PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A FICATULUI
Anatomia ficatului Ficatul ocupă tot spaţiul subcostal drept şi are două feţe – diafragmală – diafragmală şi viscerală. Este fixat cu ligamente – ligamente – ligamentul ligamentul falciform, care desparte ficatul în două părţi – lobul – lobul stâng şi lobul drept şi se transformă în ligament lig ament coronarien, care fixează ficat la diafragma. Ligamentul rotund a ficatului merge de la ombilic la porţile ficatului şi se îmbină cu ligamentul falciformis (recanalizarea). Faţa de jos a ficatului e legată legată cu curbura mică mică a stomacului şi cu duodenul - lig, hipogastrium şi lig. hepatoduodenale (prin care trece a. hepatica, v. porta şi coledoc). Divizarea ficatului la segmente e determinată cu vascularizarea, fluxul bilei şi limfei. Vascularizarea ficatului se efectuează la 25% prin artera hepatică, la 75% v. porta.
Anatomia ficatului Vascularizarea arterială – – a. a. hepatica propria, a. mezenterica superior superior,, a. gastroduodenală. Vena porta colectează colec tează sângele de la organele impare a cavităţii abdominale. Limfa se varsă în ductus toracicus. În clinică e mai mult folosită divizarea ficatului la segmente după Kuino. Segmentele ficatului sunt independente, fiecare peduncul conţine artera, vena şi ductul biliar bil iar.. Inervarea se efectuează prin ramurile nervului vagus şi diafragmal.
Fiziologia ficatului • Funcția metabolică – ficatul este organul central împlicat
în homeostazia glucozei, răspunzând rapid la fluctuațiile concentrației acesteia în sânge.
– majoritatea proteinelor serice cu • Funcția de sinteză – majoritatea
excepția imunoglobulinelor sunt sintetizate în ficat. Albumina deține rolul primordial în menținerea presiunei oncotice plazmatice. În insuficiența hepatică, scaderea nivelului protrombinei și fibrinogenului sintetizate de hepatocite determină apariția unor hemoragii severe.
• Func Funcți ția a de de sto stoc car are e – la nivelul ficatului sunt stocate glicogen, trigliceride, fier, cupru și vitamine liposolubile.
• Fu Fun ncț cția ia ca cata tab bol olic ică ă – anumite substanțe endogene (hormoni, proteine serice) sunt catabolizate în ficat,
menținînd o balanța între producția și eliminarea elimi narea acestora.
• Fun Funcț cția ia ex excr cre eto tori rie e – principalul produs excrecat este bilă. Bilă are un rol împortant în absorbția întestinală a grăsimelor,
Clasificaţie • Chistul hidatic hepatic; • Tumorile ficatului: • benigne; • maligne; • Abcesele ficatului.
Chistul hidatic hepatic Chistul hidatic se înregistrează pretutindeni pe glob, însă răspndirea lui nu este uniformă. Incidenţa cea mai mare este in locurile cu climă moderată caldă și cu vităritul dezvoltat. În asemenea zone răspândirea parazitului este de tip endematic. Conform datelor statistice cea mai mare frecvenţa a echinococozei se înregistrează în America Latină, Argentina, Uruguai, Brazilia, Chile, Peru, Mongolia, Iran, Asia Mijlocie, Moldova, sudul Ucrainei.
• Indicele de răspândire a echinococului la oameni în
republica noastră este de 5-10 la 100 mii de locuitori. Hidatidoza parazitară este cauzată de prezenţa şi acţiunea patogenă a larvei de Taenia Echinococus granulosus, care face parte din clasa cestode, familia taeniidae, genul echinococus. Taenia Echinococus este un vierme plat care în stare adultă se găseşte în intestinul câinelui, pisicii, lupului, vulpii, iar în starea larvală cunoscută sub numele de chist hidatic se dezvoltă la ovine, bovine şi accidental la om.
