PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN DIREKTORAT BINA UPAYA KESEHATAN DASAR TAHUN 2015
KATA KA TA PENGA PENGANTAR NTAR Puji syu Puji syukur kur ka kami mi pan panjat jatka kan n ke kepad pada a Tuh Tuhan an Ya Yang ng Ma Maha ha Esa Esa,, ka karen rena a atas rahmat dan hidayahNya, kami dapat menyelesaikan Pedoman Peny Pe nyus usun una an o okkum ume en !kr kred edit ita asi Fa Fasi sili lita tass Kes eseh eha ata tan n Tin inggka katt Pertama (FKTP)" #uku ini kami susun se$agai salah satu upaya untu un tukk me mem$ m$er erik ikan an a% a%ua uan n da dan n ke kemu muda daha han n da dala lam m pe pelak laksa sana naan an persiapan akreditasi $aik oleh pendamping maupun pelaksana akreditasi FKTP" !kreditasi memper mempersyarat syaratkan kan adanya pem$uk&an pelaksanaan pelaksanaan seluruh kegiatan pelayanan melalui dokumentasi dan penelusuran, karena pada prinsip akreditasi, seluruh kegiatan harus tertulis dan apa ya yang ng te tertu rtulis lis har harus us dik dikerj erjaka akan n de denga ngan n se sesua suai" i" #uk #uku u ini $er $erisi isi %ontoh'%ontoh dokumen yang dapat digunakan dalam menyusun dokumen akreditasi" Pada ke Pada kesem sempat patan an ini per perken kenank ankan an sa saya ya men menyam yampai paikan kan u%a u%apan pan terima kasih dan apresiasi kepada semua pihak yang terli$at dalam proses penyusunan Pedoman Penyusunan okumen !kreditasi FKTP" emoga dengan digunakannya $uku ini dapat mempermudah pem$a%a dalam menyiapkan dokumen akreditasi FKTP"
akarta, !gustus *+irektur #ina .paya Kesehatan asar
drg" Kar&ni /ustandi, M"Kes
Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
i
DAFTAR ISI 0alaman K!T! PEN1!NT!/ !FT!/ 22 !FT!/ 3!MP2/! #a$ 2"
Pendahul !" 3atar #" Maks 4" asar " asa
#a$ 22" okument !" enis #" enis 4" enis #a$ 222" Penyusun !" Ke$ij #" Man 4" /en% " Pere Tahu E" Pedo F" Peny Kegia 1" tan 0" Pros 2" /eka #a$ 27" Penutup 3!MP2/!N
Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
iii
DAFTAR LAMPIRAN 0alaman 3ampiran 4ontoh Kerangka !%uan Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien
89
3ampiran * 4ontoh urat Keputusan Tentang Ke$ijakan Mutu dan Keselamatan Pasien
-:
3ampiran ; 4ontoh Template Pedoman Mutu
:
3ampiran 8 4ontoh 6P
<+
BAB I PENDAHULUAN
A.
LATAR BELAKANG
alah satu unsur pen&ng dan sangat =ital yang menentukan ke$erhasilan akreditasi FKTP adalah $agaimana mengatur sistem pedokumentasian dokumen" Pengaturan sistem dokumentasi dalam satu dalam proses implementasi akreditasi FKTP dianggap pen&ng karena dokumen merupakan a%uan kerja, $uk& pelaksanaan dan penerapan ke$ijakan, program dan kegiatan, serta $agian dari salah satu persyaratan !kreditasi FKTP" engan adanya sistem dokumentasi yang $aik dalam suatu ins&tusi5organisasi diharapkan >ungsi'>ungsi se&ap personil maupun $agian'$agian dari organisasi dapat $erjalan sesuai dengan peren%anaan $ersama dalam upaya me?ujudkan kinerja yang op&mal" okumen yang dimaksud dalam !kreditasi FKTP se%ara garis $esar di$agi atas dua $agian yaitu dokumen internal dan eksternal" okumen terse$ut digunakan untuk mem$angun dan mem$akukan sistem manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan" /egulasi internal terse$ut $erupa Ke$ijakan, Pedoman, tandar operasional prosedur (6P) dan dokumen lain disusun $erdasarkan peraturan perundangan dan pedoman'pedoman (regulasi) eksternal yang $erlaku" !gar para pemangku kepen&ngan !kreditasi FKTP memiliki a%uan dan memudahkan dalam melakukan dokumentasi perlu disusun Pedoman Penyusunan okumen !kreditasi FKTP"
Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
B.
C.
D.
MAKSUD DAN TUJUAN
"
Maksud Pedoman in inii dimak akssudkan agar semua pemangk gku u kepen&ngan memiliki a%uan dalam melakukan standarisasi tata naskah seluruh dokumen terkait akreditasi FKTP"
*"
Tujuan a" Te Ters rsed edian ianya ya pe pedo doma man n $ag $agii Kep Kepal ala, a, pe pena nang nggu gung ng ja?a$ dan pelaksana upaya kesehatan di FKTP dalam menyu me nyusun sun dok dokume umen'd n'doku okume men n yan yangg dip diper erssyar yaratk atkan an dalam standar akreditasi, $" Te Ters rsed edian ianya ya Ped Pedom oman an $ag $agii pend pendam ampi ping ng akr akred edit itas asii di inas Kesehatan Ka$upaten5Kota untuk melakukan pendamping pada FKTP, %" Te Ters rsed edia iany nya a ped pedom oma an $agi $agi u ur= r=ei eior or da dala lam m melakukan melakuka n penilaian akreditasi FKTP, d" Te Ters rsed edian ianya ya pe pedo doma man n peny penyus usun unan an do doku kume men n untu untukk pela&han akreditasi FKTP"
SASARAN
a"
Pela&h akreditasi
$"
Pendamping dan sur=eior akreditasi FKTP
%"
Kepala Kepa la FK FKTP TP,, pe pena nang nggu gung ngja ja?a ?a$, $, pe pela laks ksan ana a da dan n Ti Tim m Mutu5 !kreditasi FKTP
d"
Pemerha& akreditasi FKTP
DASAR HUKUM
"
.ndang .nda ng'. '.nd ndan angg /epu /epu$l $lik ik 2nd 2ndon ones esia ia Nom Nomor or *9 *9 Tahu Tahun n *++8 tenta tentang ng Prak& Prak&kk Kedo Kedokter kteran, an, 3em$a 3em$aran ran Nega Negara ra /epu$lik 2ndonesia Tahun *++8 Nomor :@
*"
.ndang'.ndang /epu$lik 2ndonesia Nomor ;: Tahun *++9 tentang Kesehatan, 3em$aran Negara /epu$lik 2ndonesia Tahun *++9 Nomor 88@
;"
.ndang'.ndang /epu$lik 2ndonesia Nomor *- Tahun *++9 tetang Pelayanan Pu$lik, 3em$aran Negara /epu$lik 2ndonesia Tahun *++9 Nomor *@
8"
.ndang'.ndang /epu$lik 2ndonesia Nomor ;: Tahun *++9 tentang Tenaga Kesehatan@
-"
.ndang'.ndang /epu$lik 2ndonesia Nomor *; Tahun *+8 tentang Pemerintahan aerah@
:"
Peraturan Presiden /epu$lik 2ndonesia Nomor <* Tahun *+* tentang istem Kesehatan Nasional@
<"
Peratu Pera tura ran n Ment Menter erii P!N P!N dan dan /# Nom Nomor or ;;- tahu tahun n *+* *+* tentang Pedoman Penyusunan tandar 6perasional Prosedur !dministrasi Pemerintaha Pemerintahan@ n@
A"
Peratu Pera tura ran n Ment Menter erii Kese Keseha hata tan n Nomo Nomorr < tah tahun un *+ *+; ; tentang Pelayanan Kesehatan pada aminan Kesehatan Nasional@
9"
Peratu Pera tura ran n Ment Menter erii Kese Keseha hata tan n Nomo Nomorr 9 tah tahun un *+ *+8 8 tentang Klinik@
+" Peratura Peraturan n Menteri Menteri Kesehata Kesehatan n Nomor Nomor <- tahun *+8 *+8 tentang Puskesmas@ " Keputusan Menteri Kesehatan Nomor -9 tahun *+tentang Komisi !kreditasi FKTP@ *" Peratura Peraturan n Menteri Menteri Kesehata Kesehatan n Nomor Nomor 8: tahun *+*+tentang Tentang !kreditasi Puskesmas, Klinik Prat Pr atam ama, a, Te Temp mpat at Pr Prak ak&k &k Ma Mand ndir irii o okt kter er,, a an n Tempat Prak&k Mandiri Mandiri okter 1igi"
BAB II DOKUMENTASI AKREDITASI FKTP
A.
Jenis Dokumen Ber!s!rk!n Sum"er
"
okumen 2nternal istem is tem ma manaj najem emen en mut mutu, u, sis sistem tem pen penyel yeleng enggar garaa aan n pela pe laya yana nan n up upay aya a ke kese seha hata tan n pe pero rora rang ngan an,, da dan n sis iste tem m peny pe nyel elen engg ggar araa aan n up upay aya a ke kese seha hata tan n ma massya yara raka katt (u (unt ntuk uk Puskesmas) perlu di$akukan $erdasarkan regulasi internal yang ya ng dit itet eta apk pka an ole leh h Kep epa ala FKT KTP P" /e /eggul ula asi in intter erna nall terse$ut disusun dan ditetapkan dalam $entuk dokumen yang ya ng ha haru russ di dise sedi diak akan an ol oleh eh Fa Fasi sili lita tass Ke Kese seha hata tan n Ti Ting ngka katt Pertama (FKTP) untuk memenuhi standar akreditasi"
*"
okumen Eksternal /egulasi eksternal yang $erupa peraturan perundangan dan da n pe pedo dom man'p 'pe edo dom man ya yang ng di$ i$er erla lakkuk uka an ole leh h Kementerian Kesehatan, inas Kesehatan Pro=insi5 Pro =insi5Ka$ Ka$upa upaten5K ten5Kota ota dan orga organisas nisasii pro>e pro>esi, si, yang merupakan a%uan $agi FKTP dalam menyelenggarak menyelenggarakan an administrasi manajemen dan upaya kesehatan perorangan serta se rta khu khusus sus $ag $agii Pus Puskes kesma mass unt untuk uk pen penyel yeleng enggar garaan aan upaya kesehatan masyarakat" okume oku men'd n'dok okum umen en ek eksste tern rnal al se se$a $aikn iknya ya ad ada a di FK FKTP TP terse$ut, se$agai dokumen yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal terse$ut &dak merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi"
B.
C.
