Pedoman Penyusunan Dokumen

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS BOJONG II Jalan Desa Kalipancur Kecamatan Bojong Kabupaten Pekalongan Kode Pos 51156 Telepon Telepon 081126280 !"mail # bojongse$at2pkl%gmail&com

PEDOMAN PEDO MAN UMUM TATA NASKAH PUSKESMAS BOJONG II

'omor Dokumen (e)isi Tanggal *ulai Berlaku

# # #

PEMERINTAH PEMERINTAH KABUPA KABUPATEN PEKALONGAN DINAS KESEHATAN PUSKESMAS BOJONG II 2017

Pedoman Umum Tata Naskah Puskesmas Puskesmas Bojong II II

1


PUSKESMAS BOJONG II Jalan Desa Kalipancur Kecamatan Kecamatan Bojong Kabupaten Pekalongan Kode Pos 51156 Telepon Telepon 081126280 !"mail # bojongse$at2pkl%gmail&com




2


PUSKESMAS BOJONG II Jalan Desa Kalipancur Kecamatan Kecamatan Bojong Kabupaten Pekalongan Kode Pos 51156 Telepon Telepon 081126280 !"mail # bojongse$at2pkl%gmail&com




2

DAFTAR ISI

+alaman


,

K-T- P!'.-'T-(

,

D-/T-( 



P!'D-+3-'

5

K!T!'T-' **

6

T-T- '-K-+ D'- PK!*- B4J4'. 

8

J!' D-' B!'TK '-' '-K-+

1

P!'TP

1

KATA PENGANTAR

Puji 7ukur kami panjatkan ke$adirat -lla$ &&T 7ang tela$ melimpa$kan a$mat9 +ida7a$ dan na7a$"'7a kepada kita9 karena $an7a dengan (idlo"'7a Pedoman mum Tata 'aska$ Puskesmas Bojong  ini dapat tersusun tanpa $alangan suatu apa& Pedoman ini kami susun berdasarkan Peraturan Bupati Pekalongan 'omor 1 Ta$un 201 Tentang Pedoman Tata 'aska$ di 3ingkungan Pemerinta$ Kabupaten Pekalongan9 Keputusan Bupati Pekalongan 'omor 065&22:05 Ta$un 2016 tentang Pembentukan 'omenklatur dan tempel nit Pelaksana Teknis pada Dinas Daera$ di 3ingkungan Pemerinta$ Kabupaten Pekalongan dan Pedoman Pen7usunan Dokumen Pedoman Umum Tata Naskah Puskesmas Bojong II



-kreditasi /asilitas Kese$atan Tingkat Pertama 7ang diterbitkan ole$ Direktorat Jenderal Bina pa7a Kese$atan Direktorat Bina pa7a Kese$atan Dasar Ta$un 2015& Pedoman ini sengaja kami adaptasikan dengan kondisi di Puskesmas Bojong  agar terjadi keseragaman dalam pembuatan dokumen dan naska$ kedinasanan di Puskesmas Bojong&&& capan terimakasi$ 7ang tiada ter$ingga kami ucapkan kepada semua pi$ak 7ang tela$ memberikan dorongan9 baik secara material maupun spiritual se$ingga adaptasi buku pedoman ini bisa kami selesaikan tanpa $alangan& emoga Buku Pedoman ini dapat dijadikan sebagai acuan dalam pembuatan dokumen dan naska$ kedinasan di Puskesmas Bojong &

Kepala Puskesmas Bojong 

*udi7ono9 K*&9*&Kes Penata 'P& 15012, 20000, 1 00,

BAB I PENDAHULUAN

-& 3atar Belakang Pedoman mum Tata 'aska$ di lingkungan Puskesmas Bojong  diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan ;ungsi puskesmas& ala$ satu komponen penting dalam ke tatalaksanaan Puskesmas Bojong  adala$ administrasi umum& (uang lingkup administrasi umum meliputi tata naska$ penamaan lembaga9 singkatan dan akronim9 kearsipan dan tata ruang perkantoran&

Pedoman Umum Tata Naskah Puskesmas Bojong II

5

Tata 'aska$ di lingkungan Puskesmas Bojong  sebagai sala$ satu unsur administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis9 pen7usunan9 penggunaan lambang Puskesmas Bojong 9 logo9 stempel9 pengggunaan ba$asa ndonesia 7ang baik dan benar dalam naska$& Keterpaduan tata naska$ di lingkungan Puskesmas Bojong  sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam pen7elenggaraan tugas Puskesmas Bojong  secara berda7aguna dan ber$asil guna& ntuk itu diperlukan Pedoman mum Tata 'aska$ di lingkungan Puskesmas Bojong  sebagai acuan dalam melaksanakan tata naska$ di lingkungan Puskesmas Bojong &

B& *aksud Dan Tujuan 1& *aksud Pedoman mum Tata 'aska$ di Puskesmas Bojong  dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan naska$ dinas di lingkungan Puskesmas Bojong  2& Tujuan Pedoman mum Tata 'aska$ di Puskesmas Bojong  bertujuan menciptakan kemunikasi tulis 7ang e;ekti; dan e;isien serta ber$asil guna dan berda7a guna dalam pen7elenggaraan tugas pokok dan ;ungsi Puskesmas Bojong &

<&

asaran 1&

Tercapain7a kesamaan pengertian9 ba$asa dan pene7elenggaraan tata naska$ di Puskesmas Bojong =

pena;siran

dalam

2&

Ter>ujudn7a keterpaduan pengelolaan tata naska$ dengan unsur lain7a dalam lingkup adminstrasi=

,&

Tercapain7a kemuda$an dalam pengendalian komunikasi tulis= dan

&

Tercapain7a pen7elenggaraan tata naska$ di Puskesmas Bojong  7ang e;ekti; dan e;isien&

BAB II KETENTUAN UMUM

1&

Tata 'aska$ Dinas adala$ pengelolaan in;ormasi tertulis 7ang meliputi jenis9 ;ormat9 pen7iapan9 pengamanan9 pengabsa$an9 distribusi dan pen7impanan naska$ dinas serta media 7ang digunakan dalam komunikasi kedinasan=

2&

'aska$ Dinas adala$ in;ormasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan 7ang dibuat dan atau dikeluarkan ole$ pejabat 7ang ber>enang dilingkungan pemerinta$ daera$=


6

,&

/ormat adala$ naska$ dinas 7ang menggambarkan tata letak dan redaksional serta penggunaan lambang:logo dan cap dinas=

&

tempel :cap dinas adala$ tanda identitas dari suatu jabatan9 KPD dan PT=

5&

Kop 'aska$ Dinas adala$ kop pada surat 7ang menunjukkan jabatan:nama KPD dan PT 7ang ditempatkan di bagian atas kertas=

6&

Kop ampul 'aska$ Dinas adala$ kop surat 7ang menunjukkan jabatan atau nama KPD dan PT di bagian atas sampul naska$=

&

Ke>enangan adala$ kekuasaan 7ang melekat pada suatu jabatan

8&

Delegasi adala$ pelimpa$an >e>enang dan tanggung ja>ab dari pejabat kepada pejabat atau pejabat diba>a$n7a=

&

*andat adala$ pelimpa$an >e>enang 7ang diberikan ole$ atasan kepada ba>a$an untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama 7ang member mandate=

10& Penanda Tanganan 'aska$ Dinas adala$ $ak9 ke>ajiban dan tanggung ja>ab 7ang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naska$ dinas sesuai dengan tugas dan ke>enangan pada jabatann7a= 11& urat biasa adala$ naska$ dinas 7ang berisikan pemberita$uan9 pertan7aan9 permintaan ja>aban atau saran dan sebagain7a= 12& nstruksi Kepala Puskesmas adala$ naska$ 7ng memuat ara$an atau perinta$ tentang pelaksanaan kebijakan= 1,& urat !daran adala$ naska$ dinas 7ang berisikan pemberita$uan9 penjelasan dan:atau petunjuk cara melaksanakan $al tertentu 7ang diangggap penting dan mendesak= 1& tandar 4perasional Prosedur ?4P@ adala$ naska$ 7ang memuat serangkaian petunjuk cara serta urutan suatu kegiatan operasional atau administrati; tertentu 7ang $arus diikuti ole$ indi)idu pejabat atau unit kerja= 15& urat perjanjian adala$ nasaka$ dinas 7ang berisikan kesepakatan bersama antara kedua bela$ pi$ak atau lebi$ untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan $ukum 7ang tela$ disepakati bersama= 16& urat keterangan adala$ naska$ dinas 7ang berisikan pern7ataan tertulis dari pejabat sebagai tanda bukti untuk menjelaskan atau menerangkan kebenaran sesuatu= 1& urat perinta$ adala$ naska$ dinas dari atasan 7ang ditujukan kepada ba>a$an 7ang berisikan perinta$ untuk melaksanakan pekerjaan tertentu= 18& urat iAin adala$ naska$ dinas 7ang berisikan persetujuan ter$adap suatu permo$onan 7ang dikeluarkan ole$ pejabat 7ang ber>enang= 1& urat kuasa adala$ naska$ dinas dari pejabat 7ang ber>enang kepada ba>a$an berisi pemberian >e>enang dengan atas namn7a untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan= 20&

urat ndangan adala$ naska$ dinas dari pejabat 7ang ber>enang berisi undangan kepada pejabat:pega>ai atau pi$ak lain 7ang tersebut pada alamat tujuan untuk meng$indari suatu acara kedinasan=




21& urat Panggilan adala$ nasaka$ dinas dari pejabat ber>enang berisi panggilan kepada seseorang pega>ai untuk meng$adap= 22& *emo adala$ naska$ dinas dari pejabat 7ang ber>enang berisi catatan tertentu= 2,& Pengumuman adala$ naska$ dinas dari pejabat 7ang ber>enang berisi catatan tertentu= 2& 3aporan adaala$ naska$ dinas dari ba>a$an kepada atasan 7ang berisi in;ormasi dan pertanggungja>aban tentang pelaksanaan tugas kedinasan= 25& urat Pengantar adala$ naska$ dinas berisi jenis dan jumla$ barang 7ang ber;ungsi sebagai tanda terima= 26& 3embar Disposisi adala$ naska$ dinas dari pejabat 7ang ber>enang berisi petunjuk tertulis kepada ba>a$ann7a= 2& urat Perinta$ Tugas adala$ naska$ dinas dari atasan 7ang ditujukan kepada ba>a$an 7ang berisi perinta$ untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan ;ungsin7a= 28& urat Perinta$ Perjalanan Dinas adala$ naska$ dinas dari pejabat 7ang ber>enang kepada ba>a$an atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas 7ang merupakan tanda bukti pengeluaran uang untuk perjalanan dinas atau bia7a 'egara= 2& Berita -cara adala$ naska$ dinas 7ang berisi keterangan atas suatu $al 7ang ditanda tangani ole$ para pi$ak= ,0& Telaa$ ta; adala$ naska$ dinas dari ba>a$an kepada atasan antara lain berisi analisis pertimbangan9 pendapat dan saran"saran sistematis= ,1& (ekomendasi adala$ naska$ dinas dari pejabat 7ang ber>enang berisi keterangan atau catatan tentang sesuatu $al 7ang dapat dijadikan ba$an pertimbangan kedinasan= ,2& Da;tar +adir adala$ naska$ dinas dari pejabat 7ang ber>enang 7ang berisi keterangan atas ke$adiran seseorang= ,,& 'ota Dinas adala$ naska$ dinas 7ang bersi;at internal berisi komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada ba>a$an dan dari ba>a$an kepada atasan= ,& 'otulen adala$ naska$ dinas 7ang memuat catatan proses sidang atau rapat=

