NEOPLASIAS: DEFINICION: Neoplasia significa literalmente “Nuevo crecimiento” o “Formación de células
nuevas”.
Es una masa anormal de tejido cuyo crecimiento es excesivo ex cesivo e incoordinado con respecto al de los tejidos normales y que persiste tras el cese de los estímulos que le dieron origen.
Podemos decir que es virtualmente autónomo, que no sirve para ningún propósito útil y que consume todo aquello que lo alberga. Posee vascularización propia sin inervación.
TUMOR es sinónimo de neoplasia CANCER es sinónimo de tumor maligno. Para el origen de todas las neoplasias son básicos los cambios hereditarios o genéticos. COMPONENTES:
Las neoplasias están compuestas por: ▪ PARENQUIMA (Epitelial o
Mesenquimal): Formado por células transformadas transformadas o neoplásicas. Determina el comportamiento biológico de la neoplasia y de él deriva el nombre del tumor.
▪ ESTROMA de soporte (Tejido conectivo -
Vasos sanguíneos - Células inflamatorias derivadas del huésped): Derivado del huésped y no neoplásico. La estroma es fundamental para el crecimiento de la neoplasia, dado que proporciona el aporte sanguíneo y la base para el crecimiento de las células parenquimatosas.
Si una neoplasia tiene poca estroma, podemos decir que es una neoplasia carnosa, muy característico de los SARCOMAS. En cambio si la neoplasia tiene mucha estroma, se dice que existe DESMOPLASIA. TIPOS DE NEOPLASIAS: Las neoplasias pueden dividirse según sus características morfológicas y
comportamiento biológico en:
▪ TUMORES BENIGNOS : Se dice que un tumor es benigno cuando se
considera que sus características micro y macroscópicas son relativamente inocentes, que se mantendrá localizado, que no puede diseminarse a otros lugares y que puede extirparse con cirugía. El paciente generalmente sobrevive. Sin embargo, algunos tumores benignos pueden producir masas no tan bien localizadas y comprometer algún órgano o estructura.
▪ TUMORES MALIGNOS : Son sinónimo de cáncer (Latín: Cangrejo), refiriéndose a que se
adhieren a cualquier parte, donde crecen de forma pertinaz. Maligno aplicado a una neoplasia, es una lesión que puede invadir y destruir estructuras adyacentes y extenderse a zonas alejadas (metastatizar) para causar la muerte.
CARÁCTER / TIPO ESTRUCTURA GENERAL
BENIGNOS
MALIGNOS
TIPICA (Similar al tejido de origen) DIFERENCIADOS
ATIPICA (No asemeja al tejido de origen) DIFERENCIACION DISTINTOS GRADOS DE ANAPLASIA CRECIMIENTO LENTO, EXPANSIVO O RAPIDO, INVASIVO O COHESIVO INFILTRATIVO METASTASIS NO SI CAPSULA SI NO FORMA REDONDEADA IRREGULAR (Circunscriptos) (Bordes no definidos) ANGIOGENESIS ESCASA IRREGULAR NECROSIS/HEMORRAGIA/ULCERACION RARA FRECUENTE RELACION NUCLEO / CITOPLASMA NORMAL AUMENTADO AUMENTADO (1:1) RELACION NUCLEO / NUCLEOLO NORMAL DISMINUIDO CITOPLASMA SIMILAR A LAS CÉLULAS BASOFILO DE ORIGEN MITOSIS TIPICAS (Poco frecuentes) ATIPICAS (Muy frecuentes) RARA FRECUENTE INVASION LOCALES GENERALES EFECTOS CLINICOS RAROS FRECUENTES SINDROMES PARANEOPLASICOS NO FATAL FATAL EVOLUCION CLINICA NOMENCLATURA DE LOS TUMORES : ♦ TUMORES BENIGNOS:
