Akreditasi Puskesmas dan Fasyankes Tingkat Tingkat Pertama
Pedoman Penyusunan Dokumen.
BAB I PENDAHULUAN
Akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Tingkat Pertama merupakan upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan yang dilakukan melalui membangun sistem manajemen manajemen mutu, mutu, penyelengg penyelenggaraan araan Upaya Upaya Kesehatan, Kesehatan, dan sistem pelayanan klinis untuk memenuhi standar akreditasi yang ditetapkan dan peraturan perundangan serta pedoman yang berlaku. Untuk membangun membangun dan membakukan sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, perlu disusun disusun pengaturan pengaturan-penga -pengaturan turan (regulasi) internal internal yang menjadi dasar dalam pelaksanaan pelaksanaan program dan kegiatan pelayanan. egulasi internal tersebut berupa Kebijakan, Pedoman, dan !tandar !tandar Prosedur "perasional "perasional (!P") dan dokumen dokumen lain disusun berdasarkan berdasarkan peraturan peraturan perundangan dan pedoman-pedoman eksternal yang berlaku. Untuk memudahkan bagi dalam mempersiapkan regulasi internal tersbut, maka perlu disusun pedoman penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas.
#.
&. . *.
Pedoman ini disusun dengan tujuan sebagai berikut Tersed ersedian ianya ya pedom pedoman an bagi bagi Kepala Kepala Puskesm Puskesmas$F as$Fasil asiltas tas Pelaya Pelayanan nan Kesehat Kesehatan an Tingk Tingkat at Pertama, penanggung ja%ab dan pelaksana Upaya Kesehatan di Puskesmas, dan tim mutu dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam standar akreditasi, Tersedia Tersedianya nya Pedoman bagi pendamping pendamping akreditasi di 'inas Kesehatan Kesehatan Kabupaten$Kota Kabupaten$Kota untuk melakukan pendamping pada Fasilitas Pelayanan Ke sehatan Tingkat Pertama, Tersedia Tersedianya nya pedoman bagi sureyor sureyor dalam melakukan melakukan penilaian akreditasi akreditasi Puskesmas Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama lainnya, Tersed ersedian ianya ya pedom pedoman an penyu penyusun sunan an dokume dokumen n untuk untuk pelati pelatihan han akredi akreditasi tasi Puskes Puskesmas mas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama lainnya.
Pedoman ini disusun untuk dapat digunakan sebagai pedoman penyusunan dokumen bagi Kepala Puskesmas dan Fasilitas Peayanan Kesehatan Tingkat Tingkat Pertama lainnya, Penanggung ja%ab dan pelaksana Upaya Kesehatan di Puskesmas, Penanggung ja%ab dan pelaksana pelayanan, pendamping tingkat Kabupaten$Kota, dan sureior akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Tingkat Pertama lainny. lainny.
BAB II 1
Akreditasi Puskesmas dan Fasyankes Tingkat Tingkat Pertama
Pedoman Penyusunan Dokumen.
DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS PUSKES MAS DAN FASILITAS FASILITAS PELAYANAN PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
!istem manajemen manajemen mutu, mutu, sistem pelayanan, pelayanan, dan sistem sistem penyelengga penyelenggaraan raan upaya upaya Puskesm Puskesmas$ as$ Klinik Klinik perlu dibaku dibakukan kan berdas berdasark arkan an regula regulasi si intern internal. al. egula egulasi si intern internal al ini disusun sun dala alam bent entuk dokumen akr akredi editasi yang haru arus dipersi rsiapkan oleh Puskesmas$Klinik$Praktik mandiri untuk untuk memenuhi memenuhi standar akreditasi Puskesmas dan Klinik. Penyu Penyusun sunan an regula regulasi si intern internal, al, perlu didukung didukung regulasi regulasi eksternal eksternal yang berupa berupa peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Kesehatan, 'inas Kesehatan Kesehatan Proinsi, Proinsi, 'inas Kesehatan Kesehatan Kabupaten$ Kabupaten$ Kota dan organisasi organisasi pro+esi, yang merupakan auan bagi Puskesmas dalam menyelenggarakan manajemen Puskesmas, upaya upaya Puskesmas, dan pelayanan pelayanan Klinis. 'okumen-dokumen tersebut sebaiknya ada di Puskesmas$ Puskesmas$ Klinik, dan merupakan dokumen eksternal yang dikendalikan, dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi. 'okumen-dokumen 'okumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di Puskesmas dapat dibedakan sebagai berikut A. Penye Penyeleng lenggara garaan an mana manajeme jemen n Puske Puskesma smas s #. Kebijakan Kebijakan Kepala Puskesmas$Fasi Puskesmas$Fasilitas litas Pelayanan Pelayanan Kesehatan Kesehatan Tingkat Tingkat Pertama, &. enana enana ima Tahu Tahunan nan Puskesma Puskesmass . Pedom Pedoman$ an$man manual ual mutu mutu,, *. Pedoman$pa Pedoman$panduan nduan tehnis tehnis yang terkait terkait dengan manajem manajemen en /. !tandar !tandar Prosedu Prosedurr "perasion "perasional al (!P") (!P") 0. Perenanaan Tingkat Tingkat Puskesmas (PTP), tahunan yang memuat enana Usulan Kegiatan (UK), enana Pelaksanaan Kegiatan (PK) 1. Kerangk Kerangkaa Auan Auan Kegiat Kegiatan an 2. Penye Penyeleng lenggara garaan an Upay Upayaa Kesehatan Kesehatan di di Puskesm Puskesmas as #. Kebija Kebijakan kan Kepala Kepala Puskes Puskesmas mas,, &. Pedom Pedoman an upaya upaya Puske Puskesma smas, s, . !tandar !tandar Prosedu Prosedurr "perasion "perasional al (!P"), (!P"), *. enana enana Tah Tahunan unan upaya upaya Puskesm Puskesmas, as, /. Kerangka Kerangka Auan Auan Kegiatan Kegiatan Upaya Upaya Kesehatan di Puskesmas,, Puskesmas,, 3. Penye Penyeleng lenggara garaan an pelay pelayanan anan klinis klinis #. Kebijakan Kebijakan tentang tentang pelayan pelayanan an klinis, klinis, &. !tandar !tandar Prosedur Prosedur "perasio "perasional nal (!P") (!P") klinis, klinis, . Pedom Pedoman an Pelaya Pelayanan nan Klinis Klinis,, *. Kerangka Kerangka Auan Auan Kegiatan Kegiatan Pelayanan Pelayanan Klinis 'okumen-dokumen yang perlu dipersiapkan oleh Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama lainnya, seperti klinik pratama dan praktik dokter$dokter gigi mandiri, antara lain adalah #. enan enanaa strateg strategik$ ik$ren renan anaa lima lima tahunan tahunan &. en enan anaa tahu tahuna nan n 2
Akreditasi Puskesmas dan Fasyankes Tingkat Pertama
. *. /. 0. 1.
Pedoman Penyusunan Dokumen.
