TUTORIAL JANTUNG PEMERIKSAAN FISIK KARDIOVASKULAR
Oleh : Ni Made Febriani Febriani Suprapi Suprapi !"#A $#$ $%%& Luh Rana na O'a Ra(in ini
!"# !" #A $#$ $#$ $%)& %)&
Pe*bi*bin+ : dr, -u(ra Pinanin+ru*. Sp,JP
DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MAD-A DI /AGIAN ILMU PEN-AKIT PEN-AKIT DALAM 0 SMF JANTUNG RUMA" SAKIT UMUM PROVINSI NT/ FAKULTA FAKULTAS S KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM MATARAM TA"UN 1$#2
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI....... .......... ...... ....... ....... ...... ....... ....... ...... ....... ....... ....... ....... ...... ....... ....... ...... ....... ....... ...... ....... ....... ....... ....... ...... ....... ....... ...... ....... ........ ......... ....... ..
2
Ana3*i Si(e* Kardi34a('ular ..... ....... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... ..... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ..... ..
3
.......... ....... ...... ....... ....... ...... ....... ....... ...... ....... ....... ...... ....... ....... ....... ....... ...... ....... ....... ...... ....... ....... ...... ....... ......... ......... ......... ......... .... Fi(i3l3+i Janun+ ......
15
....... .... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... ..... ..... ..... ...... ...... ..... .. Lan+'ah5lan+'ah Pe*eri'(aan .....
24
2
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI....... .......... ...... ....... ....... ...... ....... ....... ...... ....... ....... ....... ....... ...... ....... ....... ...... ....... ....... ...... ....... ....... ....... ....... ...... ....... ....... ...... ....... ........ ......... ....... ..
2
Ana3*i Si(e* Kardi34a('ular ..... ....... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... ..... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ..... ..
3
.......... ....... ...... ....... ....... ...... ....... ....... ...... ....... ....... ...... ....... ....... ....... ....... ...... ....... ....... ...... ....... ....... ...... ....... ......... ......... ......... ......... .... Fi(i3l3+i Janun+ ......
15
....... .... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... ..... ..... ..... ...... ...... ..... .. Lan+'ah5lan+'ah Pe*eri'(aan .....
24
2
I,
ANATOMI SI SISTEM KA KARDIOVASKULAR
Proyeksi Jantung
Sistem sirkulasi yang berperan dalam homeostasis terdiri dari jantung, pembuluh darah, dan darah. Jantung merupakan organ muskular berongga yang bentuknya mirip piramid dan terletak di perikardium di mediastinum. Jantung memiliki empat ruang yaitu atrium dekstra dan sinistra, serta ventrikel dekstra dan sinistra. Dinding masingmasing ventrikulus jantung terdiri dari tiga lapisan berturutturut dari dalam ke luar yaitu ! endokardium "melapisi ventrikulus jantung dan katupnya#, miokardium "dibentuk oleh serabut otot jantung#, dan epikardium "dibentuk oleh lamina vis$eralis peri$ardium serosum# "Saladin, 2%%&#.
Ga*bar #,
'natomi
jantung sisi
anterior
"Saladin,
2%%&#
Ga*bar 1,
(royeksi
jantung pada
$avum
thora$i$
")i$kley,
2%%&# Jantung
terletak
miring
dengan
dua
pertiga
bagiannya di
sebelah kiri dan sepertiga bagian di sebelah kanan tubuh, dan mempunyai dasar "basis#, ujung "apeks#, tiga permukaan, dan empat tepi. Dasar jantung ! • • •
*erletak *erletak di sebelah dorsal Dibentuk terutama oleh atrium sinistrum +erupakan tempat keluar aorta as$endens dan trun$us pulmonalis, serta tempat masuk vena $ava superior.
3
jung jantung "apeks $ordis# !
•
Dibentuk oleh ventri$ulus sinister *erletak di sebelah kiri, dorsal dari spatium inter$ostale - pada orang deasa, &/ $m
•
dari bidang median +erupakan tempat terjadinya pulsasi jantung maksimal, yakni denyut apeks "denyut
•
jantung# 'da empat ruang yaitu atrium kanan dan kiri yang dipisahkan septum intratrial dan ventrikel kanan dan kiri yang dipisahkan septum interventrikular. Dinding atrium relati0 tipis. 'trium meneri menerima ma darah darah dari dari vena vena yang yang memba membaaa darah darah dari dari seluru seluruh h jaring jaringan an ke$uali ke$uali parup paruparu aru.. -entrikel berdinding tebal. )agian ini mendorong darah ke luar jantung menuju arteri yang membaa darah meninggalkan jantung "Saladin, 2%%&#. *erdapat trabe$ulae $arneae yang merupakan hubungan otot bundar atau tidak teratur yang menonjol dari permukaan bagian dalam kedua ventrikel ke rongga ventrikular. *erdapat di dalamnya otot papilaris yang merupakan penonjolan trabe$ulae $arneae ke tempat perlekatan korda kolagen katup jantung "$horda tendineae# dan pita moderator "trabekula septomarginalis# yang merupakan pita lengkung otot pada ventrikel kanan yang memanjang ke arah transversal dari septum interventrikular menuju otot papilaris anterior. tot ini membantu dalam transmisi penghantaran impuls untuk kontraksi jantung. Ruang Jantung
a. 'trium kanan *erletak dalam bagian superior kiri jantung. uangan jantung ini menerima darah dari vena $ava superior dan vena $ava in0erior. (ada ruangan ini pula terdapat 0ossa ovalis, yang pada janin diman0aatkan untuk kelan$aran aliran darah, dan akan menutup setelah lahir. Di sepanjang vena $ava $ava dan dan hubu hubunga nganny nnyaa denga dengan n atri atrium um deks dekstr tra, a, ters tersus usun un mus$ mus$ul ulus us pe$t pe$tin inat atu u dan dan untu untuk k memisahkannya dari ventrikel dekstra, terdapat ka tup yang disebut valvula tri$uspidalis "Saladin, 2%%&#. b. -entrikel -entrikel kanan
4
Setelah darah meleati valvula tri$uspidalis, selanjutnya darah tersebut akan masuk ke dalam ventrikel dekstra. uangan ini memiliki trabe$ula $arnae, yang akan memperluas daerahnya, yang terbentuk dari lipatanlipatan endo$ardium. emudian terdapat pula mus$ulus papillaris, yang berhubungan langsung dengan $ordae tendineae "sema$am benangbenang halus# dari valvula tri$uspidalis, untuk men$egah katup tersebut prolaps ke atrium dekstra saat tekanan ventrikel dekstra meninggi. Selanjutnya darah akan dipompa ke pulmo meleati arteri pulmonaris, setelah sebelumnya melalui katup semilunaris yang disebut valvula pulmonaris "Saladin, 2%%&#. $. 'trium kiri *erletak di bagian superior kiri jantung. Darah yang telah mengalami oksigenasi di pulmo selanjutnya masuk ke atrium sinistra. Sama seperti pada atrium dekstra, ruangan ini juga memiliki bagian untuk perluasan daerahnya yang disebut auri$ularia sinistra "untuk atrium dekstra disebut auri$ularia dekstra#. ntuk bisa masuk ke ventrikel sinistra, maka darah tersebut harus meleati katup antrioventrikular lainnya, yaitu valvula bi$uspidalis atau valvula mitralis "Saladin, 2%%&#. d. -entrikel kiri *idak terdapat banyak perbedaan anatomi antara ventrikel dekstra dan sinistra. anya saja, dinding penyusun ventrikel sinistra lebih tebal, dikarenakan kerjanya yang lebih berat untuk memompa darah ke seluruh bagian tubuh. Sebagai pemisah anatara ventrikel sinistra dan dekstra, terdapat septum intraventri$ular, yang pada tampakan eksternal terlihat sebagai sul$us intraventri$ular anterior dan posterior. -entrikel kiri penting se$ara klinis, karena merupakan batas kiri jantung dan menentukan iktus kordis. ktus kordis ini adalah suatu denyutan sistolik sekilas yang biasanya ditemukan pada spatium interkosta ke5&/ $m dari linea midsternalis "'maliya, 2%%&6 Saladin, 2%%&#. Katup Jantung
atup trikuspid terletak antara atrium kanan dan ventrikel kanan. atup ini memiliki tiga daun katup jaringan ikat 0ibrosa ireguler yang dilapisi endokardium.
