PEDOMAN LOKET PENDAFTARAN/REKAM MEDIS UPT PUSKESMAS GANTRUNG
DISUSUN OLEH
LOKET PENDAFTARAN/REKAM MEDIS TH. 2016
PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS
BAB I
PENDAHULUAN A. Latar Belakang B. Tujuan Pedoman C. Sasaran Pedoman D. Ruang Lingkup Pedoman E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN A. Kualifikasi sumber daya manusia B. Distribusi ketenagaan BAB III STANDAR FASILITAS A. Denah ruang B. Standar fasilitas BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN A. Lingkup Kegiatan B. Metode dan Langkah Kegiatan BAB V LOGISTIK BAB VI KESELAMATAN KERJA BAB VII PENGENDALIAN MUTU BAB VIII PENUTUP
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Perkembangan rekam medis mulai dari lahirnya ilmu kedokteran lebih kurang 2500-3000 SM di spanyol, ditemukan pada pahatan dinding gua (batu), daun daun yang telah kering dan tulang-tulang. Juga pada abad 18 oleh Benyamin Franklin (USA) pelopor berdirinya rumah sakit pennyslvania di philadelphia (1752). Semenjak masa pra kemerdekaan, rumah sakit di indonesia melakukan kegiatan pencatatan, hanya saja masih belum dilaksanakan dengan baik, dari segi penataan maupun pengolahan atau mengikuti sistem informasi yang benar. Beberapa perubahanan peraturan pemerintah mengenai kewajiban untuk menyimpan simpan rahasia kedokeran termasuk berkas rekam medis. Pada masa 1960 an dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No.10, maka kepada semua petugas kesehatan diwajibkan untuk menyimpan rahasia kedokteran, termasuk rekam medis. Fungsi utama rekam medis adalah menyimpan data dan informasi pelayanan pasien secara efektif dengan mengembangkan sistem, kebijakan dan proses pengumpulan, termasuk menyimpannya secara mudah di akses disertai dengan keamanan yang baik. Unsur unsur yang berkaitan dengan fungsi rekam medis, yaitu :
Kemudahan akses, sistem perolehan data tersedia setiap waktu selama 24 jam dan hanya dibuka oleh pihak yang berwenang.
Berkualitas, hal yang harus diperhatikan untuk menjaga kualitas, yaitu : a. Aplikasi data ; untuk tujuan pengumpulan data b. Pengumpulan data ; proses elemen data terakumulasi c. Rumah data ; proses dan sistem yang digunakan untuk mengarsipkan dan menyimpan data
Analisa data ; proses menerjemahkan data menjadi informasi sesuai aplikasi perangkat lunak yang digunakan. Ciri ciri data yang berkualitas, yaitu : a. Akurat, data menggunakan nilai yang benar dan valid
b. Mudah di akses, butiran data mudah diperoleh, layak dikumpulkan danmempunyai nilai legal (batasan jumlah yang boleh dimasukkan) c. Menyeluruh (consistent), nilai data dan aplikasi harus sama sama dapat dipercaya d. Mutakhir (up to date), artinya nilai tukar data harus senantiasa yang terbaru e. Definisi jelas, artinya definisi data harus dijelaskan dengan terang dan jernih, sehingga mudah dimengerti dan tahu batasannya f. Ada butiran data, artinya atribut dan nilai data harus dijabarkan pada tingkatan yang benar g. Tepat, artinya nilai data harus cukup besar untuk mendukung aplikasi atau proses h. Ada hubungannya (relevant), artinya data berguna bagi kinerja proses dan aplikasi i. Masukan data (entry) dan catat sebagaimana seharusnya dengan benar
(timeliness),
artinya
tergantung
pada
bagaimana
data
digunakan dan dalam konteks apa j. Menjaga keamanan, secara keseluruhan yang terpenting keamanan data, privasi data, kerahasiaan data, dan keselamatan data adalah perangkat yang membentengi data dan informasi rekam medis B.
