PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
HEALTH CARE REGULATION (NIHAL HAFEZ, 1997)
Suatu aksi sosial yang dilakukan (oleh pemerintah) untuk mempengaruhi secara langsung atau tidak langsung terhadap perilaku dan fungsi tenaga kesehatan dan/atau organisasi kesehatan
2
Mekanisme regulasi
Perijinan (lisensi) Sertifikasi Akreditasi Peraturan perundangan 3
Regulasi internal vs Regulasi
eksternal: Regulasi eksternal: peraturan perundangan Regulasi internal: peraturanperaturan internal yang disusun oleh fasyankes,
dituangkan dalam dokumen regulasi internal
DOKUMEN AKREDITASI
Adalah semua dokumen/regulasi
internal yg harus disiapkan, yang merupaan persyaratan yang diminta oleh standar akreditasi. Dibedakan : Dokumen yg merupakan REGULASI Rekaman: dokumen sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.
Hirarki Dokumentasi Sistem Manajemen Mutu
DOKUMEN REGULASI : Regulasi Pelayanan : Kebijakan pelayanan di Puskesmas / Klinik Rencana Jangka Panjang ( Renstra /
Renstra Bisnis / Bisnis Plan dll) Rencana Kerja Tahunan Puskesmas / Klinik Pedoman / Panduan Pelayanan Puskesmas / Klinik Standar Prosedur Operasional (SPO)
Regulasi di Unit Kerja : Kebijakan Pelayanan Puskesmas / Klinik Rencana Kerja Tahunan Unit Kerja
Pedoman / Panduan Pelayanan
Puskesmas / Klinik Standar Prosedur Operasional (SPO)
Rekaman sebagai dokumen bukti pelaksanaan : 1. Bukti tertulis kegiatan / rekam kegiatan 2. Dokumen pendukung lainnya : ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat perijinan, kalibrasi dll
A. Regulasi penyelenggaraan
manajemen Puskesmas/ Klinik :
1. Kebijakan Kepala Puskesmas/ Klinik, 2. Pedoman mutu/ manual mutu, 3. Pedoman-pedoman manajemen, upaya pelayanan 4. Standar Prosedur Operasional (SPO) 5. Rencana Lima Tahunan Puskesmas 6. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP), tahunan , yang memuat Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
7. Kerangka Acuan Kegiatan
1. 2. 3. 4. 5.
B. Regulasi penyelenggaraan upaya Puskesmas/ Klinik: Kebijakan Kepala Puskesmas/ Klinik, Pedoman upayaPuskesmas/ Klinik, Standar Prosedur Operasional (SPO), Rencana Tahunan upaya Puskesmas/ Klinik, Kerangka Acuan Kegiatan upaya Puskesmas,
C. Regulasi Pelayanan Klinis
1. Kebijakan Kepala Puskesmas tentang pelayanan klinis, 2. Standar Prosedur Operasional (SPO) klinis, 3. Kerangka Acuan Kegiatan upaya Pelayanan klinis, 4. Regulasi pelayanan klinis di Puskesmas/ Klinik, 5. Pedoman Pelayanan Klinis, 6. Kerangka Acuan Kegiatan Pelayanan Klinis
Kebijakan : merupakan regulasi yg tertinggi Rencana: Rencana strategi bisnis (untuk puskesmas BLUD), atau rencana lima tahunan Rencana Bisnis Anggaran (BLUD) atauRencana Usulan Kegiatan (RUK) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Pedoman / Panduan Prosedur (SPO) Program : Rencana tahunan dilaksanakan dalam bentuk program dan kegiatan Oleh karena itu perlu disusun kerangka acuan program/kegiatan, misalnya:
Program/kegiatan pelatihan customer service bagi karyawan puskesmas Program/kegiatan pelatihan jumantik dsb
KEBIJAKAN dan PEDOMAN 1. KEBIJAKAN : • Adalah penetapan pimpinan pada
tataran strategis atau bersifat garis besar. • Untuk penerapannya perlu disusun Pedoman / Panduan dan Prosedur > Kejelasan langkah- langkah untuk melaksanakan kebijakan (Peraturan / Keputusan). • Ditetapkan dengan Peraturan atau Keputusan Pimpinan. Dapat
dituangkan dalam Pasal-pasal atau sebagai lampiran dari SK tsb.
