Pendahuluan Seorang penemu penyebab dari tuberkulosis adalah Heinrich Hermann Robert Koch (11 Desember 1843 - 27 Mei 1910) beliau adalah seorang dokter Jerman. Dia menjadi terkenal setelah penemuan anthrax bacillus (1877), tubercle bacillus (1882), dan kolera bacillus (1883) dan pengembangan postulat Koch. Dia diberikan Penghargaan Nobel dalam Fisiologi atau Kedokteran pada 1905 19 05 dan dianggap sebagai pendiri bakteriologi. Robert Koch dilahirkan di Clausthal, Jerman sebagai seorang anak pejabat pertambangan. Dia belajar medis dibawah Jacob Henle di Universitas Gottingen dan tamat pada 1866. Dia kemudian bekerja di Perang Perancis-Prusia dan kemudian menjadi opsir medis di distrik Wollstein. Bekerja dengan alat yang sangat terbatas, dia menjadi salah satu pendiri ilmu bakteriologi, satunya lagi adalah Louis Pasteur.
Tuberkulosis adalah penyakit akibat infeksi kuman Mycobacterium tuberculosis yang bersifat sistemik sehingga dapat mengenai hampir semua organ tubuh dengan lokasi terbanyak di paru yang biasanya merupakan lokasi infeksi primer. Tuberkulosis paru merupakan penyakit serius terutama pada bayi dan anak kecil, anak dengan malnutrisi, dan anak dengan gangguan imunologis. Sebagian besar anak menderita tuberkulosis primer pada umur muda dan sebagian besar asimptomatik dan sembuh spontan tanpa gejala sisa. Pada sebagian pasien penyakit berkembang menjadi tuberkulosis post-primer. Pada tuberculosis anak, permasalahan yang dihadapi adalah masalah diagnosis, pengobatan, pencegahan. Gejala tuberculosis pada anak seringkali tidak khas. Diagnosis pasti ditegakkan dengan menemukan kuman tuberculosis pada pemeriksaan mikrobiologis. Pada anak, sulit untuk mendapatkan spesimen diagnostic yang dapat dipercaya. Sekalipun specimen dapat diperoleh pada pemeriksaan mikrobiologik, mikroorganisme penyebab jarang ditemukan pada sediaan langsung maupun kultur. Etiologi Tuberkulosis disebabkan oleh infeksi dari Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis, dan Mycobacterium africanum yang merupakan anggota ordo Actinomisetales dan famili Mikobakteriase. Cara penularan Penularan Mycobacterium tuberculosis adalah dari orang ke orang, droplet lendir berinti yang dibawa udara. Penularan jarang terjadi dengan kontak langsung dengan kotoran cair terinfeksi atau barang-barang yang terkontaminasi. Peluang penularan bertambah bila penderita mempunyai ludah dengan basil pewarnaan tahan asam, infiltrat, dan kaverna lobus atas yang luas, produksi sputum yang banyak sekali, dan batuk berat dan kuat. Faktor lingkungan terutama sirkulasi udara yang buruk, memperbesar penularan. Pasien
tuberkulosis anak jarang menularkan kuman pada anak lain atau orang dewasa sekitarnya, hal ini disebabkan karena pada anak kuman tuberkulosis sangat jarang ditemukan dalam sekret endobronkial, dan jarang terdapat batuk. Faktor risiko Terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya infeksi TB maupun timbulnya penyakit TB pada anak. Faktor-faktor tersebut dibagi menjadi faktor resiko infeksi dan faktor risiko progresi infeksi menjadi penyakit ( risiko pen yakit ). 1. Risiko infeksi TB Faktor risiko terjadinya infeksi TB antara lain adalah anak yang terpajan dengan orang dewasa dengan TB aktif ( kontak TB positif ), daerah endemis, kemiskinan, lingkungan yang tidak sehat ( higiene dan sanitasi tidak baik ), dan tempat penampungan umum ( panti asuhan, penjara ) yang banyak pasien TB dewasa aktif. 