Neoplasias de células mesenquimaticas mesenquimaticas benignas benignas SUFIJO -OMA Neoplasias de células epiteliales benignas benignas SUFIJO –OMA/ADENOMA
♦ TUMORES MALIGNOS:
Neoplasias de células mesenquimaticas malignas SUFIJO –SARCOMA Neoplasias de células epiteliales malignas SUFIJO -CARCINOMA
SE MINOMA – HEPATOMA - GLIOMA , se Los términos LINFOMA – MESOTELIOMA – MELANOMA – SEMINOMA utilizan para neoplasias malignas. ADENOMA: Se aplica a neoplasias epiteliales benignas que producen patrones glandulares y
a neoplasias derivadas de glándulas pero que no necesariamente muestran dichos patrones. Es decir, surgida o que se diferencia en glándula. benignas que crecen en cualquier superficie y producen producen PAPILOMA: Neoplasias epiteliales benignas frondas (excrecencias) (excrecencias) microscópica y macroscópicamente macroscópicamente visible. Presentan Presentan prolongaciones digitiformes, pequeñas y verrucosas. Poseen un eje de tejido conectivo rodeado de epitelio. Frecuentes en piel, laringe y vejiga. ACANTOMA: Proliferación irregular epitelial que se extiende en profundidad (endofítico)
hacia el tejido conectivo. POLIPO: Masa que se proyecta proyecta sobre la superficie superficie mucosa para formar formar una estructura estructura
macroscopicamente visible. Son excrecencias macroscópicas o lesiones exofiticas (crecen hacia la luz de un órgano). Tienen la misma conformación que el papiloma. Son frecuentes en tubo digestivo (Colon) y Útero.
mesenquimatoso o sus SARCOMA: Neoplasias malignas que se originan en el tejido mesenquimatoso derivados, con escaso tejido conectivo . CARCINOMA: Neoplasia epitelial maligna, maligna, derivada de cualquiera cualquiera de las 3 capas
germinativas. HAMARTOMA: Es una malformación que se manifiesta como una masa desorganizada con
células maduras y propias del lugar . Es un desarrollo aberrante y siempre es benigno. Ej.: Nódulos hamartomatosos en el pulmón que contiene islas de cartílago, bronquios y vasos sanguíneos. CORISTOMA: Es una anomalía congénita que se describe mejor como un resto heterotópico
de células. El coristoma es un tejido normal, maduro, organizado, pero ectópico . Ej.: En la submucosa del estómago, duodeno o intestino i ntestino delgado puede encontrarse un pequeño nódulo de tejido pancreático bien desarrollado y organizado. maduras o inmaduras inmaduras o tejidos representativos representativos de más de TERATOMA: Neoplasia de células maduras una capa de células germinales y a veces de las 3 . Los teratomas se originan de células madre totipotenciales (como las que se encuentran en ovario y testículo) que tienen la capacidad de diferenciarse en células adultas. QUISTE: Formación de contenido líquido o semisólido, cubierta por una pared de epitelio. Es
una lesión cavitada, cerrada por todos lados, de origen glandular y de contenido variable (líquido, moco, etc.). Por otro lado el PSEUDOQUISTE, P SEUDOQUISTE, no presenta epitelio. BLASTOMA: Hace referencia a la presencia presencia de un tejido neoplásico neoplásico de aspecto embrionario embrionario .
Ej.: Nefroblastoma (Tumor de Wilms), tejido neoplásico renal embrionario.
