BAB I PENDAHULUAN
Tuberkulosis (TB) merupakan penyakit infeksi yang sampai saat ini masih menjadi masalah kesehatan masyarakat yang paling penting di seluruh dunia. Berdasarkan laporan World Health Organization (WHO) tahun 20 20 mengenai perkiraan perkiraan kasus TB se!ara global disebutkan disebutkan bah"a pada tahun tahun 200 terdapat terdapat insidensi TB sebanyak sebanyak #$%&'$2 #$%&'$2 juta kasus per tahun$ sedangkan pada tahun 200' terdapat $ juta kematian akibat TB. iabetes *ellitus (*) merupakan salah satu faktor resiko paling penting dalam terjadinya perburukan TB. Hubungan antara TB dan * telah lama diketahui karena pada kondis kondisii diabet diabetes es terdap terdapat at peneka penekanan nan pada pada respon respon imun imun penderi penderita ta yang yang selanju selanjutny tnyaa akan akan mempermudah mempermudah terjadinya terjadinya infeksi infeksi oleh mikobakteri mikobakteri Mycobacterium tuberculosis (*.tb) tuberculosis (*.tb) dan kemudian berkembang menjadi penyakit tuberkulosis. +asien dengan diabetes memiliki risiko terkena terkena tuberk tuberkulo ulosis sis sebesar sebesar 2,- kali kali lipat lipat diband dibanding ingkan kan dengan dengan orang orang tanpa tanpa diabet diabetes. es.2 nteraksi nteraksi antara penyakit penyakit kronik seperti TB dengan dengan * perlu mendapatkan mendapatkan perhatian lebih lanjut karena kedua kondisi penyakit tersebut seringkali ditemukan se!ara bersamaan yaitu sekitar /2$$ terutama pada orang dengan risiko tinggi menderita TB. ,2 iabet iabetes es mellitu mellituss telah telah dilapo dilaporka rkan n dapat dapat mempen mempengar garuhi uhi gejala gejala klinis klinis TB serta serta berhubungan dengan respons lambat pengobatan TB dan tingginya mortalitas. +eningkatan reakti1 reakti1asi asi TB juga juga telah telah di!atat di!atat pada pada pender penderita ita *. ebali ebalikny knyaa juga juga bah"a bah"a penyak penyakit it tuberkulosi tuberkulosiss dapat menginduk menginduksi si terjadinya terjadinya intoleransi intoleransi glukosa glukosa dan memperburu memperburuk k kontrol kontrol glikemik pada pasien dengan *$ namun akan mengalami perbaikan dengan pengobatan anti TB (O3T). 4paya pen!egahan dan pengendalian dua penyakit mematikan * dan TB sangat penting untuk menurunkan mortalitas karena TB$ oleh karena itu penting untuk diketahui bagaimana mekanisme * dapat menyebabkan TB dan bagaimana TB dapat mempengaruhi kontrol glikemik pada penderita *.
TB Paru dengan Diabetes Mellitus |
1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
II.1. RESIKO TUBERKULOSIS PADA DIABETES MELLITUS
5umlah penyakit tidak menular ter!atat sebesar / dari seluruh beban penyakit yang ada di negara berkembang pada tahun ''0 sedangkan penyakit menular masih menempati urutan pertama sebagai masalah di bidang kesehatan$ namun pada tahun 2020 akan terjadi kondisi kondisi sebaliknya sebaliknya yaitu persentase penyakit tidak menular menular diperkiraka diperkirakan n akan meningkat menj menjad adii
sebes sebesar ar
6'. 6'.
*eni *ening ngka katn tnya ya
indu industr strial ialisa isasi si
dan dan
urba urbani nisas sasii
meny menyeb ebab abka kan n
meningkatny meningkatnyaa angka obesitas dan diabetes. +ada tahun 2000 terdapat sekitar juta orang yang menderita diabetes yang jumlahnya akan terus meningkat menjadi -66 & //0 juta di tahu tahun n 20-0 20-0$$ tiga tiga perem perempa patt dari dari juml jumlah ah pend pender erita ita diab diabet etes es terse tersebu butt hidu hidup p di nega negara ra berkembang. ementara itu TB masih menjadi penyakit dengan angka kematian yang tinggi$ terdapatnya komorbid seperti diabetes menyebabkan penatalaksanaan dan kontrol penyakit TB menjadi sulit. Beberapa penelitian menemukan bah"a kombinasi penyakit TB dan * sering ditemukan baik di negara berkembang maupun di negara maju. Tahun Tahun '-/$ 7oot melakukan penelitian tentang Tuber!u Tuber!ulosis losis (TB) dan iabetes iabetes *ellitus (*) menemukan bah"a kejadian TB pada orang de"asa dengan * ternyata banyak ditemukan dari yang diperkirakan serta risiko untuk terkena TB sangat tinggi pada penderita * anak,anak dan remaja. +enyakit +en yakit TB ini lebih sering se ring ditemukan pada penderita * dengan kontrol glikemik yang buruk. 7oot juga menyatakan bah"a pada pertengahan abad ke,'$ pasien * yang bisa lolos dari koma diabetikum pada akhirnya akan meninggal kare karena na peny penyak akit it TB. TB. +ene +eneli liti tian an yang yang dila dilaku kuka kan n di +hil +hilad adel elph phia ia pada pada tahu tahun n '%2 '%2 mengungkapkan bah"a dari -.06 penderita * terdapat sekitar #$/ yang menderita TB paru dibandingkan dengan /$- penderita TB dari 6 orang tanpa *. Tuberkulosis Tuberkulosis lebih banyak mun!ul pada penderita * yang telah memiliki penyakit * selama lebih dari 0 tahun yaitu sekitar dibandingkan penderita * kurang dari 0 tahun yaitu hanya sekitar % saja yang menderita TB.
