PEDOMAN ASESMEN PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM Dr. FERDINAND LUMBANTOBING LUMBANTOBING SIBOLGA 2017
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Belakang Berdasarkan Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah akit! pasien adalah setiap orang "ang melakukan konsultasi masa masala lah h
kese keseha hata tann nn"a "a
untu untuk k
memp memper erol oleh eh
pela pela"a "ana nan n
kese keseha hata tan n
"ang "ang
diper diperluk lukan! an! baik baik se#a se#ara ra langs langsun ung g maupu maupun n tidak tidak langs langsun ung g di Rumah Rumah aki akit. t. $engan berkonsultasi diharapkan pasien memperoleh pela"anan kesehatan "ang diperlukan serta sesuai dengan keutuhann"a. $alam proses konsultasi tersebut pasien dila"ani oleh dokter dan pera%at! dan mungkin sa&a &enis dan pro'esi dari tenaga tenaga "ang "ang akan akan ikut melaksa melaksanaka nakan n pela"an pela"anan an dapat dapat terdiri terdiri atas atas bebera beberapa pa ma#am ma#am pro'esi pro'esi dan spesial spesialisas isasi. i. etiap etiap konsult konsultasi asi dia%ali dia%ali dengan dengan asesmen asesmen sebagai dasar untuk mengumpulkan data dalam rangka memenuhi kebutuhan pasien. e#ara e#ara garis garis besar besar asesmen asesmen pasien dapat dapat terdiri terdiri atas( atas( asesmen asesmen medis! asesmen kepera%atan. Berdasarkan saat pelaksanaan asesmen pasien dapat dibagi men&adi asesmen a%al dan asesmen ulangan. Berdasarkan proses admisi asesmen pasien pasien dibagi dibagi men&adi asesmen asesmen ra%at &alan! &alan! asesmen asesmen ga%at darurat darurat dan asesmen ra%at inap. Asesmen lain "ang dapat dilakukan adalah asesmen n"eri! asesmen nutrisi dan lain ) lain! tergantung kebutuhan pasien. elain asesmen medis dan kepera%atan mungkin diperlukan asesmen lain dari praktis praktisii pela"a pela"anan nan kesehata kesehatan n termasuk termasuk asesmen asesmen khusus khusus dan asesmen asesmen indi*idual +roses +roses asesmen asesmen pasien pasien "ang "ang e'ekti' e'ekti' akan akan mengha menghasilk silkan an keputu keputusan san tentang tentang pengoba pengobatan tan pasien pasien "ang "ang harus harus segera segera dilakuk dilakukan an dan kebutuh kebutuhan an pengob pengobatan atan lan&utan. $engan demikian agar pasien dapat dila"ani dengan baik dan benar serta serta tidak tidak ter&ad ter&adii tumpan tumpang g tindih tindih dalam dalam asesm asesmen en maka maka perlu perlu dibua dibuatt suatu suatu panduan dalam melaksanankan asesmen pasien bagi semua petugas "ang akan melaksanakan asesmen.
,aksud dan tu&uan $engan pedoman ini diharapkan asesmen pasien di seluruh unit la"anan Rumah akit dr. -erdinand Lumbantobing ibolga dapat diatur! mulai dari proses pengu pengump mpula ulan n data data pasi pasien! en! pemer pemeriks iksaa aan n 'isik 'isik dan dan pemer pemeriks iksaa aan n penun& penun&an ang! g! anali analisa sa data data dan in'orm in'ormas asii pasien pasien untuk untuk kemud kemudian ian dapa dapatt meng mengide identi nti'ik 'ikas asii kebutuhan pera%atan pasien dan pembuatan ren#ana pera%atan lan&utan untuk pasien tersebut. u&uan pedoman ini adalah / .
Agar Agar setiap setiap petugas petugas "ang "ang mela"a mela"ani ni pasien pasien mengguna menggunakan kan proses proses asesmen asesmen "ang baku.
2.
Agar setiap petugas "ang mela"ani pasien dapat melakukan proses asesmen dengan baik dan benar.
1.
Agar setiap petugas "ang mela"ani pasien! dapat beker&a sama dalam menganalisis dan mengintegrasikan asesmen pasien.
B. $e'inisi . Asesmen +asien adalah
tahapan dari proses dimana dokter! pera%at!
dietisien menge*aluasi data pasien baik sub"ekti' maupun ob"ekti'
untuk
membuat keputusan terkait/ . tatus kesehatan pasien 2. ebutuhan pera%atan 1. Inter*ensi 4. 3*aluasi 2. Asesmen A%al +asien Ra%at Inap adalah tahap a%al dari proses dimana dokter! pera%at! dietisien menge*aluasi data pasien dalam 24 &am pertama se&ak
pasien masuk ra%at inap atau bisa lebih #epat tergantung kondisi
pasien dan di#atat dalam rekam medis. 1. Asesmen A%al +asien Ra%at alan adalah tahap a%al dari proses dimana dokter menge*aluasi data pasien baru ra%at &alan. 4. Asesmen Ulang +asien adalah tahap lan&ut dari proses dimana dokter! pera%at! dietisien menge*aluasi ulang data pasien setiap ter&adi perubahan "ang signi'ikan atas kondisi klinisn"a. 5. Asesmen lan&utan adalah asesmen lebih mendalam terhadap pasien pasien "ang membutuhkan inter*ensi nutrisional! pela"anan rehabilitasi medis! atau kemampuan 'ungsional "ang independen. Asesmen lan&ut biasan"a didapat dari skrining. 6. Asesmen n"eri adalah prosedur skrining untuk mengidenti'ikasi pasien dengan rasa sakit. $idalam asesmen "ang perlu diperhatikan adalah ter#akupn"a In'ormasi mengenai kesehatan pasien! adan"a Analisis data hasil asesmen dan dibuat ren#ana berdasarkan kebutuhan pasien 7Ren#ana asuhan8. . Asesmen tambahan pada pasien dengan kebutuhan khusus adalah modi'ikasi asesmen untuk pasien pasien dengan kebutuhan khusus dengan melakukan asesmen indi*idual terhadap pasien/ a. Anak ) anak b. $e%asa muda #. Lan&ut usia "ang lemah d. akit terminal e. +asien dengan rasa n"eri "ang kronis dan intens '. :anita dalam proses melahirkan g. :anita dalam proses terminasi kehamilan h. +asien dengan kelainan emosional dangan gangguan &i%a i. +asien diduga ketergantungan obat atau alkohol &. orban kekerasan atau terlantar k. +asien dengan in'eksi atau pen"akit menular l. +asien "ang mendapat kemoterapi atau radiasi m. +asien "ang da"a imunn"a rendah. ;. Rekam ,edis adalah berkas "ang berisi #atatan dan dokumen tentang identitas pasien! pemeriksaan! pengobatan! tindakan dan pela"anan lain "ang telah diberikan kepada pasien.
9.
