Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi.doc

PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS TONDANO

KATA PENGANTAR Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat dan hidayahNya, kami dapat menyelesaikan Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas Tondano. Buku ini kami susun sebagai salah satu upaya untuk memberikan auan dan kemudahan dalam pelaksanaan persiapan akreditasi bagi pelaksana akreditasi di Puskesmas Tondano.

Akreditasi mempersyaratkan adanya pembuktian pelaksanaan seluruh kegiatan pelayanan melalui dokumentasi dan penelusuran, karena pada prinsip akreditasi, seluruh kegiatan harus tertulis dan apa yang tertulis harus dikerjakan dengan sesuai. Buku ini berisi ontoh!ontoh dokumen yang dapat digunakan dalam menyusun dokumen akreditasi. Pada kesempatan ini perkenankan saya menyampaikan uapan terima kasih dan apresiasi kepada semua pihak yang terlibat dalam proses penyusunan Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas Tondano. "emoga dengan digunakannya buku ini dapat mempermudah dalam menyiapkan dokumen akreditasi di Puskesmas Tondano.

Pekalongan, # $anuari #%&' (epala Puskesmas Tondano

drg. )ntan Apriliani

Pedoman Pendampingan Akreditasi * Puskesmas Tondano

i

DAFTAR ISI

+alaman (ATA PENANTAi DATA- )") iii DATA- /AMP)-AN i0 Bab ). Pendahuluan & A. /atar Belakang & B. Maksud dan Tujuan # 1. "asaran # D. Dasar +ukum # Bab )). Dokumentasi Akreditasi (TP 2 A. $enis Dokumen Berdasarkan "umber 2 B. $enis Dokumen Akreditasi (TP 3 1. $enis Dokumen yang Perlu Disediakan

3 Bab ))). Penyusunan Dokumen Akreditasi 4 A. (ebijakan 4 B. Manual Mutu && 1. -enana /ima Tahunan Puskesmas &3 D. Perenanaan Tingkat Puskesmas 5PTP6 Tahunan #% E. Pedoman7 Panduan #8 . Penyusunan (erangka Auan Program7 (egiatan #9 . "tandar :perasional Prosedur 5":P6 8% +. Prosedur Pengendalian Dokumen di (TP 2& ). -ekam )mplementasi 23 Bab );. Penutup

29 /AMP)-AN 2'


iii

DAFTAR LAMPIRAN

+alaman /ampiran & 1ontoh (erangka Auan Peningkatan Mutu (linis dan (eselamatan Pasien 2< /ampiran # 1ontoh "urat (eputusan Tentang (ebijakan Mutu dan (eselamatan Pasien 39 /ampiran 8 1ontoh Template Pedoman Mutu 9& /ampiran 2 1ontoh ":P '%

i 0


BAB I PENDAHULUAN

LATAR BELAKANG

"alah satu unsur penting dan sangat 0ital yang menentukan keberhasilan akreditasi (TP adalah bagaimana mengatur sistem pedokumentasian dokumen. Pengaturan sistem dokumentasi dalam satu dalam proses implementasi akreditasi (TP dianggap penting karena dokumen merupakan auan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program dan kegiatan, serta bagian dari salah satu persyaratan Akreditasi (TP. Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dalam suatu institusi7organisasi diharapkan =ungsi!=ungsi setiap personil maupun bagian!bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perenanaan bersama dalam upaya me>ujudkan kinerja yang optimal. Dokumen yang dimaksud dalam Akreditasi (TP seara garis besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen internal dan eksternal. Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan. -egulasi internal tersebut berupa (ebijakan, Pedoman, "tandar operasional prosedur 5":P6 dan dokumen lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman!pedoman 5regulasi6 eksternal yang berlaku.

Agar para pemangku kepentingan Akreditasi (TP memiliki auan dan memudahkan dalam melakukan dokumentasi perlu disusun Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi (TP. Pedoman Pendampingan Akreditasi * Puskesmas Tondano

&

MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku kepen ngan memiliki auan dalam melakukan standarisasi tata naskah seluruh dokumen terkait akreditasi di Puskesmas Tondano. Tujuan Tersedianya pedoman bagi (epala, penanggung ja>ab dan pelaksana upaya kesehatan di Puskesmas Tondano dalam menyusun dokumen!dokumen yang dipersyaratkan dalam standar akreditasi, Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas (esehatan (abupaten7(ota untuk melakukan pendamping pada Puskesmas Tondano, Tersedianya pedoman bagi "ur0eior dalam melakukan penilaian akreditasi Puskesmas Tondano, Tersedianya pedoman penyusunan dokumen untuk pelatihan akreditasi Puskesmas Tondano. SASARAN

(epala Puskesmas Tondano, Penanggungja>ab ?(P Puskesmas Tondano Penanggungja>ab ?(M Puskesmas Tondano Pelaksana Pelayanan dan Program Puskesmas Tondano Tim Mutu7 Akreditasi Puskesmas Tondano DASAR HUKUM

?ndang!?ndang -epublik )ndonesia Nomor #< Tahun #%%2 tentang Prak k (edokteran, /embaran Negara -epublik )ndonesia Tahun #%%2 Nomor &&9@ #


?ndang!?ndang -epublik )ndonesia Nomor 89 Tahun #%%< tentang (esehatan, /embaran Negara -epublik )ndonesia Tahun #%%< Nomor &22@ ?ndang!?ndang -epublik )ndonesia Nomor #3 Tahun #%%< tetang Pelayanan Publik, /embaran Negara -epublik )ndonesia Tahun #%%< Nomor &&#@ ?ndang!?ndang -epublik )ndonesia Nomor 89 Tahun #%%< tentang Tenaga (esehatan@ ?ndang!?ndang -epublik )ndonesia Nomor #8 Tahun #%&2 tentang Pemerintahan Daerah@ Peraturan Presiden -epublik )ndonesia Nomor '# Tahun #%&# tentang "istem (esehatan Nasional@ Peraturan Menteri PAN dan -B Nomor 83 tahun #%&# tentang Pedoman Penyusunan "tandar :perasional Prosedur Administrasi Pemerintahan@ Peraturan Menteri (esehatan Nomor '& tahun #%&8 tentang Pelayanan (esehatan pada $aminan (esehatan Nasional@ Peraturan Menteri (esehatan Nomor < tahun #%&2 tentang (linik@ Peraturan Menteri (esehatan Nomor '3 tahun #%&2 tentang Puskesmas@ (eputusan Menteri (esehatan Nomor 3< tahun #%&3 tentang (omisi Akreditasi (TP@

Peraturan Menteri (esehatan Nomor 29 tahun #%&3 tentang Tentang Akreditasi Puskesmas, (linik Pratama, Tempat Prak k Mandiri Dokter, Dan Tempat Prak k Mandiri Dokter igi.


8

BAB II DOKUMENTASI AKREDITASI FKTP

Jenis Dokumen Berdasarkan Sumer

Dokumen )nternal "istem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan perorangan, dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat 5untuk Puskesmas6 perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal yang ditetapkan oleh (epala (TP. -egulasi internal tersebut disusun dan ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus disediakan oleh asilitas (esehatan Tingkat Pertama 5(TP6 untuk memenuhi standar akreditasi.

Dokumen Eksternal -egulasi eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman!pedoman yang diberlakukan oleh (ementerian (esehatan, Dinas (esehatan Pro0insi7(abupaten7(ota dan organisasi pro=esi, yang merupakan auan bagi Puskesmas Tondano dalam menyelenggarakan administrasi manajemen dan upaya kesehatan perorangan serta khusus untuk penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat.

Dokumen!dokumen eksternal sebaiknya ada di Puskesmas Tondano, sebagai dokumen yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut dak merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.

2


Jenis Dokumen Akredi!asi Akredi!asi FKTP

Dokumen )nduk Dokumen asli dan telah disahkan oleh (epala Puskesmas Tondano. Dokumen terkendali Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat7tiap unit7 pelaksana, terda=tar dalam Da=tar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi auan dalam melaksanakan melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan 5re0isi6. Dokumen Dokumen ini harus ada tanda7stempel TE-(ENDA/). Dokumen dak terkendali Dokumen Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di luar (TP digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat digunakan sebagai auan dalam melaksanakan melaksanakan pekerjaan pekerjaan dan memiliki tanda7stempel T)DA( TE-(ENDA/). TE-(ENDA/). Yang Yang berhak mengeluarkan mengeluarkan dokumen dokumen ini adalah Penanggung ja>ab Manajemen Mutu dan teratat pada Da=tar Distribusi Dokumen Tidak Terkenda Terkendali. li.

Dokumen (edalu>arsa Dokumen yang dinyatakan sudah dak berlaku oleh karena karena telah mengalami perubahan7re0isi sehingga dak dapat lagi menjadi auan dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda7stempel (EDA/?CA-"A. Dokumen induk diidentikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.

Jenis Dokumen "an# Per$u Per$u Disediakan

Dokumen!dok Dokumen!dokumen umen yang perlu disediakan di Puskesmas Tondano Tondano adalah sebagai berikut &. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas a. (ebijakan (epala Puskesmas, Pedoman Pendampingan Akreditasi Akreditasi * Puskesmas Tondano

3

-enana /ima Tahunan Puskesmas, Pedoman7manual mutu, Pedoman7panduan Pedoman7panduan teknis yang terkait dengan manajemen, "tandar operasional prosedur 5":P6, Perenanaan Tingkat Puskesmas 5PTP6 -enana ?sulan (egiatan 5-?(6, dan -enana Pelaksanaan (egiatan 5-P(6 (erangka Auan (egiatan. Penyelenggaraan ?paya (esehatan Masyarakat 5?(M6 (ebijakan (epala Puskesmas, Pedoman Pedoman untuk masing!masing ?(M 5esensial maupun pengembangan6, "tandar operasional prosedur 5":P6, -enana Tahunan untuk masing!masing ?(M,

e.

(erangka Auan (egiatan pada ap! ap ?(M.

Penyelenggaraan ?paya (esehatan Perorangan 5?(P6 (ebijakan tentang Pelayanan (linis, Pedoman Pelayanan (linis, "tandar operasional prosedur 5":P6 klinis, (erangka Auan terkait dengan Program7(egiatan Pelayanan (linis dan Peningkatan Mutu dan (eselamatan Pasien. "ebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas dan asilitas (esehatan Tingkat Pertama perlu menyiapkan rekam rekam implementasi impl ementasi 5bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan6 dilaksanakan6 dan dokumen!dokumen pendukung lain, seperti =oto opy ijaFah, sertikat pelatihan, sertikat kalibrasi, dan sebagainya .

