UROLOGÍA: Raza: los esquimales casi no padecen de litiasis urinaria, a comparación de los blancos y es rara en los negros. Edad: Glomerulonefritis aguda difusa en la infancia y adolescencia. Infecciones tuberculosas y absceso perinefritico a los 20-30 años. Cálculos renales entre los 25-40 años y rara vez después de los 50 años. Sexo: en el masculino predominan calculosis renal y vesical, en las mujeres la nefroptosis así como pielonefritis. Durante el embarazo se observan neuropatía gravídica desde el 6to. Mes y compresión del uréter y riñón lo que provoca un hidrouréter y por consiguiente una hidronefrosis. Ocupación: *Litiasis: personas que se exponen al frío, que sudan mucho. *Urolitiasis: personas sedentarias, pilotos de aviación y predisposición potencial de los astronautas por su gran hipercalciuria durante los vuelos espaciales. Lugar de residencia, tipo de vivienda y alimentación: litiasis elevada en climas calurosos y secos, excesivo consumo de naranjas y limones o sus jugos por la alcalinización urinaria que produce cálculos fosfáticos. Antecedentes familiares: pielonefritis, litiasis urinaria, riñón poliquístico, amiloidosis, nefrotpatías. Antecedentes patológicos: Infecciosas como sinusitis, focos amigdalofaríngeos, anexiales, escarlatina, tifus, fiebre tifoidea, sepsis estafilocócicas, estreptocócicas, pielonefritis y pielitis. Cardiovasculares como infarto renal, Digestivas alteraciones renales por diarrea excesiva, metabólicas y endocrinas glomeruloesclerosis, diabetes, Colangenóticas neuropatías lúpica, tumores linfrogranuloma, hipernefromas, fármacos y tóxicos como la sulmaida, nitrofuranos, sales de oro, tetracloruro de carbono, Traumatismos y shocks. Dolor: *Renal: en región lumbar, sordo y tenaz, aumenta con la marcha. *Pieloureteral: también llamado “Cólico nefrítico”, aparece de forma brusca, sin horario fijo, y en pleno sueño. El dolor inicia en región lumbar y se irradia por el flanco del abdomen hasta el ombligo, región inguinal, testículo, labio mayor, meato uretral y cara interna del muslo, su intensidad es variable pero puede ser tal que provoque un estado de colapso. *Vesical: se localiza en el área de la vejiga urinaria, en la región hipogástrica o en la profundidad de la pelvis, pero puede reflejarse a distancia, con mucha frecuencia en el glande, en el hombre y en el meato uretral en la mujer. Posible cistitis o hipertrofia prostática hay disuria y polaquiuria, el cuadro clínico es piuria y hematopiuria. Aparece en las niñas el signo de la mano o de Brun cuando hay cálculos vesicales. *Prostatovesical: se experimenta en la región perineal y rectal, se irradia al perineo, escroto y pene. *Dolor Uretral: dolor durante la micción en los casos muy agudos; ciertas molestias císticas, especialmente polaquiuria nocturna, son señal de invasión de la uretra posterior. Trastornos de la micción: *Cantidad: poliuria, oliguria. *Ritmo de eliminación: nicturia, opsiuria. *Forma de micción: frecuente, difícil, dolorosa. **Poliurias pasajeras: secundarias a la ingesta excesiva de agua, emotivas, frío, medicamentos, enfermedades infecciosas. **Poliuria crónica provocada por: diuresis osmótica, lesión renal, déficit de ADH, alteración de los centros de la sed [Dipsomanía: impulso incontrolable por tomar demasiados líquidos].
**Oliguria: a causa de ingesta deficiente de líquidos, sudoración excesiva, traslado a grandes altitudes, por disminución del filtrado glomerular, del flujo sanguíneo renal, vasoconstricción, lesión glomerular y alteraciones de los túmulos renales [resorción masiva, obstrucción tubular, compresión del túbulo. Inspección: revisar edema en el rostro especialmente los párpados, maléolos y cresta tibial, más tarde abarca todo el cuerpo (anasarca), escroto y vulva, incluso las serosas peritoneal y pleural. La piel es pálida alabastrina (anemia + angiospasmo), lisa y seca y deja una fóvea. Anomalías en las uñas [lúnula y matriz]. Inspección local: abultamiento del flanco e hipocondrio del mismo lado, visualización de la circulación venosa colateral entre las falsas costillas y el ombligo y hematoma perirrenal espontáneo. Palpación: *Puntos dolorosos: **Costovertebral de Guyon: localizado en la intersección del borde externo de la columna vertebral con la XII costilla, corresponde a la salida, por el agujero de conjunción del XII nervio intercostal. **Costomuscular: en el ángulo formado por el borde inferior de la última costilla, si es larga, y el borde externo de los músculos de la masa lumbar. **Suprailiaco lateral de Pasteau: se le busca contorneando la espina ilíaca anterosuperior, con el extremo del índice, como si se la quisiera enganchar. **Inguinal: a nivel del orificio externo del conducto inguinal. Evidencia la hiperestesia de las ramas genitales de los nervios genitocrural y abdominogenital. **Ureteral superior [paraumbilical]: corresponde al nacimiento del uréter se ubica en la intersección del plano umbilical con el borde externo del recto anterior. **Ureteral medio: en el borde exterior del músculo recto anterior, a la altura de la línea bisilíaca. Aquí el uréter cruza los vasos ilíacos, antes de penetrar en la pelvis. **Ureteral inferior: coincide con la desembocadura del uréter en la vejiga. Se explora por tacto rectal o vaginal y con la técnica de situar al paciente en decúbito dorsal. Palpación de riñón: se necesita buena relajación de la pared. Palpación del uréter: no se alcanza por palpación en condiciones normales. Si está alterado [cálculo enclavado, uretritis con engrosamiento parietal etc.] por tacto rectal o vaginal por medio de los puntos dolorosos. Palpación de la vejiga urinaria: se palpa cuando esta distendida por orina o gas, presenta resistencia elástica a nivel de la línea media abdominal; la presión puede producir un dolor sordo. Palpación de la próstata y la uretra: se redacta en el capítulo de genital masculino. Percusión: en la proyección topográfica de los riñones, con el puño cerrado [puñopercusión Murphy] o el borde cubital de la mano [Giordano], estando el enfermo sentado y algo inclinado hacia delante, causa un dolor agudo y movimientos de reacción defensivos en caso de perinefritis y calculosis renal con obstrucción aguda o crónica de la vía urinaria. La percusión en la vejiga urinaria provocará un sonido mate pero si la cistitis es efisematosa o neumatógena provocará un timpanismo en todo el hipogastrio. Auscultación: atención a pacientes con fuerte hematuria para auscultar una estenosis arterial renal o una fístula arteriovenosa intrarrenal a conscuencia de una biopsia renal. Orina: cantidad normalmente 1.200 – 1.500 ml/24hrs, aspecto límpida y transparente, si se agita forma espuma y desaparece rápido, se forman “nabéculas” por moco procedente de vías urinarias. Su color normalmente es oro, ámbar por aumento de urocromo por dieta seca, pálida o lechosa por quiluria (pus). Su osmolaridad es de 310 mOsm/l máximo 1300 mOsm/l. con un pH de 5. En un urocultivo para ser positivo debe pasar de las 100,000 colonias, menor a esta cantidad se considera contaminación.