Tujuan Tujuan
umum
rekam
medis
adalah
terlaksananya
pelayanan
loket
pendaftaran/rekam medis secara ramah, cepat dan nyaman di wilayah data base komputer yang berisi nama semua pasien yang pernah berobat di UPT Puskesmas Gantrung. Tujuan rekam medis satunya mudah digunakan dengan istilah “ALFRED” yang berarti mempunyai nilai untuk kepentingan administratif, hukum(legal), finansial, riset, edukasi dan dokumentasi, selanjutnya dengan majunya teknologi informasi, kegunaan rekam medis kesehatan
di kelompokkan 2 kelompok besar. Pertama
berhubungan langsung dengan pelayanan pasien (primer), dan kedua yang berkaitan dengan lingkungan seputar pelayanan pasien namun tidak berhubungan
langsung secara spesifik (sekunder). Tujuan utama (primer) rekam medis terbagi dalam 5 (lima) kepentingan yaitu untuk : 1. Pasien,
rekam
membenarkan
medis adanya
merupakan pasien
alat
dengan
bukti
identitas
utama yang
yang
jelas
mampu
dan
telah
mendapatkan berbagai pemeriksaan dan pengobatan di sarana pelayana kesehatan dengan segala hasil serta konsekuensi biayanya. 2. Pelayanan
pasien,
rekam
medis
mendokumentasikan
pelayanan
yang
diberikan oleh tenaga kesehatan, penunjang medis dan tenaga lain yang bekerja dalam berbagai fasilitas pelayanan kesehatan, dan membantu pengambilan keputusan tentang terapi, tindakan dan penentuan diagnosa pasien. 3. Manajemen pelayanan, rekam medis yang lengkap memuat segala aktivitas yang terjadi dalam manajemen pelayanan sehingga digunakan dalam menganalisis
berbagai
penyakit,
menyusun
pedoman
praktik
serta
mengevaluasi mutu pelayanan yang diberikan 4. Menunjang pelayanan, rekam medis yang rinci akan mampu menjelaskan aktivitas yang berkaitan dengan penanganan sumber sumber yang ada pada organisasi pelayanan kesehatan 5. Pembiayaan, rekam medis yang akurat mencatat segala pemberian pelayanan kesehatan yang diterima pasien. Tujuan sekunder rekam medis ditujukan kepada hal yang berkaitan dengan lingkungan seputar pelayanan pasien yaitu untuk kepentingan : edukasi, riset, peraturan (regulasi), pengambilan kebijakan dan industri.
C. Sasaran Sasaran dari pedoman ini adalah tenaga loket pendaftaran/rekam medis dan tenaga kesehatan lainnya yang terkait dengan pelayanan kesehatan di UPT Puskesmas Gantrung.
Sasaran
dari
kegiatan
pelayanan
loket
pendaftaran/rekam
medis
adalah
meminimalkan kartu status rekam medis terselip di rak penyimpanan maksimal 5 status rekam medis per bulan. D. Ruang Lingkup Ruang lingkup rekam medis antara lain : 1. Mengumpulkan, mengintegrasikan, menganalisis data pelayanan kesehatan primer dan sekunder, menyajikan dan mendesiminasi informasi, menata sumber informasi bagi kepentingan riset, perencanaan, monitoring dan evaluasi pelayanan kesehatan. 2. Membuat standar dan pedoman manajemen informasi kesehatan meliputi aspek legal dengan unsur keamanan (safety), kerahasiaan (confindential), sekuritas, privasi serta integrasi data 3. Mananjemen operasional unit kerja manajemen informasi kesehatan, dibagi berdarsarkn kemampuan sarana pelayanan kesehatan dalam menjalankan manajemen informasi kesehatannya E. Batasan Operasional Batasan operasional loket pendaftaran/rekam medis sangat luas, dilihat alur pelayanan dan kegunaan rekam medis. Alur pelayanan mulai dari pasien masuk ke puskesmas sampai pasien pulang, dirawat atau dirujuk ke rumah sakit tingkat lanjutan. Bentuk pelayanan rekam medis : 1. Pelayanan rekam medis berbasis kertas, adalah rekam medis yang berisi lembar administrasi dan medis yang diolah ditata/assembling dan simpan secara manual 2. Pelayanan rekam medis manual dan registrasi komputerisasi, rekam medis berbasis komputerisasi masih terbatas pada sistem pendaftaran, data pasien masuk, pasien keluar/meninggal dan pengolahan data. Sedangkan lembar administrasi dan medis yang diolah masih secara manual 3. Pelayanan manajemen informasi kesehatan terbatas 4. Pelayanan sistem informasi terpadu 5. Pelayanan MIK dengan rekam kesehatan elektronik Kegunaan rekam medis secara umum adalah :
a. Sebagai alat komuikasi antara dokter adan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian di dalam proses pemberian pelayanan, pengobatan dan perawatan kepada seorang pasien b. Sebagai dasar ntuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien c. Sebagai bukti tertulis maupun terekam atas segala tindakan pelayanan, pengobatan dan perkembangan penyakit selama pasien berkunjung / dirawat d. Sebagai bahan yag berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang telah diberikan kepada pasien e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit mapun dokter dan tenaga kesehatan lainnya f. Menyediakan data data khusu yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan g. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis yang diterima oleh pasien h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan F.