2. Risiko sakit TB Anak yang telah terinfeksi TB tidak selalu akan mengalami sakit TB. Berikut adalah faktorfaktor yang dapat menyebabkan berkembangnya inf eksi TB menjadi sakit TB. Usia. Anak berusia ≤5 tahun mempunyai risiko lebih besar karena imunitas selularnya a. belum berkembang dengan sempurna ( imatur ). Akan tetapi risiko sakit TB ini akan berkurang secara bertahap seiring dengan pertambahan usia. b. Infeksi baru yang ditandai dengan adanya konversi uji tuberkulin ( dari negatif menjadi positif ) dalam 1 tahun terakhir, malnutrisi, keadaan imunokompromais ( pada infeksi HIV, keganasan, transplantasi organ, dan pengobatan imunosupresi ), diabetes melitus, dan gagal ginjal kronik. c. Status sosioekonomi yang rendah, penghasilan yang kurang, kepadatan hunian, pengangguran, pendidikan yang rendah, dan kurangnya dana untuk pelayanan masyarakat juga berperan penting. d. Virulensi dari M.tuberculosis dan dosis infeksinya Patogenesis Tuberkulosis Paru merupakan port d entree lebih dari 98% kasus infeksi TB. Karena ukurannya yang sangat kecil ( <5 µm ), kuman TB dalam percik renik ( droplet nuclei ) yang terhirup dapat mencapai alveolus. Pada sebagian kasus, kuman TB dapat dihancurkan seluruhnya oleh mekanisme imunologis nonspesifik, sehingga tidak terjadi respons imunologis spesifik. Akan tetapi, pada sebagian kasus lainnya, tidak seluruhnya dapat dihancurkan. Pada individu yang tidak dapat menghancurkan seluruh kuman, makrofag alveolus akan memfagosit kuman TB yang sebagian besar dihancurkan. Akan tetapi sebagian kecil kuman TB yang tidak dapat dihancurkan akan terus berkembangbiak dalam makrofag, dan akhirnya menyebabkan lisis makrofag. Selanjutnya kuman TB membentuk lesi di tempat tersebut, yang dinamakan fokus primer Gohn.
Dari fokus primer Gohn, kuman TB menyebar melalui saluran limfe menuju kelenjar limfe regional, yaitu kelenjar limfe yang mempunyai saluran limfe ke lokasi fokus primer. Penyebaran ini menyebabkan terjadinya inflamasi di saluran limfe (limfangitis ) dan di kelenjar limfe ( limfadenitis ) yang terkena. Jika fokus primer terletak di lobus bawah atau tengah, kelenjar limfe akan yang terlibat adalah kelenjar limfe parahilus ( perihiler ), sedangkan jika fokus primer terletak di apeks paru, yang akan terlibat adalah kelenjar paratrakeal.
Gabungan
antara
fokus
primer,
limfangitis,
dan
limfadenitis
dinamakan kompleks primer ( primary complex ). Waktu yang diperlukan sejak masuknya kuman TB hingga terbentuknya kompleks primer secara lengkap disebut sebagai masa inkubasi. Hal ini berbeda dengan pengertian masa inkubasi pada proses infeksi lain, yaitu waktu yang diperlukan sejak masuknya kuman hingga timbulnya gejala penyakit. Masa inkubasi TB berlangsung selama 2-12 minggu, biasanya berlangsung selama 4-8 minggu. Pada saat terbentuknya kompleks primer, infeksi TB primer dinyatakan telah terjadi. Setelah terjadi kompleks primer, imunitas seluler tubuh terhadap TB terbentuk, yang dapat diketahui dengan adanya hipersensitivitas terhadap tuberkuloprotein, yaitu uji tuberkulin positif. Selama masa inkubasi, uji tuberkulin masih negatif. Pada sebagian besar individu dengan sistem imun yang berfungsi baik, pada saat sistem imun selular berkembang, proliferasi kuman TB terhenti. Akan tetapi, sejumlah kecil kuman TB dapat tetap hidup dalam granuloma. Bila imunitas selular telah terbentuk, kuman TB baru yang masuk ke dalam alveoli akan segera dimusnahkan oleh imunitas selular spesifik ( cellular mediated immunity, CMI ). Setelah imunitas selular terbentuk, fokus primer di jaringan paru biasanya mengalami resolusi secara sempurna membenuk fibrosis atau kalsifikasi setelah mengalami nekrosis perkijuan dan enkapsulasi. Kelenjar limfe regional juga akan mengalami fibrosis dan enkapsulasi, tetapi penyembuhan biasanya tidak sesempurna fokus primer di jaringan paru. Kuman TB dapat tetap hidup dan menetap selama bertahun-tahun dalam kelenjar ini, tetapi tidak menimbulkan gejala sakit TB. Selama masa inkubasi, sebelum terbentuknya imunitas selular, dapat terjadi penyebaran limfogen dan hematogen. Pada penyebaran limfogen, kuman menyebar ke kelenjar limfe regional membentuk kompleks primer, atau berlanjut menyebar secara limfohematogen. Dapat juga terjadi penyebaran hematogen