Prueba de los 3 vasos: -Lesión Uretroprostática: |X| |B| |B| -Lesión Vesical: |B| |B| |X| -Lesión Renal: |X| |X| |X|. TERMINOLOGÍA: Anuria: menos de 400 ml/24 hrs. Disuria: Dolor o micción difícil. Enuresis: también llamada “incontinencia”, de 2 tipos: diurna: en el día y es de origen disfuncional y la nocturna que se presenta en niños menores de 5 años como un efecto psicopedagógico. Estranguria: micción gota por gota. Micción por rebosamiento: micción gota por gota por el meato uretral a causa de una vejiga atónica. Nicturia: la cantidad de orina que se desecha en la noche supera a la del día. Oliguria: orina entre 400-800 ml/24 hrs. Opsiuria: retraso en eliminar la orina. Polaquiuria: micción frecuente y escasa. Poliuria: aumento de micciones en 24 hrs. Sin sobrepasar de 1500 ml. Reflejo ureteral de Bazy: palpación del punto ureteral inferior que despierta dolor y necesidad imperiosa de orinar. Tenesmo Vesical: deseo continua, doloroso e ineficaz de orinar.
SIGNOS: Peloteo renal: se producen bruscos impulsos en la pared, para advertir el choque contra sus dedos de la víscera desplazada hacia delante por los impulsos de la mano posterior. Esta sensación sólo se percibe a veces al final de la inspiración. Frémito pielorrenal [Surraco y Lockhardt]: con la mano derecha se percute en forma de papirotazo seco, los dedos dispuestos en mano de comadrón, contra las dos últimas costillas o más abajo si no se obtiene respuesta. La mano anterior percibe una vibración de onda líquida, repetida, pequeña, seca, semejante muchas veces al frémito del quiste hidatídico. MANIOBRAS: Guyon o bimanual: enfermo de decúbito dorsal y en completa relajación muscular, con las piernas estiradas o muy ligeramente flexionadas. El médico se sitúa en el lado del riñón que se explora. Una mano apoyada por su dorso sobre la cama, deprime la región lumbar. La otra mano se aplica en la cara anterior del abdomen con su eje mayor paralelo a la línea media y por fuera de los músculos rectos anteriores. El paciente respira tranquilamente. La palpación se comienza desde muy abajo, pues el riñón puede estar muy descendido. Se hunden suavemente los dedos de la mano anterior para penetrar en el abdomen aprovechando los movimientos respiratorios; se avanza en la espiración y se llega bien a la profundidad. Israel: El enfermo se acuesta sobre el lado opuesto al del riñón por palpar, con las caderas y rodillas semiflexionadas. En esta posición, el riñón cae hacia delante y hacia la línea media y por fuera de la masa de los músculos de los canales vertebrales; la mano activa se coloca en el abdomen con el extremo de los tres dedos medios por debajo del punto de confluencia del IX y del X cartílagos costales. Se hace presión con la mano lumbar, al mismo tiempo que se solicita del enfermo que respire hondo. Al final de la inspiración, que señala el momento en que el riñón está más bajo, la mano abdominal aprieta hacia atrás con la palma y con los dedos efectuando
movimientos de suave flexión a nivel de las articulaciones metacarpofalángicas. Goelet: se coloca al paciente en posición erguida para aprovechar el descenso renal por la acción de la gravedad (unos 2 cm.) y, para disminuir la tensión que adquieren los músculos de la pared abdominal, se le invita a apoyar la rodilla flexionada (del lado que se va a palpar) sobre el asiento de una silla puesta de costado, con la mano del lado opuesto al respaldo. El médico, sentado, se coloca frente al enfermo o al lado de él, y efectúa la palpación disponiendo las manos como en el procedimiento de Israel. Montenegro: enfermo se acuesta en decúbito prono; los impulsos dados por la mano abdominal son percibidos por la otra, colocada en la región lumbar, al tiempo que se ve sobreelevar el ángulo costolumbar. Puñopercusión de Giordano: estando el enfermo sentado y algo inclinado hacia delante, causa un dolor agudo y movimientos de reacción defensivos en caso de perinefritis y calculosis renal con obstrucción aguda o crónica de la vía urinaria.
