PEMERIKSAAN FISIK PAYUDARA Lab. Keterampilan Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara
Materi Pelatihan Pemeriksaan fisik payudara. sistem penderajatan Pengenalan tumor (sistem TNM) Prosedur pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) Teknik perawatan payudara semasa hamil dan laktasi.
Topografi Payudara (mammae)
Payudara wanita terletak tepat berlawanan dengan dinding anterior toraks, mulai dari klavikula dan sela iga II sampai sela iga ke VI, dan dari sternum sampai ke linea midaksillaris. Area permukaannya lebih berbentuk rektangular (segi empat) dibanding bulat. Payudara terletak di depan muskulus pektoralis mayor, dan batas inferiornya yakni muskulus serratus anterior. anterior.
Topografi Payudara (mammae)
Topografi Payudara (mammae)
Temuan fisik biasanya dilaporkan dengan membagi payudara menjadi empat kuadran berdasarkan garis horizontal dan vertikal yang melewati puting susu. Ekor aksillar (the axillary tail) dari jaringan payudara terletak sampai lipatan aksilla anterior. Alternatif lainnya, temuan dapat dilokasikan berpedoman dengan arah jarum jam (misalnya arah jam 3), dan jaraknya dinyatakan dalam satuan sentimeter dari puting susu.
Topografi Payudara (mammae)
Teknik Pemeriksaan Payudara
Sebagaimana halnya pemeriksaan fisik pada organ lainnya, jelaskanlah terlebih dahulu prosedur pemeriksaan fisik payudara yang akan dilakukan secara lisan, dengan bahasa yang dimengerti oleh pasien, kemudian mintalah persetujuan pasien. Bila pasien setuju, aturlah posisi pasien sesuai dengan pemeriksaan yang akan dilakukan. Pastikan pemeriksaan payudara dilakukan pada ruangan yang tertutup, sehingga dapat menjamin kerahasiaan pasien, dengan didampingi oleh perawat wanita.
Inspeksi Payudara Sebelum melakukan pemeriksaan inspeksi payudara, aturlah posisi pasien terlebih dahulu, sehingga berada dalam keadaan duduk menghadap lurus ke depan, sementara posisi pemeriksa berada di depan pasien. Mintalah pasien, atau perawat wanita untuk membuka pakaian pasien sampai sebatas perut, agar payudara jelas untuk diamati. Inspeksi menyeluruh pada payudara : dilihat dari empat sudut pandang : Lengan pada posisinya (arms at sides). Lengan yang diangkat ke atas (arms over head) Tangan menekan melawan pinggul (hands pressed against hips) Bersandar ke depan pada kursi (leaning forward).
Inspeksi Payudara Lengan disamping (arms at sides) penampakan dari kulit, meliputi warna, Inspeksilah penebalan kulit, atau adanya pembesaran pori-pori kulit sehingga tampak seperti kulit jeruk (peau d’ orange). dan kesimetrisan payudara. Perbedaan dalam Ukuran ukuran payudara, dan ukuran areola mammae, biasa ditemukan, dan normal. Kontour payudara. Carilah adanya kelainan-kelainan seperti massa, lekukan ke dalam (dimpling), atau pendataran (flattening). Karakteristik dari puting susu, meliputi warna (merah muda, coklat muda, coklat kehitaman), ukuran dan bentuk (inversi, atau depresi ke bawah permukaan areola), arah keluarnya puting susu, ada tidaknya rash, ulserasi, atau ada tidaknya keluar sekret (discharge).
Inspeksi Payudara (arms at sides)
Inspeksi Payudara (arms at sides)
Gambaran Peau d’ Orange
Skin Dimpling Payudara Kiri
Beberapa Kelainan Payudara Lainnya
Inspeksi Payudara Lengan
yang diangkat ke atas (arms over head), dan tangan menekan pinggul (hands pressed against hips) Perhatikan ada tidaknya pelekukan ke dalam (dimpling), atau penonjolan pada daerah aksila yang tidak terlihat pada posisi arms at side, mintalah pasien untuk mengangkat kedua lengannya ke atas (arms over head). Kemudian mintalah pasien menekankan tangan pada pinggulnya (hands pressed against hips), dan amatilah kontour payudara dengan seksama.
Inspeksi Payudara (arms over head)
Inspeksi Payudara (hands pressed against hips)
Inspeksi Payudara (leaning forward) Lengan
bersandar ke depan
(leaning
forward).
Merupakan posisi yang dianjurkan, bila ukuran payudara sangat besar, atau berbentuk pendulum. Mintalah pasien bersandar ke depan (leaning forward), dengan disangga oleh bagian belakang kursi, sehingga payudara tergantung bebas dari dinding dada.
