Akreditasi FKTP
Pedoman Penyusu nan Dokume n
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG Salah satu unsur penng dan sangat vital yang menentukan keberhasilan akreditasi FKTP adalah bagaimana mengatur sistem pengdokumentasian dokumen. Pengatur Pengaturan an sistem sistem dokumen dokumentas tasii dalam dalam satu satu dalam dalam proses proses implement implementasi asi akreditasi FKTP dianggap penng karena dokumen merupakan acuan kerja, buk pelaksana pelaksanaan an dan penerapan penerapan kebijak kebijakan, an, progra program m dan kegiat kegiatan, an, serta serta bagian bagian dari salah satu persyaratan Akreditasi FKTP. engan adanya sistem dokumentasi yang baik baik dalam dalam suatu suatu instu instusi! si!org organi anisa sasi si dihar diharapk apkan an "ungsi "ungsi#" #"ung ungsi si seap seap person personil il maupun bagian#bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan bersama dalam upaya me$ujudkan kinerja yang opmal okumen yang dimaksud dalam Akreditasi FKTP secara garis besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen internal dan eksternal. okumen tersebut digunakan untu untuk k memb memban angu gun n dan dan memb membak akuk ukan an sist sistem em mana manaje jeme men n mutu mutu dan dan sist sistem em manajemen manajemen pelayana pelayanan. n. %egulas %egulasii internal internal tersebut tersebut berupa berupa Kebijak Kebijakan, an, Pedoman, Pedoman, Stand Standar ar opera operasio siona nall prose prosedur dur &S'P( &S'P( dan dokume dokumen n lain lain disusu disusun n berdas berdasark arkan an peraturan peraturan perundangan dan pedoman#pedoman ®ulasi( eksternal yang berlaku. Agar Agar para para pemang pemangku ku kepen kepenng ngan an Akred Akredit itasi asi FKTP FKTP memili memiliki ki acuan acuan dan memudahkan dalam melakukan dokumentasi perlu disusun Pedoman Penyusunan okumen Akreditasi FKTP.
B. MAKSUD MAKSUD DAN DAN TUJUA TUJUAN N ). *aksud Pedoman Pedoman ini dimaksud dimaksudkan kan agar agar semua pemangk pemangku u kepenn kepenngan gan memiliki memiliki acuan dalam melakukan standarisasi tata naskah seluruh dokumen terkait akreditasi FKTP +. Tujuan a. Tersed ersedian ianya ya pedoma pedoman n bagi bagi Kepal Kepala, a, penang penanggun gung g ja$ab ja$ab dan pelaksan pelaksana a upaya upaya kesehat kesehatan an di FKTP dalam dalam menyusun menyusun dokumen#d dokumen#dokum okumen en yang yang dipersyaratkan dalam standar akreditasi, b. Tersedian ersedianya ya Pedoman Pedoman bagi pendamping pendamping akredit akreditasi asi di inas Kesehat Kesehatan an Kabupaten!Kota untuk melakukan pendamping pada FKTP, c. Tersedian ersedianya ya pedoman pedoman bagi bagi Surveior Surveior dalam dalam melakuka melakukan n penilaian penilaian akreditasi FKTP, FKTP, )
Akreditasi FKTP
Pedoman Penyusu nan Dokume n
d. Tersedian ersedianya ya pedoman penyusun penyusunan an dokumen untuk untuk pelahan pelahan akreditasi akreditasi FKTP.
C. SASA SASARA RAN N a. Pela Pelah h akre akredi dita tasi si b. Pendampi Pendamping ng dan dan survei surveior or akredit akreditasi asi FKTP c. Kepala Kepala FKTP, FKTP, penanggung penanggungja$a ja$ab, b, pelaksa pelaksana na dan Tim Tim *utu!A *utu!Akred kredita itasi si FKTP d. Pemer Pemerha ha akr akredit editasi asi FKTP FKTP
D. DASA DASAR R HUKUM HUKUM ). ndang#n ndang#ndang dang %epublik %epublik -ndones -ndonesia ia omor +/ Tahun Tahun +001 tentang tentang Prak Prakk k Kedokteran, 2embaran egara %epublik -ndonesia Tahun +001 omor ))34 +. ndang#n ndang#ndang dang %epubli %epublik k -ndonesia -ndonesia omor omor 53 Tahun Tahun +00/ tent tentang ang Kesehatan, 2embaran egara %epublik -ndonesia Tahun +00/ omor )114 5. ndang#n ndang#ndang dang %epublik %epublik -ndones -ndonesia ia omor +6 Tahun Tahun +00/ tetang tetang Pelay Pelayanan anan Publik, 2embaran egara %epublik -ndonesia Tahun Tahun +00/ omor ))+4 1. ndang#ndang %epublik -ndonesia omor omor 53 Tahun +00/ tentang tentang Tenaga Tenaga Kesehatan4 6. ndang#n ndang#ndang dang %epubli %epublik k -ndonesia -ndonesia omor omor +5 Tahun Tahun +0)1 tent tentang ang Pemerintahan aerah4 3. Peraturan Peraturan Presiden %epublik -ndonesia omor omor 7+ Tahun +0)+ tentang tentang Sistem Sistem Kesehatan Kesehatan asional4 7. Peratu Peraturan ran *enteri *enteri PA PA dan %8 omor omor 56 tahun tahun +0)+ tentang tentang Pedoman Pedoman Penyusunan Standar 'perasional Prosedur Administrasi Pemerintahan4 9. Peratu Peraturan ran *enteri *enteri Kesehat Kesehatan an omor 7) tahun tahun +0)5 tentang tentang Pelayana Pelayanan n Kesehatan Kesehatan pada :aminan Kesehatan asional4 /. Peratu Peraturan ran *enteri *enteri Keseha Kesehatan tan omor omor / tahun +0)1 +0)1 tentang tentang Klinik4 Klinik4 )0. Peraturan Peraturan *enteri Kesehatan Kesehatan omor 76 tahun +0)1 tentang Puskesmas4 Puskesmas4 )). Keputusan *enteri Kesehatan Kesehatan omor 6/!+0)6 tentang Komisi Komisi Akreditasi FKTP.