'

BAB III PEN%USUNAN DOKUMEN AKREDITASI

Kei&akan

(ebijakan adalah Peraturan7 "urat (eputusan yang ditetapkan oleh (epala Puskesmas Tondano yang merupakan garis besar yang bersi=at mengikat dan >ajib dilaksanakan oleh penanggung ja>ab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman7 panduan dan standar operasional prosedur 5":P6 yang memberikan kejelasan langkah!langkah dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas Tondano. Penyusunan Peraturan7"urat (eputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan perundangan, baik ?ndang!undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan (epala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman!pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh (ementerian (esehatan, (ementerian Dalam Negeri, Dinas (esehatan Pro0insi, dan Dinas (esehatan (abupaten7(ota.

Peraturan7 "urat (eputusan (epala Puskesmas Tondano dapat dituangkan dalam pasal!pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari peraturan7 keputusan. ormat Peraturan7 "urat (eputusan disusun sebagai berikut Pembukaan ditulis dengan huru= kapital

(ebijakan  Peraturan7(eputusan (epala 5sebutkan nama Puskesmas Tondano6, Nomor  ditulis sesuai sistem penomoran di Puskesmas Tondano, $udul  ditulis judul Peraturan7(eputusan tentang Dengan -ahmat Tuhan Yang Maha Esa $abatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin diakhiri dengan tanda koma 5,6

(onsideran, melipu  Menimbang Memuat uraian singkat tentang pokok!pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan, +uru= a>al kata menimbang ditulis dengan huru= kapital diakhiri dengan tanda baa titik dua 5  6, dan diletakkan di bagian kiri, (onsideran menimbang dia>ali dengan penomoran menggunakan huru= keil dan dimulai dengan kata bah>a dengan b huru= keil, dan diakhiri dengan tanda baa 5@6. Mengingat Memuat dasar ke>enangan dan peraturan perundangan yang memerintahkan pembuat Peraturan7"urat (eputusan tersebut,

Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi, (ata mengingat diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang,

(onsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih a>al disebut lebih dulu, dia>ali dengan nomor &, #, dst, dan diakhiri dengan tanda baa 5@Diktum Diktum MEM?T?"(AN ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huru= kapital@ Diktum Menetapkan diantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan kata menimbang dan mengingat, huru= a>al kata menetapkan ditulis dengan huru= kapital, dan diakhiri dengan tanda baa titik dua 5  6@ Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan 5kepala6, seluruhnya ditulis dengan huru= kapital dan diakhiri dengan tanda baa k 5 . 6. Batang Tubuh. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan7 "urat (eputusan yang dirumuskan dalam diktum!diktum, misalnya (esatu  (edua  dst Diantumkan saat berlakunya Peraturan7"urat (eputusan, perubahan, pembatalan, penabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan7 "urat (eputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh (epala Puskesmas Tondano. (aki

(aki Peraturan7"urat (eputusan merupakan bagian akhir substansi yang memuat penanda tangan penerapan Peraturan7"urat (eputusan, pengundangan peraturan7 keputusan yang terdiri dari tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan diakhiri dengan tanda koma 5,6,

tanda tangan (epala Puskesmas Tondano, dan nama lengkap (epala Puskesmas Puskesmas Tondano. Penandatanganan Peraturan7"urat (eputusan (epala Puskesmas Tondano Tondano ditandatangani oleh (epala (epala Puskes Puskesmas mas Tondano, Tondano, dituliskan dituliskan nama tanpa gelar. gelar. /ampiran Peraturan7"urat (eputusan +alaman pertama harus diantumkan nomor dan $udul Peraturan7 Peraturan7 "urat (eputusan, (eputusan, +alaman terakhir harus ditandatangani oleh (epala Puskesmas Tondano. Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan 7 "urat (eputusan yaitu (ebijakan yang telah ditetapkan (epala Puskesmas Tondano Tondano tetap berlaku berlaku meskipun terjadi penggantian (epala Puskesmas Tondano hingga adanya kebutuhan re0isi atau pembatalan. ?ntuk (ebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh Tubuh tidak ditulis sebagai diktum diktum tetapi dalam bentuk Bab!bab dan Pasal!pasal. Manua$ Mu!u

Manual mutu adalah dokumen yang memberi in=ormasi yang konsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu

disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi. Manual mutu tersebut melipu  Ka!a Pen#an!ar I'

Penda(u$uan

A. /atar belakang Prol :rganisasi (ebijakan Mutu Proses Pelayanan 5Proses Bisnis6

-uang /ingkup Tujuan /andasan hukum dan auan )stilah dan denisi Sis!em Mana&emen Mu!u dan Sis!em Pen"e$en##araan Pe$a"anan) Persyaratan umum

Pengendalian dokumen Pengendalian rekaman Tan##un# Ja*a Mana&emen)

(omitmen manajemen okus pada sasaran7pasien (ebijakan mutu Perenanaan "istem Manajemen Mutu dan Penapaian "asaran (inerja7Mutu Tanggung ja>ab, >e>enang dan komunikasi Cakil Manajemen Mutu7Penanggung $a>ab Manajemen Mutu (omunikasi internal I+' Tin&auan Mana&emen)

?mum

Masukan Tinjauan Manajemen /uaran njauan +'

Mana&emen Sumer Da"a)

Penyediaan sumber daya Manajemen sumber daya manusia )n=rastruktur /ingkungan kerja

+I' Pen"e$en##araan Pe$a"anan)

?paya (esehatan Masyarakat Puskesmas Perenanaan ?paya (esehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja Proses yang berhubungan dengan sasaran Penetapan persyaratan sasaran Tinjauan terhadap persyaratan sasaran (omunikasi dengan sasaran Pembelian 5jika ada6 Penyelenggaraan ?(M Pengendalian proses penyelenggaraan upaya ;alidasi proses penyelenggaraan upaya )den kasi dan mampu telusur +ak dan ke>ajiban sasaran Pemeliharaan barang milik pelanggan 5jika ada6 Manajemen risiko dan keselamatan Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja ?(M ?mum Pemantauan dan pengukuran

(epuasan pelanggan Audit internal Pemantauan dan pengukuran proses Pemantauan dan pengukuran hasil layanan Pengendalian jika ada hasil yang dak sesuai Analisis data Peningkatan berkelanjutan Tindakan korekti= Tindakan pre0enti=

Pelayanan klinis 5?paya (esehatan Perseorangan6 Perenanaan Pelayanan (linis Proses yang berhubungan dengan pelanggan Pembelian7pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis Proses pembelian ;erikasi barang yang dibeli (ontrak dengan pihak ketiga Penyelenggaraan pelayanan klinis Pengendalian proses pelayanan klinis ;alidasi proses pelayanan )dentikasi dan ketelusuran +ak dan ke>ajiban pasien Pemeliharaan barang milik pelanggan 5spesiemen, rekam medis, dsb6 Manajemen risiko dan keselamatan pasien Peningkatan Mutu Pelayanan (linis dan (eselamatan Pasien Penilaian indikator kinerja klinis Pengukuran penapaian sasaran keselamatan

pasien Pelaporan insiden keselamatan pasien Analisis dan tindak lanjut Penerapan manajemen risiko Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan ?mum Pemantauan dan pengukuran (epuasan pelanggan Audit internal Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

Pengendalian jika ada hasil yang dak sesuai Analisis data Peningkatan berkelanjutan Tindakan korekti= Tindakan pre0enti= +II' Penu!u,

/ampiran 5jika ada6 Ren-ana Lima Ta(unan Puskesmas

"ejalan dengan renana strategis Dinas (esehatan (ota Pekalongan, Puskesmas Tondano perlu menyusun renana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas (esehatan (ota Pekalongan. -enana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan 0isi, misi, tugas pokok dan =ungsi Puskesmas Tondano bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat seara optimal. Dalam menyusun renana lima tahunan, (epala Puskesmas Tondano bersama seluruh jajaran karya>an yang bertugas di Puskesmas Tondano melakukan analisis situasi yang melipu analisis penapaian kinerja, menari =aktor!=aktor yang menjadi pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima

tahunan yang dijabarkan dalam kegiatan dan renana anggaran. "istematika -enana (inerja /ima Tahunan Puskesmas Tondano "istematika -enana (inerja /ima Tahunan Puskesmas Tondano dapat disusun dengan sistematika sebagai berikut

(ata Pengantar Ba I' Penda(u$uan

(eadaan ?mum Puskesmas Tujuan penyusunan renana lima tahunan Ba II' Kenda$a dan Masa$a(

)dentikasi keadaan dan masalah Tim mempelajari kebijakan, -P$MN, renana strategis (ementerian (esehatan, Dinas (esehatan Pro0ins $a>a Tengan7(ota Pekalongan, target kinerja lima tahunan yang harus diapai oleh Puskesmas. Tim mengumpulkan data Data umum Data >ilayah Data penduduk sasaran Data akupan Data sumber daya Tim melakukan analisis data Alterna = pemeahan masalah Penyusunan renana Penetapan tujuan dan sasaran

Penyusunan renana Penetapan Penetapan strategi pelaksanaan Penetapan kegiatan Pengorganisasian Perhitungan sumber daya yang diperlukan

Penyusunan -enana Pelaksanaan 5 Plan of AcƟon6

Penjad>alan Pengalokasian sumber daya Pelaksanaan kegiatan Penggerak pelaksanaan Penyusunan Pelengkap Dokumen

Ba III' Indika!or dan s!andar kiner&a un!uk !ia, &enis ,e$a"anan dan u,a"a Puskesmas Tondano Ba I+' Ana$isis Kiner&a

Penapaian (inerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas Tondano Analisis (inerja menganalisis =aktor pendukung dan penghambat penapaian kinerja Ba +' Ren-ana Pen-a,aian Kiner&a Lima Ta(un

Program (erja dan kegiatan berisi program! program kerja yang akan dilakukan yang melipu antara lain Program (erja Pengembangan "DM, yang dijabarkan dalam kegiatan!kegiatan, kegiatan!kegiatan, misalnya pelatihan, pengusulan penambahan "DM, seminar, >orkshop, dsb. Program (erja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam kegiatan!kegiatan, misalnya pemeliharaan sarana, pengadaan alat!alat kesehatan, dsb. Program (erja Pengembangan Manajemen, dan seterusnya. -enana anggaran yang merupakan renana biaya untuk tiap!tiap program kerja dan kegiatan! kegiatan yang direnanakan seara garis besar. Ba +I' Peman!auan dan Peni$aian Ba +II' Penu!u, /ampiran matriks renana kinerja lima tahunan

Puskesmas Tondano.