Inspeksi Payudara (leaning forward)
Palpasi Payudara
Palpasi dilakukan secara menyeluruh, meliputi area segi empat yang membentang mulai dari klavikula sampai lipatan inframammary (bra line), dari linea midsternalis sampai linea aksilaris posterior, serta daerah ekor dari payudara (tail of breast), dan ketiak (aksila). Pemeriksaan palpasi dapat memakan waktu 5-10 menit untuk masing-masing payudara. Gunakan bagian volar distal dari jari kedua, tiga dan empat pemeriksa. Lakukanlah palpasi secara sistematik, dan menyeluruh, terutama pada daerah lateral atas dan subareola, yang merupakan tempat tersering ditemukannya lesi. Palpasilah dari payudara yang sehat terlebih dahulu.
Palpasi Payudara
Titik & Garis Pedoman Palpasi Payudara 4
Bagian Volar Distal Jari 2.3, dan
Palpasi Payudara Terdapat 3 pola pemeriksaan palpasi payudara yaitu : Pola vertikal (vertical strip pattern). Pola melingkar (sirkular / konsentris). Pola seperti jari-jari roda (radier pattern), dengan puting susu sebagai pusatnya. Lakukan palpasi dengan melakukan penekanan ringan, medium, sampai dalam, atau melakukan putaran yang kecil dan konsentris pada setiap titik pemeriksaan. Terkadang diperlukan penekanan yang lebih kuat agar dapat mencapai jaringan yang jauh lebih dalam pada payudara yang besar. Pemeriksaan palpasi haruslah meliputi keseluruhan payudara, termasuk bagian perifer, ekor (tail), maupun aksila.
Teknik Palpasi Payudara (vertical strip pattern)
Teknik Palpasi Payudara
Radier Pattern
Circular (concentris) Pattern
Palpasi Payudara (vertical strip pattern) Aturlah posisi pemeriksaan dengan meminta pasien berbaring supinasi, pemeriksa berada di sebelah kanan pasien. Aturlah pakaian pasien sedemikian rupa, sehingga payudara yang akan diperiksa terlihat seluruhnya, dan tutupilah payudara yang tidak diperiksa dengan kain. Untuk memeriksa bagian lateral dari payudara, mintalah kepada pasien untuk berbaring dalam posisi supinasi, dan mengangkat lengan dan meletakkan tangannya pada dahi, dengan bahu menekan tempat tidur, atau meja pemeriksaan. Posisi ini akan membuat bagian lateral payudara menjadi datar.
Palpasi Payudara (vertical strip pattern)
Palpasi dilakukan dengan menggunakan bagian volar distal dari jari kedua, tiga dan empat pemeriksa (dapat menggunakan satu, atau dua tangan). Mulailah palpasi pada daerah aksilla, kemudian palpasi dengan arah garis lurus ke bawah, hingga linea inframammary (bra line). Pastikan daerah ekor dari payudara (tail of breast) terpalpasi dengan baik. Kemudian pindahkan jari sedikit ke medial, dan palpasilah secara vertikal ke arah atas, dari dada (bra line) menuju klavikula. Lanjutkan palpasi metode vertikal dengan cara yang sama, ke arah medial, hingga ke puting susu payudara yang diperiksa. Bila menemukan adanya massa, atau nodul, selama palpasi, tanyakan kepada pasien, apakah pernah menemukan nodul atau massa ini, sebelum pemeriksaan dilakukan.
Palpasi Payudara (vertical strip pattern)
Untuk memeriksa bagian medial dari payudara, mintalah pasien agar berbaring dengan bahu menekan pada tempat tidur, atau meja pemeriksaan, mintalah pasien menempatkan tangannya pada leher, dan mengangkat sikunya setentang dengan bahu. Posisi ini akan membuat bagian medial payudara menjadi datar. Palpasilah dengan arah garis lurus, dari puting susu terus ke bawah, hingga linea inframammary (bra line), kemudian palpasi kembali ke atas ke arah klavikula. Lanjutkan palpasi metode vertikal dengan cara yang sama, sampai ke linea midsternalis. Lakukan penilaian yang meliputi konsistensi jaringan, ada tidaknya pelembekan, sert ada atau tidaknya nodul. Bila terdapat nodul, deskripsikan dimana lokasinya, ukuran, bentuk, konsistensi, batas, mobilitasnya. Bila menemukan adanya massa, atau nodul, selama palpasi, tanyakan kepada pasien, apakah pernah menemukan nodul atau massa ini, sebelum pemeriksaan dilakukan.