2. PEDOMAN. Pedoman adalah : ketentuan dasar yg memberi arah bagaimana sesuatu harus dilakukan Dasar untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan. Mengatur beberapa hal Panduan : Petunjuk dalam melakukan kegiatan
Hanya meliputi satu kegiatan
3. PROSEDUR. SPO (Standar Prosedur Operasional) Adalah langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu Agar proses kerja rutin terlaksana dengan effisien, efektif, konsisten, seragam dan aman dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
REGULASI INTERNAL DI PUSKESMAS
FORMAT DOKUMEN KEBIJAKAN : a. Pembukaan : Judul: KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS “X” NOMOR :…./…../….. TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN DI ……………. • Konsiderans : 1. Konsiderans Menimbang : memuat uraian singkat ttg pokok-pokok pikiran yg menjadi latar belakang dan alasan ( dletakkan di bagian kiri). •
2. Konsideran Mengingat : memuat dasar kewenangan dan peraturan per- UU yang memerintahkan pembuatan keputusan tsb. Adalah peraturan yg tingkatnya lebih tinggi atau sederajad.
b. Diktum. MEMUTUSKAN Menetapkan
: (diletakkan segaris dengan
kata Mengingat)
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS “X” Tentang Kebijakan Pelayanan di …………….
c. Batang tubuh : • Memuat semua substansi keputusan yg dirumuskan dalam diktum-diktum, misal : KESATU : KEDUA : DST • Cantumkan saat pemberlakuan keputusan / perubahan / pembatalan / pencabutan dll. • Materi Kebijakan dapat juga dibuat sebagai LAMPIRAN Keputusan.
•
•
Pada halaman pertama Lampiran harus dicantumkan JUDUL dan NOMOR Keputusan. pada halaman terakhir ditandatangani oleh Pejabat yg membuat Keputusan.
d. Kaki. • Merupakan bagian akhir substansi keputusan. • Memuat penandatangan penetapan Keputusan, pengundangan. • Tempat dan tanggal penetapan • Nama, Jabatan dan Tandatangan serta Nama Lengkap Pejabat yg menandatangani.
e.Penandatanganan : ditandatangani oleh Pimpinan.
PEDOMAN Pedoman adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah yang harus dilakukan. merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan. mengatur beberapa hal Panduan adalah : petunjuk dalam melakukan1 (satu) kegiatan,
Pedoman atau Panduan perlu SK Pemberlakuan. Agar Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar perlu SPO.
Sistematika Pedoman / Panduan : a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja BAB I Pendahuluan BAB II Gambaran Umum Puskesmas BAB III Visi, Mis, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil BAB IX Kegiatan Orientasi BAB X Pertemuan/ Rapat BAB XI Pelaporan Laporan Harian Laporan Bulanan Laporan Tahunan
b.Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman C. Ruang Lingkup Pelayanan D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB
II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia B. Distribusi Ketenagaan C. Jadual Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)
BAB
III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN BAB V LOGISTIK BAB VI KESELAMATAN PASIEN BAB VII KESELAMATAN KERJA BAB VIII PENGENDALIAN MUTU BAB IX PENUTUP
c.Format Panduan Pelayanan Puskesmas BAB I DEFINISI BAB II RUANG LINGKUP BAB III TATALAKSANA BAB IV DOKUMENTASI
PEDOMAN (MANUAL) MUTU. Adalah dokumen yg memberi
informasi yg konsisten ( kedalam maupun keluar ) tentang sistem manajemen mutu Puskesmas / Klinik.
I. Pendahuluan, yang berisi:
Latar belakang Ruang Lingkup (proses bisnis) Tujuan
II. Landasan hukum (peraturan/dokumen yang menjadi acuan) III. Istilah dan definisi IV. Sistem Manajemen Mutu:
Persyaratan umum Pengendalian dokumen Pengendalian rekaman
V. Tanggung jawab manajemen: Komitmen manajemen Fokus pada pelanggan Kebijakan mutu Perencanaan Sistem Manajemen Mutu Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi Wakil manajemen mutu Komunikasi internal
VI. Tinjauan Manajemen: Umum Masukan tinjauan Luaran tinjauan VII. Manajemen sumberdaya Penyediaan sumber daya Manajemen sumber daya manusaia Infrastruktur (sarana dan prasarana)
VIII. Penyelenggaraan pelayanan: Upaya Puskesmas Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
IX. Pengukuran, analisis, dan
penyempurnaan X. Penutup
RENCANA KERJA LIMA TAHUNAN Sejalan dg Renstra Dinkes Kab / Kota Sesuai dg target kinerja yg ditetapkan Dinkes Sesuai dg Visi, Misi dan Tupoksi Puskesmas Berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat
Dilakukan analisis situasi (pencapaian kinerja, faktor-faktor pendorong dan penghambat)
Sistematika Rencana Kerja Lima Tahunan. Bab I. Pendahuluan Keadaan Umum Puskesmas Tujuan penyusunan rencana lima tahunan C. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
Bab II. Analisis Kinerja Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis factor pendukung dan penghambat pencapaian kinerja
Bab III. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun Program Kerja dan kegiatan: berisi program- program kerja yang akan dilakukan yang meliputi antara lain: Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam kegiatankegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar, workshop, dsb Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat kesehatan, dsb Program Kerja Pengembangan Manajemen dst.