Landasan Hukum Menurut Depkes RI (1994) pengertian rekam medis sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medis pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit, dan dilanjutkan
dengan
penanganan
berkas
rekam
medis
yang
meliputi
penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan atau peminjaman dari pasien atau untuk keperluan lainnya. Peraturan yang berkaitan dengan pengelolaan rekam medis yaitu a. Undang-Undang
Republik
Indonesia
Nomor
36
Tahun
2009
tentang
Kesehatan bab 11 J tentang tenaga keteknisian medis perekam medis b. Peraturan Menteri Kesehatan No.75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat; c. Keputusan
Menteri
Kesehatan
2004,tentang Puskesmas;
Republik
Indonesia
Nomor
128
tahun
d. Keputusan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia Sumber daya manusia untuk bagian loket pendaftaran/rekam medis sesuai dengan
Keputusan
Menteri
No.377/MENKES/SK/III/2007
Tentang
Kesehatan Standar
Republik
Profesi
Perekem
Indonesia Medis
Informasi Kesehatan mempunyai persyaratan : 1. SMA dengan keterampilan/sertifikat tambahan mengenai rekam medis 2. Diploma 3 (D3) rekam medis dan informasi kesehatan 3. Strata 1 (S1) Kesehatan Masyarakat Jabatan
Fungsi
Kualifikasi
dan
Koordinator loket
Mengkoordinir tugas
pendaftaran/reka
loket pendaftaran dan
m medis
rekam medis
S1 Kesehatan Masyarakat
SMA ++++ keahlian rekam medis
Staf loket
Melaksanakan tugas
D3 Rekam Medis
pendaftaran/
loket
SMA + ++ sertifikat
rekam medis
pendaftaran/rekam
rekam medis
medis
B. Distribusi Ketenagaan Distribusi jumlah tenaga yang ada di loket/pendaftaran rekam medis sebanyak 2 orang, terbagi di pendaftaran dan BPJS 1orang, rekam medis 1orang. C. Jadwal Kegiatan Pelayanan loket/pendaftaran rekam medis di kecamatan dan kelurahan di mulai dari :
Senin – Kamis, pukul 07:30 – 12:00
Jumat, pukul 07:30 – 10:00
Sabtu, pukul 07:30 – 11:00 (puskesmas kelurahan)
Untuk pelayanan 24 jam, jadwal kegiatan loket/pendaftaran rekam medis dilaksanakan oleh petugas (Perawat / Bidan) jaga UGD.
BAB III STANDAR FASILITAS 1. Denah Ruang Ruangan loket/pendaftaran rekam medis di lima puskesmas kelurahan ada di dekat pintu masuk puskesmas. Untuk ruangan loket/pendaftaran rekam medis di UPT Puskesmas Gantrung di fasilitasi dengan ruang tunggu, baik itu di depan loket pendaftaran/rekam medis maupun di kanan kiri lorong poli, juga disediakan televisi dan kipas angin untuk kenyamanan di ruang tunggu pasien. Denah Loket/pendaftaran rekam medis Lantai 2.