5
)agian ujung daun katup yang mengeru$ut melekat pada korda jaringan ikat 0ibrosa, $hordae tendineae, yang melekat pada otot papilaris. 7hordae
tendineae men$egah pembalikan daun katup ke arah belakang menuju atrium. Jika tekanan darah pada atrium kanan lebih besar daripada tekanan darah di ventrikel kanan, daun katup trikuspid terbuka dan darah mengalir dari atrium
kanan ke ventrikel kanan. Jika tekanan darah dalam ventrikel kanan lebih besar dari tekanan darah di atrium kanan, daun katup akan menutup dan men$egah aliran balik ke dalam
atrium kanan. b. atup bikuspid "mitral# *erletak antara atrium kiri dan ventrikel kiri. atup ini melekat pada $hordae tendineae dan otot papillaris yang ber0ungsi sama dengan katup trikuspid. $. atup semilunar aorta dan pulmonar *erletak di jalur keluar ventrikular jantung sampai ke aorta dan trunkus pulmonar. atup semilunar terdiri dari tiga kuspis berbentuk bulan sabit, yang tepi konveksnya melekat pada bagian dalam pembuluh darah. *epi bebasnya memanjang ke dalam lumen pembuluh. atup semilunar pulmonar terletak antara ventrikel kanan dan trunkus
pulmonar. atup semilunar aorta terletak antara ventrikel kiri dan aorta. (erubahan tekanan dalam ventrikel, dalam aorta, dan dalam pembuluh pulmonar menyebabkan darah hanya mengalir ke dalam pembuluh dan men$egah aliran balik ke dalam ventrikel "Saladin, 2%%&#.
Anatomi Vaskular
Sistem vaskular terdiri dari arteri, vena, dan kapiler, dann jantung ber0ungsi sebagai pemompa darah untuk dialirkan ke seluruh tubuh. Sebagaimana diketahui, sistem vaskular memiliki kerja utama, yakni melakukan pertuktran antara darah dan jaringan, yang berlangsung di kapiler. 8amun, arteri dan vena berperan penting dalam transpotasi darah antara kapiler dan jantung. Areri
'rteri membaa darah dari jantung menuju ke kapiler6 arteri yang lebih ke$il disebut arteriol. -enntrikel kiri memompa darah kedalam aorta, yang merupakan arteri terbesar tubuh. 6
7abang$abang aorta membaa darah menuju arteriol dan jaringan kapiler seluruh tubuh. apiler bersatu membentuk venula dan vena. -ena dari ekstermitas baah membaa darah menuju vena $ava in0erior , sedangkan vena dari ekstermitas atas membaa darah menuju ke vena $ava superior. (ertemuan dua vena $ava tersebut akan mengembalikan darah ke atrium kanan. 'rteri dan vena besar ditunjukkan pada tabel dan gambar berikut ! Tabel # : Areri A, 6aban+ A3ra Par( A(enden dan Ar'u( A3ra Areri
a. ronaria a. brakiose0alika a. karotis komunis dekstra a. subklavia dekstra a. karotis komunis sinistra a. subklavia sinistra a. karotis eksterna a. temporalis super0i$ial a. karotis interna a. o0talmika a. vertebralis a. aksilaris a. brakialis a. radialis a. ulnaris
6aban+ pada
Daerah 7an+ dipa(3'
aorta pars asenden
miokardium
arkus aorta
lengan kanan dan kepala
a. brakiose0alika
kepala sebelah kanan
a. brakiodse0alika
bahu dan lengan kiri
arkus aorta
kepala sebelah kiri
arkus aorta
bahu dan lengan kiri
a. karotis komunis
kepala super0i$ial
a. karotis eksterna
kulit kepala
a. karotis komunis
otak "sirkulus illis#
a. karotis interna
mata
a. subklivia
vertebra servikalis dan sirkulus
a. subklivia a. aksilaris a. brakialis a. brakialis
illis aksila lengan atas lengan baah
7
arkus volair
a. radialis dan ulnaris
lengan baah tangan
/, 6aban+ A3ra Par( T3ra(i'a Areri
daerah 7an+ dipa(3'
a. interkostalis "/ pasang#
kulit, otot, dan tulang
a. 0renika superior
dia0ragma
a. perikardialis
perikardium
a. eso0agealis
eso0agus
a. bronkialis
bronkiolus dan jaringan ikat paru paru
6, 6aban+ A3ra Par( Abd3*inali( Areri
Daerah 7an+ dipa(3'
a. 0renika in0erior
dia0ragma
a. lumbalis
area lumbal belakang
a. sakralis medial
sakrum, koksigeus, bokong
a. seliaka
"lihat $abangnya#
a. hepatika
hepar
a. gastrika sinistra
perut
a. s0lenikus
limpa, pankreas
a. mesentrika superior
usus halus dan sebagian kolon
a. suprarenalis
glandula adrenal
a. renalis
ginjal
8
a. mesentrika in0erior
sebagian besar kolon dan rektum
a. 0estikularis atau a.ovarika
testis atau ovarium
a. iliaka komunis a. iliaka interna a. iliaka eksterna a. 0emoralis a. poplitea a. tibialis anterior a. dorsalis pedis arkus lantaris a. tibialis posterior a. peroneal arkus plantaris
kandung
kemih,
rektum,
dan
organ reproduksi pelvis bagian baah sampai kaki paha lutut bagian belakang betis bagian depan di atas mata kaki dan kai kaki betis bagian belakang betis derah tengah kaki
9
10
Vena Tabel 1 : Vena Vena
Muara 4ena
Darah dialir'an 'e
v. jugularis interna
otak
Kepala dan leher
'lnus venosus kranialis
termasuk
$airan
serebrospinal yang diabsorpsi kembali ajah dan leher v. jugularis interna
v. brakiose0alika
v. jugularis eksterna
v. subklavia
v. subklavia
v. brakiose0alika
v. brakiose0alika
vena $ava superior
vena $ava superior
atrium kordis dekstrum
Len+an dan bahu
permukaan ajah dan leher bahu badan atas badan atas lengan baah dan tangan lengan baah dan tangan
v. radialis
permukaan lengan dan lengan
v. ulnaris
v. brakialis
baah
v. se0alika
v. brakialis
permukaan lengan atas
v. aksilaris
lengan atas
v. basilika
aksila
v. brakialis
v. aksilaris
v. aksilaris
v. aksilaris
v. subklavia
v. subklavia
bahu
badan atas
11
v. brakiose0alika
/aan+ ubuh
organ dalam dada dan abdomen6 penghubung vena $ava superior
v. brakiose0alika
dan vena $ava in0erior
v. a9igos
vena $ava superior vena $ava superior
hepar ginjal testis atau ovarium
v. hepatika v. renalis
vena $ava in0erior
v. testikularis dan v. ovarika
vena $ava in0erior
rektum, kandung kemih, organ reproduksi
vena $ava in0erior dan tungkai dan dinding abdomen v. renalis sinistra
v. iliaka interna
tungkai dan abdomen bagian
v. iliaka komunis
baah
v. iliaka komunis
tungkai baah dan kaki
v. iliaka eksterna v. iliaka komunis
vena $ava in0erior lutut
Tun+'ai
v.
tibialis
anterior
dan
v. poplitea
posterior
permukaan tungkai dan kaki permukaan kai, tungkai dan
v. poplitea
v. 0emoralis
v. sa0ena par0a
v. poplitea
v. sa0ena magna
v. 0emoralis
paha paha tungkai dan dinding abdomen tungkai dan abdomen bagian baah
12
v. 0emoralis
v. iliaka e:terna
v. iliaka e:terna
v. iliaka komunis
v. iliaka komunis
vena $ava in0erior
vena $ava in0erior
atrium kordis dekstrum
tubuh bagian baah
13
♥
Kapiler
Sebagian besar jaringan tubuh mempunyai kapiler yang luas. 'liran darah ke dala kapiler diatur oleh sel otot polos s0ingter prekapiler, yang dijumpai pada permulaan masingmasing kapiler. S0ingter prekapiler tidak diatur oleh sistem sara0 namun dengan konstriksi atau dilatasi yang bergantung pada kebutuhan jaringan. arena tidak terapat $ukup darah dalam tubu untuk mengisi seluruh kapiler pada saat yang sama, s0ingter prekapiler biasanya berkonstriksi sedikit. (ada jaringan akti0 yang membutuhkan lebih banyak oksigen, seperti otot yang dilatih, s0ingter prekapiler akan berdilatasi untuk meningkatkan aliran darah. espon otomatis tersebut menjamin baha volume darah yang konstan akan bersirkulasi ke tempat yang paling banyak membutuhkan darah.