B. Rencana anggaran: merupakan rencana biaya untuk tiaptiap program kerja dan kegiatankegiatan yang direncanakan secara garis besar.
BAB IV. Penutup. (Lihat Lampiran : Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas.)
Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas / Klinik.
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya Puskesmas dan Pelayanan Klinis. b. Tim mempelajari rencana stratejik Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
d. Tim melakukan analisis kinerja e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indicator kinerja untuk tiap upaya Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk mencapai target pada tiap- tiap indicator kinerja g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh Kepala Puskesmas
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran puskesmas
Panduan pengisian Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan (lihat form Excel):
a. Nomor : diisi dengan nomor urut b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi
dengan Pelayanan Klinis, dan Upaya Puskesmas yang dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dan seterusnya, c. Indikator: diisi dengan indicatorindikator yang menjadi tolok ukur kinerja Upaya/Pelayanan
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk
tiap indicator e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir
f. Target pencapaian: diisi dengan target-
target yang akan dicapai pada tiap tahap tahunan g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya program kerja pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu, program kerja pengembangan SDM, program kerja pengembangan sarana, dsb h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan, misalnya untuk
program pengembangan SDM,
kegiatan Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan
yang direncanakan untuk tiap tahapan tahunan j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan, k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan. Penutup.
PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS ( PTP ) Perencanaan : Proses kegiatan yg harus dilakukan Secara urut Utk mengatasi masalah Dalam rangkai mencapai tujuan Memanfaatkan sumberdaya dg efektif – efisien.
PTP : untuk tahun yad. Mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas
(wajib, pengembangan maupun spesifik) Sumber dana : Pusat, Daerah, lainnya. Mekanisme : Penyusunan RUK dg memperhatikan kebijakan2 Sesuai hasil kajian data dan informasi di Puskesmas berasal dari masy dan linsek. Lengkapi dg usulan pembiayaan Dibahas di Dinkes Kab/Kota > masuk dalam Usulan Dinkes Kab/Kota > DPRD > disetujui > Puskesmas > RPK
PENYUSUNAN RUK. a. Tahap Persiapan.
Persiapkan Staf yg akan terlibat Persamaam persepsi dan pengetahuan
b. Tahap Analisis Situasi.
Kepala Puskesmas menetapkan Tim Penyusun RUK Tim melakukan analisis terhadap datadata (umum, khusus, hasil penilaian kinerja dsb) > diperoleh informasi.
Tahap Penyusunan RUK : Pertahankan kegiatan yg sudah dicapai Perhatikan upaya / program yg masih
bermasalah Susun rencana kegiatan baru sesuai kondisi riil dan kemampuan Puskesmas.
Tahap penyusunan RUK:
Analisis masalah Penyusunan RUK.
a. Analisis masalah.
Tim Penyusun bersama Linsek : 1) Identifikasi masalah
2) Menetapkan prioritas masalah 3) Merumuskan masakah 4) Mencari akar penyebab masalah
a. Penyusunan RUK (upaya kesh wajib,
pemngembangan dan khusus). 1) Kegiatan tahun yad 2) Kebutuhan sunberdaya 3) Rekapitulasi Rencana Usulan
Kegiatan.
Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK). a. Pelajari alokasi kegiatan
b. Bandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dg RUK c. Susun Rancangan Awal secara rinci d. Adakan Lokakarya Mini e. Menyusun RPK.
(periksa format-format dalam Lampiran Pedoman Penyusunan Dokumen).
PROGRA M. Collin Cobulld English Language Dictionary adalah rencana berskala besar dan terinci yg dibuat utk satu tujuan tertentu Adalah rencana kegiatan atau pekerjaan yg akan dilaksanakan, termasuk waktu kapan kegiatan itu akan dilaksanakan.