Letak ruang pedaftaran loket/rekam medis untuk unit pelayanan 24 jam ada dekat pintu masuk unit pelayanan 24 jam. Dimana petugas loket/pendaftaran rekam medis adalah dokter / perawat / bidan jaga yang juga merangkap petugas kasir juga. Keterangan denah ruang loket pendaftaran/rekam medis yaitu : Ruang/denah/bagi
Keterangan
an A B/C/G/H/F E G/H M/N/O/P/Q I/J/K/L
Kasir Pendaftaran Server Lemari alat tulis kantor bagian loket/pendaftaran rekam medis Lemari rak status rekam medis Meja adminisrasi rekam medis
2. Standar Fasilitas Prasarana dan sarana yang harus dimiliki puskesmas untuk meningkatkan kualitas pelayanan loket pendaftaran/rekam medis adalah sebagai berikut : 1. Meja tulis dan kursi untuk administrasi pendaftaran, kegunaannya untuk merapikan status rekam medis yang berobat 2. Komputer dan printer untuk proses pendaftaran yang sudah terhubung dengan internet dan jaringan lokal
3. Server, Hub (jaringan dan UPS untuk database simpustronik dan jaringan internet di seluruh ruangan puskesmas di semua lantai puskesmas 4. Kipas angin untuk pendingin ruangan di pendaftaran dan penyimpanan status 5. Lemari rak penyimpanan status rekam medis, tersusun rapi dan muat untuk lalu lalang petugas mengambil dan menyimpan kartu rekam medis 6. Lemari untuk menyimpan alat tulis kantor keperluan loket pendaftaran dan blanko pendaftaran, alat tulis kantor, dan lainnya 7. Papan nama loket dan rekam 8. Papan pengumuman, televisi dan ruang tunggu yang nyaman di depan loket pendaftaran
No 1
Nama Alat Server dan perlengkapannya
Jumla h
Spesifikasi
1
Keteranga n Baik
2
Personal Komputer
1
LG
Baik
3
Printer
1
Canon
Baik
4
Televisi
1
LG
Baik
5
Lemari Rak Status
1
Baik
6
Kursi Biru
2
Baik
7
Meja Panjang
1
Baik
8
Meja komputer
1
Baik
9
Kipas angin
1
Miyako
Baik
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A.
Pendaftaran Menurut Depkes RI (1994) pengertian rekam medis sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medis pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit, dan dilanjutkan
dengan
penanganan
berkas
rekam
medis
yang
meliputi
penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan atau peminjaman dari pasien atau untuk keperluan lainnya. Pelaksanaan pendaftaran dilakukan seperti dibawah ini: 1. Mempersiapkan alat alat pendaftaran seperti dibawah ini :
Server, Komputer, Printer yang sudah memiliki jaringan internet dan lokal jaringan
Aplikasi soft ware SIMPUSTRONIK
Alat tulis kantor
Power on komputer dan sudah log in aplikasi SIMPUSTRONIK dan PCARE
Petugas yang terampil dan cekatan
2. No. antrian yang sudah disiapkan di meja 3. Membuka situs http://192.168.0.1/puskesmasku
pada mozilla dan
https://pcare.bpjs-kesehatan.go.id untuk cek kepersertaan BPJS/ASKES. 4. Komputer dengan aplikasi SIMPUSTRONIK dan internet yang harus sudah login dengan memasukkan Username dan Password terlebih dahulu. 5. Persiapan peralatan ; Kartu kunjungan dan alat tulis kantor 6. Petugas memanggil no antrian secara urut. 7. Petugas menanyakan keluhan pasien dan meminta FC. KK, FC. KTP, ASKES/BPJS/KJS 8. Petugas mengklik menu pendaftaran kunjungan
9. Bagi pasien baru petugas harus mencek terlebih dahulu nama pasien dan nama KK dengan menginputnya terlebih dahulu secara bergantian, apabila tidak ditemukan, klik pasien baru 10.
Bila pasien lama, petugas menginput no. kartu berobat pasien
sebanyak 5 digit, contoh 02036, tanyakan kembali nama kk, nama pasien yang berobat dan alamat pasien untuk mencocokkan kesamaan data dan untuk yang berbeda alamat maupun tanggal lahir langsung mengedit alamat dan tanggal lahir yang salah penginputan 11.
Untuk pasien baru : input nama pasien, nama pendek, tempat lahir, tgl
lahir dan seterusnya lengkap, lalu klik next, input kembali nama kepala keluarga, alamat lengkap, no. telp, lalu next, input jenis pelayanan, tanyakan kembali keluhan dan kebutuhan pasien. Apabila keluhan dan kebutuhan pasien hanya berobat, tanyakan umur pasien, untuk umur < 5 th,
di
arahkan
ke
poli
MTBS
,
lainnya
diarahkan
ke
poli
umum/gigi/KIA/KB. 12.
Untuk pasien lama, ketika input no. kartu berobat dan nama pasien
tidak ada, maka klik pasien baru, dengan petunjuk penginputan sama seperti pasien baru. 13.