,5& Peraturan Kepala Puskesmas adala$ naska$ 7ang berbentuk peraturan9 7ang mengatur urusan Puskesmas untuk me>ujudkan kebijakan dan kebijaksanaan baru9 melaksanakan peraturan perundang"undangan 7ang lebi$ tinggi dan menetapkan sesuatu dalam lingkungan Puskesmas Bojong = ,6& Keputusan Kepala Puskesmas Bojong  adala$ naska$ 7ang bersi;at penetapan9 dan memuat kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan 7ang merupakan penjabaran dari peraturan perundang"undangan 7aitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan9 pen7elenggaraan tugas umum dan pembangunan9 misaln7a penetapan ketatalaksanaan organisasi9 program kerja dan anggaran9 pendelegasian ke>enangan 7ang bersi;at tetap= dan


8

,& erti;ikat adala$ naska$ dinas dari pejabat 7ang ber>enang berisi peng$argaan atas prestasi 7ang tela$ dicapai atau keteladanan 7ang tela$ di>ujudkan&

BAB III TATA NASKAH DINAS PUSKESMAS BOJONG II

A.

Asas

1&

-sas !;isiensi Dan !;ekti;




Pen7elenggaraan tata naska$ secara berda7a dan ber$asil guna dalam penulisan9 penggunaan ruang atau lembar naska$9 spesi;ikasi in;ormasi9 serta dalam penggunaan ba$asa ndonesia 7ang baik9 benar dan lugas& 2&

-sas -kuntabilitas Pen7elenggaraan tata naska$ dapat dipertanggung ja>aban dari segi isi9 ;ormat9 prosedur9 kearsipan9 ke>enangan dan ke absa$an

,&

-sas Pembakuan 'aska$ diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk 7ang tela$ dibakukan termasuk jenis9 pen7usunan naska$ dan tata cara pen7elenggaraann7a&

&

-sas Keterkaitan Kegiatan pen7elenggaraan tata naska$ terkait dengan kegiatan administrasi umum dan unsur administrasi umum lainn7a&

5&

-sas Kecepatan dan Ketepatan ntuk mendukung kelancaran tugas dan ;ungsi satuan kerja atau suatu organisasi9 tata naska$ $arus dapat diselesaikan tepat >aktu dan tepat sasaran9 antara lain dili$at dari kejelasan redaksional9 kemuda$an prosedur9 kecepatan pen7ampaian dan distribusi&

6&

-sas Keamanan Tata naska$ $arus aman secara ;isik dan substansi ?isi@ mulai dari pen7usunan9 klasi;ikasi9 pen7ampaian kepada 7ang ber$ak9 kearsipan dan distribusi&

B.

Prinsip Pn!"n##araan Ta$a Nas%a& Dinas

Prinsip"prinsip pen7elenggaraan tata naska$ dinas tersiri atas # 1&

Prinsip Ketelitian Pen7elenggaraan tata naska$ dinas diselenggarakan secara teliti dan cermat dari bentuk9 susunan pengetikan9 isi9 struktur9 kaida$ ba$asa dan penerapan kaida$ dalam ejaan didalam pengetikan&

2&

Prinsip Kejelasan Pen7elenggaraan tata naska$ dinas diselenggarakan dengan memper$atikan kejelasan aspek ;isik dan materi dengan mengutamakan metode 7ang cepat dan tepat&

,&

Prinsip ingkatan dan Padat Pen7elenggaraan tata naska$ dinas diselenggarakan dengan menggunakan Ba$asa ndonesia 7ang baik dan benar&

&

Prinsip 3ogis Dan *e7akinkan Pen7elenggaraan men7akinkan&

'.

tata

naska$

dinas

diselenggarakan

secara

runtut

dan

Pn!"n##araan Nas%a& Dinas

1&

Pengelolaan urat *asuk a&

nstansi penerima menindaklanjuti surat 7ang diterima melalui ta$apan=


10

1@ Diagenda dan diklasi;ikasi sesuai si;at surat serta didistribusikan ke unit pengelola= 2@ nit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasi;ikasi dan ara$an pimpinan= dan ,@ urat masuk diarsipkan pada unit tata usa$a&

2&

b&

aban 7ang mempun7ai tembusan disampaikan kepada 7ang ber$ak&

c&

-lur surat men7urat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat pimpinan tertinggi $ingga ke pejabat struktural terenda$ 7ang ber>enang&

Pengelolaan urat Keluar Pengelolaan urat Keluar dilakukan melalui ta$apan #

,&

a&

Konsep surat keluar dipara; secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai tugas dan ke>enangann7a dan diagendakan ub&Bagian Tata sa$a dalam rangka pengendalian=

b&

urat Keluar 7ang tela$ ditanda tangani ole$ Kepala Puskesmas Bojong  diberi nomor9 tanggal dan stempel ole$ ub&Bagian Tata sa$a=

c&

urat keluar >ajib segera dikirim dan

d&

urat keluar diarsipkan pada ub& Bagian Tata sa$a&

Tingkat Keamanan Tingkat kemanan dilakukan dengan mencantumkan kode pada sampul naska$ dinas sebagai berikut #

&

a&

S(ra$ san#a$ ra&asia disingkat SR 9 merupakan surat 7ang materi dan si;atn7a memiliki tingkat keamanan 7ang tinggi9 erat $ubungann7a dengan (a$asia 'egara9 keamanan dan keselamatan 'egara=

b&

S(ra$ Ra&asia disingkat R 9 merupakan surat 7ang materi dan si;atn7a memiliki tingkat keamanan tinggi 7ang berdampak kepada kerugian 'egara9 disintegrasi bangsa=

c&

S(ra$ Pn$in# disingkat P9 merupakan surat 7ang tingkat keamanan isi surat perlu mendapat per$atian penerima surat=

d&

S(ra$ %)n*i+nsia" disingkat K 9 merupakan surat 7ang meteri dan si;atn7a memiliki tingkat keamanan sedang 7ang berdampak kepada ter$ambatn7a jalann7a pemerinta$an dan pembangunan= dan

e&

S(ra$ Biasa disingkat B9 merupakan surat 7ang materi dan si;atn7a biasa9 namun tidak dapat disampaikan kepada 7ang tidak ber$ak&

Kecepatan proses Kecepatan proses adala$ sebagai berikut # a&

A,a$ s#ra-%i"a$9 dengan batas >aktu 2 ?dua pulu$ empat@ jam setela$ surat diterima=

b&

S#ra9 dengan batas >aktu 2  2 ?dua kali dua pulu$ empat@ jam setela$ surat diterima=

c&

Pn$in#9 dengan batas >aktu ,  2 ?tiga kali dua pulu$ empat@ jam setela$ surat diterima= dan


11

d& 5&

Biasa9 dengan batas >aktu diterima&

maksimum 5 ?lima@ $ari kerja setela$ surat

Penggunaan Kertas urat Penggunaan kertas surat sebagai berikut #

6&

a&

Kertas 7ang digunakan untuk naska$ dinas adala$ +C 0 gsm=

b&

Penggunaan kertas +C diatas 0 gsm atau jenis lain9 $an7a terbatas untuk jenis naska$ dinas 7ang mempun7ai nilai kesamaan tertentu dan nilai kegunaan dalam >aktu lama=

c&

kuran kertas 7ang digunakan ?215,,0 mm@= dan

d&

kuran kertas 7ang digunakan untuk dokumen akreditasi Puskesmas9 makala$9 paper dan laporan adala$ - ?2102@&

untuk surat men7urat adala$ ;olio:/

Pengetikan a&

Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran Puskesmas sebagai berikut # 1) Judul dokumen:naska$ ditulis dengan $uru; Kapital Times 'e> (oman 1 pt ditebalkan ?bolt@= 2) Judul bab ditulis dengan $uru; ditebalkan ?bolt@=

Kapital

Times 'e> (oman 12 pt

3) Judul sub bab dan isi naska$ ditulis dengan $uru; kecil dia>ali $uru; Kapital Times 'e> (oman 12 pt= 4) Penggunaan spasi 195 atau sesuai kebutu$an= dan 5) Tipe margin # a$ adala$ 1@& Teks rata kanan"rata kiri (justify) b&

Pengetikan sarana administrasi9 komunikasi perkantoran dan akreditasi Puskesmas sebagai berikut #

dokumen

1@ 'aska$ dokumen:naska$ akreditasi diketik $an7a pada satu sisi $alaman9 tidak bole$ bolak balik= 2@ Judul dokumen:naska$ ditulis dengan $uru; Kapital Times 'e> (oman 1 pt ditebalkan ?bolt@= ,@ Judul bab ditulis dengan $uru; ditebalkan ?bolt@=

Kapital

Times 'e> (oman 12 pt

@ Judul sub bab ditulis dengan $uru; kecil dia>ali $uru; Kapital Times 'e> (oman 11 pt ditebalkan ?bolt@= 5@ Penggunaan jenis $uru; dalam dokumen : naska$ menggunakan Times 'e> (oman 11 pt atau sesuai dengan kebutu$an dengan spasi 1915 atau sesuai kebutu$an= dan 6@ Tipe margin # a$ adala$ 1@& Teks rata kanan"rata kiri ?justi;7@ &

arna dan kualitas kertas arna dan kualitas menggunakan kertas ber>arna puti$ dengan kualitas baik&


12

D.

PENOMORAN DOKUMEN-NASKAH

istem penomoran dokumen:naska$ di Puskesmas Bojong  mengacu pada Peraturan Bupati Pekalongan 'omor ,5 Ta$un 200 tentang Pola Klasi;ikasi di 3ingkungan Pemerinta$ Kabupaten Pekalongan dan Pedoman Pengendalian Dokumen -kreditasi9 sebagai berikut # Penomoran 'aska$:Dokumen 800:-:B-B:K::201:001

'omor urut surat:dokumen:naska$ Ta$un penerbitan surat Bulan penerbitan Kelompok dokumen B-B Kode Kelompok Dokumen

'a$a$an 

Kode Klasi;ikasi

istem penomoran dokumen:naska$ secara lebi$ lengkap diatur dalam pedoman pengandalian dokumen ?Dokumen nomor # 800:-:PD::201:00,@

E.