$++ adalah seorang dokter < dokter gigi "ang bertanggung &a%ab atas pengelolaan asuhan medis seorang pasien. $++ &uga bertanggung &a%ab terhadap kelengkapan! ke&elasan dan kebenaran serta ketepatan %aktu
pengembalian dari rekam medis pasien tersebut. 0. Rekam ,edis adalah berkas "ang berisi #atatan dan dokumen tentang identitas pasien! pemeriksaan! pengobatan! tindakan dan pela"anan lain "ang telah diberikan kepada pasien. . =ase ,anager adalah pera%at "ang bertanggung &a%ab terhadap asuhan kepera%atan atas setiap pasien. u&uann"a untuk men&amin mutu asuhan kepera%atan dari pasien tersebut 2. epera%atan adalah seluruh rangkaian proses asuhan kepera%atan > kebidanan "ang diberikan kepada pasien "ang berkesinambungan "ang di mulai dari pengka&ian sampai dengan e*aluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara dera&at kesehatan "ang optimal. 1. $ietisien adalah seorang pro'esional medis "ang mengkhususkan diri dalam dietetika! studi tentang gi?i dan penggunaan diet khusus untuk men#egah dan mengobati pen"akit.
BAB II RUANG LINGKUP
Asesmen pasien dilakukan di I@$! Ra%at Inap dan Ra%at &alan. etegori Asesmen +asien / a. Asesmen ,edis b. Asesmen epera%atan c. Asesmen @i?i < Nutrisi omponen utama dari proses pela"anan pasien ra%at inap dan ra%at &alan adalah asesmen pasien untuk memperoleh in'ormasi ra%at inap dan ra%at &alan terkait status medis pasien. husus pasien ra%at inap! asesmen pasien terkait status kesehatan! kebutuhan kepera%atan!
gi?i dan n"eri. Untuk dapat berhasil
memberikan terapi< asuhan "ang berorientasi kepada pasien! dalam praktekn"a! dokter! pera%at dan dietisien harus memiliki pengetahuan dan keahlian dalam melakukan asesmen pasien. Asesmen pasien diperoleh dari pasien dan sumber)sumber lain 7misaln"a/ pro'il terapi obat! rekam medis! dan lain)lain8. Asesmen pasien dibutuhkan dalam membuat keputusan)keputusan terkait / a. tatus kesehatan pasien. b. ebutuhan dan permasalahan. c. Inter*ensi guna meme#ahkan permasalahan kesehatan "ang
sudah
teridenti'ikasi atau &uga men#egah permasalahan "ang bisa timbul dimasa mendatang. d. indak lan&ut untuk memastikan hasil)hasil "ang diharapkan pasien terpenuhi. +roses asuhan kepada pasien saling berhubungan< ter&adi kolaborasi antara dokter! pera%at dan gi?i. ulit untuk dimengerti bah%a dokter dapat men"embuhkan pasien tanpa bantuan asuhan kepera%atan "ang dilakukan pera%at dan asuhan nutrisi "ang dilakukan petugas gi?i. $alam asesmen! pasien dan keluarga harus diikutsertakan dalam seluruh proses! agar asuhan kepada pasian men&adi optimal. +ada saat e*aluasi! bila ter&adi perubahan "ang signi'ikan terhadap kondisi klinis pasien! maka harus segera dilakukan asesmen ulang. Bagian akhir dari asesmen adalah melakukan e*aluasi! umumn"a disebut
monitoring "ang men&elaskan 'aktor)'aktor
"ang akan
menentukan pen#apaian hasil)hasil n"ata "ang diharapkan pasien.
. Asesmen +asien @a%at $arurat Asesmen +asien @a%at $arurat adalah suatu proses penilaian atau asesmen "ang dilakukan $okter atau +era%at untuk mengidenti'ikasi kebutuhan pela"anan "ang #epat dan tepat "ang berguna untuk mengatasi keadaan ga%at darurat.
Alur Asesmen Ps!en G"# Drur# ,ulai
+asien masuk I@$
+era%at ,elakukan krining!triase ,emeriksa kelengkapan administrasi > mengisi pengka&ian a%al kepera%atan
$okter I@$ Asesmen medis/ anamnesis dan pemeriksaan 'isik
+rosedur tindakan
+rosedur penun&ang
a +erlu penun&ang ?
tidak "a +erlu tindakan
$okter I@$ ,enulis surat permintaan penun&ang
tidak
$okter I@$ ,enulis surat permintaan
+erlu Ra%at Inap
tidak "a $++ ,enulis resep< surat #ontrol< ru&uk balik
onsultasi kepada , "ang sesuai
"a Untuk kasus operasi #ito $++ ,enulis permintaan ,R
+rosedur penda'taran di Admisi
+asien +ulang<+B
2. Asesmen ra%at &alan Assemen Ra%at alan adalah uatu tindakan pengka&ian a%al data pasien! pada saat pasien tersebut pertama kali datang di poliklinik ra%at &alan dengan suatu masalah kesehatan! "ang dilakukan oleh dokter dan pera%at se#ara terintegrasi. Assemen ra%at &alan diperlukan oleh dokter dan pera%at untuk / ) ,engetahui masalah utama dan ri%a"at pen"akit pasien ) ,engetahui ri%a"at psikososial)ekonomi pasien ) ,engetahui keadaan 'isik pasien ) ,enegakkan diagnosis ker&a ) ,enentukan ren#ana penatalaksanaan pasien Alur Assemen +asien Ra%at alan
,ulai +asien masuk poliklinik +era%at ,emeriksa kelengkapan administrasi > mengisi pengka&ian a%al $++ Asesmen medis/ anamnesis dan pemeriksaan 'isik
+rosedur tindakan
+erlu penun&ang
tidak "a +erlu tindakan
tidak +erlu Ra%at Inap
+rosedur penun&ang
$++ ,enulis surat permintaan penun&ang
"a
tidak $++ ,enulis resep< surat #ontrol< ru&uk balik
"a asus bedah
$++ ,enulis surat permintaan
"a $++ bedah ,enulis permintaan ,R ,engentri a#ara operasi
+rosedur penda'taran di Admisi
elesai
1. Asesmen Ra%at Inap Asesmen Ra%at Inap adalah suatu proses penilaian
Alur Asesmen +asien Ra%at Inap ,ulai +asien andatangani persetu&uan pera%atan
D!e#!s!en ,engasesmen status
+erlu terapi gi?i
olaborasi pemberian nutrisi
DP$P ,engasesmen a%al medis/ . Anamnesis dan pemeriksaan 'isik 2. $iagnosis ker&a 1. +emeriksaan penun&ang 4. Ren#ana terapi
$++ . ,enulis resep< alkes dalam lembar R+C 2. ,eminta diagnose penun&ang Apoteker ,en"iapkan obat
Ke%er"#n ,engasesmen a%al kepera%atan . eluhan utama 2. en"amanan< akti*itas< proteksi 1. +ola makan dan eliminasi 4. Respon emosi 5. osio) spiritual
. Asesmen kebutuhan rohani 2. Asesmen resiko &atuh 1. Asesmen n"eri 7 bila ada8
epera%atan Asuhan kepera%atan/ . $ata khusus< 'o#us 2. ,asalah< dD kepera%atan 1. gl dan &am inter*ensi 4. gl dan &am e*aluasi 7CA+8
$++ ,elakukan terapi sesuai ++ 7=+ &ika ada8 $++< epera%atan< $ietisien ,engasesmen ulang medis< kepera%atan< gi?i . Cbser*asi tanda *ital! n"eri! dan balan#e #airan 2. +erkembangan terintegrasi 1. ,onitor harian $++ dan kepera%atan ,eren#anakan pemulangan pasien
$++< epera%atan< Apoteker< $ietisien ,emberikan edukasi pada pasien dan keluarga $++ . ,elakukan penanganan lan&utan 2. ,engisi 'orm dis#harge planing belum
elesai
embuh
meninggal
$++ . ,engisi 'orm resume medis 2. ,embuat surat kontrol poli
$++ ,enulis sebab kematian +rosedur kamar &ena?ah
4. Asesmen Ulang Asesmen ulang dilakukan &ika ter&adi perubahan "ang signi'ikan pada kondisi pasien "ang sedang dira%at maka didokumentasikan
pada 'ormulir =atatan
+erkembangan +asien erintegrasi dengan #ara membuat CA+ 7ub&ekti'! Cb&ekti' ! Asesmen! +lanning8. Bagian sub"ekti' 7 8 Berisi in'ormasi tentang pasien "ang meliputi in'ormasi "ang diberikan oleh pasien! anggota keluarga! orang lain "ang penting. enis in'ormasi dalam bagian ini meliputi/ . eluhan Utama eluhan
Ri%a"at
pen"akit saat ini "ang berkenaan dengan ge&ala)
ge&ala. 1. Ri%a"at pen"akit dahulu 7pada masa lampau8. 4. Ri%a"at pengobatan! termasuk kepatuhan dan e'ek samping. 5. +engka&ian sistem organ. Bagian ob&ekti' 7 C 8 Berisi in'ormasi tentang pemeriksaan 'isik! tes – tes diagnostik dan laboratorium dan terapi obat. Bagian asesmen 7 A 8 ,enilai kondisi pasien untuk ditherapi.