Untuk pasien lama, petugas menginput no. kartu berobat pasien
sebanyak 5 digit, contoh 02036, tanyakan nama pasien, apabila tertera di monitor nama pasien, tanyakan kembali keluhan dan kebutuhan pasien klik poli tujuan, dan input no. bpjs/askes, lalu save. 14.
Petugas menulis di sampul buku rekam medis, nama pasien, tanggal
lahir, nama kk dan alamat, dan nomor JKN bila ada. 15.
Bagi pasien yang memiliki 2 kartu berobat, maka harus di pilih kartu
yang terakhir kunjungan, no kartu berobat lama pada SIMPUSTRONIK di edit, dan status rekam medis lama di satukan ke status rekam medis no kartu kunjungan terakhir, tanyakan umur pasien, untuk umur < 5 th, di arahkan ke poli MTBS lainnya diarahkan ke poli umum/gigi/ KIA/ KB. hal ini juga sama dengan mengklik poli tujuan yang diarahkan pasien 16.
Petugas mencek No. BPJS/ASKES pada aplikasi PCARE, apabila ada
tunggakan, pasien di haruskan membayar tunggakan baru bisa berobat dengan menggunakan kartu BPJS nya (pasien membayar). Apabila tidak
ada tunggakan, pasien dipersilahkan menunggu di no kamar yang disebutkan petugas 17.
Apabila pasien sudah merasa membayar BPJS, petugas meminta bukti
struk pembayaran ATM BPJS, lalu di satukan dengan slip pembayaran dan pasien dipersilahkan menunggu di nomor kamar yang disebutkan petugas 18.
Jika dalam pengecetakan no. BPJS/ASKES di PCARE, hasilnya tertera
PPK BPJS/ASKES bukan tertulis di Gantrung, pasien diberitahukan agar rujukan di ambil di tempat yang tertulis di PCARE dan pasien dilayani sebagai pasien umum (membayar) Prosedur penerimaan pasien a. Penerimaan pasien rawat jalan 1) Pasien Baru Setiap pasien baru di terima di loket pendaftaran, dan akan diwawancarai oleh petugas guna mendapatkan informasi mengenai data
identitas
sosial
pasien
yang
harus
diinput
dalam
SIMPUSTRONIK. Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien yang akan digunakan sebagai kartu kunjungan berobat, yang harus dibawa pada setiap kunjungan berikutnya ke puskesmas. Setelah selesai proses pendaftaran pasien baru, pasien dipersilahkan menunggu di kamar poli yang dituju, sementara petugas loket menyiapkan buku rekam medis. Selanjutkan rekam medis akan didistribusikan di poli yang dituju. Setelah mendapatkan pelayanan yang cukup dari poliklinik, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien : a) Pasien boleh langsung pulang b) Pasienen diberikan pengantar ke laboratorium c) Pasien dirujuk ke rumah sakit d) Pasien harus ke ruang perawatan Semua rekam medis yang telah selesai berobat harus kembali ke loket pendaftaran sebelum selesai jam pelayanan. 2) Pasien Lama
Pasien lama atau pasien yang pernah datang berobat ke puskesmas, maka pasien mendatangi loket pendaftaran dengan menunjukkan kartu kunjungan berobat. Data yang ada dikartu kunjungan akan diinput pada menu kunjungan dalam SIMPUSTRONIK. Setelah selesai
proses
pendaftaran
pasien
lama
pasien
dipersilahkan
menunggu, sementara petugas loket menyiapkan rekam medis. Selanjutkan kartu status akan didistribusikan di poli yang dituju. Semua rekam medis yang telah selesai berobat harus kembali ke loket pendaftaran sesudah jam pelayanan di hari yang sama.
3) Prosedur Pelayanan 24 Jam Pasien datang ke loket pendaftaran pelayanan 24 jam, pasien didaftarkan baik itu pasien baru didaftar dan dibuatkan rekam medis baru, untuk pasien lama maka catatan rekam medis ditulis di rekam medis dalam bentuk lembaran dan disetor ke petugas rekam medis oleh petugas jaga shift malam pada akhir jaga untuk dimasukkan kedalam rekam medis pasien. Setelah mendapatkan pengobatan di pelayanan 24 jam, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien : a) Pasien boleh langsung pulang setelah mendapatkan resep dan obat b) Pasien dirujuk ke rumah sakit dengan menggunakan ambulan c) Pasien harus ke ruang perawatan untuk rawat inap b. Penerimaan pasien rawat inap dan rawat bersalin Pasien datang ke loket pendaftaran jika datang pada saat jam pelayanan dan bila pasien datang diluar jam pelayanan maka pasien didaftar oleh petugas jaga UGD (dokter / perawat/ bidan). Jika ada indikasi dokter pasien harus dirawat, maka pasien dimasukkan keruang perawatan, dan petugas jaga UGD melakukan registrasi rawat inap. B.