II,
FISIOLOGI JANTUNG
Siklus dan Bunyi Jantung
+erupakan peristia yang terjadi pada jantung beraal dari permulaan sebuah denyut jantung sampai berakhirnya denyut jantung berikutnya. Siklus jantung terdiri atas satu periode relaksasi dikenal
diastole "atrium ; ventrikel# yaitu periode pengisian jantung dengan darah yang
diikuti oleh satu periode kontraksi
sistole "atrium ; ventrikel#. Setiap silklus dimulai dengan
pembentukan potensial aksi yang spontan di dalam nodus sinus. Terbagi menjadi 4 fase/periode : a. 0ase kontraksi b. 0ase ejeksi "terjadi di kedua sistole# $. 0ase relaksasi d. 0ase pengisian "terjadi di kedua tahap diastole#, di akhir tahapan ini, atrial menutup. a, Pen+i(ian 4enri'el
14
Selama 0ase sistolik ventrikel, darah terkumpul di atrium karena katup '- menutup. Seusai sistolik "kontraksi#, tekanan yang $ukup tinggi di atrium mendorong katup '- terbuka, sehingga darah dapat mengalir $epat "periode pengisian $epat pada ventrikel#. (eriode ini berlangsung sekitar 1<3 pertama diastolik, 1<3 kedua diastole
hanya sedikit darah yang
mengalir ke ventrikel. Selama 1<3 periode akhir dari diastolik, atrium berkontraksi dan member dorongan tambahan terhadap aliran ventrikel "25 =# pada setiap siklus jantung. Sistolik ventrikel ventrikel &%>%=
darah di atrium banyak
menekan katup '- terbuka
masuk ke
sisanya 2% = lagi melalui kontraksi atrium.
b, pen+3(3n+an 4enri'el
peiode kontraksi isometric/isovolemik segera sesudah ventrikel mulai berkontraksi, tekanan ventrikel meningkat tibatiba, menyebabkan katup '- menutup. Selanjutnya dibutuhkan tambahan aktu %,%2%,%3 detik bagi ventrikel agar dapat membentuk tekanan yang $ ukup untuk mendorong katup semilunaris agar terbuka melaan tekanan di dalam aorta dan arteri pulmonalis. (ada periode ini akan terjadi kontraksi di dalam ventrikel namun belum ada pengosongan
kontraksi isometric
yang berarti ada kenaikan tegangan dalam otot namun tidak terjadi pemendekan serat. -entrikel kontraksi
tekanan ventrikel naik
mendorong katup semilunaris terbuka
katup '- menutup
%,%2%,%3s dibutuhkan
dimana selama periode ini terjadi kontraksi
"belum ada pengosongan#.
periode ejeksi bila tekanan ventrikel kiri meningkat sedikit diatas >% mmg dan tekanan ventrikel kanan meningkat di atas > mmg, maka tekanan ventrikel akan mendorong katup semilunaris terbuka. Segera setelah itu darah mulai mengalir sekitar >% = "1<3 pertama dari periode ejeksi#
ejeksi $epat, dan sisanya 2% = terjadi selama 2<3 berikutnya
*ekanan ventrikel kiri ? >%, ventrikel kanan ? > mmg terbuka
darah mengalir "disemprot# >% =
ejeksi lambat.
mendororng katup semilunaris
sisanya 2% = "melalui kontraksi ventrikel#. 15
8, Peri3de rela'(a(i i(343le*i'
pada akhir sistolik, relaksasi ventrikel mulai terjadi tibatiba, tekanan intraventrikular menurun dengan $epat. (eninggian tekanan di arteri besar yang berdilatasi mendorong darah kembali ke ventrikel, aliran darah ini akan menutup katup aorta dan pulmonalis. Selama %,%2 %,%@ s berikutnya, otot ventrikel terus berelaksasi, sehingga meningkatkan periode isovolemik. Selama periode ini tekanan intraventrikular menurun dengan $epat sekali ke tekanan diastol. Selanjutnya katup '- akan terbuka kembali untuk memulai siklus pemompaan ventrikel baru. 'khir sistol
relaksasi ventrikel
arteri besar
%,%2%,%@ s
tekanan intraventrikular turun
mendorong darah kembali ke ventrikel otot ventrikel relaksasi
sedangkan tekanan di
menutup katup semilunar
tekanan intraventrikular turun
selama
katup '- terbuka
siklus jantung "baru dan seterusnya#.
V3lu*e dia(3li' a'hir. 43lu*e a'hir (i(3li'. dan 'eluaran i(i (e'un8up !(r3'e 43lu*e&
Selama 0ase diastol pengisian ventrikel biasanya akan meningkatkan volume setiap ventrikel sampai 11%12% ml
volume ini dikenal volume akhir diastolik.
Seaktu ventrikel mengosongkan isinya selama 0ase sistolik, volume ventrikel akan menurun sampai kirakira &% ml
dikenal sebagai keluaran isi sekun$up.
-olume yang masih tertinggal dalam setiap ventrikel kirakira 4%5% ml
volume ini dikenal
sebagai volume akhir sistolik.
Prel3ad dan A9erl3ad di anun+
(reload
'0terload
derajat peregangan miokardium sebelum miokardium berkontraksi "AD-# resistensi yang dihadapi darah seaktu dikeluarkan atau tekanan selama periode
ejeksi
16
/un7i anun+ •
Digambarkan suara Blup-dup”
•
)unyi jantung pertama disebabkan oleh penutupan katup antrioventrikular dan menandakan permulaan sistole ventrikel
•
)unti jantung kedua disebabkan oleh penutupan katup semilunaris pada permulaan diastole
•
)unyi ketiga dan keempat disebabkan oleh vibrasi yang terjadi pada dinding jantung saat darah mengalir dengan $epat ke dalam ventrikel Murmur
atau bising adalah gangguan 0ungsi katup menimbulkan aliran darah yang
turbulen. )unyi ini mun$ul karena de0ek pada katup seperti penyempitan "stenosis# yang menghambat aliran darah ke depan atau katup yang tidak sesuai yang memungkinkan aliran balik darah •
Setiap siklus jantung dimulai oleh pembentukan potensial aksi yang spontan pada
•
nodus sinus. 8odus sinus terletak pada dinding lateral superior atrium dextra dekat tempat masuk vena cava superior dan potensial aksi menjalar dengan $epat sekali melalui kedua
•
atrium dan kemudian melalui berkas atrioventrikular ke ventrikel. arena ada pengaturan khusus sistem konduksi dari atrium ke ventrikel, ditemukan keterlambatan selama lebih dari 1<1% detik seaktu impuls jantung dihantarkan dari
•
atrium ke ventrikel. eadaan ini akan menyebabkan atrium berkontraksi mendahului ventrikel sehingga
•
akan memompakan darah ke ventrikel sebelum kontraksi ventrikel yang kuat. Jadi, ventrikel selanjutnya akan menyediakan sumber kekuatan yang utama untuk
•
memompakan darah ke sistem pembuluh darah. Darah mengalir melalui vena besar ke atrium kirakira sebesar &5=. Darah ini masuk
•
ke dalam ventrikel sebelum atrium berkontraksi. ontrtaksi atrium menyebabkan tambahan pengisian ventrikel sebesar 25= dan ber0ungsi sebagai pompa primer yang meningkatkan e0ektivitas pompa ventrikel sampai 25=.