Adalah sebuah rencana baku tentang
rangkaian kegiatan, daftar tugas dsb (Longman) .
Adalah sebuah Prosedur utk
menyelesaikan masalah, termasuk pengumpulan data,memproses dan mempresentasikan hslnya
Adalah sebuah rencana tentang apa
yang akan dikerjakan (Oxford Dictionary). Adalah penjabaran terperinci tentang strategi dan langkahlangkah yg dipergunakan untuk mencapai tujuan lembaga ( Panduan Renstra dan Pengukuran Kinerja, Menristek) PROGRAM : rencana kegiatan yg akan dilaksanakan, yg disusun secara rinci, dipergunakan untuk mencapai tujuan lembaga / unit kerja.
Program sebaiknya disusun dalam bentuk Kerangka Acuan Program
Ketentuan tentang Program : A. Tujuan Program. Umum : Sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatan, sehingga tujuan program dapat tercapai. Khusus : 1. Adanya kejelasan langkah-langkah dlm melaksanakan kegiatan. 2. Adanya kejelasan siapa yg melaksankan kegiatan dan bagaimana kegiatan tsb dilaksanakan 3. Adanya kejelasan sasaran, tujuan dan waktu pelaksanaan kegiatan.
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
B. SISTEMATIKA / FORMAT KA PROGRAM : 1. Pendahuluan
Latar Belakang Tujuan Umum dan Tujuan Khusus. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan. Cara melaksanakan kegiatan. Sasaran Jadwal pelaksanaan kegiatan Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
PETUNJUK PENULISAN KA PROGRAM Pendahuluan : berisi hal-hal umum yg masih terkait dg program. Latar belakang : justifikasi / alasan mengapa disusun program. Tujuan Umum : tujuan secara garis besar. Tujuan khusus : tujuan secara rinci.
Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan : adalah langkah-langlah kegiatan yg harus dilakukan untuk tercapainya tujuan program.
Cara melaksamakan kegiatan : metode melaksanakan kegiatan, a.l : membentuk Tim, melakukan rapat, adalah target per tahun ygmelakukan audit dsb. Sasaran : adalah target per tahun yg spesifik dan terukur utk mencapai tujuan upaya / kegiatan. Sasaran upaya/ kegiatan menunjukkan hasil
antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu
Sasaran yang baik harus memenuhi kriteria “SMART” yaitu : Specific : menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang spesifik.
Measurable : harus terukur dan dapat dipergunakan untuk memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus ditanamkan kedalam proses perencanaan > metodologi untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/ kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
Agressive but Attainable,
Achievable : sasaran harus dijadikan standar keberhasilan, sasaran harus menantang, namun tidak boleh mengandung target yang tidak layak. Misalnya kita bisa menetapkan sebagai suatu sasaran : “Pengurangan kematian akibat TB akan dapat dicapai sampai ke tingkat tertentu” tetapi meniadakan kematian merupakan hal yang tidak dapat dipastikan kelayakannya.
Result oriented :
sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil yang ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayanan OAT sebesar 50%
Time bound :
sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya kurang dari 1 tahun). Kalau ada upaya/ kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan batasbatas tahun anggaran di Puskesmas.
Manajemen adalah Ilmu dan Seni. Seni di dalam penentuan sasaran : menimbulkan tantangan yang dapat
dicapai. Sasaran yang terbaik adalah sasaran yang dapat mendorong peningkatan kapasitas Puskesmas, namun dalam batas-batas kelayakan. Sasaran yang baik akan meningkatkan upaya/ kegiatan dan jasa pelayanan yang dihasilkan, juga menumbuhkan kebanggaan dan rasa percaya
diri pada para pelaksananya. penetapan target kinerja yang tidak mungkin dicapai akan melemahkan motivasi, membunuh inisiatif dan menghambat daya inovasi karyawan.