/angkah!langkah Penyusunan -enana (inerja /ima Tahunan Puskesmas Tondano Adapun tahapan penyusunan renana lima tahunan Puskesmas Tondano adalah sebagai berikut Membentuk tim penyusunan renana kinerja lima tahun yang terdiri dari (epala Puskesmas bersama dengan penanggung ja>ab upaya Puskesmas Puskesmas dan Pelayanan (linis. Tim mempelajari mempelajari -P$MN, renana renana strategis (ementerian (esehatan, Dinas (esehatan Pro0insi $a>a Tengah7( Tengah7(ota ota Pekalongan, Pekalongan, target target kinerja lima tahunan yang harus diapai oleh Puskesmas. Puskesmas. Tim mengumpulkan mengumpulkan data penapaian penapaian kinerja. Tim melakuk melakukan an analisis kinerja. kinerja. Tim menyusun menyusun pentahapan penapaian indikator indikator kinerja untuk tiap upaya Puskesmas Puskesmas dengan penjabaran penapaian untuk tiap tahun. Tim menyusun program ke kerja rja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk menapai target pada tiap! tiap indikator kinerja. Tim menyusun menyusun dokumen dokumen renana kinerja kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh (epala Puskesmas

Tondano. "osialisasi renana pada seluruh jajaran Puskesmas Tondano. Matriks -enana (inerja /ima Tahunan 5lihat =orm eGel6 Panduan dalam mengisi matriks renana kinerja lima tahunan Nomor diisi dengan nomor urut. Pelayanan7?paya Puskesmas diisi dengan Pelayanan (linis 5?paya (esehatan Perseorangan6, dan ?paya (esehatan Masyarakat yang dilaksanakan di Puskesmas Tondano, misalnya ?paya ()A, ?paya (B, ?paya P(M, dan seterusnya.

)ndikator diisi dengan indikator!indikator yang menjadi tolok ukur kinerja ?paya7Pelayanan. "tandar diisi dengan standar kinerja untuk tiap indiator. Penapaian diisi dengan penapaian kinerja tahun terakhir. Target penapaian diisi dengan target!target yang akan diapai pada tiap tahap tahunan. Program (erja diisi dengan Program (erja yang akan dilakukan untuk menapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya program kerja pengembangan "DM, program kerja peningkatan mutu, program kerja pengembangan "DM, program kerja pengembangan sarana, dsb. (egiatan merupakan rinian kegiatan untuk tiap program yang direnanakan, misalnya untuk program pengembangan "DM, kegiatan Pelatihan Pera>at, Pelatihan Tenaga P(M, dan sebagainya. ;olume diisi dengan 0olume kegiatan yang direnanakan untuk tiap tahapan tahunan. j. +arga "atuan harga satuan untuk tiap kegiatan. Perkiraan Biaya diisi dengan perkalian antara 0olume dengan harga satuan. Penutup Panduan ini disusun dengan harapan akan

membantu dalam menyusun renana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam renana tahunan dalam bentuk -enana ?sulan (egiatan dan -enana Penapaian (egiatan. /ampiran /ampiran &. Matriks -enana (inerja /ima Tahunan Puskesmas

Peren-anaan Tin#ka! Puskesmas .PTP/ Ta(unan

Perenanaan adalah suatu proses kegiatan seara urut yang harus dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka menapai tujuan yang telah ditentukan dengan meman=aatkan sumberdaya yang tersedia seara berhasil guna dan berdaya guna. Perenanaan Tingkat Puskesmas 5PTP6 diartikan sebagai proses penyusunan renana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan seara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat di>ilayah kerjanya. Perenanaan Puskesmas menakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang dilakukan di Puskesmas baik dalam menjalankan =ungsi penyelenggaraan ?paya (esehatan Masyarakat 5?(M6 maupun ?paya (esehatan Perseorangan 5?(P6, ?(M baik esensial, maupun pengembangan sebagai renana Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana lain.

Mekanisme Perenanaan Tingkat Puskesmas Tondano. /angkah pertama dalam mekanisme Perenanaan Tingkat Puskesmas 5PTP6 adalah dengan menyusun -enana ?sulan

(egiatan yang melipu usulan menakup seluruh kegiatan Puskesmas Tondano. Penyusunan -enana ?sulan (egiatan 5-?(6 memperhatikan berbagai kebijakan yang berlaku, baik seara global, nasional maupun daerah sesuai dengan

hasil kajian data dan in=ormasi yang tersedia di Puskesmas Tondano. Puskesmas Tondano perlu mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian maupun asupan dari lintas sektoral Puskesmas.

-enana ?sulan (egiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional Puskesmas. -?( yang disusun merupakan -?( tahun mendatang 5+H&6. Penyusunan -?( tersebut dilakukan pada bulan $anuari tahun berjalan 5+6 berdasarkan hasil kajian penapaian kegiatan tahun sebelumnya 5+!&6 dan diharapkan proses penyusunan -?( telah selesai dilaksanakan di Puskesmas Tondano pada akhir bulan $anuari tahun berjalan 5+6. -?( kemudian dibahas di Dinas (esehatan (ota Pekalongan selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas (esehatan (ota Pekalongan akan diajukan ke DP-D untuk memperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan politis. "etelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas Tondano melalui Dinas (esehatan (ota Pekalongan. Berdasarkan alokasi biaya yang telah disetujui tersebut, seara rini -?( dijabarkan ke dalam renana pelaksanaan kegiatan 5-P(6. Penyusunan -P( dilaksanakan pada bulan $anuari tahun berjalan dalam =orum /okakarya Mini yang pertama. Tahap penyusunan -?(. Tahap persiapan. Tahap ini mempersiapkan sta= Puskesmas yang terlibat dalam proses penyusunan -?( agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan untuk melaksanakan tahap!tahap perenanaan. (epala Puskesmas Tondano membentuk Tim Penyusun PTP yang anggotanya terdiri dari sta= Puskesmas Tondano.

Tahap analisis situasi. Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh in=ormasi mengenai keadaan dan permasalahan yang dihadapi Puskesmas Tondano melalui proses analisis terhadap data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh (epala Puskesmas Tondano. Data!data tersebut menakup data umum, dan data khusus 5hasil penilaian kinerja Puskesmas6.

Tahap penyusunan -?(. Penyusunan -?( memperhatikan hal!hal untuk mempertahankan kegiatan yang sudah diapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan program7 upaya yang masih bermasalah, menyusun renana kegiatan baru yang disesuaikan dengan kondisi kesehatan di >ilayah tersebut dan kemampuan Puskesmas Tondano. Penyusunan -?( terdiri dua tahap, yaitu Analisis Masalah dan (ebutuhan Masyarakat. Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan Tim Penyusun PTP dan lintas sektoral Puskesmas melalui )dentikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat 5 community health analysis6, Menetapkan urutan prioritas masalah, Merumuskan masalah, Menari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram sebab akibat, pohon masalah, urah

pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan. Penyusunan -?(. Penyusunan -?( melipu ?paya (esehatan Masyarakat 5?(M6 dan ?paya (esehatan Perseorangan 5?(P6, ?(M esensial dan pengembangan yang melipu  (egiatan tahun yang akan datang, (ebutuhan sumber daya, -ekapitulasi renana usulan kegiatan.

Penyusunan -enana Pelaksanaan (egiatan. -enana Pelaksanaan (egiatan baik ?paya (esehatan Masyarakat 5?(M6 dan ?paya (esehatan Perseorangan 5?(P6, ?(M esensial dan pengembangan seara bersama!sama, terpadu dan terintegrasi, dengan langkah!langkah Mempelajari alokasi kegiatan, Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan -?(, Menyusun ranangan a>al seara rini, Mengadakan lokakarya mini, Membuat -enana Pelaksanaan (egiatan. Proses penyusunan Perenanaan Tingkat Puskesmas Tondano dengan menggunakan =ormat!=ormat sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Manajemen Puskesmas yang dikeluarkan (ementerian (esehatan Direktorat $enderal Bina ?paya (esehatan tahun #%&#. Adapun =ormat!=ormat untuk dilihat didalam lampiran buku panduan penyusunan dokumen ini. Pedoman0 Panduan

Pedoman7 panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah!langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur

beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur & 5satu6 kegiatan. Pedoman7 panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan ":P. Mengingat sangat ber0ariasinya bentuk dan isi pedoman7 panduan maka Puskesmas Tondano menyusun7membuat sistematika buku pedoman7 panduan sesuai kebutuhan. Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu "etiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan (epala Puskesmas Tondano untuk pemberlakuan pedoman7 panduan tersebut. Peraturan (epala Puskesmas Tondano tetap berlaku meskipun terjadi penggantian (epala Puskesmas Tondano. "etiap pedoman7 panduan sebaiknya dilakukan e0aluasi minimal setiap #!8 tahun sekali. Bila (ementerian (esehatan telah menerbitkan Pedoman7 Panduan untuk suatu kegiatan7 pelayanan tertentu, maka Puskesmas Tondano dalam membuat pedoman7 panduan >ajib mengau pada pedoman7 panduan yang diterbitkan oleh (ementerian (esehatan. ormat baku sistematika pedoman panduan yang laFim digunakan sebagai berikut ormat Pedoman Pengorganisasian ?nit (erja (ata pengantar BAB ) Pendahuluan BAB )) ambaran ?mum Puskesmas Tondano

BAB ))) ;isi, Misi, alsa=ah, Nilai dan Tujuan Puskesmas Tondno BAB ); "truktur :rganisasi Puskesmas Tondano BAB ; "truktur :rganisasi ?nit (erja BAB ;) ?raian $abatan BAB ;)) Tata +ubungan (erja BAB ;))) Pola (etenagaan dan (ualikasi Personil BAB )I (egiatan :rientasi BAB I Pertemuan7 -apat

BAB I) Pelaporan /aporan +arian /aporan Bulanan /aporan Tahunan ormat Pedoman Pelayanan ?nit (erja (ata pengantar BAB I PENDAHULUAN /atar Belakang Tujuan Pedoman "asaran Pedoman -uang /ingkup Pedoman Batasan :perasional BAB II STANDAR KETENAGAAN

(ualikasi "umber Daya Manusia Distribusi (etenagaan $ad>al (egiatan BAB III STANDAR FASILITAS

Denah -uang "tandar asilitas BAB I+ TATA LAKSANA PELA%ANAN

/ingkup (egiatan

Metode /angkah (egiatan BAB + LOGISTIK BAB +I KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN0PROGRAM BAB +II KESELAMATAN KERJA

BAB +III PENGENDALIAN MUTU BAB I1 PENUTUPormat Panduan Pelayanan BAB I DEFINISI BAB II RUANG LINGKUP BAB III TATA LAKSANA BAB I+ DOKUMENTASI

Pen"usunan Keran#ka A-uan Pro#ram0Ke#ia!an (erangka auan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh Puskesmas Tondano. Program7kegiatan yang dibuat kerangka auan adalah sesuai dengan "tandar Akreditasi, antara lain Program Pengembangan "DM, Program Peningkatan Mutu Puskesmas Dan (eselamatan Pasien, Program Penegahan Benana, Program Penegahan (ebakaran, kegiatan pelatihan triase ga>at darurat dan sebagainya. Dalam menyusun kerangka auan harus jelas tujuan dan kegiatan!kegiatan yang akan dilakukan dalam menapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan seara garis besar dari keseluruhan program7kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap!tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka auan harus dijelaskan bagaimana ara melaksanakan kegiatan agar tujuan terapai, dengan penjad>alan yang jelas, dan e0aluasi serta pelaporan.