APARATO REPRODUCTOR MASCULINO: Los trastornos pueden ser: Congénitos como epispadias, hipospadias, fimosis, ectopia testicular. Infecciosos: tuberculosis [epididimitos tuberculosa], parotiditis epidémica [afecta al testículo izquierdo y al conducto seminífero, en niños puede causar esterilidad], mieitococia o brucelosis [produce tumefacción testicular principalmente en el testículo izquierdo], colibacilosis [orquitis], amebiasis [inflamación del glande], filariasis [elefantiasis de escroto]. Cardiovasculares como edema de pene, escroto, gangrena, trombosis, imposibilidad de erección, varicocele. Nerviosos, impotencia, priapismo, traumatismos craneales que disminuyen la libido y potencia. Hematológicos, priapismo en leucemias mieloide y linfática crónicas. Endocrinos y metabólicos, disfunción eréctil, acromegalia, gota. Tóxicos y medicamentos, impotencia total, afrodisíacos como la yohimbina, iproniacida, etc. Aparato urinario, anasarca nefrótico, dolor testicular espontáneo, dolores que irradian del escroto al abdomen. Factores profesionales y alimentarios, los deshollinadores tienden a cáncer de escroto, los que manipulan alquitrán y aceites minerales a temperaturas elevadas. La emulsión de la piel del pene y escroto se observa en accidentes de obreros del campo. Esfuerzos físicos excesivos o súbitos: aumento brusco de la presión del abdomen por levantar objetos pesados y provocar epididimitos, torsión del cordón espermático. Fractura de pene en una relación sexual brusca. Conflictos psíquicos: personas nerviosas, tímidas que no pueden tener una erección o tienen eyaculación precoz, son frecuentes los casos de fetichismo. Enfermedades venéreas como: *Sífilis: afecta epidídimo y testículos [15-30 días]. *Blenorragia: exudación uretral purulenta que fluye por el meato antes de la primera micción matutina y escozor al orinar [2-7 días]. *Uretritis por Chlamydias: flujo uretral acuoso, copioso y purulento, disuria leve y grave, es recidivante y se define como “enfermedad de Reiter”. *Chancro blando: se localiza en el orificio prepucial, cara interna del prepucio o en el frenillo, rara vez en el perineo, escroto o ano [2-3 días]. *Linfogranuloma venéreo: úlcera adenógena. Visible después de 10-15 días del contacto sexual.
Cronología de la pubertad: *Escala de Tanner: *10-11 años: aumento discreto de los testículos y del pene. *11-12 años: inicio de la actividad prostática y aparición del vello pubiano. *12-13 años: pubis francamente poblado del vello [dibujando el aspecto clásico masculino] *13-14 años: desarrollo rápido del pene y testes. *14-15 años: aparición del vello axilar, brote de pelo en barba y cambio de voz. *15-16 años: espermatogénesis y primeras poluciones. 1) Conducta sexual: heterosexualidad, homosexualidad, frigidez, hiperxcitabilidad. 2) Atractivo sexual: anatómicos físico, blancura, tersura de piel, los jóvenes aprecian el busto mientras que el hombre las caderas y el anciano prefiere los muslos bien desarrollados. *Atractivo fisiológico: estado general de salud, buena marcha. *Atractivo psíquico: nivel de inteligencia, voluntad, etc. *Atractivo socioeconómico: riqueza, consideración, ambiente. *Atractivo mixto: cultura, sociedad, modo de moverse, vestimenta, físico, etc. 3) Masturbación: manipulación rítmica de los genitales. 4) Acoplamiento sexual: interviene el amor y el instinto que da lugar a la atracción e impulso sexual (Caricias, erección, orgasmo, eyaculación [la eyaculación tardía se debe a trastornos vagotónicos hipoexitables]. Inspección: examen visual de pene, escroto, regiones inguinales y perineo. Inspección somática general: en busca de *Hipogonadismo prepuberal (o precoz): aumento de talla, extremidades cortas, pelvis más ancha, pie plano, cráneo reducido, falta de pelo, pene pequeño y forma cónica, y la grasa se distribuye como mujer. *Hipogonadismo pospuberal (o tardío): es un fallo testicular en personas plenamente desarrolladas, pero desaparece el bello, aparece ginecomastia y disposición ginecoide del panículo adiposo, el pene reduce tamaño y el escroto se despigmenta, se atrofian próstata y vesículas seminales. *Hipergonadismo: disminución de estatura, tronco celiaco recio, fascie rubicunda, crecimiento de genitales, calvicie precoz y extremada atracción por el sexo apuesto. Inspección somática local: revisar pilosidad pubiana en forma de rombo en hombres, el tamaño de pene y escroto que es arrugado por la acción de la testosterona, revisar perineo y buscar anomalías como equimosis, hematomas, nódulos indurados o inflamatorios, cicatrices, etc.). Palpación: ordenada y comparativa, escroto, túnica serosa vaginal, epidídimo y testículo, cordón espermático y conducto deferente, próstata, vesículas seminales y glándulas de Cowper, uretra y de los ganglios de las regiones inguinales. Palpación de escroto: Inspeccionar (superficie rugosa y + pigmentada que cualquier otra parte del cuerpo). Es asimétrico debido a que el testículo izq. posee un cordón espermático más largo y por lo tanto penderá más que el derecho. Su espesor variará dependiendo de la edad, la temperatura y el estado emocional. Palpación de testículos: Se palpan empleando el pulgar y los dos primeros dedos. Deben ser sensibles a la compresión ligera (no deben doler). Tacto liso y elástico sin nódulos. El epidídimo localizado en la superficie posterolateral debe ser liso, discreto, alargado y no doloroso. El conducto deferente será liso y discreto.
