P++)IKSAA- *IA# PA*A KAS&S +-//+0A Penguji:
dr. Abraham Sudiro, SpF
)ud1 erma3an 4 Ste5an1 /randinata eil1sa S. )a1a Sherl1 e1garetha ana 4hrist1anti )ananta Saputra S
Pembimbing: dr. Wian Pisia Kepaniteraan Kepaniter aan Klinik Bagian Ilmu Kedokter Kedokteran an Anggreliana
Forensik Periode 2 September ! " #ktober 2$% Fakultas Kedokteran &ni'ersitas Kristen Krida
P+-*A&0&A-
P+-*A&0&A-
+-//+0A
Setiap tahun, Setiap sekitar %$.$$$ kematian dilaporkan di seluruh dunia akibat tenggelam
K+4+0AKAA, B&-& *I)I P+B&-&A Bantuan dokter pada peradilan untuk
membuat terang suatu perkara jena6ah 1ang diduga diduga meninggal karena tenggelam
P++)IKSAA*IA#
)&&SA- ASA0A
1
? m a l e g g n e t s u s a k a d a p n a i t a m e k a r a c a n a m i a g a B •
? m a l e g g n e t s u s a k a d a p m a l a d n a d r a u l n a a s k i r e m e p a d a p n a k u m e t i d t a p a d g n a y a p A •
2 3
? m o t a i d n a a s k i r e m e p n a g n e d d u s k a m i d g n a y a p A •
4
? n a a s k i r e m e p l i s a h i s a t e r p r e t n i n a d m o t a i d n a a s k i r e m e p n a k u k a l e m a r a c a n a m i a g a B •
&7&Aujuan &mum: eningkatkan pengetahuan dan pemahaman mengenai tenggelam terutama dalam bidang 5orensik. ujuan Khusus: . engetahui pengertian tenggelam dan (ara kematian tenggelam, 2. engetahui pemeriksaan luar dan dalam kasus tenggelam, 8. engetahui pemeriksaan diatom pada kasus tenggelam, 9. engetahui (ara pemeriksaan diatom dan
A-FAA Manfaat Teoritis •
enambah 3a3asan dalam pengetahuan mengenai kasus tenggelam
Manfaat Aplikatif •
•
Bagi dunia pendidikan: menambah pengetahuan mengenai kasus tenggelam. Bagi institusi 5orensik: menambah pengetahuan mengenai pemeriksaan 1ang
Tenggelam •
•
kematian tipe asksia yang disebabkan adanya air yang menutup alan saluran pernapasan sampai ke paru!paru" Tenggelam pada umumnya merupakan kecelakaan# baik kecelakaan secara langsung berdiri sendiri maupun tenggelam yang teradi oleh karena korban dalam keadaan mabuk# berada di ba$ah pengaruh obat atau pada mereka yang terserang epilepsy"
•
enggelam adalah suatu bentuk su5okasi berupa korban terbenam dalam (airan dan (airan tersebut terhisap masuk ke jalan napas sampai al'eoli paruparu.
Pembagian enggelam •
Primar1 *ro3ning –
–
*r1 dro3ning Wet dro3ning •
•
•
Air ta3ar;5resh 3ater Air asin;salt 3ater
Se(ondar1 *ro3ning
PA#FISI#0#/I +-//+0A Ketika enggelam
)e
+5ek pada sirkulasi
empertaha nkan na5asn1a
asuk ke laring dan trakea
Spasme laring
Berlanjut, hingga ter(apain1a kesanggupa n arus menarik na5as kembali erpaksa menghirup sejumlah 'ol. air ertelan
Pato=siologi enggelam di Air a3ar %orban panik & secara sadar menahan nafas ' 1!2 menit re
Aspirasi (airan se(ara masi5 saluran na5as atas al'eolus
emodilusi aliran darah sekitar al'eolus
emoli sis
Pengen(er an darah
Fibrilasi Ventrikel & TD <<<
Pelepasan ion K> otot jantung
Kadar ion K> ? 4a>> serabut otot jantung
Anoksia otak
KEMATIAN!!
Kematian akibat tenggelam di air ta3ar % menit setelah tenggelam
Pato=siologi enggelam di Air 0aut Korban panik ? se(ara sadar menahan na5as @ 2 menit re
Aspirasi air laut saluran na5as atas al'eolus
Air laut: 0arutan hipertonis •
•
ek. #smotik al'eolus tek. #smotik pemb. darah
Perpindahan plasma darah
Air laut dalam al'eolus
ipo'olemia emokonsen trasi
Peningkatan 0aju -adi takikardiaC
ipotensi
Gagal Jantung
Kematian akibat tenggelam di air laut, 1akni D2 menit setelah tenggelamE 0ebih lama dibandingkan tenggelam di air ta3ar.