Jadwal Pelaksanaan Kegiatan : adalah merupakan perencanaan waktu
melaksanakan langkah-langkah pelaksanaan upaya/ kegiatan . Lama waktu tergantung rencana upaya/ kegiatan tersebut dilaksanakan. Untuk program tahunan, maka jadwal yang dibuat adalah jadwal untuk 1 tahun, untuk upaya/ kegiatan 5 tahun maka jadwal yang
harus dibuat adalah jadual 5 tahun. Jadwal pelaksanaan kegiatan dapat dibuat time table (Gan Chart). (lihat Lampiran)
Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan : evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah
evaluasi terhadap jadual kegiatan. jadual tersebut akan dievaluasi setiap kurun waktu tertentu, sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera dilakukan koreksi
Karena itu yang ditulis dalam kerangka
acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya
adalah : bagaimana membuat laporan evaluasi
pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan Pencatatan yang ditulis dalam kerangka
acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan. Pelaporan adalah:
bagaimana membuat laporan program dan kurun waktu (kapan) laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan : adalah evaluasi pelaksanaan Upaya/ kegiatan
secara menyeluruh. yang di tulis didalam kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL ( SPO )
Standard Operating Procedures
(SOP) :
adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan administrasi pemerintah, (Kepmenpan No.021 tahun 2008). Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah suatu perangkat instruksi/ langkahlangkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. (Undang-undang No. 29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran dan Undangundang No. 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit)
Selanjutnya istilah yg digunakan
adalah SPO.
Tujuan Penyusunan SPO, Agar berbagai proses kerja rutin
terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
Manfaat SPO, Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan Memastikan staf Puskesmas memahami
bagaimana melaksanakan pekerjaannya. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
Format SPO : Di bakukan dg maksud agar
tidak terjadi penggunaan banyak format. Untuk SPO tindakan agar memudahkan didalam melihat langkah- langkahnya dapat ditambah dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain- lain, namun tidak boleh mengurangi item-tem yang ada di SPO. Format SPO untuk Akreditasi Puskesmas : lihat lampiran
Petunjuk Pengisian SPO : a. Logo yang dipakai adalah logo
Pemerintah kabupaten/ kota, nama organisasi adalah nama Puskesmas (untuk Klinik logo Klinik dan nama Klinik) b. Kotak Heading : masing-masing kotak ( Puskesmas, judul SPO, No. dokumen, No.revisi, Halaman, SPO, tanggal terbit, ditetapkan Kepala Puskesmas ) diisi sebagai berikut :
Heading dan kotaknya dicetak pada
setiap halaman. Pada halaman pertama kotak heading harus lengkap, untuk halaman-halaman berikutnya kotak heading dapat hanya memuat: kotak nama Puskesmas, judul SPO, No.dokumen, No.Revisi dan halaman. Kotak Puskesmas/ Klinik diberi nama Puskesmas dan Logo pemerintah daerah, sedangkan Klinik sesuai logo organisasi Klinik, Judul SPO : diberi Judul /nama SPO sesuai proses kerjanya
No. Dokumen: diisi sesuai dengan
ketentuan penomeran yang berlaku di Puskesmas/ Klinik yang bersangkutan, dibuat sistematis agar ada keseragaman. No. Revisi : diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf. Contoh : dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi huruf B dan seterusnya. Dapat juga dengan angka, misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan seterusnya. Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk SPO tersebut. misalnya : halaman pertama : 1/5,
halaman kedua: 2/5, halaman terakhir : 5/5.
SPO diberi penamaan sesuai ketentuan
(istilah) yang digunakan Puskesmas/ Klinik, misalnya : SPO, Prosedur, prosedur tetap, petunjuk pelaksanaan, prosedur kerja dan sebagainya, namun didalam akreditasi Puskesmas dan Klinik memakai SPO. Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal diberlakukannya SPO tersebut Ditetapkan Kepala Pusksmas/ Klinik : diberi tandatangan Kepala Puskesmas/ Klinik dan nama jelasnya.
ISI SPO : 1. Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/ menimbulkan multi persepsi.
2. Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kunci : “ Sebagai acuan penerapan langkahlangkah untuk ……” 3. Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas/ Klinik yang menjadi dasar dibuatnya SPO tersebut, kemudian diikuti
dengan peraturan/keputusan dari kebijakan terkait.
4. Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SPO, bisa berbentuk buku, peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka, 5. Langkah- langkah Prosedur : merupakan bagian utama, yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
6. Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja tersebut
Tata Cara Pengelolaan SPO:
1. Puskesmas/ Klinik agar menetapkan siapa yang mengelola SPO, 2. Pengelola SPO harus mempunyai arsip seluruh SPO Puskesmas/Klinik, 3. Pengelola SPO agar membuat tata cara penyusunan, penomoran, distribusi, penarikan, penyimpanan, evaluasi dan revisi SPO
Tata Cara Penyusunan SPO Hal-hal yang perlu diingat :
1. Siapa yang harus menulis atau menyusun SPO 2. Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SPO 3. Bagaimana SPO dapat dikenali 4. Bagaimana memperkenalkan SPO kepada pelaksana dan unit terkait 5. Bagaimana pengendalian SPO-nya (nomor, revisi, dan distribusi ).