Palpación de próstata: El paciente adoptará la posición lateral de SIMS.
La próstata normal tiene unos 4cm de diámetro, protruyendo 1cm hacia el recto. Una protrusión mayor indica el crecimiento de esta, y se clasificará de la siguiente manera: o Grado I mide de 1-2cm de protrusión o Grado II entre 2-3cm de protrusión o Grado III entre 3-4cm o Grado IV + de 4cm Palpación ganglionar: en busca del ganglio de “Cloquet” montado sobre el arco crural cuya inflamación puede remedar los síntomas de una estrangulación herniaria. Transluminación: hematocele y sarcocele son opacos. Uretografía retrógrada: visualiza contorno de la uretra. Uretografía miccional: señala presencia de divertículos congénitos.
TERMINOLOGÍA: Andropausia: climaterio masculino que presenta impotencia coital y déficit hormonal. Anorquia: ausencia congénita de testículos. Aspermia: imposibilidad de eyaculación. Balanitis: Es una inflamación irritante y molesta de la cabeza del pene (glande), la cual se presenta como un enrojecimiento de esta región con discreta exudación. Balanopostitis: la inflamación del glande y prepucio. Criptorquidia: Testículo no descendido. Epididimitis: Inflamación del epidídimo asociada generalmente a una infección de las vías urinarias. Es sumamente dolorosa y el escroto aparece enrojecido. Epispadias: la presencia del meato ureteral en la cara dorsal o superior del pene Espermatorrea y prostatorrea: excreción continúa de semen o secreción prostática sin erección ni placer. Eyaculación precoz: Se refiere a la eyaculación incontrolada antes o poco después de la penetración en vagina. Fimosis: incapacidad de retraer el prepucio. Fractura de pene: Es la rotura de la túnica albugínea, la cual puede ocurrir durante las relaciones sexuales. Cuando se produce el paciente presenta dolor en el pene y hematoma, esta lesión debe corregirse mediante cirugía. Hidrocele: es la colección de líquido dentro de la túnica vaginal. Hipospadias: Deformidad en la cual el meato ocupa la cara inferior del pene Laxitud postcoito: el hombre desea repetir el coito de inmediato y a veces pierde el interés por el acoplamiento. Macrogenitosomía: tamaño excesivo de pene y testículos. Macropenisomía: tamaño excesivo del pene ya sea racial, constitucional [crinopatía alterada], yatrógenas [administración abusiva de andrógenos o gonadotropinas], hiperplasia suprarrenal, etc. Microrquidia: testículo muy pequeño se presenta en el hipogonadismo. Parafimosis: el prepucio desciende pero es imposible que regrese a su lugar original, formando un anillo fribroso. Prepucio redundante: prepucio muy largo “trompa de elefante”.
Priapismo: Trastorno caracterizado por la presencia de una erección prolongada o constante del pene, muy dolorosa y no se asocia a una estimulación sexual. Puede ser secundaria a cálculos urinarios o a una lesión del pene o del sistema nervioso central. Prostatitis: Inflamación aguda o crónica de la próstata. Es sumamente dolorosa y asimétrica. El paciente presenta exudado uretral y fiebre. Las vesículas seminales pueden estar inflamadas y ser sensibles a la palpación. Varicocele: Es una dilatación de las venas a lo largo del cordón espermático, el cual sostiene los testículos de un hombre y es más común en el testículo izquierdo. SIGNOS: Sebileau: en la palpación de la túnica serosa vaginal, el pliegue aumenta la presión y se desprende al tiempo que se percibe una sensación de resalto. MANIOBRAS: Técnica de Chevassu: indicada para palpación de epidídimo, el testículo queda fijado en la mano izquierda, que tira de él hacia abajo. El índice derecho se recubre con la piel del pene y va a la búsqueda de la cabeza del epidídimo, la cual será pinzada entre éste y el pulgar.
APARATO REPRODUCTOR FEMENINO: Edad: en la infancia se manifiestan anomalías en el desarrollo a nivel uretral como hipospadias y epispadias, o a nivel anal “ano preternatural”, así como vulvitis gonocócica. La pubertad normal empieza con la primera regla, lo que suele ocurrir a los 12-13 años [anticipada a los 9 años y retardada después de los 18]. Edad óptima de concepción es entre 20-35 años, con más edad aumenta el riesgo de mola hidatiforme o hijos con síndrome de Down. A partir de los 50 años en las multíparas aparecen tumores benignos o malignos. Raza: en la raza blanca 1 de cada 1000 partos es mola hidatiforme. En mujeres meriodionales propenden más a los tumores de ovario virilizantes. Y las nórdicas por el virus de la rubéola motivan a un número elevado de malformaciones fetales si la enfermedad ocurre en los 3 primeros meses de gestación. Estado Civil: divorciadas, solteras con hijos, casadas o viudas. Ocupación: sobrefatiga, sobre esfuerzos excesivos y duraderos o posiciones inadecuadas para trabajar, permanecer largas horas sentadas. Géneros de vida: el tabaco disminuye el apetito y aumenta los abortos, así mismo afecta al producto reduciendo su nutrición. La introducción al deporte debe ser de relajación física, suave, planificado, para contribuir al equilibrio mental y físico [se sabe que en la gimnasia, hay más rápida recuperación puerperal y para el tratamiento de la dismenorrea, e incluso reduce dolores de parto]. Antecedentes familiares: mioma uterino y menarquía precoz. Antecedentes patológicos: ciertos fármacos como la talidomina provocan casos de focomelia, los esteroides virilizantes provocan seudohermafroditismo, abortos y malformaciones, anticonceptivos hormonales que provocan hipertensión arterial. Escala de Tanner: *10-11 años: aumento del volumen de las mamas, esbozo del vello pubiano. *11-12 años: comienzo del desarrollo de los labios, vagina y útero, con mayor crecimiento del vello en el pubis (disposición triangular). *12-13 años: redondeamiento del pecho y desarrollo del pezón y menarquía. *13-14 años: aparición del vello axilar y menarquía con ovulaciones irregulares. *14-15 años: configuración morfológica femenina y regularización de las ovulaciones. *15-16 años: psiquismo femenino.