17
18
Fa(e I
(engisian ventrikel "ventrikel 0illing#
Selama 0ase sistolik ventrikel, sejumlah basar darah berkumpul dalam atrium karena
katup atrioventrikular tertutup. Segera setelah sistolik selesai dan tekanan ventrikel menurun lagi sampai nilai diastoliknya yang rendah, tekanan yang $ukup tinggi dari atrium segera mendorong katup atrioventrikular agar terbuka sehingga darah dapat mengalir dengan $epat ke
dalam ventrikel. (roses pengisian $epat ini berlangsung kirakira 1<3 pertama d iastolik. Selama 1<3 kedua diastolik, biasanya hanya ada sedikit darah yang mengalir ke
dalam ventrikel. Selama periode 1<3 akhir diastolik, atrium berkontraksi dan memberikan dorongan
tambahan terhadap aliran darah yang masuk ke dalam ventrikel. al ini kirakira 25= dari pengisian ventrikel pada setaip siklus jantung.
Fa(e II
(eriode kontraksi isovolemik
Segera sesudah ventrikel berkontraksi, tekanan ventrikel meningkat tiba
tiba sehingga menyebabkan katup atrioventrikular menutup. Dibutuhkan tambahan aktu sebesar %,%2%,%3 detik bagi ventrikel agar dapat
membentuk
tekanan
yang
$ukup
untuk
mendorong
katup
semilunaris agar terbuka melaan tekanan di dalam aorta dan arteri
pulmonalis. Selama periode aktu ini akan terjadi kotraksi di dalam ventrikel, namun belum ada pengosongan. (eriode ini disebut kontraksi isovolemik yang berarti ada kenaikan tegangan di dalam otot, namun tidak terjadi pemendekan seratserat otot.
19
Fa(e III
(eriode Ajeksi
)ila tekanan ventrikel kiri meningkat sedikit diatas >% mmg, maka
tekanan venttrikel mendorong terbukanya katup semilunaris. Segera setelah itu, darah mulai mengalir kuat ke ventrikel sekitar &%= dari proses pengosongan yang terjadi selama 1<3 pertama dari proses ejeksi dan 3%= sisanya terjadi selama 2<3 berikutnya.
Fa(e IV
(eriode relaksasi isovolemik
(ada akhir sistolik, relaksasi ventrikel mulai terjadi se$ara tibatiba sehingga
tekanan intraventrikular menurun dengan $epat. (eninggian tekanan dalam arteri besar yang berdilatasi segera mendorong darah kembali ke ventrikel, dimana aliran darah ini akan menutup katup semilunaris
dengan keras. Selama %,%3%,%@ detik berikutnya otot ventrikel terus berelaksasi mekipun volume
ventrikel tidak berubah sehingga meningkatkan peiode kontraksi isovolemik. Selama periode ini, tekanan intraventrikular menururn dengan $epat sekali ke
tekanan diastoliknya yang sangat rendah. Selanjutnya katup atrioventrikular akan terbuka untuk memulai siklus pemompaan ventrikel yang baru.
20
21
22
III,
LANGKA"5LANGKA" PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Fisik Kardiovaskuler
(emeriksaan 0isik kardiovaskuler adalah pemeriksaan 0isik yang men$akup pemeriksaan 0isik jantung dan pembuluh darah serta pemeriksaan 0isik khusus untuk menentuk an kelainan penyakit pada sistem kardiovaskuler. )erikut uraiannya "'maliya, 2%%&6 )i$kley, 2%%&, Cau$i, 2%%># !
23
(rosedur (emeriksaan ardiovaskuler a. 'latalat yang dibutuhkan meliputi !
Stetoskop
*ensimeter
(engukur aktu
(enggaris atau pita ukur
b. (ersiapan pemeriksaan
)erikan penjelasan kepada penderita mengenai pemeriksaan yang akan dilakukan
(enderita
diminta
menanggalkan
pakaian
untuk
membebaskan
daerah
pemeriksaan
(enderita diminta berbaring atau duduk sesuai dengan pemeriksaan yang akan dilakukan.
(enderita diminta rileks
(emeriksa berdiri disebelah kanan penderita
(emeriksaan Cisik mum •
nspeksi umum (ada inspeksi dapat diperhatikan keadaan penderita yang tampak sesak na0as, kesakitan, pu$at dan sebagainya. Dapat pula terlihat adanya distensi vena, pulsasi yang berlebihan, jari tabuh, maupun edema tungkai. Selain itu, penting juga untuk men$ari tandatanda kemungkinan adanya penyakit dasar sistemik seperti ! a# 'danya eksoptalmus dan struma sangat men$urigakan tirotoksikosis sebagai penyebab 0ibrilasi atrium dan payah jantung kongesti0. b# 'danya malar telangektasis dan alope$ia pada anita muda dengan keluhan jantung harus dipikirkan adanya mioperikarditis oleh karena lupus eritomatosus.
•
Eajah
24
(ada pemeriksaan ajah perlu dilihat ada tidaknya jaundice. al tersebut dapat disebabkan oleh penyakit jantung kongesti0 yang berat dan penyakit kongesti hepar. Selain itu, dapat pula diperhatikan adanya :anthelasma yaitu arna kekuningkuningan akibat deposit kolesterol yang terdapat disekitar mata. al tersebut bisa normal atau terjadi akibat hiperlipidemia. Selanjutnya diperiksa apakah ada tandatanda ajah mitral "mitral 0a$ies# berupa kemerahan disertai kebiruan pada kedua pipi. al tersebut terkait dengan penyakit hipertensi pulmonal dan mitral stenosis.
•
"jaundi$e# ":anthelasma# Feher (ada pemeriksaan leher pertama yang dilakukan adalah palpasi arteri karotis yang terletak medial dari muskulus Sterno$leidomastoideus untuk mengetahui gambaran pulsasi aorta yang dapat dipengaruhi oleh berbagai gangguan jantung. (emeriksaan hendaknya tidak mempalpasi kedua arteri karotis karena dapat mengganggu pe0usi otak.
•
(alpasi arteri karotis meliputi amplitude dan volumenya. *angan nspeksi pada tangan perlu dilakukan untuk mengetahui adanya $lubbing 0inger atau tidak. 7lubbing merupakan penonjolan jaringan lunak pada bagian distal jarijari. +enurut teori $lubbing dapat terjadi akibat respon dari hipoksemia arteri. (emeriksaan ini meliputi inspeksi kuku dengan melihat sudut antara jari dengan kuku. ntuk mengetahui apakah terdapat pembengkakan ujung kuku perlu dilakukan penekanan pada kuku serta dibandingkan dengan sebelahnya. Selain itu, perlu juga untuk memeriksa ada tidaknya perdarahan ujung kuku. (erdarahan ujung kuku yang multiple dapat terjadi pada penyakit endokarditis akbat in0eksi. eadaan lain yang bisa menyebabkan hal tersebut seperti vaskulitis pada penyakit rheumatoid arthritis, poliarthritis nodosa, dan anemia.