CISTOADENOMAS: Masas quísticas huecas huecas que normalmente normalmente se encuentran en el ovario ovario . NEOPLASIA INTRAEPITELIAL (CARCINOMA IN SITU): Lesión maligna preinvasiva preinvasiva que afecta a
todo el espesor del epitelio. Esta lesión le sión maligna es No reversible. También se puede definir como aquella proliferación de células atípicas limitadas al espesor de un epitelio. Se la considera sin capacidad de dar metástasis. EPIDEMIOLOGIA DEL CANCER: FRECUENCIA DE CANCER EN: HOMBRES
MUJERES
1) PROSTATA 2) PULMON 3) COLON Y RECTO
1) MAMA 2) PULMON 3) COLON Y RECTO
MUERTE POR CANCER EN: HOMBRES
MUJERES
1) PULMON 2) PROSTATA 3) COLON Y RECTO
1) PULMON 2) MAMA 3) COLON Y RECTO
FACTORES PREDISPONENTES DEL CANCER: ▪ GENETICOS:
→ REPARACION DE ADN DEFECTUOSO → ANTECEDENTES FAMILIARES → OTROS
▪ AMBIENTALES: → RADIACION → INFECCIONES → CONTAMINANTES ▪ PERSONALES:
→ EDAD → PROFESION → SOBREPESO → HABITOS → ALCOHOLICOS → TABAQUICOS → SEXUALES
► PROCESOS PRENEOPLASICOS: ▪ PROLIFERATIVOS O REPLICATIVOS
▪ INFLAMACION CRONICA
▪ NEOPLASIAS BENIGNAS
→ HIPERPLASIA ATIPICA → METAPLASIA ATIPICA → DISPLASIA
→ HEPATITIS VIRICA → GASTRITIS CRONICA → PANCREATITIS CRONICA → PROCESOS AUTOINMUNES → ADENOMAS → COLON → ESTOMAGO → GLÁNDULAS SALIVALES
CARACTERISTICAS MICROSCOPICAS DE LAS NEOPLASIAS: ♦ PLEOMORFISMO (Variación del tamaño y forma de ♦ MORFOLOGIA NUCLEAR:
las células)
→ Hipercromia → Proporción Núcleo / Citoplasma (1:1) → Nucleolos grandes → Grumos de cromatina
♦ MITOSIS: Frecuentes y Atípicas ♦ PERDIDA POLARIDAD NORMAL ♦ CÉLULAS GIGANTES TUMORALES ♦ NECROSIS ISQUEMICA CENTRAL
CARACTERISTICAS DE LAS NEOPLASIAS: Existen 4 características y/o diferencias básicas con las
que pueden distinguirse los tumores benignos de los malignos, y son: ▪ DIFERENCIACION & ANAPLASIA :
Como la estroma no ayuda a separar entre benignos y malignos, la diferenciación y anaplasia solo se refieren a las células parenquimatosas que forman los elementos transformados de las neoplasias. Los tumores benignos (TB) poseen DIFERENCIACION (Las células neoplásicas de parecen a las l as normales) Los tumores malignos (TM) presentan ANAPLASIA (Es la falta de diferenciación). La ausencia de diferenciación o anaplasia está considerada un rasgo fundamental de las neoplasias malignas. desdiferenciacion o ausencia de la ANAPLASIA: Significa “formarse hacia atrás”. Implica una desdiferenciacion normal diferenciación estructural y funcional de las células sanas . Las células anaplasicas muestran un acusado pleomorfismo (variación de tamaño y forma). Típicamente los núcleos de estas células son hipercromaticos y tienen un gran tamaño. La relación núcleo/citoplasma es de 1:1 (En lugar de lo normal que es 1:4 o 1:6). En ocasiones se forman células gigantes con núcleos enormes o varios núcleos. Su cromatina es de aspecto grueso y forma grumos. Los nucleolos también pueden alcanzar un tamaño sorprendente. Una característica importante es que en estas células las mitosis son, con frecuencia, numerosas y manifiestamente atípicas. Las células neoplásicas pierden la polaridad normal. ▪ VELOCIDAD DE CRECIMIENTO:
Los tumores benignos (TB) crecen LENTAMENTE. Existen excepciones como por ejemplo la velocidad de crecimiento de los leiomiomas (tumores benignos del músculo liso) de útero está influida por los niveles circulantes de estrógenos. Puede aumentar rápidamente de tamaño durante el embarazo y luego dejar de crecer, volviéndose fibro-calcicos después de la menopausia. Los tumores malignos (TM) crecen RAPIDAMENTE. La velocidad de crecimiento de los tumores malignos se correlaciona, en general, con su grado de diferenciación., es decir, los tumores de rápido crecimiento tienden a estar mal diferenciados. Se ha demostrado también que la velocidad de crecimiento c recimiento está sujeta a la adecuación del aporte sanguíneo (posiblemente los tumores sufren necrosis cuando c uando el crecimiento progresivo comprime su aporte sanguíneo) ▪ INVASION LOCAL:
Los tumores benignos (TB) se mantienen localizados en su lugar l ugar de origen. No tienen capacidad de infiltrar, invadir ni metastatizar a distancia. Por ejemplo: los fibromas y los adenomas se expanden lentamente, la mayoría desarrollan una capsula fibrosa cerrada que los separa del tejido huésped. La capsula probablemente deriva de la estroma del tejido huésped a medida que las células parenquimatosas se atrofian por la presión del tumor en expansión, o a la estroma del propio tumor. “No todas las neoplasias benignas están encapsuladas”. Ejemplo: Hemangioma - Leiomioma de útero. Los tumores malignos (TM) crecen progresivamente por infiltración, invasión, destrucción y penetración del tejido circundante. Generalmente no presentan capsula o desarrollan pseudocapsulas.