Syarat penyusunan SPO : Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi
apakah kegiatan yang dilakukan saat ini sudah memiliki SPO atau belum, dan bila sudah agar diidentifikasi apakah SPO masih efektif atau tidak. Perlu ditekankan bahwa SPO harus ditulis oleh mereka yang melakuan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi SPO tersebut. karena komitmen terhadap pelaksanaan SPO hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/ unit kerja dalam penyusunan SPO. SPO harus menggunakan kalimat perintah/ instruksi dengan bahasa yang dikenal pemakai. SPO harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SPO pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SPO profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan
Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.
SPO harus merupakan flow charting dari
suatu kegiatan. Pelaksana atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta memberikan tanggapan. Di dalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan, dan mengapa. SPO jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek, predikat dan objek harus jelas.
SPO harus menggunakan kalimat
perintah/ instruksi dengan bahasa yang dikenal pemakai. SPO harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SPO pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SPO profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK)
kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.
Proses penyusunan SPO SPO
disusun dengan menggunakan format sesuai dengan panduan penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas/Klinik ini. Penyusunan SPO dapat dikelola oleh tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas/ Klinik dengan mekanisme sebagai berikut : Pelaksana atau unit kerja/ upaya menyusun SPO dengan melibatkan unit terkait. SPO yag telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja/ upayadisampaikan
ke tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas/Klinik,
Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas didalam penyusunan SPO adalah : Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan
memperbaiki terhadap SPO yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun penulisan, Sebagai koordinator dari SPO yang sudah dibuat oleh masing-masing unit kerja sehingga tidak terjadi duplikasi SPO/ tumpang tindih SPO antar unit,
Melakukan cek ulang terhadap SPO-SPO
yang akan ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
Penyusunan SPO dilakukan dengan: mengidentifikasi kebutuhan SPO. Untuk SPO
pelayanan dan SPO administrasi, identifikasi kebutuhan SPO bisa dilakukan dengan menggambarkan proses bisnis di unit kerja tersebut atau alur kegiatan dari kerja yang dilakukan di unit tersebut. identifikasi SPO dengan menggambarkan terlebih dahulu proses bisnis di unit kerja menghsilkan seluruh SPO secara lengkap yang harus ada di unit kerja tersebut
untuk SPO profesi identifikasi kebutuhan dilakukan dengan mengetahui pola penyakit yang sering ditangani di unit kerja tersebut. Dari identifikasi kebutuhan SPO maka disuatu unit kerja dapat diketahui berapa banyak dan macam SPO yang harus dibuat/ disusun.
identifikasi kebutuhan SPO dapat pula
dilakukan dengan memperhatikan elemen penilaian pada standar akreditasi Puskesmas/Klinik, minimal SPO- SPO apa saja yang harus ada. SPO yang dipersyaratkan di elemen penilaian adalah SOP minimal yang harus ada di Puskesmas/Klinik.
SPO merupakan flow charting dari proses
kegiatan maka untuk memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek, penulisan SPO adalah dimulai dengan membuat flow chart dari kegiatan yang dilaksanakan. Caranya adalah membuat diagram kotak sederhana yang menggambarkan langkah penting dari seluruh proses. Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di masing-masing kotak dan dibuat alurnya.
Semua SPO harus ditandatangani oleh
Kepala Puskesmas/ kepala Klinik, Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi, sebagian memerlukan uji coba. Agar SPO dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi SPO-SPO tersebut dan bila SPO tersebut rumit maka untuk melaksanakan SPO tersebut perlu dilakukan pelatihan.
Hal-hal yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SPO Ada
komitmen dari Kepala Puskesmas/ Klinik , terlihat dengan adanya dukungan fasilitas dan sumber daya lainnya. Adanya fasilitator/ petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan untuk menyusun SPO (aspek pekerjaan dan aspek psikologis). Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan disepakati
Adanya pemantauan dan pelaporan
kemajuan penyusunan SPO.