25
(clubbing finger) •
(emeriksaan pulsasi arteri "nadi# (emeriksaan nadi dapat dilakukan pada arteri radialis. (ada palpasi arteri radialis yang perlu dinilai adalah 0rekuensi pulsasi permenit, irama, amplitudo, dan ada tidaknya keterlambatan dengan pulsasi arteri 0emoralis "radio0emoralis delay#. a# Crekuensi nadi Crekuensi pulsasi arteri radialis dinilai selama 1 menit. Crekuensi pulsasi arteri pada orang deasa antara @%1%% kali permenit. ondisi bradikardi terjadi jika 0rekuensi pulsasi nadi kurang dari @% kali permenit dan takikardi jika lebih dari 1%% kali permenit. b# itme<rama rama pulsasi nadi dapat berupa irama reguler dan ireguler. rama yang teratur merupakan irama yang normal atau adanya total '- )lok dimana terjadi bradikardi dan pengisian "amplitudo# selalu berubah‐ubah. rama ireguler dapat terjadi terus menerus tanpa pola "$omplete irreguler#. al ini terkait dengan 0ibrilasi atrium. (ada kondisi 0ibrilasi atrium koordinasi kontraksi atrium terganggu dan akitivitas konduksi listrik terjadi terus pada 'trioventrikuler 8ode "'- 8ode# dengan laju impuls melebihi @%% kali permenit. al ini mengakibatkan konduksi ke ventrikel ireguler antara 15%‐1>% kali per menit. (ada irama ireguler dapat terjadi irama yang reguler ireguler. al ini terjadi pada sinus aritmia dimana pulsasi arteri meningkat pada saat inspirasi dan menurun pada saat ekspirasi. al ini terkait dengan venous return ke jantung. 26
$# (engisian "amplitudo# (engisian jantung dibagi menjadi beberapa derajat. 'dapun derajat tersebut adalah Derajat % ! tidak teraba Derajat G1 ! melemah Derajat G2 ! normal Derajat G3 ! hiperakti0 Derajat G4 ! pulsasi berlebihan d# adio0emoral delay ni merupakan tanda yang penting namun sering dilupakan. (ada saat palpasi arteri radialis, satu tangan yang lain memegang arteri 0emoralis. eterlambatan gelombang
pulsasi
arteri
0emoralis
dapat menunjukkan adanya gangguan
koartasio aorta yaitu penyempitan ismus aorta kongenital pada saat duktus arteroisus bergabung dengan des$ending aorta. (alpasi kedua arteri radialis berguna untuk mendeteksi keterlambatan pengisian dan volume darah yang dapat terjadi pada penutupan arteri besar oleh karena aterosklerosis atau aneurisma. e# arakter dan volume arakter dan volume pengisian arteri tidak baik dilakukan dengan palpasi pada arteri radialis. (alpasi pada arteri karotis atau brakhialis mampu menentukan karakter dan volume pulsasi dan lebih akurat dalam mere0leksikan gelombang tekanan aorta. )eberapa si0at dari nadi adalah (ulsus magnus "pulsus seler, Eater ‐hammer pulse# (ulse pressure melebar dengan tekanan diastoli$ menurun. al ini terdapat pada keadaan (D' "(atent Duktus 'rteriosus#, regurgitasi aorta, tirotoksikosis, dan anemia. (ulsus parvus ontur normal namun amplitudonya rendah. +enunjukkan adanya isi sekun$up dan isi semenit rendah. *erdapat pada keadaan dengan isi sekun$up
27
(ada 0onogra0i gelombang nadi landai, pun$ak melebar, sedangkan amplitudonya ke$il. al ini terdapat pada stenosis aorta. (ulsus bis0eriens *erdapat 2 pun$ak sistol yang dapat teraba dengan palpasi. *erdapat pada aorti$ insu0isiensi tetapi lebih sering apabila disertai dengan aorta stenosis dan regurgitasi aorta dan $urah jantung yang tinggi. Spike dan dome pulse *erdapat 2 pun$ak sistol. Ditandai dengan pun$ak sistol yang tajam diikuti dengan pun$ak systole kedua yang tumpul. (un$ak yang kedua tidak mudah untuk diraba seperti pulsus bis0erens. al ini terdapat pada diophati$ Subaorti$ Stenosis. Di$roti$ pulse *erdapat 2 gelombang tetapi yang satu sistolik dan lainnya di$roti$ ave yang prominen yang terjadi aktu diastoli$. *erdapat pada penderita muda dengan penyakit
miokard
dan
keadaan hipovolemia. Di$roti$ ave terjadi setelah
penutupan katup aorta. (ulsus alternans 8adi teratur dengan besarnya amplitude tidak konstan (ulsus paradoksus *erdapat penurunan tekanan darah sistolik lebih dari 1% mmg pada saat inspirasi, terdapat pada tamponade jantung "e0usi perikarditis dekompensata# tetapi dapat pula pada perikarditis konstrikti0 kronik. Sebab diluar jantung yang dapat menyebabkan pulsus paradoksus adalah penyakit paru obstrukti0 kronik "em0isema, asma#. (ulsus de0i$it
28
Crekuensi dan irama dari nadi menggambarkan 0rekuensi dan irama jantung . pada irama yang tidak teratur isi seku$up bervariasi. 'pabila isi sekun$up ke$il maka amplitude nadi juga menjadi ke$il sehingga tidak teraba. 'da perbedaan antara 0rekuensi denyut jantung dengan 0rekuensi nadi, hal ini disebut dengan pulsus de0i$it. Pemeriksaan tekanan darah
Sebelum mengukur tekanan darah, ada beberapa langkah yang harus dilakukan untuk mendapatkan hasil yang akurat. *eknik yang tepat adalah penting dan akan mengurangi variasi yang mungkin timbul baik dari pasien atau pemeriksa, alat, maupun dari prosedur. Se$ara ideal, mintalah pasien untuk tidak merokok atau mengkonsumsi minuman mengandung ka0ein 3% menit sebelum pengukuran. (astikan ruangan periksa tenang, hangat dan nyaman. +inta pasien duduk tenang di kursi selama 5 menit, lengan harus berada setinggi jantung. )ebaskan lengan dari pakaian, tidak boleh ada 0istula arteriovena bekas dialisis, parut akibat luka pada arteri bra$hialis, atau tanda‐tanda adanya lim0edema "tampak setelah diseksi kelenjar getah bening di ketiak atau terapi radiasi#. aba arteri bra$hialis untuk memastikan adanya pulsasi. (osisikan lengan sehingga arteri bra$hialis berada setinggi jantung, kira‐kira setinggi ruang interkostal keempat pada sambungan dengan tulang dada. )ila pasien duduk, letakkan lengan pada meja sedikit diatas pinggang pasien6 bila berdiri, sanggah lengan pasien setinggi dada. Jika arteri bra$hialis berada dibaah jantung, tekanan darah akan terukur tinggi. saha pasien untuk menahan lengannya akan meningkatkan tekanan darah. (asang manset melingkari lengan atas, dengan batas baah berada lebih kurang 2,5 $m diatas lipatan siku. (osisikan lengan sehingga agak menekuk pada siku. ntuk menentukan
seberapa
tinggi tekanan manset, pertama perkirakan tekanan sistolik dengan
palpasi. Dengan jari meraba denyut arteri radialis, pompa manset dengan $epat hingga denyutan menghilang. )a$a angka pada manometer, kemudian tambahkan dengan 3% mmg. Hunakan hasil penjumlahan ini sebagai a$uan untuk menghindari rasa tidak nyaman karena pemompaan tekanan yang terlalu tinggi. Juga bisa menghindari kesalahan karena adanya aus$ultatory gap, interval tanpa suara antara tekanan sistolik dan diastolik. empiskan manset dan tunggu 15‐3% detik. 29
emudian pasang $orong stetoskop diatas arteri bra$hialis. (ompa manset hingga tekanan yang sudah ditentukan tadi, lalu turunkan tekanan perlahan dengan ke$epatan 2‐3 mmg per detik. (erhatikan tekanan pada saat pertama kali terdengar suara denyutan "bunyi orotko00 #. nilah tekanan sistolik dari pasien. Fanjutkan
penurunan
tekanan
dengan
perlahan
hingga
suara
melemah
dan
menghilang. ntuk memastikan menghilangnya suara denyut, simak hingga tekanan turun 1%‐2% mmg lagi. emudian kempiskan manset dengan $epat hingga tekanan nol. *itik saat
suara
menghilang,
biasanya
beberapa mmg dibaah suara melemah, merupakan
perkiraan terbaik untuk tekanan diastolik sebenarnya pada pasien deasa. (ada beberapa individu, titik dimana suara melemah dan titik tempat suara menghilang terletak berjauhan. adang, seperti pada regurgitasi aorta, suara denyutan tidak pernah menghilang. )ila terdapat perbedaan lebih dari 1% mmg, $atat keduanya "misalnya 154<>%<@>#. *unggu beberapa menit "2 atau lebih#, ulangi pengukuran. ata‐ratakan hasil pengukuran. )ila perbedaan antar pengukuran lebih dari 5 mmg, lakukan pengukuran lagi. *ekanan darah sebaiknya diukur pada kedua lengan setidaknya satu kali. 8ormal akan terdapat perbedaan sebesar 5 mmg, bahkan kadang hingga 1% mmg. (engukuran lebih lanjut perlu dilakukan pada lengan dengan tekanan yang lebih tinggi. (erbedaan tekanan melebihi 1%‐15 mmg menandakan adanya kompresi atau penyumbatan arteri pada sisi yang bertekanan lebih rendah. Jika menggunakan tensimeter air raksa, letakkan manometer pada posisi vertikal dan pemba$aan dilakukan dengan mata segaris hori9ontal dengan level air raksa. Jika menggunakan tensimeter aneroid, letakkan skala pengukur menghadap langsung ke arah pemeriksa. indari memompa manset dengan pelan atau berulang karena menimbulkan kongesti pada vena yang mengakibatkan kesalahan pada pengukuran. ongesti pada vena mengakibatkan suara menjadi tidak jelas sehingga menghasilkan pemba$aan tekanan sistolik yang rendah dan diastolik yang tinggi. Pemeriksaan JVP Jugulas Venous Pressure!