(erangka auan dapat menggunakan =ormat yang diterapkan di Dinas (esehatan (abupaten7(ota masing!masing atau ontoh "istema ka (erangka Auan sebagai berikut

Penda(u$uan Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal!hal yang bersi=at umum yang masih terkait dengan upaya7 kegiatan.

La!ar e$akan#

/atar belakang adalah merupakan jus kasi atau alasan mengapa program tersebut disusun. "ebaiknya dilengkapi dengan data!data sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat. Tu&uan umum dan !u&uan k(usus

Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program7kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan seara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan seara rini Ke#ia!an ,okok dan rin-ian ke#ia!an

(egiatan pokok dan rinian kegiatan adalah langkah!langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga terapainya tujuan Program7kegiatan. :leh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan. 2ara me$aksanakan ke#ia!an

1ara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rinian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk m, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain!lain.

Sasaran "asaran program adalah target pertahun yang spesik dan terukur untuk menapai tujuan!tujuan upaya7 kegiatan. "asaran Program7 kegiatan menunjukkan hasil antara yang Pedoman Pendampingan Akreditasi * asilitas (esehatan Tingkat

Pertama 5(TP6

#'

diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperha kan hal!hal sebagai berikut "asaran yang baik harus memenuhi "MA-T yaitu Specifc) sasaran harus menggambarkan hasil spesik yang diinginkan, bukan ara penapaiannya. "asaran harus memberikan arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang spesik. Measurable) sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk memas kan apa dan kapan penapaiannya. Akuntabilitas harus ditanamkan ke dalam proses perenanaan. :leh karenanya metodologi untuk mengukur penapaian sasaran 5keberhasilan upaya7 kegiatan6 harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut dilaksanakan.

Agressive but AƩainable) apabila sasaran harus dijadikan standar keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun dak boleh mengandung target yang dak layak. Result oriented ) sedapat mungkin sasaran harus menspesikkan hasil yang ingin diapai. Misalnya mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayanan ra>at inap sebesar 3%J. Time bound ) sasaran sebaiknya dapat diapai dalam >aktu yang rela = pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan 5sebaiknya kurang dari & tahun6. (alau ada Program7kegiatan 3 5lima6 tahun dibuat

sasaran antara. "asaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas! batas tahun anggaran di Puskesmas.

#4

Pedoman Pendampingan Akreditasi * asilitas (esehatan

Tingkat Pertama 5(TP6

Jad*a$ ,e$aksanaan ke#ia!an

$ad>al adalah merupakan perenanaan >aktu untuk ap! ap rinian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan an . E3a$uasi ,e$aksanaan ke#ia!an dan ,e$a,oran Yang dimaksud dengan e0aluasi pelaksanaan kegiatan adalah e0aluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jad>al yang direnanakan. $ad>al tersebut akan die0aluasi se ap berapa bulan sekali 5kurun >aktu tertentu6, sehingga apabila dari e0aluasi diketahui ada pergeseran jad>al atau penyimpangan jad>al, maka dapat segera diperbaiki sehingga dak mengganggu Program7 kegiatan seara keseluruhan. (arena itu yang ditulis dalam kerangka auan adalah kapan 5se ap kurun >aktu berapa lama6 e0aluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.

Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan e0aluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. $adi yang harus ditulis di dalam kerangka auan adalah ara bagaimana membuat laporan e0aluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa. Pen-a!a!an4 Pe$a,oran dan E3a$uasi Ke#ia!an Penatatan adalah atatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka auan adalah bagaimana melakukan penatatan kegiatan atau membuat

dokumentasi kegiatan.

Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan. E0aluasi kegiatan adalah e0aluasi pelaksanaan Program7 kegiatan seara menyeluruh. $adi yang ditulis di dalam kerangka auan, bagaimana melakukan e0aluasi dan kapan Pedoman Pendampingan Akreditasi * asilitas (esehatan Tingkat

Pertama 5(TP6

#<

e0aluasi harus dilakukan. $ika diperlukan, dapat ditambahkan bu r!bu r lain sesuai kebutuhan, tetapi dak diperbolehkan mengurangi, misalnya renana pembiayaan dan anggaran S!andar o,erasiona$ ,rosedur .SOP/

Terdapat sejumlah penger an is lah prosedur, diantaranya "tandar :perasional Prosedur 5":P6 adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan ak 0itas organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan 5Permenpan No. %83 tahun #%. )nstruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat seara rini, spesik dan bersi=at instruk =, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai auan dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesik agar dapat menapai hasil kerja sesuai persyaratan yang telah ditetapkan 5"usilo, #%%86. /angkah di dalam penyusunan instruksi kerja, sama dengan penyusunan prosedur, namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu bagian7 unit7 pro=esi, sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibat lebih dari satu bagian7 unit7 pro=esi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan, buk kan dan

ndak!lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.

2. )s lah "tandar Prosedur :perasional 5"P:6 digunakan di ?? Nomor #< Tahun #%%2 tentang Prak k (edokteran dan ?? Nomor 89 tahun #%%< tentang (esehatan dan ?? Nomor 22 Tahun #%%<, tentang -umah "akit.

8%

Pedoman Pendampingan Akreditasi * asilitas (esehatan Tingkat

Pertama 5(TP6

Beberapa )s lah Prosedur yang sering digunakan yaitu Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap, Prosedur untuk panduan kerja 5prosedur kerja, disingkat P(6, Prosedur untuk melakukan ndakan, Prosedur penatalaksanaan, Petunjuk pelaksanaan disingkat $uklak, Petunjuk pelaksanaan seara teknis, disingkat $uknis, Prosedur untuk melakukan ndakan klinis protokol klinis, Algoritma/Clinical Pathway. (arena beraneka ragamnya is lah tentang prosedur dan untuk menghindari salah ta=sir serta dalam rangka menyeragamkan is lah maka dalam pedoman penyusunan dokumen ini digunakan is lah 5 S!andar O,erasiona$ Prosedur 5 .SOP/ sebagaimana yang terantum dalam Permenpan Nomor 83 tahun #%&#. Prosedur yang dimaksud dalam )s lah 5S!andar O,erasiona$ Prosedur .SOP/5 bersi=at ins tusi maupun perorangan sebagai pro=esi sehingga dianggap lebih tepat karena prosedur yang dimaksud dalam pedoman penyusunan dokumen akreditasi (TP ini adalah prosedur yang bersi=at ins tusi maupun perorangan sebagai pro=esi, sementara is lah 5 S!andar Prosedur O,erasiona$ 5 .SPO/ yang dipergunakan dalam

undang!undang Prak k (edokteran maupun dalam undang!undang (esehatan lebih bersi=at ,eroran#an sea#ai ,ro6esi' Tujuan Penyusunan ":P Agar berbagai proses kerja ru n terlaksana dengan esien, e=ek =, konsisten7 seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku. Pedoman Pendampingan Akreditasi * asilitas (esehatan Tingkat

Pertama 5(TP6

8&

Man=aat ":P Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas

Mendokumentasi langkah!langkah kegiatan Memas kan sta= Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya. 1ontoh ":P Pemberian in=ormasi, ":P Pemasangan in=us, ":P Pemindahan pasien dari tempat dur ke kereta dorong. ormat ":P $ika sudah terdapat ormat baku ":P berdasarkan Peraturan Daerah 5Perda6 masing!masing, maka ormat ":P dapat disesuaikan dengan Perda tersebut.

$ika belum terdapat ormat Baku ":P berdasarkan Perda, maka ":P dapat dibuat mengau Permenpan No. 837#%&# atau pada ontoh =ormat ":P yang ada dalam buku Pedoman Penyusunan Dokumen ini. Prinsipnya adalah  Forma! ":P yang digunakan dalam satu ins tusi harus 5 SERAGAM7 1ontoh yang dapat digunakan di luar =ormat ":P Permenpan terlampir dalam Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi (TP ini. ormat merupakan =ormat minimal, oleh karena

itu =ormat ini dapat diberi tambahan materi7kolom misalnya, nama penyusun ":P, unit yang memeriksa ":P. ?ntuk ":P ndakan agar memudahkan di dalam melihat langkah!langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain! lain, namun dak boleh mengurangi item!item yang ada di ":P.

8#


Pertama 5(TP6

ormat ":P sebagai berikut (op7heading ":P Puskesmas

$udul

No. Dokumen



/ogo Pemda SOP No. -e0isi



Tanggal Terbit 

5lambang Puskesmas6

+alaman 

Nama Ttd (a Puskesmas

Nama (a Puskesmas Puskesmas

N)P

(linik Pratama dan Tempat Prak k Mandiri Dokter7 Tempat Prak k Mandiri Dokter igi

$udul

/:: (TP No. Dokumen 

SOP No. -e0isi 

Tanggal Terbit 

+alaman 

Nama (TP Ttd (a (TP Nama (a (TP

$ika ":P disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan seterusnya ":P dibuat tanpa menyertakan kop7heading. (omponen ":P Penger an Tujuan (ebijakan -e=erensi Prosedur7 /angkah! langkah

Diagram Alir 5jika dibutuhkan6 ?nit terkait

Pedoman Pendampingan Akreditasi * asilitas (esehatan Tingkat Pertama

5(TP6

88

Penjelasan Penulisan ":P yang harus tetap di dalam tabel7kotak adalah nama Puskesmas dan logo, judul ":P, nomor dokumen, tanggal terbit dan tanda tangan (epala Puskesmas, sedangkan untuk penger an, tujuan, kebijakan, prosedur7langkah!langkah, dan unit terkait

boleh dak diberi tabel7kotak. Petujuk Pengisian ":P Lo#o)

bagi Puskesmas, logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten7kota, dan lambang Puskesmas. bagi (linik Pratama dan Tempat Prak k Mandiri Dokter7 Tempat Prak k Mandiri Dokter igi, logo yang diantumkan adalah logo (linik Pratama dan Tempat Prak k Mandiri Dokter7 Tempat Prak k Mandiri Dokter igi. Ko!ak Ko,0Heading diisi sebagai berikut Heading hanya dietak halaman pertama.