R(an# Lin#%(p

1&

Tata 'aska$ Kedinasan (uang lingkup Pedoman mum Tata 'aska$ Puskesmas Bojong  meliputi pengaturan tentang jenis bentuk dan pen7usunan naska$ serta kelengkapan naska$ termasuk penggunaan logo9 stempel dan amplop serta ke>enangan penandatangan naska$&

2&

Tata 'aska$ Dokumen -kreditasi Tata naska$ 7ang berkaitan dengan dokumen akreditasi diatur dalam pedoman pen7usunan dokumen akreditasi Puskesmas Bojong  ?Dokumen 'omor # 800:-:PD::201:002@

F.

G.

Pn##(naan +an K/nan#an A$as Na,a

1&

-tas nama 7ang disingkat a&n merupakan jenis pelimpa$an >e>enang dalam $ubungan internal antara atasan kepada pejabat setingkat diba>a$n7a=

2&

Tanggung ja>ab tetap berada pada jabatan 7ang melimpa$kan >e>enang dan pejabat 7ang menerima pelimpa$an >e>enang $arus mempertanggung ja>abkan kepada pejabat 7ang melimpa$i >e>enang=

Para* Pn("isan Pnan+a$an#anan Dan Pn##(naan Tin$a Un$(% Nas%a& Dinas

1&

etiap naska$ dinas sebelum ditandatanganu terlebi$ da$ulu dipara;


1,

2&

'aska$ dinas dalam bentuk dan susunan produk $ukum sebelum ditandatangani terlebi$ da$ulu dipara; pada setiap lembar=

,&

Para; dilakukan ole$ pejabat terkait secara $orisontal dan )ertical=

&

Para; merupakan tanda tangan singkat sebagai bentuk pertanggung ja>aban atas muatan materi9 substansi9 redaksi dan pengetikan naska$=

5&

Para; meliputi #

6&

H.

a&

Para; $ierarki

b&

Para; koordinasi

Pembubu$an para; $ierarki dilakukan sebagai berkut # a&

etiap naska$ dinas sebelum ditandatangan ole$ kepala Puskesmas $arus di para; terlebi$ da$ulu ole$ pembuat naska$ dan Kepala ub&Bagian Tata sa$a untuk bertanggung ja>ab ter$adap substansi9 redaksi dan penulisan naska$ tersebut sesuai dengan tugas pokok dan ;ungsin7a9 penempatan para; tersebut pada lembar terak$ir naska$ dinas=

b&

'aska$ dinas 7ang konsepn7a dibuat ole$ pejabat 7ang akan menandatangani naska$ dinas tersebut tidak memerlukan para;&

c&

Para; untuk urat Perinta$ Perjalanan Dinas dibubu$kan pada lembar pertama=

d&

edangkan naska$ dinas 7ang lebi$ dari satu lembar maka pejabat pembuat naska$ dinas memara; setiap $alaman pada sebela$ kanan ba>a$&

Pn("isan Na,a

Penulisan nama Kepala Puskesmas pada naska$ dinas dalam bantuk produk $ukum $an7a dituliskan nama tanpa gelar9 pangkat serta 'P dan ditulis dengan $uru; kapital9 sedangkan untuk naska$ dinas berupa surat ditulis lengkap nama9 pangkat serta 'P dan penulisan nama dengan $uru; kecil dia>ali $uru; kapital&

I.

Pnan+a$an#anan Nas%a& Dinas Di P(s%s,as B))n# Ii

1&

Kepala Puskesmas menandatangani naska$ dinas dalam bentuk dan susunan produk $ukum terdiri dari #

a& b& c& d& 2&

Peraturan Kepala Puskesmas= Keputusan : Kebijakan Kepala Puskesmas= Pedoman= dan Panduan&

Kepala Puskesmas menandatangan naska$ dinas dalam bentuk dan susunan surat terdiri atas #


1

,&

&

a&

urat biasa=

b&

nstruksi=

c&

urat !daran=

d&

tandar 4perasional Prosedur=

e&

urat Perjanjian=

;&

urat Keterangan=

g&

urat Perinta$=

$&

urat Ain=

i&

urat Kuasa=

j&

urat ndangan=

k&

urat Panggilan=

l&

*emo=

m&

Pengumuman=

n&

3aporan=

o&

urat Pengantar=

p&

3embar Disposisi=

E&

urat Perinta$ Tugas=

r&

urat Perinta$ Perjalan Dinas=

s&

Berit -cara=

t&

Telaa$ ta;=

u&

(ekomendasi=

)&

Da;ar +adir=

>&

'ota Dinas= dan

&

'otulen&

Kepala ub Bagian Tata sa$a menandatangani naska$ dinas dalam bentuk# a&

urat Perinta$=

b&

'ota Dinas= dan

c&

Da;tar +adir&

Penggunaan Tinta ntuk 'aska$ Dinas a&

Tinta 7ang digunakan untuk penantanganan naska$ dinas ber>arna $itam=

b&

Tinta 7ang digunakan untuk para; naska$ dinas ber>arna biru tua atau $itam= dan


15

c&

Tinta 7ang digunakan untuk keperluan keamanan dinas ber>arna mera$

5&

tempel Puskesmas Bojong 

6&

Kop naska$ Dinas Puskesmas Bojong 

&

a&

*emuat sebutan Pemerinta$ Kabupaten9 Dinas Kese$atan 9 Puskesmas Bojong 9 alamat9 kode pos9 nomor telpon dan email&

b&

Kop naska$ dinas 7ang digunakan untuk naska$ dinas 7ang di tandatangan ole$ Kepala Puskesmas&

ampul 'aska$ Dinas Puskesmas Bojong  meliputi # a&

ampul kantong dengan ukuran panjang 1 cm dan lebar ,0 cm=

b&

ampul ;olio:map dengan ukuran panjang ,5 cm dan lebar 25 cm=

c&

ampul setenga$ ;olio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 18cm=

d&

ampul seperempat ;olio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 1cm= dan

e&

ampul Puskesmas memuat nama Pemrinta$ Kabupten Pekalongan 9 Dinas Kese$atan dan Puskesmas Bojong  dan alamat9 nomor telepon9 email9 kode pos dibagian tenga$&

8&

Papan nama Puskesmas Bojong  berisi tulisan Pemerinta$ Kabupaten Pekalongan dan Puskesmas Bojong 9 alamat9 kode pos9 serta nomor telpon & Papan nama ditempatkan pada tempat 7ang strategis9 muda$ dili$at dan serasi dengan letak dan bentuk bangunann7a&

&

Peruba$an dan pencabutan naska$ dinas dilakukan dengan bentuk dan susunan naska$ dinas 7ang sejenis& Pejabat 7ang menandatangani peruba$an dan pencabutan naska$ dinas Puskesmas Bojong  dilakukan ole$ Kepala Puskesmas Bojong  atau pejabat lainn7a& BAB I JENIS DAN BENTUK SUSUNAN NASKAH

A.

Jnis 1&

'aska$ 7ang dirumuskan dalanm susunan dan bentuk produk"produk $ukum berupa regulasi Kepala Puskesmas Bojong  adala$ # a&

Peraturan Kepala Puskesmas=


16

2&

B.

b&

Keputusan :Kebijakan Kepala Puskesmas=

c&

Pedoman= dan

d&

Panduan&

'aska$ 7ang dirumuskan dalam susunan dan bentuk prosuk"produk surat9 7aitu # a&

urat biasa=

b&

nstruksi=

c&

urat !daran=

d&

tandar 4perasional Prosedur=

e&

urat Perjanjian=

;&

urat Keterangan=

g&

urat Perinta$=

$&

urat Ain=

i&

urat Kuasa=

j&

urat ndangan=

k&

urat Panggilan=

l&

*emo=

m&

Pengumuman=

n&

3aporan=

o&

urat Pengantar=

p&

3embar Disposisi=

E&

urat Perinta$ Tugas=

r&

urat Perinta$ Perjalan Dinas=

s&

Berit -cara=

t&

Telaa$ ta;=

u&

(ekomendasi=

)&

Da;ar +adir=

>&

'ota Dinas= dan

&

'otulen&

Bn$(% +an S(s(nan Nas%a&

1@

Peraturan Kepala Puskesmas Bojong  Bentuk dan susunan naska$ Peraturan Kepala Puskesmas adala$ sebagai berikut #


1

a&

b&

Kepala 1@

Kop naska$ peraturan terdiri atas gambar logo Pemerinta$ Kabaupaten Pekalongan dan gambar 3ogo Puskesmas Bojong =

2@

Peraturan dan nama jabatan 7ang menetapkan9 ditulis simetris dengan $uru; capital=

,@

'omor peraturan ditulis dengan $uru; kapital di ba>a$ kata peraturan=

@

Kata peng$ubung tentang ditulis dengan $uru; capital=

5@

Judul peraturan ditulis dengan $uru; capital= dan

6@

'ama jabatan 7ang menetapkan peraturan ditulis dengan $uru; kapital tanpa gelar9 pangkat maupun 'P&

Pembukaan 1@

c&

d&

e&

Jabatan pembuat peraturan ditulis simetris9 diletakkan ditenga$ margin 9 ditulis dengan $uru; kapital&

Konsideran 1@

Konsideran Menimbang 9 memuat uraian singkat tentang pokok"pokok pikiran 7ang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan& +uru; a>al kata menimbang ditulis dengan $uru; kapital diak$iri dengan tanda baca titik dua?#@ dan diletakkan di bagian kiri=

2@

Konsideran Mengingat 9 7ang memuat dasar ke>enangan dan peraturan perundang"undangan 7ang merinta$kan pembuatan peraturan tersebut9 Peraturan perundang" undangan 7ang menjadi dasar $ukum adala$ peraturan 7ang tingkatan7a sederajat atau lebi$ tinggi& Konsideran Mengingat diletakkan dibagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang&

Diktum 1@

Diktum *emutuskan ditulis simetris di tenga$9 seluru$ n7a dengan $uru; kapital serta diletakkan di tenga$ margin=

2@

Diktum *enetapkan dicantumkan setela$ kata memutuskan disejajarkan ke ba>a$ dengan kata menimbang dan mengingat9 $uru; a>al kata menetapkan ditulis dengan $uru; kapital dan diak$iri dengan tanda baca titik dua= dan

,@

'ama peraturan sesuai dengan judul ?kepala@9 seluru$n7a ditulis dengan $uru; kapital dan diak$iri dengan tanda baca titik&

Batang Tubu$


18

1@

Batang tubu$ memuat semua substansi peraturan 7ang dirumuskan dalam diktum9 misaln7a # K!-T

# FFFFFFFFFF&

K!D-

# FFFFFFFFFF&

Dst

;&

2@

Dicantumkan saat berlakun7a peraturan9 peruba$an& Pembatalan9pencabutan ketentuandan peraturan lainn7a= dan

,@

*ateri kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan dan pada $alaman terak$ir ditandatangani ole$ pejabat 7ang menetapkan peraturan&

Kaki Kaki peraturan merupakan bagian ak$ir substansi peraturan 7ang memuat penandatanganan penetapan peraturan9 perundangan peraturan 7ang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan nama pejabat 7ang menendatangani&

g&

Penandatanganan Peraturan Kepala Puskesmas di tandatangani ole$ Kepala Puskesmas Bojong  dan keabsa$an alinan dilakukan ole$ Kepala ubag Tata sa$a

$&

3ampiran Bila ada lampiran9 7ang merupakan bagian tidak terpisa$kan dari peraturan Kepala Puskesmas&

i&

/ormat naska$ Peraturan Kepala Puskesmas


PUSKESMAS BOJONG II Jalan Desa Kalipancur Kecamatan Bojong Kabupaten Pekalongan Kode Pos 51156 Telepon 081126280 !"mail # bojongse$at2pkl%gmail&com


1

PERATURAN KEPALA PUSKESMAS BOJONG II NOMOR  33333

TENTANG 333333333333333333 KEPALA PUSKESMAS BOJONG II

*enimbang

# a&

FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF=

b&


dst

*engingat

# 1&


2&


,&

dst MEMUTUSKAN

*enetapkan

# PERATURAN KEPALA PUSKESMAS BOJONG II TENTANG 33.

K!-T

# FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF&=

K!D-


K!T.-


Ditetapkan di Bojong Pada TanggalFFFF& K!P-3- PK!*- B4J4'. 