TB Paru dengan Diabetes Mellitus |
2
II.2.
PATOGENESIS
II.2.1. Gangguan Fungsi Imun Pada Dia!"!s M!##i"us
iabetes mellitus merupakan suatu penyakit yang dapat menyebabkan penurunan sistem imunitas selular. Terdapat penurunan jumlah sel limfosit T dan netrofil pada pasien * yang yang diserta disertaii dengan dengan penuru penurunan nan jumlah T helper helper (Th) (Th) dan penuru penurunan nan produk produksi si mediat mediator or inflam inflamasi asi seperti seperti T89 :$ ;,< ;,< serta serta ;,6. ;,6. ;imfos ;imfosit it Th Th mempun mempunyai yai perana peranan n penting untuk mengontrol dan menghambat pertumbuhan basil *.tb$ sehingga terdapatnya penurunan pada jumlah maupun fungsi limfosit T se!ara primer akan bertanggungja"ab terha terhada dap p timb timbul ulny nyaa keren kerentan tanan an pasie pasien n * untu untuk k terke terkena na TB. TB. 9ung 9ungsi si makr makrof ofag ag juga juga mengalami mengalami gangguan gangguan yang ditandai ditandai dengan dengan ketidakmamp ketidakmampuan uan untuk menghasilkan menghasilkan reactive oxygen species$ species$ fungsi kemotaksis dan fagositik yang menurun. nfeksi oleh basil tuberkel akan menyebabkan gangguan yang lebih lanjut pada sitokin$ makrofag,monosit dan populasi sel T =/>=#. ?eseimbangan antara sel limfosit T =/ dan =# memainkan peranan penting dalam mengatur pertahanan tubuh mela"an mikobakteri dan menentukan ke!epatan ke! epatan regresi pada TB aktif. erajat erajat hiperg hiperglik likemi emi juga juga berper berperan an dalam dalam menent menentuka ukan n fungsi fungsi mikrob mikrobisid isidaa pada pada makrofag. +ajanan kadar gula darah sebesar 200 mg se!ara signifikan dapat menekan fungsi penghan!uran oksidatif dari makrofag. +enderita * yang kurang terkontrol dengan kadar hemogl hemoglobin obin tergli terglikasi kasi (Hb3!) (Hb3!) tingg tinggii menyebabka menyebabkan n TB menjadi menjadi lebih lebih parah parah dan berhubungan dengan mortalitas yang lebih tinggi. elain terjadi kerusakan pada proses imunologi$ pada pasien * juga terdapat gangguan fisiologis paru seperti hambatan hambatan dalam proses pembersihan sehingga memudahkan penyebaran infeksi pada inang. @likosilasi non enAimatik pada protein jaringan menginduksi terjadinya gangguan pada fungsi mukosilier atau menyebabk menyebabkan an neuropati neuropati otonom otonom diabetik diabetik sehingga sehingga menyebabka menyebabkan n abnormalitas abnormalitas pada tonu tonuss basal basal jalan jalan napa napass yang yang meng mengak akib ibat atka kan n menur menurun unny nyaa reakt reaktifi ifita tass bron bronku kuss serta serta bronkodilatasi. @angguan fungsi imun dan fisiologi paru pada pasien * dijelaskan pada tabel .
TB Paru dengan Diabetes Mellitus |
3
Tabel Tabel . @angguan 9ungsi mun dan 9isiologis +aru +enderita * K!#ain K!#ainan an $un $ungs gsii imun%# imun%#%gi %gi &a'u &a'u &ada &ada DM @an @anggua gguan n kem kemotak otaksi sis$ s$ perle erleng ngke keta tan$ n$ fagositosis dan mikrobisida polimorfonuklear
Dis$un Dis$ungsi gsi $isi%# $isi%#%gi %giss &a'u &a'u &ada &ada DM 7eaktifitas bronkial berkurang
+enurunan monosit perifer dengan gangguan fagositosis
+enurunan elastic recoil dan dan 1olume paru
Buru Burukn kny ya fung fungsi si menjadi limfosit
+enurunan kapasitas difusi
tran transf sfor orma masi si
sel sel
blas blastt
=a!at fungsi opsonisasi =-.
