UPT. PUSKESMAS GAYUNGAN Jl. Gayungsari Barat No. 124, Surabaya DAFTAR ISI ......... ....... ........... .......... ...... ...... ....... ........... .......... ....... ...... .... .... ......... .......... ....... ...... .... .... .. BAB I PENDAHULUAN .... A Latar Belakang.. Belakang.............. ........................ ......................... ......................... .......................... ....................... .........
3 3
B Tujuan Pedoman....................................................................... C Sasaran Pedoman.................................................................... D Ruang Lingkup Pedoman............................................................. E Batasan Operasional................................................................. BAB II STANDAR KETENAGAAN ........................................................... A uali!ikasi Sum"er Da#a $anusia.............................................. B %ad&al egiatan........................................................................ BAB III STANDAR FASILITAS ................................................................ A Dena' Ruang............................................................................. B Standar (asilitas....................................................................... BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN .................................................... A Lingkup egiatan...................................................................... B $etode.................................................................................... C Langka' egiatan...................................................................... BAB V LOGISTISK ................................................................................. BAB VI KESELAMATAN PASIEN ............................................................ BAB VII KESELAMATAN KERJA ........................................................... BAB VIII PENGENDALIAN MUTU .............................................................. BAB IX PENUTUP ................................................................................. Referensi.............................................................................................. Lamiran..............................................................................................
3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 ) ) ) * ++ ++ +, +, +, +3 +4
BAB I! PENDAHULUAN
A.
Latar Belakang -pa#a ese'atan Perorangan -P/ di Puskesmas 0a#ungan meliputi
pela#anan kese'atan ra&at jalan dan ga&at darurat. Pelaksanaan -pa#a ese'atan Perorangan -P/ #ang "erkualitas mem"utu'kan sistem pengelolaan rekam medis #ang "aik "erupa pemenu'an ke"utu'an1 kelengkapan dan pen#impanan. Rekam medis merupakan dokumen #ang sangat penting "agi Puskesmas maupun "agi pasien se'ingga diperlukan sistem pengelolaan #ang "aik dan aman. 2
B.
Tujuan Tujuan pengelolaan rekam medis adala' untuk kelengkapan1 keamanan
dokumen dan keselamatan pasien. Panduan ini digunakan untuk mem"erikan panduan kepada petugas tentang 2ara memenu'i kelengkapan rekam medis1 pen#impanan dan akses ter'adap rekam medis.
C.
Sasaran Sasaran panduan ini adala' petugas Puskesmas #ang mengisi dan melengkapi
rekam medis1 petugas pen#impanan rekam medis dan pi'ak internal maupun eksternal #ang akan menggunakan data pada rekam medis.
D.
Ruang Lingkup Ruang lingkup pedoman pengelolaan rekam medis di Puskesmas 0a#ungan ini
dalam gedung Puskesmas 0a#ungan dan jaringan Puskesmas 0a#ungan #ang meliputi Pustu1 Ponkesdes dan Polindes. Pelaksanaan pengelolaan Rekam $edis di jaringan Puskesmas disesuaikan dengan sarana prasarana dan tenaga #ang tersedia.
#ang "erisikan 2atatan dan dokumen tentang identitas pasien1 pemeriksaan1 pengo"atan1 tindakan dan pela#anan lain #ang tela' di"erikan kepada pasien. Adapun jenis rekam medis #ang digunakan di puskesmas 0a#ungan adala' rekam medis tertulis :
+ orang penanggung ja&a" pengelolaan Rekam $edis di Puskesmas tenaga
administrati! P6S1 lulusan S$-/ + orang penanggung ja&a" P2are "agi pasien BP%S/ di Puskesmas + orang Tenaga "antu lainn#a dalam pela#anan Loket Penda!taran dan Rekam $edis Tenaga ;onorer1 Lulusan S+ ;ukum /
Standar ketenagaan pengelola rekam medis adala' D3 Rekam $edis. Se'u"ungan dengan keter"atasan tenaga #ang ada puskesmas 0a#ungan tela' mengajukan permintaan tenaga D3 Rekam medis1 maupun Pelati'an "agi tenaga rekam medis.