Jenis Dokumen Akrei#!si FKTP
"
okumen 2nduk okkum o umen en asl slii da dan n tela lah h dis isa ahk hka an oleh Kep epa ala FKTP"
*"
okumen terkendali okume ok umen n yan yangg did didist istri$ ri$usi usikan kan kep kepad ada a se sekre kreta taria riat5 t5 &ap unit5 pelaksana, terdaBar dalam aBar istri$usi okumen Terkendali, dan menjadi a%uan dalam mel elak aksa sana naka kan n pe peke kerj rjaa aan n da dan n da dapa patt di dita tari rikk $i $ila la ad ada a peru$ahan (re=isi)" okumen ini harus ada tanda5stempel CTE/KEN!32D"
;"
okumen &dak terkendali okume ok umen n yang did didistr istri$us i$usikan ikan untuk ke$ ke$utu utuhan han eks ekster ternal nal atau atas per permin mintaan taan pih pihak ak di lua luarr FK FKTP TP dig digunak unakan an untu untukk kepe ke perl rlua uan n in insi siden den&l, &l, &d &dak ak da dapat pat di digu gunak nakan an se se$a $agai gai a%uan a%ua n dalam melaksanakan melaksanakan pekerj pekerjaan aan dan mem memiliki iliki tanda5stempel CT CT22!K TE/KEN!32D" Yang $erhak menge me ngelua luarkan rkan doku dokumen men ini ada adalah lah Pena Penangg nggung ung ja?a$ Manajemen Mana jemen Mutu dan ter%a ter%atat tat pada aBar istri$usi okumen Tidak Terkendali"
8"
okumen Kedalu?arsa okumen yang dinyatakan sudah &dak $erlaku oleh karena telah mengalami peru$ahan5re=isi sehingga &dak dapat lagi menjadi a%uan dalam melaksanakan pekerjaan" okumen ini harus ada tanda5stempel CKE!3.!/!D" okumen induk diiden&Fkasi da dan n do dokkum umen en si sisa sany nya a dimusnahkan"
Jenis Dokumen $!n% Per&u Disei!k!n
okumen'dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas okumen'dokumen adalah se$agai $erikutG
"
Penyelenggaraan manajemen PuskesmasG a" Ke$ijakan Kepala Puskesmas,
$" %" d" e" >"
/en%ana 3ima Tahunan Puskesmas, Pedoman5manual mutu, Pedoman5panduan teknis yang terkait manajemen, tandar operasional prosedur (6P), Peren%anaan Tingkat Puskesmas (PTP)G )
g"
dengan
/en%ana .sulan Kegiatan (/.K), dan
*) /en%ana Pelaksanaan Kegiatan (/PK) Kerangka !%uan Kegiatan"
*"
Penyelenggaraan .paya Kesehatan Masyarakat (.KM)G a" Ke$ijakan Kepala Puskesmas, $" Pedoman untuk masing'masing .KM (esensial maupun pengem$angan), %" tandar operasional prosedur (6P), d" /en%ana Tahunan untuk masing'masing .KM, e" Kerangka !%uan Kegiatan pada &ap'&ap .KM"
;"
Penyelenggaraan .paya Kesehatan Perorangan (.KP) a" Ke$ijakan tentang Pelayanan Klinis, $" Pedoman Pelayanan Klinis, %" tandar operasional prosedur (6P) klinis, d" Kerangka !%uan terkait dengan Program5Kegiatan Pelayanan Klinis dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien"
okumen'dokumen yang perlu disediakan oleh Klinik Pratama dan Tempat Prak&k Mandiri okter5 Tempat Prak&k Mandiri okter 1igi, antara lain adalahG " /en%ana strategis5 ren%ana lima tahunan, *" /en%ana tahunan, ;" Ke$ijakan Kepala Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, 8" Pedoman5panduan mutu, -" tandar operasional prosedur (6P),
:" <"
Panduan'panduan teknis, Kerangka !%uan Kegiatan"
e$agai $uk& pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama perlu menyiapkan rekam implementasi ($uk& tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen'dokumen pendukung lain, seper& >oto %opy ijaHah, ser&Fkat pela&han, ser&Fkat kali$rasi, dan se$againya"
BAB III PEN'USUNAN DOKUMEN AKREDITASI
A.
Ke"i(!k!n
Ke$ijakan adalah Peraturan5 urat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala FKTP yang merupakan garis $esar yang $ersi>at mengikat dan ?aji$ dilaksanakan oleh penanggung ja?a$ maupun pelaksana" #erdasarkan ke$ijakan terse$ut, disusun pedoman5 panduan dan standar operasional prosedur (6P) yang mem$erikan kejelasan langkah'langkah dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Prak&k Mandiri okter dan Tempat Prak&k Mandiri okter 1igi" Penyusunan Peraturan5urat Keputusan terse$ut harus didasarkan pada peraturan perundangan, $aik .ndang' undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan aerah, Peraturan Kepala aerah, Peraturan Menteri dan pedoman' pedoman teknis yang $erlaku seper& yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian alam Negeri, inas Kesehatan Pro=insi, dan inas Kesehatan Ka$upaten5Kota" Peraturan5 urat Keputusan Kepala FKTP dapat dituangkan dalam pasal'pasal dalam keputusan terse$ut, atau merupakan lampiran dari peraturan5 keputusan" Format Peraturan5 urat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan aerah yang $erlaku atau dapat disusun se$agai $erikutG " Pem$ukaan ditulis dengan huru> kapitalG a" Ke$ijakan G Peraturan5Keputusan Kepala (se$utkan nama FKTP),
*"
$" Nomor G ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP, %" udul G ditulis judul Peraturan5Keputusan tentang d" engan /ahmat Tuhan Yang Maha Esa e" a$atan pem$uat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin diakhiri dengan tanda koma (,) Konsideran, melipu&G a" Menim$angG ) Memuat uraian singkat tentang pokok'pokok pikiran yang menjadi latar $elakang dan alasan pem$uatan keputusan, *) 0uru> a?al kata Cmenim$angD ditulis dengan huru> kapital diakhiri dengan tanda $a%a &&k dua ( G ), dan diletakkan di $agian kiri, ;) Konsideran menim$ang dia?ali dengan penomoran menggunakan huru> ke%il dan dimulai dengan kata C$ah?aD dengan C$D huru> ke%il, dan diakhiri dengan tanda $a%a (@)" $" MengingatG ) Memuat dasar ke?enangan dan peraturan perundangan yang memerintahkan pem$uat Peraturan5urat Keputusan terse$ut, *) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang &ngkatannya sederajat atau le$ih &nggi, ;) Kata CmengingatD diletakkan di $agian kiri sejajar kata menim$ang, 8) Konsideran yang $erupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang le$ih a?al dise$ut le$ih dulu, dia?ali dengan nomor , *, dst, dan diakhiri dengan tanda $a%a (@)"
;"
8"
-"
iktumG a" iktum CMEM.T.K!ND ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huru> kapital@ $" iktum Menetapkan di%antumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan kata menim$ang dan mengingat, huru> a?al kata menetapkan ditulis dengan huru> kapital, dan diakhiri dengan tanda $a%a &&k dua ( G )@ %" Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya ditulis dengan huru> kapital dan diakhiri dengan tanda $a%a &&k ( " )" #atang Tu$uh" a" #atang tu$uh memuat semua su$stansi Peraturan5 urat Keputusan yang dirumuskan dalam diktum' diktum, misalnyaG Kesatu G Kedua G dst $" i%antumkan saat $erlakunya Peraturan5urat Keputusan, peru$ahan, pem$atalan, pen%a$utan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan %" Materi ke$ijakan dapat di$uat se$agai lampiran Peraturan5 urat Keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh peja$at yang menetapkan Peraturan5urat Keputusan" KakiG Kaki Peraturan5urat Keputusan merupakan $agian akhir su$stansi yang memuat penanda tangan penerapan Peraturan5urat Keputusan, pengundangan peraturan5 keputusan yang terdiri dariG a" tempat dan tanggal penetapan, $" nama ja$atan diakhiri dengan tanda koma (,),
:"
<"
%" tanda tangan peja$at, dan d" nama lengkap peja$at yang menanda tangani" PenandatangananG Peraturan5urat Keputusan Kepala FKTP ditandatangani oleh Kepala FKTP, dituliskan nama tanpa gelar" 3ampiran Peraturan5urat KeputusanG a" 0alaman pertama harus di%antumkan nomor dan udul Peraturan5 urat Keputusan, $" 0alaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala FKTP"
#e$erapa hal yang perlu diperha&kan untuk dokumen Peraturan 5 urat Keputusan yaituG " Ke$ijakan yang telah ditetapkan Kepala FKTP tetap $erlaku meskipun terjadi penggan&an Kepala FKTP hingga adanya ke$utuhan re=isi atau pem$atalan" *" .ntuk Ke$ijakan $erupa Peraturan, pada #atang Tu$uh &dak ditulis se$agai diktum tetapi dalam $entuk #a$'$a$ dan Pasal'pasal"
B.
M!nu!& Mu#u
Manual mutu adalah dokumen yang mem$eri in>ormasi yang konsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu" Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi" Manual mutu terse$ut melipu&G K!#! Pen%!n#!r I.
Pen!)u&u!n
!"
3atar $elakang " Prol 6rganisasi *" Ke$ijakan Mutu ;" Proses Pelayanan (Proses #isnis)
#" 4" " E" II.
/uang 3ingkup Tujuan 3andasan hukum dan a%uan 2s&lah dan denisi
Sis#em M!n!(emen Mu#u !n Sis#em Pen$e&en%%!r!!n Pe&!$!n!n*
!" #" 4"
Persyaratan umum Pengendalian dokumen Pengendalian rekaman
III. T!n%%un% J!+!" M!n!(emen*
!" #" 4" " E" F" 1"
Komitmen manajemen Fokus pada sasaran5pasien Ke$ijakan mutu Peren%anaan istem Manajemen Mutu dan Pen%apaian asaran Kinerja5Mutu Tanggung ja?a$, ?e?enang dan komunikasi akil Manajemen Mutu5Penanggung a?a$ Manajemen Mutu Komunikasi internal
I,. Tin(!u!n M!n!(emen*
!" #" 4" ,.
.mum Masukan Tinjauan Manajemen 3uaran &njauan
M!n!(emen Sum"er D!$!*
!" #" 4" "
Penyediaan sum$er daya Manajemen sum$er daya manusia 2n>rastruktur 3ingkungan kerja
,I. Pen$e&en%%!r!!n Pe&!$!n!n*
!"
.paya Kesehatan Masyarakat PuskesmasG " Peren%anaan .paya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja *" Proses yang $erhu$ungan dengan sasaranG a" Penetapan persyaratan sasaran $" Tinjauan terhadap persyaratan sasaran %" Komunikasi dengan sasaran ;" Pem$elian (jika ada) 8" Penyelenggaraan .KMG a" Pengendalian proses penyelenggaraan upaya $" 7alidasi proses penyelenggaraan upaya %" 2den&Fkasi dan mampu telusur d" 0ak dan ke?aji$an sasaran e" Pemeliharaan $arang milik pelanggan (jika ada) >" Manajemen risiko dan keselamatan -" Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja .KMG a" .mum $" Pemantauan dan pengukuranG ) Kepuasan pelanggan *) !udit internal ;) Pemantauan dan pengukuran proses 8) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan %" Pengendalian jika ada hasil yang &dak sesuai d" !nalisis data e" Peningkatan $erkelanjutan >" Tindakan korek&> g" Tindakan pre=en&>
#"
Pelayanan klinis (.paya Kesehatan Perseorangan)G " Peren%anaan Pelayanan Klinis *" Proses yang $erhu$ungan dengan pelanggan ;" Pem$elian5pengadaan $arang terkait dengan pelayanan klinisG a" Proses pem$elian $" 7erikasi $arang yang di$eli %" Kontrak dengan pihak ke&ga 8" Penyelenggaraan pelayanan klinisG a" Pengendalian proses pelayanan klinis $" 7alidasi proses pelayanan %" 2den&Fkasi dan ketelusuran d" 0ak dan ke?aji$an pasien e" Pemeliharaan $arang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, ds$) >" Manajemen risiko dan keselamatan pasien -" Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan PasienG a" Penilaian indikator kinerja klinis $" Pengukuran pen%apaian sasaran keselamatan pasien %" Pelaporan insiden keselamatan pasien d" !nalisis dan &ndak lanjut e" Penerapan manajemen risiko :" Pengukuran, analisis, dan penyempurnaanG ) .mum *) Pemantauan dan pengukuranG a) Kepuasan pelanggan $) !udit internal %) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
;) 8) -) :) <) ,II. Penu#uC.
Pengendalian jika ada hasil yang &dak sesuai !nalisis data Peningkatan $erkelanjutan Tindakan korek&> Tindakan pre=en&> 3ampiran (jika ada)
Ren!n! Lim! T!)un!n Puskesm!s
ejalan dengan ren%ana strategis inas Kesehatan Ka$upaten5 Kota, Puskesmas perlu menyusun ren%ana kinerja lima tahunan dalam mem$erikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh inas Kesehatan Ka$upaten5Kota" /en%ana lima tahunan terse$ut harus sesuai dengan =isi, misi, tugas pokok dan >ungsi Puskesmas $edasarkan pada analisis ke$utuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan se$agai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat se%ara op&mal" alam menyusun ren%ana lima tahunan, Kepala Puskesmas $ersama seluruh jajaran karya?an yang $ertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang melipu& analisis pen%apaian kinerja, men%ari >aktor'>aktor yang menjadi pendorong maupun pengham$at kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan yang dija$atkan dalam kegiatan dan ren%ana anggaran"
" istema &ka /en%an a Kinerja 3ima Tahuna n Puskes mas istema &ka /en%an a Kinerja 3ima Tahuna n Puskes mas dapat disusun dengan sistema &ka se$agai $erikutG
Kata Pengantar B!" I.
