PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SOEDIRAN MANGUN SUMARSO KABUPATEN WONOGIRI BAB I PENDAHULUAN
Akre Akredi dita tasi si
Ruma Rumah h
Sakit akit
meru merupa paka kan n
upay upaya a
peni pening ngka kata tan n
mutu mutu
pelayan pelayanan an rumah sakit yang dilakukan dilakukan dengan dengan membangu membangun n system system dan budaya mutu. Melalui akreditasi RS diharapkan ada perbaikan sistem di RS yang meliputi input, input, proces process s
dan product output (mel (melip iputi uti outp output ut
dan
outcome ). ). Sebagai dasar dimulainya dimulainya pembangunan sistem di rumah sakit, sakit, diperluk diperlukan an dokumen dokumen yang yang merupakan merupakan regulasi regulasi di RS. Regulasi Regulasi ini sebaiknya diatur dalam bentuk Panduan Tata Naskah Rumah Sakit, yang akan menetapkan ada 2 (dua) enis naskah di RS, yaitu yang merupakan produk hukum (regulasi) dan yang bukan merupakan produk hukum (nota dinas). !i dalam Pandua Panduan n Penyusun Penyusunan an !okumen !okumen Akredita Akreditasi si
RS ini yang yang
akan dibahas hanyalah a"uan untuk penyusunan regulasi. #al ini menadi penting, karena selain sebagai panduan RS dalam menyusun dokumen, RS ua menyiapkan dokumen yang terkait dengan aspek hukum. !engan telah diterbitkannya $ndang % undang Nomor && Tahun 2'', dan telah berlaku eekti seak tanggal 2* +ktober 2', maka RS harus mempersiapkan diri dengan sebaik % baiknya dalam aspek hukum. Aspek hukum tersebut dalam kaitan ke-aiban RS untuk memberikan bantuan hukum kepada sta RS maupun karena harus bertanggung a-abse"ara hukum sesuai ketentuan $$ RS. Pelaksan Pelaksanaan aan surey surey akredita akreditasi si RS /ersi /ersi 2'2 yang dilakuka dilakukan n oleh 0ARS akan lebih di titik beratkan pada implementasi di RS, yang dilakukan dengan "ara 1 . a-an"ara a-an"ara kepada pasien dan dan atau keluarganya, keluarganya, serta kepada Pimpinan Pimpinan RS dan atau sta RS3 2. On-site obserasi terhadap kegiatan pelayanan, maupun untuk melihat bukti se"ara isik, baik berupa dokumen maupun asilitas rumah sakit. 4mplementasi tersebut tentunyaharus didasarkan pada regulasi yang telah ditetapkan oleh Pimpinan RS (!irektur RS).
1
5erd 5erdas asar arka kan n
hal hal
ters terseb ebut ut
diat diatas as,,
untu untuk k
memb memban antu tu
RS
dala dalam m
menyusun dokumen akreditasi, yang uga dalam upaya membangun sistem manaemen RS, maka 0omisi Akreditasi Rumah Sakit memandang perlu untuk membuat Panduan Penyusunan !okumen Akreditasi RS ini. Tuuan disusunnya disusunnya Panduan Panduan Penyusunan Penyusunan !okumen Akreditasi adalah1 adalah1 . Tersedianya Tersedianya panduan panduan bagi RS dalam dalam penyusunan penyusunan dokumen dokumen yang yang berbentuk regulasi RS3 2. Tersedianya Tersedianya panduan panduan bagi pembimbing pembimbing dalam dalam melakukan melakukan bimbingan bimbingan akreditasi3 6. Tersedianya Tersedianya panduan panduan untuk pelatihan sureyor akreditasi. Sasa Sasara ran n dari dari buku buku pand pandua uan n ini ini adal adalah ah pimp pimpin inan an ruma rumah h saki sakit, t, pembimbing dan sureyor dari 0omisi Akreditasi Rumah Sakit.
2
BAB II DOKUMEN AKREDITASI 7ang dimaksud dokumen akreditasi adalah semua dokumen yang harus disiapkan RS dalam pelaksanaan akreditasi RS. !alam hal ini dokumen dibedakan menadi 2 (dua) enis, yaitu dokumen yang merupakan regulasi dan dokumen sebagai bukti pelaksanaan kegiatan. $ntuk dokumen yang merupakan regulasi, sangat dianurkan untuk dibuat dalam bentuk Panduan Tata Naskah Rumah Sakit. !okumen regulasi di RS, dapat dibedakan menadi1 . Regulasi pelayanan RS, yang terdiri dari1
0ebiakan Pelayanan RS
Pedoman8Panduan Pelayanan RS
Standar Prosedur +perasional (SP+)
Ren"ana angka panang (Renstra, Ren"ana strategi bisnis, bisnis plan, dll)
Ren"ana kera tahunan (R0A, R5A atau lainnya)
2. Regulasi di unit kera RS yang terdiri dari1
0ebiakan Pelayanan RS
Pedoman8Panduan Pelayanan RS
Standar Prosedur +perasional (SP+)
Program (Ren"ana kera tahunan unit kera) 0ebiakan dan pedoman dapat ditetapkan berdasarkan keputusan atau
peraturan !irektur sesuai dengan panduan tata naskah di masing9masing RS. !okumen sebagai bukti pelaksanaan, terdiri dari1 . 5ukti tertulis kegiatan8rekam kegiatan3 2. !okumen pendukung lainnya1 misalnya 4a:ah, sertiikat pelatihan, seriikat periinan, kaliberasi, dll. 0ebiakan, pedoman8panduan, dan prosedur merupakan kelompok dokumen regulasi sebagai a"uan untuk melaksanakan kegiatan, dimana kebiakan merupakan regulasi yang tertinggi di RS, kemudian diikuti dengan pedoman8panduan dan kemudian prosedur (SP+). 0arena itu untuk menyusun pedoman8panduan harus menga"u pada kebiakan9kebiakan yang sudah dikeluarkan oleh RS, sedangkan untuk menyusun SP+ harus berdasarkan kebiakan dan pedoman8panduan. Program kera RS dimulai dengan ren"ana stratreik (renstra) untuk selama ; tahun, yang diabarkan dalam ren"ana kera tahunan (misalnya R0A, R5A atau lainnya). Program kera termasuk dalam regulasi karena 3
memiliki siat pengaturan dalam ren"ana kegiatan beserta anggarannya. +leh karena itu program kera selalu diadikan a"uan pada saat dilakukan ealuasi kinera.
