PEDOMAN / PANDUAN ASESMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT RUMAH SAKIT YASMIN BANYUWANGI
Jl.letkol istiqla !o "#$"%$&a!'()a!*i Tel+ , #---$%%0123a4, #---$%1"15 We& ,))).'as6i!os+ital. ,))).'as6i!os+ital.7o6 7o6 E6ail , 'as6i!8os+ital9'aoo.7o6 KATA PENGANTAR
Assalamu’alaikum Wr. Wr. Wb Segala Segala puji puji bagi bagi Allah SWT yang telah telah melimp melimpahk ahkan an Rahmad Rahmad dan Hidaya Hidayahnya hnya kepada kita semua, sholawat serta salam kita curahkan kepada Nabi Junjungan kita Nabi uhammad SAW SAW! "enyusunan "enyusunan asesmen asesmen keperawatan keperawatan gawat darurat darurat ini disusun berdasarkan berdasarkan kebutuhan kebutuhan dan kondis kondisii pasien pasien!! Sehing Sehingga ga pasien pasien dengan dengan kondisi kondisi #awat #awat $arura $aruratt dilakuk dilakukan an %
asesmen asesmen &eperawatan &eperawatan #awat $arurat! Assesmen Assesmen &eperawatan &eperawatan #awat $arurat ini dilakukan oleh dokter yang kompeten sesuai peri'inan undang(undang dan peraturan yang berlaku! Asse Assesm smen en gawat gawat daru darura ratt ini ini disu disusu sun n untuk untuk mens menser erag agam amka kan n pros proses es ases asesme men n kepere keperewat watan an gawat gawat darura daruratt di RS! )asmin asmin *anyuwa *anyuwangi ngi,, dan dihara diharapka pkan n dengan dengan adanya "anduan Asesmen Asesmen &eperawatan &eperawatan #awat $arurat $arurat dapat mempermudah mempermudah sta+ medis untuk memberikan asesmen #awat $arurat sesuai dengan "anduan Asesmen &eperawatan #awat $arurat yang telah disusun! $emikian penyusunan panduan asesmen keperawatan #awat $arurat semoga bisa berman+aat sebagai panduan di RS! )asmin )asmin *anyuwangi! Wassalamua’laikum Wr. Wb
DA:TAR ISI
&ata "engantar *A* .ATAR */.A&AN# *A* -$/1-N-S-
*A* --*A* -5
*A* 5
0 2
A! $e+i $e+ini nisi si
2
R3AN# .-N#&3" TATA.A&SANA A! "ers "ersia iapa pan n "asi "asien en
4 6 7
*! Tipe Triage riage $i Rumah Rumah Sakit Sakit
%8
9! &lasi+ikas &lasi+ikasii dan "enetapan "enetapan "rioritas "rioritas $! "ros "roses es Triag riagee /! $okum $okument entas asii Triag riagee $;&3/NTAS-
%% %: %4 %
$A1TAR "3STA&A
<
BAB I ;ATAR BE;AKANG
"enggunaan istilah triage ini sudah lama berkembang! &onsep awal triase modern modern yang yang berkem berkemban bang g meniru meniru konsep konsep pada jaman jaman Napole Napoleon on dimana dimana *aron *aron $omini=ue $omini=ue Jean .arrey >%422(%60?, >%422(%60?, seorang seorang dokter bedah yang merawat merawat tentara tentara Napoleon, mengembangkan dan melaksanakan sebuah system perawatan dalam kondisi yang paling mendesak pada tentara yang datang tanpa memperhatikan urutan kedatangan mereka! Sistem tersebut memberikan perawatan awal pada luka ketika berada di medan perang p erang kemudian tentara diangkut ke rumah sakit@tempat perawatan yang berlokasi berlokasi di garis belakang! belakang! Sebelum .arrey .arrey menuangkan konsepnya, konsepnya, semua orang yang terluka tetap berada di medan perang hingga perang usai baru kemudian diberikan perawatan! "ada tahun %602, John Wilson memberikan kontribusi lanjutan bagi +iloso+i triase! $ia mencatat bahwa, untuk penyelamatan hidup melalui tindakan pembedahan akan e+ekti+ bila dilakukan pada pasien yang lebih memerlukan, "ada perang dunia - pasien akan dipisahkan di pusat pengumpulan korban