2@

*DG4'4

Keputusan Kepala Puskesmas Bojong  Bentuk dan susunan naska$ Keputusan Kepala Puskesmas adala$ sebagai berikut # a&

Kepala 1@

Kop naska$ peraturan terdiri atas gambar logo Pemerinta$ Kabapaten Pekalongan dan gambar 3ogo Puskesmas Bojong =


20

b&

2@

Kata Keputusan dan nama jabatan 7ang menetapkan ditulis simetris di tenga$ margin dengan $uru; capital=

,@

'omor Keputusan ditulis dengan $uru; Kapital=

@

Kata peng$ubung tentang ditulis dengan $uru; capital= dan

5@

Judul keputusan ditulis dengan $uru; kapital

Pembukaan Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris9 diletakkan ditenga$9 ditulis dengan $uru; kapital&

c&

d&

e&

Konsiderans 1@

Konsiderans Menimbang 9 memuat uraian singkat tentang pokok"pokok pikiran 7ang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan& +uru; a>al kata menimbang ditulis dengan $uru; kapital diak$iri dengan tanda baca titik dua?#@ dan diletakkan di bagian kiri&

2@

Konsiderans Mengingat 9 7ang memuat dasar ke>enangan dan keputusan 7ang merinta$kan pembuatan keputusan tersebut& keputusan 7ang menjadi dasar $ukum adala$ keputusan 7ang tingkatan7a sederajat atau lebi$ tinggi&

Diktum 1@

Diktum Memutuskan ditulis simetris di tenga$9 seluru$ n7a dengan $uru; kapital serta diletakkan di tenga$ margin=

2@

Diktum Menetapkan dicantumkan setela$ kata *emutuskan disejajarkan ke ba>a$ dengan kata menimbang dan mengingat9 $uru; a>al kata menetapkan ditulis dengan $uru; kapital dan diak$iri dengan tanda baca titik dua=

,@

'ama keputusan sesuai dengan judul ?kepala@9 seluru$n7a ditulis dengan $ur; kapital dan diak$iri dengan tanda baca titik&

Batang Tubu$ 1@

Batang tubu$ memuat semua substansi keputusan dirumuskan dalam diktum9 misaln7a # K!-T

# FFFFFFFFFF&

K!D-

# FFFFFFFFFF

7ang

Dst


21

;&

2@

Dicantumkan saat berlakun7a keputusan9 peruba$an& Pembatalan9pencabutan ketentuandan peraturan lainn7a9 dan

,@

*ateri kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan dan pada $alaman terak$ir ditandatangani ole$ pejabat 7ang menetapkan keputusan&

Kaki Kaki memuat nama tempat9 tanggal9 bulan9 pembuat keputusan&

g&

ta$un dan nama

Penandatanganan urat keputusan Kepala Puskesmas di tandatangani ole$ Kepala Puskesmas Bojong  &

$&

3ampiran Bila ada lampiran9 7ang merupakan bagian tidak terpisa$kan dari keputusan Kepala Puskesmas&

i&

/ormat naka$ keputusan Kepala Puskesmas


22



KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BOJONG II NOMOR  33333 TENTANG 333333333333333333 KEPALA PUSKESMAS BOJONG II

*enimbang

# a&


b&


dst

*engingat

# 1&


2&


,&

dst MEMUTUSKAN

*enetapkan K!-T

# KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BOJONGII TENTANG 333333333 # FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF&=

K!D-


K!T.-


Ditetapkan di Bojong Pada Tanggal FFFF& K!P-3- PK!*- B4J4'. 

,&

*DG4'4

urat Biasa Bentuk dan susunan surat biasa adala$ sebagai berikut # a&

Kepala


2,

1@

Kop surat dinas terdiri atas gambar logo Pemerinta$ Kabupaten Pekalongan dan logo Puskesmas Bojong =

b&

2@

Tanggal pembuatan surat diletakkan disebela$ kanan atas=

,@

'omor9 lampiran dan peri$al ditulis sebela$ kiri= dan

@

Kata Kpa+a 4$& ditulis sejajar dengan kata N),)r&

Batang Tubu$ Bagian batang tubu$ terdiri atas alinea pembuka9 isi dan penutup&

c&

Kaki Bagian kaki terdiri atas #

d&

1@

'ama jabatan=

2@

Tanda tangan=

,@

'ama lengkap dan gelar=

@

Pangkat=

5@

'P=

6@

tempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan= dan

@

Tembusan 9 memuat nama jabatan9 pejabat penerima tembusan&

/ormat naska$ surat biasa


2



Tempat9 tanggal9 bulan dan ta$un&

'omor

# FFFFF&&

Kepada Gt$&

3ampiran # FFFFF&&

FFFFFFFFFF

Peri$al

FFFFFFFFFF

# FFFFF&&

Di tempat FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF&& FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFFFFFFF&& FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFFFFFFF&&


*udi7ono9 K*&9*&Kes Penata 'P& 15012, 20000, 1 00, Tembusan # 1& FFFFF& 2& FFFFF&

5. Ins$r(%si

Bentuk dan susunan naska$ instruksi adala$ sebagai berikut # a& Kepala


25

1@ Kop naska$ instruksi terdiri atas gambar logo Pemerinta$ Kabupaten Pekalongan dan Puskesmas Bojong = 2@ Kata instruksi dan nama jabatan pejabat 7ang menetapkan ditulis dengan $uru; capital= ,@ 'omor instruksi ditulis dengan $uru; capital= @ Kata tentang ditulis dengan $uru; capital= 5@ Judul (kepala) instruksi ditulis dengan $uru; capital= dan 6@ Nama jabatan pejabat 7ang menetapkan instruksi ditulis dengan $uru; kapital& b& Pembukaan 'ama jabatan pejabat 7ang menetapkan instruksi ditulis simetris ditenga$ dengan $uru; kapital9 diak$iri dengan tanda baca koma& c& si 1) Kata Menginstruksikan ditulis simetris di tenga$ dengan $uru; kapital diak$iri dengan tanda baca titik dua= 2) Kata Kepada ditulis dengan $uru; a>al kapital dan diletakkan sesuda$ kata Menginstruksikan 7ang disejajarkan ke ba>a$ dengan kata menimbang dan

mengingat dan diaak$iri dengan tanda baca titik dua= 3) Kata Kepada diisi dengan men7ebutkan kepada siapa instruksi ditujukan= 4) Kata Untuk ditulis degan $uru; a>al kapital9 dan diletakkan pada bagian pinggir tegak lurus dengan kata Kepada! dan 5) Kata Untuk ditulis diisi dengan men7ebutkan instruksi apa 7ang $arus dilaksanakan& d& Batang Tubu$ Batang Tubu$ tidak dirumuskan dalam bentuk pasal"pasal9 tetapi dirumuskan dalam bentuk P!(T-*-9 K!D-9 dan seterusn7a& Kata P!(T-*-9 K!D-9 K!T.- dan seterusn7a ditulis dengan $uru; kapital dan diletakkan pada bagian pinggir tegak lurus dengan tata letak kata Untuk" e& Kaki Kaki memuat nama tempat9 tanggal9 bulan9 dan ta$un9 nama jabatan9 tanda tangan9 cap jabatan9 nama lengkap dan gelar9 pangkat9 'P pemberi instruksi& ;& Penandatanganan& nstruksi kepala ditandatangani ole$ Kepala Puskesmas Bojong  dan keabsa$an salinan dilakukan ole$ Kepala ub& Bagian Tata sa$a&

g& /ormat nstruksi Kepala Puskesmas


26



INSTRUKSI KEPALA PUSKESMAS BOJONG II NOMOR 3333..

TENTANG 3333333333333333333. KEPALA PUSKESMAS BOJONG II

Dalam rangka FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF&&&&&&&&&&&&&&& dengan ini menginstruksikan # Kepada

#

1. FFFFFFFFF& 2. FFFFFFFFF&& 6. FFFFFFFFF&& 5. FFFFFFFFFF

ntuk

#

K!-T

# FFFFFFFFFFFFFFF&

K!D-

# FFFFFFFFFFFFFFF&

K!T.-

# dan seterusn7a=

nstruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan&



. S(ra$ E+aran Kpa"a P(s%s,as.