Pencatatan Pencatatan berkas rekam medis adalah melengkapi berkas rekam medis yang berobat ke puskesmas, mulai dari penulisan identitas di berkas medis, mencap tgl.
kunjungan, poli tujuan dan juga melengkapi catatan resep dan pendistribusiannya ke poli yang dituju. Rincian kegiatan yang dilakukan pada tahap pencatatan rekam medis adalah : 1. Petugas menyapa pasien. 2. Petugas mempersilahkan pasien mengambil nomor antrian 3. Petugas memanggil sesuai nomor antrian 4. Petugas menanyakan maksud kedatangan pasien 5. Petugas menanyakan identitas atau kartu berobat pasien 6. Petugas mengentry data ke dalam simpustronik 7. Petugas mencari nomor rekam medis di rak penyimpanan 8. Petugas mendistribusikan rekam medis kepada masing-masing poli
C.
Penyimpanan rekam medis Penyimpanan rekam medis di UPT Puskesmas Gantrung manganut sistem penyimpanan rekam medis secara desentralisasi. Artinya terjadi pemisahan antara rekam medis rawat jalan, pelayanan 24 jam, rawat inap dan rawat bersalin. Rekam medis rawat jalan di simpan di loket pendaftaran tersimpan dalam lemari tertutup dan terkunci. Rekam medis pelayanan 24 jam disimpan di ruangannya sendiri Rekam medis rawat inap dan rawat bersalin disimpan di ruangannya masing masing, untuk rawat bersalin juga diruangannya masing masing Penyimpanan no. rekam medis berdasarkan 5 digit terakhir nomor rekam medis, di simpan berurutan dari nomor terkecil ke nomor terbesar. Nomor terkecil ada di rak paling atas dan nomor terbesar ada di rak paling bawah, pada rak tahun kunjungan yang sama. Sistem ini dikenal dengan sistem nomor langsung. Sistem nomor langsung adalah penyimpanan rekam medis dalam rak penyimpanan secara terurut sesuai dengan urutan nomornya. Pengambilan rekam medis pada rak status penyimpanan rekam medis. pengambilan harus sesuai dengan nomor rekam medis pasien berobat. Tahapan pencarian rekam medis pada rak penyimpanan yaitu : 1. Temukan rekam medis pasien berdasarkan nomor rekam medis yang terdiri dari 3 digit terakhir.
pasien
2. Periksa nama kepala keluarga dari rekam medis yang ditermukan pada rak, apakah sama dengan nama kepala keluarga yang ada di kartu berobat pasien. 3. Lihat kembali nama pasien yang mau berobat. 4. Apabila kartu rekam medis pasien tidak ditemukan, ambil satu kartu rekam medis untuk contoh pembuatan kartu rekam medis pasien yang berobat 5. Susun dan taruh kartu rekam medis yang sudah ditemukan di meja bagian tengah. 6. Cap tanggal kunjungan hari bersangkutan di buku rekam medis Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan pengelolaan rekam medis yaitu : a. Hanya petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam medis. b. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus segera diperbaiki untuk mencegah makin rusak/hilangnya lembaranlembaran yang diperlukan. c. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapihan dan keteraturak rak-rak penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya. d. Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan dua atau tiga jilid D.
Pendistribusian rekam medis Pendistribusian kartu rekam medis dilakukan secara manual, dilakukan setelah administrasi rekam medis selesai dilakukan, yaitu dengan memilah status rekam medis berdasarkan poli tujuan, lalu mengurutkan nomor antrian panggilan dari nomor terkecil ke nomor terbesar. Lalu didistribusikan ke poli tujuan.
E.