Tata cara penomoran SPO. Penomoran SPO maupun dokumen lainnya diatur pada kebijakan pengendalian dokumen,(kriteria 2.1.11. elemen penilaian 4, untuk Puskesmas, sedangkan Klinik pada kriteia 1.3.10 elemen penilaian 4,) Semua SPO harus diberi nomor, Puskesmas/Klinik agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor untuk SPO, Pemberian nomor bisa mengikuti tata persuratan Puskesmas/Klinik, atau ketentuan penomoran yang khusus untuk SPO (bisa menggunakan garis miring atau dengan
sistem digit). Pemberian nomor sebaiknya secara sentral.
Kode-kode yang dipergunakan untuk pemberian nomor : Kode unit kerja : masing-masing unit
kerja di Puskesmas/ Klinik mempunyai kode sendiri-sendiri yang dapat berbentuk angka atau huruf. Sebagai contoh pada Unit Gawat Daruratdiberi kode 08 (apabila menggunakan angka) atau g (apabila menggunakan huruf) dan lain sebagainya tergantung didalam kebijakan pengendalian dokumen dan rekaman. Kode SPO : diatur dalam tata persuratan Puskesmas. Misal kode untuk SPO adalah 03 (apabila menggunakan angka) atau c (apabila menggunakan kode huruf).
Nomor urut SPO adalah urutan nomor
SPO di dalam unit kerja / upaya di Puskesmas/Klinik. Misal SPO di Unit Gawat Darurat No.08.03.15 (artinya SPO dari Unit Gawat Darurat dg nomor urut SPO= 15). Cara penomoran lainnya :
SPO yg khusus utk 1 unit, misal …/UGD/bln/thn Satu SPO dipergunakan oleh lebih dari satu unit yang berbeda misalnya SPO rujukan pasien maka diberi nomor : …./UGD/Keperawatan/bln/thn
Tata Cara Penyimpanan SPO Penyimpanan adalah bagaimana SPO
tersebut disimpan. SPO asli (master dokumen/ SPO yang sudah dinomori dan sudah ditandatangani) disimpan di sekretariat Tim Akreditas Puskesmas/Klinik atau Bagian Tata Usaha Puskesmas/Klinik, sesuai dengan kebijakan pengarsipan dokumen yang berlaku di organisasi tersebut. Penyimpanan SPO yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
SPO
fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas/Klinik, dimana SPO tersebut dipergunakan. Bila SPO tersebut tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan SPO yang sudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat Tim mutu atau bagian Tata Usaha di unit kerja hanya ada SPO yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu atau bagian Tata Usaha organisasi dapat memusnahkan fotocopy SPO yang tidak berlaku tersebut,
SPO yang asli agar tetap disimpan, sesuai
ketentuan dalam pengarsipan dokumen di Puskesmas/Klinik.
SPO di unit upaya Puskesmas/Klinik
harus diletakan ditempat yang mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana. Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah menggunakan e-file maka penyimpanan SPO sebagai berikut : Setiap SPO harus di print-out dan disimpan sebagai SPO asli atau dikomputer dengan persyaratan diback-up SPO diunit upaya Puskesmas/Klinik tidak perlu hardcopy, SPO bisa dilihat di internet di
Puskesmas, namun untuk SPO penanganan gawat darurat tetap harus dibuatkan hardcopy-nya.
Tata Cara Pendistribusian SPO Distribusi adalah kegiatan
menyampaikan SPO kepada unit / upaya atau pelaksana yang memerlukan SPO tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan distribusi dilakukan oleh tim mutu atau bagian Tata Usaha Puskesmas dan Klinik sesuai kebijakan dalam pengendalian dokumen. Distribusi harus memakai expedisi dan atau formulir tanda terima.
Distribusi SPO bisa hanya untuk unit
kerja tertentu tetapi bisa juga untuk seluruh unit kerja lainnya.
Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah
menggunakan e-file maka distribusi SPO bisa melalui internet dan diatur kewenangan otorisasi disetiap unit kerja, sehingga unit kerja dapat mengetahui batas kewenangan dalam membuka SPO.
Evaluasi SPO. Evaluasi SPO dapat dilakukan dengan evaluasi penerapannya dan > revisi secara total/ sebagian SPO tersebut. 1. Evaluasi penerapan/ kepatuhan SPO dapat dilakukan dengan evaluasi langkah- langkah penerapan SPO apakah sudah dilakukan semua langkah ataupun sebagian langkah yang dilakukan. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/ cek list
Daftar tilik adalah daftar urutan kerja
(actions) yang dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark). Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk mendukung standarisasi suatu proses pelayanan. Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk PO yang kompleks. Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan
memonitor SPO, bukan untuk menggantikan SPO itu sendiri.