umbatan mukus pada saluran napas +enurunan respons 1entilasi terhadap hipoksemia
iabet iabetes es melitu melituss diangg dianggap ap oleh oleh WHO WHO sebaga sebagaii suatu suatu penya penyakit kit imuno imunodefi defisien siensi si sekunder sekunder yang karakteristik karakteristik oleh adanya resolusi resolusi bila kausa yang mendasarinya mendasarinya dieliminasi$ dieliminasi$ perlangsungan lebih lama dan lebih berat serta infeksi sering rekuren$ gangguan salah satu respon imun biasanya granulosit +*8 dan atau aktifitas subset limfosit. Bila mengenai +*8 maka manifestasi kemotaksis kemotaksis dan fagositosis fagositosis terganggu. terganggu. ;eukosit ;eukosit +*8 ditarik ditarik ketempat ketempat infeksi oleh substansi kemotaksis yang disekresikan oleh mikroorganisme dan oleh aktifasi komplemen dan faktor faktor yang diindus se!ara lokal oleh +*8. +ada penelitian in 1itro sel sel pasien * mempunyai kemotaksis yang menurun$ terutama pada keadaan * yang tidak terkontrol. 9agositosis pada * juga terganggu dikaitkan dengan defek intrinsik dari +*8. +*8. Hiperg Hiperglik likemi emiaa juga juga berkait berkaitan an dengan dengan killing killing a!ti1ity a!ti1ity dari dari enAim enAim lisosom lisosom yang yang menurun. 8ormalisasi kadar glukosa darah akan segera meningkatkan aktifitas membunuh dalam /# jam. -
II.2.2. Hi&!'g#i(!mia Hi&!'g#i (!mia a(ia" Tu Tu!')u#%sis !')u#%sis
+enelitian di ndonesia yang dilakukan oleh 3lisjahbana dkk. menemukan - pasien TB ternyata memiliki *$ jumlah ini lebih besar bila dibandingkan kontrol tanpa TB dengan usia dan jenis kelamin yang sama yaitu hanya sebesar -$2 yang memiliki *$ dari - pasien tersebut ternyata 60 didiagnosis sebagai pasien * baru. +enelitian di 8igeria juga mendapatkan mendapatkan hasil bah"a pada pasien TB yang disertai dengan gangguan gangguan toleransi toleransi glukosa ternyata setelah - bulan diberikan pengobatan TB hasil tes toleransi glukosa kembali normal. +enelitian di TanAania TanAania pada %06 pasien TB TB paru dengan sputum bakteri tahan asam (BT3) (BT3) TB Paru dengan Diabetes Mellitus |
4
positif$ ' di antaranya diketahui menderita *. iabetes mellitus yang didiagnosis melalui tes toleransi glukosa oral (TT@O) pada pasien TB tambahan memberikan peningkatan pada pre1alens * menjadi /. @angguan toleransi toler ansi glukosa (@T@) ( @T@) terdapat pada #2 pasien (6$2). ebagai perbandingan sur1ei TT@O serupa yang dilakukan @uptan dan hah pada suatu komunitas mendapatkan pre1alens * hanya sebesar 0$' dan @T@ sebesar #$#. @angguan toleransi glukosa pada TB jauh lebih tinggi dibandingkan dengan *. Walaupun @T@ dapat kembali normal pada sejumlah sejumlah besar kasus TB dengan kemoterapi kemoterapi yang efektif$ namun persentase persentase yang lebih tinggi tinggi pada @T@ adalah signifikan karena menurut menurut National Diabetes Data roup dari roup dari National National !nstitutes o" Health ,% persen dari pasien dengan @T@ dapat berkemban berkembang g menjadi * setiap tahunnya. tahunnya. ata,data ata,data yang telah ditemukan ditemukan di atas menekankan pentingnya dilakukan uji penapisan * pada pasien TB. +ada umumnya umumnya efek hiperglikemia hiperglikemia memudahkan memudahkan pasien * terkena terkena infeksi. infeksi. Hal ini disebabkan disebabkan karena hiperglikemia hiperglikemia mengganggu mengganggu fungsi neutrofil neutrofil dan monosit monosit (makrofag) (makrofag) termasuk kemotaksis$ perlengketan$ fagositosis dan mikroorganisme yang terbunuh dalam intraselular. Hal inilah inilah menjad menjadii salah salah satu penye penyebab bab mening meningkat katny nyaa kepeka kepekaan an pasien pasien * terhadap infeksi.II.2.* In"%#!'ansi G#u(%sa Pada Tu Tu!')u#%sis !')u#%sis
Terdap rdapat atny nyaa kond kondis isii sepe seperti rti stres stres akut akut meru merupa paka kan n peny penyeb ebab ab pent pentin ing g pada pada perkembangan @T@. emam$ inaktifitas yang berlarut,larut dan malnutrisi dapat merangsang hormon stres seperti epinefrin$ glukagon$ kortisol dan hormon pertumbuhan yang bekerja se!ara sinergis sinergis meningkatk meningkatkan an kadar gula darah lebih dari 200 mg. ?adar plasma ;, dan T89 : juga meningkat pada penyakit berat yang dapat merangsang sekresi hormon anti, insulin. 4sia$ penyakit komorbid dan alkohol juga dapat mempengaruhi respons inang. ?adar serum hormon adrenokortiko,tropin$ kortisol dan T- ditemukan menurun pada pasien TB$ kelainan ini menyebabkan kemampuan respons inang terhadap stress menjadi terganggu. 9ungsi endokrin pankreas dapat mengalami gangguan pada kasus TB yang berat dan ternyata insidens pankreatitis kronis yang disertai dengan kalsifikasi lebih tinggi pada kasus * dengan TB$ mendorong suatu keadaan defisiensi insulin absolut. ?elompok protein transporter asam lemak yang terdapat pada basil tuberkel kemungkinan dapat menyebabkan disregulasi homeostasis energi pada penyakit TB. @en protein transporter asam lemak dari mikobakteriu mikobakterium m yang diekspresikan diekspresikan pada hepatosit hepatosit mamalia mamalia dapat meningkatkan meningkatkan ambilan ambilan asam lemak rantai panjang. 3sam lemak rantai panjang merupakan sumber energi penting pada sebagian besar organisme serta berfungsi pula sebagai hormon darah yang mengatur TB Paru dengan Diabetes Mellitus |
5
berbagai fungsi penting seperti metabolisme glukosa di hepar. +ada pasien TB terdapat gangguan metabolisme lipid tersebut.