(otak (TP diberi /ogo pemerintah daerah, dan nama Puskesmas atau logo dan nama (linik Pratama dan Tempat Prak k Mandiri Dokter7 Tempat Prak k Mandiri Dokter igi. (otak $udul diberi $udul 7nama ":P sesuai proses kerjanya.

Nomor Dokumen diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di Puskesmas7(TP yang bersangkutan, dibuat sistema s agar ada keseragaman. No. -e0isi diisi dengan status re0isi, dapat menggunakan huru=. 1ontoh dokumen baru

82



diberi huru= A, dokumen re0isi pertama diberi huru= B dan seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka, misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor %, sedangkan dokumen re0isi pertama diberi nomor &, dan seterusnya. Tanggal terbit diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal diberlakukannya ":P tersebut. +alaman diisi nomor halaman dengan menantumkan juga total halaman untuk ":P tersebut 5misal &736. Namun, di ap halaman selanjutnya dibuat ooter misalnya pada halaman kedua #73, halaman terakhir 373. Ditetapkan (epala (TP diberi tandatangan (epala (TP dan nama jelasnya. Isi SOP

)si dari ":P se daknya adalah sebagai berikut Pen#er8an diisi denisi judul ":P, dan

berisi penjelasan dan atau denisi tentang is lah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah penger an7 menimbulkan mul persepsi. Tu&uan) berisi tujuan pelaksanaan ":P seara spesik. (ata kuni  "ebagai auan penerapan langkah!langkah untuk

KK. Kei&akan) berisi kei&akan (epala (TP yang menjadi dasar dibuatnya ":P tersebut, misalnya untuk ":P imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan (eputusan (epala Puskesmas No %%37#%&2 tentang Pelayanan Pedoman Pendampingan Akreditasi * asilitas (esehatan


83

(esehatan )bu dan Anak. Re6erensi) berisi dokumen eksternal sebagai auan penyusunan ":P, bisa berbentuk buku, peraturan perundang! undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.

Lan#ka(9$an#ka( ,rosedur) bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah!langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu. Uni! !erkai!) berisi unit!unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja tersebut.

Dari keenam isi ":P sebagaimana diuraikan di atas, dapat ditambahkan antala lain bagan alir, dokumen terkait. Dia#ram A$ir0 a#an a$ir .F$o* 2(ar!/)

Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkah!langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir7 bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah!langkahnya. Adapun bagan alir seara garis besar dibagi menjadi dua maam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.

Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan!kegiatan seara garis besar dari proses yang ingin kita ngkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu simbol balok

89

Pedoman Pendampingan Akreditasi * asilitas

(esehatan Tingkat Pertama 5(TP6

Diagram alir mikro, menunjukkan rinian kegiatan!kegiatan dari ap tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut o

A>al kegiatan

o

Akhir kegiatan

o

"imbol (eputusan

L

Tidak

o

Penghubung

o

Dokumen 

o

Arsip 



8'

"yarat penyusunan ":P Perlu ditekankan bah>a ":P (arus di!u$is o$e( mereka "an# me$akukan ,eker&aan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau pani a yang ditunjuk oleh (epala Puskesmas7(TP hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi ":P tersebut. +al tersebut sangatlah pen ng, karena komitmen terhadap pelaksanaan ":P hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personel7 unit kerja dalam penyusunan ":P. ":P harus merupakan ow charƟng dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit kerja agar menatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta memberikan tanggapan. Di dalam ":P harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan, dan mengapa.

":P jangan menggunakan kalimat majemuk. "ubjek, predikat dan objek ":P harus jelas. ":P harus menggunakan kalimat perintah7 instruksi bagi pelaksana dengan bahasa yang dikenal pemakai. ":P harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. ?ntuk ":P pelayanan pasien maka harus memperha kan aspek keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. ?ntuk ":P pro=esi harus mengau kepada standar pro=esi, standar pelayanan, mengiku perkembangan )lmu Pengetahuan dan Teknologi 5)PTE(6 kesehatan, dan memperha kan aspek

keselamatan pasien.

E0aluasi ":P E0aluasi ":P dilakukan terhadap isi maupun penerapan ":P.

84



E0aluasi penerapan7 kepatuhan terhadap ":P dapat dilakukan dengan menilai ngkat kepatuhan terhadap langkah! langkah dalam ":P. ?ntuk e0aluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan da ar lik7check list  Da ar lik adalah da ar urutan kerja 5a ons6 yang dikerjakan seara konsisten, diiku dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda 5 checkmark 6. Da ar lik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk mendukung standarisasi suatu proses pelayanan. Da ar lik dak dapat digunakan untuk ":P yang kompleks. Da ar lik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan memonitor ":P, bukan untuk menggan kan ":P itu sendiri. /angkah!langkah menyusun da ar lik /angkah a>al menyusun da ar lik dengan melakukan )den kasi prosedur yang membutuhkan da ar lik untuk mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya. ambarkan ow-chart dari prosedur tersebut,

Buat da ar kerja yang harus dilakukan, "usun urutan kerja yang harus dilakukan, Pedoman Pendampingan Akreditasi * asilitas


8<

Masukkan dalam da ar lik sesuai dengan =ormat tertentu, /akukan uji!oba, /akukan perbaikan da ar lik, 5'6 "tandarisasi da ar lik. Da ar lik untuk mengeek kepatuhan terhadap ":P dalam langkah!langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.

Compliance rate .2R/  J

Ya G &%%

YaHTidak E0aluasi isi ":P E0aluasi ":P dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minima$ dua !a(un seka$i yang dilakukan oleh masing! masing unit kerja. +asil e0aluasi ":P masih tetap bisa dipergunakan, atau ":P tersebut perlu diperbaiki7dire0isi. Perbaikan7re0isi isi ":P bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya. Perbaikan7 re0isi perlu dilakukan bila O Alur ":P sudah dak sesuai dengan

keadaan yang ada, O Adanya perkembangan )lmu dan Teknologi 5)PTE(6 pelayanan kesehatan,

Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru, Adanya perubahan =asili tas. Peraturan (epala (TP tetap berlaku meskipun terjadi penggan an (epala (TP.

2%



Prosedur Pen#enda$ian Dokumen di FKTP Prosedur Pengendalian Dokumen di (TP harus ditetapkan oleh (epala (TP yang dijadikan auan oleh seluruh unit di (TP.

Tujuan Pengendalian Dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen. )den kasi Penyusunan7Perubahan Dokumen )den kasi kebutuhan, dilakukan pada tahap s elfassesment dalam Pendampingan Akreditasi. +asil selfassessment

digunakan sebagai auan untuk mengiden kasi dokumen sesuai "tandar Akreditasi yang sudah ada di (TP. Bila dokumen sudah ada, dapat diiden kasi dokumen tersebut masih e=ek = atau dak. Penyusunan Dokumen (epala "ubag Tata ?saha Puskesmas, Penanggung ja>ab Admen di (linik Pratama dan Tempat Prak k Mandiri Dokter7 Tempat Prak k Mandiri Dokter igi, dan Penanggung ja>ab ?(M dan ?(P bertanggung ja>ab terhadap pelaksanaan iden kasi7perubahan serta penyusunan dokumen. Penyusunan dokumen seara keseluruhan dikoordinir oleh m mutu7 m akreditasi (TP dengan mekanisme sebagai

berikut ":P yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja

disampaikan ke m mutu7 m akreditasi, ungsi m mutu7 m akreditasi Puskesmas di dalam penyusunan dokumen adalah Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun penulisan, Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga dak terjadi duplikasi7 tumpang ndih Pedoman Pendampingan Akreditasi * asilitas (esehatan Tingkat Pertama

5(TP6

2&

dokumen antar unit, Melakukan ek ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani oleh (epala (TP. Pengesahan Dokumen Dokumen disahkan oleh (epala (TP "osialisasi Dokumen Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi ":P, bila rumit maka untuk melaksanakan ":P tersebut perlu dilakukan pela han. Penatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen (epala (TP menunjuk salah satu anggota Tim Mutu7 Tim Akreditasi sebagai Petugas Pengendali Dokumen. Petugas tersebut bertanggung ja>ab atas a. Penomoran dokumen Tata ara penomoran Dokumen Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen, dengan ketentuan "emua dokumen harus diberi nomor, Puskesmas7 (TP agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman, 6

Pemberian nomor mengiku tata naskah (TP,

atau ketentuan penomoran 5bisa menggunakan garis miring atau dengan sistem digit6.

Pemberian nomor sebaiknya dilakukan seara terpusat. Penatatan dalam Da ar Dokumen Eksternal atau )nternal Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan

2#


Pertama 5(TP6

Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali Tata 1ara Pendistribusian dokumen Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen kepada unit upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya. (egiatan ini dilakukan oleh m mutu atau bagian Tata ?saha Puskesmas7(TP sesuai pedoman tata naskah.

Distribusi harus memakai ekspedisi dan7atau =ormulir tanda terima. Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk seluruh unit kerja lainnya. Bagi Puskesmas7 (linik yang sudah menggunakan ele maka distribusi dokumen bisa melalui jejaring area lokal, dan diatur ke>enangan otorisasi di se ap unit kerja, sehingga unit kerja dapat mengetahui batas ke>enangan dalam membuka dokumen.

Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen penggan serta mengisi =ormat usulan penambahan7 penarikan dokumen. =. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah dak berlaku dengan membubuhkan stempel (edalu>arsa dan kemudian menyimpan dokumen tersebut selama # tahun.

Memusnahkan dokumen sesuai dengan >aktu yang telah ditetapkan Tata 1ara Penyimpanan dokumen

Dokumen asli 5master dokumen yang sudah dinomori Pedoman Pendampingan Akreditasi * asilitas (esehatan Tingkat

Pertama 5(TP6

28

dan sudah ditandatangani6 agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi Puskesmas7 (TP atau Bagian Tata ?saha Puskesmas7 (TP, sesuai dengan ketentuan yang berlaku di organisasi tersebut tentang tata ara pengarsipan dokumen yang diatur dalam pedoman7 tata naskah. Penyimpanan dokumen yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga mudah diari kembali bila diperlukan.