4
BAB III KEBIJAKAN DAN PEDOMAN/PANDUAN
1. KEBIJAKAN 0ebiakan RS adalah penetapan !irektur8Pimpinan RS pada tataran strategis atau bersiat garis besar yang mengikat. 0arena kebiakan bersiat garis besar maka untuk penerapan kebiakan tersebut perlu disusun pedoman8panduan dan prosedur sehingga ada keelasan langkah % langkah untuk melaksanakan kebiakan tersebut. 0ebiakan
ditetapkan
dengan
peraturan
atau
keputusan
!irektur8Pimpinan RS. 0ebiakan dapat dituangkan dalam pasal9pasal di dalam peraturan8keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari peraturan8keputusan.
ormat
dokumen
untuk
0ebiakan
adalah
ormat
peraturan8keputusan !irektur RS8Pimpinan RS sebagai berikut1 a. Pembukaan
=udul 1 Peraturan80eputusan !irektur RS tentang 0ebiakan pelayanan .........
Nomor 1 sesuai dengan nomor surat peraturan8keputusan di RS. =abatan pembuat peraturan8keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta ditulis dengan huru kapital.
0onsiderans.
) 0onsiderans Menimbang , memuat uraian singkat tentang pokok9 pokok pikiran yang menadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan8keputusan. #uru a-al kata menimbang ditulis dengan huru kapital diakhiri dengan tanda ba"a titik dua ( dan diletakkan di bagian kiri)3 2) 0onsiderans Mengingat , yang memuat dasar ke-enangan dan peraturan perundang9undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan8keputusan tersebut. Peraturan perundang % undangan yang menadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederaat atau lebih tinggi. 0onsiderans Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang. b. !iktum ) !iktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huru kapital, serta diletakkan di tengah margin3 2) !iktum Menetapkan di"antumkan setelah kata memutuskan diseaarkan ke ba-ah dengan katamenimbang dan mengingat, 5
huru a-al kata menetapkan ditulis dengan huru kapital, dan diakhiri dengan tanda ba"a titik dua3 6) Nama
peraturan8keputusan
sesuai
dengan
udul
(kepala),
seluruhnya ditulis dengan huru kapital dan diakhiri dengan tanda ba"a titik. ". 5atang Tubuh ) 5atang tubuh memuat semua substansi peraturan8keputusan yang dirumuskan dalam diktum9diktum, misalnya1 0>SAT$ 1 0>!$A 1 dst 2) !i"antumkan saat berlakunya peraturan8keputusan, perubahan, pembatalan, pen"abutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan 6) Materi
kebiakan
dapat
dibuat
sebagai
lampiran
peraturan8keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh peabat yang menetapkan peraturan8keputusan. d. 0aki 0aki
peraturan8keputusan
peraturan8keputusan yang peraturan8keputusan,
merupakan
bagian
memuat penanda
pengundangan
akhir
substansi
tangan penetapan
peraturan8keputusan
yang
terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama abatan, tanda tangan peabat, dan nama lengkap peabat yang menandatangani. e. Penandatanganan Peraturan80eputusan !irektur RS ditandatangani oleh !irektur RS. . ?ampiran peraturan8keputusan 1
#alaman
pertama
harus
di"antumkan
udul
dan
nomer
peraturan8keputusan.
#alaman terakhir harus ditandatangani oleh !irektur8Pimpinan RS.
2. PEDOMAN/PANDUAN Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok yang menadi dasar untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan. Sedangkan panduan adalah merupakan petunuk dalam melakukan kegiatan. !engan demikian, dapat diartikan bah-a pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya meliputi (satu)
6
kegiatan. Agar pedoman8panduan dapat dimplementasikan dengan baik dan benar, diperlukan pengaturan melalui SP+. Mengingat sangat berariasinya bentuk dan isi pedoman8panduan maka sulit untuk dibuat standar sistematikanya atau ormat bakunya. +leh karena itu RS dapat menyusun8membuat sistematika buku pedoman8panduan sesuai kebutuhan. Namun, ada beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman8panduan ini yaitu1
Setiap
pedoman8panduan
peraturan8keputusan pedoman8panduan
harus
!irektur tersebut.
RS 5ila
dilengkapi untuk !irektur
dengan
pemberlakukan RS
diganti,
peraturan8keputusan !irektur8Pimpinan RS untuk pemberlakuan pedoman8panduan !irektur
RS
tidak
diganti
perlu
bila
diganti.
memang
Peraturan80eputusan
ada
perubahan
dalam
pedoman8panduan tersebut.
Setiap pedoman8panduan sebaiknya dilakukan ealuasi minimal setiap 296 tahun sekali.