Bagian planning 7 + 8 Berisi ren#ana pemeriksaan tambahan "ang dibutuhkan! ren#ana terapi "ang akan diberikan dan ren#ana pemantauan khusus "ang akan dilakukan untuk menilai perkembangan kondisi pasien. $engan 'ormat dokumentasi "ang sistematik! konsisten dan seragam tersebut maka lembar
CA+ akan men&adikan ren#ana berbagai
asuhan pasien men&adi lebih
e'isien. =atatan CA+ adalah 'ormat "ang akan digunakan pada keseluruhan tindakan medik! kepera%atan dan gi?i dalam ren#ana terapi < terapeutik serta asuhan pasien "ang tertuang ke #atatan terintegrasi. 5. +emeriksaan +enun&ang Untuk menegakkan diagnosa terkadang dibutuhkan kon'irmasi pemeriksaan penun&ang seperti laboratorium dan radio
diagnostik. emua #atatan hasil
pemeriksaan penun&ang tersebut harus disimpan dalam rekam medis pasien.
BAB III KEBI$AKAN
Asesmen +asien .
emua pasien "ang dira%at oleh rumah sakit diidenti'ikasi kebutuhan medis dan pera%atan kesehatann"a melalui suatu proses assesmen "ang telah ditetapkan. 2. Asesmen a%al pasien terdiri dari 1 proses utama / a. +engumpulan in'ormasi dan data mengenai ri%a"at datang! ri%a"at kesehatan! ri%a"at pen"akit! pemeriksaan 'isik! psikologis dan sosial ekonomi. b. Analisis data dan in'ormasi! termasuk hasil tes laboratorium! elektrokardiogram dan pen#itraan diagnostik untuk identi'ikasi kebutuhan pela"anan pasien #. +engembangan ren#ana pera%atan untuk memenuhi kebutuhan pasien "ang telah diidenti'ikasi 1. Isi minimal ditetapkan oleh setiap disiplin klinis "ang melakukan asesmen. 4. +roses tersebut diatas dilakukan oleh ahli kesehatan "ang bertanggung &a%ab terhadap pasien 5. +roses tersebut diatas dilakukan se#ara bersama)sama diantara para ahli kesehatan tersebut. 6. emua pasien "ang mendapat pela"anan < pengobatan ra%at inap! ra%at &alan dan I@$ harus mendapatkan asesmen a%al . emua pasien di asesmen ulang berdasarkan inter*al tertentu sesuai kondisi dan pengobatan "ang diteriman"a untuk mengetahui respon pasien terhadap pengobatann"a. ;. Ahli kesehatan "ang memenuhi kuali'ikasi "ang ditetapkan oleh RU $r. -.L obing ibolga dalam melaksanakan asesmen a%al dan asesmen ulang adalah $okter! pera%at! bidan! ahli gi?i dan 'armasi. 9. emua asesmen harus tertulis dalam rekam medis RU $r. -.L obing ibolga. 0. emua hasil asesmen harus diberitahukan kepada pasien dan keluarga pasien
.
Asesmen pasien untuk kasus)kasus "ang mendesak seperti / 3mergensi diprioritaskan
pela"anann"a
di
Rumah
akit
Umum
$r.
-erdinand
Lumbantobing ibolga. 2. +ela"anan penun&ang asesmen pasien laboratorium dan radiologi diatur dalam kebi&akan masing)masing pela"anan tersebut.
Asesmen pasien ra%at &alan .
+era%at melakukan pengka&ian tentang ri%a"at kesehatan! pemeriksaan 'isik! ri%a"at psikososial! skrining gi?i! penilaian asesmen n"eri! skrining risiko &atuh! dan kebutuhan pendidikan
tumbuh
kembang!
ri%a"at
imunisasi!
dan
kebutuhan
2.
pendidikan
1.
sampai mendapatkan pela"anan dokter +engisian asesmen ra%at &alan dilengkapi setelah pasien selesai diperiksa oleh
4.
dokter pemeriksa $okter melakukan asesmen a%al meliputi anamnesa dan
pemeriksaan 'isik
sehingga mendapatkan kesimpulan a%al dari pen"akit pasien 7$iagnosa ,edis 5.
+asien8. $okter melakukan asesmen lan&utan sesuai
6.
terdokumentasi dalam rekam medis. $okter menetapkan ren#ana pela"anan
dengan kebutuhan pasien dan berupa
terapi!
tindakan
atau
pemeriksaan penun&ang sesuai dengan diagnosis "ang ditegakkan dan ter#atat .
dalam Rekam ,edis etelah pemeriksaan
;.
pengobatann"a! kontrol ra%at &alan atau perlu pera%atan +ada pasien kontrol ulang ra%at &alan dokter melakukan asesmen lan&ut untuk
9.
melan&utkan asesmen sebelumn"a dengan menggunakan CA+. Asesmen medis ra%at &alan sudah ter#atat dengan lengkap pada Rekam ,edis
dokter
menentukan
apakah
pasien
selesai
pasien sebelum pasien meninggalkan ruang dokter
Asesmen @a%at $arurat .