yang secara langsung akan dibawa ke tempat dengan +asilitas yang sesuai! "ada perang dunia du nia -- diperkenalkan pendekatan p endekatan triase dimana korban dirawat pertama kali di lapangan oleh dokter dan kemudian dikeluarkan dari garis perang untuk perawatan yang lebih baik!"engelompokan pasien dengan tujuan untuk membedakan prioritas penanganan dalam da lam medan perang pada perang dunia -, maksud awalnya adalah untuk menangani luka yang minimal pada tentara sehingga dapat segera kembali ke medan perang! "enggunaan "enggunaan awal kata trierB mengacu pada penampisan penampisan screening di medan perang! &ini istilah tersebut la'im digunakan untuk menggambarkan suatu konsep pengkajian yang cepat dan ter+okus dengan suatu cara yang memungkinkan peman+aatan sumber daya manusia, peralatan serta +asilitas yang paling e+isien terhadap terhadap hampir hampir %88 juta orang yang memerlukan memerlukan pertolongan pertolongan di unit gawat darurat
0
>3#$? setiap tahunnya! "elbagai system triase mulai dikembangkan pada akhir tahun %7:8(an %7:8(an seiring seiring jumlah jumlah kunjungan kunjungan 3#$ yang telah melampaui melampaui kemampuan kemampuan sumber daya yang ada untuk melakukan penanganan segera! Tujuan triage adalah memilih atau menggolongkan semua pasien yang datang ke 3#$ dan menetapkan prioritas penanganan!
:
BAB II DE:INISI A. De3i!isi Triage adalah suatu konsep pengkajian yang cepat dan ter+okus dengan
suatu cara yang memungkinkan peman+aatan sumber daya manusia, peralatan sert sertaa +asi +asili lita tass yang yang pali paling ng e+is e+isie ien n deng dengan an tuju tujuan an untu untuk k memi memili lih h atau atau menggolongkan semua pasien yang memerlukan pertolongan dan menetapkan prioritas penanganannya >&athleen dkk, 886?! Triage Triage adalah usaha pemilahan korban sebelum ditangani, berdasarkan tingka tingkatt kegawat kegawatdar darura uratan tan trauma trauma atau atau penyaki penyakitt dengan dengan memper mempertim timbang bangkan kan prioritas penanganan dan sumber daya yang ada! Triage adala adalah h suat suatu u sist sistem em pemba pembagi gian an@k @kla lasi si+i +ikas kasii
prio priori rita tass
klie klien n
berdasarkan berat ringannya kondisi klien@kegawatannya yang memerlukan tindakan segera! $alam triage, perawat dan dokter mempunyai batasan waktu >respon time? untuk mengkaji keadaan dan memberikan interCensi secepatnya yaitu D %8 menit! Triase berasal
dari
bahasa
prancis prancis trier bahasa
inggris
triage
danditurunkan danditurunkan dalam bahasa -ndonesia triase triase yang berarti berarti sortir sortir!! )aituproses aituproses khusus memilah pasien berdasar beratnya cedera ataupenyakit untuk menentukan jenis perawatan gawat darurat! &iniistilah tersebut la'im digunakan untuk menggambarka menggambarkan n suatu konseppengkaji konseppengkajian an yang cepat dan ber+okus ber+okus dengan suatu cara cara
yangm yangmem emun ungki gkinka nkan n
sert erta+asilitas
yang
peman+ peman+aa aata tan n
paling
e+isien
sumb sumber er daya daya terhad hadap
%88
manus manusia ia,, juta
orang
memerlukanperawatan di 3#$ setiap tahunnya!>"usponegoro, 8%8?
2
pera perala lata tan n yang
BAB III RUANG ;INGKUP
Asesmen &eperawatan #awat $arurat dilakukan pada pasien dengan kondisi gawat darurat di -nstalasi -nstalasi #awat $arurat RS! )asmin *anyuwangi!