5ila 0ementerian 0esehatan sudah menerbitkan pedoman8panduan untuk suatu kegiatan8pelayanan tertentu maka RS dalam membuat pedoman8panduan -aib menga"u pada pedoman8panduan yang diterbitkan oleh 0ementerian 0esehatan tersebut.
alaupun
ormat
baku
sistematika
pedoman8panduan
tidak
ditetapkan, namun ada sistematika yang la:im digunakan sebagai berikut1 a. Forma P!doma" P!"#or#a"$%a%$a" U"$ K!r&a' 5A5 4
Pendahuluan
5A5 44
@ambaran $mum RS
5A5 444
/isi, Misi, alsaah, Nilai dan Tuuan RS
5A5 4/
Struktur +rganisasi RS
5A5 /
Struktur +rganisasi $nit 0era
5A5 /4
$raian =abatan
5A5 /44 Tata #ubungan 0era 5A5 /444 Pola 0etenagaan dan 0ualiikasi Personil 5A5 4B 0egiatan +rientasi 5A5 B
Pertemuan8rapat 5A5 B4 Pelaporan . ?aporan #arian 2. ?aporan 5ulanan 6. ?aporan Tahunan
7
(. Forma P!doma" P!)a*a"a" U"$ K!r&a 5A5 4
P>N!A#$?$AN A. ?atar 5elakang 5. Tuuan Pedoman <. Ruang ?ingkup Pelayanan !. 5atasan +perasional >. ?andasan #ukum
5A5 44
STAN!AR 0>T>NA@AAN A. 0ualiikasi Sumber !aya Manusia 5. !istribusi 0etenagaan <. Pengaturan =aga
5A5 444
STAN!AR AS4?4TAS A. !enah Ruang 5. Standar asilitas
5A5 4/ TATA ?A0SANA P>?A7ANAN 5A5 / ?+@4ST40 5A5 /4 0>S>?AMATAN PAS4>N 5A5 /44 0>S>?AMATAN 0>R=A 5A5 /444 P>N@>N!A?4AN M$T$ 5A5 4B P>N$T$P +. Forma Pa"d,a" P!)a*a"a" RS 5A5 4 !>4N4S4 5A5 44 R$AN@ ?4N@0$P 5A5 444 TATA ?A0SANA 5A5 4/ !+0$M>NTAS4 Sistematika panduan pelayanan RS tersebut diatas bukanlah baku tergantung dari materi8isi panduan. Pedoman8panduan yang harus dibuat adalah pedoman8panduan minimal yang harus ada di RS yang di persyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian. 5agi rumah sakit yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai hard copy pedoman8panduan yang dikelola oleh Tim Akreditasi Rumah Sakit atau 5agian Sekretariat RS, sedangkan di unit kera bisa dengan melihat di intranet rumah sakit.
8
BAB IPROSEDUR
1. BEBERAPA ISTILAH PROSEDUR YANG SERING DIGUNAKAN YAITU'
Standard Operating Procedure
(S+P), istilah ini la:imdigunakan
namun bukan merupakan istilah baku di 4ndonesia.
Standar Prosedur +perasional (SP+), istilah ini digunakan di $ndang9 undang Nomor 2 Tahun 2''& Tentang Praktik 0edokteran dan $ndang9undang Nomor && Tahun 2'' Tentang Rumah Sakit.
Prosedur tetap (Protap)
Prosedur kera
Prosedur tindakan
Prosedur penatalaksanaan
Petunuk teknis. alaupun banyak istilah, namun istilah digunakan adalah SP+ karena sesuai dengan yang ter"antum di dalam undang9undang. +leh karena itu untuk selanutnya istilah yang digunakan di buku panduan ini adalah SP+.
2. PENGERTIAN 7ang dimaksud dengan SP+ adalah 1 Suatu perangkat instruksi8 langkah9langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kera rutin tertentu.
. TUJUAN PENYUSUNAN SPO Agar berbagai proses kera rutin terlaksana dengan eisien, eekti, konsisten8seragam dan aman,
dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
. MANFAAT SPO
Memenuhi persyaratan standar pelayanan RS8Akreditasi RS.
Mendokumentasi langkah9langkah kegiatan.
Memastikan
sta
RS
memahami
bagaimana
melaksanakan
pekeraannnya. 0o"o' SP+ Pemberian inormasi, SP+ Pemasangan inus, SP+ Pemindahan pasien dari tempat tidur ke brandkar.
9
. FORMAT SPO ) ormat
SP+
sesuai
dengan
lampiran
Surat
>daran
!irektur
Pelayanan Medik Spesialistik nomer 7M.''.'2.2.2.*6C tertanggal =uni 2'', perihal bentuk SP+. 2) ormat mulai diberlakukan =anuari 2''2. 6) ormat merupakan ormat minimal, ormat ini dapat diberi tambahan materi misalnya nama penyusun SP+, unit yang memeriksa SP+, dll, namun tidak boleh mengurangi item9item yang ada di SP+ . &) ormat SP+ sebagai berikut 1 NAMA RS !AN ?+@+ SP+
No. !okumen
=$!$? SP+ No. Reisi
Tanggal Terbit
#alaman
!itetapkan 1 !irektur RS
P>N@>RT4AN T$=$AN 0>54=A0AN PR+S>!$R $N4T T>R0A4T
P!"&!)a%a" ' Penulisan SP+ yang harus tetap di dalam tabel8 kotak adalah1 nama RS dan logo, udul SP+, SP+, no dokumen, no reisi, tanggal terbit dan tanda tangan !irektur RS, sedangkan untuk pengertian, tuuan, kebiakan, prosedur dan unit terkait boleh tidak diberi kotak8tabel.