(emeriksaan )topsi pada %asus Tenggelam Pemeriksaan luar 1" kulit basah# dingin dan pucat" 2" *ebam mayat biasanya sianosis" 3" %adang!kadang terdapat kutis anserina +goose fesh, pada lengan# paha dan bahu" 4" Buih putih halus pada mulut dan hidung -" kulit telapak tangan dan kaki mengeriput +washer women’s hands, dan pucat +bleached,"
Pemeriksaan 0uar Kutis anserina (goose fes
"aser #o$an%s an
'aaer i) s*as$
(emeriksaan )topsi pada %asus Tenggelam (emeriksaan dalam bintik!bintik perdarahan alan napas berisi buih paru!paru membesar+seperti marmer, banyak cairan dalam lambung •
•
•
•
(emeriksaan khusus pada kasus tenggelam •
•
•
•
(emeriksaan diatom# (ercobaan getah paru +*ongsap proof,# (emeriksaan darah secara kimia +.ettler test,# Analisa isi lambung#
•
Pemeriksaan Histopatologi Jaringan Paru
•
Menentukan berat enis plasma +B/ plasma,"
*IA#
*omain: +ukar1ota Ph1lum: eterokontoph1ta
erupakan =toplankton 1ang termasuk dalam Kelas: Ba(illarioph1(eae,
erdapat dimana saja dari tepi pantai hingga ke tengah samudra
•
4+-)I4 *IA#
bentuk sel yang mempunyai simetri radial atau konsentrik dengan satu titik pusat" 0elnya bisa berbentuk bulat# lonong# silindris# dengan penampang bulat# segitiga atau segiempat •
P+--A+ *IA#
simetri bilateral# yang bentuknya umumnya memanang atau berbentuk sigmoid seperti huruf 0" 0epanang median sel diatom penat ada alur tengah yang disebut rafe +raphe,
.anggang diatom terdiri dari dinding sel +cangkang, yang terbuat dari silikon dioksida terhidrasi yang disebut 0ilika
0ilia terdiri dari 2 5al5ula
al'ula : ! Atas 6 7piteka ! Ba$ah 6 8ipoteka Bagian tumpang tindih yang melingkar pinggangnya disebut girdle
(ada seluruh permukaan dipenuhi ornamentasi yang simetris dan indah dan pori!pori yang menghubungkan sitoplasma dalam sel dengan ligkungan diluarnya
sitoplasma mengandung inti sel dan 5akuola yang besar
Pigmen me mungkinkan diatom menghasilka n makanan melalui 5otosintesis
*iatom umumn1a ber3arna ke(oklatan;kekun ingan karena memiliki kloro=l A, 4 dan karotenoid 5u(oGanthin 1ang terdapat dalam plastida
*aur idup
Spesies diatom 1ang sering di temukan di dalam organ tubuh
(rosedur persiapan bahan untuk analisa diatom
9ontoh air dari dugaan lokasi tenggelam
9ontoh aringan dari hasil otopsi korban
Alasan Mencari :iatom Korban masih hidup saat tenggelam
aspir asi
usaha na5as bronkus, bronkioli rusak
+,aratParuparu masih dalam keadaan segar *iperiksa pada bagian kanan peri5er paru 7enis diatome harus sesuai dengan 1ang ada di perairan tersebut •
•
•
diatom masuk ke dalam tubuh
4ara melakukan pemeriksaan diatom 1aitu:
$ m0
$,% m0
2% gram 0+A)I ASA itambahkan natrium nitrat etes demi tetes 7ernih
7A)I-/AA-4&), Warna jaringan menjadi hitam oleh karena karbonn1a
4ara melakukan pemeriksaan diatom 1aitu: *i(u(i dengan AHuades
Interpretasi asil Pemeriksaan
False positi5
False negati5
Kontaminasi ante mortem
Kontamina si post mortem
Percobaan Getah Paru
/ambaran diba3ah mikroskop : (asir berbentuk kristal# persegi# hitam# pasir lebih besar daripada eritrosit" *umpur amorf# lumpur lebih besar daripada pasir" •
•
Pemeriksaan darah se(ara kimia 4ek -a, 4l, K >C : perbanding an minimal 2%
Pemeriksaan Darah secara Kimia asil pemeriksaan: Kadar
enggelam *alam
enggelam
+lektrolit
Air a3ar :alam antung kiri ;
*alam Air Asin :alam antung
kanan :alam plasma
kiri < kanan :alam plasma
menurun
meningkat elas :alam plasma
9l =a
%
:alam plasma meningkat
sedikit meningkat
Pemeriksaan Khusus pada Kasus Tenggelam Analisa Isi Lambung •
•
orce o respiration 9ari diatom di lambung
Pemeriksaan Histopatologi Jaringan Paru •
paltau spot
