba!ah dari ma=illa. ika kelenjar limfe membesar, kita dapat melihat bullneck diba!ah kulit, terutama jika pembesarannya asimetris. (1?) akukan inspeksi pada leher untuk men&ari adanya asimetris, denyutan yang tidak la2im, tumor, atau keterbatasan gerak. %engan &ara melakukan e kstensi dan de"iasi kesamping se&ara sederhana pada leher, regangan mus&ulus Sternokleidomastoideus akan memperlihatkan batas antara trigonum anterior dan posterior. embesaran kelenjar tiroid atau getah bening atau kelainan struktur pembuluh darah dapat segera terlihat dengan nyata. (1) Ketika anda melakukan palpasi, &arilah tulang hioid, tulang ra!an tiroid, kelenjar tiroid, mus&ulus Sternokleidomastoideus, pro&essus mastoideus, tulang ra!an krikoid dan arteri Karotis. alpasi kelenjar getah bening dengan mempergunakan ujung jari untuk melakukan tekanan ringan. iksasi kepala penderita dapat di&apai dengan penempatan satu tangan anda di belakang oksiput, sementara tangan anda yang lain melakukan palpasi. %engan jari-jari anda yang melakukan palpasi, lakukan gerakan - gerakan lambat, hati-hati dan halus, mengeser atau berputar. 5ula-mula lakukan pemeriksaan di trigonum anterior, kemudian di trigonum posterior dan akhirnya di submental. (1) emeriksaan dapat juga dilakukan dengan posisi pemeriksa berdiri dibelakang pasien dan meraba dengan kedua belah tangan seluruh daerah leher dari atas ke ba!ah. 'ila terdapat pembesaran kelenjar limfe, tentukan ukuran, bentuk konsistensi, perlekatan dengan jaringan sekitarnya. (1)
alpasi kelenjar limfe submental dan submandibular yaitu pemeriksa berada dibelakang penderita kemudian palpasi dilakukan dengan kepala penderita &ondong ke de pan sehingga ujung-ujung jari-jari meraba di ba!ah tepi mandibula. Kepala dapat dimiringkan dari satu sisi ke sisi yang lain sehingga palpasi dapat dilakukan pada kelenjar yang superfi&ial maupun yang profunda. uga dapat dilakukan dengan palpasi bimanual. (1)
*ambar 3 alpasi kelenjar limfe submental dan submandibular Dikutip dari kepustakaan 14 alpasi kelenjar jugularis dapat dimulai di superfi&ial dengan melakukan penekanan ringan dengan menggerakkan jari-jari sepanjang mus&ulus sternokleidomastoideus. ada palpasi yang lebih dalam, ibu jari ditekan di ba!ah mus&ulus Sternokleidomastoideus pada kedua sisi sehingga dapat di palpasi kelenjar yang terdapat di sub atau retro dari muskulus ini. 'ila