3. PETUNJUK PENGISIAN SPO a. Koa4 H!ad$"#1 masing9masing kotak (Rumah Sakit,=udul SP+, No. dokumen, No. Reisi, #alaman, Prosedur Tetap, Tanggal terbit, !itetapkan !irektur) diisi sebagai berikut 1 ) #eading dan kotaknya di"etak pada setiap halaman. Pada halaman pertama kotak heading harus lengkap, untuk halaman9 halaman berikutnya kotak heading dapat hanya memuat 1 0otak Nama RS, =udul SP+, No. !okumen, No. Reisi dan #alaman. 10
2) 0otak RS diberi nama RS dan logo RS (bila RS sudah mempunyai logo). 6) =udul SP+ 1 diberi udul8nama SP+ sesuai proses keranya. &) No. !okumen1 diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang berlaku di RS yang bersangkutan, yang dibuat sistematis agar ada keseragaman. ;) No. Reisi1 diisi dengan status reisi, dianurkan menggunakan huru.
dokumen
reisi
pertama
diberi
nomor
,
dan
seterusnya. D) #alaman1 diisi nomor halaman dengan men"antumkan uga total halaman untuk SP+ tersebut. Misalnya1 halaman pertama1 8;, halaman kedua1 28;, halaman terakhir1 ;8;. C) SP+ diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan RS,
misalnya1
SP+,
prosedur,
prosedur
tetap,
petunuk
pelaksanaan, prosedur kera dan sebagainya. *) Tanggal terbit 1 diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal diberlakukannya SP+ tersebut. ) !itetapkan !irektur 1 diberi tanda tangan !irektur dan nama elasnya. (. I%$ SPO' ) P!"#!r$a"1 berisi penelasan dan atau deinisitentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian. 2) T,&,a"' berisi tuuan pelaksanaan SP+ se"araspesiik. 0ata kun"i1 ESebagai
a"uan
penerapan
langkah9langkah
untuk ..........................E 6) K!($&a4a"' berisi kebiakan !irektur8PimpinanRS yang menadi dasar dibuatnya SP+ tsb. !i"antumkan kebiakan yang mendasari SP+ tersebut, kemudian diikuti dengan peraturan8keputusan dari kebiakan terkait. &) Pro%!d,r' bagian ini merupakan bagian utamayang menguraikan langkah9langkah kegiatan
untuk
menyelesaikan proses
kera
tertentu. ;) U"$ !r4a$' berisi unit9unit yang terkait danatau prosedur terkait dalam proses kera tersebut.
11
5. TATA 0ARA PENGELOLAAN SPO ) RS agar menetapkan 5agian Peren"anaan Program yang mengelola SP+ 2) Pengelola SP+ harus mempunyai arsip seluruh SP+ RS 6) Pengelola SP+ agar membuat tata "ara penyusunan, penomoran, distribusi, penarikan, penyimpanan, ealuasi dan reisi SP+
6. TATA 0ARA PENYUSUNAN SPO 17 Ha)8a) *a"# 9!r), d$$"#a'
Siapa yang yang harus menulis atau menyusun SP+.
5agaimana meren"anakan dan mengembangkan SP+.
5agaimana SP+ dapat dikenali.
5agaimana memperkenalkan SP+ kepada pelaksana dan unit terkait.
5agaimana pengendalian SP+ nya (nomor, reisi dan distribusi).
27 S*ara 9!"*,%,"a" SPO'
4dentiikasi kebutuhan yakni mengidentiikasi apakah kegiatan yang dilakukan saat ini sudah ada SP+ belum dan bila sudah ada agar diidentiikasi, apakah SP+ masih eektik atau tidak.
Perlu ditekankan bah-a SP+ harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekeraantersebut atau oleh unit kera tersebut, Tim atau panitia yang ditunuk oleh !irektur8Pimpinan RS hanya untuk men ganggapi dan mengkoreksi SP+ tersebut. #al tersebut sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SP+ hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan pesonel8unit kera dalam penyusunan SP+.
SP+
harus
merupakan flow
charting dari
suatu
kegiatan.
Pelaksana atau unit kera agar men"atat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim8Panitia diminta memberikan tanggapan.
!idalam SP+ harus dapat dikenali dengan elas siapa melakukan apa, dimana, kapan dan mengapa.
SP+ angan menggunakan kalimat maemuk. Subyek, predikat dan obyek harus elas.
SP+
harus menggunakan kalimat
perintah8instruksi
dengan
bahasa yang dikenal pemakai.
SP+ harus elas ringkas dan mudah dilaksanakan. $ntuk SP+ pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, 12
keamanan dan kenyamanan pasien. $ntuk SP+ proesi harus menga"u kepada standar proesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan 4PT>0 dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.
7 Pro%!% 9!"*,%,"a" SPO
SP+ disusun dengan menggunakan ormat SP+ sesuai dengan lampiran Surat >daran !irektur Pelayanan Medik Spesialistik Nomer 7M.''.'2.2.2.*6C tertanggal =uni 2'', perihal bentuk SP+.