Dokumen =otoopy disimpan di masing!masing unit upaya Puskesmas7(TP, dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila dak berlaku lagi atau dak dipergunakan maka unit kerja >ajib mengembalikan dokumen yang sudah dak berlaku tersebut ke sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata ?saha sehingga di unit kerja hanya ada dokumen yang masih berlaku saja. "ekretariat Tim Mutu atau Bagian Tata ?saha organisasi dapat memusnahkan =otoopy dokumen yang dak berlaku tersebut, namun untuk dokumen yang asli agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang berlaku di Puskesmas7(TP. Dokumen di unit upaya Puskesmas7(TP harus diletakkan di tempat yang mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaa oleh pelaksana. Penataan Dokumen ?ntuk memudahkan di dalam penarian dokumen akreditasi Puskesmas7 (TP dikelompokan masing!masing bab7 kelompok pelayanan7 ?(M dengan diurutkan se ap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan da ar seara berurutan.

-e0isi atau perubahan dokumen

Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat pengesahan sesuai pejabat yang ber>enang 22 5(TP6


"e ap kali re0isi seluruh halaman akan mengalami perubahan )si re0isi atau perubahan harus teratat pada -i>ayat Perubahan Dokumen Tanggal terbit pada sudut kanan atas o0er merupakan tanggal terbit dokumen terkini 5untuk dokumen selain kebijakan dan ":P6 Rekam im,$emen!asi -ekam implementasi adalah dokumen yang menjadi uk8 o"ek86 dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yang diapai di dalam kegiatan Puskesmas7(TP dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direnanakan.

1atatan7 rekam implementasi sebagai buk pelaksanaan kegiatan juga harus dikendallikan. :rganisasi harus menetapkan ":P terdokumentasi untuk mendenisikan pengendalian yang diperlukan untuk iden kasi, penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan permusnahan. 1atatan7 rekam implementasi harus dapat terbaa, segera dapat teriden kasi dan dapat diakses kembali. ?ntuk memperjelas, buku Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi (TP dilengkapi dengan ontoh! ontoh dokumen sebagai lampiran dari pedoman ini.


5(TP6

23

BAB I+ PENUTUP

Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah T?/)" YAN D)(E-$A(AN DAN (E-$A(AN YAN D)T?/)", B)"A D)B?(T)(AN "E-TA DAPAT D)TE/?"?-) DENAN B?(T)NYA. Namun pada penerapannya daklah semudah itu. Penyusunan kebijakan, pedoman7 panduan, standar operasional prosedur dan program selain diperlukan komitmen (epala Puskesmas7(TP, juga diperlukan sta= yang mampu dan mau menyusun dokumen akreditasi tersebut. Dengan tersusunnya Buku Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi diharapkan dapat membantu Puskesmas7(TP dan =asilitator pendamping akreditasi dalam menyusun dokumen! dokumen yang

dipersyaratkan oleh standar akreditasi.

29


Pertama 5(TP6

LAMPIR AN



2'

Lam,iran :' 2on!o( Keran#ka A-uan Penin#ka!an Mu!u K$inis dan Kese$ama!an Pasien

CO!OH (E-AN(A A1?AN P-:-AM PEN)N(ATAN M?T? (/)N)" DAN (E"E/AMATAN PA")EN

P?"(E"MA" I Pendahuluan Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan yang ada dan seluruh karya>an berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan peduli terhadap keselamatan pasien, pengunjung, masyarakat, dan karya>an yang bekerja di rumah sakit. Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang >ajib direnanakan, dilaksanakan, dimonitor, die0aluasi dan di ndaklanju di seluruh jajaran yang ada di Puskesmas I, (epala Puskesmas, penanggung ja>ab pelayanan klinis, dan seluruh karya>an. :leh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, yang menjadi auan dalam penyusunan program!program mutu dan keselamatan pasien di unit kerja untuk dilaksanakan pada tahun #%&3. /atar belakang

Puskesmas I terletak di pinggir jalan raya antar dua kota, dengan kejadian keelakaan lalu lintas ukup nggi rata!rata ap hari terjadi # sampai 8 kasus keelakaan yang diba>a ke Puskesmas. Pedoman Pendampingan Akreditasi * asilitas (esehatan Tingkat Pertama

5(TP6

2<

B. (ejadian kema an ibu di >ilayah Puskesmas I ukup nggi, rata!rata terjadi 8!2 kema an ibu se ap tahun, sementara di Puskesmas Y dan  pada tahun #%&8 dan tahun #%&2 dak terjadi kema an ibu. Dari monitoring bulan Agustus sd :ktober #%&2 dijumpai kesalahan pemberian obat pada pasien antara # sampai 8 kali dalam sebulan. Pilihan prioritas Berdasarkan data tersebut di atas, maka prioritas peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien di Puskesmas I adalah Pelayanan ra>at darurat Pelayanan AN1 dan pertolongan persalinan Pelayanan obat ))). PEN:-AN)"A")AN DAN TATA +?B?NAN (E-$A PEN:-AN)"A")AN

Pelindung (a Puskesmas Cakil Manajemen Mutu

(etua m PM(P

Pokja rajal Pokja ranap Pokja Pokja obat

penunjang

3%


Pertama 5(TP6

TATA +?B?NAN (E-$A DAN A/?- PE/AP:-AN Tata +ubungan (erja (etua m PM(P bertugas melakukan koordinasi mulai dari perenanaan, pelaksanaan, sampai dengan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas I. Penanggung ja>ab ap! ap pokja melakukan koordinasi pelaksanaan dan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada pokja yang menjadi tanggung ja>abnya. (etua m PM(P bertanggung ja>ab terhadap Cakil Manajemen Mutu dalam pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Cakil Manajemen Mutu bersama dengan m PM(P mengadakan rapat koordinasi ap ga bulan untuk memonitor kemajuan dalam pelaksanaan kegiatan

dan mengatasi permasalahan. Pelaporan Tiap pokja melaporkan kegiatan se ap bulan kepada ketua m PM(P dalam bentuk laporan bulanan. (etua m PM(P melaporkan kegiatan PM(P kepada (epala Puskesmas dengan tembusan kepada Cakil Manajemen Mutu ap bulan. );. Tujuan Tujuan umum meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas. Tujuan khusus Meningkatkan mutu pelayanan klinis

Meningkatkan mutu manajemen Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien Pedoman Pendampingan Akreditasi * asilitas (esehatan Tingkat Pertama

5(TP6

3&

(E)ATAN P:(:( DAN -)N1)AN (E)ATAN No Ke#ia!an Pokok

Rin-ian Ke#ia!an

A Penilaian kinerja Memilih dan menetapkan indikator mutu pelayanan klinis, "asaran

pelayanan klinis (eselamatan Pasien dan menyusun prol indikator.

Menyusun panduan penilaian kinerja pelayanan klinis

Menatat data melalui sensus harian.

Melaksanakan penilaian kinerja pelayanan klinis.

Melakukan analisis kinerja pelayanan klinis.

Melaksanakan ndak lanjut hasil analisis kinerja pelayanan klinis. B

"asaran (eselamatan Membuat panduan sistem penatatan dan pelaporan insiden

Pasien keselamatan pasien 5)(P6.

Memonitor apaian sasaran keselamatan pasien.

Melaksanakan penatatan dan pelaporan sen nel, (TD, dan (N1.

Melakukan analisis kejadian (TD dan (N1.

Melakukan ndak lanjut.

1

Manajemen risiko Melaksanakan iden kasi risiko pelayanan obat.

Melakukan analisis risiko pelayanan obat.

Menyusun renana ndak lanjut.

Melaksanakan ndak lanjut. D (ontak kerja terkait Menyusun panduan seleksi dan e0aluasi kontrak7perjanjian kerja.

pelayanan klinis Melaksanakan e0aluasi kontrak7perjanjian kerja. E Diklat PM(P ekternal dan Menyusun renana diklat PM(P.

internal Melaksanakan diklat PM(P.

Memonitor dan menge0aluasi pelaksanaan diklat PM(P. 

Peningkatan mutu )den kasi risiko pelayanan lab.

pelayanan laboratorium

Analisis risiko dan ndak lanjutnya.

Pengendalian bahan berbahaya dan beraun di lab.

Pemantauan penggunaan APD di lab.

Pelaksanaan pemantapan mutu internal.

Pelaksanaan pemantapan mutu eksternal.



Peningkatan mutu )den kasi risiko pelayanan obat.

pelayanan obat Analisis risiko dan ndak lanjutnya.

Pemantauan kebersihan penyediaan obat. + Peningkatan mutu Monitoring pelaksanaan prosedur AN1.

pelayanan AN1 Meningkatkan kemampuan deteksi dini risiko persalinan.

Meningkatkan kemampuan dalam persiapan rujukan dari rumah,

dan dari Puskesmas ke -umah "akit.

3#


Pertama 5(TP6

;). 1ara melaksanakan kegiatan dan sasaran 1ara melaksanakan kegiatan "eara umum dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien adalah mengiku siklus Plan Do 1hek A on. "asaran (inerja pelayanan klinis diukur pada semua unit pelayanan Terapainya sasaran keselamatan pasien &%% J insiden keselamatan pasien dilaporkan dan di ndaklanju Manajemen risiko diterapkan pada tahun #%&3 di pelayanan laboratorium dan obat Tidak terjadi kema an ibu pada tahun #%&3 Terlaksananya diklat PM(P sesuai renana Tidak terjadi kesalahan pemberian obat Tidak terjadi kesalahan pemeriksaan laboratorium -)N1)AN (E)ATAN, "A"A-AN (+?"?", 1A-A ME/A("ANA(AN (E)ATAN

2ara No Ke#ia!an Pokok Sasaran umum Rin-ian Ke#ia!an Sasaran me$aksanakan

ke#ia!an A Penilaian kinerja (inerja Memilih dan Tersusun Pertemuan

pelayanan klinis pelayanan klinis menetapkan indikator pembahasan

diukur pada indikator mutu pelayanan indikator

semua unit pelayanan klinis dan prol

pelayanan klinis klinis, "asaran indikator

(eselamatan

Pasien dan

menyusun prol

indikator

Menyusun Tersusunnya Pertemuan

panduan penilaian panduan pembahasan

kinerja klinis penilaian kinerja panduan

klinis

penilaian kinerja

klinis Pedoman Pendampingan Akreditasi * asilitas (esehatan Tingkat Pertama

5(TP6

38

Menatat data Terkumpulnya Penatatan

melalui sensus data melalui sensus harian

harian sensus harian

Melaksanakan Terkumpulnya Pertemuan

penilaian kinerja data indikator pembahasan

pelayanan klinis kinerja apaian

pelayanan klinis indikator

pelayanan klinis

Melakukan analisis +asil analisis PD1A

kinerja pelayanan kinerja

klinis pelayanan klinis

Melaksanakan /aporan PD1A

ndak lanjut hasil pelaksanaan

analisis kinerja ndak lanjut

pelayanan klinis

B "asaran ....dst

(eselamatan

pasien

;)). $ADCA/ (E)ATAN 5AMBA-(AN DA/AM BAAN an untuk

renana satu tahun6

No Ke#ia!an ;<:=

;<:>

No3 Des Jan Fe Mar A,r Mei Jun Ju$ A#s Se, Ok! No3 Des

&

Memilih dan I

menetapkan

indikator kinerja

pelayanan klinis

#

Menyusun I

pedoman

penilaian kinerja

pelayanan klinis

8

Menatat data

G G I I G G G G

G G G I

indikator melalui

sensus harian

2

Mengumpulkan

G G G G G G G G G G G G

data indikator

penilaian kinerja

pelayanan klinis

3

Analisis kinerja

I

G

G

I

pelayanan klinis

9

Dst...