Menentukan Berat Jenis Plasma (BJ Plasma •
B/ plasma antung kiri ; antung kanan"
9ontoh kasus /ena!ah ber"enis kelamin laki-laki# berusia sekitar 22 tahun dengan ke$arganegaraan Portugal# diterima di Instalasi Kedokteran Forensik RSUP Sanglah Denpasar tanggal 11 Agustus 2012% &ari keterangan 'ang didapatkan saat itu# korban merupakan seorang peselancar dan sedang melakukan kegiatan olahraga selancar sebelumn'a% aat diterima# "ena!ah tersebut masih memakai pakaian berupa ba"u lengan pan"ang dan celana pendek dalam keadaan basah serta terdapat pasir halus ber$arna putih di sekitar tubuhn'a% Jena!ah tersebut telah dilakukan pemeriksaan luar "ena!ah# pemeriksaan dalam "ena!ah# pemeriksaan diatom# dan pemeriksaan tambahan berupa pemeriksaan toksikologi%
Pemeriksaan luar ena!ah •
•
•
•
•
•
•
•
&itemukan tanda kematian berupa lebam ma'at pada tubuh bagian belakang dengan $arna merah gelap dan hilang pada penekanan &itemukan pula kaku ma'at pada rahang# anggota gerak atas dan ba$ah 'ang mudah dila$an% Tanda pembusukan tidak ditemukan Pelebaran pembuluh darah pada selaput lendir kedua bola mata dan pada selaput lendir kedua kelopak mata &itemukan "uga busa halus ber$arna putih 'ang keluar dari kedua lubang hidung dan mulut Pada selaput lendir bibir dan "aringan di ba$ah kuku "ari)"ari tangan dan kaki tampak kebiruan% Kulit telapak tangan dan telapak kaki tampak keriput% Pada "ena!ah tidak ditemukan luka)luka# tidak tampak dan tidak teraba patah tulang%
Pemeriksaan dalam "ena!ah •
•
Busa halus $arna putih pada batang tenggorok sampai percabangan pipa udara (carina% *ongga dada +
cairan ber$arna merah kehitaman# masing) masing seban'ak ,-. ml dalam rongga dada kanan dan /,. ml dalam rongga dada kiri%
Pemeriksaan dalam ena!ah "rgan paru-paru
adan'a bercak)bercak pendarahan permukaan depan baga ba$ah
bercak)bercak kemerahan berbentuk bulat pada permukaan ba$ah baga ba$ah pada paru kanan
adan'a bintik pendarahan pada sela antar baga
bercak)bercak pendarahan pada permukaan depan baga ba$ah
bercak)bercak kemerahan berbentuk bulat pada permukaan ba$ah baga ba$ah pada paru kiri
Pemeriksaan dalam ena!ah
kedua paru mengeluarkan darah bercampur buih halus ber$arna putih tanpa dilakukan penekanan%
berat paru kanan 0.. gram
berat paru kiri sebesar 1-. gram
Mikroskopis+ adan'a perdarahan luas pada hampir seluruh parenkim paru# al2eoli 'ang melebar# pada beberapa tempat tampak kerusakan dinding al2eoli disertai dengan eritrosit# di dalam lumen al2eoli dan "aringan interstitial berisi bahan amor3 eosino3ilik serta pelebaran pembuluh darah %
Pemeriksaan diatom •
:itemukan ganggang hiau berinti banyak dan ganggang merah pada getah paru"
(emeriksaan toksikologi •
•
•
•
Mengukur kadar metanol dan etanol %adar metanol dalam sampel darah adalah 23>#3 ppm %adar metanol dalam urin adalah 2@@# ppm %adar etanol dalam sampel darah adalah 234#2 ppm"
(emeriksaan luar (embahasan
•
*ebam mayat pada tubuh bagian belakang ber$arna merah gelap dan hilang dengan penekanan serta kaku mayat pada bagian rahang# anggota gerak atas dan ba$ah di mana kaku mayat tersebut mudah dila$an tanpa ditemukan tanda pembusukan
•
•
*ebam mayat +hipostasis postmortem, adalah perubahan $arna merah keunguan pada daerah tubuh yang teradi karena akumulasi darah dari pembuluh darah kecil yang dipengaruhi oleh gra5itasi +! 12 am, kekakuan dari tubuh mayat setelah kematian teradi karena menghilangnya adenosine triphosphate +AT(, dari otot +tenggelam menyeluruh 2!3 am,
(embahasan!pemeriksaan (emeriksaan luar (embahasan
luar
•
•