4
BAB I< TATA ;AKSANA
$i rumah sakit, didalam triase mengutamakan perawatan pasien berdasarkan geja gejala la!! "eraw "erawat at tria triase se meng menggun gunak akan an A*9$ A*9$ kepe kepera rawa wata tan n sepe sepert rtii jala jalan n na+as na+as,, pernapasan dan sirkulasi, serta warna kulit, ku lit, kelembaban, suhu, nadi, respirasi, tingkat kesadaran kesadaran dan inspeksi inspeksi Cisual untuk luka dalam, de+ormitas de+ormitas kotor dan memar untuk memprioritaskan perawatan yang diberikan kepada pasien di ruang gawat darurat! "erawat "erawat memberikan memberikan prioritas prioritas pertama untuk pasien gangguan gangguan jalan na+as, berna+as berna+as atau sirkulasi terganggu!"asien(pasien ini mungkin memiliki kesulitan bernapas atau nyeri dada karena masalah jantung dan mereka menerima pengobatan pertama!"asien yang memiliki masalah yang sangat mengancam kehidupan diberikan pengobatan langsu langsung ng bahkan bahkan jika jika mereka mereka dihara diharapkan pkan untuk untuk mati mati atau atau membut membutuhk uhkan an banyak banyak sumber daya medis! >*agus,884?! enurut *rooker, 886! $alam prinsip triase diberlakukan system prioritas, prioritas adalah penentuan@penyeleksian mana yang harus didahulukan mengenai penanganan yang mengacu pada tingkat ancaman jiwa yang timbul dengan seleksi pasien berdasarkan E %? Ancaman Anc aman jiwa yang dapat mematikan dalam hitungan menit! ? $apat mati dalam hitungan jam!
enilai tanda Cital dan kondisi umum korban enilai kebutuhan medis enilai kemungkinan bertahan hidup enilai bantuan yang memungkinkan emprioritaskan penanganan de+initiCe Tag Warna
A. PERSIA PERSIAP PAN PASIEN ASIEN %! Triase Triase seharusnya seharusnya dilakuka dilakukan n segera dan tepat tepat waktu
6
&emampuan berespon dengan cepat terhadap kemungkinan penyakit yang mengancam kehidupan atau injuri adalah hal yang terpenting di departemen kegawatdaruratan! ! "engkajian seharusnya adekuat dan akurat -ntinya, ketetilian dan keakuratan adalah elemen yang terpenting dalam proses interCiew!
menetapkan hasil secara serempak dengan pasien "erawat "erawat membantu membantu dalam menghindari menghindari keterlambat keterlambatan an penanganan penanganan yang dapat menyebabkan keterpurukan keterpurukan status status kesehatan kesehatan pada seseorang seseorang yang
sakit dengan keadaan kritis! "erawat "erawat memberikan memberikan dukungan emosional kepada pasien pasien dan keluarga keluarga
atau temannya! “Time Saving is Life Saving >respon >respon time diusahakan sesingkat mungkin?, The Right Patient, to The Right Place at The Right Time Time,, with The Right 9are "roCider! "engambilan keputusan dalam proses triage dilakukan berdasarkan E Ancaman jiwa mematikan dalam hitungan menit $apat mati dalam hitungan jam Trauma ringan Sudah meninggal >aking the Right $ecision A Triage Triage 9urriculum, %77:E page (
7
c? "engkajian minimal terbatas pada keluhan utama dan seberapa sakitnya d? Tidak ada dokumentasi e? Tidak menggunakan protocol ? Tipe E 9ek Triage 9epat a? "engkajian cepat dengan melihat yang dilakukan perawat beregristrasi atau dokter b? Termasuk riwayat kesehatan yang berhubungan dengan keluhan utama c? /Caluasi terbatas d? Tujuan untuk meyakinkan bahwa pasien yang lebih serius atau cedera mendapat perawatan pertama
pend pendiidika dikan n
yang yang
sesu sesuai ai
dan dan