+
Akreditasi FKTP
Pedoman Penyusu nan Dokume n
BAB II DOKUMENTASI AKREDITASI FKTP
A. :enis :enis okume okumen n 8erdas 8erdasark arkan an Sumber Sumber ). oku okume men n -nt -nterna ernall Sist Sistem em mana manaje jeme men n mutu mutu,, sist sistem em peny penyel elen engg ggar araa aan n pela pelaya yana nan n upay upaya a keseha esehata tan n peror perorang angan, an, dan siste sistem m penye penyeleng lengga gara raan an upaya upaya keseha esehata tan n masyarakat &untuk Puskesmas( perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal yang ditetapkan oleh Kepala FKTP. %egulasi internal tersebut disusun dan diteta ditetapkan pkan dalam bentuk dokumen dokumen yang yang harus harus disediak disediakan an oleh Fasilit Fasilitas as Kesehatan Tingkat Pertama &FKTP( untuk memenuhi standar akreditasi. +. oku okume men n ;kst ;kstern ernal al %egul %egulasi asi ekste eksterna rnall yang yang berupa berupa perat peratur uran an perund perundang angan an dan pedoma pedoman# n# pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, inas Kesehatan Provinsi!Kabupaten!Kot Provinsi!Kabupaten!Kota a dan organisasi pro"esi, yang merupakan merupakan acuan bagi FKTP FKTP dala dalam m men menyelen yelengg ggar arak akan an admi admini nist strrasi asi mana manaje jemen men dan dan upa upaya kesehatan perorangan serta khusus bagi Puskesmas untuk penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat. okume okumen#d n#dok okume umen n ekst ekstern ernal al sebaik sebaikny nya a ada di FKTP FKTP terseb tersebut, ut, sebag sebagai ai dokumen dokumen yang dikendali dikendalika kan, n, meskipun meskipun dokumen dokumen ekstern eksternal al tersebut tersebut dak merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi. 8. :enis :enis oku okumen men Akr Akredi edita tasi si FKTP FKTP ). ok okumen men -nd -nduk uk okumen asli dan telah disahkan oleh Kepala FKTP. +. oku okume men n ter terk kenda endali li okume okumen n yang yang didis didistri tribus busik ikan an kepada epada sekre sekreta taria riat! t!ap ap unit!p unit!pela elaks ksana ana,, terda
. 5. okume okumen n dak dak terke terkenda ndali li oku okume men n yang yang didi didist stri ribu busi sika kan n untu untuk k kebut ebutuh uhan an ekst ekster erna nall atau tau atas atas permintaan pihak di luar FKTP digunakan untuk keperluan insidenl, dak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda!stempel =T-AK T;%K;A2->. ?ang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Penanggung ja$ab *anajemen *utu dan tercatat pada a
5
Akreditasi FKTP
Pedoman Penyusu nan Dokume n
1. oku okume men n Keda Kedalu lu$a $ars rsa a okumen yang dinyatakan dinyatakan sudah dak berlaku oleh karena telah mengalami peru peruba baha han! n!rrevis evisii sehi sehing ngg ga dak dak dapa dapatt lagi lagi menj menjad adii acua acuan n dala dalam m melaksanakan pekerjaan. okumen ini harus ada tanda!stempel =K;A2@A%SA>. okumen induk diidenkasi dan dokumen sisanya dimusnahkan. B. :enis :enis okume okumen n yang yang perlu perlu disedi disediak akan an okumen#dokumen yang perlu disediakandi disediakandi Puskesmas adalah sebagai berikutC ). Penyelen Penyelengga ggaraa raan n manaj manajemen emen Puskesmas PuskesmasCC a. Kebij Kebijak akan an Kepa Kepala la Pusk Puskesm esmas, as, b. %encana %encana 2ima Tahunan ahunan Pusk Puskesmas esmas,, c. Pedo Pedoma man! n!ma manu nual al mutu mutu,, d. Pedoman! Pedoman!pandu panduan an teknis teknis yang yang terkait terkait dengan dengan manajemen, manajemen, e. Stand Standar ar operas operasion ional al prosed prosedur ur &S'P(, &S'P(, ". Peren Perenca canaa naan n Tingk Tingkat at Pusk Puskesm esmas as &PTP( &PTP(CC )( %encana %encana sulan sulan Kegia Kegiatan tan &%K(, &%K(, dan dan +( %encana %encana Pelaksa Pelaksanaan naan Kegiata Kegiatan n &%PK( &%PK( g. Kera Kerangk ngka a Acua Acuan n Kegi Kegiat atan. an. +. Penyelen Penyelengga ggaraa raan n paya Kesehat Kesehatan an *asyara *asyaraka katt &K*(C a. Kebij Kebijak akan an Kepa Kepala la Pusk Puskesm esmas, as, b. Pedoman Pedoman untuk untuk masing#masi masing#masing ng K* &esensial &esensial maupun maupun pengembang pengembangan(, an(, c. Stand Standar ar opera operasio sional nal prose prosedur dur &S'P &S'P(, (, d. %encana %encana Tahunan ahunan untuk untuk masing masing#masi #masing ng K*, K*, e. Kerangk Kerangka a Acuan Acuan Kegiat Kegiatan an pada pada ap#a ap#ap p K*. K*. 5. Penyelen Penyelengga ggaraa raan n paya paya Kesehatan Kesehatan Perora Peroranga ngan n &KP( a. Kebijak Kebijakan an tentang tentang pelayana pelayanan n klinis klinis,, b. Pedom Pedoman an Pelay Pelayana anan n Klini Klinis, s, c. Standar Standar operasio operasional nal prosedur prosedur &S'P( &S'P( klinis klinis,, d. Kerangka Kerangka Acuan terkait terkait dengan dengan Program!K Program!Kegiatan egiatan Pelayanan Pelayanan Klinis dan dan Peningkatan *utu dan Keselamatan Pasien. okumen#dokumen yang perlu disediakan oleh klinik pratama pratama dan prakk dokter!dokter dokter!dokter gigi mandiri, antara antara lain adalahC ). %encana %encana strat strategis!r egis!rencan encana a lima tahunan tahunan,, +. %enca encana na tah tahun unan an,, 5. Kebijak Kebijakan an Kepala Kepala Fasilita Fasilitass Kesehatan Kesehatan Tingka Tingkatt Pertama, Pertama, 1. Pedoma edoman! n!pa pand ndua uan n mutu, mutu, 6. Stand Standar ar operasi operasiona onall prosedu prosedurr &S'P(, &S'P(, 3. Pandu Panduan# an#pan pandua duan n teknis teknis,,
1
Akreditasi FKTP
Pedoman Penyusu nan Dokume n
7. Kerangka Acuan Kegiatan.
Sebagai buk pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama perlu menyiapkan rekam implementasi &buk tertulis kegiatan yang dilaksanakan( dan dokumen#dokumen pendukung lain, seper "oto copy ijaDah, serkat pelahan, serkat kalibrasi, dan sebagainya.
6
Akreditasi FKTP
Pedoman Penyusu nan Dokume n
BAB III PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
A. Kebijakan Kebijakan adalah Peraturan!Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala FKTP yang merupakan garis besar yang bersi"at mengikat dan $ajib dilaksanakan oleh penanggung ja$ab maupun pelaksana. 8erdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman!panduan dan standar operasional prosedur &S'P( yang memberikan kejelasan langkah#langkah dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas, Klinik Pratama, okter dan okter Eigi Prakk *andiri. Penyusunan Peraturan!Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan perundangan, baik ndang#undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan aerah, Peraturan Kepala aerah, Peraturan *enteri dan pedoman#pedoman teknis yang berlaku seper yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian alam egeri, inas Kesehatan Provinsi, dan inas Kesehatan Kabupaten!Kota. Peraturan!Surat Keputusan Kepala FKTP dapat dituangkan dalam pasal# pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari peraturan!keputusan. Format Peraturan!Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan aerah yang berlaku atau dapat disusun sebagai berikutC ). Pembukaan ditulis dengan huru" kapitalC
a. b. c. d. e.