Bentuk dan susunan naska$ dinas surat edaran adala$ sebagai berikut& a. Kepala Pedoman Umum Tata Naskah Puskesmas Bojong II

2

1)

Kop naska$ dinas surat edaran terdiri atas gambar logo Pemerinta$an Kabupaten Pekalongan dan lambang Puskesmas=

2)

Tulisan surat edaran dicantumkan diba>a$ kop9 ditulis dengan $uru; capital=

3) 'omor surat edaran ditulis diba>a$ surat edaran dengan $uru; capital= 4)

Kata tentang dicantumkan diba>a$ surat edaran ditulis dengan $uru; kapital= dan

5)

(umusan judul ?kepala@ U!"# $%"!"N

ditulis dengan $uru; kapital

simetris di ba>a$ tentang. b. Batang Tubu$

Batang tubu$ surat edaran memuat pemberita$uan tentang $al tertentu 7ang dianggap mendesak& &. Kaki

Kaki sebela$ kanan ba>a$ memuat # 1)

Tempat dan tanggal penetapan=

2)

'ama jabatan 7ang menandatangani9 ditulis dengan $uru; a>al kapital dan diak$iri dengan tanda baca koma'

3)

Tanda tangan pejabat 7ang menetapkan=

4)

'ama lengkap 7ang menandatangi ditulis dengan $uru; a>al kapital dilengkapi gelar=

5)

Pangkat=

)

'P= dan

)

tempel Puskesmas Bojong &

d. Penandatangan&

urat !daran Kepala Puskesmas ditandatangai ole$ Kepala Pukesmas Bojong  dan keabsa$an salinan dilakukan ole$ Kepala ub& Bagian Tata sa$a&


28

e. /ormat 'aska$ urat !daran



Tempat9 Tanggal dan Ta$un& KepadaGt$ # & FFFFFFFFF Di tempat

SURAT EDARAN NOMOR 33333333

TENTANG

FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF

FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF

FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF

Bojong9 Tanggal9 Bulan9 Ta$un& Kepala Puskesmas Bojong 

*udi7ono9 K*&9*&Kes Penata 'P& 15012, 20000, 1 00, Pedoman Umum Tata Naskah Puskesmas Bojong II

2

8. S$an+ar Oprasi)na" Pr)s+(r 9SOP:

Bentuk susunan dan isi naska$ standar operasional prosedur adala$ sebagai berikut& a&

Bentuk usunan 1@

si 'aska$ a@ Kotak 3ogo Pemerinta$ Daera$ Diisi dengan logo pemerinta$ Kabupaten Pekalongan& b@ Kotak 3ambang Puskesmas Diisi dengan lambang Puskesmas& c@ Kotak kop #eading ?Judul@& ?1@ #eading $an7a dicetak pada $alaman pertama& ?2@ K)$a% J(+(" SOP = diberi judul : nama 4P sesuai proses kerjan7a= ?,@ N). D)%(,n= diisi sesuai dengan ketentuan penomeran 7ang berlaku di Puskesmas Bojong  7ang bersangkutan9 dibuat sistematis agar ada keseragaman= ?@ Tan##a" $r;i$ = diisi tanggal sesuai dengan tanggal terbitn7a 4P tersebut= ?5@ N). R
# H$alam pertama # 1:5=

?8@ K)"), na,a P(s%s,as = diisi Hditetapkan

ole$ # Kapala

Puskesmas Bojong = ?@ K)"), $an+a $an#an = diisi dengan tanda tangan Kepala Puskesmas Bojong = dan ?10@ K)"), na,a %pa"a P(s%s,as= diisi nama lengkap9 gelar dan 'P Kepala Puskesmas Bojong &

d@ si 4P& si dari 4P minimal adala$ sebagai berikut # 91: Pn#r$ian. Pedoman Umum Tata Naskah Puskesmas Bojong II

,0

Diisi de;inisi judul 4P9 dan berisi penjelasan dan atau de;inisi tentang istila$ 7ang mungkin sulit dipa$ami atau men7ebabkan sala$ pengertian& 92: T((an

Berisi tujuan pelaksanaan 4P secara spesi;ik& Kata kuncin7a adala$ Hebagai acuan penerapan langka$"langka$ untuk FFFFF&& ?judul 4P@& 96: K;ia%an

Berisi kebijakan Kepala Puskesmas Bojong  7ang menjadi dasar dibuatn7a 4P tersebut& Dicantumkan kebijakan 7ang mendasari 4P tersebut9 conto$ untuk 4P imunisasi pada ba7i9 pada kebijakan dituliskan # HKeputusan Kepala Puskesmas 'o& 005 : 201 tentang Pela7anan Kese$atan bu dan -nak& 95: R*rnsi.

Berisikan dokumen eksternal sabagai acauan pen7ususnan 4P& Bisa berbentuk buku9 peraturan perundang"undangan9 ataupun bentuk lain sebagai ba$an pustaka& 9: Pr)s+(r.

Diisi dengan uraian langka$"langka$ kegiatan untuk men7elesaikan proses kerja sesuai dengan judul 4P& 98: Dia#ra, A"ir - ;a#an a"ir 9*")/ '&ar$:

4P 7ang tidak memerlukan diagram alir9 pada kolom diagram alir tidak perlu diisi cukup dengan memberi tanda Hstrip ?"@& Diagram alir dibuat untuk 4P kritis9 untuk memuda$kan dalam pema$aman langka$"langka$n7a& 97: Uni$ $r%ai$.

Diisi dengan unit"unti dan atau prosedur 7ang terkait dalam proses kerja tersebut dengan judul 4P&

'a$a$an 

Penje$asan $engka%

tentang %enyusunan

&'P diatu da$am

Pedoman Penyusunan okumen *keditasi Puskesmas (dokumen Nomo +,,-*-P-I-2,1.-,,1)


,1

b&

/ormat 4P

c&

Da;tar Tilik

d& Rekaman Histori N)

4an# +i r(,;a&

Tan##a" Pr(;a&an

Tan##a" +i;r"a%(%an

1 2 dst&


,2

Pranian

Bentuk dan susunan naska$ perjanjian adala$ sebagai berikut # a&

Kepala naska$ perjanjian& 1@ Kop naska$ dinas surat edaran perjanjian atas gambar lambang Pemerinta$ Kabupaten Pekalongan dan logo Puskesmas Bojong = 2@ Tulisan surat perjanjian dicantumkan diba>a$ logo9 ditulis dengan $uru; Kapital= ,@ 'omor surat perjanjian ditulis diba>a$ *erjanjian dengan $uru; Kapital= @ Kata tentang dicantumkan diba>a$ *erjanjian ditulis dengan $uru; Kapital= 5@ (umusan judul ?kepala@ *erjanjian ditulis dengan $uru; kapital simetris diba>a$ tentang .

b&

Batang Tubu$& 1@

Tulisan Hurat Perjanjian ditempatkan ditenga$ lembar naska$ dinas&

2@ 'omor dan ta$un= ditulis dengan $uru; kapital ditempatkan di tenga$ lembar naska$ dinas= ,@ Tulisn HTentang= ditulis dengan $uru; kapital ditempatkan di tenga$ lembar naska$ dinas= @ Judul urat Perjanjian ditulis dengan $uru; kapital ditempatkan di tenga$ lembar naska$ dinas& c&

si naska$ perjanjian& 1@

+ari9 Tanggal9 Bulan dan Ta$un serta tempat pembuatan=

2@ 'ama9 pangkat9 'P ?bagi P'@9 pekerjaan dan alamat pi$ak"pi$ak 7ang terlibat dalam perjanjian= ,@ Permasala$an"permasala$an 7ang diperjanjikan9 dirumuskan dalam bentuk uraian atau dibagi dalam pasal"pasal dan dikemukakan 7ang men7angkut $ak dan ke>ajiban dari masing"masing pi$ak serta tidak bertentangan dengan peraturan perundang"undangan 7ang berlaku= dan @ anksi"sanksi $ukum dan Pen7elesaian"pen7elesaian& d&

Bagian ak$ir naska$ perjanjian 1@ Tulisan HPi$ak Ke F&& H= 2@ 'ama jabatan pi$ak"pi$ak 7ang membuat perjanjian= ,@ Tanda tangan pi$ak"pi$ak 7ang membuat perjanjian= @

*aterai=

5@ 'ama jelas pi$ak"pi$ak penandatangan= 6@ Pangkat dan 'P bagi P'= @ tempel jabatan:instansi= dan 8@ aksi"saksi ?nama jelas dan tanda tangan@& Pedoman Umum Tata Naskah Puskesmas Bojong II

,,

e&

Format Naskah Perjanjian



SURAT PERJANJIAN NOMOR 33333......... TENTANG 3333333333333..

Pada $ari FFF9 Tanggal FFF&&9 Bulan FF&& dan Ta$un FFFF&&9 bertempat di FFFFF9 kami 7ang bertanda tangan diba>a$ ini # 1& FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFF& P+-K K! & 2& FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFF& P+-K K! & Pasal 1 FFFFFFFFF& FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF Pasal 2 FFFFFFFF&&& FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF&&&&&&&&&&&&&&dan sterusn7a& Penutup Demikian surat perjanjian ini ditanda tangani ole$ kedua bela$ pi$ak9 pada $ari dan tanggal tersebut diatas& P+-K K! 

P+-K K!  Materai

'ama Jelas Pangkat 'P -K"-K 1& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 2& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& ,& Dst&

'ama Jelas Pangkat 'P # # ?tanda tangan@ # ?tanda tangan@


,

7. S(ra$ K$ran#an

Bentuk dan susunan suat keteangan adala$ sebagai berikut& a& Kepala 1@ urat keterangan terdiri dari atas lambang Pemerinta$ Daera$ Kabupaten Pekalongan dan logo Puskesmas Bojong = 2@

Tulisan suat keteangan seluru$n7a menggunakan $uru; kapital dan diletakkan di tenga$ margin= dan

,@ 'omor surat ditulis di ba>a$ tulisan suat keteangan dan diletakkan di tenga$ margin& b& Batang Tubu$ Batang tubu$ memuat nama dan jabatan pi$ak 7ang memberi keterangan dan pi$ak 7ang diterangkan serta maksud dan tujuan diterbitkan keterangan& c& Kaki Bagian kaki terdiri atas 1@ Tempat9 tanggal9 bulan9 ta$un= 2@

'ama jabatan=

,@

Tanda tangan=

@ 'ama lengkap dan gelar pejabat 7ang membuat surat keterangan= 5@

Pangkat= dan

6@

'P&

@ tempel jabatan : instansi& +al 7ang perlu diper$atikan adala$ posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan ba>a$&


,5

d& Format Surat Keterangan. PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN DINAS KESEHATAN


SURAT KETERANGAN NOMOR ......................................

Gang bertanda tangan diba>a$ ini

#

a& 'ama

# &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

b& Jabatan

# &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&

dengan ini menerangkan ba$>a

#

a. 'ama : 'P

# &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&

b. Pangkat : .olongan

# &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

&. Jabatan

# &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

d. *aksud

# &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

Demikian urat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlun7a&

Bojong9 Tanggal9 Bulan9 Ta$un Kepala Puskesmas Bojong 



,6

>. S(ra$ Prin$a&

Bentuk dan sususnan suat %eintah adala$ sebagai berikut& a. Kepala& 1)

Kop surat perinta$ terdiri atas lambang Pemerinta$ Daera$ Kabupaten Pekalongan dan logo Puskesmas Bojong &

2)

Kata urat *erinta+ ditulis dengan $uru; kapital diletakkan ditenga$ margin&

3) 'omor surat berada di ba>a$ tulisan surat perinta+. b. Batang Tubu$&

Diktum dimulai dengan kata M,rin$a&%an ditulis dengan $uru; kapital diletakkan di tenga$ margin9 diikuti kata kepada ditepi kiri9 serta nama dan jabatan pega>ai 7ang mendapat perinta$& Di ba>a$ ke%ada ditulis untuk disertai tugas" tugas 7ang $arus dilaksanakan& &. Kaki&

Bagian kaki terdiri atas # 1)

Tempat dan tanggal surat perinta$=

2)

Jabatan pejabat 7ang menandatangani9 ditulis dengan $uru; a>al kapital9 diak$ri dengan tanda baca komal=

3)

Para; ba>a$an langsung dari pejabat penanda tangan surat di sebela$ kiri nama jabatan penanda tangan=

4)

Tanda tangan pejabat 7ang memerinta$kan=

5) 'ama lengkap dan gelar pejabat 7ang menanda tangani surat= )

Pangkat=

) 'P= dan ,)

tempel&

d. +al 7ang perlu diper$atikan adala$ sebagai berikut # 1)

Jika perinta$ merupakan perinta$ kolekti;9 da;tar pega>ai 7ang diperinta$kan dimasukkan dalam lampiran 7ang terdiri atas kolom nomor urut9 nama9 jabatan9 dan keterangan&

2)

urat perinta$ tidak berlaku lagi setela$ perinta$ dilaksanakan atau masa berlakun7a berka$ir&


,

e. /ormat 'aska$ urat Perinta$& PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN DINAS KESEHATAN


SURAT PERINTAH NOMOR. ............................