• Parazitul adult este cel mai mic cestot de împortanţă medicală
măsurând de la 2,5-9 mm. Este format dintr-un scolex, un gât şi 3 proglote. Scolexul globulos cu diametrul 0,3 mm este echipat cu un rostru cu 4 ventuze și 28 - 40 de cârlige dispuse pe două rânduri. Gâtul are o formă foarte scurtă. Primul proglot este scurt şi conţine organe genitale imature. În al doilea proglot, mai alungit, organele genitale sunt complet dezvoltate. Ultimul proglot este mult mai mare, ocupând aproape jumătate din toată lungimea (2-3 mm). În componenţa acestui segment este un uter median cu mulţi diverticuli scurţi, plini cu ouă, îmbrăcaţi cu membrană fină. Proglotida conţine 100 - 800 de ouă eliminate în exterior odată cu fecale viermelui purtător.
• Ciclul evolutiv al parazitului se poate realiza prin două modalităţi.
• Ciclul mare: Taenia Echinococus în intestinul câinelui cu ajutorul
defecaţiei se elimină în mediul înconjurător. Contaminarea omului se petrece la nerespectarea regulilor de igienă şi întrebuinţarea alimentelorr contaminate de parazite. Când embrionul pătrunde în tractul digestiv el este pus în libertate, se fixează intr -un organ şi prin degenerarea chistică se transformă într -un chist hidatic. • Ciclul mic (echinococoză secundară): În caz de erupţie chistului,
nisipul hidatic, bogat în protoscolexi este pus în libertate în organismul gazdei. Protoscolexul după ce se va fixa şi va suferi o degenerescenţa chistică va dă naştere unei noi hidatide.
Caile de patrundere a parazitului
• - prin mucoasa tractului digestiv
• - prin mucoasa sistemului de respiraţie • prin plăgile de la suprafaţa Iniţial materialul infectat pătrunde in
stomac.
• Oncosferele sub acţiunea sucului gastric se eliberează de membrana
externă care acoperă oncosferă. Scolexii se dizolvă sub acţiunea sucului gastric, însă o parte rămân întregi. Cu ajutorul peristaltismului ei pot fi eliminaţi cu masele fecale. O parte de oncosfere se fixează pe intestin, se ataşează de mucoasa intestinului şi pătrund prin peretele intestinului in vasele sanguine sau limfatice. Embrionul poate pătrunde în orice organ. Mai des trecând vena portă. Oncosferele nimeresc în ficat şi se opresc aici, adică la primul filtru de răspândire a echinococului în organismul omului. Frecvenţa chistului hidatic în
• Alta parte trece prin capilarele ficatului
in vena cavă inferioară, partea dreaptă a inimii şi mai departe în plămâni. Aşadar plămânul este a doua barieră în tranzitul oncosferilor. Chistul hidatic în plămâni ocupă locul doi (30-35%). Dacă oncosferile trec şi a două barieră atunci se consideră trecerea în sistemul de circulaţie sanguină mare in orice organ.
STRUCTURA CHISTULUI HIDATIC 3 1
2 4 1- Membrana proligeră; 2- Membrana cuticulară; 3- Adventice; 4- Perichist.
• Chistul hidatic are două pereţi: membrana parazitului
propriu-zisă şi capsula fibroasă a gazdei. Membrana propriu-zisă a parazitului , sau membrana chitinică are culoare albă-mată, sau uşor gălbuie. Această membrană reprezintă un carcas de apărare şi o sursă de înmulţire a parazitului. În membrană chitinică se determină două straturi: intern (parenchimatos, germinativ) şi extern (cuticular chitinic). Stratul parenchimatos “îmbracă” suprafaţa internă a capsulei chitinice şi continue, constituită dintr -o cantitate mare de nuclee situate intr-un rând sau în doua.
•
Înmulţirea acestor nuclee reprezintă începutul noi generaţii. Pe baza acestor date este numită partea activă a membranei chistului hidatic. Dezvoltarea scolexilor are loc în structurile deosebite numite membrane congenitale. În fiecare capsulă pot fi până la 34 de celule.
SIMPTOMOTOLOGIE • Sub aspect clinic chistul hidatic are 3 perioade de evoluţie: asimptomatică, tumorală şi a complicaţiilor . In perioada
asimptomatică chistul hidatic fiind de dimensiuni mici, nu determină nici un simptom clinic şi poate fi depistat ocazional prin explorări complementare. Unul din primele simptoame clinice este durerea determinată de expresiune chistului hedatic şi reacţia inflamatoare aseptică din jurul chistului. Bolnavii descriu durerea ca pe o senzaţie de presiune, apăsare în hipocondrul drept , care nu este ritmată de alimentaţie. Sindromul dispeptic este asociat cu greţuri, balonări, senzaţia de disconfort abdominal.