Langkah-langkah menyusun daftar tilik Langkah awal dengan melakukan Identifikasi prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya. Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut, Buat daftar kerja yang harus dilakukan, Susun urutan kerja yang harus dilakukan, Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
Lakukan uji-coba, Lakukan perbaikan daftar tilik, Standarisasi daftar tilik.
Compliance rate ( CR) = Σ x 100 % Σ Ya+Tidak
Ya
2. Evaluasi isi SPO. dilaksanakan sesuai kebutuhan dan maksimal 3 tahun sekali, dilakukan oleh masing-masing unit kerja, dipimpin oleh koordinator unit kerja/ program. Hasil evaluasi : SPO masih tetap bisa dipergunakan atau SPO perlu diperbaiki/ direvisi. Perbaikan/ revisi isi SPO bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya.
Pergantian kepala Puskesmas, bila SPO memang masih sesuai/ dipergunakan maka tidak perlu direvisi.
Pemberlakuan SPO. Semua SPO wajib dibuatkan surat
keputusan (SK) pemberlakuan, Disarankan SK pemberlakuan SPO sesuai Unit Kerja
Pengendalian Dokumen dan Rekaman. Pengertian dokumen adalah: Semua
dokumen yg harus disiapkan Puskesmas/ Klinik, dan untuk memenuhi instrumen Akreditasi. Jenisdanmacam dokumen mengacu kepada standar dan Kriteria, definisi operasional, serta cara pembuktian dan telusur dokumen yg ada dlm instrumen akreditasi Puskesmas/Klinik, Rekaman adalah: dokumen yang memberi bukti obyektif dari kegiatan
yang dilakukan atau hasil yang dicapai didalam kegiatan Puskesmas/Klinik untuk peningkatan mutu,
Pengendalian dokumen dan rekaman adalah: sistem penomoran dan sistem
penyimpanan dokumen yang dibutuhkan oleh sistem manajemen mutu akreditasi Puskesmas harus dikendalikan. Catatan/ rekaman adalah jenis khusus dari dokumen dan dikendalikan, dalam artian harus diberi nomor agar mudah untuk pengelolaannya. Untuk Pengendalian dokumen disusun SPO dan diatur didalam kebijakan pengendalian dokumen pada kriteria
2.1.11 elemen penilaian 4, dan Klinik pada kriteria 1.3.10. elemen penilaian 4,
Untuk mendefinisikan pengendalian diperlukan: Menyetujui dokumen untuk kecukupan
sebelum terbit, Menelaah dan memperbaharui sebagaiman perlu, dan persetujuan ulang dokumen, Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen teridentifikasi, Memastikan bahwa versi yang relevan dari dokumen yang dapat diterapkkan tersedia ditempat pengguna,
Memastikan bahwa dokumen tetap
dapat terbaca dan segera dapat teridentifikasi,
Memastikan bahwa dokumen yang
berasal dari luar organisasi yang penting untuk perencanaan dan operasional sistem manajemen mutu diidentifikasi dan distribusinya dikendalikan, Mencegah penggunaan tidak sengaja dokumen kadaluwarsa dan untuk menerapkan identifikasi yang sesuai pada dokumen bila disimpan untuk maksud apapun.
Catatan/ rekaman yang diterapkan untuk memberikan bukti kesesuaian terhadap persyaratan dan bukti operasional yang efektif dari sistem manajemen mutu harus dikendallikan. Organisasi harus menetapkan SPO terdokumentasi untuk mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk : identifikasi, penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan pemusnahan.
•
Catatan/ rekaman harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses kembali.
Penataan Dokumen. Untuk memudahkan didalam pencarian
dokumen akreditasi Puskesmas/ Klinik dikelompokan masing- masing bab/ kelompok pelayanan/ upaya dengan diurutkan setiap urutan kriteria dengan dipilah- pilah dalam bentuk tata dokumen. Apabila dokumen tersebut direkam didalam buku maka urutan dokumen tersebut diberi lembar penjelasan bahwa dokumen tersebut didalam buku.
TUGAS DISKUSI Masing-masing kelompok
menyusun satu buah Surat Keputusan (Kebijakan) yang dipersyaratkan: Kel admen: Bab I Kel program: Bab IV Kel klinis: Bab VII
TERIMA KASIH