Kebijakan C Peraturan!Keputusan Kepala &sebutkan nama FKTP(, omor C ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP, :udul C ditulis judul Peraturan!Keputusan tentang engan %ahmat Tuhan ?ang *aha ;sa :abatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin diakhiri dengan tanda koma &,(
+. Konsideran, melipuC a. *enimbangC )( *emuat uraian singkat tentang pokok#pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan, +( uru" a$al kata =menimbang> ditulis dengan huru" kapital diakhiri dengan tanda baca k dua & C (, dan diletakkan di bagian kiri, 3
Akreditasi FKTP
Pedoman Penyusu nan Dokume n
5( konsideran menimbang dia$ali dengan penomoran menggunakan huru" kecil dan dimulai dengan kata =bah$a> dengan =b> huru" kecil, dan diakhiri dengan tanda baca &4(. b. *engingatC )( *emuat dasar ke$enangan dan peraturan perundangan yang memerintahkan pembuat Peraturan!Surat Keputusan tersebut, +( Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang ngkatannya sederajat atau lebih nggi, 5( Kata =mengingat> diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang, 1( Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih a$al disebut lebih dulu, dia$ali dengan nomor ), +, dst, dan diakhiri dengan tanda baca &4(. 5. iktumC a. iktum =*;*TSKA> ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huru" kapital4 b. iktum *enetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan kata menimbang dan mengingat, huru" a$al kata menetapkan ditulis dengan huru" kapital, dan diakhiri dengan tanda baca k dua & C (4 c. ama keputusan sesuai dengan judul keputusan &kepala(, seluruhnya ditulis dengan huru" kapital dan diakhiri dengan tanda baca k & . (. 1. 8atang Tubuh. a. 8atang tubuh memuat semua substansi Peraturan!Surat Keputusan yang dirumuskan dalam diktum#diktum, misalnyaC KesatuC Kedua C dst b. icantumkan saat berlakunya Peraturan!Surat Keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan c. *ateri kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan!Surat Keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan Peraturan!Surat Keputusan. 6. KakiC Kaki Peraturan!Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang memuat penanda tangan penerapan Peraturan!Surat Keputusan, pengundangan peraturan!keputusan yang terdiri dariC a. tempat dan tanggal penetapan, b. nama jabatan diakhiri dengan tanda koma &,(,
7
Akreditasi FKTP
Pedoman Penyusu nan Dokume n
c. tanda tangan pejabat, dan d. nama lengkap pejabat yang menanda tangani. 3. PenandatangananC Peraturan!Surat Keputusan Kepala FKTP ditandatangani oleh Kepala FKTP, dituliskan nama tanpa gelar. 7. 2ampiran Peraturan!Surat KeputusanC a. alaman pertama harus dicantumkan nomor dan :udul Peraturan!Surat Keputusan, b. alaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala FKTP. 8eberapa hal yang perlu diperhakan untuk dokumen Peraturan ! Surat Keputusan yaitu C ). Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi pengganan Kepala FKTP hingga adanya kebutuhan revisi atau pembatalan. +. ntuk Kebijakan berupa Peraturan, pada 8atang Tubuh dak ditulis sebagai diktum tetapi dalam bentuk 8ab#bab dan Pasal#pasal.
B.
Manua Mu!u *anual mutu adalah dokumen yang memberi in"ormasi yang konsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. *anual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi. *anual mutu tersebut melipuC -. PendahuluanC A. 2atar belakang ). Prol 'rganisasi +. Kebijakan *utu 5. Proses Pelayanan &Proses 8isnis( 8. %uang 2ingkup B. Tujuan . 2andasan hukum dan acuan ;. -slah dan denisi --. Sistem *anajemen *utu dan Sistem Penyelenggaraan PelayananC A. Persyaratan umum 8. Pengendalian dokumen B. Pengendalian rekaman ---. Tanggung :a$ab *anajemenC A. Komitmen manajemen
9
Akreditasi FKTP
Pedoman Penyusu nan Dokume n
8. Fokus pada sasaran!pasien B. Kebijakan mutu . Perencanaan Sistem *anajemen *utu dan Pencapaian Sasaran Kinerja!*utu ;. Tanggung ja$ab, $e$enang dan komunikasi F. @akil *anajemen *utu!Penanggung :a$ab *anajemen *utu E. Komunikasi internal -G. Tinjauan *anajemenC A. mum 8. *asukan Tinjauan *anajemen B. 2uaran njauan G. *anajemen sumber dayaC a. Penyediaan sumber daya b. *anajemen sumber daya manusia c. -n"rastruktur d. 2ingkungan kerja G-. Penyelenggaraan pelayananC A. paya Kesehatan *asyarakat PuskesmasC ). Perencanaan paya Kesehatan *asyarakat, akses dan pengukuran kinerja +. Proses yang berhubungan dengan sasaranC a. Penetapan persyaratan sasaran b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran c. Komunikasi dengan sasaran 5. Pembelian &jika ada( 1. Penyelenggaraan K*C a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya b. Galidasi proses penyelenggaraan upaya c. -denkasi dan mampu telusur d. ak dan ke$ajiban sasaran e. Pemeliharaan barang milik pelanggan &jika ada( ". *anajemen risiko dan keselamatan 6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja K*C a. mum b. Pemantauan dan pengukuranC )( Kepuasan pelanggan +( Audit internal 5( Pemantauan dan pengukuran proses
/
Akreditasi FKTP
Pedoman Penyusu nan Dokume n
c. d. e. ". g.
1( Pemantauan dan pengukuran hasil layanan Pengendalian jika ada hasil yang dak sesuai Analisis data Peningkatan berkelanjutan Tindakan korek" Tindakan preven"
8. Pelayanan klinis &paya Kesehatan Perseorangan( C ). Perencanaan Pelayanan Klinis +. Proses yang berhubungan dengan pelanggan 5. Pembelian!pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinisC a. Proses pembelian b. Gerikasi barang yang dibeli c. Kontrak dengan pihak kega 1. Penyelenggaraan pelayanan klinisC a. Pengendalian proses pelayanan klinis b. Galidasi proses pelayanan c. -denkasi dan ketelusuran d. ak dan ke$ajiban pasien e. Pemeliharaan barang milik pelanggan &spesiemen, rekam medis, dsb( ". *anajemen risiko dan keselamatan pasien 6. Peningkatan *utu Pelayanan Klinis dan Keselamatan PasienC a. Penilaian indikator kinerja klinis b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien c. Pelaporan insiden keselamatan pasien d. Analisis dan ndak lanjut e. Penerapan manajemen risiko 3. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaanC a. mum b. Pemantauan dan pengukuranC )( Kepuasan pelanggan +( Audit internal 5( Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja 1( Pemantauan dan pengukuran hasil layanan c. Pengendalian jika ada hasil yang dak sesuai d. Analisis data e. Peningkatan berkelanjutan ". Tindakan korek" g. Tindakan preven"
)0
Akreditasi FKTP
Pedoman Penyusu nan Dokume n
G--.
