PEDOMAN PENGELOLAAN REKAM MEDIS PUSKESMAS
BAB I PENDAHULUAN A.
LATAR BELAKANG Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan yang diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainya kepada pasien, hal ini merupakan cerminan kerja sama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien,
bukti
pelayanan
tertulis
dilakukan
setelah
pemeriksaan
tindakan
pengobatan, sehingga dapat dipertanggungjawabkan. Rekam medis sangat dibutuhkan sekali dalam pelayanan di Puskesmas karena dalam rekam medis merupakan rekaman atau catatan dari pasien tentang segala identitas pasien sampai dengan diagnose yang diberikan oleh dokter atau paramedic lainya. Pelayanan Rekam medis merupakan catatan mutlak yang harus disimpan dengan sebaik mungkin sehingga setiap kali pasien akan berobat atau konsultasi catatanya masih tersimpan dengan baik dan segera bisa ditemukan Berdasarkan hal tersebut diatas , maka perlu dibuat pedoman yang akan dipakai oleh semua petugas di Puskesmas
Ruang Lingkup : Ruang lingkup Rekam Medis meliputi : 1. Rekam medis bagi Pasien umum rawat jalan Yaitu rekam medis yang diperuntukkan bagi pasien umum baik itu rawat jalan ataupun rujukan dimana proses pencatatan dilakukan terlebih dahulu sebelum pasien dialakukan tindakan 2. Rekam medis bagi bagi Pasien dengan kasus Emergency / kedaruratan Yaitu rekam medis yang diperuntukkan bagi pasien dengan kodisi emergency, dimana proses pencatatan dilakukan belakangan yang lebih penting dilakukan terlebih dahulu adalah tindakan pertolongan medis setelah itu rekam medis akan mengikuti
B.
BATASAN OPERASIONAL OPERASION AL
1. Unit Rekam Medis Adalah suatu tempat atau ruangan khusus untuk melakukan melakukan aktifitas wawancara,
pencatatan
tentang
identitas
pasien
yang
melakukan
pemeriksaan atau konsultasi 2. Rekam medis Pengertian Arti singkat singkat rekam medis adalah adalah catatan catatan dan dokumen dokumen keadaan keadaan pasien pasien Arti luas rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamese, penentuan fisik laboratorium , diagnose segala pelayanan, dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap , rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat. 3. Tujuan Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di Puskesmas. Tertib adminstrasi merupakan salah satu factor yang menentukn didalam upaya pelayanan kesehatan di Puskesmas 4. Kegunaan
Aspek administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi karena isinya menyangkut
tindakan
berdasarkan
wewenang
dan
tanggungjawab
sebagai tenaga medis dan para medis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan
Aspek medis
Suatu berkas rekam rekam medis mempunyai nilai medik tersebut
dipergunakan
sebagai
dasar
untuk
karena catatan merencanakan
pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien
Aspek hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum
karena isinya
menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hokum atas dasar
keadilan dalam rangka usaha menegakkan hokum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan
Aspek keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang karena isinya mengandung data informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan
Aspek penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian
karena isinya
menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembnagan ilmu pengetahuan bidang kesehatan.
Aspek pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan
karena isinya
menyangkut data/ informasi tertang perkembnagan kronologis dan kegiatan pelayanan medis yang diberikan kpd pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan referensi pengajaran dibidang profesi si pemakai.
Aspek dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan diapakai sebagai bahan pertanggungjawaban dalam laporan di Puskesmas Sehingga keguanaan rekam medis secara umum : a.
Sebagai alat komnuikasi anatara dokter dan tenaga ahli lainya yang ikut ambil bagian dalam memberikan pelayanan kesehatan.
b.
Sebagai dasara untuk merencanakan pengobtan/ perawatan yang diberikan kepada pasien
c.
Sebagai bukti tertulis segala tindakan pelayanan perkembnagan penyakit, dan pengobtan pasien
d.
Sebagai bahan analisa, penelitian dan evaluasiterhadap kualitas pelayanan
e.
Melindungi kepentingan hokum pasien, puskesmas dan tenaga ahli lainya
f.
Menyediakan data data khusus
g.
Sebagai dasar didalam perhintungan biaya pembayaran pelayanan medic
C.