Palpasi Payudara (circular pattern)
Aturlah pakaian pasien sedemikian rupa, sehingga payudara yang akan diperiksa terlihat seluruhnya, dan tutupilah payudara yang tidak diperiksa dengan kain. Mintalah kepada pasien berbaring dalam posisi supinasi, dan meletakkan tangannya di atas kepala. Pemeriksa berdiri di sebelah kanan pasien. Letakkanlah bantal untuk menyangga tubuh, pada sisi payudara yang akan diperiksa. Mulailah palpasi dari daerah areola secara melingkar, dari sisi sebelah dalam ke arah luar, (atau dari daerah luar ke arah dalam) secara sistematis, dan meliputi seluruh kuadran dari payudara.
Palpasi Payudara (circular pattern)
Palpasi berakhir pada kuadran atas luar, daerah ekor (tail of the breast), dan daerah aksila. Lakukan penilaian yang meliputi konsistensi jaringan, ada tidaknya pelembekan, serta ada atau tidaknya nodul. Bila terdapat nodul, deskripsikan dimana lokasinya, ukuran, bentuk, konsistensi, batas, mobilitasnya. Bila menemukan adanya massa, atau nodul selama palpasi, tanyakan kepada pasien, apakah pernah menemukan nodul atau massa ini, sebelum pemeriksaan payudara dilakukan.
Palpasi Payudara (radier pattern)
Aturlah pakaian pasien sedemikian rupa, sehingga payudara yang akan diperiksa terlihat seluruhnya, dan tutupilah payudara yang tidak diperiksa dengan kain. Mintalah kepada pasien berbaring dalam posisi supinasi, meletakkan tangannya di atas kepala.
dan
Letakkanlah bantal untuk menyangga tubuh, pada sisi payudara yang akan diperiksa. Mulailah palpasi dari daerah puting susu, secara radier (seperti jari jari), dengan arah menuju ke posisi angka-angka pada jam, kembali ke puting susu, dan ke arah angka jam berikutnya, sehingga seluruh kuadran payudara terpalpasi. Lakukan penilaian yang meliputi konsistensi jaringan, ada tidaknya pelembekan, serta ada atau tidaknya nodul. Bila terdapat nodul, deskripsikan dimana lokasinya, ukuran, bentuk, konsistensi, batas, dan mobilitasnya. Bila menemukan adanya massa, atau nodul selama ini, tanyakan kepada pasien, apakah pasien pernah menemukan nodul atau massa
Beberapa hal yang harus diperhatikan pada pemeriksaan palpasi payudara:
Konsistensi jaringan.
Konsistensi payudara bervariasi tergantung pada struktur jaringan kelenjar dan lemak (soft fat).
Payudara normal berkonsistensi kenyal.
Payudara yang berukuran besar, konsistensi akan terasa lebih lunak, sebaliknya pada payudara yang kecil, konsistensinya umumnya lebih kenyal.
Pelembekan
Nodul.
Palpasi secara hati-hati terhadap adanya benjolan ataupun massa yang secara kualitatif berbeda, atau lebih besar daripada jaringan payudara, dan tidak ditemukan pada palpasi payudara yang normal.
Adanya massa atau nodul, merupakan pertanda adanya perubahan patologik yang memerlukan pemeriksaan lanjutan, seperti mammogram, aspirasi, ataupun biopsi.
Bila menemukan massa atau nodul saat mempalpasi payudara, lakukanlah penilaian, dan deskripsikan karakteristik dari nodul tersebut.
Deskripsi Karakteristik Nodul
Lokasi ---- dapat dengan sistem kuadran atau arah jarum jam, atau dinyatakan dalam satuan jarak (dalam sentimeter) dari puting susu.
Ukuran ---- dalam milimeter.
Bentuk ---- melingkar, atau kistik, seperti cakram, atau ireguler bentuknya.
Konsistensi ---- kenyal, lunak, atau keras
Batas ----- berbatas tegas, atau tidak
Permukaan ---- licin, atau berbenjol-benjol.
Mobilitas ---- dengan hubungannya terhadap kulit, fasia pektoralis, dan dinding dada. Gerakkan secara lembut massa, dan nilai apakah massa dapat digerakkan. Nyeri tekan, dan permukaan kulit payudara yang teraba hangat pada palpasi, menandakan adanya proses inflamasi, atau infeksi pada payudara (mastitis). Fluktuasi. Lakukan palpasi pada nodul yang dicurigai sebagai abses, dengan menggunakan jari telunjuk dan jari tengah kanan pemeriksa. Bila terdapat abses, akan terasa adanya fluktuasi.