II.2.+. K!'usa(an &an('!as a(ia" "u!'(u#%sis
eoran eorang g ahli ahli patolo patologi gi r. r. +hillip +hillip !h"ar !h"arAA membua membuatt hipote hipotesis sis bah"a bah"a TB dapat dapat menyebabkan * karena terdapat amiloidosis pada pankreas. Otopsi yang dilakukan pada -- kasus amiloid berusia 6,# tahun$ !h"artA menemukan lesi TB yang berasal dari infeks infeksii TB saat anak,a anak,anak nak
dan 22/ kasus diantaran diantaranya ya terdapat terdapat amiloido amiloidosis sis pankreas. pankreas.
ebagian besar pasien yang diotopsi tersebut didiagnosis * sebelum kematiannya sehingga diduga diduga amiloi amiloidos dosis is pada pada sel,sel sel,sel langer langerhan hanss pankre pankreas as tersebu tersebutt yang yang menye menyebab babkan kan *. *enurut *enurut !h"artA !h"artA sebagian sebagian besar kasus amiloidosis amiloidosis pada pankreas pankreas yang menyebabkan menyebabkan * harus dianggap sebagai kelainan imunologi yang disebabkan TB. iabetes mudah ditemukan dengan uji laboratorium rutin$ namun TB tidak mudah untuk ditemukan sehingga proses kerusakan tersebut berlangsung se!ara tersembunyi yang memerlukan "aktu bertahun,tahun sampai kelainan tersebut ditemukan. !h"artA !h"artA menjelaskan menjelaskan terdapat dua mekanisme mekanisme TB dapat menyerang menyerang pankreas yaitu melalui reaksi imunobiologi toksik,alergi sebagai respon terhadap TB sistemik yang disebut sebagai pankreatitis$ mikroba menyerang pankreas melalui toksin *.tb dan produk,produk inflamasinya dalam peredaran darah sehingga meningkatkan kerentanan inflamasi (reaksi hipersensiti1itas) dan menimbulkan amiloidosis. !h"artA mengakui fakta bah"a mikroba tidak perlu selalu ditemukan dalam jaringan pankreas akan membingungkan para ilmu"an untuk generasi mendatang karena mereka akan menduga bah"a amiloidosis ini adalah suatu penyakit autoimun akibat ketidakmampuan untuk untuk mengenali infeksi TB tersebut. *ekani *ekanisme sme yang yang lain lain dan lebih lebih sedikit sedikit kemung kemungkin kinan an terjadin terjadinya ya yaitu yaitu seranga serangan n mikobakteri se!ara langsung ke organ pankreas melalui penyebaran tuberkel bakteri dalam darah maupun melalui penetrasi jaringan perkejuan kelenjar getah bening abdominal yang ada disekitar pankreas. el,sel langhans dan epiteloid$ merupakan tanda infeksi pada infeksi TB$ biasanya tidak ditemukan ditemukan pada jaringan jaringan pakreas$ pakreas$ namun terjadinya terjadinya perkejuan perkejuan dapat mend mendor oron ong g timbu timbuln lnya ya kalsi kalsifi fika kasi si dan dan amilo amiloid idos osis is pada pada pank pankre reas. as. ;aAar ;aAarus us dan dan 9olk 9olk melaporkan bah"a ketika pankreas mengalami kalsifikasi maka terdapat 2-,%0 insidens *. II.* FAKTOR, FAKTOR -ANG BERHUBUNGAN TERJADIN-A TUBERKULOSIS PARU PARU PADA PADA PASIEN PASIEN DIABETES MELLITUS
TB Paru dengan Diabetes Mellitus |
6
. 9aktor 4mur ebagaimana telah dibahas sebelumnya bah"a pada penderita diabetes mellitus terdapat kondisi hiperglikemia akan dapat menjadi predisposisi kerusakan pada fungsi monosit,makrofag. i sisi lain anusantoso (''') menyatakan proses penuaan dapat menyebabka menyebabkan n perubahan, perubahan,perub perubahan ahan pada sistem pernapasan pernapasan yang mengakibatk mengakibatkan an penurunan fungsi paru$ berupa penurunan kekuatan dan kekakuan pada otot pernapasan$ menurunnya akti1itas silia$ berkurangnya elastisitas paru dan reflek batuk juga akan menurun. *aka kondisi umur tua dan diabetes mellitus$ keduanya akan sama,sama memperlemah sistem pertahanan tubuh dan hal ini juga diperkuat oleh ;akshmi dan *urthy$ ''' menyatakan bah"a umur pasien dan derajat diabetes mellitus merupakan faktor yang signifikan menyokong terjadinya infeksi tuberkulosis. engan demikian dapat disimpulkan bah"a semakin tua umur seorang penderita$ maka keampuhan sistem imunitas tubuhnya akan semakin berkurang. /