!" #"
Pen!)u&u!n
Keadaan .mum Puskesmas Tujuan penyusunan ren%ana lima tahunan
B!" II. Ken!&! !n M!s!&!)
!"
#"
4"
"
2den&Fkasi keadaan dan masalah a" Tim mempelajari ke$ijakan, /PMN, ren%ana strategis Kementerian Kesehatan, inas Kesehatan Pro=insi5Ka$upaten5Kota, target kinerja lima tahunan yang harus di%apai oleh Puskesmas" $" Tim mengumpulkan dataG a) ata umum $) ata ?ilayah %) ata penduduk sasaran d) ata %akupan e) ata sum$er daya %" Tim melakukan analisis data d" !lterna&> peme%ahan masalah Penyusunan ren%ana ) Penetapan tujuan dan sasaran *) Penyusunan ren%ana a) Penetapan strategi pelaksanaan $) Penetapan kegiatan %) Pengorganisasian d) Perhitungan sum$er daya yang diperlukan Penyusunan /en%ana Pelaksanaan (Plan of AcƟon) ) Penjad?alan *) Pengalokasian sum$er daya ;) Pelaksanaan kegiatan 8) Penggerak pelaksanaan Penyusunan Pelengkap okumen
B!" III. Inik!#or !n s#!n!r kiner(! un#uk /!- (enis -e&!$!n!n !n u-!$! Puskesm!s B!" I,. An!&isis Kiner(!
!" #"
Pen%apaian Kinerja untuk &ap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas !nalisis KinerjaG menganalisis >aktor pendukung dan pengham$at pen%apaian kinerja
B!" ,. Ren!n! Pen!-!i!n Kiner(! Lim! T!)un
!"
#"
Program Kerja dan kegiatanG $erisi program' program kerja yang akan dilakukan yang melipu& antara lainG ) Program Kerja Pengem$angan M, yang dija$arkan dalam kegiatan' kegiatan, misalnyaG pela&han, pengusulan penam$ahan M, seminar, ?orkshop, ds$" *) Program Kerja Pengem$angan sarana, yang dija$arkan dalam kegiatan'kegiatan, misalnyaG pemeliharaan sarana, pengadaan alat'alat kesehatan, ds$" ;) Program Kerja Pengem$angan Manajemen, dan seterusnya" /en%ana anggaranG yang merupakan ren%ana $iaya untuk &ap'&ap program kerja dan kegiatan' kegiatan yang diren%anakan se%ara garis $esar"
B!" ,I. Pem!n#!u!n !n Peni&!i!n B!" ,II. Penu#u-
3ampiranG matriks ren%ana kinerja lima tahunan Puskesmas5 Klinik"
*"
3angkah'langkah Penyusunan /en%ana Kinerja 3ima Tahunan PuskesmasG !dapun tahapan penyusunan ren%ana lima tahunan Puskesmas adalah se$agai $erikutG a" Mem$entuk &m penyusunan ren%ana kinerja lima tahun yang terdiri dari Kepala Puskesmas $ersama dengan penanggung ja?a$ upaya Puskesmas dan Pelayanan Klinis" $" Tim mempelajari /PMN, ren%ana strategis Kementerian Kesehatan, inas Kesehatan Pro=insi5 Ka$upaten5Kota, target kinerja lima tahunan yang harus di%apai oleh Puskesmas" %" Tim mengumpulkan data pen%apaian kinerja" d" Tim melakukan analisis kinerja" e" Tim menyusun pentahapan pen%apaian indikator kinerja untuk &ap upaya Puskesmas dengan penja$aran pen%apaian untuk &ap tahun" >" Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk men%apai target pada &ap'&ap indikator kinerja" g" Tim menyusun dokumen ren%ana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh Kepala Puskesmas" h" osialisasi ren%ana pada seluruh jajaran Puskesmas" Matriks /en%ana Kinerja 3ima Tahunan (lihat >orm eI%el) Panduan dalam mengisi matriks ren%ana kinerja lima tahunanG a" NomorG diisi dengan nomor urut" $" Pelayanan5.paya PuskesmasG diisi dengan Pelayanan Klinis (.paya Kesehatan Perseorangan), dan .paya Kesehatan Masyarakat yang dilaksanakan di Puskesmas terse$ut, misalnya .paya K2!, .paya K#, .paya PKM, dan seterusnya"
%" d" e" >" g"
h"
i" j" k" ;"
2ndikatorG diisi dengan indikator'indikator yang menjadi tolok ukur kinerja .paya5Pelayanan" tandarG diisi dengan standar kinerja untuk &ap indi%ator" Pen%apaianG diisi dengan pen%apaian kinerja tahun terakhir" Target pen%apaianG diisi dengan target'target yang akan di%apai pada &ap tahap tahunan" Program KerjaG diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk men%apai target pada &ap tahun $erdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya program kerja pengem$angan M, program kerja peningkatan mutu, program kerja pengem$angan M, program kerja pengem$angan sarana, ds$" KegiatanG merupakan rin%ian kegiatan untuk &ap program yang diren%anakan, misalnya untuk program pengem$angan M, kegiatan Pela&han Pera?at, Pela&han Tenaga PKM, dan se$againya" 7olumeG diisi dengan =olume kegiatan yang diren%anakan untuk &ap tahapan tahunan" 0arga atuanG harga satuan untuk &ap kegiatan" Perkiraan #iayaG diisi dengan perkalian antara =olume dengan harga satuan"
Penutup Panduan ini disusun dengan harapan akan mem$antu Kepala Puskesmas dalam menyusun ren%ana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam ren%ana tahunan dalam $entuk /en%ana .sulan Kegiatan dan /en%ana Pen%apaian Kegiatan" 3ampiranG 3ampiran " Matriks /en%ana Kinerja 3ima Tahunan Puskesmas
D.
Peren!n!!n Tin%k!# Puskesm!s 0PTP1 T!)un!n
Peren%anaan adalahG suatu proses kegiatan se%ara urut yang harus dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka men%apai tujuan yang telah ditentukan dengan meman>aatkan sum$erdaya yang tersedia se%ara $erhasil guna dan $erdaya guna" Peren%anaan Tingkat Puskesmas (PTP) diar&kan se$agai proses penyusunan ren%ana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan se%ara sistema&s untuk mengatasi masalah atau se$agian masalah kesehatan masyarakat di?ilayah kerjanya" Peren%anaan Puskesmas men%akup semua kegiatan upaya Puskesmas yang dilakukan di Puskesmas $aik dalam menjalankan >ungsi penyelenggaraan .paya Kesehatan Masyarakat (.KM) maupun .paya Kesehatan Perseorangan (.KP) &ngkat pertama, .KM $aik esensial, maupun pengem$angan se$agai ren%ana Tahunan Puskesmas yang di$iayai oleh pemerintah, $aik pemerintah pusat maupun daerah serta sum$er dana lain" "
Mekanisme Peren%anaan Tingkat Puskesmas" 3angkah pertama dalam mekanisme Peren%anaan Tingkat Puskesmas (PTP) adalah dengan menyusun /en%ana .sulan Kegiatan yang melipu& usulan men%akup seluruh kegiatan Puskesmas" Penyusunan /en%ana .sulan Kegiatan (/.K) memperha&kan $er$agai ke$ijakan yang $erlaku, $aik se%ara glo$al, nasional maupun daerah sesuai dengan hasil kajian data dan in>ormasi yang tersedia di Puskesmas" Puskesmas perlu memper&m$angkan masukan dari masyarakat melalui kajian maupun asupan dari lintas sektoral Puskesmas"
/en%ana .sulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pem$iayaan untuk ke$utuhan ru&n, sarana, prasarana dan operasional Puskesmas" /.K yang disusun merupakan /.K tahun mendatang (0J)" Penyusunan /.K terse$ut dilakukan pada $ulan anuari tahun $erjalan (0) $erdasarkan hasil kajian pen%apaian kegiatan tahun se$elumnya (0') dan diharapkan proses penyusunan /.K telah selesai dilaksanakan di Puskesmas pada akhir $ulan anuari tahun $erjalan (0)" /.K kemudian di$ahas di inas Kesehatan Ka$upaten5 Kota selanjutnya terangkum dalam usulan inas Kesehatan Ka$upaten5 Kota akan diajukan ke P/ untuk memperoleh persetujuan pem$iayaan dan dukungan poli&s" etelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas melalui inas Kesehatan Ka$upaten5Kota" #erdasarkan alokasi $iaya yang telah disetujui terse$ut, se%ara rin%i /.K dija$arkan ke dalam ren%ana pelaksanaan kegiatan (/PK)" Penyusunan /PK dilaksanakan pada $ulan anuari tahun $erjalan dalam >orum 3okakarya Mini yang pertama" *"
Tahap penyusunan /.K" a" Tahap persiapan" Tahap ini mempersiapkan sta> Puskesmas yang terli$at dalam proses penyusunan /.K agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan untuk melaksanakan tahap'tahap peren%anaan" Kepala Puskesmas mem$entuk Tim Penyusun PTP yang anggotanya terdiri dari sta> Puskesmas" $" Tahap analisis situasi" Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh in>ormasi mengenai keadaan dan permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap data yang
dikumpulkan &m yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas" ata'data terse$ut men%akup data umum, dan data khusus (hasil penilaian kinerja Puskesmas)" ;"
Tahap penyusunan /.K" Penyusunan /.K memperha&kan hal'hal untuk mempertahankan kegiatan yang sudah di%apai pada periode se$elumnya dan memperha&kan program5 upaya yang masih $ermasalah, menyusun ren%ana kegiatan $aru yang disesuaikan dengan kondisi kesehatan di ?ilayah terse$ut dan kemampuan Puskesmas" Penyusunan /.K terdiri dua tahap, yaituG a" !nalisis Masalah dan Ke$utuhan Masyarakat" !nalisis masalah dan ke$utuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan Tim Penyusun PTP dan lintas sektoral Puskesmas melaluiG ) 2den&kasi masalah dan ke$utuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat ( community health analysis), *) Menetapkan urutan prioritas masalah, ;) Merumuskan masalah, 8) Men%ari akar penye$a$, dapat mempergunakan diagram se$a$ aki$at, pohon masalah, %urah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan" $" Penyusunan /.K" Penyusunan /.K melipu& .paya Kesehatan Masyarakat (.KM) dan .paya Kesehatan Perseorangan (.KP) &ngkat pertama, .KM esensial dan pengem$angan yang melipu&G ) Kegiatan tahun yang akan datang, *) Ke$utuhan sum$er daya, ;) /ekapitulasi ren%ana usulan kegiatan"
8"
Penyusunan /en%ana Pelaksanaan Kegiatan" /en%ana Pelaksanaan Kegiatan $aik .paya Kesehatan Masyarakat (.KM) dan .paya Kesehatan Perseorangan (.KP) &ngkat pertama, .KM esensial dan pengem$angan se%ara $ersama'sama, terpadu dan terintegrasi, dengan langkah'langkahG a" Mempelajari alokasi kegiatan, $" Mem$andingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan /.K, %" Menyusun ran%angan a?al se%ara rin%i, d" Mengadakan lokakarya mini, e" Mem$uat /en%ana Pelaksanaan Kegiatan"
Proses penyusunan Peren%anaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan >ormat'>ormat sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Manajemen Puskesmas yang dikeluarkan Kementerian Kesehatan irektorat enderal #ina .paya Kesehatan tahun *+*" !dapun >ormat'>ormat untuk dilihat didalam lampiran $uku panduan penyusunan dokumen ini"
E.