Kebijakan Kepala Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama Pedoman$panduan mutu !tandar Prosedur "perasional (!P") Panduan-panduan teknis Kerangka auan
!ebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama perlu menyiapkan rekaman kegiatan (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti +oto opy ija4ah, serti+ikat pelatihan, serti+ikat kalibrasi, dan sebagainya.
BAB III PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
A. Kebijakan. 3
Akreditasi Puskesmas dan Fasyankes Tingkat Pertama
Pedoman Penyusunan Dokumen.
Kebijakan adalah Peraturan$Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Fasyankes yang merupakan garis besar yang bersi+at mengikat dan %ajib dilaksanakan oleh penanggung ja%ab maupun pelaksana. 2erdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman$panduan dan standar prosedur operasional (!P") yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas$Klinik. Penyusunan Peraturan$!urat Keputusan harus didasarkan pada peraturan perundangan, baik undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan 'aerah, Peraturan Kepala 'aerah, Peraturan 5enteri dan pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian 'alam 6egeri, 'inas Kesehatan Proinsi, dan 'inas Kesehatan Kabupaten$Kota. Peraturan$!urat Keputusan Kepala Fasyankes dapat dituangkan dalam pasal-pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari peraturan$keputusan. Format Peraturan$ surat keputusan dapat disusun sebagai berikut #. Pembukaan a. 7udul !urat Keputusan Kepala 88888.8 b. 6omor ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan di Fasyankes, . 7abatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta ditulis dengan huru+ kapital, d. Konsideran, meliputi #) 5enimbang memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. 9uru+ a%al kata menimbang ditulis dengan huru+ apital diakhiri dengan tanda baa titik dua ( ), dan diletakkan di bagian kiri: &) 5engingat memuat dasar ke%enangan dan peraturan perundangan yang memerintahkan pembuat keputusan tersebut. Perturan perundangnan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsideran ini diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang. &. 'iktum a. 'iktum ;5emutuskan< ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huru+ apital, serta diletakkan di tengah margin: b. 'iktum 5enetapkan diantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke ba%ah dengan kata menimbang dan mengingat, huru+ a%al kata menetapkan ditulis dengan huru+ apital, dan diakhiri dengan tanda baa titik dua ( ): . 6ama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan huru+ apital dan diakhiri dengan tanda baa titik ( . ). . 2atang Tubuh. a. 2atang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam ditumdiktum, misalnya K=!ATU K='UA 4
Akreditasi Puskesmas dan Fasyankes Tingkat Pertama
Pedoman Penyusunan Dokumen.
dst b. 'iantumkan saat berlakunya peraturan$keputusan, perubahan, pembatalan, penabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan . 5ateri kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan$keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan$keputusan. d. Kaki Kaki peraturan$ keputusan merupakan bagian akhir substansi peraturan$keputusan yang memuat penanda tangan penerapan peraturan$keputusan, pengundangan peraturan$keputusan yang teridiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menanda tangani. e. Penandatanganan Peraturan$Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala Puskesmas +. ampiran peraturan$keputusan #). 9alaman pertama harus diantumkan judul dan nomor peraturan$keputusan &). 9alam terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas. Catatan: Untk Pe!at!an "a#a Batan$ Tb% ti#ak #it&i' #a&a( #ikt( teta"i #a&a( Bab)bab #an Pa'a&)"a'a&. *akan #i!aikan ke(#ian+.
B. Mana& Mt, 5anual 5utu adalah dokumen yang memberi in+ormasi yang konsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. 5anual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi, yang meliputi #. Pendahuluan, yang berisi a. atar belakang b. uang ingkup (proses bisnis) . Tujuan d. Pengendalian dokumen &. andasan hokum (peraturan$dokumen yang menjadi auan) . >stilah dan de+inisi *. !istem 5anajemen 5utu a. Persyaratan umum b. Pengendalian dokumen . Pengendalian rekaman /. Tanggung ja%ab manajemen a. Komitmen manajemen b. Fokus pada pelanggan . Kebijakan mutu d. Perenanaan !istem 5anajemen 5utu e. Tanggung ja%ab, %e%enang dan komunikasi +. ?akil manajemen mutu g. Komunikasi internal 0. Tinjauan 5anajemen a. Umum b. 5asukan tinjauan 5
Akreditasi Puskesmas dan Fasyankes Tingkat Pertama
Pedoman Penyusunan Dokumen.
. uaran tinjauan 1. 5anajemen sumber daya a. Penyediaan sumber daya b. 5anajemen sumber daya manusia . >n+rastruktur d. ingkungan kerja @. Penyelenggaraan pelayanan #) Pelayanan Upaya Kesehatan di Puskesmas a) Perenanaan Upaya Kesehatan b) Proses yang berhubungan dengan sasaran Penetapan persyaratan sasaran • Tinjauan terhadap persyaratan sasaran • Komunikasi dengan sasaran • ) Pembelian (jika ada) d) Penyelenggaraan upaya Pengendalian proses penyelenggaraan upaya • alidasi proses penyelenggaraan upaya • >denti+ikasi dan mampu telusur • 9ak dan ke%ajiban sasaran • Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika • ada) 5anajemen risiko dan keselamatan • e) Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan Umum • Pemantauan dan pengukuran • Kepuasan pelanggan Audit internal Pemantauan dan pengukuran proses dan pengukuran hasil Pemantauan layanan Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai • Analisis data • Peningkatan berkelanjutan • Tindakan korekti+ • Tindakan preenti+ • &) Pelayanan klinis a) Perenanaan Pelayanan Klinis b) Proses yang berhubungan dengan pelanggan ) Pembelian$pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis Proses pembelian • eri+ikasi barang yang dibeli • 6
Akreditasi Puskesmas dan Fasyankes Tingkat Pertama
Pedoman Penyusunan Dokumen.
Kontrak dengan pihak ketiga d) Penyelenggaraan pelayanan klinis Pengendalian proses pelayanan klinis • alidasi proses pelayanan • >denti+ikasi dan ketelusuran • 9ak dan ke%ajiban pasien • barang milik pelanggan • Pemeliharaan (spesiemen, rekam medis, dsb) • 5anajemen risiko dan keselamatan pasien B. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan Umum • Pemantauan dan pengukuran • Kepuasan pelanggan Audit internal Pemantauan dan pengukuran proses dan pengukuran hasil Pemantauan layanan Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai • Analisis data • Peningkatan berkelanjutan • Tindakan korekti+ • Tindakan preenti+ • #C. Penutup •
ampiran (jika ada)
C. Ren-ana Li(a Ta%nan P'ke'(as #. Pendahuluan !ejalan dengan renana stratejik 'inas Kesehatan Kabupaten$Kota, Puskesmas perlu menyusun renana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh 'inas Kesehatan Kabupaten$Kota. enana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan isi, misi, tugas pokok dan +ungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat seara optimal. 'alam menyusun renana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh jajaran karya%an yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang meliputi analisis penapaian kinerja, menari +ator-+aktor yang menjadi pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan yang dijabatkan dalam kegiatan dan renana anggaran. &. !istematika enana Kinerja ima Tahunan Puskesmas. !istematika enana kinerja lima tahunan Puskesmas dapat disusun dengan sistematika sebagai berikut 7
Akreditasi Puskesmas dan Fasyankes Tingkat Pertama
Pedoman Penyusunan Dokumen.