FUM [Fecha Última de Menstruación]: nos orienta sobre el posible embarazo y probable fecha de parto por el método de Ogino y Knaus que consiste en lo siguiente: FUM – 3 meses + 12 a 14días + 9 meses. Un embarazo representa 270-280 días, 40 semanas, 10 meses lunares, 9 meses solares. Flujo vaginal normal: por bacilos de Doderlein que contiene células de descamación. Dolor: es muy frecuente y se determinan: *Fecha de aparición: relación con posible aborto, infección genital o perturbación emotiva. *Intensidad: dependiendo el umbral de excitación. *Localización e irradiación: pueden no ser ginecológicos. *Naturaleza: en forma de pinchazos, peso o gravativo, depende del mecanismo de producción: contracción, distensión, compresión, anoxia de un tejido muscular activo, irritación nerviosa, disminución del umbral de excitación. *Tipos de dolor uterino: como cólico, gravitativo o de peso. *Dolor pelviano ginecológico subagudo o crónico: a causa de anexitis crónicas, endometriosis, fibromioma uterino, cáncer de útero, prolapso uterino [ciso o rectocele], retroversión, varicocele pelviano. Inspección: Comprende: *Fascies: -Gravídica: pigmentación simétrica en frente y mejilla negroide. -Climatérica: piel arrugada y tricosis. -Hirsuta: voz gruesa y virilismo. -Ovárica: emaciación y expresión de ansiedad. *Constitución: -Hipoplásica: disminución de desarrollo corporal, pelvis estrechay vulva infantil. -Asténica: Hipotonía y prolapsos genitales. -Pícnica: frecuencia a cáncer de cuello uterino. NOTA: en embarazo el aumento de peso es de 11 kg. Normalmente. *Marcha: -Embarazadas: piernas abiertas y eje hacia atrás. *Piel: -Trastornos hidrópicos de retención de agua que da un aspecto tenso y brillante. -Trastornos acromegaloides, cara virilizada junto con manos y pies. -Aumento de grasa, sobre todo en mamas, abdomen y monte de Venus. -Alteraciones vasculares, palidez y enrojecimientos súbitos, várices en miembros inferiores, vulva y alrededor de las mamas. -Alteraciones de los anexos cutáneos, aumenta la velocidad de crecimiento de las uñas, vello tipo lanugo en cara y abdomen, vello puberal al ombligo. -Estrías atróficas gravidarum en 90% de embarazadas de 2-5 mm de ancho por 2-10 mm de largo en abdomen, glúteo, caderas y mamas. -Hiperpigmentación de pezones y areolas mamarias, ombligo, línea alba, borde externo de axilas, región anal y genital “cloasmas”. Inspección del abdomen y mamas: En abdomen nos orienta sobre, volumen y forma, distribución pilosa del monte de Venus, cicatrices operatorias, alteraciones tróficas, altura y forma del ombligo [elevado en gestación y en tumoraciones atraído y desplazado], pigmentaciones, flebectasias y hemoperitoneo [embarazo ectópico]. En mamas, se busca volumen con relación a la edad, red venosa de haller, pezón y areola hiperpigmentados, hipertrofia de glándulas o tubérculos de Montgomery. Inspección y examen genital: la paciente en posición de litotomía, con los muslos bien flexionados sobre la pelvis y las piernas sobre los muslos. Se estima el grado de desarrollo adiposo del monte de Venus y grandes labios, así como pilificación y aspecto de la mucosa [rosada y húmeda normalmente, rojo vivo y excoriada en vulvitis, pálida y apergaminada en craurosis], se prosigue con los grandes labios.
Anomalías de los labios menores o ninfas como hipertóficos o estar casi borrados, adheridos entre sí, imperforación del himen [color venoso si retiene sangre “hematocolpos”], clítoris y meato uretral. Amnioscopia: dispositivo óptico [amnioscopio] para observar a través del cuello uterino, y por transiluminación, la cavidad amniótica con las características del líquido en ella contenido. Se basa en expulsión de meconio que pinta de verde al líquido amniótico y es posible sufrimiento fetal. La membrana amniocorial es suficientemente transparente, y el líquido del polo inferior de la cavidad amniótica está en comunicación con el resto de ella, cosa que ocurre siempre en el embarazo y casi siempre al principio del parto. Amniocentesis: punción transabdominal para la obtención de líquido amniótico. Entre 14-16 semanas se usa para estudio cromosómico y descartar enfermedades producidas por alteraciones del cromosoma, por ejemplo la trisomía 21. a partir de la semana 32 se usa para valorar la madurez fetal mediante la medición del cociente lecitina/esfingomielina. Palpación: En busca de mioma uterino y quiste ovárico. Del 4to mes en adelante los cambios de forma y consistencia sólo se aprecian por tacto combinado. El útero gestante es grande, globuloso y blando. Se busca el signo del peloteo por medio de la mano en el cuerpo uterino que lo sacude lateralmente. En polihidramnios se percibe masas fetales flotando como témpanos de hielo en agua que huyen al contacto con el agua. El mioma uterino es percibido como un tumor central, duro, indoloro y más o menos abollado y móvil. El quiste ovárico tiene una consistencia fluctuante. Tacto vaginal: permite darse cuenta de la lisura, holgura y permeabilidad de la vagina, del estado de los fondos de saco vaginales. El saco de Douglas es considerado el “basurero del abdomen” ya que es el lugar donde se acumulan generalmente los exudados o colecciones hemáticas peritoneales, normalmente depresible, pues se encuentra vacío y es indoloro. Palpación combinada vaginoabdominal: hace notar la configuración, presencia o ausencia de dolor, movilidad, tamaño y posición del cuerpo uterino, y las anormalidades presentes en las áreas anexiales. Auscultación: con un estetoscopio obstétrico, se revisa: *Pulso aórtico materno: sincrónico con el pulso radial, se percibe hacia la línea media. *Latidos cardíacos fetales: a partir de los 5 meses alrededor del ombligo, cuando la gestación está más avanzada por debajo del ombligo, de 120-160 s/min. *Soplo uterino: zumbido acompasado en partes laterales del útero desde el 3 mes. *Soplo funicular: murmullo en la zona de latidos fetales, sugiere dificultad circulatoria de los vasos umbilicales, el cordón esta con nudos. *Movimientos fetales: movimientos del feto. *Vagido uterino: es un gemido o grito emitido por el feto dentro del útero, es audible a distancia. *Permeabilidad de trompas ováricas.