Peom!n2 P!nu!n
Pedoman5 panduan adalahG kumpulan ketentuan dasar yang mem$eri arah langkah'langkah yang harus dilakukan" Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan" Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diar&kan pedoman mengatur $e$erapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur (satu) kegiatan" Pedoman5 panduan dapat diterapkan dengan $aik dan $enar melalui penerapan 6P" Mengingat sangat $er=ariasinya $entuk dan isi pedoman5 panduan maka FKTP menyusun5mem$uat sistema&ka $uku pedoman5 panduan sesuai ke$utuhan"
#e$erapa hal yang perlu diperha&kan untuk dokumen pedoman atau panduan yaituG " e&ap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan Kepala FKTP untuk pem$erlakuan pedoman5 panduan terse$ut" *" Peraturan Kepala FKTP tetap $erlaku meskipun terjadi penggan&an Kepala FKTP" ;" e&ap pedoman5 panduan se$aiknya dilakukan e=aluasi minimal se&ap *'; tahun sekali" 8" #ila Kementerian Kesehatan telah mener$itkan Pedoman5 Panduan untuk suatu kegiatan5 pelayanan tertentu, maka FKTP dalam mem$uat pedoman5 panduan ?aji$ menga%u pada pedoman5 panduan yang diter$itkan oleh Kementerian Kesehatan" -" Format $aku sistema&ka pedoman panduan yang laHim digunakan se$agai $erikutG a" Format Pedoman Pengorganisasian .nit Kerja Kata pengantar #!# 2 Pendahuluan #!# 22 1am$aran .mum FKTP #!# 222 7isi, Misi, Falsa>ah, Nilai dan Tujuan FKTP #!# 27 truktur 6rganisasi FKTP #!# 7 truktur 6rganisasi .nit Kerja #!# 72 .raian a$atan #!# 722 Tata 0u$ungan Kerja #!# 7222 Pola Ketenagaan dan Kualikasi Personil #!# 2 Kegiatan 6rientasi #!# Pertemuan5 /apat #!# 2 Pelaporan
$"
" 3aporan 0arian *" 3aporan #ulanan ;" 3aporan Tahunan Format Pedoman Pelayanan .nit Kerja Kata pengantar BAB I PENDAHULUAN
!" #" 4" " E"
3atar #elakang Tujuan Pedoman asaran Pedoman /uang 3ingkup Pedoman #atasan 6perasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
!" #" 4"
Kualikasi um$er aya Manusia istri$usi Ketenagaan ad?al Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
!" #"
enah /uang tandar Fasilitas
BAB I, TATA LAKSANA PELA'ANAN
!" #" 4"
3ingkup Kegiatan Metode 3angkah Kegiatan
BAB , LOGISTIK BAB ,I KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN2PROGRAM BAB ,II KESELAMATAN KERJA BAB ,III PENGENDALIAN MUTU BAB I3 PENUTUP
%"
Format Panduan Pelayanan BAB I DEFINISI BAB II RUANG LINGKUP BAB III TATA LAKSANA BAB I, DOKUMENTASI
istema&ka pedoman5panduan pelayanan Puskesmas dapat di$uat sesuai dengan materi5isi pedoman5panduan" Pedoman5 panduan yang harus di$uat adalah pedoman5panduan minimal yang harus ada di FKTP yang dipersyaratkan se$agai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian" #agi FKTP yang telah menggunakan e- f le tetap harus mempunyai hardcopy pedoman5panduan yang dikelola oleh &m akreditasi FKTP atau $agian Tata .saha FKTP"
F.
Pen$usun!n Ker!n%k! Au!n Pro%r!m2Ke%i!#!n
Kerangka a%uan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh FKTP" Program5kegiatan yang di$uat kerangka a%uan adalah sesuai dengan tandar !kreditasi, antara lainG Program Pengem$angan M, Program Peningkatan Mutu Puskesmas an Keselamatan Pasien, Program Pen%egahan #en%ana, Program Pen%egahan Ke$akaran, kegiatan pela&han triase ga?at darurat dan se$againya" alam menyusun kerangka a%uan harus jelas tujuan dan kegiatan'kegiatan yang akan dilakukan dalam men%apai tujuan" Tujuan di$edakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan se%ara garis $esar dari keseluruhan program5kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari &ap'&ap kegiatan yang akan dilakukan" alam kerangka a%uan harus dijelaskan $agaimana %ara melaksanakan kegiatan agar tujuan ter%apai,
dengan penjad?alan yang jelas, dan e=aluasi serta pelaporan" Kerangka a%uan dapat menggunakan >ormat yang diterapkan di inas Kesehatan Ka$upaten5Kota masing'masing atau %ontoh istema&ka Kerangka !%uan se$agai $erikutG !.
Pen!)u&u!n
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal'hal yang $ersi>at umum yang masih terkait dengan upaya5 kegiatan" ".
L!#!r "e&!k!n%
3atar $elakang adalah merupakan jus&kasi atau alasan mengapa program terse$ut disusun" e$aiknya dilengkapi dengan data'data sehingga alasan diperlukan program terse$ut dapat le$ih kuat" .
Tu(u!n umum !n #u(u!n k)usus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program5kegiatan" Tujuan umum adalah tujuan se%ara garis $esarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan se%ara rin%i .
Ke%i!#!n -okok !n rini!n ke%i!#!n
Kegiatan pokok dan rin%ian kegiatan adalah langkah' langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga ter%apainya tujuan Program5kegiatan" 6leh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus $erkaitan dan sejalan" e"
C!r! me&!ks!n!k!n ke%i!#!n
4ara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rin%ian kegiatan" Metode terse$ut $isa antara lain dengan mem$entuk &m, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain'lain" 4.
S!s!r!n
asaran program adalah target pertahun yang spesik dan terukur untuk men%apai tujuan'tujuan upaya5 kegiatan" asaran Program5 kegiatan menunjukkan hasil antara yang
diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu" Penyusunan sasaran program perlu memperha&kan hal'hal se$agai $erikutG asaran yang $aik harus memenuhi CM!/TD yaituG ) Specifc * sasaran harus menggam$arkan hasil spesik yang diinginkan, $ukan %ara pen%apaiannya" asaran harus mem$erikan arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang spesik" *) Measurable* sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk memas&kan apa dan kapan pen%apaiannya" !kunta$ilitas harus ditanamkan ke dalam proses peren%anaan" 6leh karenanya metodologi untuk mengukur pen%apaian sasaran (ke$erhasilan upaya5 kegiatan) harus ditetapkan se$elum kegiatan yang terkait dengan sasaran terse$ut dilaksanakan" ;) Agressive but A Ʃ ainable* apa$ila sasaran harus dijadikan standar ke$erhasilan, maka sasaran harus menantang, namun &dak $oleh mengandung target yang &dak layak" 8) Result oriented * sedapat mungkin sasaran harus menspesikkan hasil yang ingin di%apai" MisalnyaG mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayanan ra?at inap se$esar -+L" -) Time bound * sasaran se$aiknya dapat di%apai dalam ?aktu yang rela&> pendek, mulai dari $e$erapa minggu sampai $e$erapa $ulan (se$aiknya kurang dari tahun)" Kalau ada Program5kegiatan - (lima) tahun di$uat sasaran antara" asaran akan le$ih mudah dikelola dan dapat le$ih serasi dengan proses anggaran apa$ila di$uat sesuai dengan $atas'$atas tahun anggaran di Puskesmas"
%.
J!+!& -e&!ks!n!!n ke%i!#!n
ad?al adalah merupakan peren%anaan ?aktu untuk &ap'&ap rin%ian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digam$arkan dalam $entuk $agan 1an M" ).
E5!&u!si -e&!ks!n!!n ke%i!#!n !n -e&!-or!n
Yang dimaksud dengan e=aluasi pelaksanaan kegiatan adalah e=aluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jad?al yang diren%anakan" ad?al terse$ut akan die=aluasi se&ap $erapa $ulan sekali (kurun ?aktu tertentu), sehingga apa$ila dari e=aluasi diketahui ada pergeseran jad?al atau penyimpangan jad?al, maka dapat segera diper$aiki sehingga &dak mengganggu Program5 kegiatan se%ara keseluruhan" Karena itu yang ditulis dalam kerangka a%uan adalah kapan (se&ap kurun ?aktu $erapa lama) e=aluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan" Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah $agaimana mem$uat laporan e=aluasi pelaksanaan kegiatan terse$ut dan kapan laporan terse$ut harus di$uat" adi yang harus ditulis di dalam kerangka a%uan adalah %ara $agaimana mem$uat laporan e=aluasi dan kapan laporan terse$ut harus di$uat dan ditujukan kepada siapa" i.
Pen!#!#!n6 Pe&!-or!n !n E5!&u!si Ke%i!#!n
Pen%atatan adalah %atatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka a%uan adalah $agaimana melakukan pen%atatan kegiatan atau mem$uat dokumentasi kegiatan" Pelaporan adalah $agaimana mem$uat laporan program dan kapan laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan terse$ut harus diserahkan" E=aluasi kegiatan adalah e=aluasi pelaksanaan Program5 kegiatan se%ara menyeluruh" adi yang ditulis di dalam kerangka a%uan, $agaimana melakukan e=aluasi dan kapan
e=aluasi harus dilakukan" ika diperlukan, dapat ditam$ahkan $u&r'$u&r lain sesuai ke$utuhan, tetapi &dak diper$olehkan mengurangi, misalnya ren%ana pem$iayaan dan anggaran
G.