2. 9akt 9aktor or 5en 5enis is ?el ?elam amin in *enuru *enurutt 3A"ar 3A"ar (''') (''') kondis kondisii perbed perbedaan aan jenis jenis kelami kelamin n juga juga mempen mempengar garuhi uhi penyebaran suatu masalah kesehatan$ diantaranya terdapatnya perbedaan kebiasaan hidup antara "anita dan pria. ?aum pria lebih banyak yang merokok daripada kaum "anita. elanjutnya terdapat perbedaan tingkat kesadaran berobat antara "anita dan pria. +ada umumnya kaum "anita lebih le bih memiliki kesadaran yang baik untuk berobat daripada kaum pria. Hal yang tak kalah pentingnya adalah terdapatnya perbedaan ma!a ma!am m peke pekerj rjaa aan$ n$ kare karena na meman emang g kaum kaum pria pria yang yang lebi lebih h bany banyak ak beke bekerj rja. a. @upt @uptan an dan dan hah hah (200 (2000) 0) mela melapo pork rkan an bah" bah"aa perb perban andi ding ngan an angk angkaa keja kejadi dian an tuberkulosis paru pada penderita diabetes mellitus untuk pria dan "anita masing, masing adalah 0 dan #$. *aka dengan demikian angka kejadian tuberkulosis paru lebih tinggi pada penderita diabetes mellitus laki,laki daripada "anita./
-. 9akt 9aktor or +en +enge geta tahu huan an e!ara umum Cunus dkk (''2) menyatakan bah"a faktor pengetahuan yang kurang dari masyarakat merupakan salah satu faktor yang menyebabkan tingginya angka kesakitan dan kematian akibat penyakit tuberkulosis paru di ndonesia. / /. 9akt 9aktor or +eke +ekerj rjaa aan n 8otoatmodjo ('') menyatakan bah"a jenis pekerjaan dapat berperan di dalam timbulnya penyakit melalui beberapa jalan$ meliputi faktor lingkungan lingkungan
TB Paru dengan Diabetes Mellitus |
7
pekerjaan$ stress kerja$ akti1itas pekerjaan$ dan kerumunan dalam suatu tempat pekerjaan akan dapat terjadi proses penularan penyakit di antara para pekerja./
%. 9akt 9aktor or osia osiall Dko Dkono nomi mi 3ditama (''0) menyatakan akibat status sosial ekonomi yang rendah$ maka seseorang akan sulit untuk menjangkau fasilitas kesehatan$ tidak mampu membeli obat,obatan$ tidak dapat memperoleh pendidikan yang tinggi$ serta tidak mempunyai tempat tinggal yang layak. ementara Cunus dkk (''2) juga menyatakan bah"a kemiskinan mengharuskan bekerja keras (se!ara fisik)$ sehingga akan menurunkan daya tahan tubuh. / 6. 9akt 9aktor or *aln *alnut utri risi si ?ejadi ?ejadian an tuberk tuberkulo ulosis sis paru paru pada pada pender penderita ita diabet diabetes es mellitu mellituss adalah adalah faktor faktor malnut malnutrisi risi$$ maka maka pada pada semua semua kasus kasus diabet diabetes es mellitu mellituss terdap terdapat at beberap beberapaa derajat derajat malnutrisi akibat defek pada metabolisme .4 . 9akt 9aktor or ;ama ;ama +eny +enyak akit it Bou!ot dkk ('%2 dikutip dalam 7om E @aray$ 200/) juga menyatakan bah"a terdapat peningkatan penyakit tuberkulosis paru pada pasien yang telah menderita diabetes mellitus lebih dari 0 tahun. / II.+. ASPEK KLINIS TB PARU PARU DAN PASIEN PASIEN DM
@uptan dan hah (2000) menyatakan bah"a gejala penyakit diabetes mellitus yang diserta disertaii oleh tuberk tuberkulo ulosis sis paru paru penyak penyakit it akan akan saling saling menutu menutupi$ pi$ di antaran antaranya ya pada pada kedua kedua penyakit tersebut se!ara bersamaan bers amaan terdapat penurunan berat badan$ kehilangan nafsu nafs u makan dan kelelahan umum. ;ebih lanjut @uptan dan hah (2000) menyatakan bah"a kondisi ini lebih umum terjadi pada usia di atas /0 tahun dan pria memiliki resiko yang agak lebih besar dari pada "anita. +asien tuberkulosis paru yang menderita diabetes mellitus memiliki kondisi klinik yang lebih berat se"aktu terjadinya onset penyakit$ apalagi dengan derajat keterlibatan dan kerusakan paru yang lebih besar .