Penutup 2ampiran &jika ada(
B. Ren"ana Li#a Ta$unan Pu%ke%#a s Sejalan dengan rencana strategis inas Kesehatan Kabupaten!Kota, Puskesmas perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh inas Kesehatan Kabupaten!Kota. %encana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan "ungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara opmal. alam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh jajaran karya$an yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang melipu analisis pencapaian kinerja, mencari "aktor#"aktor yang menjadi pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan yang dijabatkan dalam kegiatan dan rencana anggaran. ). Sistemaka %encana Kinerja 2ima Tahunan Puskesmas. Sistemaka %encana Kinerja 2ima Tahunan Puskesmas dapat disusun dengan sistemaka sebagai berikutC 8ab -. Pendahuluan A. Keadaan mum Puskesmas 8. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan 8ab --. Kendala dan *asalah A. -denkasi keadaan dan masalah a. Tim mempelajari kebijakan, %P:*, rencana strategis Kementerian Kesehatan, inas Kesehatan Provinsi!Kabupaten!Kota, target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas b. Tim mengumpulkan data C a( ata umum b( ata $ilayah c( ata penduduk sasaran d( ata cakupan e( ata sumber daya c. Tim melakukan analisis data d. Alternave pemecahan masalah
))
Akreditasi FKTP
Pedoman Penyusu nan Dokume n
8. Penyusunan rencana )( Penetapan tujuan dan sasaran +( Penyusunan rencana a( Penetapan strategi pelaksanaan b( Penetapan kegiatan c( Pengorganisasian d( Perhitungan sumber daya yang diperlukan B. Penyusunan %encana Pelaksanaan &Plan o" Acon( )( Penjad$alan +( Pengalokasian sumber daya 5( Pelaksanaan kegiatan 1( Penggerak pelaksanaan . Penyusunan Pelengkap okumen 8ab ---. -ndikator dan standar kinerja untuk ap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas 8ab -G. Analisis Kinerja A. Pencapaian Kinerja untuk ap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas 8. Analisis KinerjaC menganalisis "actor pendukung dan penghambat pencapaian kinerja 8ab G. %encana Pencapaian Kinerja 2ima Tahun A. Program Kerja dan kegiatanC berisi program#program kerja yang akan dilakukan yang melipu antara lainC )( Program Kerja Pengembangan S*, yang dijabarkan dalam kegiatan# kegiatan, misalnyaC pelahan, pengusulan penambahan S*, seminar, $orkshop, dsb +( Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam kegiatan#kegiatan, misalnyaC pemeliharaan sarana, pengadaan alat#alat kesehatan, dsb 5( Program Kerja Pengembangan *anajemen, dan seterusnya,. 8. %encana anggaranC yang merupakan rencana biaya untuk ap#ap program kerja dan kegiatan#kegiatan yang direncanakan secara garis besar 8ab G-. Pemantauan dan Penilaian 8ab G--. Penutup. 2ampiran C matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas! Klinik,
)+
Akreditasi FKTP
Pedoman Penyusu nan Dokume n
+. 2angkah#langkah Penyusunan %encana Kinerja 2ima Tahunan PuskesmasC Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas adalah sebagai berikutC a. *embentuk m penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung ja$ab upaya Puskesmas dan Pelayanan Klinis. b. Tim mempelajari %P:*, rencana strategis Kementerian Kesehatan, inas Kesehatan Provinsi!Kabupaten!Kota, target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas. c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja. d. Tim melakukan analisis kinerja. e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk ap upaya Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk ap tahun. ". Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk mencapai target pada ap#ap indikator kinerja. g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh Kepala Puskesmas. h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas. *atriks %encana Kinerja 2ima Tahunan &lihat "orm eHcel( Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunanC a. omor C diisi dengan nomor urut b. Pelayanan!paya PuskesmasC diisi dengan Pelayanan Klinis &paya Kesehatan Perseorangan(, dan paya Kesehatan *asyarakat yang dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya paya K-A, paya K8, paya PK*, dan seterusnya, c. -ndikatorC diisi dengan indikator#indikator yang menjadi tolok ukur kinerja paya!Pelayanan d. Standar C diisi dengan standar kinerja untuk ap indikator e. Pencapaian C diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir ". Target pencapaianC diisi dengan target#target yang akan dicapai pada ap tahap tahunan g. Program Kerja C diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk mencapai target pada ap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya program kerja pengembangan S*, program kerja peningkatan mutu, program kerja pengembangan S*, program kerja pengembangan sarana, dsb h. KegiatanC merupakan rincian kegiatan untuk ap program yang direncanakan, misalnya untuk program pengembangan S*, kegiatan Pelahan Pera$at, Pelahan Tenaga PK*, dan sebagainya.