• Urticaria, episoadele de prurit repetate reprezintă
următorul simptom clinic, ca urmare a pătrunderii lichidului hidatic, care este antigenic, direct in circulaţia sanguină. Urticaria poate evalua de la o formă banală până la epizod de şoc anafilactic. În faza tumorală se adaugă tumora care se poate palpa, hepatomegalia, semne funcţionale din partea organelor vecine. La examenul obiectiv se poate palpa o tumoră rotundă sau ovală, de o consistență lichidă. La chisturile hidatice subfrenice deseori sunt prezente reacţiile pleuropulmonare.
• Cele mai frecvente complicaţii ale chistului
hidatic hepatic sunt supurarea şi perforarea care se întâlnesc in 20-90 %. Tablou clinic al chistului hidatic hepatic supurat este asemănător cu cel al abcesului hepatic - durere sub rebordul costal, cu temperatură rădicată, alterarea stării generale. • Calcificarea reprezintă o complicaţie evolutivă.
Chisturile hidatice pot fi calcificate în întregime sau parţial.
DIAGNOSTICUL BIOLOGIC ŞI SEROLOGIC AL HIDATIDOZEI Eozinofilia se întîlnește în 30-60 % de cazuri. Mai frecvent eozinofilia se întîlnește în chisturi hidatice necomplicate Intradermoreacţia Cassoni. Reacţia de fixare a complementului Ghedini – 1906 Reacţia de precipitare simplă în geloză (Ouchtelony Reacţia hemaglutinării directe (Biguet,). Imunoelectroforeza (Biguet, Capron).
Imunofluorescenţa (reacţia cu antigen figurat) (Pauluzzi)Reacţia aglutinării şi hemaglutinării directe.
Diagnostic paraclinic examinări imagistice • Radiografie;
• Ecografie (simplă şi polipoziţională); • Colecistocolangiografia; • Splenoportogafie şi angiografie; • Scintigrafie hepatică; • Tomografie computerizată; • Rezonanţă radiomagnetică.
Radiografie Radiografia informativă in cazul chisturilor Calcificate și al localizării subdiafragmale. În period postoperator pentru fistulografia .
Ecografie
În diagnosticul chistului hidatic hepatic o contribuţie semnificativă a avut ecografia. Chistul oferă patru tipuri de imagini ecografice după clasificarea lui Garbi H. : •1Colecția lichidiană pură •2 Colecţia lichidiană care conţine membrane flotante •3 se caracterizează prin existenţa veziculelor -fiice.
SCINTIGRAFIA • Această metodă este utilizată
pentru confirmarea diagnosticului de echinococoză (zona rece) şi pentru determinarea stării funcţionale a ficatului – hepatita reactivă, ciroză hepatică
COLANGIOGRAFIA RETROGRADĂ Se efectuează la echinococoza complicată pentru diagnosticul diferenţial: 1.La icter compresiv 2.În caz de ruperea chistului în căile biliare – icterul compresiv Angiografia este utilă numai in faza
preoperatorie furnizând chirurgului o cartografie vasculară indespensabilă, dacă se urmăreşte cu o hepatectomie.
Tomografie computerizată
La TC chisturile hidatice necomplicate au forma rotundă sau ovală bineconturată cu densitatea redusă de la 15 UȘ Bine se vizualizează membrana hidată și chisturile hidatice fiice. Chisturile hidatice complicate reprezintă formaţiuni rotunde cu contururi clare, cu densitatea de la 18 până la 28 unităi Ş
Evoluţie - complicaţii • Complicaţii biliare • • • • •
Fisurarea chistului; Ruptura chistului; Diskinezii biliare; Litiaza biliară; Colecistita acută de origine hidatică.
• Complicaţii septice
• Infectarea chistului; • Supuraţia chistului.
• Complicaţii mecanice
• Ruptura chistului: cav. peritoneală, cav. pleurală, cav.
pericardică, tubul digestiv, bazinetul renal, vena cavă inferioară, plămân şi apoi bronhii.