berpengalaman b? 0 sampai : sistem katagori c? Sesuai protocol *eberapa tipe sistem triagelainnya E a. Traff raffic ic Dir Directo ector r $alam sistem ini, perawat hanya mengidenti+ikasi keluhan utama dan memilih antara status mendesakB atau tidak mendesakB!Tidak ada tes diagnostik permulaan yang diintruksikan dan tidak ada eCaluasi yang dilakukan sampai tiba waktu pemeriksaan! b. S"ot !h !heck "ada sistem ini, perawat mendapatkan keluhan utama bersama dengan data subjekti+ dan objekti+ yang terbatas, dan pasien dikategorikan ke dalam salah satu dari < prioritas pengobatan yaitu g awat daruratB, mendesakB, atau ditundaB! $apat dilakukan beberapa tes diagnostik pendahuluan, dan pasien ditempatkan di area perawatan tertentu atau di ruang tunggu!Tidak ada eCaluasi ulang yang direncanakan sampai dilakukan pengobatan! c. !om" !om"rrehen ehensi sive ve Sistem ini merupakan sistem yang paling maju dengan melibatkan dokter dan perawat dalam menjalankan peran triage!$ata dasar yang diperoleh meliputi pendidikan dan kebutuhan pelayanan kesehatan primer, keluhan utama, serta in+ormasi subjekti+ dan objekti+! Tes Tes diagnostik pendahuluan dilakukan dan pasien ditempatkan di ruang perawatan akut atau ruang tunggu, pasien harus dikaji ulang setiap setiap %: sampai 28 menit >-yer, 880?! %8
>. K;ASI:I K;ASI:IKA KASI SI DAN DAN PENENT PENENTUAN UAN PRIO PRIORIT RITAS AS
*erdasarkan ;man >886?, pengambilan keputusan triage didasarkan pada keluhan utama, riwayat medis, dan data objekti+ yang mencakup keadaan umum pasien serta hasil pengkajian +isik yang ter+okus! enurut 9omprehensiCe Speci Special alit ity y Stand Standar ard, d, /NA /NA tahun tahun %777, %777, pene penent ntua uan n tria triase se dida didasa sark rkan an pada pada kebutuhan +isik, tumbuh kembang dan psikososial selain pada +actor(+aktor yang memp mempeng engar aruhi uhi akses akses pela pelaya yana nan n kese keseha hata tan n sert sertaa alur alur pasi pasien en lewa lewatt sist sistem em pelayanan kedaruratan!Hal(hal yang harus dipertimbangkan mencakup setiap gejala ringan yang cenderung berulang atau meningkat keparahannya ! "rio "riori rita tass adal adalah ah penen penentu tuan an mana mana yang yang haru haruss dida didahu hulu luka kan n meng mengen enai ai penanganan dan pemindahan yang mengacu pada tingkat ancaman jiwa yang timbul timbul!*e !*eber berapa apa hal yang mendas mendasari ari klasi+ klasi+ika ikasi si pasien pasien dalam dalam sistem sistem triage triage adalah kondisi klien yang meliputi E a. Gawat , adalah suatu keadaan yang mengancam nyawa dan kecacatan yang
memerlukan penanganan dengan cepat dan tepat adalah ah suat suatu u kead keadaa aan n yang yang tida tidak k meng mengan anca cam m nyaw nyawaa tapi tapi &. Darurat , adal memerlukan penanganan cepat dan tepat seperti kegawatan 7. Gawat darurat , adalah suatu keadaan yang mengancam jiwa disebabkan
oleh oleh gang ganggu guan an A*9 A*9 > Air#a$ Air#a$ @ jalan na+as, %reathing @ perna+ perna+asa asan, n, !irculation @ !irculation @ sirkulasi?, jika tidak ditolong segera maka dapat meninggal @ cacat >Wijaya, 8%8? *erdasarkan prioritas perawatan dapat dibagi menjadi 0 klasi+ikasi E Tabel %! &lasi+ikasi & lasi+ikasi Triage K;ASI:IKASI Ga)at ?a=(=at @P1
KETERANGAN
&ead &eadaa aan n yang yang menga enganc ncam am nyaw nyawaa @ adan adanya ya gang ganggu guan an A*9
%%
dan dan
per perlu
tinda indaka kan n
sege segera ra,,
misaln misalnya ya cardia cardiacc arrest arrest,, penuru penurunan nan kesada kesadaran ran,, trauma mayor dengan perdarahan hebat &eadaan
Ga)at ti?ak ?a=(=at @P