B.
%adual egiatan Pen#elenggaraan pengelolaan Rekam $edis dilakukan setiap 'ari se"elum jam
pela#anan untuk mempersiapkan sarana dan prasarana1 saat jam pela#anan 'ingga setela' pela#anan untuk penataan dan pen#impanan Rekam $edis.
BAB III! STANDAR FASILITAS
A.
DE6A; R-A60
4m Lemari RM 1
Lemari RM 1
Lemari RM 1 2m
MEJA LOKET (UNIT PENDAFTARAN)
4
B.
STA6DAR (AS5L5TAS (asilitas dan kelengkapan Dalam pengelolaan Rekam $edis1 kelengkapan !asilitas di Puskesmas 0a#ungan se"agai "erikut
-
Ruangan pen#impanan Rekam $edis Luas minimal 7 m,1 sedangkan di puskesmas 0a#ungan 4<, m1 dan
masi' ter"uka "erga"ung dengan loket=unit penda!aran= $emiliki sistem pendingin untuk menjaga su'u dan kelem"a"an ruang pen#impanan Rekam $edis1 sedangkan di puskesmas 0a#ungantidak
-
ada sistim pendingin elengkapan sarana
rak
pen#impanan
#ang
diatur
rapi
untuk
memuda'kan akses dan pen2arian dokumen Rekam $edis Rekam $edis Puskesmas 0a#ungan adala' "erkas #ang tela' terisi data pasien meliputi Status pasien status poli umum1 poli anak1 poli gigi1 status 5A1 dll/ Lem"ar 5n!ormed Consent persetujuan=penolakan tindakan medis/ ;asil pemeriksaan penunjang la"oratorium1 !oto1 dll/ Lem"ar rujukan atau rujukan "alik dari Ruma' Sakit #ang "erisi diagnosis
-
dan pengo"atan pasien elengkapan Rekam $edis Alat pen2atatan #aitu alat tulis dan perlengkapan komputer1 printer1 dll artu kunjungan "ero"at Buku register kunjungan Lem"ar Status= Rekam $edis $ap pen#impanan Rekam $edis #ang "ersi!at indi>idual=perorangan
C. Pen#elenggaraan Pen#elenggaraan pengelolaan Rekam $edis dilakukan setiap 'ari se"elum jam pela#anan untuk mempersiapkan sarana dan prasarana1 saat jam pela#anan 'ingga setela' pela#anan untuk penataan dan pen#impanan Rekam $edis.
BAB IV! TATA LAKSANA PELAYANAN
A.
Lingkup egiatan etentuan umum - Setiap pasien #ang terda!tar "er'ak memiliki satu "erkas Rekam $edis #ang
-
disimpan dalam satu map Rekam $edis tersedia setiap kali kunjungan pasien Rekam $edis di"uat se2ara tertulis Berkas Rekam $edis menjadi milik Puskesmas sedangkan isi Rekam $edis dan lampiran dokumen menjadi milik pasien 5
-
Berkas Rekam $edis dan lampiran dokumen di dalamn#a disatukan sedemikian rupa se'ingga tidak muda' 'ilang dan ter2e2er.
B.
$ETODE - 5denti!ikasi pasien di Puskesmas 0a#ungan menggunakan identitas=tanda pengenal diri "erupa TP=S5$ atau identitas lain serta kartu %aminan
-
ese'atan BP%S/ apa"ila memiliki. Setiap pasien #ang tela' menda!tar1 mendapatkan nomor Rekam $edis sesuai dengan urutan atau sesuai dengan penomoran #ang di2atat dalam
-
artu unjungan Bero"at #ang di"erikan kepada pasien Satu pasien mempun#ai satu nomor Rekam $edis 6omor Rekam $edis digunakan untuk pen2arian dokumen1 pen2atatan dan identitas pasien Puskesmas.