32


Pertama 5(TP6

;))). E0aluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya E0aluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan ap bulan sesuai dengan jad>al kegiatan, dengan pelaporan hasil!hasil yang diapai pada bulan tersebut. )I. Penatatan, pelaporan dan e0aluasi kegiatan "ensus harian indikator mutu dan pelaporan dilakukan se ap bulan. Dilakukan penatatan dan pelaporan indikator pelayanan klinis dari ap unit kerja. Dilakukan pelaporan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis ap ga bulan oleh ketua PM(P kepada (epala Puskesmas, dan didistribusikan kepada unit! unit terkait untuk di ndaklanju . Dilakukan pelaporan tahunan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis oleh (etua PM(P kepada (epala Puskesmas.


5(TP6

33

Lam,iran ;' 2on!o( Sura! Ke,u!usan Ten!an# Kei&akan Mu!u dan Kese$ama!an Pasien

(EP?T?"AN (EPA/A P?(E"MA" AB1D Nomor %%<7(AP?"7)))7#%&2 TENTAN (EB)$A(AN M?T? DAN (E"E/AMATAN PA")EN P?"(E"MA" AB1D (EPA/A P?"(E"MA" AB1D, Menimbang  a. bah>a pasien mempunyai hak untuk memperoleh pelayanan yang bermutu dan aman@ bah>a dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di P?"(E"MA" AB1D perlu disusun kebijakan mutu dan keselamatan pasien@ Mengingat  &. ?ndang!?ndang -epublik )ndonesia Nomor 89 Tahun #%%< tentang (esehatan 5/embaran Negara -epublik )ndonesia Tahun #%%< Nomor &22, Tambahan /embaran Negara -epublik )ndonesia Nomor 3%986@ Peraturan Menteri (esehatan -epublik )ndonesia Nomor &9<& Tahun #%&& tentang (eselamatan Pasien -umah "akit@ Peraturan Menteri (esehatan -epublik )ndonesia

Nomor '3 Tahun #%&3 tentang Pusat (esehatan Masyarakat@ (eputusan Menteri (esehatan -epublik )ndonesia Nomor &23'7MEN(E"7"(7I7#%%8 tentang "tandar Pelayanan Minimal Bidang (esehatan di (abupaten7(ota@

39


Pertama 5(TP6

MEM?T?"(AN Menetapkan  (EP?T?"AN (EPA/A P?"(E"MA" TENTAN (EB)$A(AN M?T? DAN (E"E/AMATAN P?"(E"MA"

AB1D.

(esatu  (ebijakan mutu dan keselamatan pasien Puskesmas AB1D sebagaimana terantum dalam /ampiran merupakan bagian yang dak terpisahkan dari surat keputusan ini.

(edua  "urat keputusan

ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian

hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan7

perubahan sebagaimana mes nya.

Ditetapkan di  KKKKKKK pada tanggal  & April #%&2 (EPA/A P?"(E"MA" AB1D,

Nama


5(TP6

3'

/AMP)-AN (EP?T?"AN (EPA/A P?"(E"MA" N:M:-KK. TENTAN  (EB)$A(AN M?T? DAN (E"E/AMATAN PA")EN

KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS AB2D

(epala Puskesmas dan seluruh penanggung ja>ab ?(P dan penanggung ja>ab ?(M >ajib berpar sipasi dalam program mutu dan keselamatan pasien mulai dari perenanaan, pelaksanaan, monitoring dan e0aluasi. Para pimpinan >ajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan Program mutu dan keselamatan pasien yang diselenggarakan di seluruh jajaran Puskesmas. Perenanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran Puskesmas AB1D dengan pendekatan mul disiplin, dan dikoordinasikan oleh Cakil Manajemen Mutu. 2.

Perenanaan mutu berisi paling dak

Area prioritas berdasarkan data dan in=ormasi, baik dari hasil monitoring dan e0aluasi indikator, maupun keluhan pasien7keluarga7sta= dengan memper mbangan kekri san, risiko nggi dan keenderungan terjadinya masalah. "alah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien. (egiatan!kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan keselamatan pasien yang terkoordinasi

dari semua unit kerja dan unit pelayanan. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan pemilihan indikator, pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis dan di ndaklanju dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

34


Pertama 5(TP6

e. )ndikator melipu indikator manajerial, indikator kinerja ?(M, dan indikator klinis, yang melipu indikator struktur, proses, dan outcome. ?paya!upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui standarisasi, peranangan sistem, ranang ulang sistem untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan baik pelayanan klinis maupun penyelenggaraan ?(M.

Manajemen risiko klinis untuk menegah terjadinya kejadian sen nel, kejadian dak diharapkan, kejadian nyaris edera, dan keadaan potensial edera. Program dan (egiatan!kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien, termasuk di dalamnya program peningkatan mutu laboratorium dan program peningkatan mutu pelayanan obat. Program pela han yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien. -enana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan permasalahan, ndak lanjut, dan kemajuan ndak lanjut yang dilakukan. -enana monitoring dan e0aluasi program mutu dan keselamatan pasien. Peranangan sistem7proses pelayanan memperha kan bu r!bu r di ba>ah ini

(onsisten dengan 0isi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas, dan perenanaan Puskesmas, Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, dan sta=, Menggunakan pedoman penyelenggaraan ?(M, pedoman prak k klinis, standar pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan berbagai panduan dari pro=esi maupun panduan dari (ementerian (esehatan, "esuai dengan prak k bisnis yang sehat, Pedoman Pendampingan Akreditasi * asilitas (esehatan Tingkat Pertama

5(TP6

3<

Memper mbangkan in=ormasi dari manajemen risiko, Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada di Puskesmas, Dibangun berbasis prak k klinis yang baik, Menggunakan in=ormasi dari kegiatan peningkatan yang terkait, Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan sistem pelayanan. "eluruh kegiatan mutu dan keselamatan pasien harus didokumentasikan. Cakil manajemen mutu >ajib melaporkan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada (epala Puskesmas ap tribulan. Berdasarkan per mbangan hasil keluhan pasien7keluarga dan sta=, serta memper mbangkan kekri san, risiko nggi, dan potensial bermasalah, maka area prioritas yang perlu mendapat perha an dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah Penapaian 9 sasaran keselamatan pasien. Pelayanan ra>at jalan Pelayanan armasi

Pelayanan a>at Darurat

9%


Pertama 5(TP6

Lam,iran ?' 2on!o( Tem,$a!e Pedoman Mu!u

PED:MAN7MAN?A/ M?T? Pendahuluan, yang berisi A. /atar belakang Prol organisasi ambaran umum organisasi ;isi organisasi Misi organisasi "truktur organisasi Mo o Tata nilai (ebijakan mutu (ami jajaran pengelola dan seluruh karya>an Puskesmas I berkomitmen untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan memperha kan kebutuhan dan harapan pelanggan. (ami berkomitmen untuk memperbaiki proses pelayanan berdasarkan =akta. (ebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan keselamatan pasien ada pada lampiran pedoman ini. Proses pelayanan 5proses bisnis6 Penyelenggaraan ?paya (esehatan MasyarakatK..dst Penyelenggaraan Pelayanan (linisKKdst


5(TP6

9&

-uang /ingkup /ingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan )": <%%&#%%4 dan standar akreditasi Pukesmas, yang melipu  persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggung ja>ab manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan ?paya (esehatan Masyarakat, yang melipu  upayaKK..dst, dan Pelayanan (linis. Dalam penyelenggaraan ?(M dan pelayanan klinis memperha kan keselamatan sasaran7pasien dengan menerapkan manajemen risiko. Tujuan Pedoman mutu ini disusun sebagai auan bagi Puskesmas dalam membangun sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan ?(M maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis. /andasan hukum dan auan /andasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah 5sebutkan peraturan yang terkait dengan Puskesmas6. Auan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah standar akreditasi puskesmas dan persyaratan )": <%%&#%%4. )s lah dan denisi 5urutkan sesuai abjad6 Pelanggan

(epuasan pelanggan Pasien (oreksi Tindakan korek =

9#


Pertama 5(TP6

Tindakan pre0en = Pedoman mutu Dokumen -ekaman E=ek 0itas Esiensi Proses "asaran mutu Perenanaan mutu (ebijakan mutu "arana PrasaranaKKdsb 5sesuai kebutuhan6 )). "istem Manajemen Mutu dan "istem Penyelenggaraan Pelayanan A. Persyaratan umum Puskesmas I menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas dan standar )": <%%&#%%4. "istem ini disusun untuk memas kan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses!proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya Puskesmas maupun pelayananan klinis, yang melipu kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses

dalam penyelenggaraan pelayananan, kejelasan penanggung ja>ab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perenanaan yang berdasar kebutuhan masyarakat7pelanggan, 0erikasi terhadap renana yang disusun, pelaksanaan pelayanan, dan 0erikasi terhadap proses pelayanan dan hasil!hasil yang diapai, monitoring dan e0aluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan. Pedoman Pendampingan Akreditasi * asilitas (esehatan Tingkat

Pertama 5(TP6

98

Pengendalian dokumen "eara umum dokumen!dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun melipu  Dokumen le0el & (ebijakan, dokumen le0el # pedoman7 manual, dokumen le0el 8 standar prosedur operasional, dan dokumen le0el 2 rekaman!rekaman sebagai atatan sebagai akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur. 5$elaskan bagaimana pengendalian dokumen di Puskesmas proses penyusunan dokumen, pengesahan, penomoran, pemberlakukan, distribusi, penyimpanan, penarian kembali, proses penarikan dokumen yang kadalu>arsa, dsb6. Pengendalian rekam implementasi 5jelaskan bagaimana pengendalian rekam implementasi di Puskesmas6. Tanggung ja>ab manajemen (omitmen manajemen (epala Puskesmas, penanggung ja>ab manajemen mutu, penanggung ja>ab upaya, penanggung ja>ab pelayanan klinis, dan seluruh karya>an Puskesmas bertanggung ja>ab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini. okus pada sasaran7pasien Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dilakukan dengan ber=okus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan

mulai dari iden kasi kebutuhan dan harapan pelanggan, perenanaan penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan e0aluasi serta ndak lanjut pelayanan.