Penyusunan SP+ yang berlaku intern pada unit, dilakukan oleh unit yang bersangkutan. Sedangkan SP+ yang berlaku lintas unit dapat dikelola oleh suatu Tim atau dengan mekanisme sebagai berikut1 a. Pelaksana
atau
unit
kera
ybs
menyusun
SP+
dengan
melibatkan8minta masukan dari unit terkait. b. SP+ yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kera disampaikan ke Tim SP+. ". ungsi Tim SP+1 o
Memberikan
tanggapan,
mengkoreksi
dan
memperbaiki
terhadap SP+ yang telah disusun oleh pelaksana8unit kera baik dari segi bahasa maupun penulisan. o
Sebagai koordinator dari SP+ yang sudah dibuat oleh masing9masing unit kera sehingga tidak teradi duplikasi SP+8tumpang tindih SP+ antar unit.
o
Melakukan "ek ulang terhadap SP+9SP+ yang akan di tanda tanagni oleh !irektur RS
Peyusunan SP+ dilakukan dengan mengidentiikasi kebutuhan SP+. $ntuk SP+ pelayanan dan SP+ administrasi, untuk melakukan identiikasi kebutuhan SP+ bisa dilakukan dengan menggambarkan proses bisnis di unit kera tersebut atau alur kegiatan dari kera yang dilakukan di unit tersebut. Sedangkan untuk SP+ Proesi identiikasi kebutuhan dilakukan dengan mengetahui pola penyakit yang sering ditangani di unit kera tersebut. !ari identiikasi kebutuhan SP+ maka di suatu unit kera dapat diketahui berapa banyak dan ma"am SP+ yang harus
dibuat8disusun.
$ntuk
melakukan
identiikasi
kebutuhan SP+ dapat pula dilakukan dengan memperhatikan 13
elemen penilaian pada standar akreditasi rumah sakit, minimal SP+9SP+ apa saa yang harus ada. SP+ yang dipersyaratkan di elemen penilaian adalah SP+ minimal yang harus ada di rumah sakit. Sedangkan identiikasi SP+ dengan menggambarkan terlebih dahulu proses bisnis di unit kera adalah seluruh SP+ se"ara lengkap yang harus ada di unit kera tersebut.
Mengingat SP+ merupakan flow charting dari proses kegiatan maka untuk memperoleh pengertian yang elas bagi subyek, penulisan SP+ adalah dimulai dengan membuat flowchart dari kegiatan yang dilaksanakan.
1
diagram
kotak
untuk
pembelian
bahan
yang
digunakan di RS. P>M4?4#AN P>MAS+0
M>N@0+M$N40AS40AN P>RS7ARATAN
P>M>R40SA 5ARAN@
P>N>R4MA 5ARAN@
M>N>MPAT0AN !4@$!AN@
Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di masing9masing kotak dan dibuat alurnya.
Semua SP+ harus ditandatangani oleh !irektur8Pimpinan RS.
$ntuk
SP+
pelayanan
dan
SP+
administrasi,
sebagian
memerlukan ui "oba Agar SP+ adapat dikenali oleh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi SP+9SP+ tersebut dan bila SP+ tersebut rumit maka untuk melaksanakan SP+ tersebut perlu dilakukan pelatihan. 7 Ya"# m!m9!"#ar,$ 4!(!ra%$)a"9!"*,%,"a" SPO
Ada komitmen dari pimpinan RS yang terlihat dengan adanya dukungan asilitas dan sumber daya lainnya
14
Ada
asilitator8petugas
yang
mempunyai
kemampuan
dan
kemauan untuk menyusun SP+, adi ada aspek pekeraan dan aspek psikologis.
Ada target -aktu yaitu ada target dan ad-al yang disusun dan disepakati.
Adanya pemantauan dan pelaporan kemauan penyusunan SP+
:. TATA 0ARA PENOMORAN SPO ) Semua SP+ harus diberi nomor 2) RS agar membuat kebiakan tentang pemberian nomor untuk SP+. 6) Pemberian nomor bisa mengikuti tata persuratan RS atau ketentuan penomoran yang khusus untuk SP+ (bisa menggunakan garis miring atau dengan sistem digit). Pemberian nomor sebaiknya se"ara sentral. &) 0ode9kode yang dpergunakan untuk pemberian nomor 1
KODE NOMOR SPO RSUD dr. SOEDIRAN MANGUN SUMARSO WONOGIRI Kod! ''. ''.
BAGIAN/BIDANG/INSTALASI/KOMITE 5agian Peren"anaan Program
a.
Sub 5ag PP>
''. b.
Sub 5ag #ukum, #umas dan Perpustakaan
''.
Sub 5ag Rekam Medik
".
''2.
5agian $mum
''2.
a.
Sub 5ag 0epega-aian
''2.
b.
Sub 5ag Tata $saha
''2.
".
Sub 5ag RT dan Perlengkapan
''6.
5agian 0euangan
''6.
a.
Sub 5ag Perbendaharaan
''6.
b.
Sub 5ag Anggaran
''6.
".
Sub 5ag /eriikasi F Pelaporan
''&.
5idang Penunang Medik
''&.
a.
Seksi Alat 0esehatan
''&.
b.
Seksi 4nos dan ?undry
'';.
5idang Pelayanan Medik
'';.
a.
'';.
b.
''D. ''D.
5idang 0epera-atan a.
Seksi Asuhan 0epera-atan dan 0ebidanan
''D. b.
Seksi >tika Mutu 0epera-atan dan 0ebidanan
''C.
4nstalasi @a-at !arurat 15
''*.
4nstalasi Ra-at =alan
''.
4nstalasi armasi
''.
4nstalasi @i:i
'.
4nstalasi ?aboratorium
'.
a.
5ank !arah Rumah Sakit (5!RS)
'2.
4nstalasi Radiologi
'6.
4nstalasi Pemeliharaan Prasarana Rumah Sakit
'&.
4nstalasi Ra-at 4nap
';.