'ama

# &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& ?7ang memberikan perinta$@

Jabatan

# &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

'P

# &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

*!*!('T-+K-' # Kepada

#

a" 'ama

# &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

b" Jabatan

# &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

/" 'P

# &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

ntuk

# &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

Ditetapkan di Bojong Pada tanggalFFFFFF& Tiba di # FFFFFFFFF Pada tanggal # FFFFFFFFF Kembali tanggal # FFFFFFFFF *engeta$ui Pejabat 7ang dituju



FFFFFFFFFFF 'PFFFFFFFFF


,8

?. S(ra$ I@in

Bentuk dan susunan suat i0in adala$ sebagai berikut # a" Kepala& 1)

Kop surat perinta$ terdiri atas 3ambang Pemerinta$ Daera$ Kabupaten Pekalongan dan 3ogo Puskesmas Bojong =

2)

Kata s(ra$ i@in ditulis dengan $uru; kapital diletakkan ditenga$ margin= dan

3) 'omor surat berada diba>a$ tulisan suat i0in" b" Batang Tubu$& Batang tubu$ berisi $al"$al berikut # 1)

dentitas 7ang diberi iAin9 meliputi # a@ 'ama& b@ 'P& c@ nit Kerja&

2)

Pokok"pokok 7ang memuat materi dan alasan dikeluarkann7a surat iAin ditulis dalam bentuk uraian&

3)

-lamat dan nomor telep$one 7ang dapat di$ubungi pada saat iAin&

/" Kaki& 1)

Tempat dan tanggal surat=

2)

Jabatan pejabat 7ang menanda tangani9 ditulis dengan $uru; kapital9 diak$iri dengan tanda baca koma=

3)

Tanda tangan pejabat 7ang memerinta$kan=

4) 'ama lengkap dan gelar pejabat 7ang menandatangani surat= 5)

Pangkat=

) 'P= dan .)

tempel&


,

d" Format Naskah Surat Izin. PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN DINAS KESEHATAN


(-T I' '4*4(& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& T!'T-'. &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

Dasar

# a& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& b& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& *!*B!( I' #

Kepada

#

'ama

# &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

Jabatan

# &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

-lamat

# &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

ntuk

# &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

Ditetapkan di Bojong Pada tanggalFFFFFF& Kepala Puskesmas Bojong 



0

10. S(r S(ra$ a$ K(asa K(asa

Bentuk dan susunan suat susunan suat kuasa adala$ sebagai berikut # a& Kepala 1@ Kop Kop sura suratt kuasa kuasa terdir terdirii atas atas 3ogo 3ogo Peme Pemeri rint nta$ a$ Kabu Kabupat paten en Pekal Pekalon ongan gan dan 3ambang Puskesmas Bojong & 2@

Tulisan suat suat kuasa kuasa seluru$n7a menggunakan $uru; kapital dan diletakkan ditenga$ margin

b& Batang Tubu$& Batang tubu$ memuat nama9 alamat9 jabatan9 nomor KTP pi$ak pemberi kuasa dan penerima surat kuasa serta objek 7ang dikuasakan& c& Kaki& Bagain kaki terdiri atas # 1@ Tempat9 empat9 tangg tanggal9 al9 bula bulan9 n9 dan dan ta$un ta$un pembuat pembuatan& an& 2@ Tanda tanga tangan n dan nama nama jela jelass pi$ak pi$ak pembe pemberi ri kuas kuasa& a& ,@

*aterai&

d& +al"$al +al"$al perlu diper$atik diper$atikan& an& 1@ Peneri Penerima ma kuasa terlet terletak ak disebela disebela$ $ kiri dan pemberi pemberi kuasa kuasa terleta terletak k disebe disebela$ la$ kanan& 2@ *atera *ateraii ditem ditempel pel ditemp ditempat at pemb pemberi eri kuasa& kuasa&


1

e& Format Naskah Surat Kuasa. PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS BOJONG II Jalan Desa Kalipancur Kalipancur Kecamatan Bojong Kabupaten Pekalongan Kode Pos 51156 Telepon Telepon 081126280 !"mail # bojongse$at2pkl%gmail&com

(-T (-T K-K - '4*4(& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

Gang bertanda tangan diba>a$ ini #

a& 'ama

# &&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&& &&&&&

b& Jabatan

# &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

c& 'P

# &&&&&&& &&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&& &&&&&

*!*B!( K--

Kepada

#

a. 'ama

# &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

;. Jaba Jabata tan n

# &&&& &&&&&& &&&& &&&& &&&& &&&& &&&& &&&& &&&& &&&& &&&& &&&& &&&& &&&& &&&& &&&& &&&& &&&& &&&& &&&& &&&& &&&& &&&& &&&& &&&& &&&& &&&& &&&& &&&& &&&& &&&& &&&& &&&& &&&& &&&& &&&& &&&& &&&& &&&& &&&& &&&& &&&& &&&& &&&& &&&& &&&& &&&& &&&& &&&& &&&& &&&&

. 'P

# &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

ntu ntuk k

# &&&& &&&&&& &&&& &&&& &&&& &&&& &&&& &&&& &&&& &&&& &&&& &&&& &&&& &&&& &&&& &&&& &&&& &&&& &&&& &&&& &&&& &&&& &&&& &&&& &&&& &&&& &&&& &&&& &&&& &&&& &&&& &&&& &&&& &&&& &&&& &&&& &&&& &&&& &&&& &&&& &&&& &&&& &&&& &&&& &&&& &&&& &&&& &&&& &&&& &&&& &&&& &&

Demikian urat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestin7a&

Tempat9 Tanggal angga l Bulan Ta$un Gang diberi kuasa

Gang memberi kuasa

'ama 3engkap

'ama 3engkap

Pangkat

Pangkat

'P& 'P& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&


'P& 'P& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

2

11. S(r S(ra$ a$ Un+an#an Un+an#an

Bentuk dan susunan suat susunan suat undangan adala$ sebagai berikut # a. Kepala& 1:

Kop surat undangan terdiri atas 3ambang Pemerinta$ Daera$ Kabupaten Pekalongan dan 3ogo Puskesmas Bojong &

2:

Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis disebela$ kanan&

lampiran9 dan peri$al ditulis disebela$ kiri undangan& 6: 'omor9 lampiran9 5:

-lamat tujuan diletakkan sejajar dengan kata n),)r.

;. Batang Tubu$& 1:

Batang tubu$ surat undangan terdiri atas kalimat pembuka&

2:

si undangan9 terdiri atas $ari : tanggal9 pu kul9 tempat9 dan acara9 serta kalimat Penutup&

. Kaki&

Bagian Kaki terdiri atas # 1: 'ama jabatan& 2:

Tanda tangan&

6:

tempel jabatan : instansi&

5: 'ama lengkap dan gelar& :

Pangkat&

8: 'P& 7:

Tembusan jika perlu dan diletakkan di sebela$ kiri ba>a$&


,

+. /ormat 'aska$ urat ndangan PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN DINAS KESEHATAN


Tempat9 Tanggal Bulan Ta$un&

'omor

# &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

Kepada Gt$&

3ampiran

# &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

Peri$al

# ndangan

&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& di &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

+ari

# &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

Tanggal

# &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

Pukul

# &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

Tempat

# &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

-cara

# &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&


*udi7ono9 K*&9*&Kes Penata 'P& 15012, 20000, 1 00, Tembusan # 1& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 2& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&




12. S(ra$ Pan##i"an

Bentuk dan susunan suat %anggi$an adala$ sebagai berikut # a& Kepala urat Panggilan terdiri atas # 1@ 'ama Tempat9 Tanggal9 Bulan dan Ta$un& 2@ 'ama Perorangan 7ang dipanggil& ,@ 'omor9 i;at9 3ampiran dan Peri$al& b& si urat Panggilan terdiri atas # 1@

+ari9 Tanggal9 Pukul9 Tempat9 *eng$adap kepada9 -lamat pemanggil&

2@ *aksud urat Panggilan tersebut& c& Bagian -k$ir urat Panggilan terdiri atas # 1@

'ama Jabatan&

2@ Tanda tangan pejabat& ,@ 'ama pejabat dan gelar& @

Pangkat&

5@

'P&

6@ tempel jabatan : instansi& @ Tembusan apabila diperlukan&


5

d& Format Surat Panggilan. PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN DINAS KESEHATAN


Tempat9 Tanggal Bulan Ta$un&

'omor

# FFFFF&

Kepada Gt$&

i;at

# FFFFF&

FFFFFFFFFFF&

3ampiran

# FFFFF&

FFFFFFFFFFF&

Peri$al

# Pemanggilan&

di  FFFFFFF&

Dengan ini diminta kedatangan audara di Puskesmas Bojong  pada # +ari

# FFFFFFFFFF

Tanggal

# FFFFFFFFFF

Pukul

# FFFFFFFFFF

Tempat

# FFFFFFFFFF

*eng$adap kepada

# &&FFFFFFFFF&&

-lamat

# FFFFFFFFFF

ntuk

# FFFFFFFFFF

Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi per$atian sepenu$n7a&


*udi7ono9 K*&9*&Kes Penata 'P& 15012, 20000, 1 00, Tembusan

#

1" FFFFFFFFFFF 2" FFFFFFFFFFF


6

16. M,)

Bentuk dan susunan memoandum adala$ sebagai berikut # a" Kepala& 1)

Kop memorandum terdiri atas 3ambang Pemerinta$ Kabupaten Pekalongan dan 3ogo Puskesmas Bojong &

2)

Kata memoandum ditulis di tenga$ dengan $uru; kapital&

3)

Kata dai ditulis di sebela$ kiri&

4)

Kata ke%ada ditulis di sebela$ kiri di ba>a$ kata dai"

b" Batang Tubu$& Bagian batang tubu$ terdiri atas isi memo& /" Kaki Bagian kaki terdiri atas # 1) 'ama jabatan& 2)