LANDASAN HUKUM
1. Undang Undang nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan 2. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 749.a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis/ Medical Record 3. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 575/Menkes/Per/IX/1989 tentang persetujuan tindakan medis 4. Peraturan konsil kedokteran Indonesia, tentang manual rekam medis tahun 2006
BAB II STANDAR KETENAGAAN
Pola ketenagaan dan kualifikasi SDM di Rekam Medis adalah :
Nomor
Nama Jabatan
1
Koordinator rekam medis
Kualifikasi
Keterangan
Formal
D
III
Rekam Tanpa sertifikat ketrampilan
Medis /setingkat 2
Administrator rekam medis
Minimal
SLTA/
khusus
Masa kerja minimal 2 th mengelola rekam
setingkat
medis
Menjaga
rahasia
pelayanan Mampu
mengoperasionalkan komputer
B. Distribusi Ketenagaan
1. Untuk distribusi ketenagaan menggunakan jadwal piket harian, piket harian biasanya berlaku dalam satu bulan kemudian setelah itu dilakukan evaluasi terhadap kelancarannya. 2. Petugas piket setiap hari minimal terdiri dari koordinator rekam medis, dan 23 orang administrator rekam medis. 3. Pembagian tugas dalam setiap tim diatur sendiri oleh tim tersebut minimal ada yang mewawancara dan menerima kartu berobat atau jaminan,
menyerahkan nomor urut unit pelayanan, mengambil status rekam medis, menulis status, dan mengantarkan rekam medis ke unit layanan 4. Untuk mengantisipasi dalam keadaan darurat jika tenaganya trobel maka koordinator rekam medis wajib mengatur tenaganya dengan koordinasi pada unit lainnya supaya tenaganya dapat tercukupi
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruangan
a. Ruangan yang dibutuhkan untuk unit rekam medis harus ada ruangan sendiri sebagai
front office pelayanan,
artinya ruangannya tidak bercampur dengan
unit lain. b. Minimal ada 2 ruangan yakni satu ruangan untuk menyimpan rekam medis dan satu ruangan sebagai tempat pelayanan. c. Denah ruangan rekam medis
menyesuaikan dengan besarnya ruangan
Puskesmas, jika puskesmas masih mempunyai ruangan yang luas dan pasiennya banyak, maka rekam medis harus menyediakan
ruangan yang
luas dan representative, demikian juga sebaliknya. d. Ukuran ruangan untuk menyimpan rekam medis minimal 3M X 4 M, sedangkam untuk pelayanan rekam medis juga minimal 3M X 4 M e. Penempatan ruangan penyimpanan rekam medis dan unit layanan agar tidak berjauhan sehingga memperlancar roses pengambilan rekam medis setiap saat
B. Standar Fasilitas
I. Fasilitas & Sarana
1. Fasilitas Fasilitas dalam ruang rekam medis harus mengacu konsep 5 R : resik, rapi, rajin, ringkas, dan rawat. 2.
Sarana Sarana yaitu ruang rekam medis, yang harus memenuhi standar : 1. Mudah diakses
2. Cukup cahaya 3. Tidak terkena sinar matahari secara langsung
4. Ada fentilasi yang cukup dan tidak kedap udara. 5. Pintu masuk dan keluar dapat mempercepat pelayanan 6. Aman (tidak ada sumber air dan api) 7. Sirkulasi udara cukup 8. Ada kunci pengaman dalam penyimpanan rekam medis
II. Peralatan
Peralatan yang dibutuhkan : 1. Di ruang rekam medis 1. Rak rekam medis kuat dan kokoh 2. Pengambilan rekam medis dalam rak mudah dijangkau 3. Jarak antara dinding dengan rak minimal 5 cm 4. Jarak antara lantai dengan rak minimal 5 cm
2. Ruang pelayanan pendaftaran 1. Ada kaca pembatas antara petugas dan pasien 2. Meja administrasi bersih dan rapi 3. Perlengkapan
wireless untuk
pemanggilan pasien
4. Nomor urut antrian 5. Komputer pendukung 6. Cap yang diperlukan (sesuai kebutuhan) 7. Disediakan tempat yang aman untuk penyimpanan alat-alat pendukung seperti komputer, laptop, kunci, cap, dsb.
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN REKAM MEDIS
A. SISTEM PENAMAAN
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah nama pasien harus lengkap, minimal penamaan, tanggal lahir dan alamat. Penamaan minimal dua
suku kata dengan demikian nama pasien yang yang akan
tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu diantara kemungkinan ini : 1.
Nama pasien sendiri, apabila nama sudah terdiri dari satu atau lebih
2.
Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama kepala keluarga (biasanya nama ayah/suami)
3.
Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama keluarga marga atau surname didahulukan dan kemudian dikuti nama sendiri.
Dalam sistem penamaan rekam medis diharapkan 1. Nama ditulis dengan huruf
cetak, dan mengikuti Ejaan
yang
disempurnakan 2. Sebagai pelengkap bagi pasien perempuan diakhiri dengan nama ditambah Ny. Atau Nn sesuai dengan status 3. Pencantuman title/gelar selalu diletakan sesudah nama lengkap pasien
Cara penulisan nama pasien menjadi sangat penting artinya karena sering dijumpai pasien dengan nama yang sama dan seringnya seorang pasien berobat dipuskesmas.dengan menggunakan cara penulisan akan memudahkan seorang
penulis untuk mengambil berkas rekam medis ditempat penyimpanan apabila sewaktu-waktu berkas rekmed diperlukan.Untuk keseragaman penulisan nama seorang pasien memakai ejaan baru baru yang disempurnakan. Adapun cara penulisan adalah sebagai berikut : A. Nama 1. Nama Orang Indonesia a. Nama orang Indonesia yang mempunyai nama keluarga,diindeks menurut kata akhir (nama keluarga) sebagai kata pengenal diikuti tanda koma,baru kemudian namanya sendiri Contoh : Suwito Mangunkusastro Suwito Dipokusumo Diindeks : Mangunkusastro,Suwito Dipokusum,Suwito b. Nama orang Indonesia yang majemuk. Contoh : Sutopo yuwono (yuwono bukan nama keluarga Diindeks : Sutopo yuwono c. Nama
Orang Indonesia yang mempunyai suku,marga,diindeks menurut
nama suku dan marga tersebut Contoh : Handam Harahap Arnod Mononutu Dirk Palekkshelu Diindeks : Handam Harahap Arnod Mononutu Dirk Palekkshelu d. Nama-nama wanita 1. Nama wanita yang menggunakan nama ayahnya diindeks dengan nama ayah.
Contoh : Anna Motovini Heny Pusponegoro Diindeks : Anna Motovini Heny Pusponegoro 2. Wanita yang sudah bersuami diindeks dengan nama suaminya Contoh : Aminah Sutrisno Sutrisno,Aminah Aturan ini berlaku pula bagi janda yang masih menggunakan nama almarhum suaminya.Bila yang bersangkutan bersuami lagi,nama suami yang baru sebagai kata pengenal pertama.untuk membedakan antara wanita yang belum bersuami dengan wanita yang sudah bersuami,dibelakang nama dituliskan Nn.Ny dalam tanda kurung. Contoh : Ny Kartini Sukarno Nn. Sutiah binti Muhaji Diindeks : Sukarno,kartini(Ny) Muhaji,Sutiah Binti(Nn) e. Nama bayi Bila terjadi seorang bayi yang baru lahir hingga saat pulang belum mempunyai nama,maka penulisannya adalah Kartono.Bayi binti (Nn).bila bayi lahir wanita dan orang tua beragama islam.Ritonga,bayi,bila bayi lahir laki-laki dan orang tuanya beragama kristen f. Petunjuk silang Penunjuk silang ialah alat alat penunjuk dari indeks yang tidak dipergunakan kepada indeks yang dipakai atau petunjuk hubungan antara indeks yang dipakai indeks lainnya yang juga dipakai.petunjukan silang ada 2 macam yaitu penunjukan langsung dan tidak langsung(penunjukan tidak langsung tidak kita bicarakan).Petunjuk silang langsung adalah penunjukan tentang seorang yang memiliki lebih dari satu nama atau dokumen yang mengandung lebih dari satu masallah (tentang dokumen tidak kita bicarakan).untuk penunjuk langsung digunakan kata”lihat”atau tanda”X” alias
samara ditujukan kepada nama yang sebenarnya.
Contoh : Unyil alias Sumiati Diindeks : Sumiati lihat Unyil Atau sumiati X unyil
2.
Nama orang Eropa Nama keluarga orang eropa terletak dibagian akhir dari nama tersebut Contoh :
Robbert kenndey Albert vander moller H.J. van mook
Diindeks Diindeks : Kennedy, robbert Moller, albert van der Van mook Hj 3.