(emeriksaan tekanan vena
jugularis mampu mere0leksikan
0ungsi
atrium
dan
ventrikel kanan. (emeriksan ini membutuhkan pen$ahayaan yang $ukup. (osisi penderita berbaring dengan sudut 45 derajat "sumber lain sudut 3%‐@% derajat# dengan posisi kepala pada 30
bantal. -ena jugularis interna terletak pada medial muskulus sternokleidomastoideus dan vena jugularis eksterna terletak sebelah lateralnya. (emeriksaan J-( lebih sering dilakukan pada vena jugularis eksterna sebelah kanan. Ealaupun demikian jika terdapat kesulitan melakukan pemeriksaan vena jugularis sebelah kanan, sisi kiri pun dapat digunakan. Sebagai titik nolnya adalah sudut sternum "'ngulus sternalis# kemudian dilakukan penekanan pada vena jugularis sambil diperhatikan ketinggian maksimum pulsasi vena jugularis eksterna yang terlihat yang akan diukur diatas angulus sternalis. (asien diminta memalingkan muka ke arah kontralateral atau kiri dan dagu agak diangkat. Disepakati baha ' kira‐kira 5 $m dibaah sudut sternum pada semua posisi tubuh. *ekanan ' adalah 5 $m G jarak verti$al pulsasi rerata vena jugularis pada posisi 45 derajat. 8ilai normal J-( adalah 2‐3 $m atau &‐> $m diatas atrium kanan. Jika J-( melebihi 3‐4 $m di atas nilai normal atau >‐/ $m diatas atrium kanan maka tekanan pengisian jantung kanan meningkat yang dapat diakibatkan kegagalan 0ungsi ventrikel kanan.
Pemeriksaan Jantung
Sebelum melakukan pemeriksaan jantung perlu mengetahui posisi pemeriksaan jantung sehingga mendapatkan hasil yang bermakna. )eberapa posisi pemeriksaan jantung yaitu ! 1. *erlentang dengan posisi kepala tegak 3% derajat. (osisi ini digunakan untuk menginspeksi dan palpasi pre$ordium ! 7S 2, ventrikel kanan dan ventrikel kiri "apeks jantung#, untuk mendengarkan "auskultasi# area tri$uspid dan area lain. 2. Fe0t lateral dekubitus 31
(osisi ini digunakan untuk palpasi apeks jantung jika dengan posis terlentang dengan kepala tegak 3% derajat tidak bisa terdeteksi dan untuk auskultasi apeks jantung dengan bagian bell stetoskop. 3. Duduk "setelah ekhalasi# (osisi ini untuk melakukan pemeriksaan batas sterna kiri dan pada apeks nspeksi (ertama kali dilihat ada tidaknya s$ar. (ada penderita dengan riayat operasi jantung sebelumnya maka akan didapatkan adanya s$ar pada dinding dada. (osisi s$ar menunjukkan bagian dari jantung yang mengalami kelainan. elainan lain yang dapat dilihat pada inspeksi berupa kelainan pada tulang dada antara lain pe$tus e:$avatum "Cunnel $hest# atau khypos$oliosis. elainan tulang dada tersebut sering terjadi pada +ar0an Syndrome yang dapat menyebabkan distrosi posisi jantung dan pembuluh darah besar pada dada dan posisi apeks jantung menjadi lebih baah. (osisi apeks jantung harus ditentukan. 8ormalnya apeks jantung pada inter$ostal spa$e "7S# lima kiri medial mid$lavi$ular line. (ada kasus hipertensi pulmoner pulsasi apeks jantung dapat terlihat dengan mata. (enyakit jantung $ongenital atau penyakit jantung didapat selama masa anak ‐anak yang
disertai hipertro0i ventrikel kanan menyebabkan de0ormitas dinding thorak "voussure
$ardiaIue#. 'danya barrel $hest pada empisema pulmonal terlihat dengan inspeksi. (ulsasi pada apeks yang berlebihan dan bergeser ke kiri baah mungkin menunjukkan adanya hipertro0i ventrikel kiri. Sedangkan pulsasi didaerah parasternal kiri baah mungkin menunjukkan adanya hipertro0i ventrikel kanan. (ulsasi dari arteri pulmonalis yang membesar pada daerah 7S 2 kiri, anurismaaorta memberikan pulsasi pada daerah 7S 2 kanan. 'danya pulsasi epigastrium yang berasal dari aorta abdominalis terutama pada orang kurus merupakan hal yang normal. (ulsasi abnormal didaerah tersebut dapat merupakan akibat pembesaran ventrikel kanan,aneurisam aorta abdominalis, kista pan$reas atau pulsasi hati pada tri$uspid regurgitation. (alpasi
32
(ada palpasi pertama kali harus ditentukan posisi apeks jantung. 8ormal apeks jantung terletak pada inter$ostal spa$e "7S# lima kiri medial mid$lavi$ular line. Jika apeks jantung terletak lebih lateral atau in0erior menunjukkan adanya pembesaran jantung, kondisi ini bisa terjadi pada penderita yang mengalami kelainan dinding dada, kelainan pleura dan penyakit paru. 'pabila pulsasi apeks kordis tidak dapat diraba dengan posis terlentang maka penderita diubah posisinya menjadi le0t lateral de$ubitus kemudian palpasi apeks jantung dengan beberapa jari tangan. 'pabila dengan posisi tersebut masih belum didapatkan pulsasi apeks jantung maka penderita diminta menarik na0as kemudian ditahan sebentar. (ada perempuan untuk mendeteksi apeks jantung, mammae penderita digeser keatas. Setelah dapat ditentukan apeks jantung kemudian tunjuk apeks tersebut dengan jari telunjuk pemeriksa. 'pabila apeks jantung sudah dapat ditentukan maka selanjutnya menilai amplitudo dan durasi dari apeks jantung. 'mplitudo apeks jantung bersi0at $epat dan tapping. (ada keadaan tertentu missal olah raga mengakibatkan peningkatan amplitude apeks jantung. emudian tentukan durasi apeks jantung. ntukmenentukan durasi apeks jantung bisa memakai stetoskop. 8ormalnya pertama kali durasi pulsasi apeks jantung menempati 2<3 sistole tetapi tidak kontinu ke S2. 7iri dari pulsasi apeks jantung adalah teraba pada palpasi tangan . jika pulsasi apeks jantung teraba besar dan kuat dinamakan pressure loadaed "hiperdinamik atau overload sistolik#. al ini bisa terjadi akibat stenosis aorta atau hipertensi. mpuls ganda pada apeks jantung yang teraba pada saat sistolik merupakan tanda khas $ardiomiopati hipertro0i. *apping apeks jantung yang teraba pada saat suara jantung 1 "orang normal tidak teraba# mengindikasikan stenosis mitral atau jarang pada stenosis tri$uspid. (ada kondisi tertentu apeks jantung tidak teraba. al tersebut terjadi pada dinding dada yang tipis,empisema, e0usi peri$ardial, syok dan jarang pada malposisi jantung "dekstrokardia# yang teraba pada dada bagian kanan. mpuls pre$ordial lain yang dapat dipalpasi pada penderita penyakit jantung adalah impuls parasternal yang teraba apabila tangan diletakkan pada sternum bagian kiri. (ada keadaan pembesaran ventrikel kanan atau pembesaran atrium kiri yang berat dimana ventrikel kanan terletak lebih anterior maka pulsasi teraba pada d inding dada pada saat sistolik. 33