S#!n!r o-er!sion!& -roseur 0SOP1
Terdapat sejumlah penger&an is&lah prosedur, diantaranyaG " tandar 6perasional Prosedur (6P) adalah serangkaian instruksi tertulis yang di$akukan mengenai $er$agai proses penyelenggaraan ak&=itas organisasi, $agaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan (Permenpan No" +;- tahun *+*)" *"
2nstruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang di$uat se%ara rin%i, spesik dan $ersi>at instruk&>, yang dipergunakan oleh pekerja se$agai a%uan dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesik agar dapat men%apai hasil kerja sesuai persyaratan yang telah ditetapkan (usilo, *++;)"
;"
3angkah di dalam penyusunan instruksi kerja, sama dengan penyusunan prosedur, namun ada per$edaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang meli$atkan satu $agian5 unit5 pro>esi, sedangkan prosedur adalah suatu proses yang meli$at le$ih dari satu $agian5 unit5 pro>esi" Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan, $uk&kan dan &ndak'lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya"
8"
2s&lah tandar Prosedur 6perasional (P6) digunakan di .. Nomor *9 Tahun *++8 tentang Prak&k Kedokteran dan .. Nomor ;: tahun *++9 tentang Kesehatan dan .. Nomor 88 Tahun *++9, tentang /umah akit"
-"
#e$erapa 2s&lah Prosedur yang sering digunakan yaituG a" Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap, $" Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat PK), %" Prosedur untuk melakukan &ndakan, d" Prosedur penatalaksanaan, e" Petunjuk pelaksanaan disingkat uklak, >" Petunjuk pelaksanaan se%ara teknis, disingkat uknis, g" Prosedur untuk melakukan &ndakan klinisG protokol klinis, Algoritma/Clinical Pathway. Karena $eraneka ragamnya is&lah tentang prosedur dan untuk menghindari salah ta>sir serta dalam rangka is&lah menyeragamkan maka dalam pedoman penyusunan dokumen ini digunakan is&lah 7 S#!n!r O-er!sion!& Proseur 7 0SOP1 se$agaimana yang ter%antum dalam Permenpan Nomor ;- tahun *+*" Prosedur
dalam 2s&lah 7S#!n!r O-er!sion!& Proseur 0SOP17 $ersi>at ins&tusi maupun perorangan se$agai pro>esi sehingga dianggap le$ih tepat karena prosedur yang dimaksud dalam pedoman penyusunan dokumen akreditasi FKTP ini adalah prosedur yang $ersi>at ins&tusi maupun perorangan se$agai pro>esi, sementara is&lah 7 S#!n!r Proseur O-er!sion!& 7 0SPO1 yang dipergunakan dalam undang'undang Prak&k Kedokteran maupun dalam undang'undang Kesehatan le$ih $ersi>at -eror!n%!n se"!%!i -ro4esi. :"
yang
dimaksud
Tujuan Penyusunan 6P !gar $er$agai proses kerja ru&n terlaksana dengan esien, e>ek&>, konsisten5 seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang $erlaku"
<"
Man>aat 6P a" Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas $" Mendokumentasi langkah'langkah kegiatan %" Memas&kan sta> Puskesmas memahami $agaimana melaksanakan pekerjaannya" 4ontohG 6P Pem$erian in>ormasi, 6P Pemasangan in>us, 6P Pemindahan pasien dari tempat &dur ke kereta dorong"
A"
Format 6P a" ika sudah terdapat Format $aku 6P $erdasarkan Peraturan aerah (Perda) masing'masing, maka Format 6P dapat disesuaikan dengan Perda terse$ut" $" ika $elum terdapat Format #aku 6P $erdasarkan Perda, maka 6P dapat di$uat menga%u Permenpan No" ;-5*+* atau pada %ontoh >ormat 6P yang ada dalam $uku Pedoman Penyusunan okumen ini" %" Prinsipnya adalah CForm!#D 6P yang digunakan dalam satu ins&tusi harus 7 SERAGAM8 d" 4ontoh yang dapat digunakan di luar >ormat 6P Permenpan terlampir dalam Pedoman Penyusunan okumen !kreditasi FKTP ini" e" Format merupakan >ormat minimal, oleh karena itu >ormat ini dapat di$eri tam$ahan materi5kolom misalnya, nama penyusun 6P, unit yang memeriksa 6P" .ntuk 6P &ndakan agar memudahkan di dalam melihat langkah'langkahnya dengan $agan alir, persiapan alat dan $ahan dan lain' lain, namun &dak $oleh mengurangi item'item yang ada di 6P"
Format 6P se$agai $erikutG )
Kop5heading 6P a) PuskesmasG udul No" okumen
3ogo Pemda
SOP
No" /e=isi
G
Tanggal Ter$it
G
0alaman Nama Puskesmas
$)
Nama Ka Puskesmas N2P
Klinik Pratama dan Tempat Prak&k Mandiri okter5 Tempat Prak&k Mandiri okter 1igi udul No" okumen SOP
Nama FKTP
*)
G (lam$ang Puskesmas)
Ttd Ka Puskesmas
3616 FKTP
%)
G
G
No" /e=isi
G
Tanggal Ter$it 0alaman
G G
Ttd Ka FKTP
Nama Ka FKTP
ika 6P disusun le$ih dari satu halaman, pada halaman kedua dan seterusnya 6P di$uat tanpa menyertakan kop5heading"
Komponen 6P " Penger&an *" Tujuan ;" Ke$ijakan 8" /e>erensi -" Prosedur5 3angkah' langkah :" iagram !lir (jika di$utuhkan) <" .nit terkait
>"
PenjelasanG Penulisan 6P yang harus tetap di dalam ta$el5kotak adalahG nama Puskesmas dan logo, judul 6P, nomor dokumen, tanggal ter$it dan tanda tangan Kepala Puskesmas, sedangkan untuk penger&an, tujuan, ke$ijakan, prosedur5langkah'langkah, dan unit terkait $oleh &dak di$eri ta$el5kotak" Petujuk Pengisian 6P 91
Lo%o*
a)
:1
$agi Puskesmas, logo yang dipakai adalah logo Pemerintah ka$upaten5kota, dan lam$ang Puskesmas" $) $agi Klinik Pratama dan Tempat Prak&k Mandiri okter5 Tempat Prak&k Mandiri okter 1igi, logo yang di%antumkan adalah logo Klinik Pratama dan Tempat Prak&k Mandiri okter5 Tempat Prak&k Mandiri okter 1igi" Ko#!k Ko-2Heading diisi se$agai $erikutG a) Heading hanya di%etak halaman pertama" $) Kotak FKTP di$eri 3ogo pemerintah daerah, dan nama Puskesmas atau logo dan nama Klinik Pratama dan Tempat Prak&k Mandiri okter5 Tempat Prak&k Mandiri okter 1igi" %) Kotak udul di$eri udul 5nama 6P sesuai proses kerjanya" d) Nomor okumenG diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang $erlaku di Puskesmas5FKTP yang $ersangkutan, di$uat sistema&s agar ada keseragaman" e) No" /e=isiG diisi dengan status re=isi, dapat menggunakan huru>" 4ontohG dokumen $aru
di$eri huru> !, dokumen re=isi pertama di$eri huru> # dan seterusnya" Tetapi dapat juga dengan angka, misalnya untuk dokumen $aru dapat di$eri nomor +, sedangkan dokumen re=isi pertama di$eri nomor , dan seterusnya" >) Tanggal ter$itG di$eri tanggal sesuai tanggal ter$itnya atau tanggal di$erlakukannya 6P terse$ut" g) 0alamanG diisi nomor halaman dengan men%antumkan juga total halaman untuk 6P terse$ut (misal 5-)" Namun, di &ap halaman selanjutnya di$uat ooter misalnya pada halaman keduaG *5-, halaman terakhirG -5-" h) itetapkan Kepala FKTPG di$eri tandatangan Kepala FKTP dan nama jelasnya" ;1
Isi SOP
2si dari 6P se&daknya adalah se$agai $erikutG a) Pen%er/!nG diisi denisi judul 6P, dan $erisi penjelasan dan atau denisi tentang is&lah yang mungkin sulit dipahami atau menye$a$kan salah penger&an5 menim$ulkan mul& persepsi" $) Tu(u!n* $erisi tujuan pelaksanaan 6P se%ara spesik" Kata kun%iG C e$agai a%uan penerapan langkah'langkah untuk OOD" %) Ke"i(!k!n* $erisi ke"i(!k!n Kepala FKTP yang menjadi dasar di$uatnya 6P terse$ut, misalnya untuk 6P imunisasi pada $ayi, pada ke$ijakan dituliskanG Keputusan Kepala Puskesmas No ++-5*+8 tentang Pelayanan
d)
e)
>)
g)
Kesehatan 2$u dan !nak" Re4erensi* $erisi dokumen eksternal se$agai a%uan penyusunan 6P, $isa $er$entuk $uku, peraturan perundang'undangan, ataupun $entuk lain se$agai $ahan pustaka" L!n%k!)<&!n%k!) -roseur* $agian ini merupakan $agian utama yang menguraikan langkah'langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu" Uni# #erk!i#* $erisi unit'unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja terse$ut" ari keenam isi 6P se$agaimana diuraikan di atas, dapat ditam$ahkan antala lainG $agan alir, dokumen terkait" Di!%r!m A&ir2 "!%!n !&ir 0F&o+ C)!r#1*
i dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja se$aiknya dalam langkah' langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir5 $agan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah'langkahnya" !dapun $agan alir se%ara garis $esar di$agi menjadi dua ma%am, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro" () iagram alir makro, menunjukkan kegiatan'kegiatan se%ara garis $esar dari proses yang ingin kita &ngkatkan, hanya mengenal satu sim$ol, yaitu sim$ol $alokG
(*) iagram alir mikro, menunjukkan rin%ian kegiatan'kegiatan dari &ap tahapan diagram makro, $entuk sim$ol se$agai $erikutG o
!?al kegiatanG
o
!khir kegiatanG
o
im$ol KeputusanG
Ya
Tidak
o
Penghu$ungG
o
okumen G
o
!rsip G
g"
h"
yarat penyusunan 6PG ) Perlu ditekankan $ah?a 6P )!rus i#u&is o&e) merek! $!n% me&!kuk!n -eker(!!n terse$ut atau oleh unit kerja terse$ut" Tim atau pani&a yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas5FKTP hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi 6P terse$ut" 0al terse$ut sangatlah pen&ng, karena komitmen terhadap pelaksanaan 6P hanya diperoleh dengan adanya keterli$atan personel5 unit kerja dalam penyusunan 6P" *) 6P harus merupakan ow charƟng dari suatu kegiatan" Pelaksana atau unit kerja agar men%atat proses kegiatan dan mem$uat alurnya kemudian Tim Mutu diminta mem$erikan tanggapan" ;) i dalam 6P harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan, dan mengapa" 8) 6P jangan menggunakan kalimat majemuk" u$jek, predikat dan o$jek 6P harus jelas" -) 6P harus menggunakan kalimat perintah5 instruksi $agi pelaksana dengan $ahasa yang dikenal pemakai" :) 6P harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan" .ntuk 6P pelayanan pasien maka harus memperha&kan aspek keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien" .ntuk 6P pro>esi harus menga%u kepada standar pro>esi, standar pelayanan, mengiku& perkem$angan 2lmu Pengetahuan dan Teknologi (2PTEK) kesehatan, dan memperha&kan aspek keselamatan pasien" E=aluasi 6P E=aluasi 6P dilakukan terhadap isi maupun penerapan 6P"
)
E=aluasi penerapan5 kepatuhan terhadap 6P dapat dilakukan dengan menilai &ngkat kepatuhan terhadap langkah'langkah dalam 6P" .ntuk e=aluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daBar &lik5check list G a) aBar &lik adalah daBar urutan kerja (a%&ons) yang dikerjakan se%ara konsisten, diiku& dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan di$eri tanda ( checkmark )" $) aBar &lik merupakan $agian dari sistem manajemen mutu untuk mendukung standarisasi suatu proses pelayanan" %) aBar &lik &dak dapat digunakan untuk 6P yang kompleks" d) aBar digunakan untuk &lik mendukung, mempermudah pelaksanaan dan memonitor 6P, $ukan untuk menggan&kan 6P itu sendiri" e) 3angkah'langkah menyusun daBar &likG 3angkah a?al menyusun daBar &lik dengan melakukan 2den&Fkasi prosedur yang mem$utuhkan daBar &lik untuk mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya" ow-chart () 1am$arkan dari prosedur terse$ut, (*) #uat daBar kerja yang harus dilakukan, (;) usun urutan kerja yang harus dilakukan,
>)
(8) Masukkan dalam daBar &lik sesuai dengan >ormat tertentu, (-) 3akukan uji'%o$a, (:) 3akukan per$aikan daBar &lik, (<) tandarisasi daBar &lik" aBar &lik untuk menge%ek kepatuhan terhadap 6P dalam langkah'langkah kegiatan, dengan rumus se$agai $erikut" Compliance rate 0CR1 Q
R Ya
I ++ L
R YaJTidak *)
E=aluasi isi 6P a) E=aluasi 6P dilaksanakan sesuai ke$utuhan dan minim!& u! #!)un sek!&i yang dilakukan oleh masing' masing unit kerja" $) 0asil e=aluasiG 6P masih tetap $isa dipergunakan, atau 6P terse$ut perlu diper$aiki5dire=isi" Per$aikan5re=isi isi 6P $isa dilakukan se$agian atau seluruhnya" %) Per$aikan5 re=isi perlu dilakukan $ilaG !lur 6P sudah &dak sesuai dengan keadaan yang ada, !danya perkem$angan 2lmu dan Teknologi (2PTEK) pelayanan kesehatan, !danya peru$ahan organisasi atau ke$ijakan $aru, !danya peru$ahan >asili&tas" d) Peraturan Kepala FKTP tetap $erlaku meskipun terjadi penggan&an Kepala FKTP"
H.