Nama Orang arab Contoh :
Akhmad Albar Muhammad bin gazzali
Diindeks Diindeks menjadi :
albar, akhmad
Gozalli, Muhammad bin 4. Nama India, jepang dan Thailand Contoh :
mahatma Gandhi Saburo kabayashi Charron rataranatsin
Diindeks Diindeks menjadi : Gandhi, mahatma Kabayshi, saburo Rataranatsin, charon
5. Nama cina, korea, Vietnam Nama
keluarga
terletak
di
bagian
paling
depan,
penulisanya (keturunan, she)tidak mengalami perubahan
sehingga
cara
Contoh :
Tan po Guan Kim III sung Tran van dang
Diindeks Diindeks menjadi : Tan po Guan Kim III sung Tran van dang Kadang kadang kita jjumpai nama cina yang digabungkan dengan nama eropa Contoh :
robbert liem Sylvia tan
Diindeks Diindeks menjadi : liem, robbert Tan, silvya Nama nama orang suci dan haji menjadi bagian dari nama Contoh
:
santa claus
Santo yoseph FX. Suharjo Mahmud, Haji Amir Diindeks Diindek menjadi :
Calus, santa
Yoseph, santo Suharjo, FX Haji Mahmud amir
6. Gelar – gelar a.
Gelar bangasawan Contoh : RA Kartini
Teuku umar Andi lala Sir Stanford rafless Diindeks Diindeks menjadi :
Kartini RA Umar Teuku Lala, andi Rafless, sir stnford
Gelar yang di pakai di Sumatra barat bukan gelar Contoh :
syamsudin sutan bendaharo Rusli datuk tumenggung
Dinndeks Diindeks menjadi : syamsudin sutan bendaharo Rusli datuk tumenggung b.
Gelar kesarjanaan Gelar kesarjaan seperti dr, SH, DR, prof bukan merupakan bagian dalam mengindeks gelar kesarjanaan tersebut ditempatkan di belakang nama dalam tanda kurung Contoh :
sumarno notonrgoro, SH KRT sumantri projokusumo, Msc
Diindeks Diindeks menjadi : notonagoro, sumarno SH Projokusumo, KRT sumantri ( Msc) c.
Pangkat jabatan tidak termasuk gelar Pangkat dan jabatan tidak termasuk gelar, jika hal tersebut benar – benar diperlukan dapat diindeks sebagai berikut :
Contoh : mayor sutopo yuwono Gubernur Ali sadikin Diindeks Diindeks menjadi :
yuowo sutopo (mayor) Ali sadikin ( gubernur)
B. SISTEM PENOMORAN
Pemberian nomor cara unit ( Unit numbering system) Sitem ini memberikan satu unit rekam medis baik kepada pasien berobat jalan maupun dirawat. Pada saat seorang penderita berkunjung pertama kali ke Puskesmas apakah dia sebagai rawat jalan atau rawat inap kepadanya hanya diberika satu nomor yang akan diapakai selamanya untuk kunjungan seterusnya
C. CARA PENYIMPANAN
Menggunakan Buku Kartu indeks Rekam Medis Indeks penderita adalah sebuah Katalog yang berisi nama semua penderita yang pernah berobat ke Puskesmas. Informasi yang ada dalam kartu indeks penderita Halaman depan
: nama Kepala Keluarga Dan Nomor Rekam Medik Tahun kunjungan
Halaman belakang : hanya Nomor rekmed saja 1. Ukuran :
Ukuran indeks penderita tergantung dari banyak sedikitnya penderita yang berobat ke Puskesmas Ukuran yang dianjurkan adalah 12,5 X 7,5 cm Untuk puskesmas yang sangat banyak penderita rawat jalanya dianjurkan menggunakan kartu dengan ukuran 4,25 X 7,5 cm Dan untuk Negara – Negara yang sudah maju dapat menggunkankomputer 2.
-
Cara penyimpanan a.
Kartu indeks disusun alphabets seperti susunan kata kata dalam kamus
b.
Jika seorang penderita dating kembali dengan mengatakan bahwa dia telah bersuami, kartunya yang sekarang harus dibuat catatan petunjuk dengan kartunya yang dulu dan sebaliknya
c.
Untuk mempercepat dan mempermudah mengambil kartu ideks jika sewaktu-waktu dibutuhkan penyimpanan kartu indeks harus diberi petunjuk dan dibelakang setiap petunjuk maksimum hanya diletakan 20 kartu saja
d.
Pengecekan terhadapkartu kartu harus dilakukan secara periodic untuk memperbaiki kekeliruan yang terjadi
e.