)5
Akreditasi FKTP
Pedoman Penyusu nan Dokume n
i. Golume C diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk ap tahapan tahunan j. arga SatuanC harga satuan untuk ap kegiatan, k. Perkiraan 8iayaC diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan. 5. Penutup. Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana tahunan dalam bentuk %encana sulan Kegiatan dan %encana Pencapaian Kegiatan. 2ampiranC 2ampiran ). *atriks %encana Kinerja 2ima Tahunan Puskesmas
D. Pe&en"anaan Tin'ka! Pu%ke%#a% (PTP) Ta$unan Perencanaan adalahC suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan meman"aatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna. Perencanaan Tingkat Puskesmas &PTP( diarkan sebagai proses penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara sistemas untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat di$ilayah kerjanya. Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang dilakukan di Puskesmas baik dalam menjalankan "ungsi penyelenggaraan paya Kesehatan *asyarakat &K*( maupun paya Kesehatan Perseorangan &KP( ngkat pertama, K* baik esensial, maupun pengembangan sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana lain ). *ekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas. 2angkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas &PTP( adalah dengan menyusun %encana sulan Kegiatan yang melipu usulan mencakup seluruh kegiatan Puskesmas. Penyusunan %encana sulan Kegiatan &%K( memperhakan berbagai kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai dengan hasil kajian data dan in"ormasi yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas perlu mempermbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian maupun asupan dari lintas sektoral Puskesmas. %encana sulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk kebutuhan run, sarana, prasarana dan operasional Puskesmas. %K yang disusun merupakan %K tahun mendatang &I)(. Penyusunan %K tersebut dilakukan pada bulan :anuari tahun berjalan &( berdasarkan hasil kajian )1
Akreditasi FKTP
Pedoman Penyusu nan Dokume n
pencapaian kegiatan tahun sebelumnya &#)( dan diharapkan proses penyusunan %K telah selesai dilaksanakan di Puskesmas pada akhir bulan :anuari tahun berjalan &(. %K kemudian dibahas di inas Kesehatan Kabupaten! Kota selanjutnya terangkum dalam usulan inas Kesehatan Kabupaten! Kota akan diajukan ke P% untuk memperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan polis. Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas melalui inas Kesehatan Kabupaten!Kota. 8erdasarkan alokasi biaya yang telah disetujui tersebut, secara rinci %K dijabarkan ke dalam rencana pelaksanaan kegiatan &%PK(. Penyusunan %PK dilaksanakan pada bulan :anuari tahun berjalan dalam "orum 2okakarya *ini yang pertama. +. Tahap penyusunan %K. a. Tahap persiapan. Tahap ini mempersiapkan sta" Puskesmas yang terlibat dalam proses penyusunan %K agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan untuk melaksanakan tahap# tahap perencanaan. Kepala Puskesmas membentuk Tim Penyusun PTP yang anggotanya terdiri dari sta" Puskesmas. b. Tahap analisis situasi. Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh in"ormasi mengenai keadaan dan permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap data yang dikumpulkan m yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas. ata#data tersebut mencakup data umum, dan data khusus &hasil penilaian kinerja Puskesmas(. 5. Tahap penyusunan %K. Penyusunan %K memperhakan hal#hal untuk mempertahankan kegiatan yang sudah dicapai pada periode sebelumnya dan memperhakan program! upaya yang masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan kondisi kesehatan di$ilayan tersebut dan kemampuan Puskesmas. Penyusunan %K terdiri dua tahap, yaituC a. Analisis *asalah dan Kebutuhan *asyarakat. Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan Tim Penyusun PTP dan lintas sektoral Puskesmas melaluiC )( -denkasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat & community health analysis( +( *enetapkan urutan prioritas masalah, 5( *erumuskan masalah, 1( *encari akar penyebab, dapat mepergunakan diagram sebab akibat, pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
)6
Akreditasi FKTP
Pedoman Penyusu nan Dokume n
b. Penyusunan %K. Penyusunan %K melipu paya Kesehatan *asyarakat &K*( dan paya Kesehatan Perseorangan &KP( ngkat pertama, K* esensial dan pengembangan yang melipuC )( Kegiatan tahun yang akan datang, +( Kebutuhan sumber daya, 5( %ekapitulasi rencana usulan kegiatan. 1. Penyusunan %encana Pelaksanaan Kegiatan. %encana Pelaksanaan Kegiatan baik paya Kesehatan *asyarakat &K*( dan paya Kesehatan Perseorangan &KP( ngkat pertama, K* esensial dan pengembangan secara bersama#sama, terpadu dan terintegrasi, dengan langkah#langkahC a. *empelajari alokasi kegiatan, b. *embandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan %K, c. *enyusun rancangan a$al secara rinci, d. *engadakan lokakarya mini, e. *embuat %encana Pelaksanaan Kegiatan. Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan "ormat#"ormat sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan *anajemen Puskesmas yang dikeluarkan Kementerian Kesehatan irektorat :enderal 8ina paya Kesehatan tahun +0)+. Adapun "ormat#"ormat untuk dilihat didalam lampiran buku panduan penyusunan dokumen ini.
C.
Pe*+#an, Pan*uan Pedoman! panduan adalahC kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah#langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diarkan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur ) &satu( kegiatan. Pedoman! panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan S'P. *engingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman!panduan maka FKTP menyusun!membuat sistemaka buku pedoman! panduan sesuai kebutuhan. 8eberapa hal yang perlu diperhakan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu C ). Seap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan Kepala FKTP untuk pemberlakuan pedoman! panduan tersebut. +. Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi pengganan Kepala FKTP. 5. Seap pedoman! panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal seap +#5 tahun sekali.
)3
Akreditasi FKTP
Pedoman Penyusu nan Dokume n
1. 8ila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman! Panduan untuk suatu kegiatan! pelayanan tertentu, maka FKTP dalam membuat pedoman! panduan $ajib mengacu pada pedoman! panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan. 6. Format baku sistemaka pedoman panduan yang laDim digunakan sebagai berikut C a. Format Pedoman Pengorganisasian nit Kerja 8A8 - Pendahuluan 8A8 -- Eambaran mum FKTP 8A8 --- Gisi, *isi, Falsa"ah, ilai dan Tujuan FKTP 8A8 -G Struktur 'rganisasi FKTP 8A8 G Struktur 'rganisasi nit Kerja 8A8 G- raian :abatan 8A8 G-- Tata ubungan Kerja 8A8 G--- Pola Ketenagaan dan Kualikasi Personil 8A8 -J Kegiatan 'rientasi 8A8 J Pertemuan! %apat 8A8 J- Pelaporan ). 2aporan arian +. 2aporan 8ulanan 5. 2aporan Tahunan b. Format Pedoman Pelayanan nit Kerja 8A8 - P;A2A A. 2atar 8elakang 8. Tujuan Pedoman B. Sasaran Pedoman . %uang 2ingkup Pedoman ;. 8atasan 'perasional A. Kualikasi Sumber aya *anusia 8. istribusi Ketenagaan B. :adual Kegiatan A. enah %uang 8. Standar Fasilitas A. 2ingkup Kegiatan 8. *etode B. 2angkah Kegiatan 8A8 G 2'E-ST-K 8A8 G- K;S;2A*ATA SASA%A K;E-ATA!P%'E%A*
)7
Akreditasi FKTP
Pedoman Penyusu nan Dokume n
8A8 G-- K;S;2A*ATA K;%:A 8A8 G--- P;E;A2-A *T 8A8 -J P;TP c. Format Panduan Pelayanan 8A8 - ;F--S8A8 -- %AE 2-EKP 8A8 --- TATA2AKSAA 8A8 -G 'K*;TASSistemaka pedoman!panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai dengan materi!isi pedoman!panduan. Pedoman!panduan yang harus dibuat adalah pedoman!panduan minimal yang harus ada di FKTP yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian. 8agi FKTP yang telah menggunakan e-fle tetap harus mempunyai hardcopy pedoman!panduan yang dikelola oleh m akreditasi FKTP atau bagian Tata saha FKTP.