Proseur Pen%en!&i!n Dokumen i FKTP
Prosedur Pengendalian okumen di FKTP harus ditetapkan oleh Kepala FKTP yang dijadikan a%uan oleh seluruh unit di FKTP" Tujuan Pengendalian okumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses peru$ahan, pener$itan, distri$usi dan sirkulasi dokumen" "
2den&Fkasi Penyusunan5Peru$ahan okumen 2den&Fkasi ke$utuhan, dilakukan pada tahap s elfassesment dalam Pendampingan !kreditasi" 0asil selfassessment digunakan se$agai a%uan untuk mengiden&Fkasi dokumen sesuai tandar !kreditasi yang sudah ada di FKTP" #ila dokumen sudah ada, dapat diiden&Fkasi dokumen terse$ut masih e>ek&> atau &dak"
*"
Penyusunan okumen Kepala u$ag Tata .saha Puskesmas, Penanggung ja?a$ !dmen di Klinik Pratama dan Tempat Prak &k Mandiri okter5 Tempat Prak&k Mandiri okter 1igi, dan Penanggung ja?a$ .KM dan .KP $ertanggung ja?a$ terhadap pelaksanaan iden&Fkasi5peru$ahan serta penyusunan dokumen" Penyusunan dokumen se%ara keseluruhan dikoordinir oleh &m mutu5 &m akreditasi FKTP dengan mekanisme se$agai $erikutG a) 6P yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke &m mutu5 &m akreditasi, $) Fungsi &m mutu5 &m akreditasi Puskesmas di dalam penyusunan dokumen adalahG () Mem$erikan tanggapan, mengkoreksi dan memper$aiki dokumen yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja $aik dari segi $ahasa maupun penulisan, (*) Mengkoordinir proses pem$uatan dokumen sehingga &dak terjadi duplikasi5 tumpang &ndih
dokumen antar unit, (;) Melakukan %ek ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani oleh Kepala FKTP" ;"
Pengesahan okumen okumen disahkan oleh Kepala FKTP
8"
osialisasi okumen !gar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi dokumen terse$ut, khusus $agi 6P, $ila rumit maka untuk melaksanakan 6P terse$ut perlu dilakukan pela&han"
-"
Pen%atatan okumen, istri$usi dan Penarikan okumen Kepala FKTP menunjuk salah satu anggota Tim Mutu5 Tim !kreditasi se$agai Petugas Pengendali okumen" Petugas terse$ut $ertanggung ja?a$ atasG a" Penomoran dokumen ) Tata %ara penomoran okumen Penomoran diatur pada ke$ijakan pengendalian dokumen, dengan ketentuanG a) emua dokumen harus di$eri nomor, $) Puskesmas5 FKTP agar mem$uat ke$ijakan tentang pem$erian nomor sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman, %) Pem$erian nomor mengiku& tata naskah FKTP, atau ketentuan penomoran ($isa menggunakan garis miring atau dengan sistem digit)" d) Pem$erian nomor se$aiknya dilakukan se%ara terpusat" $" Pen%atatan dalam aBar okumen Eksternal atau 2nternal %" Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
d"
e"
>"
g" :"
Mendistri$usikan dokumen yang sudah di$eri stempel terkendali ) Tata 4ara Pendistri$usian dokumen a) istri$usi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen kepada unit upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen terse$ut agar dapat digunakan se$agai panduan dalam melaksanakan kegiatannya" Kegiatan ini dilakukan oleh &m mutu atau $agian Tata .saha Puskesmas5FKTP sesuai pedoman tata naskah" $) istri$usi harus memakai ekspedisi dan5atau >ormulir tanda terima" %) istri$usi dokumen $isa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi $isa juga untuk seluruh unit kerja lainnya" d) #agi Puskesmas5 Klinik yang sudah e- f le menggunakan maka distri$usi dokumen $isa melalui jejaring area lokal, dan diatur ke?enangan otorisasi di se&ap unit kerja, sehingga unit kerja dapat mengetahui $atas ke?enangan dalam mem$uka dokumen" Menarik dokumen lama apa$ila dokumen ini adalah dokumen penggan& serta mengisi >ormat usulan penam$ahan5 penarikan dokumen" Mengarsipkan dokumen induk yang sudah &dak $erlaku dengan mem$u$uhkan stempel CKedalu?arsaD dan kemudian menyimpan dokumen terse$ut selama * tahun" Memusnahkan dokumen sesuai dengan ?aktu yang telah ditetapkan
Tata 4ara Penyimpanan dokumen a" okumen asli (master dokumen yang sudah dinomori
$"
%"
dan sudah ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim !kreditasi Puskesmas5 FKTP atau #agian Tata .saha Puskesmas5 FKTP, sesuai dengan ketentuan yang $erlaku di organisasi terse$ut tentang tata %ara pengarsipan dokumen yang diatur dalam pedoman5 tata naskah" Penyimpanan dokumen yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga mudah di%ari kem$ali $ila diperlukan" okumen >oto%opy disimpan di masing'masing unit upaya Puskesmas5FKTP, dimana dokumen terse$ut dipergunakan" #ila &dak $erlaku lagi atau &dak dipergunakan maka unit kerja ?aji$ mengem$alikan dokumen yang sudah &dak $erlaku terse$ut ke sekretariat Tim mutu atau #agian Tata .saha sehingga di unit kerja hanya ada dokumen yang masih $erlaku saja" ekretariat Tim Mutu atau #agian Tata .saha organisasi dapat memusnahkan >oto%opy dokumen yang &dak $erlaku terse$ut, namun untuk dokumen yang asli agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang $erlaku di Puskesmas5FKTP" okumen di unit upaya Puskesmas5FKTP harus diletakkan di tempat yang mudah dilihat, mudah diam$il, dan mudah di$a%a oleh pelaksana"
<"
Penataan okumen .ntuk memudahkan di dalam pen%arian dokumen akreditasi Puskesmas5 FKTP dikelompokan masing'masing $a$5 kelompok pelayanan5 .KM dengan diurutkan se&ap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan di$erikan daBar se%ara $erurutan"
A"
/e=isi atau peru$ahan dokumen a" ilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat pengesahan sesuai peja$at yang $er?enang
$" %" d"
I.
e&ap kali re=isi seluruh halaman akan mengalami peru$ahan 2si re=isi atau peru$ahan harus ter%atat pada /i?ayat Peru$ahan okumen Tanggal ter$it pada sudut kanan atas %o=er merupakan tanggal ter$it dokumen terkini (untuk dokumen selain ke$ijakan dan 6P)
Rek!m im-&emen#!si
"
/ekam implementasi adalahG dokumen yang menjadi "uk/ o"$ek/4 dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yang di%apai di dalam kegiatan Puskesmas5FKTP dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang diren%anakan"
*"
4atatan5 rekam implementasi se$agai $uk& pelaksanaan kegiatan juga harus dikendallikan" 6rganisasi harus menetapkan 6P terdokumentasi untuk mendenisikan pengendalian yang diperlukan untuk iden&kasi, penyimpanan, perlindungan, pengam$ilan, lama simpan dan permusnahan" 4atatan5 rekam implementasi harus dapat ter$a%a, segera dapat teriden&kasi dan dapat diakses kem$ali"
.ntuk memperjelas, $uku Pedoman Penyusunan okumen !kreditasi FKTP dilengkapi dengan %ontoh'%ontoh dokumen se$agai lampiran dari pedoman ini"
BAB I, PENUTUP
Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah CT.32 Y!N1 2KE/!K!N !N KE/!K!N Y!N1 2T.32, #2! 2#.KT2K!N E/T! !P!T 2TE3../2 EN1!N #.KT2NY!D" Namun pada penerapannya &daklah semudah itu" Penyusunan ke$ijakan, pedoman5 panduan, standar operasional prosedur dan program selain diperlukan komitmen Kepala Puskesmas5FKTP, juga diperlukan sta> yang mampu dan mau menyusun dokumen akreditasi terse$ut" engan tersusunnya #uku Panduan Penyusunan okumen !kreditasi diharapkan dapat mem$antu Puskesmas5FKTP dan >asilitator pendamping akreditasi dalam menyusun dokumen'dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi"
LAMPIRAN
Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
8<
L!m-ir!n 9. Con#o) Ker!n%k! Au!n Penin%k!#!n Mu#u K&inis !n Kese&!m!#!n P!sien
C!"H KE/!N1K! !4.!N
P/61/!M PEN2N1K!T!N M.T. K32N2 !N KEE3!M!T!N P!2EN P.KEM!
2"
Pendahuluan alam mem$erikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan yang ada dan seluruh karya?an $erkomitmen untuk mem$erikan pelayanan yang $ermutu dan peduli terhadap keselamatan pasien, pengunjung, masyarakat, dan karya?an yang $ekerja di rumah sakit" Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang ?aji$ diren%anakan, dilaksanakan, dimonitor, die=aluasi dan di&ndaklanju& di seluruh jajaran yang ada di Puskesmas , Kepala Puskesmas, penanggung ja?a$ pelayanan klinis, dan seluruh karya?an" 6leh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, yang menjadi a%uan dalam penyusunan program'program mutu dan keselamatan pasien di unit kerja untuk dilaksanakan pada tahun *+-"
22"
3atar $elakang !"
Puskesmas terletak di pinggir jalan raya antar dua kota, dengan kejadian ke%elakaan lalu lintas %ukup &nggi rata' rata &ap hari terjadi * sampai ; kasus ke%elakaan yang di$a?a ke Puskesmas"
Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
#"
Kejadian kema&an i$u di ?ilayah Puskesmas %ukup &nggi, rata'rata terjadi ;'8 kema&an i$u se&ap tahun, sementara di Puskesmas Y dan S pada tahun *+; dan tahun *+8 &dak terjadi kema&an i$u"
4"
ari monitoring $ulan !gustus sd 6kto$er *+8 dijumpai kesalahan pem$erian o$at pada pasien antara * sampai ; kali dalam se$ulan"
"
Pilihan prioritasG #erdasarkan data terse$ut di atas, maka prioritas peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien di Puskesmas adalahG a" Pelayanan ra?at darurat $" Pelayanan !N4 dan pertolongan persalinan %" Pelayanan o$at
222" PEN16/1!N2!2!N !N T!T! 0.#.N1!N KE/! !"
PEN16/1!N2!2!NG
PelindungG Ka Puskesmas
akil Manajemen Mutu
Ketua &m PMKP
Pokja rajal
Pokja ranap
Pokja penunjang
Pokja o$at
#"
T!T! 0.#.N1!N KE/! !N !3./ PE3!P6/!N "
Tata 0u$ungan KerjaG Ketua &m PMKP $ertugas melakukan koordinasi mulai dari peren%anaan, pelaksanaan, sampai dengan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas " Penanggung ja?a$ &ap'&ap pokja melakukan koordinasi pelaksanaan dan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada pokja yang menjadi tanggung ja?a$nya" Ketua &m PMKP $ertanggung ja?a$ terhadap akil Manajemen Mutu dalam pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien" akil Manajemen Mutu $ersama dengan &m PMKP mengadakan rapat koordinasi &ap &ga $ulan untuk memonitor kemajuan dalam pelaksanaan kegiatan dan mengatasi permasalahan"
*"
Pelaporan Tiap pokja melaporkan kegiatan se&ap $ulan kepada ketua &m PMKP dalam $entuk laporan $ulanan" Ketua &m PMKP melaporkan kegiatan PMKP kepada Kepala Puskesmas dengan tem$usan kepada akil Manajemen Mutu &ap $ulan"
27" TujuanG !"
Tujuan umumG meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas"
#"
Tujuan khususG " Meningkatkan mutu pelayanan klinis *" Meningkatkan mutu manajemen ;" Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien
7"
KE12!T!N P6K6K !N /2N42!N KE12!T!N
No
!
Ke%i!#!n Pokok
Penilaian kinerja pelayanan klinis
Rini!n Ke%i!#!n
Memilih dan menetapkan indikator mutu pelayanan klinis, asaran Menyusun panduan penilaian kinerja pelayanan klinis Men%atat data melalui sensus harian" Melaksanakan penilaian kinerja pelayanan klinis" Melakukan analisis kinerja pelayanan klinis" Melaksanakan &ndak lanjut hasil analisis kinerja pelayanan klinis"
#
asaran Keselamatan Pasien
Mem$uat panduan sistem pen%atatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien (2KP)" Memonitor %apaian sasaran keselamatan pasien" Melaksanakan pen%atatan dan pelaporan sen&nel, KT, dan KN4" Melakukan analisis kejadian KT dan KN4" Melakukan &ndak lanjut"
4
Manajemen risiko
Melaksanakan iden&Fkasi risiko pelayanan o$at" Melakukan analisis risiko pelayanan o$at" Menyusun ren%ana &ndak lanjut" Melaksanakan &ndak lanjut"
E
Kontak kerja terkait pelayanan klinis
Menyusun panduan seleksi dan e=aluasi kontrak5perjanjian kerja" Melaksanakan e=aluasi kontrak5perjanjian kerja"
iklat PMKP ekternal dan Menyusun ren%ana diklat PMKP" internal Melaksanakan diklat PMKP" Memonitor dan menge=aluasi pelaksanaan diklat PMKP"
F
Peningkatan mutu pelayanan la$oratorium
2den&Fkasi risiko pelayanan la$" !nalisis risiko dan &ndak lanjutnya" Pengendalian $ahan $er$ahaya dan $era%un di la$" Pemantauan penggunaan !P di la$" Pelaksanaan pemantapan mutu internal" Pelaksanaan pemantapan mutu eksternal"
1
Peningkatan mutu pelayanan o$at
2den&Fkasi risiko pelayanan o$at" !nalisis risiko dan &ndak lanjutnya" Pemantauan ke$ersihan penyediaan o$at"
0
Peningkatan mutu pelayanan !N4
Monitoring pelaksanaan prosedur !N4" Meningkatkan kemampuan deteksi dini risiko persalinan" Meningkatkan kemampuan dalam persiapan rujukan dari rumah, dan dari Puskesmas ke /umah akit"
-*
Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
72" 4ara melaksanakan kegiatan dan sasaranG
No
!