Untuk Negara – Negara yang maju dapat menggunkan computer rekam medik
3. Lama penyimpanan : Lama penyimpanan kartu indeks sama dengan lamanya penyimpanan kartu Alat penyimpanan Menggunakan Bok File disimpan di tempat pendaftaran yang terjaga keamanan dan kerahasiaanya.
D. PROSEDUR REKAM MEDIS
1. tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bila dilaksanakan oleh petugas dengan sikap ramah, sopan, tertib dan penuh tanggungjawab 2. pasien di Puskesmas dapat dikategorikan sebagai pasien poliklinik (pasien umum) 3. pasien yang segera ditolong adalah pasien dengan katagori gawat darurat 4. pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali dating di Puskesmas untuk keperluan berobat 5. pasien lama adalah pasien yang pernah dating sebelumnya untuk keperluan berobat 6. kedatanganpasien ke Puskesmas bisa dikirim oleh dokter keluarga atau rujukan lain dari Puskesmas
E. PENYUSUTAN DAN PENGHAPUSAN REKAM MEDIS
1. PENYUSUTAN REKAM MEDIS Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari rak penyimpanan dengan cara : a. Memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak aktif ke rak in aktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan.
Menurut
Permenkes
No.
269/MENKES/PER/III/2008
tentang Rekam Medis pada pasal 9 : “Rekam medis pada sarana
pelayanan kesehatan non rumah sakit wajib disimpan sekurangkurangnya untuk jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat”. Jadi, untuk puskesmas mengacu pada pasal
tersebut. b. Memikrofilmisasikan berkas rekam medis in aktif sesuai ketentuan yang berlaku c. Memusnahkan berkas rekam medis yang telah dimikrofilmdengan cara tertentu sesuai dengan ketentuan d. Jadwal retensi sesuai ketentuan yang berlaku ditentukan atas dasar nilai kegunaan tiap tiap arsip. Untuk menjaga obyektifitas dalam menentukan nilai kegunaan tersebut
e. Sebaiknya jadwal retensi aktif disusun oleh panitia yang terdiri unsure komite yang benar benar mengusasi tentang rekam medis
2. PENGHAPUSAN REKAM MEDIS Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunaanya. Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara membakar habis, mencacah, atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun bentuknya. Ketentuan pemusnahan : a. Dibentuk tim pemusnah arsip dengan dengan keputusan kepala Puskesmas
denagn
beranggotakan
sekurang
kurangnya
ketatausahakan, unit rekam medis, unit layanan f. Rekam medis yang mempunyai nilai guna tertentu tidak dimusnahkan tetapi disimpan dalam jangka waktu tertentu g. Membuat daftar pertelaan arsip rekam medis aktif yang telah dinilai h. Daftar pertelaan arsip rekam medis akan dimusnahkan oleh tim pemusnahdan dilaporkan kepada kepala Dinas kesehatan i.
Daftar waktu penyimpanan rekam medis aktif
no No. rekam medis
Tahun
Waktu
Keterangan
jangka penyimpanan 1
2
3
4
5
Petunjuk pengisian : No
: nomor urut
No. rekam medis
: nomor arsip rekam medis yang akan dikirim
Tahun jangka
: tahun terakhir kunjungan
Waktu penyimpangan : menunjukkan waktu yang ditentukan penyimpanan oleh komite rekam medis untuk menyimpan rekam medis yang mempunyai nilai guna tertentu Keterangan
F.
ALUR REKAM MEDIS
: fisi menurut kebutuhan informasi
Pasien datang
Pasien mengambil nomor urut antrian (umum/lansia)
Petugas memanggil & mewawancarai pasien (pasien lansia didahulukan)
Pasien Baru/Lama
Lama
Baru
Mencatat dalam tracer dan mencari RM
Petugas mengisi Form Pendaftaran Pasien Baru,membuatkan KTP, memberi no. antrian poli dan membuat RM baru
Petugas mengecap tanggal dan poli tujuan
Petugas mendistribusikan RM ke unit pelayanan yang dituju
Petugas mengambil atau menerima RM setelah selesai pelayanan
Petugas mengembalikan RM dan mengambil tracer
Selesai
BAB VI
ASPEK HUKUM REKAM MEDIS
Puskesmas bertanggungjawab untuk melindungi informasi yang ada dalam rekam medis
terhadap kemungkinan hilangnya keterangan atau memalsukan data
yang ada dalam rekam medis atau dipergunakan oleh orang yang bertanggungjawab. Rekam medis harus diberi data yang cukup terperinci sehingga dokter lain dapat mengetahui bagaimana pengobatan dan perawatan kepada pasien dan konsulen dapat memberikan pendapat yang tepat setelah dia memeriksanya.