pemeriksaan luar ditemukan enaah masih memakai bau dan celana dalam keadaan basah dan terdapat pasir di sekitar tubuhnya busa halus ber$arna putih yang keluar dari kedua lubang hidung dan mulut"
•
•
seluruh tubuh terbenam dalam air
busa dihasilkan dari campuran udara# mukus dan cairan aspirasi yang terkocok!kocok saat adanya upaya pernapasan yang hebat+korban masih hidup $aktu berada dalam air,
(embahasan!pemeriksaan (emeriksaan luar (embahasan
luar
•
•
selaput lendir mulut dan aringan di ba$ah kuku ari!ari tangan dan kaki tampak kebiruan kulit telapak tangan dan kaki tampak keriput menunukkan adanya washer woman’s hand
•
•
sianosis yang menandakan adanya hipoksia pada aringan $arna putih dan keriput tersebut disebabkan oleh inhibisi cairan ke dalam kutis dan biasanya membutuhkan $aktu lama
(emeriksaan dalam (embahasan
•
batang tenggorok berisi busa halus $arna putih sampai percabangan pipa udara +carina, dan uga keluar dari kedua paru tanpa dilakukan penekanan
•
•
•
adanya cairan pada kedua rongga dada
Busa yang keluar 6 cairan edema dari paru mengandung eksudat# protein# dan surfaktan yang bercampur dengan air dari media tempat korban tenggelam" Busa tersebar dari trakea# bronkus utama# dan saluran napas yang lebih kecil perembesan dari pleura atau akibat disintegrasi postmortem antara paru dan pleura
(embahasan!pemeriksaan (emeriksaan dalam (embahasan dalam
•
bercak!bercak pendarahan permukaan depan lobus ba$ah# bercak!bercak kemerahan berbentuk bulat pada permukaan ba$ah lobus ba$ah pada paru kananC serta ditemukan adanya bintik pendarahan pada sela antar lobus# bercak!bercak pendarahan pada permukaan depan lobus ba$ah# bercak!bercak kemerahan berbentuk bulat pada permukaan ba$ah baga ba$ah pada paru kiri"
•
Bercak!bercak ini disebut sebagai bercak paltau → akibat peningkatan tekanan yang menyebabkan pecahnya dinding al5eolar# ditemukan paling sering di permukaan anterior dan batas dari paru tetapi dapat pula ditemukan di subpleura
(embahasan!pemeriksaan (emeriksaandalam dalam (embahasan
•
berat paru kanan @@ gram dan paru kiri sebesar D-@ gram"
•
Emumnya massa paru korban tenggelam antara D@@!1@@@ gram akibat edema dan kongesti paru yang berat dimana berat paru normal sekitar 2-@!3@@ gram
(emeriksaan penunang (embahasan •
•
dalam pemeriksaan getah paru ditemukan ganggang hiau berinti banyak dan ganggang merah ditemukan berat enis dan kadar elektrolit pada darah di antung kanan lebih rendah dari antung kiri +air asin,
•
darah di antung kiri lebih rendah dari antung kanan +air ta$ar,
(emeriksaan toksikologi (embahasan •
kadar metanol dalam sampel darah adalah 23>#3 ppm dan dalam urin adalah 2@@# ppm# sedangkan untuk kadar etanol dalam sampel darah adalah 234#2 ppm +1 ppm F 1 mgG*,
•
Mengkonsumsi 3@ ml metanol sudah dapat menyebabkankema tian" %adar metanol di dalam darah di atas 1@@ ppm sudah menyebabkan keracunan"
Kesimpulan ilustrasi kasus: :ilaporkan satu kasus tenggelam dengan $aktu perkiraan kematian 4! am sebelum pemeriksaan luar enaah dilakukan" :ari pemeriksaan luar dan pemeriksaan dalam yang dilakukan terhadap enaah tersebut sangat mendukung bah$a kematiannya disebabkan oleh tenggelam" Hni diperkuat lagi dengan pemeriksaan diatom# di mana ditemukan adanya ganggang hiau berinti banyak dan ganggang merah pada pemeriksaan getah paru" %eadian tenggelam pada kasus ini disebabkan karena menurunnya fungsi saraf pusat akibat konsumsi alkohol +metanol dan etanol, yang berlebihan"
K+SIP&0A-
SA)A)leh karena masih banyak kontro5ersi mengenai pemeriksaan diatom ini# maka penulis menyarankan perlunya dilakukan penelitian lebih lanut terhadap keefektifan pemeriksaan diatom dalam kasus mati akibat tenggelam"