!"
4ara melaksanakan kegiatanG e%ara umum dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien adalah mengiku& siklus Plan o 4he%k !%&on"
#"
asaranG " Kinerja pelayanan klinis diukur pada semua unit pelayanan *" Ter%apainya sasaran keselamatan pasien ;" ++ L insiden keselamatan pasien dilaporkan dan di&ndaklanju& 8" Manajemen risiko diterapkan pada tahun *+- di pelayanan la$oratorium dan o$at -" Tidak terjadi kema&an i$u pada tahun *+:" Terlaksananya diklat PMKP sesuai ren%ana <" Tidak terjadi kesalahan pem$erian o$at A" Tidak terjadi kesalahan pemeriksaan la$oratorium
4"
/2N42!N KE12!T!N, !!/!N ME3!K!N!K!N KE12!T!N
Ke%i!#!n Pokok
S!s!r!n umum
Penilaian kinerja Kinerja pelayanan klinis pelayanan klinis diukur pada semua unit pelayanan klinis
Rini!n Ke%i!#!n
K0..,
S!s!r!n
4!/!
C!r! me&!ks!n!k!n ke%i!#!n
Memilih dan menetapkan indikator mutu pelayanan klinis, asaran Keselamatan Pasien dan menyusun prol indikator
Tersusun indikator pelayanan klinis dan prol indikator
Pertemuan pem$ahasan indikator
Menyusun panduan penilaian kinerja klinis
Tersusunnya panduan penilaian kinerja klinis
Pertemuan pem$ahasan panduan penilaian kinerja klinis
Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
#
asaran Keselamatan pasien
Men%atat data melalui sensus harian
Terkumpulnya data melalui sensus harian
Pen%atatan sensus harian
Melaksanakan penilaian kinerja pelayanan klinis
Terkumpulnya data indikator kinerja pelayanan klinis
Pertemuan pem$ahasan %apaian indikator pelayanan klinis
Melakukan analisis kinerja pelayanan klinis
0asil analisis kinerja pelayanan klinis
P4!
Melaksanakan &ndak lanjut hasil analisis kinerja pelayanan klinis
3aporan pelaksanaan &ndak lanjut
P4!
""""dst
722" !!3 KE12!T!N (1!M#!/K!N !3!M #!1!N 1anM untuk ren%ana satu tahun) No
Ke%i!#!n
:=9?
:=9>
No5 Des J!n Fe" M!r A-r Mei Jun Ju& A%s Se- Ok# No5 Des
Memilih dan menetapkan indikator kinerja pelayanan klinis
*
Menyusun pedoman penilaian kinerja pelayanan klinis
;
Men%atat data indikator melalui sensus harian
I
I
I
I
I
I
I
I
I
8
Mengumpulkan data indikator penilaian kinerja pelayanan klinis
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
-
!nalisis kinerja pelayanan klinis
:
st"""
I
I
7222" E=aluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya E=aluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan &ap $ulan sesuai dengan jad?al kegiatan, dengan pelaporan hasil'hasil yang di%apai pada $ulan terse$ut"
2" Pen%atatan, pelaporan dan e=aluasi kegiatan ensus harian indikator mutu dan pelaporan dilakukan se&ap $ulan" ilakukan pen%atatan dan pelaporan indikator pelayanan klinis dari &ap unit kerja" ilakukan pelaporan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis &ap &ga $ulan oleh ketua PMKP kepada Kepala Puskesmas, dan didistri$usikan kepada unit'unit terkait untuk di&ndaklanju&" ilakukan pelaporan tahunan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis oleh Ketua PMKP kepada Kepala Puskesmas"
L!m-ir!n :. Con#o) Sur!# Ke-u#us!n Ten#!n% Ke"i(!k!n Mu#u !n Kese&!m!#!n P!sien
KEP.T.!N KEP!3! P.KEM! !#4 Nomor G ++95K!P.52225*+8 TENT!N1 KE#2!K!N M.T. !N KEE3!M!T!N P!2EN P.KEM! !#4 KEP!3! P.KEM! !#4, Menim$ang G
a" $"
Mengingat G
"
$ah?a pasien mempunyai hak untuk memperoleh pelayanan yang $ermutu dan aman@ pelayanan dan keselamatan pasien di P.KEM! !#4 perlu disusun ke$ijakan mutu dan keselamatan pasien@
.ndang'.ndang /epu$lik 2ndonesia Nomor ;: Tahun *++9 tentang Kesehatan (3em$aran Negara /epu$lik 2ndonesia Tahun *++9 Nomor 88, Tam$ahan 3em$aran Negara /epu$lik 2ndonesia Nomor -+:;)@ *" Peraturan Menteri Kesehatan /epu$lik 2ndonesia Nomor :9 Tahun *+ tentang Keselamatan Pasien /umah akit@ ;" Peraturan Menteri Kesehatan /epu$lik 2ndonesia Nomor <- Tahun *+- tentang Pusat Kesehatan Masyarakat@ 8" Keputusan Menteri Kesehatan /epu$lik 2ndonesia Nomor 8-<5MENKE5K55*++; tentang tandar Pelayanan Minimal #idang Kesehatan di Ka$upaten5Kota@
MEM.T.K!N Menetapkan G
KEP.T.!N KEP!3! KE#2!K!N M.T. P.KEM! !#4"
Kesatu
G Ke$ijakan mutu dan keselamatan pasien Puskesmas !#4 se$agaimana ter%antum dalam 3ampiran merupakan $agian yang &dak terpisahkan dari surat keputusan ini"
Kedua
G
P.KEM! TENT!N1 !N KEE3!M!T!N
urat keputusan ini $erlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apa$ila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan per$aikan5 peru$ahan se$agaimana mes&nya"
itetapkan di G OOOOOOO pada tanggal G !pril *+8 KEP!3! P.KEM! !#4,
Nama
3!MP2/!N KEP.T.!N KEP!3! P.KEM! N6M6/OO" TENT!N1 G KE#2!K!N M.T. !N KEE3!M!T!N P!2EN
KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS ABCD
"
Kepala Puskesmas dan seluruh penanggung ja?a$ .KP dan penanggung ja?a$ .KM ?aji$ $erpar&sipasi dalam program mutu dan keselamatan pasien mulai dari peren%anaan, pelaksanaan, monitoring dan e=aluasi"
*"
Para pimpinan ?aji$ melakukan kola$orasi dalam pelaksanaan Program mutu dan keselamatan pasien yang diselenggarakan di seluruh jajaran Puskesmas"
;"
Peren%anaan mutu disusun oleh seluruh jajaran Puskesmas !#4 dengan pendekatan mul&disiplin, dan dikoordinasikan oleh akil Manajemen Mutu"
8"
Peren%anaan mutu $erisi paling &dakG a" !rea prioritas $erdasarkan data dan in>ormasi, $aik dari hasil monitoring dan e=aluasi indikator, maupun keluhan pasien5keluarga5sta> dengan memper&m$angan kekri&san, risiko &nggi dan ke%enderungan terjadinya masalah" $" alah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien" %" Kegiatan'kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan keselamatan pasien yang terkoordinasi dari semua unit kerja dan unit pelayanan" d" Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan pemilihan indikator, pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis dan di&ndaklanju& dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien"
e"
>"
g" h"
i"
j" k"
l" -"
2ndikator melipu& indikator manajerial, indikator kinerja .KM, dan indikator klinis, yang melipu& indikator struktur, proses, dan outcome" .paya'upaya per$aikan mutu dan keselamatan pasien melalui standarisasi, peran%angan sistem, ran%ang ulang sistem untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien" Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan $aik pelayanan klinis maupun penyelenggaraan .KM" Manajemen risiko klinis untuk men%egah terjadinya kejadian sen&nel, kejadian &dak diharapkan, kejadian nyaris %edera, dan keadaan potensial %edera" Program dan Kegiatan'kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien, termasuk di dalamnya program peningkatan mutu la$oratorium dan program peningkatan mutu pelayanan o$at" Program pela&han yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien" /en%ana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan permasalahan, &ndak lanjut, dan kemajuan &ndak lanjut yang dilakukan" /en%ana monitoring dan e=aluasi program mutu dan keselamatan pasien"
Peran%angan sistem5proses pelayanan memperha&kan $u&r' $u&r di $a?ah iniG a" Konsisten dengan =isi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas, dan peren%anaan Puskesmas, $" Memenuhi ke$utuhan pasien, keluarga, dan sta>, %" Menggunakan pedoman penyelenggaraan .KM, pedoman prak&k klinis, standar pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan $er$agai panduan dari pro>esi maupun panduan dari Kementerian Kesehatan, d" esuai dengan prak&k $isnis yang sehat,
e" >" g" h" i"
Memper&m$angkan in>ormasi dari manajemen risiko, i$angun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada di Puskesmas, i$angun $er$asis prak&k klinis yang $aik, Menggunakan in>ormasi dari kegiatan peningkatan yang terkait, Mengintegrasikan serta mengga$ungkan $er$agai proses dan sistem pelayanan"
:"
eluruh kegiatan mutu dan keselamatan pasien harus didokumentasikan"
<"
akil manajemen mutu ?aji$ melaporkan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada Kepala Puskesmas &ap tri$ulan"
A"
#erdasarkan per&m$angan hasil keluhan pasien5keluarga dan sta>, serta memper&m$angkan kekri&san, risiko &nggi, dan potensial $ermasalah, maka area prioritas yang perlu mendapat perha&an dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalahG a" Pen%apaian : sasaran keselamatan pasien" $" Pelayanan ra?at jalan %" Pelayanan Farmasi d" Pelayanan 1a?at arurat
L!m-ir!n ;. Con#o) Tem-&!#e Peom!n Mu#u
PE6M!N5M!N.!3 M.T.
2"
Pendahuluan, yang $erisiG !"
3atar $elakangG " Prol organisasi a" 1am$aran umum organisasi $" 7isi organisasi %" Misi organisasi d" truktur organisasi e" MoMo >" Tata nilai *" Ke$ijakan mutuG a" Kami jajaran pengelola dan seluruh karya?an Puskesmas $erkomitmen untuk mem$erikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan memperha&kan ke$utuhan dan harapan pelanggan" Kami $erkomitmen untuk memper$aiki proses pelayanan $erdasarkan >akta" $" Ke$ijakan teknis dalam per$aikan mutu dan keselamatan pasien ada pada lampiran pedoman ini" ;" Proses pelayanan (proses $isnis) a" Penyelenggaraan .paya Kesehatan MasyarakatGO""dst $" Penyelenggaraan Pelayanan KlinisOOdst
#"
/uang 3ingkupG 3ingkup pedoman mutu ini disusun $erdasarkan persyaratan 26 9++G*++A dan standar akreditasi Pukesmas, yang melipu&G persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggung ja?a$ manajemen, manajemen sum$er daya, proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan .paya Kesehatan Masyarakat, yang melipu&G upayaOO""dst, dan Pelayanan Klinis" alam penyelenggaraan .KM dan pelayanan klinis memperha&kan keselamatan sasaran5pasien dengan menerapkan manajemen risiko"
4"
TujuanG Pedoman mutu ini disusun se$agai a%uan $agi Puskesmas dalam mem$angun sistem manajemen mutu $aik untuk penyelenggaraan .KM maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis"
"
3andasan hukum dan a%uanG 3andasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalahG (se$utkan peraturan yang terkait dengan Puskesmas)" !%uan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalahG standar akreditasi puskesmas dan persyaratan 26 9++G*++A"
E"
2s&lah dan denisi (urutkan sesuai a$jad)G a" Pelanggan $" Kepuasan pelanggan %" Pasien d" Koreksi e" Tindakan korek&>
>" g" h" i" j" k" l" m" n" o" p" "
Tindakan pre=en&> Pedoman mutu okumen /ekaman E>ek&=itas Esiensi Proses asaran mutu Peren%anaan mutu Ke$ijakan mutu arana PrasaranaOOds$ (sesuai ke$utuhan)
22" istem Manajemen Mutu dan istem Penyelenggaraan Pelayanan !"