a. Tanggung jawab dokter -
Pertama bagi pasien , untuk kepentingan penyakitnya dimasa sekarang dan yang akan dating
-
Kedua dapat melindungi puskesmas maupun dokter dari segi hokum . bilamana rekam medis tidak lengkap dan tidak benar maka kemungkinan akan merugikan bagi pasien, puskesmas maupun dokter itu sendiri
-
Ketiga dapat dipergunakan untuk meneliti medic maupun administrasi personil rekam medis hanya dapat menggunakan data yang diberikan kepadanya. Bila diagnose dokter tidak benar dan tidak lengkap maka kode penyakitnyapun
menjadi
tidak
tepat
,
sehingga
indeks
penyakit
mencerminkan kekurangan, sehingga hal ini berakibat riset akan mengalami kesulitan
b. Tanggungjawab petugas rekam medis Personil rekammedis bertanggungjawab untuk mengevaluasi kualitas rekam medis
itu
sendiri
guna
menjamin
konsistensi
dan
kelengkapan
isinya,
sehubungan dengan hal ini, personil rekam medis harus berpegang pada pedoman : -
Semua diagnosis ditulis dengan benar pada lembaran masuk dan keluar sesuai dengan istilah terminology yang dipergunakan, semua diagnosisserta
tindakan yang dilakukan harus dicatat, symbol dan singkatan jnagan dipergunakan -
Dokter yang memeriksa menulis tanggal dan tanda tangan pada sebuah catatan serta telah menandatangani catatan yang ditulis oleh dokter lainya
-
Bahwa laporan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik dalam keadaan lengkap dan berisi semua data penemuan baik yang positif maupun yang negative
-
Catatan perkembangan memberikan gambaran kronologis dan analisa klinis keadaan pasien, frequensi catatan ditentukan oleh keadaan pasien
-
Hasil laboratorium dicatat dicantumkan tanggalnya serta ditandatangani oleh tim pemeriksa
c. Tanggungjawab kepala Puskesmas Kepala puskesmas bertanggungjawab menyediakan fasilitas rekam medis yang meliputi ruang , peralatan, dan tenaga. Dengan demikian tenaga yang bekerja pada rekam medis dapat berjalan secara efectif
d. Pemilikan rekam medis -
Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari instansi pelayanan kesehatan, kecualai atas ijin pimpinan dan dengan sepengetahuan coordinator rekam medis
-
Petugas rekam medis bertanggungjawab penuh terhadap kelengkapan berkas yang sewaktu waktu dapat dibutuhkan oleh pasien.
-
Petugas ini harus betul betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan tertata dengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian
e. Kerahasiaan rekam medis Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam medis sifatnya rahasia. Tetapi kalau di analisa konsep kerahasiaan ini akan ditemui
banyak pengecualian. Informasi dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib melindungi dari pembocoran sesuai kode etik kedokteran dan peraturan perundangan yang berlaku. Pada dasarnya informasi rekam medis ada 2 katagori 1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan 2. Informasi yang tidak mengandung kerahasiaan
BAB VII KESELAMATAN PASIEN
1.
Identitas pasien -
Rekam diamankan dalam ruangan terkunci, dimana ada 2 kunci satu dipegang coordinator rekam medis dan satunya dipegang staff terlatih yang bisa dipercaya untuk mengamankan kunci tersebut
-
Bagi petugas Non Rekam medis harus berkomitmen menjaga kerahasiaan identitas pasien baik itu dilingkungan Puskesmas maupun di luar Puskesmas
2.
Kerahasiaan rekam medis -
Rekam medis diantar dan diambil oleh Petugas Puskesmas tanpa melalui pasien baik dari satu unit ke unit yang lain
-
Bagi rekam medis yang meskipun sudah diretensi, kita masih menyimpan sementara di rak retensi selama 5 tahun dan terkunci
-
Kepada semua petugas Puskesmas yang menemukan rekam medis yang tertinggal di poli dan hari itu tidak mungkin dikembalikan ke penyimpan rekmed maka wajib untuk menyimpan secara baik, dan pagi harinya diserahkan ke penanggungjawab rekam medis