▪ METASTASIS: Colonización a distancia por parte de células de una neoplasia maligna.
Dicho de otro modo es la siembra siembra tumoral a distancia, distancia, a partir de un tumor primario.
Los tumores benignos (TB) NO METASTATIZAN Los tumores malignos (TM) METASTATIZAN, salvo excepciones (Por ejemplo: Gliomas del SNC - Carcinoma Basocelular de la piel (Estos tipos son muy invasivos pero rara vez metastatizan) - Carcinoma in Situ). Por otro lado los sarcomas osteógenos (hueso) cuando cuando se descubren ya metastatizaron al pulmón. En general, cuanto más anaplasica y grande es la l a neoplasia primaria, mayor es la probabilidad de que se produzcan metástasis. Sin embargo hay excepciones e xcepciones (Determinados tumores pequeños van a metastatizar y tumores de gran tamaño t amaño quizás no). Las neoplasias malignas diseminan por una de 3 vías: ◘ SIEMBRA EN CAVIDADES CORPORALES : La diseminación por siembra se
produce
cuando las neoplasias invaden una cavidad corporal natural. Esta forma de diseminación es característica de los canceres de ovario, que con frecuencia afectan extensamente las superficies peritoneales. Los implantes no invaden el parénquima de los órganos abdominales. Otros ejemplos son las neoplasias del SNC, como un meduloblastoma o un ependimoma que pueden penetrar en los ventrículos cerebrales y ser transportados por el LCR para reimplantarse en las meninges. ◘ DISEMINACION LINFATICA : Es típica de los CARCINOMAS. La afectación de los
ganglios linfáticos depende del origen de la neoplasia primaria y las vías de drenaje linfático de la zona. Ejemplos: Los carcinomas pulmonares que se originan en las vías respiratorias metastatizan primero en los l os ganglios linfáticos bronquiales regionales y, luego a los ganglios traqueobronquiales y perihiliares. El carcinoma de mama se disemina a los ganglios axilares y puede afectar luego a los ganglios supraclaviculares e infraclaviculares. Las células cancerosas además pueden saltar las cadenas linfáticas para dirigirse a ganglios posteriores y alcanzar el compartimiento vascular a través del conducto torácico (Metástasis en salto). Ganglio Linfático Centinela: Es el primer ganglio linfático afectado entre una agrupación regional de ganglios que drenan la linfa procedente de un tumor primario. ◘ DISEMINACION HEMATÓGENA : Es la consecuencia más temida del cáncer y la vía preferida de los SARCOMAS, aunque también se observa en carcinomas. ca rcinomas. Las células
transmitidas por sangre siguen el flujo venoso que drena el lugar de la neoplasia, y con frecuencia las células tumorales se detienen en el primer lecho capilar que encuentran. Dado que todo el drenaje del área porta fluye hacia el hígado y todo el flujo sanguíneo de la cava fluye hacia los pulmones, el hígado y los pulmones son los focos secundarios afectados con mayor frecuencia en la diseminación hematógena. Existen algunas excepciones como por ejemplo: Carcinoma de próstata → Se extiende al hueso Carcinoma broncógeno → Se extiende a la glándula suprarrenal y al cerebro Neuroblastoma → Se extiende hacia el hígado y los huesos. Algunos carcinomas tienden a invadir las venas. El carcinoma de células cé lulas renales invade con frecuencia la vena renal para crecer a modo de serpiente por la vena cava inferior, alcanzando a veces el corazón derecho.