2ab >. Pendahuluan A. Keadaan Umum Puskesmas 2. Tujuan penyusunan renana lima tahunan 3. >ndikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas 2ab >>. Analisis Kinerja A. Penapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas 2. Analisis Kinerja menganalisis +ator pendukung dan penghambat penapaian kinerja 2ab >>>. enana Penapaian Kinerja ima Tahun A. Program Kerja dan kegiatan berisi program-program kerja yang akan dilakukan yang meliputi antara lain #. Program Kerja Pengembangan !'5, yang dijabarkan dalam kegiatankegiatan, misalnya pelatihan, pengusulan penambahan !'5, seminar, %orkshop, dsb &. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam kegiatankegiatan, misalnya pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat kesehatan, dsb . Program Kerja Pengembangan 5anajemen, dan seterusnya,. 2. enana anggaran yang merupakan renana biaya untuk tiap-tiap program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direnanakan seara garis besar 2ab >. Penutup. ampiran matriks renana kinerja lima tahunan Puskesmas$ Klinik, . angkah-langkah Penyusunan enana Kinerja ima Tahunan Puskesmas$ Klinik Adapun tahapan penyusunan renana lima tahunan Puskesmas$ Klinik adalah sebagai berikut a. 5embentuk tim penyusunan renana kinerja lima tahun yang terdiri dari Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung ja%ab upaya Puskesmas dan Pelayanan Klinis. b. Tim mempelajari renana stratejik 'inas Kesehatan Kabupaten$Kota, target kinerja lima tahunan yang harus diapai oleh Puskesmas . Tim mengumpulkan data penapaian kinerja d. Tim melakukan analisis kinerja e. Tim menyusun pentahapan penapaian indiator kinerja untuk tiap upaya Puskesmas dengan penjabaran penapaian untuk tiap tahun +. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk menapai target pada tiap-tiap indiator kinerja g. Tim menyusun dokumen renana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh Kepala Puskesmas h. !osialisasi renana pada seluruh jajaran puskesmas *. 5atriks enana Kinerja ima Tahunan (lihat +orm eDel) Panduan dalam mengisi matriks renana kinerja lima tahunan a. 6omor diisi dengan nomor urut 8
Akreditasi Puskesmas dan Fasyankes Tingkat Pertama
Pedoman Penyusunan Dokumen.
b. Pelayanan$Upaya Puskesmas diisi dengan Pelayanan Klinis, dan Upaya Puskesmas yang dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya Upaya K>A, Upaya K2, Upaya PK5, dan seterusnya, . >ndikator diisi dengan indiator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja Upaya$Pelayanan d. !tandar diisi dengan standar kinerja untuk tiap indiator e. Penapaian diisi dengan penapaian kinerja tahun terakhir +. Target penapaian diisi dengan target-target yang akan diapai pada tiap tahap tahunan g. Program Kerja diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk menapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya program kerja pengembangan !'5, program kerja peningkatan mutu, program kerja pengembangan !'5, program kerja pengembangan sarana, dsb h. Kegiatan merupakan rinian kegiatan untuk tiap program yang direnanakan, misalnya untuk program pengembangan !'5, kegiatan Pelatihan Pera%at, Pelatihan Tenaga PK5, dan sebagainya. i. olume diisi dengan olume kegiatan yang direnanakan untuk tiap tahapan tahunan j. 9arga !atuan harga satuan untuk tiap kegiatan, k. Perkiraan 2iaya diisi dengan perkalian antara olume dengan harga satuan. /. Penutup. Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas dalam menyusun renana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam renana tahunan dalam bentuk enana Usulan Kegiatan dan enana Penapaian Kegiatan. ampiran ampiran #. 5atriks enana Kinerja ima Tahunan Puskesmas D. Pe!en-anaan Tin$kat P'ke'(a' *PTP+, Ta%nan. Perenanaan adalah suatu proses kegiatan seara urut yang harus dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka menapai tujuan yang telah ditentukan dengan meman+aatkan sumberdaya yang tersedia seara berhasil guna dan berdaya guna. Perenanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan renana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan seara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat di%ilayah kerjanya. Perenanaan Puskesmas menakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang dilakukan di Puskesmas baik %ajib, pengembangan maupun upaya khusus spesi+ik %ilayah$ Puskesmas sebagai renana Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana lainnya. #. 5ekanisme Perenanan Tingkat Puskesmas. angkah pertama dalam mekanisme Perenanaan Tingkat Puskesmas (PTP) adalah menyusun usulan kegiatan yang meliputi usulan menakup semua kegiatan semua upaya Puskesmas, maupun upaya khusus spesi+ik %ilayah$ Puskesmas. Penyusunan enana Usulan Kegiatan (UK) memperhatikan berbagai kebijakan yang berlaku, baik seara global, nasional maupun daerah sesuai dengan hasil kajian data dan in+ormasi yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian maupun asupan dari lintas sektoral 9
Akreditasi Puskesmas dan Fasyankes Tingkat Pertama
Pedoman Penyusunan Dokumen.
Puskesmas. enana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional Puskesmas. UK yang disusun merupakan UK tahun mendatang (9E#). UK dibahas di 'inas Kesehatan Kabupaten$ Kota selanjutnya terangkum dalam usulan 'inas Kesehatan Kabupaten$ Kota akan diajukan ke 'P' untuk memperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan politis. !eara rini UK dijabarkan kedalam renana pelaksanaan kegiatan (PK). !etelah menapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas melalui 'inas Kesehatan Kabupaten$ Kota maka disusun seara rini renana pelaksanaan kegiatan dengan menyesesuaikan anggaran yang telah turun. &. Tahap penyusunan UK. a. Tahap persiapan. Tahap ini mempersiapkan sta+ Puskesmas yang terlibat dalam proses penyusunan UK agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan untuk melaksanakan tahap- tahap perenanaan. b. Tahap analisis situasi. Tahap ini dimkasudkan untuk memperoleh in+ormasi mengenai keadaan dan permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas. 'ata- data tersebut menakup data umum, data khusun (hasil penilaian kinerja Puskesmas. . Tahap penyusunan UK. Penyusunan UK memperhatikan hal- hal untuk mempertahankan kegiatan yang sudah diapai pada periode sebelmnya dan memperhatikan program$ upaya yang masih bermasalah, menyusun renana kegiatan baru yang disesuaikan dengan kondisi kesehatan di%ilayan tersebut dan kemampuan Puskesmas. Penyusunan UK terdiri dua tahap, yaitu a. Analisis 5asalah. Analisis masalah dilakukan melalui kesepakatan tim penyusun dan lintas sektoral Puskesmas melalui #) >denti+ikasi masalah, &) 5enetapkan urutan prioritas masalah, ) 5erumuskan masalah, *) 5enari akar penyebab, dapat mepergunakan diagaran sebab akibat, pohon masalah, urah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan. b. Penyusunan UK. Penyusunan UK meliputi upaya kesehatan upaya %ajib, pengembangan dan upaya khusus setempat yang meliputi #) Kegiatan tahun yang akan datang, &) Kebutuhan sumber daya, ) ekapitulasi renana usulan kegiatan. *. Penyusunan enana Pelaksanaan Kegiatan. enana Pelaksanaan Kegiatan baik upaya kesehatan %ajib, pengembangan maupun khusus setempat dan renana inoasi seara bersama- sama, terpadu dan terintegrasi, dengan langkah langkah a. 5empelajarai alokasi kegiatan, b. 5embandingkan alokasi kegiatan yang disutuji dengan UK, 10
Akreditasi Puskesmas dan Fasyankes Tingkat Pertama
Pedoman Penyusunan Dokumen.