C.
LA60A; E05ATA6 Adapun langka' langka' kegiatan #ang dilakukan adala' dimulai dari Pen"#$%eaan Pen$m$ran Re#am Me%is Cara pengkodean selama ini menggunakan nomor urut = ta'un pada saat pasien
"erkunjung. Conto' tanggal + januari ,8+4 ada pasien < datang ke puskesmas 0a#ungan se"aagai pasien "aru1 maka penomorann#a adala' 888888+=,8+4 -ntuk selanjutn#a nomor #ang ada di depan se"elum ta'un kedatangan mengikuti urutan #ang ada di loket penda!taran. Setiap ganti ta'un maka nomor di a&al ta'un kedatangan "eru"a' menjadi nomor +. $isaln#a pasien ? "erkunjung ke puskesmas 0a#ungantanggal +
januari ,8+@1 maka mendapat nomor inde< 888888+=,8+@ ;al ini "erlaku pada ta'un #ang akan datang. Pengisian Rekam $edis Rekam $edis di Puskesmas 0a#ungan "erisi datadata se"agai "erikut +. 5dentitas pasien nama1 tanggal la'ir=umur1 jenis kelamin1 alamat dan pekerjaan/. Ditulis dengan menggunakan 'uru! "esar se'ingga muda' ter"a2a ,. Apa"ila pasien tidak mampu dan tidak mengingat tanggal la'ir1 maka ditan#akan umur pasien. esepakatan "a'&a ta'un kedatangan pasien "ero"at di puskesmas 0a#ungandikurangi dengan perkiraan umur pasien. Se'ingga di2antumkan ta'un la'ir saja 3. Tanggal pemeriksaan 6
4. ;asil anamnesa1 men2akup sekurangkurangn#a kelu'an utama dan ri&a#at pen#akit sekarang RPS/. @. ;asil pemeriksaan !isik dan penunjang medik apa"ila dilakukan. ). Dokumentasi 'asil pemeriksaan penunjang apa"ila dilakukan. *. Diagnosis pen#akit. 9. Ren2ana penatalaksanaan. 7. Pengo"atan dan=atau tindakan medik. +8.5dentitas dan tanda tangan=para! dari dokter #ang menangani. ++. Pela#anan lain #ang tela' di"erikan kepada pasien. +,.Persetujuan=penolakan tindakan medik "ila diperlukan.
Sistem ode Diagnostik ode
diagnostik
#ang
digunakan
dalam
Rekam
$edis
Puskesmas
0a#unganadala' "erdasarkan ode Diagnostik 5CD #ang tela' disusun dan disesuaikan dengan kemampuan diagnostik Puskesmas dan jenis pen#akit #ang sering ditemukan di Puskesmas. Tiap tiap masing masing poli #aitu poli gigi1 poli1 poli umum1 poli anak1 poli 5AB1 -0D tela' memiliki da!tar ode 5CD . Da!tar ode Diagnostik Puskesmas dapat ditam"a'kan jika ada jenis pen#akit pasien #ang "elum ada dalam da!tar. Penulisan Rekam $edis Penulisan Rekam $edis memper'atikan aspek legal dengan ketentuan se"agai "erikut - Rekam $edis ditulis dengan jelas - %ika terjadi kesala'an penulisan1 tidak diperkenankan melakukan koreksi dengan 2at peng'apus tetapi dilakukan dengan 2ara men2oret tulisan #ang sala' kemudian dipara! Penulisan singkatan menggunakan singkatan #ang laim digunakan seperti #g #ang/1 tdk tidak/1 ds" dan se"again#a/1 dst dan seterusn#a/1 dll dan lainlain/1 dan seterusn#a. Penulisan singkatan istila' medis dan singkatan kelu'an pasien disepakati sesuai dengan lampiran pada pedoman ini.