Tanda tangan pejabat&

3) 'ama lengkap dan gelar& 4)

Pangkat&

5) 'P& )

Tembusan jika diperlukan&




d" Format Naskah Memo. PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN DINAS KESEHATAN


*!*4

Dari

# FFFFFFFFFFFFFFFF&

Kepada

# FFFFFFFFFFFFFFFF&



#

FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFF&&




8

15. Pn#(,(,an

Bentuk dan susunan %engumuman adala$ sebagai berikut # a" Kepala& 1)

Kop surat terdiri ata 3ambang Pemerinta$ Kabupaten Pekalongan dan 3ogo Puskesmas Bojong =

2)

Kata *engumuman dicantumkan di Tenga$ margin dan ditulis dengan $uru; Kapital=

3)

Kata #entang dicantumkan di ba>a$ %engumuman ditulis dengan $uru; Kapital= dan

4)

(umusan judul pengumuman dituliis dengan $uru; kapital simetris di ba>a$ tentang"

b" Batang Tubu$& Batang tubu$ memuat # 1)

-lasan tentang perlun7a dibuat pengumuman=

2)

Peraturan 7ang menjadi dasar pembuatan pengumuman=

3)

Pemberita$uan tentang $al tertentu 7ang dianggap mendesak= dan

4)

n;ormasi

tentang

sesuatu

7ang perlu

diketa$ui

ole$ objek

target

pengumuman /" Kaki& Bagian kaki terdiri atas # 1)

Tempat dan tanggal penetapan=

2)

Jabatan pejabat 7ang menetapkan9 ditulis dengan $uru; kapital9 diak$iri dengan tanda baca koma=

3)

tempel=

4)

Tanda tangan pejabat 7ang menetapkan=

5) 'ama lengkap dan gelar 7ang menandatangani= )

Pangkat= dan

.) 'P&




d" Format Naskah Pengumuman. PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN DINAS KESEHATAN


PENGUMUMAN NOMOR. 333333333

TENTANG

FFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFFFFFFFF

FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFF& FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFF& FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFF




50

1. Lap)ran

a& ampul Pada sampul laporan memuat kop Puskesmas& Judul laporan 7ang ditulis dengan $uru; kapital9 nama pejabat 7ang men7ususn laporan9 tanggal pen7usunan laporan9 dan jumla$ $alaman laporan& b& si laporan& 1@ 3aporan Tentang FFFFF& 2@ Bab 

Penda$uluan9 memuat # latar belakang9 landasan $ukum9 maksud

dan tujuan& ,@

Bab 

*ateri 3aporan9 memuat # kegiatan 7ang dilaksanakan9 $asil

pelaksanaan kegiatan : capaian9 $ambatan 7ang di$adapi9 dan $al lain 7ang perlu dilaporkan& @

Bab 

Kesimpulan dan aran9 memuat # kesimpulan dan saran perlu

disampaikan sebagai ba$an pertimbangan& 5@ Bab C

Penutup9 merupakan ak$ir laporan memuat # $arapan dan ucapan

terimakasi$& c& 3aporan ditanda tangani ole$ pembuat laporan&


51

d&

Format Sampul Laporan



JUDUL LAPORAN

Penulis Dokumen Tanggal Jumla$ +alaman

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN DINAS KESEHATAN PUSKESMAS BOJONG II 2017


52

e&

/ormat si 3aporan LAPORAN TENTANG

FFFFFFFFFFFFFFFFF

BAB I PENDAHULUAN

-& 3atar Belakang FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF B& 3andasan +ukum: Dasar +ukum FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFF <& *aksud dan Tujuan 1& *aksud FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF 2& Tujuan FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF BAB II MATERI LAPORAN

-& Kegiatan Gang Dilaksanakan FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFF& B& +asil Gang Dicapai FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFF& <& +ambatan Gang Di$adapi FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFF BAB III SIMPULAN DAN SARAN

-& Kesimpulan FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFF& B& aran FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FF&&


5,

BAB I PENUTUP

FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF Pembuat 3aporan

FFFFFFFFFFFF&&


5

18. S(ra$ Pn#an$ar

Bentuk dan susunan suat %enganta adala$ sebagai berikut& a&

Kepala 1@ Kop surat pengantar terdiri atas lambing pemerinta$ daera$ dan logo Puskesmas Bojong = 2@ Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis di sebela$ kanan= ,@ 'omor surat ditulis di sebela$ kiri sejajar dengan tempat dan tanggal pembuatan surat= @ -lamat tujuan ditulis di ba>a$ nomor surat=dan 5@ Tulisan S(ra$ Pn#an$ar mengunakan $uru; kapital diletakkan ditenga$ margin&

b& Batang Tubu$ Batang tubu$ surat pengantar berbentuk kolom9 dan memuat 1@ 'omor surat= 2@ Jenis naska$ dinas:barang 7ang dikirim= ,@ Ban7akn7a naska$:barang= dan @ Keterangan& c& Kaki Bagian kaki terdiri atasa 1@ nama jabatan pembuat pengantar= 2@ tanda tangan= ,@ 'ama=dan @ stempel jabatan:instansi& d& Kaki Kaki kiri terdiri atas 1@ Tempat dan tanggal penerimaan= 2@ 'ama jabatan penerima= ,@ Tanda tangan= @ 'ama= dan 5@ tempel jabatan atau instansi& Bagian kaki kanan terdiri atas nama jabatan dan nama jelas pengirim&

e& +al 7ang perlu diper$atikan adala$ ba$>a surat pengantar dibuat rangkap dua9 lembar pertama untuk penerima9 dan lembar kedua untuk pengiri


55

;&

Format Surat Pengantar



Tempat9 Tanggal9 Bulan dan Ta$un

Kepada Gt$& FFFFFFFFFFFFFF Di " FFFFFFFFFFFFFF&

(-T P!'.-'T-( '4*4( # FFFFFF

'o

Jenis 7ang dikirim

Ban7akn7a

Keterangan

Diterima tanggal !!!!!

Penerima

Pengirim

'ama Jabatan

'ama Jabatan

'ama lengkap

'ama lengkap

Pangkat

Pangkat

'PFFFFFFFFF&&

'PFFFFFFFFF&&

'omor TelponFFFFFFFF&&&


56

1>. L,;ar Disp)sisi

3embar disposisi terdiri atas # 1@ Tanggal diterimn7a surat= 2@ Diteruskan kepada= ,@
g&

Format Lam"ar #isposisi



3!*B-( DP4 urat dari

#

Diterima Tgl

#

'o& urat

#

'o& -genda

#

Tgl& urat

#

i;at

#



Peri$al

angat segera



egera



(a$asia

#

Diteruskan Kepada dr #

Dengan $ormat $arap #



 Tanggapan

FFFFFFFFFF&&

dan aran

 FFFFFFFFFF&&



Proses lebi$ lanjut





koordinasi:Kon;irmasi

FFFFFFFFFF&&

Dst FFFFFFFFFF
 FFFFFFFFFFF



1?. S(ra$ Prin$a& T(#as Pedoman Umum Tata Naskah Puskesmas Bojong II

5

Bentuk dan susuna suat %eintah adala$ sebagai berikut= a& Kepala 1) Kop surat perinta$ tugas terdiri atas lambang Pemerinta$ daera$ Kabupaten Pekalongan dan 3ogo Puskesmas Bojong = 2) Kata S(ra$ Prin$a& T(#as ditulis dengan $uru; kapital diletakkan ditenga$ margin= 3) 'omor surat berada di ba>a$ tulisan suat %eintah tugas" b& Batang Tubu$ *emuat Dasar urat 7ang menjadi dasar dikeluarkann7a urat Perinta$ Tugas& Diktum dengan kata ,n(#as%an ditulis dengan $uru; kapital diletakkan ditenga$ margin9 diikuti dengan nama9 pangkat&golongan9 'P9 jabatan pega>ai 7ang mendapat perinta$ untuk meng$adiri pertemuan:tugas"tugas 7ang $arus dilaksanakan& c& Kaki Bagian kaki terdiri atas= 1@ Tempat dan tanggal surat perinta$ tugas= 2@ Jabatan pejabat 7ang menandatangai9 ditulis dengan $uru; a>al kapital9 diak$iri dengan tanda baca koma= ,@ Tanda tangan pejabat 7ang memerinta$kan= @ 'ama lengkap dan gelar pejabar 7ang menandatangani surat= 5@ Pangkat= 6@ 'P= dan @ tempel&

$. Format Surat Perintah %ugas


58



SURAT PERINTAH TUGAS

'4*4( # FFFFFF& Dasar # FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF&&

K!P-3- PK!*- B4J4'.  *!'.-K-' 'ama

# FFFFFFFFFF&

Pangakat:.ol # FFFFFFFFFF& 'P

# FFFFFFFFFF&&

Jabatan

# FFFFFFFFFF&

ntuk

#

FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF&& FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF&&


ditamba+kan- jika tidak menggunakan **% Tiba di # FFFFFFFFF Pada tanggal # FFFFFFFFF Kembali tanggal # FFFFFFFFF


*engeta$ui Pejabat 7ang dituju

FFFFFFFFFFF 'PFFFFFFFFF

20. S(ra$ Prin$a& Pra"an Dinas 9SPPD: Pedoman Umum Tata Naskah Puskesmas Bojong II

5

a" urat perinta$ perjalanan dinas atau PPD merupakan tanda bukti pengeluaran uang untuk perjalanan dinas atas bia7a 'egara& b" PPD dicetak disatu lembar kertas bolak balik& /" si 7ang tertera dalam surat perinta$ perjalanan dinas ?PPD@ ada la$ sebagai berikut# 1" Pejabat 7ang member perinta$= 2" 'ama:nommor induk dari pega>ai 7ang diperinta$= 3" Jabatan9 pangkat dari pega>ai 7ang diperinta$= 4" Perjalanan dinas 7ang diperinta$= 5" Trasnportasi 7ang digunakan= " Perjalanan dinas 7ang direncanakan ?laman7a@= ." *aksud mengadakan perjalanan= +" Per$itungan bia7a perjalanan= dan " Keterangan&

d"

Format SPP# Lem"ar #epan


60



'omor

# FFFFF&

3embar ke

# FFFFF&&

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS &SPP#'

1 2

Pejabat 7ang member perinta$ 'ama:'P Pega>ai 7ang diperinta$

1F

mengadakan perjalanan dinas

2 && dst 1F

,

Jabatan dan .olongan Pega>ai 7ang diperintag



Perjalanan Dinas 7ang diperinta$kan

5

Transportasi 7ang digunakan

6

Perjalanan Dinas direncanakan



*aksud mengadakan perjalanan

8

Per$itungan bia7a perjalanan

2 && dst



e"

/ormat PPD 3embar Belakang


61

K!T!(-'.-' I.