(erkusi (emeriksaan perkusi dapat menentukan posisi jantung dan mendeteksi kardiomegali. (erkusi lebihakurat jika dilakukan pada 7S lima. (erkusi dilakukan dengan posisi penderita berbaring dan pemeriksa melakukannya dari linea a:illaris anterior menuju sternum. (enentuan batas jantung jika ditemukan suara dullness "redup# pada bagian kiri. 'pabila jarak antara batas jantung kiri dengan tengah sternum melebihi 1%.5 $m diindikasikan adanya kardiomegali. 'uskultasi (emeriksaan auskultasi jantung dimulai dari daerah mitral dengan menggunakan stetoskop bagian bell. )agian bell dari stetoskop dilengkapi dengan membrane resonansi dan merupakan alat yang e0isien untuk mendeteksi suara dengan amplitudo rendah seperti mendeteksi murmur diastoli$ pada penyakit mitral stenosis atau suara jantung ke tiga. Selanjutnya mendengarkan suara
pada
daerah
mitral
dengan menggunakan bagian dia0ragma stetoskop untuk
mendengarkan suara dengan amplitude tinggi seperti murmur sistolik pada penyakit regurgitasi mitral atau suara jantung keempat. Selanjutnya pemeriksaan dilakukan pada daerah trikuspidalis "7S lima kiri#. emudian pada daerah pulmoner "7S 2 kiri# dan pada daerah aorta "7S 2 kanan#. (emeriksaan diatas dengan menggunakan bagian dia0ragma stetoskop.ntuk menentukan ada tidaknya kelainan, pemeriksa ajib mengetahui suara jantung yang normal. Suara jantung normal terdiri dari suara jantung 1 dan 2 Suara jantung 1 mempunyai 2 komponen yakni penutupan katup mitral dan tri$uspid. (enutupan katup mitral terjadi lebih dulu daripada katup tri$uspid namun hanya terdengar satu suara. Suara jantung satu mengindikasikan dimulainya 0ase sistole ventrikel. Suara jantung 1 sinkron dengan pulsasi apeks kordis atau arteri karotis. Suara jantung 1 mengeras apabila katup mitral terbuka lebar saat sistolik. al ini terjadi pada keadaan mitral stenosis dengan irama sinus normal, keadaan denga high output "anemia, hipertiroid# dan interval ( memendek. Suara jantung 1 melemah apabila katup mempunyai kesempatan untukbergerak ke arah menutup sebelum sistolik. al ini terjadi pada keadaan '- blok derajat 1 "interval ( memanjang# dan
34
bradikardia dengan diastoli$ yang lama. Suara jantung 1 bervariasi apabila posisi katup berubah‐ ubah dari denyut ke denyut. al ini terjadi pada keadaan '- blok total dan 0ibrilasi atrium Suara jantung 2 yang terdengar lebih lunak, lebih pendek dan sedikit lebih keras daripada suara jantung 1 merupakan tanda akhir 0ase sistolik. (ada orang normal, akibat tekanan yang lebih rendah pada sirkulasi pulmoner dibandingkan dengan aorta maka penutupan katup pulmoner terjadi lebih lambat dari katup. Suara jantung 3
"S3# terjadi pada akhir pengisian $epat dari ventrikel dan bernada
rendah. Suara jantung 3 ini terdengar lebih jelas pada apeks kordis. Suara jantung 3 ini 0isiologis pada anak ‐anak dan deasa sedangkan patologis pada deasa muda yang menandakan adanya payah jantung, amyloidosis, kardiomiopati dan miokarditis. rama jantung yang terjadi oleh karena adanya S3 disebut irama Hallop protodiastolik
didengarkan dengan bagian dia0ragma stetoskop dan paling jelas didengarkan di bagian basis jantung. +urmur "bising# jantung )ising jantung diakibatkan oleh karena adanya turbulensi dan pembentukan gelembung didalam system sirkulasi. +enurut 'meri$an 7ollege o0 7ardiology batasan murmur adalah rangkaian panjang vibrasi suara yang bervariasi dala intensitas, 0rekuensi, kualitas, lama dan kon0igurasinya. +ekanisme terjadinya bising jantung melalui 2 hal yakn i ! a. (erbedaan tekanan ntuk mengerti bising dengan baik harus mengetahui lebih dulu tekanan‐tekanan dari ruang jantung. *ekanan di ventrikel kiri 115 mm g sistolik<& mmg diastoli$, tekanan di atrium kiri & mmg, tekanan di aorta 115 mmg sistolik<>% mmg diastoli$, tekanan di ventrikel kanan 25 mmg sistolik<3 mmg diastoli$, tekanan di atrium kanan 3 mmg, tekanan di '.(ulmonalis 25 mmg sistolik<15 mmg diastoli$. (ada mitral insu0isien$i mitral, penutupan katup mitral tidak sempurna sehingga darah kembali ke atrium kiri pada saat sistolik oleh karena ada perbedaan tekanan sebesar "115‐&# mmg. arena perbedaan tekanannya tinggi maka mengakibatkan nada yang tinggi. Sesuai dengan aliran darah kembali maka bising terdengar di apeks yang menjalar ke aksila. (ada mitral stenosis pembukaan katup mitral tidak sempurna sehingga sehingga pada
saat terbukanya katup terdengar opening snap dan adanya obstruksi pengisian
ventrikel kiri menyebabkan tekanan di atrium kiri meningkat, misalnya menjadi 2% mmg maka akan terdapat perbedaan tekanan sebesar "2%‐&# mmg. )ising diastoli$ mulai sesudah opening snap dekesendo karena pengisian ventrikel kiri pasi0 diikuti presistolik a$$entuation pada saat pengisian akti0 oleh karena kontraksi atrium kiri. arena itu pada 0ibrilasi atrium bising presistolik tersebut menghilang. arena perbedaan tekanan rendah,bising yang terjadi juga bernada rendah. (ada aorti$ insu0isiensi penutupan katup aorta tidak sempurna sehingga darah kembali ke ventrikel kiri pada saat diastoli$ karena ada perbedaan tekanan sebesar ">% ‐&# mmg yang $ukup tinggi sehingga bising yang terjadi bernada tinggi. arena aliran darah
36
pasi0, kon0igurasi bising dekresendo. Sesuai dengan aliran darah kembali, suara bising paling keras terdengar pada 7S - parasternal kiri. (ada aorti$ stenosis pembukaan katup aorta tidak sempurna sehingga pada saat pembukaan katup aorta terdengar eje$tion $li$k yang mungkin sebagai akibat dilatasi katub aorta karena itu suara tersebut tidakselalu ada. 'danya obstruksi pada saat eje$tion menyebabkan tekanan sistolik ventrikel kiri meningkat misalnya menjadi 1@% mmg, maka akan terdapat perbedaan tekanan sebesar "1@%‐115# mmg sehingga terdengar bising sistolik yang berbentuk diamond karena perbedaan tekanan paling besar padasaat pertengahan sistolik. 8ada terdengar medium karena perbedaan tekanan juga medium. Searah pan$aran turbulensi aliran darah maka bising paling keras terdengar di 7S kanan yang menjalar ke leher kanan dan arteri karotis yang teraba sebagai $arotid shudder. (ada ventri$ular septal de0e$t terdapat perbedaan tekanan pada saat sistolik sebesar "115‐ 25# mmg antara ventrikel kiri dan kanan sehingga terdengar bising pansistolik karena perbedaan tekanan terjadi seluruh sistolik. Suara yang terdengar bernada tinggi tapi kasar "hars# pada 7S , - dan - parasternal kiri. 