menganca ncam
nyawa
tetapi
tidak
memerlukan memerlukan tindakan tindakan darurat! darurat! Setelah Setelah dilakukan dilakukan dire diresu susi sita tasi si maka maka diti ditind ndakl aklanj anjut utii
oleh oleh dokte dokter r
spesialis! isalnya F pasien kanker tahap lanjut, +raktur, sickle cell dan lainnya &ead &eadaan aan yang yang tida tidak k menga menganc ncam am nyaw nyawaa teta tetapi pi
Da=(=at ti?ak *a)at @P-
memerlukan tindakan darurat! "asien sadar, tidak ada gangguan A*9 dan dapat langsung diberikan terapi terapi de+ini de+initiC tiCe! e! 3ntuk 3ntuk tindak tindak lanjut lanjut dapat dapat ke poliklinik, misalnya laserasi, +raktur minor @ tertutup, sistitis, otitis media dan lainnya Ti?ak i?ak *a)a *a)att ti?a ti?ak k ?a=( ?a=(=a =att
&ead &eadaa aan n tida tidak k meng mengan anca cam m nyaw nyawaa dan dan tida tidak k
@P%
memerl memerluka ukan n tindak tindakan an gawat! gawat! #ejala #ejala dan tanda tanda klinis klinis ringan ringan @ asimptomat asimptomatis! is! isalnya isalnya penyakit penyakit kulit, batuk, +lu, dan sebagainya
Tabel ! &lasi+ikasi berdasarkan Tingkat "rioritas > Labeling Labeling ? K;ASI:IKASI P=io=itas I @6e=a
KETERANGAN
engancam engancam jiwa atau +ungsi +ungsi Cital, Cital, perlu resusitasi resusitasi dan tindakan bedah segera, mempunyai kesempatan hidu hidup p yang yang besar besar!! "ena "enanga ngana nan n dan dan pemi pemind ndaha ahan n bersi+at segera yaitu gangguan pada jalan na+as, perna+asan dan sirkulasi! 9ontohnya sumbatan jalan na+as, tension pneumothorak, syok hemoragik, luka terp terpot otong ong pada pada tang tangan an dan kaki, kaki, comb combut utio io >luka >luka bakar? tingkat -- dan --- G :
%
P=io=itas II @k(!i!*
"otens "otensial ial menganc mengancam am nyawa nyawa atau atau +ungsi +ungsi Cital Cital bila bila tidak segera ditangani dalam jangka waktu singkat! "ena "enang ngan anan an
dan dan
pem pemindah ndahan an
bers bersi+ i+at at
jang jangan an
terlambat! 9ontohE patah tulang besar, b esar, combutio >luka bakar? tingkat -- dan --- I : , trauma thorak @ abdomen, laserasi luas, trauma bola mata! P=io=itas III @ia(
"erlu penanganan seperti pelayanan biasa, tidak perlu segera! "enanganan dan pemindahan bersi+at terakhir! 9ontoh luka super+icial, luka(luka ringan
P=io=itas # @ita6
&emungkinan untuk hidup sangat kecil, luka sangat parah! Hanya perlu terapi suporti+! 9ontoh henti jantung kritis, trauma kepala kritis!
Tabel -yer, 880?! TINGKAT KEAKURATAN
Kelas I
"emeriksaan +isik rutin >misalnya memar minor?F dapat menunggu lama tanpa bahaya
Kelas II
Nonurgen @ tidak mendesak >misalnya ruam, gejala +lu?F dapat menunggu lama tanpa bahaya
Kelas III
Semi(urgen @ semi mendesak >misalnya otitis media?F dapat menunggu sampai jam sebelum pengobatan
Kelas I<
3rgen @ mendesak >misalnya +raktur panggul, laserasi berat, asma?F dapat menunggu selama % jam
Kelas <
#awat darurat >misalnya henti jantung, syok?F tidak boleh ada keterlambatan pengobatan F situasi yang mengancam hidup
%<
*eberapa petunjuk tertentu harus diketahui oleh perawat triage yang mengindikasikan kebutuhan untuk klasi+ikasi prioritas tinggi! "etunjuk tersebut meliputi E %! !
Nyeri eri hebat bat "erd "erdar arah ahan an akti akti+ + Stup Stupor or @ men menga gant ntuk uk $is $isori orienta entassi #ang #anggu guan an emos emosii $isp $ispnea nea saat saat isti istira raha hatt $ia+ $ia+or ores esis is yang yang ekst ekstre rem m Sianosis
Tanda Cital di luar batas normal >-yer, 880?!