4
II.. GAMBARAN RADIOLOGI PASIEN TB PARU PARU , DM
@ambaran radiologi pasien TB ditentukan oleh beberapa faktor diantaranya lama sakit dan status imunologi pasien. +ada tahun '2$ osman dan teidl melaporkan bah"a pada sebagian besar pasien TB,* memiliki pola radiologi khusus yang terdiri dari konfluen$ ka1itas$ dan lesi berbentuk baji menyebar dari hilus menuju bagian tepi$ terutama pada Aona bagian ba"ah paru$ sementara pada pasien TB non * lesi biasanya berupa infiltrat di lobus TB Paru dengan Diabetes Mellitus |
8
atas paru. +enelitian yang dilakukan di +akistan oleh 5abbar$ dkk pada - pasien TB,* mendap mendapatk atkan an gambara gambaran n radiol radiologi ogi sebagi sebagian an besar besar melibat melibatkan kan lapang lapang ba"ah ba"ah paru paru yaitu yaitu sebanyak -6$ lesi bilateral didapatkan pada / pasien$ efusi pleura sebanyak -2 pasien. ;esi juga disertai dengan ka1itas yang se!ara signifikan lebih sering ditemukan pada laki,laki sebanyak -2 dibandingkan dengan perempuan sebanyak %. 3nand dkk. meneliti gambaran radiologi %0 pasien TB paru dengan * menemukan bah"a #/ terdapat lesi TB di bagian lapang ba"ah paru$ lebih banyak banyak dibandingkan dengan lesi yang terdapat di lapang atas paru yang hanya sebesar 6. ;esi bilateral sebanyak -2$ 20 pasien terdapat ka1itas pada paru dengan sebagian besar letak ka1itas terdapat di lapang ba"ah paru yaitu #0$ lesi nodular ditemukan pada -6 pasien dan lesi les i eksudatif pada -6 pasien. *ereka menyimpulkan bah"a gambaran radiologis pasien TB paru dengan * !enderung atipikal oleh karena itu bila menemukan pasien * dengan gambaran lesi di lapang lapang ba"ah ba"ah paru paru harus harus dipiki dipikirka rkan n kemung kemungkin kinan an infeks infeksii TB sehing sehingga ga dapat dapat dilaku dilakukan kan diagnosis serta penanganan yang tepat. +ada beberapa penelitian yang lain juga ditemukan gambaran radiologis yang umum ditemukan pada pasien TB,* adalah berupa lesi yang mengenai banyak lobus serta ka1itas multipel. ndi1idu usia tua !enderung mengalami lesi di lobus ba"ah paru$ kemungkinan hal ini disebabkan disebabkan karena terjadi perubahan perubahan tekanan oksigen al1eolar di lobus lobus ba"ah paru yang disebabkan oleh pengaruh usia atau penyakit *.
@ambaran 7adiologi pada pasien TB dengan iabetes *ellitus
%
TB Paru dengan Diabetes Mellitus |
9
II./. PENATALAKSANAAN II./.1. In"!'a(si Oa" An"i Tu!'(u#%sis 0OAT d!ngan Oa" Hi&%g#i(!mia O'a# 0OHO
Terdapat interaksi obat antara O3T dengan OHO$ selain itu toksisitas obat juga harus dipertimbangkan ketika memberikan terapi se!ara bersamaan pada TB,*. +asien TB, * juga memperlihatkan respon terapi yang lebih lambat terhadap O3T bila dibandingkan dengan pasien non *. 7ifampisin merupakan suatu Aat yang bersifat inducer kuat kuat terhadap enAim mikrosomal hepar yang terlibat dalam metabolisme suatu Aat termasuk enAim sitokrom +/%0. +/%0. nduksi nduksi pada enAim,enAim enAim,enAim tersebut menyebabka menyebabkan n peningkatan peningkatan metabolisme metabolisme obat, obata obatan n lain lain yang yang dibe diberik rikan an bersa bersama maan an deng dengan an rifam rifampi pisin sin sehin sehingg ggaa meng mengur uran angi gi efek efek pengobatan yang diharapkan. 7ifampisin dapat menurunkan kadar OHO dalam darah pada golongan sulfonilurea (gliklaAid$ gliburide$ glpiAide dan glimepirid) dan biguanid. +enuru +enurunan nan kadar kadar OHO dalam dalam darah darah yang yang diseba disebabka bkan n oleh oleh rifamp rifampisin isin besarny besarnyaa ber1ariasi antara 20,0. Takayasu Takayasu dkk. mengamati bah"a rifampisin menginduksi hiperglikemia fase a"al yang dihubungkan dengan peningkatan penyerapan di usus$ namun tida tidak k ada ada kasu kasuss diab diabet etes es yang yang nyat nyataa dan dan dia dia berp berpen enda dapa patt bah" bah"aa rifa rifamp mpis isin in tida tidak k diabet diabetoge ogenik nik.. Dfek Dfek rifamp rifampisin isin se!ara se!ara langsu langsung ng maupun maupun tidak tidak langsu langsung ng terhad terhadap ap kontro kontroll glikemik menyebabkan perlunya monitoring kadar gula disertai dengan penyesuaian dosis OHO terutama pada pasien TB,*. TB,*. soniasid (8H) dapat menyebabka menyebabkan n toksisitas berupa neuropati perifer yang dapat memperburuk atau menyerupai neuropati diabetik$ sehingga TB Paru dengan Diabetes Mellitus |
10
harus diberikan suplemen 1itamin B6 atau piridoksin selama pengobatan TB pada pasien *. Obat anti TB lain sangat jarang mengganggu kadar gula darah. osis tinggi 8H mungki mungkin n dapat dapat menyeb menyebabk abkan an hiperg hiperglik likemia emia dan pada pada kasus kasus yang yang jarang jarang * mungki mungkin n menjadi sulit untuk dikontrol pada pasien pasie n yang menggunakan +iraAinamid. iabetes mellitus juga dapat menyebabkan terjadinya gangguan pada farmakokinetik O3T mengakibatkan peningkatan risiko gagal pengobatan pada pasien TB,*. iabetes mellitus mellitus mempunyai mempunyai efek negatif negatif terhadap terhadap pengobatan pengobatan TB terutama pada pasien,pasien pasien,pasien * dengan kontrol glikemik yang buruk sehingga angka kegagalan dan kekambuhan TB lebih tinggi dibandingkan dengan pasien TB non *. Terdapatnya *$ berat badan yang lebih besar dan kadar glukosa darah yang tinggi menyebabkan rendahnya konsentrasi rifampin plasma. +enelitian 8ijland dkk. mendapatkan kadar rifampisin plasma %- lebih rendah pada pasien TB,* dibandingkan dengan pasien pasie n TB non *. Hal ini menunjukkan bah"a pada pasien TB,* yang lebih berat memerlukan dosis rifampin yang lebih besar dan kontrol glikem glikemik ik yang yang lebih lebih baik baik untuk untuk mening meningkat katkan kan konsen konsentras trasii obat obat dalam dalam plasma plasma.. iabet iabetes es melitus juga dapat menyebabkan perubahan penyerapan obat oral$ penurunan ikatan protein dengan obat$ insufisiensi ginjal$ perlemakan hati dan gangguan bersihan obat.