CARACTERISTICAS CLINICAS DE LAS NEOPLASIAS : ▪ EFECTOS LOCALES: → COMPRESION DE ESTRUCTURAS ADYACENTES: Ejemplo: adenoma hipofisario (1
cm) puede comprimir y destruir la glándula para dar lugar a un hipopituitarismo. → OBSTRUCCION: Ejemplo: carcinoma pequeño en el conducto colédoco puede inducir una obstrucción mortal de las vías biliares. → SINTESIS DE HORMONAS: Ejemplos: adenomas y carcinomas de la corteza suprarrenal producen corticosteroides que afectan al paciente (aldosterona – retención de sodio – hipertensión - hipopotasemia). Adenomas y carcinomas de las células β del páncreas pueden producir hiperinsulinismo a veces mortal. m ortal. → HEMORRAGIA o INFECCIONES: Cuando el tumor t umor ulcera a través de estructuras adyacentes. ▪ CAQUEXIA: Máximo estado de adelgazamiento adelgazamiento con pérdida pérdida progresiva de de grasa corporal y
masa magra, además de debilidad profunda, anorexia y anemia.
En pacientes con cáncer, el gasto calórico cal órico es alto y el ritmo metabólico basal aumenta, a pesar de una ingesta menor de alimentos. Las causas serian citocinas liberadas por el tumor o por el huésped como TNF α (suprime el apetito (activa la producción de leptina que actuaría a ctuaría sobre el hipotálamo) e inhibe la acción de la lipoproteína lipasa, inhibiendo la liberación li beración de ácidos grasos libres de las lipoproteinas). Otro factor involucrado es el PIF: FACTOR INDUCTOR DE PROTEOLISIS, que causa la descomposición de proteínas del músculo esquelético por la vía de la ubicuitinaproteosoma. ▪ SINDROMES PARANEOPLASICOS : Conjunto de síntomas que se producen en un paciente
con cáncer (10-15%) y no pueden ser explicados por invasión local, ni por metástasis, ni por la producción producción de hormonas por por parte de un tumor que nació en un tejido endocrino.
Los síndromes paraneoplasicos son diversos y se asocian a diferentes tumores. Los síndromes más comunes son hipercalcemia, síndrome de Cushing y endocarditis trombotica no bacteriana; las neoplasias asociadas con mayor frecuencia a estos y otros ot ros síndromes son los canceres de pulmón y mama y las neoplasias hematológicas. En la mayoría de los casos es por elaboración de hormonas ectópicas. ACTH (Es la producción más frecuente). Produce un síndrome de Cushing ectópico. Es elaborada por el carcinoma de células pequeñas de pulmón y el e l hipernefroma. PTH (Produce hipercalcemia). El mecanismo más importante es la producción de una proteína relacionada con la Paratirina por las células tumorales. Otras: CALCITONINA (Produce hipocalcemia) ADH (Produce hipertensión) ERITROPOYETINA (Policitemia) SEROTONINA: Síndrome Carcinoide Trastornos térmicos: acantosis nigricans (En cáncer de pulmón). Trastornos Óseas y articulares: Engrosamiento y dolor en la muñeca con dedos en palillo de tambor y uñas en vidrio de reloj. Se asocia al cáncer de pulmón.
GRADACION Y ESTADIFICACION DE LAS NEOPLASIAS: ▬ La gradación de un cáncer
intenta establecer cierto cálculo de su agresividad o nivel de malignidad según la diferenciación citológica de las células tumorales y el número de mitosis en el tumor. El cáncer puede clasificarse como de grado I, II, III, o IX según el grado creciente de anaplasia. ▬ La estadificación de los canceres se basa en e n el tamaño de
la lesión primaria, su grado de diseminación a los ganglios linfáticos regionales y la presencia o ausencia de metástasis. m etástasis. Actualmente se utilizan dos métodos de estadificación:
▪ EL SISTEMA TNM , donde T significa Tumor, N indica compromiso c ompromiso ganglionar, M metástasis. ▪ EL SISTEMA AJC: divide a
los tumores malignos en estadios del 0 al 4 y en cada estadio indica el tamaño, el compromiso ganglionar y metástasis. DIAGNOSTICO DE LABORATORIO DEL CANCER: ▪ BIOPSIAS: Se debe