#(RI P)*(+(% P)M+)RI P)M)RIN%(H *(L(N

Tempat

Berangkat

Kembali

Kedudukan Pega>ai

7ang

Tanggal

Tanda Tangan

Tanggal

Tanda Tangan

diberi perinta$ Puskesmas Bojong 

II. #(RI P)*(+(% #I #()R(H P)N,-(S(N (N- #IK,N*,N-I

Tempat

Berangkat

Kembali

Kedudukan Pega>ai

7ang

Tanggal

Tanda Tangan

Tanggal

Tanda Tangan

diberi perinta$ Tempat tujuan

& <-T-T-' 3-'"3-'

FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF

FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF&

C& P!(+-T-' Pejabat 7ang ber>enang menerbitkan PPD9 pega>ai 7ang melakukan perjalanan dinas9 para pejabat 7ang mengesa$kan tanggal berangkat:tiba serta benda$ara>an bertanggungja>ab berdasarkan peraturan"peraturan keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat kesala$an& kelebi$an9 kealpaann7a&

21. Bri$a Aara

Bentuk dan susunan beita a/aa adala$ sebagai berikut= Pedoman Umum Tata Naskah Puskesmas Bojong II

62

a& Kepala 1@ Kop berita acara atas 3ambang Pemerinta$ Kabupaten Pekalongan dan 3ogo Puskesmas Bojong & 2@ Tulisan beita a/aa ditulis seluru$n7a dengan $uru; kapital dan letakkan ditenga$ margin& b& Batang Tubu$ Batang tubu$ memuat $al"$al nerikut= 1) Kalimat pertama dengan ;rasa *ada +ari ini diikuti dengan tangga$ bu$an

dan tahun! 2) dentitas para pi$ak 7ang melaksanakan kegiatan= 3) Kegiatan 7ang dilaksanakan= dan 4) Kalimat penutup dengan ;rasa demikian berita acara ini dibuat untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestin7a. c& Kaki Bagian kaki memuat $al"$al berikut # 1@ 'ama tempat= 2@ Tanggal9 bulan9 ta$un= ,@ Tanda tangan para pi$ak= @ 'ama jelas penanda tangan= dan 5@ tempel jabatan : instansi& d& +al 7ang perlu diper$atikan adala$ ba$>a saksi ditulis pada bagian tenga$ ba$>a dengan mencantumkan nama dan tanda tangan&

e&

/ormat Berita (/ara


6,



B!(T- -<-(FFFFFFFFFFFFFF '4*4( # FFFF&

Pada $ari ini tanggalFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF& FFFFFFFFFFFFFF&&FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF&& FFFFF&& FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF kami masing"masing # 1& FFFFFFFFF&& 7ang selanjutn7a disebut Pi$ak Pertama ?memuat nama9 'P9 Pangkat:.olongan9 Jabatan dan alamat@& 2& FFFFFFFF&&&& 7ang selanjutn7a disebut Pi$ak kedua& FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF Berita -cara ini dibuat dengan sesunggu$n7a dalam rangka FFFFF& untuk dipergunakan sebagaimana mestin7a&

Penerima

Pengirim

'ama Jabatan9

'ama Jabatan9

'ama 3engkap

'ama 3engkap

Pangkat

Pangkat

'P FFFFFF&&

'P FFFFFF&&

*engeta$ui:*engesa$kan

'ama Pejabat Pangkat 'P FFFFF&&

22. T"aa& S$a*

Bentuk dan susunan te$aah adala$ sebagai berikut= Pedoman Umum Tata Naskah Puskesmas Bojong II

6

a& Kepala Bagian kepala memuat 1@ Judul telaa$an dan judul itu diletakkan di tenga$ atas= 2@ Telaa$ ditujukan9 tanggal9 nomor9 si;at9 lampiran9 peri$al dan uraian singkat permasala$an& b& Batang Tubu$ 1@ Permasala$an:persoalan memuat pern7ataan singkat dan jelas tentang permasala$an:persoalan 7ang akan dipeca$kan= 2@ Pra anggapan memuat dugaan 7ang beralasan9 berdasarkan data 7ang ada9 saling ber$ubungan sesuai dengan situasi 7ang di$adapi9 dan merupakan kemungkinan kejadian pada masa 7ang akan dating= ,@ /akta 7ang mempengaru$i memuat ;akta 7ang merupakan landasan analisis dan pemeca$an permasala$an:persoalan= @ Diskusi kupasan dan analisis pengaru$ pra anggapan dan ;akta ter$adap permasala$an:persoalan dan akibatn7a9 $ambatan serta keuntungan dan kerugian9 pemeca$an atau cara bertindak 7ang mungkin atau dapat dilakukan& 5@ impulan memuat intisari $asil diskusi 7ang merupakan pili$an

cara

bertindak atau jalan keluar= dan 6@ aran memuat secara ringkas dan jelas tindakan 7ang disarankan untuk mengeta$ui permasala$an:persoalan 7ang di$adapi& c& Kaki Bagian kaki terdiri atas 1@ Jabatan penelaa$ ditulis dengan $uru; a>al Kapital = 2@ Tanda tangan= ,@ 'ama lengkap= dan @ Tembusan&

d&

Format Naskah %elaah Sta


65



T!3--+ T-/

Kepada

# FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF&

Dari


Tanggal


'omor


i;at


3ampiran


Peri$al


&

Pokok Persoalan

& Pra -nggapan &

/akta";akta 7ang mempengaru$i

C& Pemba$asan:analisa C& Kesimpulan C& aran

# # # # # #

'ama Jabatan

'ama Jelas Pangkat 'P& FFFF&

26. R%),n+asi

(ekomendasi terdiri atas # Pedoman Umum Tata Naskah Puskesmas Bojong II

66

a& Kepala 1@ Tulisan H(ekomendasi ditempatkan ditenga$"tenga$ isi naska$= 2@ 'omor ditempatkan diba>a$ tulisan Hrekomendasi= ,@ Tulisan HTentang= dan @ 'ama:Judul (ekomendasi& b& si (ekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian& c& Bagian -k$ir (ekomendasi terdiri atas # 1@ 'ama tempat9 Tanggal9 Bulan dan Ta$un= 2@ 'ama Jabatan pembuat (ekomendasi= ,@ Tanda tangan pejabat= @ 'ama Jelas dan .elar= 5@ Pangkat= 6@ 'P= dan @ tempel jabatan:instansi&

$.

Format Naskah Rekomen$asi


6



REKOMENDASI NOMOR  33333..

TENTANG

FFFFFFFFFFFFFFFF&

FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF a&

FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF&&&

b&

FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF

FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF&




68

25. Da*$ar Ha+ir

Da;tar +adir terdiri atas # a& Kepala Da;tar +adir terdiri atas # Tulisan HDa;tar +adir ditempatkan ditenga$"tenga$ atas lembar naska$& b& Tempat9 +ari9 Tanggal9 aktu dan -cara ditulis di ba>a$ tulisan Da;tar +adir sebela$ kiri= c& si Da;tar +adir terdiri atas # 1@ Kolom nomor urut= 2@ Kolom nama= ,@ Kolom jabatan= dan @ Kolom tanda tangan:para;& d& Da;tar +adir diketa$ui dan ditandatangani ole$ Kepala Puskesmas Bojong &


6

e&

Format #a1ar Ha$ir



D-/T-( +-D( P!(T!*-' (-P-T

+ari

# FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF

Tanggal


aktu


Tempat


(/ara

2

'4

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

'-*-

J-B-T-'

T-'D- T-'.-'

K!T

1




0

26. N)$a Dinas

Bentuk dan susunan nota dinas adala$ sebagai berikut = a& Kepala Bagian kepala memuat 1@ Judul dan judul itu diletakkan di tenga$ atas& 2@ Ditujukan9 tanggal9 nomor9 si;at9 lampiran9 peri$al9 dan uraian singkat permasala$an& b& Batang Tubu$ *emuat isi nota dinas c& Kaki Bagian kaki terdiri atas# 1@ Jabatan ditulis dengan $uru; a>al capital= 2@ Tanda tangan= dan ,@ 'ama lengkap dan gelar&


1

d&

Format Nota #inas



'4T- " D'-

Kepada Gt$&

# FFFFFFFFFFFFFFFFFFF

3e>at


Dari


Tanggal


'omor


i;at


3ampiran


+al




FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF&




2

28. N)$("n

Bentuk dan susunan notulen adala$ sebagai berikut= a& Kepala 1" Pada bagian tenga$ kertas berisi kata notu$en 7ang ditulis dengan $uru; kapital& 2" ebela$ kiri di ba>a$ berisi jenis rapat9 $ari:tanggal9 >aktu9 tempat9 susunan acara9 pimpinan rapat9 pencatat dan peserta& b& 'otulen berisi uraian tentang pembukuan9 pembacaan notulen bulan lalu9 laporan" laporan9 pemba$asan9 ursan:diskusi9 dan kesimpulan& c& Kaki notulen memuat = 1& 'ama jabatan dan nama jelas pimpinan rapat& 2& 'ama jabatan dan nama jelas pembuat notulen&


,

d&

/ormat 'otulen PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN DINAS KESEHATAN


'4T3!' idang:rapat

#

+ari:tanggal

#

aktu Panggilan

#

aktu (apat

#

-cara

#

Pimpinan (apat

#

Pencatat

#

Peserta

#

Jalann7a (apat 1& Pembukaan # FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF&& FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF& 2& Pembacaan 'otulen Bulan 3alu # FFFFFFFFFFFFFFFFFFF& FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF&& ,& 3aporan  laporan # FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF & Pemba$asan # FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF&&& 5& Kesimpulan # FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF

Pimpinan (apat

Pencatat

'ama 3engkap

'ama 3engkap

'P FFFFFF&&

'P FFFFFF&&




27. Sr$i*i%a$

Bentuk dan susunan serti;ikat pelati$an terdiri atas a& Kepala 7aitu tulisan Herti;ikast FFF&& H= b& si erti;ikat berisi uraian kegiatan 7ang tela$ diikuti9 nama pesert9 termasuk >aktu kegiatan dan tempat= c& Bagiam ak$ir eti;ikat terdiri atas= 1@ Tempat9 Tanggal9 Bulan dan Ta$un= 2@ 'ama jabatan dan instansi= ,@ Tanda tangan&= dan @ 'ama jelas&


5

$.

Format Ser34kat



Sertifkat Diberikan kepada : Atas Partisipasinya sebagai : peserta/narasumber Pada kegiatan …………………….. Bojong9 FFFFF&

'ama Jelas dan tandatangan

'ama Jelas dan tandatangan

/asilitator

Kepala Puskesmas


6

BAB  PENUTUP

Demikian Pedoman mum Tata 'aska$ Puskesmas Bojong  disusun guna dijadikan pedoman dalam men7usun dolumen dan naska$ kedinasan di Puskesmas Bojong & Dengan adan7a pedoman ini di$arapkan semua dokumen dan naska$ kedinasan Puskesmas Bojong  dapat disusun dengan baik sesuai pedoman&

Pedoman Penyusunan Dokumen

Recommend Documents