Asesmen pada pasien ga%at darurat dimulai dari pasien masuk dimana bagian penda'taran meminta in'ormasi tentang identitas! sosio ekonomi dan lainn"a
2.
sesuai dengan data a%al Rekam ,edis pasien $okter &aga ga%at darurat "ang bertugas melakukan asesmen medis a%al dan mengidenti'ikasi kebutuhan pasien! melakukan anamnesis tentang ri%a"at pen"akit dan pemeriksaan 'isik sehingga didapat diagnosis a%al sesuai dengan
1.
+C pasien ga%at darurat 7skala prioritas8. +asien dan keluargan"a diberi in'ormasi tentang ren#ana pela"anan dan pengobatan dan diikutsertakan dalam keputusan tentang prioritas kebutuhan
4.
"ang perlu dipenuhi. +era%at melakukan asesmen a%al kepera%atan pasien ga%at darurat meliputi triase! trauma
menstruasi! ri%a"at kehamilan dan persalinan sebelumn"a! ri%a"at kehamilan 5. 6.
sekarang! ri%a"at perka%inan 8! masalah kepera%atan dan e*aluasi. emua hasil asesmen di#atat dalam Rekam ,edis "ang telah ditentukan $okumen asesmen A%al I@$ dilaksanakan dalam &am setelah pasien
.
dilakukan pemeriksaan elengkapan isi dokumen asesmen a%al U@$ dilengkapi setelah pasien selesai
;.
tindakan +asien "ang diren#anakan operasi maka dibuat #atatan ringkas dan diagnosis praoperati'. =atatan ini dibuat dalam Rekam ,edis "ang telah ditentukan dan dibuat sebelum dilakukan tindakan operasi pada pasien
Asesmen pasien ra%at inap 1.
Asesmen medis a%al
pasien
ra%at inap
dibuat oleh
$++ dengan
menggunakan IAR 7In'ormasi Analisis Ren#ana Asuhan < +lain o' =are8 dengan 2.
metode CA+ di#atat pada rekam medis Asesmen a%al kepera%atan men#akup ri%a"at datang! ri%a"at kesehatan! ri%a"at pen"akit! pemeriksaan 'isik! pengka&ian umum 7pengka&ian 'ungsi! seksual
masalah
kepera%atan
peren#anaan
pera%atan
interdisiplin
dalam Rekam ,edis terintegrasi dan dilihat oleh atau dilaporkan ke $++ $okumen asesmen a%al medis dan asesmen a%al kepera%atan sudah terisi
4.
dalam %aktu 24 &am semen&ak pasien masuk di ruang ra%at inap +asien ru&ukan atau pasien ra%at "ang telah dilakukan asesmen di Rumah
5.
akit lain maka data)data asesmen di*eri'ikasi ulang oleh #ase manager $++ &uga harus melakukan asesmen a%al medis ulang
6.
memperbaharuin"a apabila asesmen medis sudah lebih dari 10 hari. $++ tidak perlu melakukan asesmen a%al medis ulang apabila asesmen
7.
medis kurang dari 10 hari +ada pasien "ang akan dioperasi dilakukan asesmen medis a%al sebelum
8.
tindakan anastesi atau bedah. emuan asesmen a%al n"eri ditindak lan&uti oleh $++ sesuai dengan +edoman
dan
+enatalaksanaan N"eri 7terlampir8 dan dilakukan asesmen ulang setiap hari 9.
sesuai +C emuan skrining status gi?i ditindak lan&uti oleh bagian gi?i sesuai dengan +C
10.
dan kebutuhan pasien sepengetahuan $++. emuan asesmen a%al untuk pasien "ang memerlukan kebutuhan 'ungsional tertentu akan dikonsulkan oleh $++ ke bagian terkait. ebutuhan 'ungsional dimaksud adalah/ a8 +asien resiko &atuh b8 +asien "ang memerlukan Rehabilitasi ,edis
. Asesmen tambahan akan dilakukan oleh $++ pada pasien dengan kebutuhan khusus seperti diba%ah ini sesuai dengan +C
a8 b8 #8 d8 e8 '8 g8 2.
Anak anak $e%asa akit terminal +asien dengan rasa n"eri "ang kronis dan intens kebidanan orban kekerasan +asien dengan in'eksi atau pen"akit menular
untuk pasien "ang akan meninggal dan keluargan"a dilakukan asesmen tambahan dan asesmen ulang sesuai dengan kondisi pasien
1. bila teridenti'ikasi kebutuhan tambahan asesmen khusus 7 gigi! pendengaran! mata! dll8 maka pasien dikonsulkan dan di#atat dalam Rekam ,edis pasien. 4.
Bila teridenti'ikasi kebutuhan tambahan maka rumah sakit meru&uk pasien untuk asesmen tersebut apabila pela"anan ini tersedia di rumah sakit atau lingkungann"a.
5. untuk pasien dengan ren#ana pemulangan kritis! ren#ana pemulangan bagi pasien tersebut telah dimulai segera setelah pasien diterima sebagai pasien ra%at inap.
Asesmen Ulang 1.
Asesmen ulang adalah proses penilaian 7asesmen8 ulang untuk melihat respon
2.
terapi! ren#ana pengobatan lan&utan atau pemulangan pasien Asesmen ulang dengan menggunakan IAR 7 In'ormasi Analisis dan Ren#ana 8
3. 4.
di#atat dengan metoda CA+ dalam #atatan terintegrasi 7 =++ 8 ++A melakukan asesmen ulang 7'ollo% up8! $++ sebagai #lini#al leader. +ada pasien "ang di&umpai ada pasien resiko &atuh dilakukan asesmen ulang
5. 6.
resiko &atuh +ada pasien "ang di&umpai ada n"eri dilakukan asesmen ulang n"eri +ada keadaan tertentu dokter melakukan diskusi kasus se#ara bersama sama
7.
dengan bagian terkait! $++ merangkum semua
8.
memberikan tanda persetu&uan dengan para' +era%at melakukan asesmen ulang setiap shi't atau pada periode tertentu
9.
sesuai petun&uk $++ berdasarkan kondisi pasien ++A melakukan asesmen ulang sekurangn"a setiap hari! termasuk hari minggu
10.
dan hari libur! selama 'ase akut dari pera%atan atau pengobatann"a +ada pasien non akut asesmen ulang dilakukan $++ setiap hari atau pada
#atatan
pro'essional
pemberi
asuhan
dan
hari)hari tertentu dapat di%akilkan pada dokter &aga<++$ "ang ditun&uk dan telah mempun"ai kompetensi! kemudian dilakukan *eri'ikasi oleh $++ dalam 11.
kurun %aktu 24 &am emua hasil asesmen ulang dan setiap perubahan penting dari kondisi pasien di#atat dalam #a#atan perkembangan pasien terintegrasi 7=++8 R, pasien
12.
tersebut. +asien dan keluarga diberi in'ormasi tentang hasil asesmen! diagnosis! ren#ana pela"anan dan pengobatan! serta diikutsertakan dalam keputusan tentang prioritas kebutuhan "ang perlu dipenuhi.