langsung, yaitu kuman masuk ke dalam sirkulasi darah dan menyebar ke seluruh tubuh. Adanya penyebaran hematogen inilah yang menyebabkan TB disebut sebagai penyakit sistemik. Penyebaran hematogen yang paling sering terjadi adalah dalam bentuk penyebaran hematogenik tersamar ( occult hematogenik spread ). Melalui cara ini, kuman TB menyebar secara sporadik dan sedikit demi sedikit sehingga tidak menimbulkan gejala klinis. Kuman TB kemudian mencapai berbagai organ di seluruh tubuh, bersarang di organ yang mempunyai vaskularisasi baik, paling sering di apeks paru, limpa dan kelenjar limfe
superfisialis. Selain itu dapat juga bersarang di organ lain seperti otak, hati, tulang, ginjal, dan lain-lain. Pada umumnya, kuman di sarang tetap hidup, tetapi tidak aktif ( tenang ), demikian pula dengan proses patologiknya. Sarang di apeks paru disebut dengan fokus Simon, yang dikemudian hari dapat mengalami reaktivasi dan terjadi TB apeks paru saat dewasa. Bentuk penyebaran hematogen yang lain adalah penyebaran hematogenik generalisata akut ( acute generalized hematog enic s pread ). Pada bentuk ini, sejumlah besar kuman TB masuk dan beredar di dalam darah menuju ke seluruh tubuh. Hal ini dapat menyebabkan timbulnya manifestasi klinis penyakit TB secara akut, yang disebut dengan TB diseminata. Tuberkulosis diseminata ini timbul dalam waktu 2-6 bulan setelah terjadi infeksi. Timbulnya penyakit bergantung pada jumlah dan virulensi kuman TB yang beredar serta frekuensi berulangnya penyebaran. Tuberkulosis diseminata terjadi karena tidak adekuatnya sistem imun pejamu (host) dalam mengatasi infeksi TB, misalnya pada anak bawah 5 tahun ( balita ) terutama di bawah 2 tahun. Bentuk penyebaran hematogen yang jarang terjadi adalah protracted hematog enic spread . Bentuk penyebaran ini terjadi bila suatu fokus perkijuan di dinding vaskular pecah
dan menyebar ke seluruh tubuh, sehingga sejumlah besar kuman TB akan masuk dan beredar didalam darah. secara klinis, sakit TB akibat penyebaran tipe ini tidak dapat dibedakan dengan acute generalized hematogenic spread .
Catatan : 1.
Penyebaran hematogen umumnya terjadi secara sporadik
2.
Kompleks primer terdiri dari fokus primer, limfangitis, limfadenitis regional
3.
TB primer adalah proses masuknya kuman TB, terjadinya penyebaran
hematogen, terbentuknya kompleks primer dan imunitas selular spesifik, hingga pasien mengalami infeksi TB dan dapat menjadi sakit TB primer. 4.
Sakit TB à TB pascaprimer karena mekanismenya dapat melalui proses
reaktivasi fokus lama TB ( endogen ) atau reinfeksi ( infeksi sekunder ) oleh kuman TB dari luar (eksogen).
Wallgren Time Table Manifestasi klinis tuberkulosis di berbagai organ muncul dengan pola yang konstan, sehingga dari studi Wallgreen dan peneliti lain dapat disusun suatu kalender terjadinya tuberkulosis di berbagai organ. Proses infeksi tuberkulosis tidak langsung memberikan gejala. Uji tuberkulin biasanya positif dalam 4-8 minggu setelah kontak awal dengan kuman tuberkulosis. Pada awal terjadinya infeksi, dapat dijumpai demam yang tidak tinggi dan eritema nodosum, tetapi kelainan kulit ini berlangsung singkat sehingga jarang terdeteksi. Sakit tuberkulosis primer dapat terjadi kapan saja pada tahap ini. Tuberkulosis milier dapat terjadi setiap saat, tetapi biasanya berlangsung dalam 3-6 bulan pertama setelah infeksi tuberkulosis, begitu juga dengan meningitis tuberkulosa. Tuberkulosis pleura terjadi dalam 3-6 bulan pertama setelah infeksi TB. Tuberkulosis sistem skeletal terjadi pada tahun pertama, walaupun dapat terjadi pada tahun kedua dan ketiga. Tuberkulosis ginjal biasanya terjadi lebih lama, yaitu 5-25 tahun setelah infeksi primer. Sebagian besar manifestasi klinis sakit TB terjadi pada 5 tahun pertama, terutama pada 1 tahun pertama, dan 90% kematian karena TB terjadi pada tahun pertama setelah diagnosis TB.