92


Pertama 5(TP6

(ebijakan mutu "eluruh karya>an berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang ber=okus pada pelanggan, memperha kan keselamatan pelanggan, dan melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan. (ebijakan mutu dituangkan dalam surat keputusan (epala Puskesmas yang melipu kebijakan mutu pelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayanan ?(M.

Perenanaan "istem Manajemen Mutu dan Penapaian "asaran (inerja7Mutu. "asaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja7 standar pelayanan minimal yang melipu indikator!indikator pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan upaya Puskesmas. Perenanaan disusun dengan memperha kan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan ke>ajiban pelanggan, serta upaya untuk menapai sasaran kinerja yang ditetapkan. Perenanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program!program kegiatan peningkatan mutu yang melipu  Penilaian dan peningkatan kinerja baik ?(M maupun ?(P. ?paya penapaian enam sasaran keselamatan pasien.

Penerapan manajemen risiko pada area prioritas. Penilaian kontrak7kerjasama pihak ke ga. 3.

Pelaporan dan ndak lanjut insiden

keselamatan pasien.

Peningkatan mutu pelayanan laboratorium. Peningkatan mutu pelayanan obat. Pendidikan dan pela han karya>an tentang mutu dan keselamatan pasien. Tanggung ja>ab, >e>enang 5jelaskan tangung ja>ab dan >e>enang mulai dari (epala, >akil manajemen mutu7 penanggung ja>ab mutu, penanggung ja>ab ?(M, Pedoman Pendampingan Akreditasi * asilitas (esehatan Tingkat

Pertama 5(TP6

93

tanggung ja>ab pelayanan klinis, dan seluruh karya>an dalam peningkatan mutu. Cakil manajemen mutu7Penanggung ja>ab manajemen mutu (epala Puskesmas menunjuk seorang >akil manajemen mutu yang bertanggung ja>ab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas Memas kan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan dipelihara Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen mutu dan kinerja pelayanan Memas kan kesadaran seluruh karya>an terhadap kebutuhan dan harapan sasaran7pasien (omunikasi internal (omunikasi internal dilakukan dengan ara >orkshop 5mini lokakarya6, pertemuan, diskusi, email, sms, memo dan media lain yang tepat untuk melakukan komunikasi. );. Tinjauan Manajemen A. ?mum -apat njauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam setahun. Masukan njauan manajemen melipu  +asil audit ?mpan balik pelanggan

(inerja proses Penapaian sasaran mutu 3.

"tatus ndakan koreksi dan penegahan yang dilakukan 9.

Tindak lanjut tehadap hasil njauan manajemen yang lalu

99


Pertama 5(TP6

Perubahan terhadap (ebijakan mutu Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu7sistem pelayanan 1. /uaran njauan +asil yang diharap dari njauan manajemen adalah peningkatan e=ek 0itas sistem manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan, dan iden kasi perubahan!perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan. Manajemen sumber daya Penyediaan sumber daya (epala Puskesmas berke>ajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. Penyediaan sumber daya melipu  5baik untuk penyelenggaraan ?(M maupun pelayanan klinis6. Manajemen sumber daya manusia Penyediaan sumber daya manusis, proses rekrutmen, proses kredensial, proses pela han dan peningkatan kometensi.

)n=rastruktur 5jelaskan pengelolaan in=rastruktur yang harus dilakukan6. /ingkungan kerja 5jelaskan bagaimana upaya memelihara lingkungan kerja tetap aman, hijau, dan bersih, serta mengupayakan penghematan6. ;). Penyelenggaraan Pelayanan

?paya (esehatan Masyarakat 5?(M6 Perenanaan ?(M, akses, dan pengukuran kinerja Proses yang berhubungan dengan sasaran Pedoman Pendampingan Akreditasi * asilitas (esehatan Tingkat Pertama

5(TP6

9'

Penetapan persyaratan sasaran Tinjauan terhadap persyaratan sasaran (omunikasi dengan sasaran Pembelian 5jika ada6 Penyelenggaraan ?(M Pengendalian proses penyelenggaraan upaya ;alidasi proses penyelenggaraan upaya )den kasi dan mampu telusur +ak dan ke>ajiban sasaran Pemeliharaan barang milik pelanggan 5jika ada6 Manajemen risiko dan keselamatan Pengukuran, analisis dan penyempurnaan "asaran (inerja ?(M ?mum Pemantauan dan pengukuran (epuasan pelanggan Audit internal Pemantauan dan pengukuran proses Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

.

Pengendalian jika ada hasil yang dak sesuai

Analisis data Peningkatan berkelanjutan Tindakan korek = Tindakan pre0en = B. Pelayanan klinis 5?paya (esehatan Perseorangan6 Perenanaan Pelayanan (linis Proses yang berhubungan dengan pelanggan Pembelian7pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis Proses pembelian ;erikasi barang yang dibeli (ontrak dengan pihak ke ga

94


Pertama 5(TP6

Penyelenggaraan pelayanan klinis Pengendalian proses pelayanan klinis ;alidasi proses pelayanan )den kasi dan ketelusuran +ak dan ke>ajiban pasien Pemeliharaan barang milik pelanggan 5spesiemen, rekam medis, dsb6 Manajemen risiko dan keselamatan pasien Peningkatan Mutu Pelayanan (linis dan (eselamatan Pasien Penilaian indikator kinerja klinis Pengukuran penapaian sasaran keselamatan pasien

Pelaporan insiden keselamatan pasien Analisis dan ndak lanjut Penerapan manajemen risiko Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan ?mum Pemantauan dan pengukuran (epuasan pelanggan Audit internal

Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja Pemantauan dan pengukuran hasil layanan 86

Pengendalian jika ada hasil yang dak sesuai

Analisis data Peningkatan berkelanjutan Tindakan korek = Tindakan pre0en = Penutup ;)). Penutup /ampiran 5jika ada6 Pedoman Pendampingan Akreditasi * asilitas (esehatan Tingkat Pertama

5(TP6

9<

Lam,iran =' 2on!o( SPO0SOP

)njeksi )ntra Muskular /:: PEMDA No. Dokumen  "P:7?(P7-$7%&

No. -e0isi  %%

SOP

 #27&&7#%&2

Tanggal Terbit

+alaman  &78 Nama Puskesmas

Q Nama (a Puskesmas

N)P

&. Penger an )njeksi intra muskular adalah pemberian obat dengan ara memasukkan obat

ke dalam jaringan otot menggunakan spuit injeksi dilakukan pada otot pangkal

lengan atau otot paha bagian luar 5yaitu &78 tengah paha sebelah luar6

#. Tujuan Memasukkan sejumlah obat pada jaringan otot agar epat terserap oleh tubuh

8. (ebijakan "( (epala Puskesmas No.%%27#%&2 tentang pelayanan klinis

2. -e=erensi Buku Pedoman Pera>atan dasar Depkes -) Tahun #%%3.

3. Prosedur &. Alat Bak )nstrumen "teril, Alat tulis Bahan (apas alkohol :bat injeksi "puit injeksi 9. /angkah! &. Petugas menui tangan, langkah #.

Petugas menyiapkan alat!alat dan bahan dalam bak instrumen steril,

8. Petugas memberi tahu maksud ndakan kepada pasien Petugas melakukan aspirasi obat sesuai dosis dengan spuit injeksi Petugas mengatur posisi pasien Petugas memilih area penusukan yang bebas dari lesi dan peradangan Petugas membersihkan area penusukan menggunakan kapas alkohol Petugas membuka tutup jarum Petugas menusukkan jarum ke daerah penusukan dengan sudut <% derajat, kira! kira sampai jaringan otot Petugas me/akukan aspirasi spuit &&. Petugas mengobser0asi ada dak darah dalam spuit $ika ada darah tarik kembali jarum dari kulit Petugas menekan tempat penusukan dengan kapas alkohol &2.

Petugas menggan penusukan ke tempat lain &3.

$ika dak ada darah, masukkan obat perlahan!lahan hingga habis Petugas menabut jarum Petugas menekan tempat penusukan dengan kapas alkohol &4.

Petugas memberitahu kepada pasien bah>a ndakan sudah selesai &<.

Petugas membuang sampah medis pada tempatnya #%.

Petugas menatat ndakan dalam rekam medis Petugas merapikan alat dan bahan Petugas menui tangan

'%


Pertama 5(TP6

Menyiapkan alat &

Memberi tahu

Cuci Tangan

bahan dalam bak

maksud kepada

instrumen steril

pasien

Mengatur posisi

Melakukan

aspirasi obat

pasien

sesuai dosis

Memilih area

Membersihakan

penusukan

area penusukan

Menusukkan jarum

Membuka tutup

jarum

Melakukan

aspirasi spuit

'.

Bagan Alir

Menekan tempat

Ada darah Ya Tarik kembali

penusukan

dalam spuit?

jarum

dengan alkohol

Tidak

Masukkan obat

Mencabut jarum

Menekan tempat

perlahan hingga

penusukan

habis

dengan alkohol

Membuang

Memberitahu

sampah medis

pasien

Mencatat dalam rekam medis

Merapikan alat dan bahan

Cuci tangan

+al!hal yang perlu :bser0asi pasien antara 3 sampai dengan &3 menit terhadap reaksi obat. diperha kan


5(TP6

'&

<. ?nit terkait &. (linik ?mum

#. (linik igi,

8. -a>at )nap,

3. )mmunisasi,

9. -uang ()A.(B,

'. Puskesmas Pembantu.

&%. Dokumen &. -ekam Medis

terkait #. 1atatan ndakan

&&. -ekaman

No Yang diubah )si Perubahan Tanggal mulai diberlakukan

historis

perubahan

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi.doc

Recommend Documents