BAB I& TATALAKSANA
a. Asesmen ,edis =ase manager
se#ara men"eluruh dan sistematis mengidenti'ikasi masalah
kesehatan pasien dengan melakukan / . 2. 1. 4. 5. 6. .
eluhan utama Ri%a"at pen"akit sekarang Ri%a"at pen"akit dahulu dan terapin"a Ri%a"at pen"akit keluarga tatus sosial dan ekonomi tatus +sikologis +emeriksaan umum dan 'isik terdiri dari / kepala! leher! dada! paru! &antung! perut! pinggang!
alat kelamin! anggota gerak! kulit! kelen&er getah bening!
re'lek dan re#tal tou#her. ;. +emeriksaan penun&ang 9. $iagnosis ker&a 0.$iagnosis banding . +engobatan 2.Ren#ana 7$is#harge +lanning8 Asesmen a%al harus diisi dalam &angka %aktu 24 &am setelah pasien masuk ra%at inap.
b. Asesmen epera%atan Asesmen a%al kepera%atan adalah serangkaian proses "ang berlangsung saat pasien masuk
ra%at inap dan pasien pindah ruangan untuk dilakukan
pemeriksaan se#ara sistematis untuk mengidenti'ikasi masalah kepera%atan pada pasien! antara lain / . Anamnesa 7data umum8 umber data! ru&ukan! #ara masuk! pernah dira%at atau tidak! asal masuk! BB! 2. 1.
4.
5.
kesadaran! keadaan umum! @=! E Ri%a"at alergi enis alergi dan reaksi alergi pemakaian gelang %arna merah Ri%a"at kesehatan a. eluhan utama saat masuk R b. Ri%a"at kesehatan sekarang #. Ri%a"at pen"akit dahulu d. Ri%a"at operasi e. Ri%a"at trans'usi '. Ri%a"at pengobatan saat dirumah +enilaian n"eri/ a. kala – 0 b. Lokasi n"eri #. :aktu n"eri d. Laman"a n"eri e. ,en&alar n"eri '. ulaitas n"eri g. -aktor)'aktor pemi#u h. -aktor)'aktor "ang mengurangi
1) 2)
6.
. ;.
9.
0 G resiko rendah )1 G resiko menengah! ru&uk ke im @i?i dengan monitor asupan setiap
1 hari 18 4)5 G diru&uk ke im @i?i lapor ke I, @i?i +emeriksaan 'isik 7 head to too8 a. epala b. ,ata #. H d. ,ulut e. Leher '. antung g. $ada > +a"udara h. Abdomen i. Urogenital &. 3kstermitas k. tatus neorologi l. ulit istem mus#uloskeletal erdapat luka! 'raktur! kesulitan bergerak! penggunaan alt bantu! loaksi luka +enilaian resiko &atuh pasang gelang a. ,orse 'all s#ale b. Humpt" dumpt" osial ekonomi tatus pernikahan! ¨ah anak! pendidikan terakhir! %arga Negara!
peker&aan! tinggal bersama dan kebiasaan 0. tatus psikologis 7#emas! takut! marah! sedih dll8 . tatus spiritual 7kegiatan agama "ang dilakukan8 2. tatus 'ungsional ,akan! minum! toileting! berpakaian! mobilisasi dan alat bantu 1. $a'tar masalah kepera%atan
#. Asesmen @i?i tatus nutrisi dengan menggunakan kriteria ,alnutrition Uni*ersal #reening ool 7,U8! "ang bertu&uan untuk mengidenti'ikasi dan menata laksana pasien de%asa "ang mengalami gi?i buruk! kurang gi?i! atau obesitas. Untuk pasien anak 5 tahun menggunakan gra'ik =$= dan J 5
tahun dengan gra'ik K – #ore
7 :HC! 2005 8 . Asesmen @i?i +asien $e%asa Lima langkah MUST dengan pengukuran alternati' a. Langkah ika tinggi badan tidak dapat diukur! gunakan pengukuran pan&ang lengan ba%ah 7ulna8 untuk memperkirakan tinggi
badan dengan menggunakan
tabel diba%ah ini +engukuran dimulai dari siku 7olekranon8 hingga titik tengah prosesus stiloideus 7penon&olan tulang di pergelangan tangan8! &ika memungkinkan! gunakanlah tangan kiri b. Langkah 2 Untuk memperkirakan I,! dapat menggunakan pengukuran lingkar lengan atas 7LLA8 8 Lengan ba%ah sisi kiri pasien harus ditekuk 90 terhadap siku! dengan lengan atas paralel di sisi tubuh. Ukur &arak antara ton&olan tulang bahu 7akromion8 dengan siku 7olekranon8. andai titik tengahn"a.
28 +erintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasn"a! ukur lingkar lengan atas di titik tengah! pastikan pita pengukur tidak terlalu menempel terlalu ketat #. Langkah 1 Adan"a e'ek
+era%atan
rutin / ulangi skrining pada pasien di rumah
sakit 7tiap minggu8! pada pasien ra%at &alan 7tiap bulan8! mas"arakat umum dengan usia 5 7tiap tahun8. 28 Risiko sedang Cbser*asi a8 =atat asupan makanan selama 1 hari b8 ika asupan adekuat! ulangi skrining/ pasien di rumah sakit 7tiap minggu8! pada pasien ra%at &alan 7tiap bulan8! mas"arakat umum 7tiap 2)1 bulan8. #8 ika tidak adekuat! ren#anakan strategi untuk perbaikan
dan
peningkatan asupan nutrisi! pantau dan ka&i ulang program pemberian nutrisi se#ara teratur 18 Risiko tinggi atalaksana 8 Ru&uk ke ahli gi?i 28 +erbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi 18 +antau dan ka&i ulang program pemberian nutrisi / +ada pasien di rumah sakit 7tiap minggu8! pada pasien ra%at &alan 7tiap bulan8! mas"arakat umum 7tiap bulan8 d. Asesmen @i?i +asien Anak . Asesmen @i?i +asien Anak 5 ahun
,enggunakan
gra'ik =$= dengan
rumus / IB: G 7 BB Aktual < BB Ideal8 D 00 7lasi'ikasi IB:8 Cbesitas / 20 BB Ideal C*er%eight / 0 ) 20 BB Ideal @i?i Normal / 90 ) 0 BB ideal @i?i urang / 0 ) 90 BB Ideal @i?i Buruk / J 0 BB Ideal 2. Asesmen @i?i +asien Anak J 5 ahun $engan melihat gra'ik K – #ore :HC 2005 / BB < B! BB < U. B
d. 2 $ ) 1 $ / @i?i kurang e. 1 $ / @i?i buruk e. Asesmen Indi*idual . Asesmen Risiko atuh a8 Risiko &atuh pada pasien de%asa/ 8 +en#egahan risiko &atuh pasien de%asa/ ategori +asien dengan Risiko inggi a8 ,emastikan tempat tidur
gelang identi'ikasi dan tanda ke%aspadaan dan panel in'ormasi
pasien Asesmen risiko &atuh pada pasien anak menggunakan
Humpty
Dumpty 2. Asesmen N"eri a. Asesmen n"eri dapat menggunakan Numeri# Rating #ale
@ambar NR 7 Numerical Rating Scale8
b.