Persyaratan umumG Puskesmas menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas dan standar 26 9++G*++A" istem ini disusun untuk memas&kan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses'proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat $aik penyelenggaraan upaya Puskesmas maupun pelayananan klinis, yang melipu& kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayananan, kejelasan penanggung ja?a$, penyediaan sum$er daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari peren%anaan yang $erdasar ke$utuhan masyarakat5pelanggan, =erikasi terhadap ren%ana yang disusun, pelaksanaan pelayanan, dan =erikasi terhadap proses pelayanan dan hasil' hasil yang di%apai, monitoring dan e=aluasi serta upaya penyempurnaan yang $erkesinam$ungan"
#"
Pengendalian dokumenG e%ara umum dokumen'dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun melipu&G okumen le=el G Ke$ijakan, dokumen le=el *G pedoman5 manual, dokumen le=el ;G standar prosedur operasional, dan dokumen le=el 8G rekaman'rekaman se$agai %atatan se$agai aki$at pelaksanaan ke$ijakan, pedoman, dan prosedur" (elaskan $agaimana pengendalian dokumen di PuskesmasG proses penyusunan dokumen, pengesahan, penomoran, pem$erlakukan, distri$usi, penyimpanan, pen%arian kem$ali, proses penarikan dokumen yang kadalu?arsa, ds$)"
4"
Pengendalian rekam implementasi (jelaskan $agaimana pengendalian rekam implementasi di Puskesmas)"
222" Tanggung ja?a$ manajemenG !"
Komitmen manajemen Kepala Puskesmas, penanggung ja?a$ manajemen mutu, penanggung ja?a$ upaya, penanggung ja?a$ pelayanan klinis, dan seluruh karya?an Puskesmas $ertanggung ja?a$ untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini"
#"
Fokus pada sasaran5pasienG Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dilakukan dengan $er>okus pada pelanggan" Pelanggan dili$atkan mulai dari iden&kasi ke$utuhan dan harapan pelanggan, peren%anaan penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan e=aluasi serta &ndak lanjut pelayanan"
4"
Ke$ijakan mutuG eluruh karya?an $erkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang $er>okus pada pelanggan, memperha&kan keselamatan pelanggan, dan melakukan penyempurnaan yang $erkelanjutan" Ke$ijakan mutu dituangkan dalam surat keputusan Kepala Puskesmas yang melipu& ke$ijakan mutu pelayanan klinis dan ke$ijakan mutu pelayanan .KM"
"
Peren%anaan istem Manajemen Mutu dan Pen%apaian asaran Kinerja5Mutu" asaran mutu ditetapkan $erdasarkan standar kinerja5 standar pelayanan minimal yang melipu& indikator' indikator pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan upaya Puskesmas" Peren%anaan disusun dengan memperha&kan ke$utuhan dan harapan pelanggan, hak dan ke?aji$an pelanggan, serta upaya untuk men%apai sasaran kinerja yang ditetapkan" Peren%anaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien $erisi program' program kegiatan peningkatan mutu yang melipu&G " Penilaian dan peningkatan kinerja $aik .KM maupun .KP" *" .paya pen%apaian enam sasaran keselamatan pasien" ;" Penerapan manajemen risiko pada area prioritas" 8" Penilaian kontrak5kerjasama pihak ke&ga" -" Pelaporan dan &ndak lanjut insiden keselamatan pasien" :" Peningkatan mutu pelayanan la$oratorium" <" Peningkatan mutu pelayanan o$at" A" Pendidikan dan pela&han karya?an tentang mutu dan keselamatan pasien"
E"
Tanggung ja?a$, ?e?enang (jelaskan tangung ja?a$ dan ?e?enang mulai dari Kepala, ?akil manajemen mutu5
penanggung ja?a$ mutu, penanggung ja?a$ .KM,
tanggung ja?a$ pelayanan klinis, dan seluruh karya?an dalam peningkatan mutu" F"
akil manajemen mutu5Penanggung ja?a$ manajemen mutu Kepala Puskesmas menunjuk seorang ?akil manajemen mutu yang $ertanggung ja?a$ untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di PuskesmasG Memas&kan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan dipelihara Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen mutu dan kinerja pelayanan Memas&kan kesadaran seluruh karya?an terhadap ke$utuhan dan harapan sasaran5pasien
1"
Komunikasi internal Komunikasi internal dilakukan dengan %ara ?orkshop (mini lokakarya), pertemuan, diskusi, email, sms, memo dan media lain yang tepat untuk melakukan komunikasi"
27" Tinjauan ManajemenG !"
.mumG /apat &njauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam setahun"
#"
Masukan &njauan manajemen melipu&G " 0asil audit *" .mpan $alik pelanggan ;" Kinerja proses 8" Pen%apaian sasaran mutu -" tatus &ndakan koreksi dan pen%egahan yang dilakukan :" Tindak lanjut tehadap hasil &njauan manajemen yang lalu
<" A" 4"
7"
Peru$ahan terhadap Ke$ijakan mutu Peru$ahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu5sistem pelayanan
3uaran &njauanG 0asil yang diharap dari &njauan manajemen adalah peningkatan e>ek&=itas sistem manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan, dan iden&>ikasi peru$ahan' peru$ahan, termasuk penyediaan sum$er daya yang perlu dilakukan"
Manajemen sum$er dayaG !"
Penyediaan sum$er daya Kepala Puskesmas $erke?aji$an menyediakan sum$er daya yang di$utuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas" Penyediaan sum$er daya melipu&G ($aik untuk penyelenggaraan .KM maupun pelayanan klinis)"
#"
Manajemen sum$er daya manusia Penyediaan sum$er daya manusis, proses rekrutmen, proses kredensial, proses pela&han dan peningkatan kometensi"
4"
2n>rastruktur (jelaskan pengelolaan in>rastruktur yang harus dilakukan)"
"
3ingkungan kerja (jelaskan $agaimana upaya memelihara lingkungan kerja tetap aman, hijau, dan $ersih, serta mengupayakan penghematan)"
72" Penyelenggaraan PelayananG !"
.paya Kesehatan Masyarakat (.KM)G " Peren%anaan .KM, akses, dan pengukuran kinerja
*"
Proses yang $erhu$ungan dengan sasaranG
;" 8"
-"
#"
a" Penetapan persyaratan sasaran $" Tinjauan terhadap persyaratan sasaran %" Komunikasi dengan sasaran Pem$elian (jika ada) Penyelenggaraan .KM a" Pengendalian proses penyelenggaraan upaya $" 7alidasi proses penyelenggaraan upaya %" 2den&Fkasi dan mampu telusur d" 0ak dan ke?aji$an sasaran e" Pemeliharaan $arang milik pelanggan (jika ada) >" Manajemen risiko dan keselamatan Pengukuran, analisis dan penyempurnaan asaran Kinerja .KMG a" .mum $" Pemantauan dan pengukuranG ) Kepuasan pelanggan *) !udit internal ;) Pemantauan dan pengukuran proses 8) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan %" Pengendalian jika ada hasil yang &dak sesuai d" !nalisis data e" Peningkatan $erkelanjutan >" Tindakan korek&> g" Tindakan pre=en&>
Pelayanan klinis (.paya Kesehatan Perseorangan)G a" Peren%anaan Pelayanan Klinis $" Proses yang $erhu$ungan dengan pelanggan %" Pem$elian5pengadaan $arang terkait dengan pelayanan klinisG ) Proses pem$elian *) 7erikasi $arang yang di$eli ;) Kontrak dengan pihak ke&ga
d"
e"
Penyelenggaraan pelayanan klinisG ) Pengendalian proses pelayanan klinis *) 7alidasi proses pelayanan ;) 2den&Fkasi dan ketelusuran 8) 0ak dan ke?aji$an pasien -) Pemeliharaan $arang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, ds$) :) Manajemen risiko dan keselamatan pasien Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan PasienG a" Penilaian indikator kinerja klinis $" Pengukuran pen%apaian sasaran keselamatan pasien %" Pelaporan insiden keselamatan pasien d" !nalisis dan &ndak lanjut e" Penerapan manajemen risiko >" Pengukuran, analisis, dan penyempurnaanG ) .mum *) Pemantauan dan pengukuranG a) Kepuasan pelanggan $) !udit internal %) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan ;) Pengendalian jika ada hasil yang &dak sesuai 8) !nalisis data -) Peningkatan $erkelanjutan :) Tindakan korek&> <) Tindakan pre=en&> Penutup
722" Penutup 3ampiran (jika ada)
L!m-ir!n >. Con#o) SPO2SOP 2njeksi 2ntra Muskular 3616 PEM! SOP
No" okumen
G P65.KP5/5+
No" /e=isi
G ++
Tanggal Ter$it G *855*+8 0alaman
Nama Puskesmas
G 5;
U
Nama Ka Puskesmas N2P
" Penger&an
2njeksi intra muskular adalahG pem$erian o$at dengan %ara memasukkan o$at ke dalam jaringan otot menggunakan spuit injeksi dilakukan pada otot pangkal lengan atau otot paha $agian luar (yaitu 5; tengah paha se$elah
*" Tujuan
Memasukkan sejumlah o$at pada jaringan otot agar %epat terserap oleh
;" Ke$ijakan
K Kepala Puskesmas No"++85*+8 tentang pelayanan klinis
8" /e>erensi
#uku Pedoman Pera?atan dasar epkes /2 Tahun *++-"
-" Prosedur
"
:" 3angkah' langkah
" *" ;" 8" -" :" <" A" 9"
!latG a" #ak 2nstrumen teril, $" !lat tulis *" #ahanG a" Kapas alkohol $" 6$at injeksi %" puit injeksi
+" " *" ;" 8" -" :" <" A" 9" *+" *" **"
<+
Petugas men%u%i tangan, Petugas menyiapkan alat'alat dan $ahan dalam $ak instrumen steril, Petugas mem$eri tahu maksud &ndakan kepada pasien Petugas melakukan aspirasi o$at sesuai dosis dengan spuit injeksi Petugas mengatur posisi pasien Petugas memilih area penusukan yang $e$as dari lesi dan peradangan Petugas mem$ersihkan area penusukan menggunakan kapas alkohol Petugas mem$uka tutup jarum Petugas menusukkan jarum ke daerah penusukan dengan sudut 9+ derajat, kira'kira sampai jaringan otot Petugas me3akukan aspirasi spuit Petugas mengo$ser=asi ada &dak darah dalam spuit ika ada darah tarik kem$ali jarum dari kulit Petugas menekan tempat penusukan dengan kapas alkohol Petugas menggan& penusukan ke tempat lain ika &dak ada darah, masukkan o$at perlahan'lahan hingga ha$is Petugas men%a$ut jarum Petugas menekan tempat penusukan dengan kapas alkohol Petugas mem$eritahu kepada pasien $ah?a &ndakan sudah selesai Petugas mem$uang sampah medis pada tempatnya Petugas men%atat &ndakan dalam rekam medis Petugas merapikan alat dan $ahan Petugas men%u%i tangan
Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
Menyiapkan alat & bahan dalam bak instrumen steril
Cuci Tangan
Memberi tahu maksud kepada pasien
Melakukan aspirasi obat
Mengatur posisi pasien
sesuai dosis
Memilih area penusukan
Membersihakan area penusukan
Membuka tutup
Menusukkan jarum
jarum
Melakukan aspirasi spuit
<"
#agan !lir Ada darah dalam spuit?
Ya
Tarik kembali jarum
Menekan tempat penusukan dengan alkohol
Tidak Masukkan obat perlahan hingga habis
Mencabut jarum
Menekan tempat penusukan dengan alkohol
Membuang sampah medis
Memberitahu pasien
Mencatat dalam rekam medis
Merapikan alat dan bahan
Cuci tangan
A"
0al'hal yang perlu diperha&kan
6$ser=asi pasien antara - sampai dengan - menit terhadap reaksi o$at"
Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
<