'pabila ada hipertensi pulmonal, bising akan melemah dan memendek karena perbedaan tekanan juga menurun. 'pabila hipertensi sedemikian berat sehingga tekanan ventrikelkanan dan kiri sama maka bising akan menghilang. (ada saat diastoli$ tidak terdengar bising karena tidak ada perbedaan tekanan. (ada (D' perbedaan tekanan terjadi pada seluruh sistolik "115‐25# mmg dan seluruh diastoli$ ">%‐15# mmg sehingga bisingnya terjadi $ontinu "ma$hinery murmur#. *etapi apabila ada hipertensi pulmonal bising menjadi pendek sampai menghilang. b. )ising 0ungsional )ising 0ungsional disebabkan oleh peningkatan aliran darah melalui katup yang normal. nno$ent systoli$ eje$tion murmur sering terdengar pada 7S kiri pada anak ‐anak dan deasa muda yang berasal dari right ventri$ular out0lo tra$t. )ising paling terdengar keras pada saat menahan na0as saat ekspirasi dan posisi berbaring. (ada keadaan dengan $ardia$ output yang meningkat seperti ke$emasan, anemia, hipertiroid, panas badan, kehamilan akan terdengar bising seperti ini. )ising dapat bernada mediumsampai bernada tinggi, kualitas musi$al. )ising sema$am ini dapat pula terdengar pada parasternal kiri baah yang menjalar ke aorta, pulmonal, leher dan apeks yang berasal dari le0t 37
ventri$ular out0lo tra$t. (ada aorti$ insu0isiensi adanya peningkatan aliran darah menimbulkan bising relative aorti$ stenosis. (ada 'SD adanya aliran darah yang berlebihan melalui katub pulmonal menimbulkan bising relative pulmonary stenosis "eje$tion systoli$ murmur# di 7S kiri. 'danya 0lo yang meningkat tersebut bahkan kadang‐kadang menimbulkan bising diastoli$ nada rendah, rumbling pada parasternal kiri baah "relative tri$uspid stenosis#. +ekanisme bising yang lain seperti yang terjadi pada aorti$ insu0isiensi, adanya pan$aran aliran turbulensi darah kembali ke ventrikel kiri menyebabkan daun katub mitral anterior bergetar sehingga terdengar bising diastoli$ nada rendah yang menyerupai mitral stenosis yang disebut 'ustin ClintKs murmur. )ising 0ungsional yang berasal ekstra‐kardiak ialah venous hum dan mammary sou00lL. -enous hum adalah bising $ountinous yang sering terdapat pada anak ‐anak dan deasa muda dan terutama pada penderita dengan aliran darah yang meningkat seperti anemia, kehamilan, dan hipertiroid. *erdengar pada daerah supraklavikuler 1<3 medial atas vena jugularis interna kanan dan kiri tetapi terutama pada sebelah kanan, nada tinggi dengan diastoli$ a$$entuation. 'pabila vena jugularis ditekan maka bising akan menghilang. +ammaru su00le ialah bising $ountinous yang terdengar pada 15 = anita hamil tua atau saat laktasi yang terdengar diatas mamma oleh karena aliran darah mamma yang meningkat. )ising disertai dengan sistolik a$$entuation dan menghilang apabila dilakukan penekanan pada daerah tersebut. +ekanisme bising yang lain dapat diterangkan sebagai berikut ! 'danya obstruksi sebelah distal sistim sirkulasi menyebabkan imkompetensi katub sebelah proksimal. Sebagai $ontoh penderita dengan hipertensi pulmonalis apapun sebabnya akan menyebabkan imkompetensi katub pulmonal sehingga terdengar bising pulmonary issu00i$ien$y yang disebut Hraham Steel +urmur. 'khirnya dapat mengakibatkan imkompetensi katub tri$uspid sehingga terdengar bising tri$uspid issu00i$ien$y.
38
Setiap bising harus dideskripsikan menjadi sebagai berikut
Case ! sistolik, diastoli$ atau $ontinous. Fokasi dan penjalarannya ! lokasi sesuai tanda anatomi seperti apeks, parasternal kiri, basis kiri "daerah pulmonal#, basis kanan "daerah aorta# atau sesuai ruang insterkosta.
(erlu di$atat pula penjalarannya ke aksila, leher dan sebagainya. ntensitas ! intensitas atau derajat dari murmur dibagi menjadi @ tingkat 1. <- ! terdengar sesudah maneuver khusus atau setelah diperiksa dan didengar 2. 3. 4. 5.
dengan sungguh‐sungguh . <- ! lemah tetapi mudah didengar <- ! keras tetapi tanpa thrill -<- ! dihubungkan dengan thrill tetapi stetoskop harus tetap menempel pada dada -<- ! teraba thrill. *erdengar dengan stetoskop jika sebagian membrane dilepaskan
dari dinding dada . @. -<- ! teraba thrill. *etap terdengar alaupun stetoskop dilepaskan semua dari
dinding dada. 8ada ! rendah, medium atau tinggi Fama ! klasi0ikasinya dapat dilihat pada gambar dibaah ini ualitas ! $res$endo "intensitas menaik#, de$res$endo "intensitas menurun# dan $res$endo‐de$resendo. Deskripsi lain ! bloing, harsh, rumbling, musi$al, $ooing, hooping, regurgitans, eje$tion.
Pemeriksaan "agian "elakang tu"uh
39
(emeriksaan perkusi dan auskultasi bagian basis paru merupakan pemeriksaan kardiovaskuler. *anda dari gagal jantung dapat dideteksi dari paru yang ditandai adanya ronki pada basis paru. (ada bagian belakang tubuh penderita lihat dan periksa adanya pitting edema pada bagian sa$rum. (itting edema pada sa$rum dapat terjadi pada gagal jantung berat. Pemeriksaan a"domen
(emeriksaan abdomen dilakukan untuk mendeteksi pembesaran hepar akibat kongesti vena hepatis, hal ini dapat terjadi pada gagal jantung kanan. (emeriksaan lain yang perlu dilakukan adalah mendeteksi adanya as$ites yang bisa terjadi akibat gagal jantung kanan. (embesaran lim0a bisa mengindikasikan adanya endokarditis in0eksi. (emeriksaan selanjutnya adalah merasakan pulsasi aorta pada linea media kiri. (ulsasi aorta bisa dirasakan pada orang normal namun adanya pulsasi aorta mengindikasikan adanya aneurisma aorta. Pemeriksaan ekstremitas "a#ah
(ada pemeriksaan ekstremitas baah yang pertama dilakukan adalah palpasi kedua arteri 0emoralis dan kemudian auskultasi pada keduanya. )ruits dapat didengar apabila kedua arteri tersebut mengalami penyempitan. (alpasi selanjutnya pada arteri poplitea, arteri tibialis posterior dan arteri dorsalis pedis pada kedua ekstremitas baah. dema ekstremitas merupakan tanda adanya gagal jantung. (emeriksaan adanya pitting edema dilakukan dengan menekan tibia distalis selama 15 detik. (itting edema pada gagal jantung diakibatkan adanya perubahan pembuluh lim0e.
(edema pitting) Selain itu periksa adanya :anthoma pada tendon a$hiles yang berkaitan dengan hiperlipidemia. (eriksa juga adanya sianosis dan $lubbing pada jari kaki. (ada penyakit (D' 40