Palpasi Areola & Puting Susu
Palpasi daerah areola dan puting susu, dilakukan dengan menggunakan bagian volar sebelah distal ibu jari dan jari telunjuk pemeriksa. Palpasilah masing-masing daerah areola dan puting susu, dan catatlah bagaimana elastisitasnya. Perhatikan ada tidaknya cairan (discharge) yang keluar saat puting susu sedikit ditekan, catatlah warna, bau, dan kekentalan dari cairan tersebut. Discharge dapat berupa air susu, nanah, atau darah. Discharge berupa darah merupakan suatu pertanda adanya proses keganasan pada payudara. Perhatikan ada tidaknya retraksi puting susu, yang merupakan salah satu pertanda adanya pertumbuhan massa di belakang puting susu. Bila puting terlihat retraksi, palpasilah di sekitar jaringan, dan di belakang puting susu.
Palpasi Areola & Puting Susu
Pemeriksaan Aksila (ketiak) Daerah
aksila biasanya diperiksa dalam posisi berbaring, alternatif lain adalah posisi duduk.
Inspeksi. Amatilah daerah aksilla dengan seksama, untuk melihat ada tidaknya rash, infeksi, adanya pigmentasi yang tidak biasa, atau pembengkakan kelenjar getah bening.
Pemeriksaan Aksila (ketiak)
Palpasi. Beritahukan pasien terlebih dahulu bahwa pemeriksaan ini mungkin akan terasa sedikit tidak nyaman. Untuk mempalpasi daerah aksila (contoh sebelah kiri), mintalah pasien untuk rileks, kemudian lengan kiri diabduksikan, dengan posisi tangan ke arah bawah. Pemeriksa menyangga pergelangan tangan kiri pasien dengan tangan kiri pemeriksa. Gunakanlah jari-jari pada tangan kanan pemeriksa, untuk menekan ke dalam dan ke atas hingga, mencapai puncak aksila setinggi yang dapat dicapai. Jari-jari pemeriksa haruslah berada disebelah otot pektoralis. Selanjutnya, tekanlah jari-jari ke dinding dada dan arahkan ke bawah, untuk dapat meraba kelenjar getah bening pada dinding dada. Catatlah ada tidaknya nodus yang dapat teraba beserta konsistensi serta ukurannya.
Pemeriksaan Aksila (ketiak)
Pemeriksaan Payudara Laki-Laki Pemeriksaan payudara pada laki-laki jarang dilakukan, tetapi kadang menjadi begitu penting. Inspeksi dilakukan terutama pada daerah puting susu dan areola untuk melihat nodul, pembengkakan, atau ulserasi. juga palpasi pada daerah areola dan Lakukan jaringan payudara, untuk menemukan ada tidaknya nodul. Jika payudara pria tampak membesar, harus dapat dibedakan antara pembesaran jaringan lemak (soft fatty enlargement) pada obesitas, dengan pembesaran kelenjar, yang disebut dengan ginekomastia.
Penderajatan (staging) Tumor Penderajatan tumor yang ditemukan pada saat melakukan pemeriksaan fisik, dilakukan dengan merujuk kepada sistem TNM. Pengertian T adalah tumor, yang dikategorikan atas T , x T0 sampai dengan T4. Notasi N menunjukkan keterlibatan kelenjar getah bening (KGB), yang dikategorikan atas Nx N0 sampai dengan N3, dan notasi M yang menunjukkan ada, atau tidaknya metastasis jauh (Mx, M0-M1) Klasifikasi tumor menurut sistem TNM ini dapat menunjukkan berat ringannya tumor (stadium), dan menentukan penatalaksanaan apa yang akan diberikan kepada pasien, apakah pembedahan, radioterapi, atau kemoterapi. Batasan stadium yag masih dapat ditatalaksana dengan pembedahan (operable), adalah stadium 3A.
Contoh Klasifikasi TNM Kanker Payudara (AJCC 1992)
Tx
: Tumor primer tidak dapat ditentukan.
T0
: Tidak terbukti adanya tumor primer.
Tis
: Karsinoma in situ. : Karsinoma intraduktal, atau lobular in situ. : Penyakit Paget pada papila mammae tanpa teraba tumor.
T1
: Tumor berukuran < 2 cm.
T1a
: Tumor berukuran < 0,5 cm.
T1b
: Tumor berukuran 0,5-1 cm.
T1c
: Tumor berukuran 1-2 cm.
T2
: Tumor berukuran 2-5 cm.
T3
: Tumor berukuran > 5 cm.
T4
: Tumor sebarang ukuran dengan penyebaran ke dinding dada, atau kulit.
T4a
: Tumor melekat pada dinding dada.
T4b
: Edema, peau d’ orange, ulserasi kulit, dan nodul satelit payudara yang sama.
T4c
: T4a + T4b.
T4d
: Karsinoma inflamatoir