Tanggung %a&a" Pengisian Rekam $edis
7
-
Pengisian Rekam $edis menjadi tanggung ja&a" petugas kese'atan #ang
melakukan pela#anan #aitu Petugas penda!taran mengisi kelengkapan identitas dan tanggal kunjungan Pera&at1 "idan1 dokter gigi dan dokter #ang mela#ani langsung1 mengisi Rekam
-
$edis segera setela' pela#anan dilaksanakan. Seluru' petugas kese'atan #ang melakukan
-
"ertanggung ja&a" ter'adap ke"enaran dan ketepatan isi Rekam $edis. Bila terjadi kesala'an pen2atatan rekam medis1 2atatan dan "erkas tidak "ole'
pengisian
Rekam
$edis
di'ilangkan atau di'apus dengan 2ara apapun.Peru"a'an 2atatan atas kesala'an dapat dilakukan dengan pen2oretan dan kemudian di"u"u'i para!
-
petugas #ang "ersangkutan. Selain dokter dan dokter gigi #ang mem"uat=mengisi rekam medis1 tenaga kese'atan lain #ang mem"erikan pela#anan langsung kepada pasien dapat mem"uat=mengisi rekam medis atas perinta'=pendelegasian se2ara tertulis.
elengkapan Rekam medis
-
elengkapan pengisian Rekam $edis menjadi tanggung ja&a" pem"eri
-
pela#anan Rekam $edis 'arus diisi lengkap se"elum dikem"alikan kepada petugas pen#impanan Rekam $edis. 'usus untuk pela#anan pasien o"ser>asi -0D 'arus dilengkapi dalam &aktu +<,4 jam setela' pem"erian pela#anan.
Akses Ter'adap Rekam $edis
-
Rekam $edis 'an#a "ole' disimpan dalam Ruang Pen#impanan Rekam $edis1 di puskesmas 0a#ungandisimpan di dalam lemari terkun2i serta men#atu dengan unit penda!taran dan "elum ada sekat1 dikarenakan
ter"atasn#a luas la'an - Akses ter'adap Rekam $edis ole' petugas pela#anan 'an#a dilakukan pada saat petugas melaksanakan pela#anan. - Akses ter'adap lemari pen#impanan Rekam $edis 'an#a dapat dilakukan ole' petugas penanggung ja&a" Rekam $edis atau petugas lain atas
- Akses ter'adap Rekam $edis selain untuk keperluan pela#anan1 "aik ole' tenaga kese'atan maupun pi'ak lain #ang "erkepentingan ter'adap data atau memiliki keperluan pengkajian atau penelitian ter'adap data dalam Rekam $edis 'arus sepengeta'uan dan seijin epala Puskesmas dengan memper'atikan ketentuan kera'asiaan Rekam $edis sesuai dengan
-
peraturanperundangan #ang "erlaku. Prosedur akses ter'adap Rekam $edis ini ditetapkan le"i' lanjut dalam Standar Operasional Prosedur SOP/.
era'asiaan Rekam $edis
-
Dokter1 dokter gigi1 pera&at1 "idan dan seluru' petugas Puskesmas 0a#ungan 'arus melaksanakan ketentuan kera'asiaan Rekam $edis sesuai
-
dengan peraturanperundangan #ang "erlaku. Permintaan1 peman!aatan1 in!ormasi dan penjelasan Rekam $edis 'an#a dapat dilakukan atas persetujuan epala Puskesmas atas indikasi dan keperluan sesuai dengan peraturanperundangan #ang "erlaku.