. 5enyusun ranangan a%al seara rini, d.5engadakan lokakarya mini, e. 5embuat PK. Proses penyusunan Perenanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan +ormat+ormat sesuai dengan Pedomanan Perenanaan Tingkat Puskesmas yang dikeluarkan Kementrian Kesehatan 'irektorat 7enderal 2ina Kesehatan 5asyarakat, tahun &CC0. Adapun +ormat- +ormat untuk dilihat didalam lampiran buku panduan penyusunan dokumen ini. C. Pe#(an/ Pan#an Pedoman$ panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkahlangkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur # (satu) kegiatan. Pedoman$ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan !P". 5engingat sangat berariasinya bentuk dan isi pedoman $ panduan maka Puskesmenyusun$ membuat sistematika buku pedoman$ panduan sesuai kebutuhan. 2eberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu #. !etiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman$ panduan ters ebut. &. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala Puskesmas. . !etiap pedoman$ panduan sebaiknya dilakukan ealuasi minimal setiap &- tahun sekali. *. 2ila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman$ Panduan untuk suatu kegiatan$ pelayanan tertentu, maka Puskesmasdalam membuat pedoman$ panduan %ajib mengau pada pedoman$ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan. /. Format baku sistematika pedoman panduan yang la4im digunakan sebagai berikut a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja 2A2 > Pendahuluan 2A2 >> Gambaran Umum Puskesmas 2A2 >>> isi, 5is, Falsa+ah, 6ilai dan Tujuan Puskesmas 2A2 > !truktur "rganisasi Puskesmas 2A2 !truktur "rganisasi Unit Kerja 2A2 > Uraian 7abatan 2A2 >> Tata 9ubungan Kerja 2A2 >>> Pola Ketenagaan dan Kuali+ikasi Personil 2A2 >H Kegiatan "rientasi 2A2 H Pertemuan$ apat 2A2 H> Pelaporan #. aporan 9arian &. aporan 2ulanan . aporan Tahunan b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja 11
Akreditasi Puskesmas dan Fasyankes Tingkat Pertama
Pedoman Penyusunan Dokumen.
2A2 > P=6'A9UUA6 A. atar 2elakang 2. Tujuan Pedoman 3. uang ingkup Pelayanan '. 2atasan "perasional =. andasan 9ukum 2A2 >> !TA6'A K=T=6AGAA6 A. Kuali+ikasi !umber 'aya 5anusia 'istribusi Ketenagaan B. 7adual Kegiatan, termasuk Pengaturan 7aga (a%at >nap) C. 2A2 >>> !TA6'A FA!>>TA! A. 'enah uang 2. !tandar Fasilitas 2A2 > TATAAK!A6A P=AIA6A6 2A2 "G>!T>K 2A2 > K=!=A5ATA6 PA!>=6 2A2 >> K=!=A5ATA6 K=7A 2A2 >>> P=6G=6'A>A6 5UTU 2A2 >H P=6UTUP . Format Panduan Pelayanan Puskesmas 2A2 > '=F>6>!> 2A2 >> UA6G >6GKUP 2A2 >>> TATAAK!A6A 2A2 > '"KU5=6TA!> !istematika panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai dengan materi$ isi panduan. Pedoman$ panduan yang harus dibuat adalah pedoman$ panduan minimal yang harus ada di Puskesmas yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian. 2agi Puskesmas yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai hardcopy pedoman$ panduan yang dikelola oleh tim akreditasi Puskesmas atau bagian Tata Usaha Puskesmas. (mengau pada pedoman penyusunan dokumen akreditasi rumahsakit &C#& dengan penyesuaian untuk Puskesmas) D.
Pen0'nan ke!an$ka a-an "a0a P'ke'(a'. Penyusunan kerangka auan upaya$ kegiatan dengan menakup Tujuan Umum dan Khusus 5erupakan tujuan program. Tujuan Umum adalah tujuan seara garis besar, sedangkan tujuan khusus merupakan rinian kegiatan- kegiatan yang akan diapai dari organisasi. Kegiatan pokok dan rinian kegiatan langkah- langkah kegiatan dilaksanakan sehingga Terapainya tujuan program. Karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan. 3ara melaksanakankegiatan, metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rinian kegiatan. #. !istematika$ Format Kerangka Auan upaya Kegiatan !istematika atau +ormat kerangka auan upaya Kegiatan sebagai berikut a. Pendahuluan b. atar belakang 12
Akreditasi Puskesmas dan Fasyankes Tingkat Pertama
Pedoman Penyusunan Dokumen.
. Tujuan umum dan tujuan khusus d. Kegiatan pokok dan rinian kegiatan e. 3ara melaksanakan kegiatan +. !asaran g. Skedul (7ad%al) pelaksanaan kegiatan h. =aluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan i. Penatatan, Pelaporan dan ealuasi kegiatan !istematika$ +ormat tersebut diatas adalah minimal Puskesmas dapat menambah sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi. 3ontoh penambahan ditambah point untuk renana pembiayaan$ anggaran. Petnjk Pen&i'an a. Pen#a%&an Iang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersi+at umum yang masih terkait dengan upaya$ kegiatan b. Lata! be&akan$ atar belakang adalah merupakan justi+ikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun. !ebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat. -. Tjan (( #an tjan k%'' Tujuan ini adalah merupakan tujuan upaya$ kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan seara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan seara rini #. Ke$iatan "kk #an !in-ian ke$iatan Kegiatan pokok dan rinian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga terapainyaa tujuan upaya$ kegiatan tersebut. "leh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan. e. Ca!a (e&ak'anakan ke$iatan 3ara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rinian kegiatan. 5etode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain 1. Sa'a!an !asaran program adalah target pertahun yang spesi+ik dan terukur untuk menapai tujuan-tujuan upaya$ kegiatan . !asaran upaya$ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan halhal sebagai berikut !asaran yang baik harus memenuhi ;!5AT< yaitu #) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesi+ik yang diinginkan, bukan ara penapaiannya. !asaran harus memberikan arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang spesi+ik. &) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk memastikan apa dan kapan penapaiannya. Akontabilitas harus ditanamkan kedalam proses perenanaan. "leh karenanya meetodologi untuk mengukur penapaian sasaran (keberhasilan upaya$ kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut dilaksanakan. 13
Akreditasi Puskesmas dan Fasyankes Tingkat Pertama
Pedoman Penyusunan Dokumen.
) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh mengandung target yang tidak layak. Umpamanya kita bisa menetapkan sebagai suatu sasaran ;Pengurangan kematian misalnya akibat T2 akan dapat diapai pada suatu tingkat tertentu< tetapi meniadakan kematian merupakan hal yang tidak dapat dipastikan kelayakannya. *) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesi+ikkan hasil yang ingin diapai. 5isalnya mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayanan "AT sebesar /CJ /) Time bound : sasaran sebaiknya dapat diapai dalam %aktu yang relati+ pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya kurang dari # tahun). Kalau ada upaya$ kegiatan / (lima) tahun dibuat sasaran antara. !asaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun anggaran di Puskesmas. !eni di dalam penentuan sasaran adalah menimbulkan tantangan yang dapat diapai. !asaran yang terbaik adalah sasaran yang dapat mendorong peningkatan kapasitas Puskesmas, namun dalam batas-batas kelayakan. !asaran yang baik tidak hanya akan meningkatkan upaya$ kegiatan dan jasa pelayanan yang dihasilkan, namun juga menumbuhkan kebanggaan dan rasa peraya diri pada para pelaksananya. !ebaliknya penerapan target kinerja yang tidak mungkin diapai akan melemahkan motiasi, membunuh inisiati+ dan mengahmbat daya inoasi para karya%an. $. 2a#a& "e&ak'anaan ke$iatan !kedul atau jad%al adalah merupakan perenanaan %aktu melaksanakan langkahlangkah pelaksanaan upaya$ kegiatan . ama %aktu tergantung renana upaya$ kegiatan tersebut dilaksanakan. Untuk program tahunan, maka jad%al yang dibuat adalah jad%al untuk # tahun, sedangkan untuk upaya$ kegiatan / tahun maka jad%al yang harus dibuat adalah jadual / tahun. !kedul (jad%al) dapat dibuat time table sebagai berikut %. E3a&a'i "e&ak'anaan ke$iatan #an "e&a"!an Iang dimaksud dengan ealuasi pelaksanaan kegiatan adalah ealuasi dari skedul (jadual) kegiatan. !kedul (jadual) tersebut akan diealuasi setiap berapa bulan sekali (kurun %aktu tertentu), sehingga apabila dari ealuasi diketahui ada pergeseran jad%al atau penyimpangan jad%al, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu upaya$ kegiatan seara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka auan adalah kapan (setiap kurun %aktu berapa lama) ealuasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan. Iang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan ealuasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. 7adi yang harus ditulis di dalam kerangka auan adalah ara bagaimana membuat laporan ealuasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa. i. Pen-atatan, Pe&a"!an #an e3a&a'i ke$iatan Penatatan adalah atatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka auan adalaah bagaimana melakukan penatatan keegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan. 14
Akreditasi Puskesmas dan Fasyankes Tingkat Pertama
Pedoman Penyusunan Dokumen.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun %aaktu (kapan) laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan. =aluai kegiatan adalah ealuasi pelaksanaan Upaya$ kegiatan seara menyeluruh. 7adi yang di tulis didalam kerangka auan, bagaimana melakukan ealuasi dan kapan ealuasi harus dilakukan. Format kerangka auan sesuai yang diterapkan di 'inas Kesehatan Kabupaten$ Kota masing- masing. E.
Stan#a! P!'e#! O"e!a'ina& *SPO+
>stilah prosedur ada beberapa pengertian, diantaranya #. Standard Operating Procedures (!"P) adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan administrasi pemerintah, (Kepmenpan 6o.C tahun &CC@). &. >nstruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat seara rini, spesi+ik dan bersi+at instrukti+, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai auan dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesi+ik agar dapat menapai hasil kerja sesuai persyaratan yang telah ditetapkan ( !usilo, &CC). angkah didalam penyusunan instruksi kerja sama dengan penyusunan prosedur, namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu bagian$ unit$ pro+esi, sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibat lebih dari satu bagian$ unit$ pro+esi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya. . !tandar Prosedur "perasional (!P") adalah suatu perangkat instruksi$ langkah- langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin te rtentu. >stilah ini digunakan di Undang-undang 6o. &B Tahun &CC*, tentang Praktik Kedokteran dan Undang-undang 6o. ** Tahun &CCB, tentang umah !akit, Bebe!a"a I'ti&a% P!'e#! 0an$ 'e!in$ #i$nakan 0ait Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap, Prosedur untuk panduan Kerja (prosedur kerja, disingkat PK), Prosedur untuk melakukan tindakan, Prosedur Penatalaksanaan Petunjuk pelaksanaan disingkat 7uklak, Petunjuk pelaksanaan seara tehnis, disingkat 7uknis, Prosedur untuk melakukan tindakan klinis adalah Algoritma/ Clinical Patway, namun pada saat ini umumnya juga disebut prosedur, ?alaupun banyak istilah tentang pengertian prosedur agar tidak menjadikan salah tapsir maka yang dipergunakan didalam dokumen akreditasi Puskesmas dan Klinik *SPO+4. didalam buku panduan ini adalah ; Stan#a! P!'e#! O"e!a'ina !edangkan pengertian SPO adalah !uatu perangkat instruksi$ langkah-langkah yang di bakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. a. Tujuan Penyusunan !P",
15
Akreditasi Puskesmas dan Fasyankes Tingkat Pertama
Pedoman Penyusunan Dokumen.
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan e+isien, e+ekti+, konsisten$ seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku. b. 5an+aat !P", . 5emenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas d. 5endokumentasi langkah-langkah kegiatan e. 5emastikan sta+ Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya. 3ontoh !P" Pemberian in+ormasi, !P" Pemasangan in+us, !P" Pemindahan pasien dari tempat tidur ke kereta dorong, +. Format !P". #) Format !P" dibakukan agar tidak terjadi banyak +ormat yang digunakan, ontoh pada lampiran, dan diberlakukan sesuai dengan akreditasi Puskesmas ini diberlakukan, &) Format merupakan +ormat minimal, oleh karena itu +ormat ini dapat diberi tambahan materi$ kolom misalnya, nama penyusun !P", unit yang memeriksa !P". Untuk !P" tindakan agar memudahkan didalam melihat langkahlangkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain- lain, namun tidak boleh mengurangi item-tem yang ada di !P". Format !P" sebagai berikut ogo 2#& SPO. 6o. 'okumen 'itetapkan "leh Kepala Puskesmas8 SPO 6o. eisi 6ama Tanggal Terbit "rganisasi 6ama. 6>P. 9alaman
#. Pengertian &. Tujuan . Kebijakan *. e+erensi /. Prosedur$ angkahlangkah 0. Unit terkait •
Penjelasan Penulisan !P" yang harus tetap didalam tabel$kotak adalah nama Puskesmas dan logo, judul !P", nomor dokumen, tanggal terbit dan tandatangan Kepala Puskesmas, sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur$ langkah- langkah, dan unit terkait boleh tidak diberi kotak$ tabel. g. Petujuk Pengisian !P" a. L$ yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten$ kota, nama organisasi adalah nama Puskesmas, sedangkan untuk Klinik logo Klinik dan nama Klinik, 16
Akreditasi Puskesmas dan Fasyankes Tingkat Pertama
Pedoman Penyusunan Dokumen.