• Ciroza hepatică şi hipertensiunea portală
Tratament Înlăturarea parazitului Rezolvarea cavității restante Terapia complicății Profilaxia recidivilor
Tehnici chirurgicale • Procedee care lasă fibroasa pe loc: • Marsupializarea • Chistotomie cu chistorafie • Anastomoze chisto-digestive
• Procedee în care se înlătură total sau parţial fibroasa: • Perichistectomie (operaţia ideală) • Sutură invaginantă a marginilor cu drenaj • Închiderea simplă a cavităţii restante cu drenaj • Plombajul cu epiploon al suprafeţei plăgii • Chistectomia parţială • Hepatectomia
• Procedee de rezolvare celioscopică şi miniinvazivă
Echinococectomia deschisă Prima etapa a intervenţiei chirurgicale – puncţia chistului hidatic, după izolarea zona puncțională cu o compresă îmbibată cu ser hipertonic pentru evacuarea conţinutului cistic.
Etapa a doua – deschiderea chistului cu înlăturarea parazitului cu elementele lui -membrana hidatida, -vezicule fiice
Etapa a treia – prelucrarea cavităţii restante cu antiseptice – tinctura de iod, iodoformul în emulsie de glicerină, sol. NaCl – 0,33%, sol. slabă de formol – 24%. Cu scop paraziticit cea mai propusă folosirea ultrasunetului, razelor lazer, crioaplicarea cu azot lichid. Etapa a patra – rezecţia parţiala a capsulei fibroase cu omentapexia.
Perichistectomia Perichistectomia este o metodă radicală organomenajantă de intervenţie chirurgicală, un “standart de aur” în tratamentul chirurgical al hidatidozei ficatului. Dar perichistectomia ramâne o metodă destul de complicată din punct de vedere tehnic. Este recomandată în cazul de localizarea marginala a chisturilor calcificate. Una din metodele tratamentului chirurgical al chistului hidatic este rezecția hepatică. Ea se efectuează în special în localizarea chistului în hemificatul stîng sau cînd alte opțiuni chirurgicale sunt epuizate.
Tratament miniinvaziv • Din 1986 în practica
clinică este introdusă varianta miniînvazivă de rezolvarea a chistului hidatic-hepatic – PAIR.
• Puncţia chistului,
percutanată sub ghidaj ecografic – aspiraţia lichidului hidatic – injectarea substanţelor protoscolicide cu expoziţia de 15 minute – reaspiraţia conţinutului cu drenarea externă
Tratament conservator al chistului hidatic • În ultimii ani este utilizat tratamentul conservator al
echinococozei. Elaborarea şi implementarea preparatelor noi antihelmnitice reprezintă o realizare mare. Cea mai mare răspândire au cele din grupa albendazolului – Mebendazol, Prazincvatel, Escazol.
• Tratament include 2 cursuri de terapie; I – în perioada
preoperatorie (30 de zile) în doza 400 mg, 2 ori pe zi. II – 2 curse (60 de zile) după intervenţia chirurgicală. Ruptura chistului hidatic in cavitatea abdominală cu diseminarea este o indicație directă pentru chimioterapie dupa operatie.
• Administrarea preparatului de lungă durată poate provoca reacţii
adverse din partea ficatului, hepatita reactivă medicamentoasă, modificări ale măduvei osoase (trombopenia, leicopenia, alopecia)
Tumorile ficatului
Tumori benigne • Tumori de origine parenchimatoasă: adenom, hamartrom,
colangiom.
• Tumori de origine conjunctivă: angiom, limfangiom,
leiomiom, fibrom, lipom.
Angiomatoza •Angiomatoza este o patologie
larg răspândită, care se întâlneşte la ori ce vârstă, deseori e asimptomatică, când se localizează la marginea ficatului poate să se manifeste cu o hemoragie spontană în cavitatea abdominală.
Tipuri de angiomatoză: • I Hemangioendoteliom • Mai des se întâlneşte la copii, provoacă mărirea progresivă a
ficatului, poate regresa spontan. Se întâlneşte de 2 ori mai rar la băieţi decât la fete. Deseori este asociată cu hemangioame cutanate. La adulţi se dezvoltă după un contact cu substanţe chimice care conţin Arsenic. Deseori se malignizează.