eamanan Rekam $edis
-
Ruang pen#impanan Rekam $edis puskesmas 0a#ungan dilengkapi dengan pintu #ang dapat dikun2i dan menjadi tanggung ja&a" petugas penanggung
ja&a" Rekam $edis - Petugas penanggung ja&a" Rekam $edis "ertanggung ja&a" melakukan pen2ega'an ter'adap kemungkinan adan#a ke'ilangan dan kerusakan Rekam $edis misaln#a pen2urian1 ke"akaran1 "anjir1 dll. Pemusna'an Rekam $edis
-
Rekam $edis disimpan di Puskesmas 0a#ungan minimal selama @ ta'un
-
ter'itung dari tanggal terak'ir pasien "ero"at Setela' melampaui "atas &aktu terse"ut Rekam $edis dimusna'kan dengan sepengeta'uan
Petugas penanggung ja&a" pengelolaan Rekam $edis &aji" memastikan logistik Rekam $edis terpenu'i dengan 2ara melakukan peren2anaan ke"utu'an1 melakukan penge2ekan se2ara "erkala dan segera mem"uat permintaan ke"utu'an logistik #ang diperlukan.
BAB VI! KESELAMATAN PASIEN
Pengelolaan Rekam $edis 'arus memper'atikan keselamatan dengan 2ara melakukan identi!ikasi ter'adap potensi #ang mungkin terjadi #aitu
Adan#a kemungkinan kesala'an penulisan identitas Adan#a kemungkinan kesala'an identi!ikasi pasien Adan#a kemungkinan kesala'an pengam"ilan dan atau pendistri"usian Rekam
$edis emungkinan kesala'an pen2atatan Rekam $edis emungkinan adan#a sistem pen#impanan #ang tidak aman atau terdapat
-ntuk men2ega' ter'adap potensi #ang mungkin terjadi seperti #ang tela' dise"utkan diatas maka dilakukan
-
Pelaksanaan prosedur identi!ikasi dan kesesuaian dengan identitas pasien -mpan "alik dari unit pela#anan tentang kesesuaian identi!ikasi pasien dengan
-
Rekam $edis $onitoring se2ara "erkala ole' tim mutu Puskesmas 0a#ungan Adapun untuk Penanganan= tindak lanjut ;asil identi!ikasi1 temuan audit internal1
pelaporan dan kelu'an atau pengaduan di"a'as dan ditindak lanjuti oel' Tim $utu dalam Rapat Tim $utu atau Rapat Tinjauan $anajemen. Dan 'asil rapat dilakukan umpan "alik kepada penanggung ja&a" Rekam $edis
BAB VII! KESELAMATAN KERJA 10
Program keselamatan kerja petugas pengelolaan Rekam $edis dilaksanakan dengan memper'atikan lingkungan kerja #ang n#aman dan aman serta !asilitas kerja #ang aman. Lingkungan kerja #ang dimaksud #aitu su'u ruangan1 kelem"a"an1 >entilasi dan pen2a'a#aan. (asilitas kerja #ang dimaksud adala' pera"ot seperti rak pen#impanan1 meja1 kursi dan alat tulis serta peralatan komputer dan listrik.
BAB VIII! PENGENDALIAN MUTU
Pengaduan dan kelu'an pasien terkait dengan pengelolaan Rekam $edis dilaporkan kepada Tim $utu Puskesmas 0a#ungan. Sasaran mutu pengelolaan Rekam $edis ditetapkan ole' Tim $utu Puskesmas
dan dipantau melalui monitoring dan
e>aluasi pelaksanaan. Pen2apaian sasaran mutu di"a'as dalam rapat tinjauan manajemen dan dilaporkan kepada epala Puskesmas. Setiap adan#a kesala'an pengelolaan Rekam $edis dilaporkan kepada Tim $utu Puskesmas 0a#ungan.
BAB! VIII! PENUTUP
Pengelolaan Rekam $edis #ang "aik merupakan sala' satu tolok ukur kinerja Puskesmas dan diperlukan untuk peningkatan mutu pela#anan Puskesmas 0a#ungan.
REFERENSI
+. ,. 3.
Peraturan $enteri ese'atan Repu"lik 5ndonesia1 nomor ,)71 ta'un ,889 Pedoman Pengelolaan Rekam $edis di Ruma' Sakit ta'un ,88) $anual Rekam $edis1 onsil edokteran 5ndonesia ta'un ,88)