Pelaporan Pelaporan pada UPT Puskesmas Gantrung terbagi dua yaitu, pelaporan internal dan pelaporan eksternal. Pelaporan internal ada setiap hari dan bulanan di kerjakan, untuk laporan harian rekapan jumlah pasien harian, untuk laporan bulanan internal laporan jumlah kunjungan pasien perbulan yang dimasukkan dalam kinerja harian karyawan.
F.
Penyusutan dan pemusnahan rekam medis
Rekam medis di puskemas mempunyai ruangan penyimpanan rekam medis yang kecil, sehingga timbul masalah mengenai kurangnya ruang penyimpanan. Perencanaan tentang pengelolaan rekam medis yang tidak aktif harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat penyimpanan untuk rekam medis yang baru. Pada umumya rekam medis dinyatakan tidak aktif apabila selama 2 tahun terakhir dihitung sejak tanggal terakhir berobat berkas rekam medis tersebut juga tidak digunakan lagi. Lakukan pemilahan berkas rekam medis aktif dan tidak aktif. Berkas rekam medis tidak aktif dimusnahkan. Tujuan penyusutan rekam medis adalah : 1.
Mengurangi jumlah berkas rekam medis yang semakin bertambah 2. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan berkas rekam medis yang baru. 3. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam medis jika sewaktu-waktu diperlukan 4. Menyelamatkan rekam medis yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang tidak bernilai guna Pemusnahan rekam medis adalah suatu proses kegiatan penghancuran
secara fisik arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun bentuknya.
BAGAN ALUR PENDAFTARAN
Tidak Kartu Berobat/ No. RM
Ya
Input Kunjungan di SIMPUSTRONIK berdasarkan no. RM
Cari di rak penyimpanan berdasarkan th. Kunjungan dan nomor rm
Mengisi lembar Identifikasi pasien baru dan menginput kunjungan ke SIMPUSTRONIK dan buat rekam medis
Stempel tgl kunjungan,
Urutkan berdasarkan poli tujuan dan antrian
Distribusikan kartu ke poli tujuan dan urutkan kembali antrian dari nomor terkecil ke nomor terbesar
Jemput rekam medis yang sudah di proses perawat dan dokter
Masukkan rekam medis sesuai nomor urut
BAB V LOGISTIK Logistik rekam medis adalah proses mengenai perencanaan dan penentuan kebutuhan
pengadaan,
penyimpanan,
penyaluran
dan
pemeliharaan
serta
pengahapusan alat-alat, sehingga mampu menjawab tujuan dan bagaimana cara mencapai tujuan dengan ketersediaan bahan logistik setiap saat bila dibutuhkan dan dipergunakan secara efisien dan efektif. Seperti perencanaan kebutuhan pengadaan barang formulir, alat tulis kantor, dan pendingin ruangan di awal tahun untuk kebutuhan puskesmas kecamatan dan
lima puskesmas kelurahan di wilayah kecamatan pasar rebo. Perencanaan perlu di diskusikan dengan pemakai (bagian peyimpanan rekam medis) dan puskesmas keluarahan untuk diteruskan ke bagian pengadaan barang, kepala tata usaha dan kepala puskesmas.
BAB VI KESELAMATAN SASARAN A. Pengertian Keselamatan pasien adalah suatu sistem di mana puskesmas membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk assesment risiko, identifikasi dan
pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sedangkan insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm (penyakit, cidera, cacat, kematian, dan lain-lain) yang tidak seharusnya terjadi. B. Tujuan Tujuan sistem ini adalah mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. Selain itu sistem keselamatan pasien ini mempunyai tujuan agar tercipta budaya keselamatan pasien di puskesmas, meningkatkannya akuntabilitas puskesmas terhadap pasien dan masyarakat, menurunnya kejadian tidak diharapkan di puskesmas, dan terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian tidak diharapkan. C. Tata Laksana Keselamatan Pasien Dalam melaksanakan keselamatan pasien terdapat tujuh langkah menuju keselamatan pasien rumah sakit. Adapun tujuh langkah tersebut adalah: 1. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien. 2. Menciptakan
kepemimpinan
dan
budaya
yang
terbuka
dan
adil.