b. Ktak Hea#in$ : masing-masing kotak ( Puskesmas, judul !P", 6o. dokumen, 6o.reisi, 9alaman, !P", tanggal terbit, ditetapkan Kepala Puskesmas ) diisi sebagai berikut Heading dan kotaknya dietak pada setiap halaman. Pada halaman pertama • kotak heading harus lengkap, untuk halaman-halaman berikutnya kotak heading dapat hanya memuat kotak nama Puskesmas, judul !P", 6o.dokumen, 6o.eisi dan halaman. Kotak Puskesmas$ Klinik diberi nama Puskesmas dan ogo pemerintah daerah, • sedangkan Klinik sesuai logo organisasi Klinik, 7udul !P" diberi 7udul $nama !P" sesuai proses kerjanya • 6o. 'okumen diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di • Puskesmas$ Klinik yang bersangkutan, dibuat sistematis agar ada keseragaman. 6o. eisi diisi dengan status reisi, dapat menggunakan huru+. 3ontoh • dokumen baru diberi huru+ A, dokumen reisi pertma diberi huru+ 2 dan seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka, misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor C, sedangkan dokumen reisi pertama diberi nomor #, dan seterusnya. 9alaman diisi nomor halaman dengan menantumkan juga total halaman • untuk !P" tersebut. misalnya halaman pertama #$/, halaman kedua &$/, halaman terakhir /$/. !P" diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan Puskesmas$ • Klinik, misalnya !P", Prosedur, prosedur tetap, petunjuk pelaksanaan, prosedur kerja dan sebagainya, namun didalam akreditasi Puskesmas dan Klinik memakai !P". Tanggal terbit diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal • diberlakukannya !P" tersebut 'itetapkan Kepala Pusksmas$ Klinik diberi tandatangan Kepala Puskesmas$ • Klinik dan nama jelasnya. . >si !P" #. Pen$e!tian yang paling a%al diisi judul !P" adalah, dan berisi penjelasan dan atau de+inisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian$ menimbulkan multi persepsi. &. Tjan : berisi tujuan pelaksanaan !P" seara spesi+ik. Kata kuni ; !ebagai auan penerapan langkah-langkah untuk 88< . Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas$ Klinik yang menjadi dasar dibuatnya !P" tersebut. 'iantumkan kebijakan yang mendasari !P" tersebut, kemudian diikuti dengan peraturan$keputusan dari kebijakan terkait. *. Re1e!en'i: berisikan dokumen ekternal sebagai auan penyusunan !P", bisa berbentuk buku, peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka, /. Lan$ka%) &an$ka% P!'e#! : bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan prose kerja tertentu.
17
Akreditasi Puskesmas dan Fasyankes Tingkat Pertama
Pedoman Penyusunan Dokumen.
0.
Unit te!kait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja tersebut. >si !P" beraam- maam untuk itu dari keenam isi !P" %ajib dimasukan kedalam +ormat, namun apabila ada yang akan menambahkan dipersilahkan, ontoh bagan alir, dokumen terkait dan lain- lain. #. Dia$!a( A&i!/ ba$an a&i! *F&5 C%a!t+: 'idalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkahlangkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir$ bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir seara garis besar dibagi menjadi dua maam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro. 'iagram alir makro$ 5akro +lo% hart, menunjukkan kegiatan-kegiatan seara • garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol. Bentuk balok
•
'iagram alir mikro$ mikro +lo% hart, menunjukkan rinian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbul sebagai berikut
o
A%al kegiatan
o
Akhir kegiatan
o
Keputusan
?Ia
Ia Tidak
o
Penghubung
o
'okumen
,
Arsip
e. Tata 3ara Pengelolaan !P" #) Puskesmas$ Klinik agar menetapkan siapa yang mengelola !P", &) Pengelola !P" harus mempunyai arsip seluruh !P" Puskesmas$Klinik, ) Pengelola !P" agar membuat tata ara penyusunan, penomoran, distribusi, penarikan, penyimpanan, ealuasi dan reisi !P" +. Tata 3ara Penyusunan !P" 9al-hal yang perlu diingat #) !iapa yang harus menulis atau menyusun !P" &) 2agaimana merenanakan dan mengembangkan !P" ) 2agaimana !P" dapat dikenali *) 2agaimana memperkenalkan !P" kepada pelaksana dan unit terkait 18
Akreditasi Puskesmas dan Fasyankes Tingkat Pertama
Pedoman Penyusunan Dokumen.
/) 2agaimana pengendalian !P"-nya (nomor, reisi, dan distribusi ). 0) !yarat penyusunan !P" >denti+ikasi kebutuhan, yakni mengidenti+ikasi apakah kegiatan yang • dilakukan saat ini sudah memiliki !P" atau belum, dan bila sudah agar diidenti+ikasi apakah !P" masih e+ekti+ atau tidak. Perlu ditekankan bah%a !P" %a!' #it&i' &e% (e!eka 0an$ (e&akan • "eke!jaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi !P" tersebut. 9al tersebut sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan !P" hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personel$ unit kerja dalam penyusunan !P". • !P" harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit kerja agar menatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim 5utu diminta memberikan tanggapan. 'i dalam !P" harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, • dimana, kapan, dan mengapa. !P" jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek, predikat dan objek • harus jelas. !P" harus menggunakan kalimat perintah$ instruksi dengan bahasa yang • dikenal pemakai. !P" harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk !P" pelayanan • pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk !P" pro+esi harus mengau kepada standar pro+esi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan >lmu Pengetahuan dan Teknologi (>PT=K) kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan pasien. g. Proses penyusunan !P" #) !P" disusun dengan menggunakan +ormat sesuai dengan panduan penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas$Klinik ini. &) Penyusunan !P" dapat dikelola oleh kelompok upaya Puskesmas dengan dikoordinir oleh tim mutu$ tim akreditasi Puskesmas$ Klinik dengan mekanisme sebagai berikut a) Pelaksana atau unit kerja$ upaya menyusun !P" dengan melibatkan unit terkait. b) !P" yag telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja$ upaya disampaikan ke tim mutu$ tim akreditasi Puskesmas$Klinik, ) Fungsi tim mutu$ tim akreditasi Puskesmas didalam penyusunan !P" adalah (#) 5emberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki terhadap !P" yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasan maupun penulisan, (&) !ebagai koordinator dari !P" yang sudah dibuat oleh masing-masing unit kerja sehingga tidak terjadi duplikasi !P"$ tumpang tindih !P" antar unit, () 5elakukan ek ulang terhadap !P"-!P" yang akan ditandatangani oleh Kepala Puskesmas. 19
Akreditasi Puskesmas dan Fasyankes Tingkat Pertama
Pedoman Penyusunan Dokumen.