D. PROSES TRI TRIAGE
"roses triage dimulai ketika pasien masuk ke pintu 3#$! "erawat triage harus mulai memperkenalkan diri, kemudian menanyakan riwayat singkat dan melakukan pengkajian, misalnya melihat sekilas kearah pasien yang berada di brankar sebelum mengarahkan ke ruang perawatan yang tepat! "engumpulan data subjekti+ dan objekti+ harus dilakukan dengan cepat, tidak lebih dari : menit karena pengkajian ini tidak termasuk pengkajian perawat utama! "erawat triage bertanggung jawab untuk menempatkan pasien di area pengobatan yang tepatF misalnya bagian trauma dengan peralatan khusus, bagian jantung dengan monitor jantung dan tekanan darah, dll! Tanpa memikirkan memikirkan dimana pasien pertama kali ditempatkan setelah triage, setiap pasien tersebut harus dikaji ulang oleh perawat utama sedikitnya sekali setiap 28 menit! 3ntuk pasien yang dikategorikan sebagai pasien yang mendesak atau gawat darurat, pengkajian dilakukan setiap %: menit @ lebih bila perlu!Setiap pengkajian ulang harus didokumentasikan dalam rekam medis!-n+ormasi baru dapat mengubah kategorisasi keakutan dan lokasi pasien di area pengobatan!isalnya kebutuhan untuk memindahkan pasien yang awalnya berada di area pengobatan
%0
minor ke tempat tidur bermonitor ketika pasien tampak mual atau mengalami sesak na+as, sinkop, atau dia+oresis!>-yer, dia+oresis!>-yer, 880?! *ila kondisi pasien ketika datang sudah tampak tanda ( tanda objekti+ bahwa ia mengalami gangguan pada airway, breathing, dan circulation, maka pasien ditangani terlebih dahulu! "engkajian awal hanya didasarkan atas data objekti+ dan data subjekti+ sekunder dari pihak keluarga! Setelah keadaan pasien membaik, data pengkajian kemudian dilengkapi dengan data subjekti+ yang berasal langsung dari pasien >data primer? Alur dalam proses triase.
%? ?
"asien datang diterima petugas @ paramedis 3#$! $iruang triase dilakukan anamnese dan pemeriksaan singkat dan cepat
>selintas? untuk menentukan derajat kegawatannya oleh perawat! *ila jumlah penderita@korban yang ada lebih dari :8 orang, maka triase
0?
dapat dilakukan di luar ruang triase >di depan gedung -#$?! "enderita dibedakan menurut kegawatnnya dengan memberi kodewarnaE a? Segera( &mme'iate >merah?! "asien mengalami cedera mengancam mengancam &mme'iate >merah?! jiwa yang kemungkinan besar dapat hidup bila ditolong segera! isalnyaET isalnyaETension "neumothora(, " neumothora(, distress perna+asan >RRI <8@mnt?, perdarahan internal, dsb! b? Tunda( Dela$e' >kuning? "asien memerlukan tindakan de+inti+ tetapi tidak tidak ada ancama ancaman n jiwa jiwa segera segera!! isaln isalnya ya E "erdar "erdaraha ahan n lasera laserasi si terkon terkontro trol, l, +raktu +rakturr tertut tertutup up pada ekstr ekstrimi imitas tas dengan dengan perdar perdaraha ahan n terkontrol, luka bakar I: luas permukaan tubuh, dsb! c? )inimal )inimal >hijau?! "asien mendapat cedera minimal, dapat berjalan dan menolong diri sendiri atau mencari pertolongan! isalnya E .aserasi minor, memar dan lecet, luka bakar super+isial! d? *("e(tant >hitam >hitam?? "asien "asien mengal mengalami ami cedera cedera memati mematikan kan dan akan mening meninggal gal meski meski mendap mendapat at pertol pertolonga ongan! n! isaln isalnya ya E .uka bakar bakar e?
derajat < hampir diseluruh tubuh, kerusakan organ Cital, dsb! "enderita@ "enderita@korban korban mendapatkan mendapatkan prioritas prioritas pelayanan pelayanan dengan urutan urutan warna E merah, kuning, hijau, hitam! %:
+?