D. Pen-u%unan ke&an'ka a"uan &+'&a#,ke'ia!an. Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh FKTP. Program!kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai dengan Standar Akreditasi, antara lainC Program Pengembangan S*, Program Peningkatan *utu Puskesmas an Keselamatan Pasien, Program Pencegahan 8encana, Program Pencegahan Kebakaran, kegiatan pelahan triase ga$at darurat dan sebagainya. alam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan#kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan program!kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari ap#ap kegiatan yang akan dilakukan. alam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penjadualan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan. Kerangka acuan dapat menggunakan "ormat yang diterapkan di inas Kesehatan Kabupaten!Kota masing# masing atau contoh Sistemaka Kerangka Acuan sebagai berikutC a. Pen*a$uuan ?ang ditulis dalam pendahuluan adalah hal#hal yang bersi"at umum yang masih terkait dengan upaya! kegiatan b. La!a& beakan' 2atar belakang adalah merupakan juskasi atau alasan mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data#data sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat le bih kuat. ". Tujuan u#u# *an !ujuan k$u%u%
)9
Akreditasi FKTP
Pedoman Penyusu nan Dokume n
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program!kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci *. Ke'ia!an +k+k *an &in"ian ke'ia!an Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah#langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program!kegiatan. 'leh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan. e. Ca&a #eak%anakan ke'ia!an Bara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan. *etode tersebut bisa antara lain dengan membentuk m, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain#lain /. Sa%a&an Sasaran program adalah target pertahun yang spesik dan terukur untuk mencapai tujuan#tujuan upaya! kegiatan . Sasaran Program!kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhakan hal#hal sebagai berikut C Sasaran yang baik harus memenuhi =S*A%T> yaitu C )( Specifc 0 sasaran harus menggambarkan hasil spesik yang diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang spesik. +( Measurable 0 sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk memaskan apa dan kapan pencapaiannya. Akontabilitas harus ditanamkan kedalam proses perencanaan. 'leh karenanya meetodologi untuk mengukur pencapaian sasaran &keberhasilan upaya! kegiatan( harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut dilaksanakan. 5( Agressive but Aainable 0 apabila sasaran harus dijadikan standar keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun dak boleh mengandung target yang dak layak. 1( Result oriented 0 sedapat mungkin sasaran harus menspesikkan hasil yang ingin dicapai. *isalnya C mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayanan ra$at inap sebesar 60 6( Time bound 0 sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam $aktu yang rela" pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan &sebaiknya kurang dari ) tahun(. Kalau ada Program!kegiatan 6 &lima( tahun dibuat sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas#batas tahun anggaran di Puskesmas. '. Ja*ua eak%anaan ke'ia!an
)/
Akreditasi FKTP
Pedoman Penyusu nan Dokume n
Skedul atau jad$al adalah merupakan perencanaan $aktu untuk ap#ap rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan EanL. $. E1aua%i eak%anaan ke'ia!an *an ea+&an ?ang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadual yang direncanakan. :adual tersebut akan dievaluasi seap berapa bulan sekali &kurun $aktu tertentu(, sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jad$al atau penyimpangan jad$al, maka dapat segera diperbaiki sehingga dak mengganggu Program!kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan &seap kurun $aktu berapa lama( evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan. ?ang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. :adi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa. i. Pen"a!a!an2 Pea+&an *an e1aua%i ke'ia!an Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan. Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan. ;valuasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program!kegiatan secara menyeluruh. :adi yang di tulis didalam kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan. :ika diperlukan, dapat ditambahkan bur#bur lain sesuai kebutuhan, tetapi dak diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran
E. S!an*a& +e&a%i+na &+%e*u& (SOP) Terdapat sejumlah pengeran islah prosedur, diantaranyaC ). Standar 'perasional Prosedur &S'P( adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan akvitas organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukanm dimana dan oleh siapa dilakukan &Permenpan o. 056 tahun +0)+(. +. -nstruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci, spesik dan bersi"at instruk", yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan
+0
Akreditasi FKTP
Pedoman Penyusu nan Dokume n
dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai persyaratan yang telah ditetapkan &Susilo, +005(. 5. 2angkah didalam penyusunan instruksi kerjasama dengan penyusunan prosedur, namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu bagian!unit! pro"esi, sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibat lebih dari satu bagian! unit! pro"esi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan, bukkan dan ndak#lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya. 1. -slah Standar Prosedur 'perasional &SP'( digunakan di omor +/ Tahun +001 tentang Prakk Kedokteran dan omor 53 tahun +00/ tentang Kesehatan dan omor 11 Tahun +00/, tentang %umah Sakit, 6. Bebe&aa I%3a$ P&+%e*u& -an' %e&in' *i'unakan -ai!u C a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap, b. Prosedur untuk panduan Kerja &prosedur kerja, disingkat PK(, c. Prosedur untuk melakukan ndakan, d. Prosedur Penatalaksanaan, e. Petunjuk pelaksanaan disingkat :uklak, . Petunjuk pelaksanaan secara tehnis, disingkat :uknis, g. Prosedur untuk melakukan ndakan klinisC protokol klinis, Algoritma/Clinical Pathway Karena beraneka ragamnya islah tentang prosedur dan untuk menghindari salah ta"sir serta dalam rangka menyeragamkan islah maka dalam pedoman penyusunan dokumen ini digunakan islah 4 S!an*a& Oe&a%i+na P&+%e*u& 4 (SOP) sebagaimana yang tercantum dalam Permenpan omor 56 tahun +0)+ Prosedur yang dimaksud dalam -slah 4S!an*a& Oe&a%i+na P&+%e*u& ( SOP)4 bersi"at instusi maupun perorangan sebagai pro"esi sehingga dianggap lebih tepat karena prosedur yang dimaksud dalam pedoman penyusunan dokumen akreditasi FKTP ini adalah prosedur yang bersi"at instusi maupun perorangan sebagai pro"esi, sementara islah 4 S!an*a& P&+%e*u& Oe&a%i+na 4 (SPO) yang dipergunakan dalam undang#undang Prakk Kedokteran maupun dalam undang#undang Kesehatan lebih bersi"at e&+&an'an %eba'ai &+/e%i 3. Tujuan Penyusunan S'P, Agar berbagai proses kerja run terlaksana dengan esien, e"ek", konsisten! seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku. 7. *an"aat S'P
+)
Akreditasi FKTP
Pedoman Penyusun an Dokumen
a. *emenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas b. *endokumentasi langkah#langkah kegiatan c. *emaskan sta" Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya. Bontoh C S'P Pemberian in"ormasi, S'P Pemasangan in"us, S'P Pemindahan pasien dari tempat dur ke kereta dorong 9. Format S'P