4nstalasi Ra-at 4ntensi
'D.
4nstalasi 5edah Sentral
'C.
4nstalasi 0ebidanan dan Penyakit 0andungan
'*.
4nstalasi Rehabilitasi Medik
'.
4nstalasi #emodialisa
'2'.
4nstalasi
'2.
4nstalasi Rekam Medik dan S4MRS
'22.
4nstalasi Sanitasi, ?aundry dan Pemulasaraan =ena:ah
'26.
0omite Medik
'2&.
0omite 0epera-atan
'2;.
0omite >tik dan #ukum
'2D.
0omite PP4
'2C.
0omite 06
'2*.
0omite Mutu 0eselamatan dan 0inera (0M00)
'2.
Tim 0eselamatan Pasien Rumah Sakit (T0PRS)
'6'. '6. '62. '66. '6&. '6;.
1;.
TATA 0ARA PENYIMPANAN SPO ) 7ang dimaksud penyimpanan adalah bagaimana SP+ tersebut disimpan. 2) SP+ asli agar disimpan di sekretariat Tim akreditasi RS atau 5agian Peren"anaan Program, sesuai dengan kebiakan tentang tata "ara pengarsipan dokumen. Penyimpanan SP+ yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan dokumen sehingga mudah di"ari kembai bila diperlukan. 6) SP+ oto "opy ada di simpan di masing9masing unit kera dimana SP+ tersebut dipergunakan. 5ila SP+ tersebut sudah tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan lagi karena di reisi atau hal lainnya maka unit kera -aib mengembalikan SP+ yang sudah tidak berlaku
tersebut
ke
sekretariat 16
Tim
Akreditasi8
5agian
Peren"anaan Program sehingga di unitkera hanya ada SP+ yang masih
berlaku
saa.
Sekretariat
Tim
Akreditasi8
5agian
Peren"anaan Program dapat memusnahkan oto "opy SP+ yang tidak berlaku tersebut, namun untuk SP+ nya yang asli agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam pengarsipan dokumen di RS. &) SP+ di unit kera harus harus diletakkan ditempat yang mudah dilihat, mudah diambil dan mudah diba"a oleh pelaksana. ;) 5agi
rumah
sakit
yang
sudah
menggunakan
e-file maka
penyimpanan SP+ sebagai berikut 1
Setiap SP+ harus di print-out dan disimpan sebagai SP+ asli.
SP+ di unit kera tidak perlu hard copy , SP+ bisa dilihat di intranet di rumah sakit. Namun untuk SP+ penanganan ga-at darurat tetap harus dibuatkan hard copy nya.
11.
TATA 0ARA PENDISTRIBUSIAN SPO ) 7ang dimaksud dengan distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SP+ kepada unit kera dan atau pelaksana yang memerlukan SP+ tersebut agar dapat sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya. 0egiatan ini dilakukan oleh Tim Akreditasi RS atau 5agian Peren"anaan Program sesuai kebiakan RS dalam pengendaian dokumen. 2) !istribusi harus memakai buku ekspedisi dan atau ormulir tanda terima 6) !istribusi SP+ bisa hanya untuk unit kera tertentu tetapi bisa uga untuk seluruh unit kera. #al tersebut tergantung enis SP+ tersebut, bila SP+ tersebut merupakan a"uan untuk melakukan kegiatan di semua unit kera maka SP+ ddistribusikan ke semua unit kera. Namun bila SP+ tersebut hanya untuk unit kera tertentu maka distribusi SP+ hanya untuk unit kera tertentu tersebut dan unit terkait yang tertulis di SP+ tersebut. &) 5agi rumah sakit yang sudah menggunakan e-file maka distribusi SP+ bisa melalui intranet dan diatur ke-enangan otorisasi di setiap unit kera, sehingga unit kera dapat mengetahui batas ke-enangan dalam membuka SP+
12.
TATA 0ARA E-ALUASI
17
) >aluasi SP+ dilaksanakan sesuai kebutuhan dan maksimal 6 tahun sekali. 2) >aluasi SP+ dilakukan oleh masing9masing unit kera yang dipimpin oleh kepala unit kera. 6) #asil ealuasi1 SP+ masih tetap bisa dipergunakan atau SP+ perlu diperbaiki8direisi. Perbaikan8reisi bisa isi SP+ sebagaian atau seluruhnya. &) Perbaikan8reisi perlu dilakukan bila1
Alur di SP+ sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
Adanya perkembagan 4PT>0
Adanya perubahan organisasi atau kebiakan baru.
Adanya perubahan asilitas
;) Pergantian direktur8pimpinan
RS,
bila SP+
memang masih
sesuai8dipergunakan maka tidak perlu di reisi.
1.
INSTRUKSI KERJA Pada akreditasi RS tidak dikenal istilah instruksi kera. #al ini sesuai dengan yang ter"antum, baik pada $ndang9 undang 2 Tahun 2''& Tentang Praktik 0edokteran maupun $ndang9 undang Nomor && Tahun 2'' Tentang Rumah Sakit tentang penelasan SP+. Pada akreditasi RS instruksi kera adalah SP+ karena instruksi kera uga merupakan suatu perangkat instruksi8langkah9langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kera rutin tertentu.
18
BAB PROGRAM
1. PENGERTIAN PROGRAM Ada banyak pengertian tentang PR+@RAM sebagai berikut 1 a. M!",r, Collins Cobuild English LanguageDictionary PROGRAM ada)a'
Ren"ana berskala besar dan terperin"i yang dibuat untuk suatu tuuan tertentu.