• Ajung în dimensiuni la un centimetru, n-au capsula, pot
sângera după traumă sau laparoscopie.
• II. Hemangioame capilare. • Se întâlnesc la toate vârstele. Când sunt multiple interferă
funcţiile ficatului.
• III. Hemangioame cavernoase.
• Se întâlnesc la adulţi. La femei de 9 ori mai des decât la bărbaţi ce este
legat cu influenţa hormonilor sexuali. Deseori sunt asimptomatici şi se găsesc ocazional. Dimensiunile variază de la 5 până la 30 de centimetri. În 10 % se întâlneşte angiomatoza multiplă. • În caz de ruptura în 3- 19% de cazuri se dezvoltă hemoragie
intraabdominală. În testele de laborator se observă trombocitopenie, hipofibrinemie. • Tumorile benigne ale ficatului se diagnostichează greu, un timp lung
evoluează asimptomatic. Manifestările clinice apar numai atunci când ajung dimensiuni mari, când este tensiunea capsulei Glisson şi când se palpează, datorită obstrucţiei biliare sau comprimării organelor adiacente. • Tumorile acestea rar duc la hipertensiunea portală. Tumorile mici mai
des sunt o descoperire ocazională în timpul operaţiei.
Diagnostica • La tumori cu diametru mic testele biochimice de obicei sunt în
limitele normei, apoi, când sunt afectate căile biliare, e posibilă creşterea fosfatazei alcaline.
• Radiografia plămânilor şi ficatului dă numai semne indirecte. • Angiografia este utilă dacă tumora se află în mai multe segmente. • USG. • TC.
Tratament • Embolizarea preoperatorie a ramurilor arterei hepatice
care duce la micşorarea vascularizării tumorii. Rezecţia la localizarea marginală împreună cu o porţiunea a parenchimului – rezectia peritumorala, enuclearea, rezectia atipica a ficatului.
• Omentohepatopexia pentru ameliorarea aprovizionării cu
sânge a ficatului în caz dacă operaţia radicală este imposibilă.
• Tratament conservator: inclus • terapia cu steroide; • radioterapia.
Adenom şi hiperplazia nodoasă •Adenomele sunt tumori mari, de o culoare
deschisă, netede, moi, multiple fără capsulă clar pronunţată. •Hiperplazia nodoasă este o patologie a
ficatului cu noduri separate până la 5 centimetri. •În etiologie o mare însemnătate are
folosirea contraceptivelor steroide orale, mai mult de 4 ani. Vârsta medie a pacienţilor constituie 30 de ani. •Când tumora atinge dimensiuni mari, şi
apare tensiune capsulei lui Glisson apar dureri. Localizarea marginală poate să provoace ruptura adenomului. În 12% pot să se malignizeze.
Tratament. • Anularea terapiei cu steroizi poate duce la regres a
tumorii. • Tratament chirurgical – rezecţia sectorală, rezecţia
cuiniformă, enuclearea.
Alte tumore benigne: • Fibrom. • Neurofibrom. • Miom. • Lipom. • Limfangiom. • Leiomiom.
Toate tumorile acestea nu necesită un tratament specific, se înlătură chirurgical.
Tumorile maligne primare a ficatului • Clasificarea de mai jos se bazează la histogeneza a tumorilor. • Tumori epiteliale • Hepatocelulare • Cancer hepatocelular; • hepatoblastom. • Tumori colangiocelulare • cancer colangiocelular; • cistadenocarcinom • Tumori mezenchimale • Tumori din vasele sanguine • hemangioendoteliom epitelioid; • hemangioendoteliom neoplastic • angiosarcom.
Alte tumori. • Sarcom embrional nediferenciat. • Fibrosarcom. • Leuomiosarcom. • Histiocitom fibros. • Carcinoide primare a ficatului sau tumori neurohormonale. • Teratom. • Mezoteliom. • Tumori metastatice a ficatului.
Cancer hepatocelular • Se întâlneşte cel mai des – 85% din toate afecţiunile
maligne a ficatului. Anual în lume decedează 1,2 milioane de oameni cu cancer hepatocelular. Vârsta medie – 40-50 ani.
• Factorii predisponibili: • ciroza hepatică • hepatita virală C • maladiile cronice ale ficatului • abuzul de alcool • administrarea preparatelor hormonale.