TERMINOLOGÍA: Aborto: interrupción extemporánea de la gestación. Calostro: líquido segregado por la mama durante el embarazo y los primeros días del posparto antes que se inicie la lactancia, es un líquido escaso, seroso, amarillento, constituido por sustancias inmunológicamente activas y leucocitos, agua, proteínas, grasas y carbohidratos. Craurosis: engrosamiento y arrugamiento de la piel. Criptomenorrea: percepción de síntomas de la menstruación c/s ausencia de flujo. Dispareunia: dolor durante el coito sin que exista algún obstáculo.
Erotomía: estado psicopatológico caracterizado por la preocupación del acto sexual. Estiómeno: elefantiasis grave de los grandes labios del clítoris con ulceración crónica asociada. Frigidez: la mujer no responde a estímulos sexuales, no experimenta orgasmos. Hipomenorrea: regla escasa y de poca duración, pero de ritmo normal signo de hipogonadismo constitucional. Menarquía: primera menstruación, precoz [9 años] o tardía [16 años]. Menopausia: cesación definitiva de la menstruación. Metrorragia: hemorragia que no guarda relación con el ciclo menstrual en recién nacidas, infantil [alteración hormonal] y juvenil [después de la menarquía], de mujer adulta [por tumor, hemorragia disfuncional], climatéricas [ciclos anovulares], menopáusicas [por proceso maligno], funcionales [persistencia folicular, luteínica y maduración irregular del endometrio]. Ninfomanía: excitación morbosa del deseo sexual en mujeres por un trastorno mental. Opsomenorrea: ciclos menstruales cortos. Ovulación: aparece 14 días antes de las reglas, maduración y desprendimiento del óvulo, va acompañado de náuseas, vómitos y secreción vaginal que llega a bañar los genitales externos. Proiomenorrea: ciclos menstruales largos. Seudomenorrea: impedimento del flujo menstrual por atresia del himen, vagina o cuello. Sinequia vulvar: adhesión de dos segmentos de piel, por ejemplo los labios menores. Vagido uterino: es un gemido o grito emitido por el feto dentro del útero, es audible a distancia. Vaginismo: resistencia o contracción muscular que cierra el orificio vaginal [psicofisiológico]. SIGNOS: Braun Von Fernwald: plenitud y ablandamiento del fundus en las proximidades del lugar de la implantación. 7-8 semanas. Budin o de Noble: el dedo índice intravaginal dreprimiendo fuertemente el fondo de saco vaginal lateral, encuentra el cuerpo uterino ya que éste es globuloso. Chadwick: Color azulado del cervix, vagina y vulva. 8-12 semanas. Goodell: Ablandamiento del cuello, entre las semanas 4-6. Halsted: hemoperitoneo. Hegar I: es posible formar mediante tacto un pliegue en la cara anterior del istmo uterino a causa de un reblandecimiento. Hegar II: Con tacto combinado se encuentra una zona de reblandecimiento istmico. Holzhapfel: el útero no escapa de nuestras manos como cuando no está grávido, sino que, por su consistencia pastosa, se deja malaxar. Hunter: areola secundaria o gravídica. McDonald: “de bisagra” el fundus se flexiona fácilmente sobre el cuello, 7-8 semanas. Piskacek: abombamiento lateral palpable o ablandamiento de la prominencia de un cuerpo uterino, 7-8 semanas. SÍNDROMES:
Climatérico: el 70-80% de mujeres lo presenta, incluye anomalías menstruales por deficiencia de estrógenos y gestágenos una hipergonadismo hipogonadotropico. Manifestaciones neurovegetativas como oleadas de calor, sofocaciones, calor ascendentes con transpiración profusa y eritrosis facial. Alteraciones psíquicas como irritabilidad, insomnio, estados depresivos y alteración de la libido y orgasmo. Premenstrual [Frank]: surge por desequilibrio o desarmonía hipofisoovárica, con predominio de los estrógenos sobre la progesterona. Aparece 14 días antes de la próxima regla. Aparece congestión mamaria, dolores y nudosidades, mastodinia, abultamiento abdominal, TA. aumentada. ENFERMEDADES: Menstruación vicariante: aparece hemorragias en varios órganos en sustitución a la falta de flujo menstrual [mucosa nasal, árbol traquiobronquial, piel, estómago]. Menopausia precoz: antes de los 40 años. Menopausia tardía: más allá de los 50 años. Flujo no irritante: No es inflamatorio. Flujo irritante: es inflamatorio. Abdomen agudo ginecológico: son 5 sus causas: o 1)Hemorragias intreperitoneales: por embarazo extrauterino, traumatismos. o 2)Infección aguda pélvica: anexitis [salpingitis y ovaritis asociadas], sensible a la palpación y defensa muscular en hipogastrio. o 3)Origen mecánico: torsión de quistes ováricos, trompa normal, miomas pediculados. o 4)Necrosis: un mioma o fibroma que se necrosa. o 5)Perforaciones: rotura espontánea de un quiste o por colección tubárica. Abdomen agudo en mujer gestante: el diagnóstico se debe a: desprendimiento prematuro de la placenta, aumento del tamaño del útero, alteración anatómica que distiende las paredes abdominales y parametrios que hace desaparecer un fondo de saco.