Sebuah ren"ana kegiatan atau pekeraan yang akan dilaksanakan, termasuk -aktu kapan setiap kegiatan itu harus teradi atau akan dilaksanakan.
(. M!",r, Lo"#ma" PROGRAM ada)a ' Sebuah ren"ana yang baku tentang rangkaian kegiatan, datar tugas dan lain sebagainya. +. M!",r, American
Heritage
Dictionary PROGRAM ada)a '
Sebuah prosedur untuk menyelesaiakan masalah (problem soling), termasuk pengumpulan data, memprosesnya dan presentasi hasilnya. d. M!",r, Oxford Advanced Leaners Dictionaryof Current English < 9ro#ram ada)a ' Sebuah ren"ana tentang apa yang akan dikerakan. !. B,4, Pa"d,a" P!r!"+a"aa" Sra!#$% da" 9!"#,4,ra" 4$"!r&a *a"#
d$4!),ar4a"
o)!
Ka"or
M!"!r$
N!#ara
R$%!
da"
T!4"o)o#$< *a"# d$ma4%,d 9ro#ram ada)a ' Penabaran terperin"i tentang strategi dan langkah9langkah yang dipergunakan untuk men"apai tuuan lembaga. =. K!%$m9,)a" 5erdasarkan
beberapa
pengertian
tersebut
diatas
maka
dapat
disimpulkan bah-a PR+@RAM berisi r!"+a"a 4!#$aa" yang akan dilaksanakan yangdisusun se"ara rin"i yang dipergunakan untuk men"apai tuuan lembaga8unit kera.
2. KETENTUAN PROGRAM DI DALAM STANDAR AKREDITASI RS A. T,&,a" 9ro#ram Um,m ' Sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatan unit kera sehingga tuuan program dapat ter"apai. K,%,% ' 19
) Adanya keelasan langkah9langkah dalam melaksanakan kegiatan. 2) Adanya
keelasan
siapa
yang
melaksanakan
kegiatan
dan
bagaimana melaksanakan kegiatan tersebut sehingga tuuan dapat ter"apai. 6) Adanya
keelasan
sasaran,
tuuan
dan
-aktu
pelaksanaan
kegiatan.
B. SISTEMATIKA/FORMAT PROGRAM Sistematika atau ormat program sebagai berikut 1 . Pendahuluan 2. ?atar belakang 6. Tuuan umum dan tuuan khusus &. 0egiatan pokok dan rin"ian kegiatanaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan *. Pen"atatan, pelaporan dan ealuasi kegiatan Sistematika8ormat tersebut diatas adalah minimal, RS dapat menambah mengurangi.
sesuai
kebutuhan,
tetapi
penambahan1
tidak
ditambah
diperbolehkan point
untuk
pembiayaan8anggaran.
0. PETUNJUK PENULISAN P!"da,),a" 7ang ditulis dalam pendahuluan adalah hal9hal yang bersiat umum yang masih terkait dengan program. Laar (!)a4a"# ?atar belakang adalah merupakan ustiikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data9data sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat. T,&,a" ,m,m da" ,&,a" 4,%,% Tuuan disini adalah merupakan tuuan program. Tuuan umum adalah tuuan se"ara garis besarnya, sedangkan tuuan khusus adalah tuuan se"ara rin"i. K!#$aa" 9o4o4 da" r$"+$a" 4!#$aa" 0egiatan pokok dan rin"ian kegiatan adalah langkah9langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga ter"apainya program tersebut. 0arena itu antara tuuan dan kegiatan harus berkaitan dan sealan. 20
0ara m!)a4%a"a4a" 4!#$aa" SMART? yaitu1 . S9!+$=$+1
sasaran
diinginkan,
harus
bukan
menggambarkan
"ara
hasilspesiik
pen"apaiannya.
Sasaran
yang harus
memberikan arah dan tolok ukur yang elas sehingga dapat diadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang spesiik pula. 2. M!a%,ra()!1 sasaran harus terukur dan dapatdipergunakan untuk memastikan apa dan kapan pen"apaiannya. Akuntabilitas harus ditanamkan
kedalam
proses
peren"anaan.
+leh
karenanya
metodologi untuk mengukur pen"apaian sasaran (keberhasilan program) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut dilaksanakan. 6. A##r!%%$@!
(,
Aa$"a()!1
Apabila
sasaranharus
diadikan
standard keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh mengandung target yang tidak layak. $mpamanya kita bisa menetapkan sebagai suatu sasaran G pengurangan kematian misalnya di 4@! Gmeniadakan
hanya
kematianE
sampai ketingkat merupakan
hal
tertentuE
yang
tidak
namun dapat
dipastikan kelayakannya &. R!%,)
or$!"!d
harusmenspesiikasikan
1
sedapat
hasil
yang
mungkin ingin
di"apai.