a. :ika sudah terdapat Format baku S'P berdasarkan Peraturan aerah &Perda( masing#masing, maka Format S'P dapat disesuaikan dengan Perda tersebut. b. :ika belum terdapat Format 8aku S'P berdasarkan Perda, maka S'P dapat dibuat mengacu Permenpan o. 56!+0)+ atau pada contoh "ormat S'P yang ada dalam buku Pedoman Penyusunan okumen ini. ". Prinsipnya adalah = F+&#a!> S'P yang digunakan dalam satu instusi harus 4 SERAGAM5 *. Bontoh yang dapat digunakan di luar "ormat S'P Permenpan terlampir dalam Pedoman Penyusunan okumen Akreditasi FKTP ini e. Format merupakan "ormat minimal, oleh karena itu "ormat ini dapat diberi tambahan materi!kolom misalnya, nama penyusun S'P, unit yang memeriksa S'P. ntuk S'P ndakan agar memudahkan didalam melihat langkah#langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain# lain, namun dak boleh mengurangi item#tem yang ada di S'P. Format S'P sebagai berikut C )( Kop S'P a( PuskesmasC :udul 2ogo Pemda
ama Pemda
SOP
o. okumen o. %evisi Tanggal Terbit
C C C
alaman
C
Ttd Ka Puskesmas
++
&lambang Puskesmas( ama Ka Puskesmas -P
Akreditasi FKTP
Pedoman Penyusu nan Dokumen
b( Klinik Pratama dan okter!okter Eigi Prakk *andiri :udul 2'E' FKTP
SOP
o. okumen o. %evisi
C C
Tanggal Terbit alaman
C C Ttd Ka FKTP
ama FKTP
ama Ka FKTP
c( :ika S'P disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua kop S'P dibuat tanpa menyertakan logo :udul o. okumen
C ama Ka
ama organisasi
SOP
o. %evisi
C
Tanggal Terbit
C
alaman
C
FKTP
+( Komponen S'P ). Pengeran +. Tujuan 5. Kebijakan 1. %e"erensi 6. Prosedur! 2angkah# langkah 3. iagram Alir &jika dibutuhkan( 7. nit terkait
Penjelasan C Penulisan S'P yang harus tetap didalam tabel!kotak adalah C nama Puskesmas dan logo, judul S'P, nomor dokumen, tanggal terbit dan tandatangan Kepala Puskesmas, sedangkan untuk pengeran, tujuan, kebijakan, prosedur!langkah#langkah, dan unit terkait boleh dak diberi table!kotak.
+5
Akreditasi FKTP
Pedoman Penyusu nan Dokume n
".
Petujuk Pengisian S'P 6) L+'+0 a( bagi Puskesmas, logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten!kota, dan lambang Puskesmas. b( bagi Klinik Pratama dan okter!okter Eigi Prakk *andiri, logo yang dicantumkan adalah logo Klinik Pratama dan okter!okter Eigi Prakk *andiri. +( K+!ak Hea*in' diisi sebagai berikut C a( Heading dan kotaknya dicetak pada seap halaman. Pada halaman pertama kotak heading harus lengkap, untuk halaman#halaman berikutnya kotak heading dapat hanya memuatC kotak nama FKTP, judul S'P, o.dokumen, o.%evisi, tanggal terbit dan halaman &tanpa logo(. b( Kotak FKTP diberi nama Puskesmas dan 2ogo pemerintah daerah, atau logo dan nama Klinik Pratama dan okter!okter Eigi Prakk *andiri. c( Kotak :udul diberi :udul !nama S'P sesuai proses kerjanya. d( o. okumenC diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di Puskesmas!FKTP yang bersangkutan, dibuat sistemas agar ada keseragaman. e( o. %evisi C diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huru".
Bontoh C dokumen baru diberi huru" A, dokumen revisi pertama diberi huru" 8 dan seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka, misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor ), dan seterusnya. "( alaman C diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk S'P tersebut. misalnyaC halaman pertama C )!6, halaman keduaC +!6, halaman terakhir C 6!6. g( Tanggal terbit C diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal diberlakukannya S'P tersebut h( itetapkan Kepala FKTPC diberi tandatangan Kepala FKTP dan nama jelasnya. 5( -si S'P -si dari S'P sedaknya adalah sebagai berikutC
Pen'e&3an C diisi denisi judul S'P, dan berisi penjelasan dan atau denisi tentang islah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengeran!menimbulkan mul persepsi. b( Tujuan0 berisi tujuan pelaksanaan S'P secara spesik. Kata kunci C = Sebagai acuan penerapan langkah#langkah untuk MM> a(
+1
Akreditasi FKTP
Pedoman Penyusu nan Dokume n
Kebijakan0 berisi kebijakan Kepala FKTP yang menjadi dasar dibuatnya S'P tersebut, misalnya untuk S'P imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskanC Keputusan Kepala Puskesmas o 006!+0)1 tentang Pelayanan Kesehatan -bu dan Anak. d( Re/e&en%i0 berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan S'P, bisa berbentuk buku, peraturan perundang#undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka. c(
Lan'ka$7an'ka$ &+%e*u& 0 bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah#langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu. "( Uni! !e&kai! 0 berisi unit#unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja tersebut. ari keenam isi S'P sebagaimana diuraikan di atas, dapat ditambahkan antala lainC bagan alir, dokumen terkait. e(
')
Dia'&a# Ai&, ba'an ai& (F+8 C$a&!)0 idalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkah#langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir!bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah# langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro. &)( iagram alir makro, menunjukkan kegiatan#kegiatan secara garis besar dari proses yang ingin kita ngkatkan, hanya mengenal satu symbol, yaitu simbol balokC
&+( iagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan#kegiatan dari ap tahapan diagram makro, bentuk simbul sebagai berikutC o
A$al kegiatanC
o
Akhir kegiatanC
+6
Akreditasi FKTP
Pedoman Penyusu nan Dokume n
o Simbol KeputusanC ?a N
Tidak o Penghubung C
o okumen C
o
Arsip C
g. Syarat penyusunan S'P C )( Perlu ditekankan bah$a S'P $a&u% *i!ui% +e$ #e&eka -an' #eakukan eke&jaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau pania yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas!FKTP hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi S'P tersebut. al tersebut sangatlah penng, karena komitmen terhadap pelaksanaan S'P hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personel!unit kerja dalam penyusunan S'P. +( S'P harus merupakan ow charng dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim *utu diminta memberikan tanggapan. 5( i dalam S'P harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan, dan mengapa. 1( S'P jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan objek S'P harus jelas. 6( S'P harus menggunakan kalimat perintah!instruksi bagi pelaksana dengan bahasa yang dikenal pemakai. 3( S'P harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. ntuk S'P pelayanan pasien maka harus memperhakan aspek keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. ntuk S'P pro"esi harus mengacu kepada standar pro"esi, standar pelayanan, mengiku perkembangan
+3
Akreditasi FKTP
Pedoman Penyusu nan Dokume n
-lmu Pengetahuan dan Teknologi &-PT;K( kesehatan, dan memperhakan aspek keselamatan pasien. h. ;valuasi S'P ;valuasi S'P dilakukan terhadap isi maupun penerapan S'P. )( ;valuasi penerapan!kepatuhan terhadap S'P dapat dilakukan dengan menilai ngkat kepatuhan terhadap langkah#langkah dalam S'P. ntuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan da
Q ?a Σ ?aITidak
H )00
+( ;valuasi isi S'P. a( ;valuasi S'P dilaksanakan sesuai kebutuhan dan #ini#a *ua !a$un %ekai yang dilakukan oleh masing#masing unit kerja. b( asil evaluasiC S'P masih tetap bisa dipergunakan, atau S'P tersebut perlu diperbaiki!direvisi. Perbaikan!revisi isi S'P bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya.