Indikasi/ digunakan pada pasien de%asa dan anak berusia 6 tahun "ang dapat menggunakan
angka untuk melambangkan intensitas n"eri "ang dirasakann"a. #. Instruksi/ pasien akan ditan"a mengenai intensitas n"eri "ang dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0 – 0 0 G tidak n"eri – 1 G n"eri ringan 7sedikit menganggu akti*itas sehari)hari8. 4 – 6 G n"eri sedang 7gangguan n"ata terhadap akti*itas sehari)hari8. – 0 G n"eri berat 7tidak dapat melakukan akti*itas sehari)hari8. d. +ada pasien "ang tidak dapat menggambarkan intensitas n"erin"a dengan angka! gunakan asesmen Wong Baker FACES Pain Scale sebagai berikut/
e.
+era%at
menan"akan
mengenai
'aktor
"ang
memperberat
dan
memperingan n"eri kepada pasien. '. an"akan &uga mengenai deskripsi n"eri / 8 Lokasi n"eri 28 ualitas dan atau pola pen&alaran < pen"ebaran 18 Cnset! durasi! dan 'aktor pemi#u 48 Ri%a"at penanganan n"eri sebelumn"a dan e'ekti'itasn"a 58 3'ek n"eri terhadap akti*itas sehari)hari 68 Cbat)obatan "ang dikonsumsi pasien g. +ada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedang! asesmen dan penanganan n"eri dilakukan saat pasien menun&ukkan respon berupa ekspresi tubuh atau *erbal akan rasa n"eri. h. Asesmen ulang n"eri/ dilakukan pada pasien "ang dira%at lebih dari beberapa &am dan menun&ukkan adan"a rasa n"eri. Asesmen ulang n"eri adalah prosedur menilai ulang dera&at n"eri pada pasien "ang bertu&uan untuk
menge*aluasi
inter*ensi
"ang
telah
dilakukan
terkait
penatalaksanaan n"eri "ang telah diberikan! dengan inter*al %aktu sesuai kriteria sebagai berikut / 8 5 menit setelah inter*ensi obat in&eksi 28 &am setelah inter*ensi obat oral atau lainn"a 18 D < shi't bila skor n"eri – 1 48 etiap 1 &am bila skor 4 )6 58 etiap &am bila skor n"eri – 0 68 $ihentikan bila skor n"eri 0 i.
atalaksana n"eri/ 8 Berikan analgesik sesuai dengan an&uran dokter 28 +era%at se#ara rutin 7setiap 4 &am8 menge*aluasi tatalaksana n"eri kepada pasien "ang sadar < bangun 3) atalaksana n"eri diberikan pada intensitas n"eri F4. Asesmen dilakukan &am setelah tatalaksana n"eri sampai intensitas n"eri 1 48 ebisa mungkin! berikan analgesik melalui &alur "ang paling tidak menimbulkan n"eri 58 Nilai ulang e'ekti'itas pengobatan 6) atalaksana non)'armakologi a8 ,assage! tehnik kompres hangat< dingin! immobilisasi! gu"ded imager". b8 Lakukan reposisi! mobilisasi "ang dapat ditoleransi oleh pasien. #8 Latihan relaksasi! seperti tarik napas dalam! bernapas dengan irama<
&.
pola
teratur!
dan
atau
meditasi
pernapasan
"ang
menenangkan. d8 $istraksi < pengalih perhatian Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai/ 8 -aktor psikologis "ang dapat men&adi pen"ebab n"eri 28 ,enenangkan ketakutan pasien 18 atalaksana n"eri 48 An&urkan untuk segera melaporkan kepada petugas &ika merasa n"eri sebelum rasa n"eri tersebut bertambah parah. 58 Nilai ulang e'ekti'itas pengobatan 68 atalaksana non)'armakologi a8 ,assage! tehnik kompres hangat< dingin! immobilisasi! gu"ded imager". b8 Lakukan reposisi! mobilisasi "ang dapat ditoleransi oleh pasien.
#8 Latihan relaksasi! seperti tarik napas dalam! bernapas dengan irama< d8 e8 '8 g8 h8 i8
pola
teratur!
dan
atau
meditasi
pernapasan
"ang
menenangkan. $istraksi < pengalih perhatian Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai/ -aktor psikologis "ang dapat men&adi pen"ebab n"eri ,enenangkan ketakutan pasien atalaksana n"eri An&urkan untuk segera melaporkan kepada petugas &ika merasa n"eri sebelum rasa n"eri tersebut bertambah parah.
'. Asesmen ahap erminal erangkaian proses "ang berlangsung saat pasien mulai masuk ra%at inap di ruang intensi*e #are.
+emeriksaan akan dilakukan se#ara sistematis untuk
mengidenti'ikasi masalah kepera%atan pada pasien! antara lain/ +emeriksaan 'isik "aitu / .
2.
1.
4.
5.
6.
+erna'asan/ a. Irama na'as! b. uara na'as tambahan #. esak na'as! d. Batuk! sputum! e. Alat bantu na'as ardio*askuler/ a. Irama &antung! b. Akral! #. +ulsasi! d. +erdarahan! e. ekanan darah nadi! na'as! suhu '. Lain)lain +ers"ara'an a. @=! b. esadaran! #. I=+! d. tanda tanda peningkatan I! e. kon&ungti*a! '. Lain)Lain. +erkemihan a. ebersihan area genetalia! b. umlah #airan masuk! #. Buang air ke#il! d. +roduksi urine +en#ernaan a. Na'su makan! b. N@ #. +orsi makan! d. ,inum! e. ,ulut! '. ,ual! muntah! g. Buang air besar! h. Lain lain ,uskuloskeletal
i.
lain lain.
g. Asesmen ebutuhan Rohani ahapan asesmen kebutuhan rohani . Bimbingan doa "ang diinginkan 2. un&ungan piritual "ang diinginkan pasien 1. anggapan erhadap ebutuhan piritual 4. ,etode un&ungan "ang $iharapkan 5. ebutuhan Rohani +asien h. Asesmen ebutuhan +ri*asi . +ri*asi "ang diinginkan 2. +ada saat %a%an#ara klinis 1. +ada saat pemeriksaan 'isik 4. +ada saat pera%atan 5. Lain)lain i. Asesmen kepera%atan anak +enting untuk melakukan pemeriksaan karena anak atau ba"i sering tidak dapat mengungkapkan keluhann"a se#ara *erbal dan amati adan"a pergerakan spontan anak atau ba"i terhadap area tertentu "ang dilindungi.ahapan asesmen kepera%atan anak . Anamnesa 7data umum8 umber data! ru&ukan! #ara masuk! pernah dira%at atau tidak! asal masuk! BB! kesadaran! keadaan umum! @=! E 2. Ri%a"at alergi enis alergi dan reaksi alergi pemakaian gelang be%arna merah 1. Ri%a"at kesehatan a. eluhan utama saat masuk R b. Ri%a"at kesehatan sekarang #. Ri%a"at pen"akit dahulu d. Ri%a"at imunisasi B=@! $+! +olio! Hepatitis dll e. Ri%a"at persalinan '. Ri%a"at nutrisi g. Ri%a"at operasi h. Ri%a"at trans'use i. Ri%a"at pengobatan dirumah 4. +enilaian n"eri 5. Nutrisi 7skrining gi?i8 6. +enilaian resiko &atuh . +emeriksaan 'isik ;. ingkat perkembangan saat ini 9. tatus psikologis 0. tatus so#ial ekonomi . $a'tar masalah kepera%atan &. Asesmen kepera%atan +ediatrik . Anamnesa 7data umum8 umber data! ru&ukan! #ara masuk! pernah dira%at atau tidak! asal masuk! +B! 2.