"enderi "enderita@ ta@kor korban ban katego kategori ri triase triase merah merah dapat dapat langsu langsung ng diberi diberikan kan pengobatan diruang tindakan 3#$! Tetapi bila memerlukan tindakan medis medis lebih lebih lanjut lanjut,, penderi penderita@ ta@kor korban ban dapat dapat dipind dipindahka ahkan n ke ruang ruang
operasi atau dirujuk ke rumah sakit lain! g? "enderita dengan kategori triase kuning yang memerlukan tindakan medi mediss lebi lebih h lanj lanjut ut dapa dapatt dipi dipind ndahk ahkan an ke ruan ruang g obse obserC rCas asii dan dan menunggu giliran setelah pasien dengan kategori triase merah selesai ditangani! h? "enderita dengan kategori triase hijau dapat dipindahkan ke rawat jalan, atau bila sudah memungkinkan untuk dipulangkan, maka penderita@korban dapat diperbolehkan untuk pulang! i?
"enderita kategori triase hitam dapat langsung dipindahkan ke kamar jena'ah! >Rowles, 884?!
E. DOKU DOKUME MENT NTAS ASII TRIA TRIAGE GE
$okumen adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum! Sedangkan pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa dan objek maupun akti+itas akti+itas pemberian jasa >pelayanan? yang dianggap berharga dan penting $okumentasi asuhan dalam pelayanan keperawatan adalah bagian dari kegiatan yang harus dikerjakan dikerjakan oleh perawat setelah setelah memberi asuhan kepada pasien! $okumentasi merupakan suatu in+ormasi lengkap meliputi status kesehatan pasien, kebutuhan pasien, kegiatan asuhan keperawatan serta respons pasien terhadap asuhan yang diterimanya! $engan demikian dokumentasi keperawatan mempunyai porsi yang besar dari catatan catatan klinis pasien yang mengin+ormasikan +aktor tertentu atau situasi yang terjadi selama asuhan dilaksanakan! $isamping $isamping itu catatan catatan juga dapat sebagai wahana komunikasi dan koordinasi antar pro+esi >-nterdisipliner? yang dapat dipergunakan untuk mengungkap suatu +akta aktual untuk dipertanggungjawabkan!
%2
$okumentasi asuhan keperawatan merupakan bagian integral integral dari asuhan asuhan keperawatan keperawatan yang dilaksanakan dilaksanakan sesuai standar standar!! $engan demikian demikian pemahaman pemahaman dan ketrampilan ketrampilan dalam menerapkan menerapkan standar dengan baik merupakan merupakan suatu hal yang yang mutl mutlak ak bagi bagi seti setiap ap
tena tenaga ga keper keperaw awat atan an agar agar mamp mampu u
memb membua uatt
dokumentasi keperawatan secara baik dan benar! $okume $okumenta ntasi si yang yang berasa berasall dari dari kebijak kebijakan an yang yang mencer mencermin minkan kan standar standar nasion nasional al berper berperan an sebaga sebagaii alat alat manaje manajemen men resiko resiko bagi perawa perawatt 3#$! 3#$! Hal tersebut memungkinkan peninjau yang objekti+ menyimpulkan bahwa perawat suda sudah h
mela melaku kuka kan n
pema pemant ntau auan an
deng dengan an
tepa tepatt
dan dan
meng mengko komu muni nika kasi sika kan n
perkembangan pasien kepada tim kesehatan! "encatatan, baik dengan computer, catata catatan n narati narati+, +, atau atau lembar lembar alur alur harus harus menunj menunjukk ukkan an bahwa bahwa perawa perawatt gawat gawat daru darura ratt
tela telah h
kola kolabo bora rasi si,,
mela melaku kuka kan n
peng pengka kaji jian an dan dan komu komuni nika kasi si,, pere perenc ncan anaa aan n
impl implem emen enta tasi si dan dan
eCal eCalua uasi si pera perawa wata tan n
yang yang dibe diberi rika kan, n,
dan dan dan dan
melapo melaporka rkan n data data penting penting pada dokter dokter selama selama situas situasii serius serius!! .ebih .ebih jauh jauh lagi, lagi, catata catatan n terseb tersebut ut harus harus menunj menunjukka ukkan n bahwa bahwa perawa perawatt gawat gawat darura daruratt bertin bertindak dak sebaga sebagaii adCokat adCokat pasien pasien ketika ketika terjad terjadii penyim penyimpang pangan an standar standar perawat perawatan an yang mengancam keselamatan pasien! >Anonimous,88?! "ada tahap pengkajian, pada proses proses triase triase yang mencakup dokumentasi E %! Waktu dan datangnya d atangnya alat transportasi ! &eluhan utama >misal! Apa yang membuat anda datang kemariKB? msl! kardiak Cersus trauma, perawatan minor Cersus perawatan kritis? 2! "ermulaan interCensi >misal! balutan steril, es, pemakaian bidai, prosedur diagnostik seperti pemeriksaan sinar L, elektrokardiogram >/&#?, atau #as $arah Arteri >#$A??>/NA, 88:?!