sasaran Misalnya1
mengurangi komplain pasien sebesar ;' H ;. T$m! (o,"d ' sasaran sebaiknya dapat di"apaidalam -aktu yang relati pendek, mulai dari beberapa minggu sampai ke beberapa bulan, sebaiknya kurang dari tahun. 0alau ada program ; (lima) tahun dibuat sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola
21
dan dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabila dibuatnya sesuai dengan batas9batas tahun anggaran di rumah sakit. Seni didalam penentuan sasaran adalah menimbulkan tantangan yang dapat di"apai. Sasaran yang terbaik adalah sasaran yang dapat mendorong peningkatan kapasitas rumah sakit, namun dalam batas9 batas kelayakan. Sasaran yang baik itu tidak hanya akan meningkatkan program dan asa pelayanan yang dihasilkan, namun uga menumbuhkan kebanggaan !an rasa per"aya diri pada para pelaksanya. Sebaliknya penerapan target kinera yang tidak mungkin di"apai akan melemahkan motiasi, membunuh inisiati dan menghambat daya inoasi para karya-an. S4!d,) Jada)7 9!)a4%a"aa" 4!#$aa" S4!d,) aa, &ada) ada)a m!r,9a4a" 9!r!"+a"aa" a4, m!)a4%a"a4a" )a"#4a8)a"#4a 4!#$aa" 9ro#ram. Lama a4, !r#a","# r!"+a"a 9ro#ram !r%!(, d$)a4%a"a4a". U",4 9ro#ram a,"a" ma4a &ada) *a"# d$(,a ada)a &ada) ,",4 1 a,"< %!da"#4a" ,",4 9ro#ram a," ma4a &ada) *a"# ar,% d$(,a ada)a &ada) a,". S4!d,) &ada)7 da9a d$(,a $m! a(!) %!(a#a$ (!r$4, ' N+ 2 6 &
0>@4ATAN
Pembentukan B Tim Rapat Tim B !st
2
B
6
B
&
B
;
B
5$?AN D C
B
B
*
B
B
'
2
B
B
B
E@a),a%$ 9!)a4%a"aa" 4!#$aa" da" 9!)a9ora""*a 7ang dimaksud dengan ealuasi pelaksanaan kegiatan adalah ealuasi dari skedul (ad-al ) kegiatan. Skedul (ad-al) tersebut akan diealuasi setiap berapa bulan sekali (kurun -aktu tertentu), sehingga bila dari ealuasi diketahui ada pergeseran ad-al atau penyimpangan ad-al maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu program se"ara keseluruhan. 0arena itu, yang ditulis dalam kerangka a"uan adalah kapan (setiap kurun -aktu berapa lama) ealuasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
22
7ang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan ealuasi pelaksanaan kegiatan tersebut. !an kapan laporan tersebut harus dibuat. =adi yang harus ditulis di dalam kerangka a"uan adalah "ara atau bagaimana membuat laporan ealuasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan dituukan kepada siapa. . P!"+aaa"< 9!)a9ora" da" !@a),a%$ 4!#$aa" Pen"atatan adalah "atatan kegiatan, karena itu yang ditulis di dalam kerangka a"uan adalah bagaimana melakukan pen"atatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun -aktu (kapan) laporan harus diserahkan sera kepada siapa saa laporan tersebut harus dituukan. >aluasi kegiatan adalah ealuasi pelaksanaan program se"ara menyeluruh. =adi yang ditulis di dalam krangka a"uan bagaimana melakukan ealuasi dan kapan ealuasi harus dilakukan.
23
BAB -I UKURAN FONT DAN JENIS HURUF
Penggunan kertas dan enis ont dalam akreditasi adalah sebagai berikut1 . Standart 0ertas yang digunakan gramatur C' gram8m23 2. Penggunaan kertas gramatur diatas C' gram8m2 atau enis lain, hanya terbatas untuk enis naskah yang mempunyai nilai keasaman tertentu dan nilai kegunaan dalam -aktu yang lama3 6. $kuran kertas yang digunakan untuk naskah dinas ke"uali naskah dinas khusus (surat peranian, surat kuasa, berita a"ara, surat keterangan, dan pengumuman) adalah & -arna putih berukuran 2' I 66' mm 3 &. $kuran kertas yang digunakan untuk naskah dinas khusus ( surat peranian,
surat
kuasa,
berita
a"ara,
surat
keterangan,
dan
pengumuman) adalah k-arto8A& -arna putih yang berukuran 2' I 2Cmm3 ;. =enis huru (onts) yang digunakan untuk naskah dinas ke"uali pembentukan
peraturan
perundang9undangan
yang
pengetikannya
menggunakan komputer, menggunakan huru arial ukuran atau 2 dan spasi sampai dengan ,;3 D. =enis huru (onts) yang digunakan untuk naskah dinas pembentukan peraturan
perundang9undangan
yang
pengetikannya
menggunakan
komputer, menggunakan huru 5ookman +ld Style ukuran atau 2 dan spasi sampai dengan ,;3
P>!+MAN, PAN!$AN !AN SP+ menggunakan huru arial
atau
2
dengan
spasi
atau
,;
(menyesuaikan dokumen), kertas #/S
$NT$0
0>54=A0AN
dan
0>P$T$SAN
!4R>0T$R
menggunakan huru bookman old style ukuran atau 2 dengan spasi atau ,; (menyesuaikan dokumen), kertas #/S
24
BAB -II PENUTUP
Pada
prinsipnya
DIKERJAKAN
DAN
DIBUKTIKAN<
namun
dokumen
akreditasi
PEKERJAAN pada
YANG
penerapannya
adalah
TULISAN YANG
DITULIS tidaklah
SERTA semudah
BISA itu.
Penyusunan kebiakan, pedoman8panduan, standar prosedur operasional dan program selain diperlukan komitmen !irektur dann unsur pimpinan RS uga perlu sta yang mampu dan mau menyusun dokumen akreditasi tersebut. !engan tersusunnya 5uku Panduan Penyusunan dokumen Akreditasi, diharapkan dapat membantu RS dalam menyusun dokumen9 dokumen yang terkait dengan akreditasi RS.
!itetapkan di 1 onogiri Pada Tanggal 1 DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SOEDIRAN MANGUN SUMARSO KABUPATEN WONOGIRI
SETYARINI
25