1. 4. 5. 6.
BB! Lingkar kepala! kesadaran! keadaan umum! @=! E Ri%a"at kesehatan a. eluhan utama saat masuk R b. Ri%a"at kesehatan sekarang #. Ri%a"at prenatal d. Ri%a"at intranatal e. =ara persalinan +emeriksaan 'isik -a#tor resiko in'eksi ebutuhan biologis ebutuhan psikologis
. ebutuhan so#ial ekonomi ;. $a'tar masalah kepera%atan k. Asesmen kepera%atan kebidanan erangkaian proses "ang berlangsung saat pasien a%al ra%at inap pemeriksaan akan dilakukan se#ara sistematis untuk mengidenti'ikasi masalah kebidanan pada pasien! antara lain / . Anamnesa 7data umum8 umber data! ru&ukan! #ara masuk! pernah dira%at atau tidak! asal masuk! +B! BB! Lingkar kepala! kesadaran! keadaan umum! @=! E 2. Ri%a"at kesehatan a. eluhan utama saat masuk R b. Ri%a"at kesehatan sekarang #. Ri%a"at pen"akit dahulu 1. Ri%a"at pemakaian alat kontrasepsi 4. Ri%a"at menstruasi 5. Ri%a"at kehamilan! persaalinan dan ni'as "ang lalu 6. Ri%a"at hamil saat ini . Ri%a"at ginekologi ;. +enilaian n"eri 9. Nutrisi 7skrining gi?i8 0.+emeriksaan 'isik . tatus obstetri# 2.+enilaian resiko &atuh 1.Ri%a"at psikososial dan spiritual 4.tatus so#ial ekonomi 5.tatus 'ungsional
l. Asesmen kepera%atan I=U
Lingkar kepala! kesadaran! keadaan umum! @=! E.
2. +enilaian kega%at daruratan Air%a"! breathing! #ir#ulation! $rugs
4. Bila diperlukan dokter melakukan asesmen a%al meliputi pemgumpulan in'ormasi tentang keadaan psikologis dan status emosional! kondisi sosial dan ekonomi pasien. ebagian in'ormasi tersebut dapat dilihat pada status identitas pasien. alau perlu dokter melibatkan keluarga untuk mendapatkan in'ormasi ini. In'ormasi di#atat dalam R, pasien. 5. $okter melakukan asesmen a%al medis "ang meliputi anamnesis dan pemeriksaan 'isik sehingga mendapatkan kesimpulan a%al dari pen"akit pasien 7$iagnosa ,edis +asien8. In'ormasi ini di#atat dalam R, ra%at &alan "ang telah disediakan ! dengan metode CA+ terlampir. 6. $okter melakukan asesmen lan&utan sesuai dengan kebutuhan pasien dan terdokumentasi dalam rekam medis. . $okter menetapkan ren#ana pela"anan
berupa terapi! tindakan atau
pemeriksaan penun&ang sesuai dengan diagnosis "ang ditegakkan dan ter#atat dalam R,. ;. etelah pemeriksaan
dokter
menentukan
apakah
pasien
selesai
pengobatann"a! kontrol ra%at &alan atau perlu pera%atan. 9. +ada pasien #ontrol ulang ra%at &alan dokter melakukan asesmen lan&ut untuk melan&utkan asesmen sebelumn"a dengan menggunakan CA+. 0.Asesmen medis ra%at &alan sudah ter#atat dengan lengkap pada R, pasien sebelum pasien meninggalkan ruang dokter. B. Asesmen pasien ra%at inap 1. etiap pasien ra%at inap akan mendapatkan asesmen medis dan asesmen kepera%atan. 2. Asesmen medis a%al pasien ra%at inap dibuat oleh #ase manager di#atat 3.
dalam rekam medis ra%at inap. $okumen asesmen a%al medis sudah terisi dalam %aktu 24 &am semen&ak pasien
masuk di ruang ra%at inap biasa! untuk ruang intensi' asesmen a%al
4.
harus terisi sesegera mungkin. +asien ru&ukan atau pasien ra%at "ang telah dilakukan asesmen di rumah sakit
5.
lain maka data)data asesmen di*eri'ikasi ulang oleh #ase manager. =ase manager &uga harus melakukan asesmen a%al medis ulang dan
6.
memperbaharuin"a apabila asesmen medis sudah lebih dari 10 hari. =ase manager tidak perlu melakukan asesmen a%al medis ulang apabila
7.
asesmen medis kurang dari 10 hari. +ada pasien "ang akan dioperasi dilakukan asesmen medis sebelum operasi
7terlampir8. 8. Asesmen kepera%atan dilakukan oleh pera%at "ang ditun&uk diruang ra%at. a%al kepera%atan men#akup asesmen bio 9. Asesmen psikososio!ekonomi!spiritual!
asesmen a%al n"eri! skrining status gi?i dan
asesmen a%al kebutuhan 'ungsional serta identi'ikasi kelompok pasien khusus dan identi'ikasi ren#ana pemulangan pasien. emua temuan akan di#atat dalam R, terintegrasi dan dilihat oleh atau dilaporkan ke $++. 10. Asesmen a%al kepera%atan di#atat dalam R, "ang sudah ditentukan sesuai +C dalam %aktu 24 &am setelah pasien ra%at inap. 11. emuan asesmen a%al n"eri ditindak lan&uti oleh $++ sesuai dengan +edoman +enatalaksanaan N"eri 7terlampir8 dan dilakukan asesmen ulang setiap hari sesuai +C.