&;";N/N $;&3/NTAS- TR-A#/
%4
Tanggal dan waktu tiba 3mur pasien Waktu pengkajian Riwayat alergi Riwayat pengobatan Tingkat kegawatan pasien Tanda ( tanda Cital "ertolongan pertama yang diberikan "engkajian ulang "engkajian nyeri &eluhan utama Riwayat keluhan saat ini $ata subjekti+ dan data objekti+ "eriode menstruasi terakhir -munisasi tetanus terakhir "emeriksaan diagnostik Administrasi pengobatan Tanda tangan registere' nurse
Rencana perawatan lebih sering tercermin dalam instruksi dokter serta dokumentasi pengkajian dan interCensi keperawatan daripada dalam tulisan rencana perawatan +ormal >dalam bentuk tulisan tersendiri?! ;leh karena itu, dokumentasi oleh perawat pada saat instruksi tersebut ditulis dan diimplementasikan secara berurutan, serta pada saat terjadi perubahan status pasien atau in+ormasi klinis yang dikomunikasikan kepada dokter secara bersamaan akan membentuk landasanB perawatan yang mencerminkan ketaatan pada standar perawatan sebagai pedoman! $alam implementasi perawat gawat darurat harus mampu melakukan dan mendokumentasikan tindakan medis dan keperawatan, termasuk waktu, sesuai dengan standar yang disetujui!"erawat harus mengeCaluasi secara kontinu perawatan pasien berdasarkan hasil yang dapat diobserCasi untuk menentukan perkembangan pasien ke arah hasil dan tujuan dan harus mendokumentasikan respon pasien terhadap interCensi pengobatan dan perkembangannya!Standar
%6
Joint 9ommision >%772? menyatakan bahwa rekam medis menerima pasien yang si+atnya gawat darurat, mendesak, dan segera harus mencantumkan kesimpulan pada saat terminasi pengobatan, termasuk disposisi akhir, akhir, kondisi pada saat pemulangan, dan instruksi perawatan tindak lanjut! "roses dokumentasi triage menggunakan sistem S;A"-/, sebagai berikut E %!
S
E data subjekti+
!
;
E data objekti+
A
E analisa data yang mendasari penentuan diagnosa keperawatan
0!
"
E rencana keperawatan
:!
-
E implementasi, termasuk di dalamnya tes diagnostic
2!
/
E eCaluasi eCaluasi @ pengkajian pengkajian kembali kembali keadaan @ respon respon pasien pasien terhada terhadap p pengobatan dan perawatan yang diberikan
>/NA, 88:?
%7
BAB < DOKUMENTASI
3ntuk mendukung kepatuhan terhadap standar yang memerlukan stabilisasi, dokumentasi mencakup hal ( hal sebagai berikutE %! Salinan Salinan catatan catatan pengobatan pengobatan dari dari rumah rumah sakit pengirim pengirim ! Tindakan Tindakan yang yang dilakukan dilakukan atau atau pengobatan pengobatan yang yang diimple diimplementas mentasikan ikan di +asilitas pengirim
8
DA:TAR PUSTAKA
Anonimous, %777!Tri %777!Triage age +fficers !ourse! !ourse! Singapore E $epartment o+
/mergency edicine Singapore #eneral Hospital Anonimous, 88! Disaster Disaster )e'icine! )e'icine! "hiladephia 3SA E .ippincott Williams Williams /NA, 88:! *mergenc$ *mergenc$ !are !are!3SA E W* Saunders 9ompany -yer, "! 880! Dokumentasi 880! Dokumentasi e"era#atan - Suatu Pen'ekatan Proses
e"era#atan!Jakarta e"era#atan!Jakarta E /#9 ;man, &athleen S! 886! Pan'uan 886! Pan'uan %elaar e"era#atan *mergensi! *mergensi! Jakarta E
/#9 Wijaya, S! 8%8! onse" 8%8! onse"
%