MAMAS Edad: en las épocas pospuberal y juvenil son frecuentes los tumores inflamatorios [mastitis] por infecciones o galactocele [bloqueo de un galactóforo lactante]. En la 5ta decada de vida se manifiesta la incidencia del cáncer. Variaciones étnicas y geográficas: en Inglaterra y Gales hay predominio de cáncer, Dinamarca, África del sur y Japón. Historia genital: se interroga el síndrome premenstrual, y los siguientes datos para diagnosticar cáncer de mama: hijos, lactancia positiva, mastopatías crónicas, antecedentes de carcinomas. Signos y Síntomas: Dolor: intenso en mastitis agudo y tolerable en fase premenstrual. Telorrea: secreción espontánea pero no fisiológica procedente del pezón, sólo si procede de un conducto mamario. Galatorrea: secreción bilateral espontánea, persistente, no relacionada con el puerperio, que posee el color y la consistencia de la leche batida. Secreción agravídica, grumosa [por hinchazón], purulenta [células plasmáticas o abscesos centrales], acuosa [quistes benignos], serosa, sanguinolenta y hemática [cáncer]. Inspección y palpación: signos cutáneos, como retracción localizada, aspereza y aumentos de rigidez y dureza a modo de la llamada “piel de naranja”, enrojecimiento inflamatorio, formaciones tumorales.
TERMINOLOGÍA: Telorrea: secreción espontánea pero no fisiológica procedente del pezón, sólo si procede de un conducto mamario. Galactorrea: secreción bilateral espontánea, persistente, no relacionada con el puerperio, que posee el color y la consistencia de la leche batida. SÍNDROMES: Chiari-Frommel: galactorrea, amenorrea, atrofia uteroovárica postpartum.
SISTEMA TEGUMENTARIO: Sexo: Femenino: Candidiasis en mucosa, Eczema alérgico, Pitiriasis versicolor Masculino: Acne vulgar, Tiña de la barba, Comedón, Tiña del pie. Edad: Recién nacido: Feto alerquín, Ictiosis vulgar, Bebé colodión, Macha mongólica. Niños: Escabiosis (sarna), Esacarlatina, Dermatitis del pañal, Dermatitis seborreica, Candidiosis. Adolescentes: Acné, Manchas artificiales, Sífilis, Chancro tuberculoso. Adultos: Sífilis, Melasma, Eritema solar. Adultos mayores: Fotoenvejecimiento, Arrugas, Maculas, Uñas de Terry. Ocupación: *Deportistas: Pitiriasis versicolor. *P. estrés: Dermatitis seborreica . *Químicos: Onilicosis. *Albañiles: Aftas. *Obreros: Alteraciones pigmentarias. *Chefs: Ampollas, Vesículas. Lugar de Residencia: *Tropicales: Ronchas, excoriaciones. *Urbanos: Acné. *Fríos: Sabañones. Antecedentes Heredo-Familiares: Albinismo, Ictiosis recesiva ligada al cromosoma x, Piebaldismo. Antecedentes Personales Patológicos: *Tabaquismo: Aftas, estomatitis. *Anemia ferropenica: Coiloniquia, VIH. Sarna noruega, linfoma, nódulos. *Medicamentos: Exantema (AINTI). *Cirrosis: uñas de Terry, ictericia. *Sífilis: úlcera y goma. Síntomas principales: *Erupción cutánea: Cambios de color o en la textura de la piel. Dermatitis Eccema (dermatitis atópica) Medicamentos Picaduras o mordeduras de insectos Varicela, Sarampión Psoriasis Impétigo *Prurito: Hormigueo o irritación incómoda de la piel que provoca el deseo de rascarse en el área afectada. Se examinan antes de preguntar: Incluye: a) Motivo de consulta b) Exploración dermatológica c) Exploración del resto de la piel y anexos
d) Diagnóstico presuntivo e) Interrogatorio dermatológico Se utiliza más la inspección y palpación: Topografía = Sitio o Localizada: afecta a un segmento. o Diseminada: afecta a 2 ó más segmentos. o Generalizada: abarca todos los segmentos de piel. o Universal: afecta toda la piel y sus anexos. Morfología = Tipo de lesión y se estudian las lesiones individualmente. Tipo de lesión dermatológica: Lesiones dermatológicas primarias: Sobre una piel normal. Mácula: Cambio de coloración en la piel, sin que se aprecien cambios en su textura ni engrosamiento palpable: manchas de tipo vascular, manchas de tipo pigmentario, manchas por depósitos de pigmentos en la piel. Vesícula: Elevaciones de la superficie de la piel de contenido líquido, menores de 5mm de diámetro. Ampolla: Lesión elevada y circunscrita que poseen liquido seroso, midan mas de 1cm de diámetro. Causas: Picaduras de insectos, herpes labial, varicela, dermatitis, etc. Contenido Pústula: Elevación de la piel de contenido purulento, pequeña y superficial. Líquido El contenido se colecta debajo del folículo piloso, el tamaño es de escasos mm, la mayoría de las veces es una manifestación estafilocóccica Absceso: acumulación localizada de pus en cualquier parte del cuerpo, circundada por inflamación. Causa: Los abscesos ocurren cuando se infecta un área de tejido y el sistema inmunitario del cuerpo trata de combatirlo. Pápula: Elevación eruptiva, pequeña, sólida y circunscrita de la piel; termina ordinariamente por