12. emuan skrining status gi?i ditindak lan&uti oleh bagian gi?i sesuai dengan +C
dan kebutuhan pasien sepengetahuan $++. 13. emuan asesmen a%al untuk pasien "ang memerlukan kebutuhan 'ungsional tertentu akan dikonsulkan oleh $++ ke bagian terkait. ebutuhan 'ungsional dimaksud adalah/ #8 +asien resiko &atuh. d8 +asien "ang memerlukan Rehabilitasi ,edis. 14. Asesmen tambahan akan dilakukan oleh $++ pada pasien dengan kebutuhan khusus seperti diba%ah ini sesuai dengan +C. h8 Anak anak. i8 $e%asa muda. &8 Lan&ut usia "ang lemah. k8 akit terminal . l8 +asien dengan rasa n"eri "ang kronis dan intens. m8 :anita dalam proses melahirkan. n8 :anita dalam proses terminasi kehamilan. o8 +asien dengan kelainan emosional atau gangguan &i%a. p8 +asien diduga ketergantungan obat atau alkohol. O8 orban kekerasan atau terlantar. r8 +asien dengan in'eksi atau pen"akit menular. s8 +asien "ang mendapatkan emoterapi atau Radiasi. t8 +asien "ang da"a imunn"a rendah. 15. +asien "ang mendekati kematian akan dilakukan asesmen ulang oleh pera%at "ang ditun&uk dan $++ sesuai dengan +C dan di#atat dalam R, "ang sudah ditentukan 7terlampir8 untuk memberikan pela"anan sesuai dengan hasil asesmen. Asesmen harus menge*aluasi. a. @e&ala seperti mau muntah dan kesulitan perna'asan. b. -aktor)'aktor "ang meningkatkan dan membangkitkan ge&ala 'isik. #. ,ana&emen ge&ala saat ini dan hasil respon pasien. d. Crientasi spiritual pasien dan keluarga dan kalau perlu keterlibatan kelompok agama. e. Urusan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga! seperti putus asa! penderitaan! rasa bersalah! atau pengampunan. '. tatus psikososial pasien dan keluarga. g. ebutuhan dukungan atau kelonggaran pela"anan. h. ebutuhanakanalternati*eatautingkatpela"anan lain. i. -aktor resiko bagi "ang ditinggalkan dalam hal #ara mengatasi dan potensi reaksi patologis atas kesedihan. 16. +asien "ang memerlukan tambahan
asesmen
khusus
7seperti
gigi!
pendengaran! mata dan lain)lain8 akan diidenti'ikasi oleh $++ dan dikonsulkan ke $++ terkait atau
diru&uk ke luar rumah sakit apabila
pemeriksaan tersebut tidak ada di dalam rumah sakit. Asesmen khusus dan hasiln"a di#atat dalam R,. 17. =ase ,ana&er melakukan identi'ikasi pasien dengan ren#ana pemulangann"a dalam kondisi rumit 7kritikal8 dan bersama $++ membuat ren#ana pemulangann"a. +asien tersebut adalah ba"i baru lahir! pasien dengan kesulitan
mobilitas
<
gerak! pasien "ang membutuhkan
pera%atan
berkelan&utan! dan pasien "ang memerlukan bantuan dalam hidup sehari)hari. 18. Ren#ana pemulangan pasien dibuat se&ak a%al pasien masuk di ruang ra%at inap. =. Asesmen ulang
1. Asesmen ulang adalah proses penilaian 7asesmen8 ulang untuk melihat respon
terapi! ren#ana pengobatan lan&utan atau pemulangan pasien. 2. Asesmen ulang di#atat dengan menggunakan metoda CA+ dalam #atatan 3.
terintegrasi. $++ melakukan asesmen ulang 7'ollo% up8 bersama dengan pera%at "ang ditun&uk untuk asesmen ulang kepera%atan serta bagian terkait "ang telah dikonsulkan! mengidenti'ikasi kebutuhan pasien "ang paling urgen dan
4.
disusun skala prioritasn"a. +ada keadaan tertentu dokter melakukan diskusi kasus se#ara bersama sama
5.
dengan bagian terkait. $++ merangkum semua
6.
memberikan tanda persetu&uan dengan para'. +era%at melakukan asesmen ulang setiap shi't atau pada periode tertentu
7.
sesuai petun&uk $++ berdasarkan kondisi pasien. $++ melakukan asesmen ulang sekurangn"a setiap hari! termasuk akhir
8.
minggu! selama 'ase akut dari pera%atan atau pengobatann"a. +ada pasien non akut asesmen ulang dilakukan $++ setiap hari atau pada
#atatan
pro'essional
pemberi
asuhan dan
hari)hari tertentu dapat di%akilkan pada #ase manager
$++ dalam kurun %aktu 24 &am. emua hasil asesmen ulang dan setiap perubahan penting dari kondisi pasien di#atat dalam #a#atan perkembangan pasien terintegrasi 7=++8 R, pasien
tersebut. 10. Apabila diperlukan pasien dan keluarga diberi in'ormasi tentang hasil asesmen! diagnosis! ren#ana pela"anan dan pengobatan! serta diikutsertakan dalam keputusan tentang prioritas kebutuhan "ang perlu dipenuhi. $.
Asesmen ga%at darurat . Asesmen pada pasien ga%at darurat dimulai dari pasien masuk dimana bagian penda'taran meminta in'ormasi tentang identitas! sosio ekonomi dan lainn"a sesuai dengan data a%al R, pasien. 2. $okter &aga ga%at darurat "ang bertugas melakukan asesmen medis a%al dan mengidenti'ikasi kebutuhan pasien! melakukan anamnesis dan pemeriksaan 'isik sehingga didapat diagnosis a%al sesuai dengan +C pasien ga%at darurat. 1. +era%at "ang ditun&uk melakukan asesmen a%al kepera%atan pasien ga%at darurat sesai dengan +C. 4. emua hasil asesmen di#atat dalam R, "ang telah ditentukan. 5. +asien "ang diren#anakan operasi maka dibuat #atatan ringkas dan diagnosis praoperati'. =atatan ini dibuat dalam R, "ang telah ditentukan dan dibuat sebelum dilakukan tindakan operasi pada pasien.
3.
Asesmen berkelan&utan . $ilakukan pada semua pasien saat trans'er ke rumah sakit. 2. u&uan/ a. ,enilai adan"a perubahan pada kondisi pasien
"ang
membutuhkan inter*ensi tambahan. b. ,enge*aluasi e'ekti'itas inter*ensi sebelumn"a. #. ,enilai ulang temuan klinis sebelumn"a. 1. +ada pasien stabil/ ulangi dan #atat asesmen a%al setiap 5 menit.
mungkin
4. +ada pasien tidak stabil/ ulangi dan #atat asesmen a%al setiap 5 menit a. Nilai ulang status kesadaran b. +ertahankan patensi &alan napas #. +antau ke#epatan dan kualitas pernapasan d. Nilai ulang ke#epatan dan kualitas den"ut nadi e. +antau %arna dan suhu kulit '. Nilai ulang dan #atat tanda *ital 5. Ulangi asesmen ter'okus sesuai dengan keluhan pasien. 6. +eriksa inter*ensi/ a. +astikan pemberian oksigen adekuat b. ,ana&emen perdarahan #. +astikan inter*ensi lainn"a adekuat
BAB & DOKUMENTASI
A. B. =. $. 3. -.
-omulir Asesmen A%al ,edis Ra%at Inap -ormulir Asesmen A%al epera%atan Ra%at Inap -ormulir Asesmen @i?i -ormulir Asesmen A%al Ra%at alan -ormulir Asesmen A%al I@$ +C Asesmen A%al Ra%at Inap