+7
Akreditasi FKTP
Pedoman Penyusu nan Dokume n
c( Perbaikan! revisi perlu dilakukan bila C Alur S'P sudah dak sesuai dengan keadaan yang ada Adanya perkembangan -lmu dan Teknologi &-PT;K( pelayanan kesehatan, Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru, Adanya perubahan "asilitas d( Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi pengganan Kepala FKTP.
F. Prosedur Pengendalian okumen di FKTP Prosedur Pengendalian dokumen di FKTP harus ditetapkan oleh Kepala FKTP yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di FKTP. Tujuan Pengendalian okumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen. ). -denkasi Penyusunan!Perubahan okumen -denkasi kebutuhan, dilakukan pada tahap Sel" Assesment dalam Pendampingan Akreditasi. asil sel" assessment digunakan sebagai acuan untuk mengidenkasi dokumen sesuai Standar Akreditasi yang sudah ada di FKTP. 8ila dokumen sudah ada, dapat diidenkasi dokumen tersebut masih e"ek" atau dak. +. Penyusunan okumen Kepala Subag Tata saha Puskesmas, Penanggung ja$ab Admen di Klinik Pratama dan okter!okter Eigi Prakk *andiri, dan Penanggung ja$ab K* dan KP bertanggung ja$ab terhadap pelaksanaan idenkasi!perubahan serta penyusunan dokumen. Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh m mutu!m akreditasi FKTP dengan mekanisme sebagai berikut C a( S'P yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke m mutu!m akreditasi, b( Fungsi m mutu!m akreditasi Puskesmas didalam penyusunan dokumen adalah C &)( *emberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun penulisan, &+( *engkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga dak terjadi duplikasi !tumpang ndih dokumen antar unit, &5( *elakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani oleh Kepala FKTP.
+9
Akreditasi FKTP
Pedoman Penyusu nan Dokume n
5. Pengesahan okumen okumen disahkan oleh Kepala FKTP 1. Sosialisasi okumen Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi S'P, bila rumit maka untuk melaksanakan S'P tersebut perlu dilakukan pelahan. 6. Pencatatan okumen, istribusi dan Penarikan okumen Kepala FKTP menunjuk salah satu anggota Tim *utu!Tim Akreditasi sebagai Petugas Pengendali okumen. Petugas tersebut bertanggung ja$ab atasC a. Penomoran dokumen )( Tata cara penomoran okumen Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen, dengan ketentuanC a( Semua dokumen harus diberi nomor, b( Puskesmas!FKTP agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman, c( Pemberian nomor mengiku tata naskah FKTP, atau ketentuan penomoran &bisa menggunakan garis miring atau dengan sistem digit(. d( Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat. b. Pencatatan dalam a
+/
Akreditasi FKTP
Pedoman Penyusu nan Dokume n
e. *enarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen penggan serta mengisi "ormat usulan penambahan!penarikan dokumen ".
*engarsipkan dokumen induk yang sudah dak berlaku dengan membubuhkan stempel =Kedalu$arsa> dan kemudian menyimpan dokumen tersebut selama + tahun g. *emusnahkan dokumen sesuai dengan $aktu yang telah ditetapkan 3. Tata Bara Penyimpanan dokumen a. okumen asli &master dokumen yang sudah dinomori dan sudah ditandatangani( agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi Puskesmas!FKTP atau 8agian Tata saha Puskesmas!FKTP, sesuai dengan ketentuan yang berlaku di organisasi tersebut tentang tata cara pengarsipan dokumen yang diatur dalam pedoman!tata naskah. Penyimpanan dokumen yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan. b. okumen "otocopy disimpan di masing#masing unit upaya Puskesmas!FKTP, dimana dokumen tersebut dipergunakan. 8ila dak berlaku lagi atau dak dipergunakan maka unit kerja $ajib mengembalikan dokumen yang sudah dak berlaku tersebut ke sekretariat Tim mutu atau 8agian Tata saha sehingga di unit kerja hanya ada dokumen yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim *utu atau 8agian Tata saha organisasi dapat memusnahkan "otocopy dokumen yang dak berlaku tersebut, namun untuk dokumen yang asli agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang berlaku di Puskesmas!FKTP. c. okumen di unit upaya Puskesmas!FKTP harus diletakkan di tempat yang mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana. 9. Pena!aan D+ku#en. ntuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas!FKTP dikelompokan masing# masing bab!kelompok pelayanan!K* dengan diurutkan seap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan da
50
Akreditasi FKTP
Pedoman Penyusu nan Dokume n
G. Reka# i#e#en!a%i. ). %ekam implementasi adalahC dokumen yang menjadi buk3 +b-ek3/ dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai didalam kegiatan Puskesmas!FKTP dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan. +. Batatan!rekam implementasi sebagai buk pelaksanaan kegiatan juga harus dikendallikan. 'rganisasi harus menetapkan S'P terdokumentasi untuk mendenikan pengendalian yang diperlukan untuk idenkasi, penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan permusnahan. Batatan!rekam implementasi harus dapat terbaca, segera dapat teridenkasi dan dapat diakses kembali.
ntuk memperjelas, buku Pedoman Penyusunan okumen Akreditasi FKTP dilengkapi dengan contoh#contoh dokumen sebagai lampiran dari pedoman ini.
5)
Akreditasi FKTP
Pedoman Penyusu nan Dokume n
BAB I: PENUTUP Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah =T2-S ?AE -K;%:AKA A K;%:AKA ?AE -T2-S, 8-SA -8KT-KA S;%TA APAT -T;2S%- ;EA 8KT-?A>. amun pada penerapannya daklah semudah itu. Penyusunan kebijakan, pedoman! panduan, standar operasional prosedur dan program selain diperlukan komitmen Kepala Puskesmas!FKTP, juga diperlukan sta" yang mampu dan mau menyusun dokumen akreditasi tersebut. engan tersusunnya 8uku Panduan Penyusunan okumen Akreditasi diharapkan dapat membantu Puskesmas!FKTP dan "asilitator pendamping akreditasi dalam menyusun dokumen#dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi.