descamación. Mide menos de un 1cm de diámetro. Contenido Nódulo: Elevación sólida, dura, bien delimitada y firme de la piel, de Sólido evolución crónica. Nudosidad: Lesión sólida, profunda no se ve pero se palpa, es dolorosa y dura semanas. Roncha: Elevación sólida de la piel, de forma irregular, mal definida, que produce prurito. Lesiones dermatológicas secundarias: Sobre las lesiones primarias. Costra: Lesión que resulta de la desecación de exudados (sangre, suero, plasma, pus). Caducas Escama: Lámina formada por células epiteliales cornificadas, pueden ser secas o grasosas. Escara: Bloque de una parte muerta, necrosidad de la piel, al caerse dejará ulceración. Excoriación: Abrasiones de la piel provocadas por rascado que afecta a la dermis o la epidermis. Con Exulceración: Pérdida de la epidermis pero no de la capa germinativa, por Pérdida de lo tanto no deja cicatriz Sustancia Fisuras: Hendiduras lineales de la piel que suelen ser dolorosas. Úlcera: Excavaciones de tamaño y forma irregulares de la piel, que se extienden a la dermis o corion. Cicatriz: Lesión reparativa (sustitución por tejido fibroso) de cualquier otro tipo de lesión destructiva previa. Abarca hasta la dermis o más profundo. Residuales Queloide: Lesión provocada por hiperproliferación de tejido fibroso en una zona previamente lesionada
Sólidas
Atrofia: Adelgazamiento parcial o total de las capas de la piel, puede abarcar epidermis, dermis o hasta hipodermis. Esclerosis: Endurecimiento parcial o total de la dermis o hipodermis. Liquenificación: Engrosamiento de dermohipodérmico con acentuación en los pliegues normales de la piel. Verrugas: Levantamientos de la piel con aspecto mamelonado. Quiste: Saco que contiene líquido o material semisólido con células. Es elástico a la palpación. Lesiones Especiales: Comedón: Constituido por el taponamiento en la porción infundibular del folículo pilosebáceo. El tapón esta constituido por material córneo y sebo. Telangiectasia: Dilatación visible y persistente de los vasos sanguíneos del plexo subpapilar Madrigueras: Son túneles apenas elevados, lineales e irregulares producidos por ciertos parásitos (Sarcoptes scabiel), al labrar a través de las capas externas de la epidermis. Placa: Conjunto de 2 o más lesiones primarias o secundarias. Lesiones de las uñas: Lecuconiquia: Manchas blancas transversales provocadas por pequeños traumas en la matriz. Puede afectar todos los dedos. Línea de Beau: Depresiones transversales. Las líneas emergen de los pliegues ungueales proximales. Coiloniquia: Aplanadas con cavidades, características por la deficiencia de hierro (anemia ferropenica). Uñas en forma de cuchara Paroniquia: La paroniquia es una infección superficial de la piel alrededor de las uñas, más comúnmente causada por la bacteria estafilococo o por hongos. Uñas de Terry: Son blanquecinas con una banda distal de color café rojizo. No se distingue la lúnula. Se observa con el envejecimiento, cirrosis hepática, insuficiencia cardiaca o diabetes mellitus 2. Onilicosis: desprendimiento de una uña de su base ungueal. Este desprendimiento favorece la acumulación de humedad o suciedad, aumentando el riesgo del desarrollo de bacterias y hongos. Lesiones del pelo: Resequedad. Fragilidad Alopecia: Disminución ó pérdida del pelo, localizada o generalizada, temporal ó definitiva de cualquier tipo u origen. Hipertricosis: Aumento de la cantidad de pelo. Descripción de la lesión: Tipo de lesión (#) Tamaño: regla Forma: redonda, oval, anular, umbilicada, irregular, etc. Color: eritematoso, café, amarilla, azul, negra, etc. Superficie: lisa, varrucosa, seca, grasosa, húmeda, purulenta, hemorrágica, exudativa. Regularidad y nitidez de los bordes Sensibilidad Consistencia: suave, dura. Componente morfológico de la piel. Distribución: Dispersión: aisladas o agrupadas Lineales
Anular/circinado: Lesión que crece periféricamente con curación central Herpetiforme: Lesiones que se agrupan en racimo Corimbiforme: Lesión central de mayor tamaño y otras pequeñas en la periferia Reticular: Lesiones que dibujan una red.
TERMINOLOGÍA: Albinismo: Enfermedad hereditaria autosómica recesiva, donde la piel, cabello y retina carecen de pigmentación. Discromia: Sustancias que se depositan en exceso en los tejidos o en forma o en sitio anormal provocando cambios en la coloración cutánea. Ectima: Forma más profunda que el Impétigo, evoluciona de vesícula a úlcera y por último se cura dejando cicatriz. Piebaldismo: Enfermedad hereditaria autosómica, donde hay alteración en la migración de los melanocitos de la cresta neural, dando como resultado la falta de melanocitos. Vitíligo: Enfermedad adquirida que consiste en la aparición de máculas acrómicas con una distribución variable.