Memimpin dan mendukung karyawan. Membangun komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang keselamatan pasien. 3. Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko. Mengembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko, serta melakukan identifikasi dan asesmen hal potensial bermasalah. 4. Mengembangkan sistem pelaporan. Memastikan karyawan agar dengan mudah dapat melaporkan kejadian atau insiden. 5. Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien. Mengembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien. 6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien. Mendorong karyawan
untuk
melakukan
analis
akar
bagaimana dan mengapa kejadian itu timbul.
masalah
untuk
belajar
7. Mencegah cidera melalui implementasi sistem keselamatan pasien. Menggunakan informasi yang ada tentang kejadian atau masalah untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan.
Dalam melaksanakan keselamatan pasien standar keselamatan pasien harus diterapkan. Standar tersebut adalah : 1. Hak pasien 2. Mendidik pasien dan keluarga 3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan 4. Penggunaan
metode-metode
peningkatan
kinerja
untuk
melakukan
evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien 5. Peran kepemimpinan dalam meningkatan keselamatan pasien 6. Mendidik karyawan tentang keselamatan pasien 7. Komunikasi yang merupakan kunci bagi karyawan untuk mencapai keselamatan pasien Langkah-langkah penerapan keselamatan pasien puskesmas : 1.
Menetapkan unit kerja yang bertanggung jawab mengelola program keselamatan pasien rumah sakit.
2.
Menyusun program keselamatan pasien rumah sakit jangka pendek 1-2 tahun
3.
Mensosialisasikan konsep dan program keselamatan pasien rumah sakit
4.
Mengadakan pelatihan keselamatan pasien rumah sakit bagi jajaran manajemen dan karyawan
5.
Menetapkan sistem pelaporan insiden (peristiwa keselamatan pasien)
6.
Menerapkan tujuh langkah menuju keselamatan pasien puskesmas seperti tersebut di atas
7.
Menerapkan standar keselamatan pasien puskesmas (seperti tersebut di atas) dan melakukan self assessment dengan instrument akreditasi pelayanan keselamatan pasien puskesmas
8.
Program khusus keselamatan pasien puskesmas
9.
Mengevaluasi secara periodik pelaksanaan program keselamatan pasien puskesmas dan kejadian tidak diharapkan
Keselamatan Sasaran Pasien di Poli Umum UPT Puskesmas Gantrung 1. Ketepatan Identifikasi Pasien Ketepatan identifikasi pasien adalah ketepatan penentuan identitas pasien sejak awal pasien masuk sampai dengan pasien keluar terhadap semua pelayanan yang diterima oleh pasien. 2. Peningkatan Komunikasi yang Efektif Komunikasi yang efektif adalah komunikasi lisan yang menggunakan prosedur: Write back, Read back dan Repeat Back (reconfirm). 3. Minimalisir kartu rekam medis terselip, minimalisasi kartu rekam medis pasien berobat terselip lima pasien perbulan.
Dalam setiap kegiatan pelayanan poli umum perlu diperhatikan keselamatan sasaran, yakni pasien dengan melakukan identifikasi risiko terhadap segala kemungkinan
yang
dapat
terjadi
pada
saat
pelaksanaan
kegiatan.
Upaya
pencegahan risiko terhadap sasaran harus dilakukan untuk tiap-tiap kegiatan yang akan dilaksanakan.
BAB VII KESELAMATAN KERJA
Dalam setiap kegiatan pelayanan loket pendaftaran/rekam medis perlu diperhatikan keselamatan kerja karyawan puskesmas dan lintas sektor terkait, dengan melakukan identifikasi risiko terhadap segala kemungkinan yang dapat terjadi pada saat pelaksanaan kegiatan. Upaya pencegahan risiko terhadap harus dilakukan untuk tiap-tiap kegiatan yang akan dilaksanakan.
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
Untuk mengukur kinerja pelayanan poli umum tersebut harus ada indikator yang digunakan. Indikator yang dapat digunakan dalam mengukur tingkat keberhasilan pelayanan loket/pendaftaran rekam medis di UPT Puskesmas Gantrung dengan menemukan pengisian rekam medis yang belum lengkap.
BAB IX PENUTUP
Pedoman ini sebagai acuan bagi tenaga kesehatan dalam menjalankan pelayanan loket/ pendaftaran rekam medis di UPT Puskesmas Gantrung, Kecamatan Kebonsari Kabupaten Madiun. Keberhasilan kegiatan pelayanan kesehatan tergantung pada komitmen yang kuat dari semua pihak terkait terutama tenaga kesehatan yang bekerja dengan profesional.