II./.2. P'insi& P!ng%a"an TB DM
+engobatan * pada TB paru meliputi pengobatan terhadap *,nya dan pengobatan terhadap TB parunya. +engobatan * adalah sama saja pengobatan * pada umumnya yang yang melipu meliputi ti peren!a peren!anaa naan n makan> makan>diet diet$$ anti anti diabet diabetes es oral oral maupun maupun insuli insulin. n. +eren!a +eren!anaa naan n makan selain untuk menormalkan kadar glukosa darah$ juga untuk mengembalikan berat badan ke BB ideal. ebagai ebagai petunj petunjuk uk atau atau guidel guidelline liness untuk untuk pengelo pengelolaan laan * selama selama infeksi infeksi adalah adalah sebagai sebagai beriku berikut t pada pada pasien pasien yang yang beroba berobatt jalan jalan tindak tindakan an adalah adalah monito monitorr kadar kadar glukos glukosaa plasma sekurang,kurangnya / jam terakhir$ pada pasien yang sudah mendapat insulin$ dosis insuli insulin n diting ditingkat katkan kan untuk untuk mengan mengantisi tisipas pasii hiperg hiperglik likemia emia persist persisten$ en$ pertah pertahank ankan an asupan asupan !airan$ kendalikan kendalikan * seoptimal seoptimal mungkin mungkin kadar @+ #0,0' #0,0' mg>dl$ @2++ 0,// mg>dl$ Hb3! F6$%$ kolesterol total F200 mg>dl$ ;; F00 mg>dl$ H; G /% mg>dl$ Tg F %0 mg>dl$ *T #$%,2- dan Td F-0>#0 mmHg. 3"asi bila timbul muntah,muntah atau terjadi hiperglikemia berat atau hipoglikemia dan tindaki segera. +ada pasien ra"at inap tindakan adalah monitor kadar glukosa plasma / jam terakhir$ tingkatkan dosis insulin untuk mengatasi hiperg hiperglik likemi emiaa bila bila perlu perlu berika berikan n insuli insulin n atau atau tetes. tetes. +ada +ada pasien pasien yang yang memakai memakai obat obat
TB Paru dengan Diabetes Mellitus |
11
hipe hiperg rgli likem kemia ia oral oral perti pertimb mban angk gkan an untu untuk k meng mengga gant ntii atau atau mena menamb mbah ah dosis dosis insu insuli lin$ n$ pertahankan hidrasi dan pemberian !airan intra1ena bila diperlukan.-
+engobatan TB,* meliputi pengobatan terhadap * dan pengobatan TB paru se!ara bersamaan. Terdapat beberapa prinsip dalam penatalaksaan pasien TB,*$ yaitu ,% . +aduan +aduan O3T O3T (obat (obat anti TB) TB) pada prinsipny prinsipnyaa sama dengan TB TB tanpa *$ dengan dengan syarat syarat kadar gula darah terkontrol. 2. +asien * dengan dengan kontrol kontrol glikemik glikemik yang yang buruk buruk harus dira"at dira"at untuk untuk menstabilka menstabilkan n kadar gula darahnya dan pengobatan harus dilanjutkan selama ' bulan. -. nsulin nsulin sebaiknya sebaiknya diguna digunakan kan untuk untuk mengon mengontrol trol kadar kadar gula gula darah. darah. /. Obat hipoglik hipoglikemi emi oral hanya hanya digunakan digunakan pada pada kasus * ringan ringan karena terdapat terdapat interaksi interaksi 7ifampisin dengan OHO golongan sulfonilurea sehingga dosisnya harus dinaikkan. %. ?eseimb ?eseimbang angan an glikem glikemik ik harus harus ter!apa ter!apaii karena karena pentin penting g untuk untuk keberh keberhasil asilan an terapi terapi O3T O3T. Target Target yang harus di!apai yaitu kadar gula darah puasa F20 mg dan Hb3! F. 6. ?emote ?emoterap rapii yang yang efektif efektif dan baik sangatlah sangatlah penting$ penting$ lakukan lakukan monitor monitoring ing terhadap terhadap efek samping obat terutama efek samping terhadap hepar dan system saraf. +ertimbangkan penggunaan piridoksin pada pemberian 8H terutama untuk pasien dengan neuropati perifer. . Hati,hati Hati,hati memberikan memberikan terapi terapi etambutol etambutol sehubun sehubungan gan efek sampin sampingnya gnya pada pada mata$ karena karena penyandang * juga sering terjadi komplikasi pada mata. mata. #. +ena +enang ngan anan an peny penyak akit it komo komorb rbid id$$ maln malnut utri risi si dan dan rehab rehabili ilita tasi si pada pada alkoh alkohol olism ismee haru haruss dilakukan. '. Berikan Berikan terapi terapi supor suportif tif se!ara se!ara aktif aktif pada pada pasien pasien *. *.