(*) Penyusunan !P" dilakukan dengan mengidenti+ikasi kebutuhan !P". Untuk !P" pelayanan dan !P" administrasi, untuk melakukan identi+ikasi kebutuhan !P" bisa dilakukan dengan menggambarkan proses bisnis di unit kerja tersebut atau alur kegiatan dari kerja yang dilakukan di unit tersebut. !edangkan untuk !P" pro+esi identi+ikasi kebutuhan dilakukan dengan mengetahui pola penyakit yang sering ditangani di unit kerja tersebut. 'ari identi+ikasi kebutuhan !P" maka disuatu unit kerja dapat diketahui berapa banyak dan maam !P" yang harus dibuat$ disusun. Untuk melakukan identi+ikasi kebutuhan !P" dapat pula dilakukan dengan memperhatikan elemen penilaian pada standar akreditasi Puskesmas$Klinik, minimal !P"-!P" apa saja yang harus ada. !P" yang dipersyaratkan di elemen penilaian adalah !"P minimal yang harus ada di Puskesmas$Klinik. !edangkan identi+ikasi !P" dengan menggambarkan terlebih dahulu proses bisnis di unit kerja adalah seluruh !P" seara lengkap yang harus ada di unit kerja tersebut. (/) 5engingat !P" merupakan flow charting dari proses kegiatan maka untuk memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek, penulisan !P" adalah dimulai dengan membuat flow chart dari kegiatan yang dilaksanakan. 3aranya adalah membuat diagram kotak sederhana yang menggambarkan langkah penting dari seluruh proses. !etelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di masingmasing kotak dan dibuat alurnya. (0) !emua !P" harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas$ kepala Klinik, (1) Untuk !P" pelayanan dan !P" administrasi, sebagian memerlukan uji oba. (@) Agar !P" dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi !P"-!P" tersebut dan bila !P" tersebut rumit maka untuk melaksanakan !P" tersebut perlu dilakukan pelatihan. h. 9al-hal yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan !P" #) Ada komitmen dari Kepala Puskesmas$Klinik yang terlihat dengan adanya dukungan +asilitas dan sumber daya lainnya. &) Adanya +asilitator$ petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan untuk menyusun !P", jadi aspek pekerjaan dan aspek psikologis. ) Ada target %aktu yaitu ada target dan jad%al yang disusun dan disepakati *) Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan !P". /) Tata ara penomoran !P". Penomoran !P" maupun dokumen lainnya diatur pada kebijakan pengendalian dokumen,(kriteria &.#.##. elemen penilaian *, untuk Puskesmas, sedangkan Klinik pada kriteia #..#C elemen penilaian *,) dengan ketentuan a) !emua !P" harus diberi nomor, b) Puskesmas$Klinik agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor untuk !P", ) Pemberian nomor bisa mengikuti tata persuratan Puskesmas$Klinik, atau ketentuan penomoran yang khusus untuk !P" (bisa menggunakan garis miring atau dengan sistem digit). Pemberian nomor sebaiknya seara sentral. 0) Kode-kode yang dipergunakan untuk pemberian nomor 20
Akreditasi Puskesmas dan Fasyankes Tingkat Pertama
Pedoman Penyusunan Dokumen.
a)Kode unit kerja masing-masing unit kerja di Puskesmas$ Klinik mempunyai kode sendiri-sendiri yang dapat berbentuk angka atau huru+. !ebagai ontoh pada Program 2ab >, dengan >$ !P"$ K>A.K2, dan lain sebagainya (namun tergantung didalam kebijakan pengendalian dokumen dan rekaman), b)6omor urut !P" adalah urutan nomor !P" di dalam unit kerja upaya Puskesmas$Klinik. )!atu !P" dipergunakan oleh lebih dari satu unit yang berbeda misalnya !P" rujukan pasien maka diberi kolom unit terkait$ unit pemakai !P". 1) Tata 3ara Penyimpanan !P" a) Penyimpanan adalah bagaimana !P" tersebut disimpan. b) !P" asli (master dokumen$ !P" yang sudah dinomori dan sudah ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditas Puskesmas$Klinik atau 2agian Tata Usaha Puskesmas$Klinik, sesuai dengan kebijakan yang berlaku di organisasi tersebut tentang tata ara pengarsipan dokumen. Penyimpanan !P" yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga mudah diari kembali bila diperlukan. ) !P" +otoopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas$Klinik, dimana !P" tersebut dipergunakan. 2ila !P" tersebut tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja %ajib mengembalikan !P" yang sudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat Tim mutu atau bagian Tata Usaha sehingga di unit kerja hanya ada !P" yang masih berlaku saja. !ekretariat Tim 5utu atau bagian Tata Usaha organisasi dapat memusnahkan +otoopy !P" yang tidak berlaku tersebut, namun untuk !P" yang asli agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam pengarsipan dokumen di Puskesmas$Klinik. d) !P" di unit upaya Puskesmas$Klinik harus diletakan ditempat yang mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaa oleh pelaksana. e) 2agi Puskesmas$Klinik yang sudah menggunakan e-file maka penyimpanan !P" sebagai berikut (#) !etiap !P" harus di print-out dan disimpan sebagai !P" asli atau dikomputer dengan persyaratan diba-up (&) !P" diunit upaya Puskesmas$Klinik tidak perlu hardcopy, !P" bisa dilihat di internet di Puskesmas, namun untuk !P" penanganan ga%at darurat tetap harus dibuatkan hardcopy-nya. @) Tata 3ara Pendistribusian !P" a) 'istribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan !P" kepada unit upaya atau pelaksana yang memerlukan !P" tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu atau bagian Tata Usaha Puskesmas dan Klinik sesuai kebijakan dalam pengendalian dokumen. b) 'istribusi harus memakai epedisi dan atau +ormulir tanda terima. ) 'istribusi !P" bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk seluruh unit kerja lainnya. d) 2agi Puskesmas$Klinik yang sudah menggunakan e-file maka distribusi !P" bisa melalui internet dan diatur ke%enangan otorisasi disetiap unit kerja, sehingga unit kerja dapat mengetahui batas ke%enangan dalam membuka !P". 21
Akreditasi Puskesmas dan Fasyankes Tingkat Pertama
B)
Pedoman Penyusunan Dokumen.