tener en cuenta que los bordes pueden no ser representativos y el centro ce ntro puede estar necrótico. Para linfomas hay ganglios no representativos (inguinales). Luego hay que conservar la muestra con un fijador, más frecuentemente con formol, para ME se lo fija con glutaraldehido o para análisis de hormonas y receptores se lo congela. c ongela. En biopsias intraoperatorias se puede hacer diagnostico por congelación que es más rápido. Pero en caso de dudas, hay que recurrir al método habitual (formol) que da mejores detalles histológicos. ▪ CITOLOGICAS: → ASPIRACION CON AGUJA FINA: Consiste en la aspiración a spiración de células y líquido de
una masa, seguido del examen citológico del frotis. Se lo utiliza en sitios de fácil acceso y principalmente palpables (mama, tiroides, ganglios linfáticos y glándulas salivales)
→ EXTENSIONES CITOLOGICAS (PAP): Se buscan células descamadas, y se evalúa la
presencia o no de anaplasia. La desventaja con respecto a la biopsia es que no se puede evaluar invasión. Sin embargo es muy útil, pudiendo detectar lesiones precancerosas y carcinoma “in situ”. Se lo utiliza para estudios de cuello de útero, pulmón, vejiga, y en líquidos corporales como: peritoneal, articular, pleural, LCR. ▪ INMUNOCITOQUIMICA: Se utilizan anticuerpos monoclonales dirigidos contra un
componente celular o contra marcadores de superficie. Utilidad:
▪ Clasificación de
tumores indiferenciados: Se buscan filamentos intermedios:
→ Contra queratina: indica origen epitelial → Contra desmina: indica origen muscular → Contra vimentina: indica origen mesenquimal. ▪ Clasificación de linfomas y leucemias. ▪ Determinar el lugar de
origen de una metástasis.
▪ Detección de moléculas con valor
pronóstico / terapéutico. Ej.: receptores de estrógenos o progesterona en Cáncer de mama.
▪ DIAGNOSTICO MOLECULAR: → CARIOTIPO ó ANALISIS CITOGENÉTICO: Nos permite
ver translocaciones o
amplificaciones típicas de algunos tumores. → PCR: Nos permite detectar mínimas
muestras de ADN y amplificarlas, así podemos evaluar mutaciones de genes que pueden predisponer hereditariamente al cáncer. EJ.: BRCA 1 y 2 para mama. → ANALISIS DE MICROMATRICES DE ADN: Permite obtener el perfil molecular de
células cancerosas, es decir saber qué tipo de proteínas expresan.
las
→ CITOMETRIA DE FLUJO: Técnica que puede medir el contenido de ADN de una neoplasia, a mayor contenido, peor pronóstico. ▪ MARCADORES TUMORALES: Sustancias secretadas por los tumores, que nos dan una
orientación acerca de la existencia de estos. e stos. Se los busca en el plasma o en otros líquidos corporales. NO son totalmente específicos. Utilidad:
diagnostico junto con la clínica clínica ▪ Para diagnostico ▪ Luego de la extirpación, se pueden controlar RECIDIVAS.
1) ANTIGENOS ONCOFETALES: → ANTÍGENO CARCINOEMBRIONARIO (Elevado en Cáncer de Colon) → ALFA FETO PROTEINA (Elevado en Cáncer hepático) Tumor del saco
2) 3) 4) 5) 6) 7) 8)
FOSFATASA ACIDA ANTÍGENO PROSTATICO ESPECÍFICO (PSA) FOSFATASA ALCALINA GONADOTROFINA CORIONICA HUMANA (HCG) CALCITONINA CATECOLAMINAS ENOLASA NEURONAL ESPECIFICA
vitelino
(Cáncer de próstata) (Cáncer de próstata) (Tumores Óseos) (Coriocarcinoma) (Carcinoma medular de Tiroides) (Feocromocitoma) (Carcinoma de células pequeñas de Pulmón y Neuroblastoma)
9) MUCINAS: (CA-125 / Cáncer de Ovario) (CA-19-9 / Cáncer de Colon Col on y Páncreas) (CA-15-3 / Cáncer de mama)
NUEVOS MARCADORES: Buscan mutaciones genéticas, principalmente en P53, y otros
genes: Ejemplos: Su búsqueda en sangre sangre y heces es para Cáncer de páncreas y de colon - su búsqueda en sangre y esputo es para Cáncer de pulmón - Su búsqueda en orina es más para Cáncer de vejiga.