II./.*. P!m!'ian insu#in &ada &asi!n "u!'(u#%sis d!ngan dia!"!s m!#i"us
+engobatan pasien ini dengan menggunakan insulin karenaI pertama$ efek rifampisin terhadap obat hipoglikemik oral dimana rifampisin dapat memper!epat metabolisme obat, obat anti diabetik oral$ menginaktifasi sulfonilurea dan meningkatkan kebutuhan insulin. ebalik ebalikny nyaa 8H dapat dapat mengga menggangg nggu u absorp absorpsi si karboh karbohidra idratt di usus usus dan bekerja bekerja antago antagonis nis dengan sulfonilurea. Walaupun jarang$ 8H dapat menyebabkan pankreatitis$ menghambat efek metformin pada absorbsi glukosa diusus$ mengganggu absorpsi karbohidrat di usus dan bekerja antagonis dengan sulfonilurea. ?eduaI +emberian sulfonilurea pada * dengan TB paru adalah kontraindikasi karena TB dianggap penyakit dengan infeksi serius yang TB Paru dengan Diabetes Mellitus |
12
inter!urrent. edang biguanid tidak diberikan karena pada umumnya TB paru mempunyai keluhan nafsu makan menurun$ BB menurun dan adanya malabsorbsi glukosa$ dan ketigaI terdapatnya indikasi penggunaan insulin. +enatalaksanaan * pada TB harus agresif$ karena kontrol glikemik yang optimal memberikan hasil pengobatan yang lebih baik. Terapi insulin harus segera dimulai dengan menggu menggunak nakan an regime regimen n basal basal bolus bolus atau atau insulin insulin premixed . The #meri #merican can #ssoci #ssociati ation on o" $linical %ndocrinology merekomend merekomendasikan asikan penggunaan penggunaan insulin insulin analog atau insulin insulin modern modern kare karena na lebi lebih h sedik sedikit it meny menyeba ebabk bkan an hipo hipogl glik ikem emia$ ia$ peng penggu guna naan an insu insuli lin n manu manusia sia tida tidak k dianjurkan. ?ebutuhan insulin pada a"al penyakit biasanya tinggi namun akan menurun kemudi kemudian an seiring seiring dengan dengan ter!apa ter!apainy inyaa koreks koreksii glukot glukotoks oksisit isitas as dan terkont terkontrol rolny nyaa infeks infeksi. i. 7asionalisasi penggunaan 7asionalisasi penggunaan insulin pada * tipe 2 yang disertai TB aktif adalah . nfek nfeksi si TB yang yang bera berat. t. 2. Hilangnya Hilangnya jaringan jaringan dan fungsi fungsi pan!reas pan!reas seperti seperti pada TB TB pan!reas pan!reas atau defisiensi defisiensi endokri endokrin n pankreas. -. ?ebutuhan ?ebutuhan diet diet kalori dan protein protein yang yang tinggi tinggi serta kebutuha kebutuhan n akan efek anaboli anaboli!. !. /. Terdapat Terdapat interaksi interaksi antara antara OHO OHO dan dan O3T O3T. %. Terdapat Terdapatnya nya penyakit penyakit hepar hepar yang menyertai menyertai menghamba menghambatt penggunaan penggunaan OHO. OHO.
TB Paru dengan Diabetes Mellitus |
13
DAFTAR PUSTAKA
Tuber!ulosis +ada iabetes *ellitus. 20-. epartemen . +ramesh"ari$ 3.. Hubungan Tuber!ulosis
+ulmonologi dan lmu 7espirasi$ 9?4>74+ +ersahabatan. 5akartaI ndonesia. 2. =ahyadi$ 3$ enty. enty. Tuber!ulosis Tuber!ulosis +aru +ada +asien iabetes *ellitus. 20. epartemen lmu +enyakit alam$ 9akultas ?edokteran uni1ersitas ?risten 3tma 5aya, 7 3tma 5aya. 5akartaI ndonesia. -. idarta$ +. +engelolaan +engelolaan * Tipe yang isertai TB +aru BT3 +ositif. 200'. =ited 2# 5uni 20/. 31ailable 31ailable from http>>""".usebrains."ordpress.!om>200'>0'>2'>pengelolaan,dm,tipe,,yang, disertai,t diser tai,tb,paru, b,paru,bta,pos bta,positif itif.. /. Bonas$ Bonas$ 3. Tuberkul Tuberkulosis osis +ada +enderita iabetes *ellitus.200 *ellitus.200'. '. =ited 2# 5uni 20/. 31ailable from http>>""".ansharbonassilfa."ordpress.!om>200'>0/>>tuberkulosis, dan,diabetes,mellitus.. dan,diabetes,mellitus %. ubagyo$ 3hmad. 3hmad. TB dan * Bila *enyerang Bersamaan. 20-. =ited 2# 5uni 5 uni 20-. 31ailab ailable le
from from
http http>> >>"" """ ".klik klikpa paru ru.! .!om om>2 >20 0-> ->06 06>t >tb, b,da dan,d n,dm, m,ba baga gaim iman ana,b a,bil ila, a,
menyerang.html
TB Paru dengan Diabetes Mellitus |
14