=aluasi !P". =aluasi !P" dapat dilakukan dengan ealuasi penerapannya dan reisi seara total$ sebagian !P" tersebut. a! =aluasi penerapan$ kepatuhan !P" dapat dilakukan dengan ealuasi langkahlangkah penerapan !P" apakah sudah dilakukan semua langkah ataupun sebagian langkah yang dilakukan. Untuk ealuasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan da+tar tilik$ cek list 'a+tar tilik adalah da+tar urutan kerja (ations) yang dikerjakan seara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (hek-mark). 'a+tar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk mendukung standarisasi suatu proses pelayanan. 'a+tar tilik tidak dapat digunakan untuk P" yang kompleks. 'a+tar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan memonitor !P", bukan untuk menggantikan !P" itu sendiri. (#) angkah-langkah menyusun da+tar tilik angkah a%al menyusun da+tar tilik dengan melakukan >denti+ikasi prsedur yang membutuhkan da+tar tilik untuk mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya Gambarkan +lo%-hart dari prosedur tersebut, • 2uat da+tar kerja yang harus dilakukan, • !usun urutan kerja yang harus dilakukan, • 5asukkan dalam da+tar tilik sesuai dengan +ormat tertentu, • akukan uji-oba, • akukan perbaikan da+tar tilik, • !tandarisasi da+tar tilik. • 'a+tar tilik untuk mengeek kepatuhan terhadap !P" dalam langkahlangkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut. Compliance r ate *CR+ Ia IaETidak
D #CC J
(&) =aluasi isi !P". (a)=aluasi !P" dilaksanakan sesuai kebutuhan dan maksimal tahun sekali, dilakukan oleh masing-masing unit kerja yag dipimpin oleh koordinator unit kerja$ program. (b)9asil ealuasi !P" masih tetap bisa dipergunakan atau !P" perlu diperbaiki$ direisi. Perbaikan$ reisi isi !P" bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya. ()Perbaikan$ reisi perlu dilakukan bila Alur !P" sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada • Adanya perkembangan >lmu dan Teknologi (>PT=K) pelayanan • kesehatan, Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru, • 22
Akreditasi Puskesmas dan Fasyankes Tingkat Pertama
Pedoman Penyusunan Dokumen.
Adanya perubahan +asilititas (d) Pergantian kepala Puskesmas, bila !P" memang masih sesuai$ dipergunakan maka tidak perlu direisi. () Pemberlakuan !P". !emua !P" %ajib dibuatkan surat keputusan (!K) pemberlakuan, namun apabila satu kriteria lebih dari satu kriteria ukup dibuatkan satu !K. Pen$en#a&ian Dk(en #an Reka(an. #. Pengertian dokumen adalah !emua dokumen yg harus disiapkan Puskesmas$ Klinik, dan •
F.
untuk memenuhi instrumen Akreditasi. 7enis dan maam dokumen mengau kepada standar dan Kriteria, de+inisi operasional, serta ara pembuktian dan telusur dokumen yg ada dlm instrumen akreditasi Puskesmas$Klinik,
&. ekaman adalah dokumen yang memberi bkti b0ekti1 dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yang diapai didalam kegiatan Puskesmas$Klinik untuk peningkatan mutu, . Pengendalian dokumen dan rekaman adalah sistem penomoran dan sistem penyimpanan dokumen yang dibtuhkan oleh sistem manajemen mutu akreditasi Puskesmas harus dikendalikan. 3atatan$ rekaman adalah jenis khusus dari dokumen dan dikendalikan, dalam artian harus diberi nomor agar mudah untuk pengelolaannya. Pengendalian dokumen disusun !P" dan diatur didalam kebijakan pengendalian dokumen pada kriteria &.#.## elemen penilaian *, dan Klinik pada kriteria #..#C. elemen penilaian *, untuk mende+inikan pengendalian yang diperlukan a. 5enyetujui dokumen untuk keukupan sebelum terbit, b. 5enelaah dan memperbaharui sebagaiman perlu, dan persetujuan ulang dokumen, . 5emastikan bah%a perubahan dan status reisi terkini dari dokumen teridenti+ikasi, d. 5emastikan bah%a ersi yang relean dari dokumen yang dapat diterapkkan tersedia ditempat pengguna, e. 5emastikan bah%a dokumen tetap dapat terbaa dan segeradapat teridenti+ikasi, +. 5emastikan bah%a dokumen yang berasal dari luar organisasi yang ditetapkan oleh organisasi yang penting untuk perenanaan dan operasional sistem manajemen mutu diidenti+ikasi dan distribusinya dikendalikan, g. 5enegah penggunaan tidak sengaja dokumen kadalu%arsa dan untuk menerapkan identi+ikasi yang sesuai pada dokumen bila disimpan untuk maksud apapun. 3atatan$ rekaman yang diterapkan untuk memberikan bukti kesesuaian terhadap persyaratan dan bukti operasional yang e+ekti+ dari sistem manajemen mutu harus dikendallikan. "rganisasi harus menetapkan !P" terdokumentasi untuk mende+inikan pengendalian yang diperlukan untuk identi+ikasi, penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan permusnahan. 3atatan$ rekaman harus dapat terbaa, segera dapat teridenti+ikasi dan dapat diakses kembali. Untuk memperjelas dokumen areditasi Puskesmas$ Klinik dilengkapi dengan ontohontoh dokumen, (didalam lampiran) pedoman dokumen ini, namun didalam pelaksanaannya diharapkan tidak sama dengan ontohnya, untuk disesuaikan dengan isi langkah pelayanan yang dilakukan di Puskesmas atau Klinik. Pedoman penyusunan dokumen memeberikan ontoh ara pembuatan dokumen bukan memberikan isi didalam dokumen, isi dokumen sesuai dengan langkah- langkah yang dilakukan didalam organisasi. 23
Akreditasi Puskesmas dan Fasyankes Tingkat Pertama
G.
Pedoman Penyusunan Dokumen.
Penataan Dk(en. Untuk memudahkan didalam penarian dokumen akreditasi Puskesmas$ Klinik dikelompokan masing- masing bab$ kelompok pelayanan$ upaya dengan diurutkan setiap urutan kriteria dengan dipilah- pilah dalam bentuk tata dokumen. Apabila dokumen tersebut direkam didalam buku maka urutan dokumen tersebut diberi lembar penjelasan bah%a dokumen tersebut didalam buku. BAB I6 PENUTUP
Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah ;TU>! IA6G '>K=7AKA6 'A6 K=7AKA6 IA6G '>TU>!, 2>!A '>2UKT>KA6 !=TA 'APAT '>T=U!U> '=6GA6 2UKT>6IA<. 6amun pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan kebijakan, pedoman$ panduan, standar prosedur operasional dan program selain diperlukan komitmen Kepala Puskesmas$ Kepala Klinik, juga perlu sta+ yang mampu dan mau menyusun dokumen akreditasi tersebut. 'engan tersusunnya 2uku Panduan Penyusunan 'okumen Akreditasi dan Klinik adalah, diharapkan dapat membantu Puskesmas$Klinik, pendamping akreditasi dalam menyusun dokumen-dokumen yang terkait dengan akreditasi Puskesmas$Klinik.
24