• Macroscopic se manifestă prin noduri de consistenţă dur
elastică, de culoare albuie. Poate avea o capsulă clar determinată, poate infiltra ficatul difuz. • Simptomatologia nu este specifică şi ca regulă se
manifestă în formele avansate a bolii.
Simptoamele principale • • • • • • • •
dureri sub rebordul costal drept; scădere în greutate; slăbiciune; voma; icter; hepatomegalie; ascita; splenomegalie;
• hipertermie
Diagnosticul. • Diagnosticul precoce e posibil numai în caz de examinarea regulată a
pacienţilor. • Marcherii biochimici a cancerului hepatocelular sunt creşterea
fosfatazei alcaline şi alfafetoproteinei mai mare de 2000 ng/ml. • Metoda de scrining este USG, care permite depistarea focarului,
datele despre implicarea vaselor magistrale în proces patologic (scanarea duplex). • Scintigrafia este indicata numai in cazuri rare, sensibilitatea metodei nu depaseste 30%.
• Angiografia. Se foloseste la utilizarea ocluziei radioendovasculare, chimioembolizarii transarteriale.
• TC are o mare importanţă pentru determinarea
posibilităţii de a rezecta tumora şi excluderea metastazelor. Pentru diagnosticarea tumorilor se foloseste TC spirala cu amplificare intravenosa (pentru contrastarea se foloseste Omnipac 300, Ultravist 300. • Laparoscopia se efectuează dacă sunt îndoieli în
posibilitatea rezectării tumorii. • Biopsia transcutanată se efectuează în caz dacă nu se
efectuează terapia radicală cu scop de determinarea morfologiei şi alegerii chimioterapiei adecvate.
Tratament operator • - Rezecţia anatomică a ficatului în volum de
hemihepatectomie. Rezecţiile în limitele ţesuturilor sănătoşi nu mai puţin de doi centimetri de la tumora se consideră radicale. Rezectabilitatea variază de la 16 pănă la 65%. Recidiva se întâlneşte în 50 -90%. • Letalitatea postoperatorie – 15%. • - Transplantarea ficatului.
Tratament conservator Lungimea vietii la cancer a ficatului nerezectabil constituie 7-8 luni • Chimiotereapia i/v ;I i/a nu este eficientă • Chimioembolizarea intraarterială dă cele mai bune rezultate.
Stabilizarea procesului se întâlneşte în 80%.
• În artera hepatică se introduce citostatic cu microemboli. • Criochirurgia intrqaoperatorie cu nitrogen lichid este puţin eficientă
când tumora e mai mare de 5 centimetri.
• Alcoolizarea.
Abcesele ficatului •Abcese amebiene – agent
patogen Entamoeba histolytica şi sunt caracteristice pentru ţările tropicale; •Abcesele piogene – agent patogen Escherichia coli, streptococul, stafilococcul auriu, sau hemolitic
Patogenie: •Calea directă – traume a ficatului, plăgi penetrante, contuzii hepatice cu formarea
zonelor de necroză; •Calea hematogenă – arterială sau venoasă; •Extinderea unui proces supurativ de vecinătate;
Simptomatologie • Astenie, febră, dureri epigastrice sau la nivelil rebordului
costal drept, frison, transpiraţii reci, limba uscată, vomă; • Coloraţie icterică a tegumentelor; • Hepatomegalie dureroasă; Complicatii
• Hemoragice – erodarea unor vase mari; • Supurative de vecinătate; • Sepsis.
Examen de laborator • Hiperleucocitoză 20000-30000; • Anemie; • Creşterea fosfatazei alcaline.
Examene imagistice • Radiografie – ridicarea hemidiafragmului drept
cu diminuarea mobilităţii acestuia – pleurizie reactiva;
• Arteriografie selectivă; • Scintigrafie hepatică; • Ecografie hepatică; • Tomografie computerizată; • Rezonanţă magnetică nucleară.
Tratament • Chirurgical – evacuarea puroiului prin drenaj eficient,
desfiinţarea cavităţii restante;
• Puncţie ecoghidată transcutaneo-hepatic cu drenare; • Puncţie cu drenare endoscopică; • Medicamentos – antibiotice în doze mari, conform
antibiogramei.
